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PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD”

SUBPROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES Código: GUD.17

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL

CONTROL GLUCÉMICO EN POBLACIÓN

ADULTA CON DIABETES MELLITOS TIPO 2.

Versión: 01

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Revisó Director – UISALUD

Coordinador de Salud. Coordinadora Aseguramiento de la Calidad en Salud.

Aprobó Rector

Fecha de aprobación Noviembre 12 de 2019 Resolución No. 1588

1. OBJETIVO

Generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica para el diagnóstico y manejo de

pacientes adultos, hombres y mujeres, con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a UISALUD.

1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Unificar, en lo posible, la atención médica prestada a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2,

atendidos en programas de riesgo cardiovascular de UISALUD.

Ofrecer recomendaciones al profesional médico y de enfermería sobre aspectos de diagnóstico

temprano y manejo de la diabetes mellitus.

Desarrollar un plan de seguimiento y evaluación de adherencia a la guía propuesta para valorar la

calidad asistencial institucional.

2. ALCANCE

Los principales usuarios de esta guía son los profesionales implicados en el manejo de adultos con

DM2, incluyendo, pero no limitado a enfermería, terapia física, nutrición, médicos generales y

especialistas. Esta propuesta es susceptible de implementación en la entidad, evaluable y actualizable

periódicamente.

La guía de práctica clínica se enfoca en el diagnóstico y manejo ambulatorio de pacientes adultos con

DMT2, no incluye tópicos como manejo de pacientes con DM tipo 1, urgencias hiperglucemias

(cetoacidosis o estado hiperosmolar no cetósico), atención de población pediátrica entendida como

menores de 18 años ni embarazadas con diabetes gestacional o pre gestacional. Tampoco envuelve

tópicos relacionados con manejo hospitalario, detección o manejo de complicaciones

cardiovasculares, la rehabilitación, ni aspectos éticos relacionados con la patología

3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

DM: diabetes mellitus

GPC: Guía de práctica clínica

IDF: Federación Internacional de Diabetes






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PAD: Presión arterial diastólica

TFG: tasa de filtración glomerular

4. CONTENIDO DE LA GUÍA

4.1 INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) se define como el trastorno metabólico caracterizado por el aumento de

los niveles de glucosa en sangre (glucemia) tanto basal como después de una carga de glucosa y que

se acompaña adicionalmente de alteraciones en el metabolismo de proteínas y grasas.

Es considerada una epidemia por la Asamblea General de las Naciones Unidas, y la prevalencia de

DM tipo 2 en Colombia se estima entre 7 y 9% en mayores de 20 años. El control de la enfermedad

debe ser temprano, efectivo y sostenido, buscando evitar el desarrollo de complicaciones crónicas.

La diabetes mellitus es una de las 5 primeras causas de muerte y una de las 10 primeras causas de

consulta en adultos en Colombia. Con base en datos que se han recopilado en la última edición del

Atlas de la Federación Internacional de Diabetes (IDF), se calcula que en el país hay,

aproximadamente, 2 millones de personas con diabetes, de las cuales la gran mayoría es del tipo 2.

Por consiguiente, dicha enfermedad constituye un problema de salud pública que debe ser manejado

en todos los niveles de atención y con estrategias de prevención en todas sus etapas.

En UISALUD la prevalencia de la Diabetes Mellitus tipo 2 en población mayor de 18 años es del 8,1%,

generando una de las primeras causas de consulta externa y representa el 22,7% en el costo de

medicamentos, por lo que se constituye en una de las prioridades para estandarizar el diagnóstico y

manejo de esta patología.

4.2 USUARIOS DE LA GUÍA:

Son usuarios de esta guía los médicos generales, internistas y especialistas en endocrinología y

nefrología de UISALUD.

El personal del área de la salud que participa en el proceso de atención primaria de diabetes, así como

quienes trabajan en programas de educación en diabetes.

Las nutricionistas clínicas

4.3 IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EVIDENCIA:






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Las recomendaciones para el manejo de la diabetes mellitus tipo II en población mayor de 18 años se

adoptan de la guía Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la

diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años definida por el Ministerio de Salud y

Protección Social, publicada en marzo de 2016.

La calidad del conjunto de la evidencia que sirvió de base para la formulación de las recomendaciones

fue evaluada utilizando el sistema de Grading Of Recommendations, Assessment, Development And

Evaluation (GRADE; en español: Clasificación de Recomendaciones, Valoración, Desarrollo y

Evaluación), aplicado a las revisiones sistemáticas, a los experimentos clínicos aleatorizados (ECA) o

a los estudios observacionales incluidos.

Para el sistema GRADE, la calidad de la evidencia se asigna a cada desenlace definido como crítico,

para obtener posteriormente una calificación global del cuerpo de la evidencia para cada comparación

en estudio.

Para la presentación de la calidad de la evidencia y el resumen de los hallazgos, se utilizaron perfiles

de evidencia GRADE que fueron producidos utilizando el programa GRADE, a través de Guideline

Development Tool (GDT).

Las posibles calificaciones de la evidencia, con su significado y su interpretación gráfica, se presentan

en la siguiente tabla.

Nivel de

evidencia

Definición Representación

Grafica

Alta

Se tiene gran confianza en que el

verdadero efecto se encuentra cerca

al estimativo del efecto.

⊕ ⊕ ⊕ ⊕

Moderada

Se tiene una confianza moderada en

el estimativo del efecto: es probable

que el verdadero efecto sea cercano

al estimativo del efecto, pero hay la

posibilidad de que sea

sustancialmente distinto.

⊕ ⊕ ⊕ ⊝

Baja

La confianza que se tiene en el

estimativo del efecto es limitada: el

verdadero efecto puede ser

sustancialmente distinto del

estimativo del efecto.

⊕ ⊕ ⊝ ⊝






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Muy baja

Se tiene muy poca confianza en el

estimativo del efecto: es probable

que el verdadero efecto sea

sustancialmente distinto del

estimativo del efecto.

⊕ ⊝ ⊝ ⊝

5 ANTECEDENTES:

Para el desarrollo del proceso de adopción de las recomendaciones de la presente Guía de atención,

se convocó a los Expertos Clínicos del Servicio encargados de la atención de pacientes con DM2

(endocrinología, medicina interna, nefrología y médicos del programa de riesgo cardiovascular) y, en

el caso que se necesitara, se hacía la consulta específica a los Profesionales de Apoyo Diagnóstico y/o

Terapéutico.

Se brindó la capacitación básica en la elaboración de guías, y estandarización de definiciones,

conceptos y métodos de generación de recomendaciones, por parte del profesional metodológico.

Según las recomendaciones de la Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de Atención Integral

del Ministerio de Protección Social del Año 2010 se ajustó la metodología de acuerdo a las

características de UISALUD y se elaboró la Guía para la Adopción de Guías de Práctica Clínica para

UISALUD, Versión 1.

Para efectos prácticos en UISALUD sólo se harán procesos de Adopción porque no se cuentan con

recursos humanos, tecnológicos y económicos para desarrollar nuevas GPC.

La adopción de las recomendaciones se realizó por priorización teniendo en cuenta el impacto de

éstas en desenlaces relevantes al paciente, el impacto en la disminución de la variabilidad y la mayor

eficiencia en el uso de los recursos disponibles.

Se definieron las barreras y facilitadores y se trazó un plan para la implementación de la guía, de forma

que se garantice la transferencia del conocimiento y la adherencia del personal de salud durante el

proceso de atención al paciente

6 PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA

El diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 se puede hacer con cualquiera de los siguientes criterios:

• Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl

• Glucemia plasmática a las 2 horas de tomar una carga de 75g de glucosa anhidra disuelta en agua

≥ 200 mg/dl

• HbA1c en cualquier momento ≥ 6,5 %






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• En presencia de síntomas como poliuria, polidipsia y pérdida de peso, basta con una glucemia

plasmática al azar ≥ 200 mg/dl para establecer el diagnóstico.

Metas de tratamiento glucémico:

El objetivo del tratamiento, desde el punto de vista glucémico, es llevar al paciente a metas de

HbA1C, glucemia en ayunas y postprandiales, sin presentar hipoglucemia. Estos objetivos se

individualizarán atendiendo a factores propios del paciente, tales como su edad, comorbilidades,

expectativa de vida, apoyo familiar, entre otros. La cuantificación de la HbA1c se hará cada 3 meses

para cumplir con la recomendación de ajustes de terapia en este tiempo hasta llevar a metas.

Glucemia en ayunas (1) Entre 80 - 130 mg/dl

Glucemia 2 horas postprandial (1) Menor 180 mg/dl

Hemoglobina glicosilada (2) Menor 7%

Hemoglobina glicosilada (3) Entre 7-8%

(1) Igual que ocurre con la HbA1c, los niveles de glucemia serán permitidos más altos para pacientes

>65 años, con fragilidad, demencia u otras circunstancias que les aumente el riesgo de hipoglucemia.

(2) En personas menores de 65 años, o mayores de 65 años, funcionalmente independientes y sin

comorbilidades mayores.

(3) En personas mayores de 65 años con fragilidad, demencia o alto riesgo de hipoglucemia.

7 RECOMENDACIONES

PRIMERA RECOMENDACIÓN:

Se sugiere utilizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa PTOG como estrategia para el diagnóstico de la DMT2 en pacientes con glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dl que manifiesten su preferencia por esa estrategia. También se puede utilizar para corroborar el diagnóstico cuando el resultado de la glucemia plasmática en ayunas es equívoco*. Un valor ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de ingerir una carga de 75g de glucosa confirma el diagnóstico Recomendación débil a favor de su uso. Calidad de la evidencia alta ⊕ ⊕ ⊕ ⊕

SEGUNDA RECOMENDACIÓN:

En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico

con metformina de forma simultánea con los cambios en el estilo de vida, aunque el valor inicial de

HbA1c esté cercano a la meta.

Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia moderada ⊕ ⊕ ⊕ ⊝

La metformina debe dosificarse de forma gradual, partiendo de 500 mg al día hasta llegar a 1000 mg 2 veces al día, para evitar la intolerancia gastrointestinal (náuseas, dolor abdominal, diarrea).






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• Se debe reducir la dosis de metformina a un máximo de 1000 mg al día cuando la tasa de filtración glomerular esté por debajo de 50 ml/min, y se la debe suspender cuando esté por debajo de 30 ml/min.

Está contraindicada también cuando hay un riesgo alto de acidosis láctica, como en los estados de hipoxemia severa, de falla hepática y de alcoholismo.

• Cuando la metformina está contraindicada o no se tolera, se puede reemplazar, como tratamiento

inicial, por cualquiera de los otros antidiabéticos orales que estén aprobados para monoterapia.

TERCERA RECOMENDACIÓN:

En los pacientes con DMT2 recién diagnosticada y niveles de HbA1C > 8 %, en quienes se decida

utilizar terapia combinada desde el inicio, se recomienda la asociación de metformina con DPP-4 y

como alternativa Metformina más inhibidor de SGLT2. Recomendación fuerte a favor. Calidad

de la evidencia Moderada ⊕ ⊕ ⊕ ⊝

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (IDPP4) Se encuentran dentro de este grupo la

vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina y linagliptina. Son medicamentos seguros, bien tolerados y con

bajo riesgo de hipoglucemia. Se consideran de efecto neutro sobre el peso, así como sobre densidad

mineral ósea, pero si tienen alerta por exacerbación de osteoartrosis. Tienen estudios de seguridad

cardiovascular que han sido neutros (sin aumento del riesgo) para sitagliptina así como metanálisis

para vildagliptina. Saxagliptina tiene alerta por aumento de hospitalizaciones por falla cardíaca en su

estudio de seguridad cardiovascular, pero no así en estudios de vida real.

Linagliptina no requiere ajuste en ningún estadio de enfermedad renal, por lo tanto, siempre se

buscará usar 5mg/día.

Vildagliptina tiene como dosis objetivo 100mg/día, reduciendo a la mitad en pacientes con TFG

menor de 45cc/min.

Sitagliptina también se usa en dosis de 100mg/día, pero se reduce a 50mg/día si la TFG es menor de

60cc/min/1.73m2 y a 25mg/día si la TFG cae a menos de 45cc/min/1.73m2.

En lo posible y si no hay contraindicación, se preferirá el uso de metformina combinada con el IDPP4

en una misma tableta, para mejorar adherencia y eficacia de la terapia.

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT-2) Este grupo de medicamentos

actúa aumentando la eliminación de glucosa por orina. Los resultados de seguridad cardiovascular

mostraron reducción del riesgo compuesto de muerte cardiovascular, ataque cerebrovascular no

fatal e infarto del miocardio no fatal en el caso de empagliflozina, con importante reducción de las

hospitalizaciones por falla cardíaca.






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Los metanálisis realizados a la fecha con este grupo de fármacos sugieren que el efecto cardiovascular

es positivo en todos ellos. Sin embargo, las alertas sobre disminución de densidad mineral ósea,

infecciones urinarias, micóticas genitales y recientemente de fascitis necrotizante, obligan a

seleccionar adecuadamente la población a la que se tratará.

Del mismo modo, debido a su mecanismo de acción, recordar que se requiere adecuada TFG para

su prescripción, y que al momento de adoptar las guías se estiman en 60cc/min/1.73m2 para

Dapagliflozina y 45 cc/min/1.73m2 para Empagliflozina.

La dosis de empagliflozina sugerida es de 25mg/día, la de dapagliflozina es de 10mg/día, que en

combinación con metformina viene con la mitad de dichas concentraciones para administrar dos

tabletas diarias.

No disponemos en el mercado colombiano de canagliflozina.

Así como en otros casos, mientras no haya contraindicación, se prefiere el uso de presentaciones

combinadas de ISGLT2 con metformina para potenciar resultados y mejorar adherencia. Tener en

cuenta su efecto benéfico por reducción de peso

CUARTA RECOMENDACIÓN:

En los pacientes con DMT2 que no han alcanzado la meta terapéutica con metformina como

monoterapia, (HbA1c >7%) se recomienda como primera opción adicionar un inhibidor de DPP-4

Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕ ⊕ ⊕ ⊝

Se sugiere como segunda opción la adición de un agonista de GLP-1 al manejo de los pacientes con

DMT2 obesos que no han alcanzado metas terapéuticas con metformina, por el potencial beneficio

sobre la reducción de peso.

Recomendación fuerte a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕ ⊕ ⊕ ⊝

Siempre que se detecte una falla en el logro de las metas terapéuticas con los fármacos, deben

revisarse e intensificarse los cambios en el estilo de vida, hasta donde sea posible.

QUINTA RECOMENDACIÓN:

Manejo de los pacientes que no han respondido a la terapia combinada de dos

antidiabéticos:






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Se sugiere como tercer medicamento antidiabético, agregar insulina basal a los pacientes que con la

combinación de dos fármacos fallen en alcanzar su meta de HbA1c y que no estén obesos (IMC <30

Kg/m2)

Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕ ⊕ ⊕ ⊝

Se sugiere la adición de agonista de GLP-1, como tercera medicación antidiabética, a los pacientes

que fallen a la terapia oral combinada y permanezcan obesos (IMC >30 Kg/m2). En este caso, los

dos medicamentos orales para utilizar serán metformina e inhibidores de SGLT-2

Recomendación débil a favor. Calidad de la evidencia Moderada ⊕ ⊕ ⊕ ⊝

La insulina NPH se puede utilizar como insulina basal cuando se inyecta a la hora

de acostarse, hacia las 10 – 11 pm

Las insulinas análogas de acción prolongada (glargina, detemir, degludec) tienen menor riesgo de

producir hipoglicemia cunado se las compara con la insulina NPH, por lo cual se prefieren cuando se

busca que el paciente se mantenga en un control optimo evitando hipoglucemias, o cuando estas se

presentan al intentar alcanzar la meta de control glucémico. Dichas insulinas se inyectan una vez al

día, a una hora fija, excepto el detemir, que puede administrarse dos veces al día, si es necesario.

Uso de insulina

Para el inicio de insulina basal se recomienda dosis de 10UI/día o 0.2UI/Kg/día.

El aumento de la insulina es de 2-3UI cada 3 días según el promedio de la glucometría de ayuno

Una alternativa propuesta es el aumento diario de la dosis de 1U/día hasta llegar a la meta de

glucometría de ayuno que se propuso para el paciente. Si la hiperglucemia es importante y dista

mucho de su objetivo, puede aumentar 2UI cada día.

SEXTA RECOMENDACIÓN:

En los pacientes con DMT2 y antecedente de enfermedad cardio vascular, no se recomienda la

intensificación del tratamiento para alcanzar un valor de HBA1c cercano al normal (<6,5%).

Recomendación fuerte en contra. Calidad de la evidencia moderada ⊕ ⊕ ⊕ ⊝

Según la evidencia presentada, se consideró que la intensificación del manejo para llegar a metas de

HBA1c <7% en sujetos con antecedentes de enfermedad cardio vascular no mostraba reducción en

el riesgo de morir, ni en el de presentar otros desenlaces de origen cardio vascular incluyendo ECV

mayores.






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DETECCIÓN DE COMPLICACIONES:

Las personas con DMT2 tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor de sufrir un evento coronario, en

comparación con las personas sin diabetes, por lo tanto, las personas que tienen diabetes deben

controlar de manera estricta los factores de riesgo cardiovasculares para el control de los lípidos y la

presión arterial.

En los pacientes diabéticos sin síntomas coronarios se sugiere no hacer tamización para

enfermedad arterial coronaria.

El daño vascular producido por la hiperglucemia sostenida en el paciente con DMT2 también se

manifiesta en los capilares como microangiopatia, las principales manifestaciones clínicas se ven en la

retina, el glomérulo y los nervios periféricos, esto obliga a la búsqueda sistémica (tamización) de

dichas complicaciones desde el inicio y luego anualmente con el fin de evitar su progresión.

La tamización de la retinopatía se hace mediante la fotografía no midriática de la retina o por

oftalmoscopia realizada por un profesional especializado.

La tamización de la nefropatía se hace midiendo la presencia de albumina en la orina y la tasa de

filtración glomerular. La nefropatía diabética se diagnostica cuando además de la presencia de micro

albuminuria, la tasa de filtración glomerular (TFG) está por debajo de 60 ml/min.

La tamización de la neuropatía se hace evaluando la sensibilidad vibratoria y táctil en los tobillos

y los pies.

En el paciente con DMT2, el control de la tensión arterial previene y reduce la nefropatía diabética,

se recomienda lograr una meta de la presión arterial sistémica (PAS) entre 130 y 139 mm/Hg y de

presión arterial diastólica (PAD) < a 80 mm/Hg






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ALGORITMOS

ALGORITMO 1. TAMIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE DMT2

Paciente en quien se desea hacer tamizacion de diabetes mellitus tipo 2

Aplicar FINRISK

Puntaje<12Puntaje < 12

Si No

Realizar prueba diagnóstica para diabetes mellitus tipo 2

(glicemia plasmática en ayuno)

Glicemia de ayuno alterada (100 a 125 mg dl)

Realizar HbA1c

Instruir sobre estilos de vida saludables

Glicemia de ayuno normal

Repetir FINDRISC en un lapso de tiempo no mayor a 3

Considere realizar PTOGNormal (<140 mg/dl a las 2h) HbA1c<6.5%

Glicemia > 126 mg/dl

Repetir glicemia en ayuno si hay duda

Glicemia plasmática en ayuno de nuevo > 126 mg/dl

Iniciar tratamiento para diabetes

HbA1c>6.5% confirma dx

Intolerancia a l a glucosa(140-199 mg/dl a las 2 horas)

>=200 mg/dl a las 2H confirma diagnostico






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ALGORITMO 2. MANEJO INICIAL DE PACIENTES CON DMT2

Paciente con diabetes mellitus tipo 2 recién diagnosticada.

Iniciar cambios en el estilo de vidaTratamiento farmacológico

(ver algoritmo 3A)

Dieta hipocalórica si hay exceso de peso. Incluir componentes de la dieta mediterránea.

Ejercicio aeróbico de moderada intensidad. Se puede incluir ejercicio de resistencia.

Meta: HbA1c<=7% en 3 a 6 meses, perder peso hasta aproximarse al normal (IMC<25kg/m2) y actividad física regular

La dieta mediterránea adaptada a nuestro medio debe incluir consumo principalmente de vegetales , hortalizas, legumbres, cereales integrales, frutas enteras, frutos secos y aceite de oliva o nueces. Consumo moderado de pescado, aves, productor lácteos bajos en grasa. El consumo de carnes rojas, huevos, granos refinados y azucares debe ser esporádico.

Ejercicios aeróbicos: incluye actividades como montar en bicicleta, caminar, nadar, bailar y movimientos ritmicos repetidos (>=10) de un mismo grupo muscular. La frecuencia debe ser igual o mayor a 150 minutos por semana y la intensidad no debe exceder una frecuencia cardiaca equivalente a (220 – edad) x 0.7.

Los ejercicios de resistencia incluyen rutina con pesas que debe ser gradual en la cantidad de peso y la frecuencia .

Tomado de Ministerio de Salud y Protección Social. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años. (2016)






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ALGORITMO 3. MANEJO FARMACOLÓGICO INICIAL

Paciente con diagnostico nuevo de diabetes mellitus ( ver algoritmo 1).

Estable Inestable (cetosis)

Inicie manejo con metformina (monoteapia)Aumente dosis en forma gradual partiendo de 500mg al día hasta llegar a 1000mg dos veces al día para evitar intolerancia gastrointestinal (nauseas, dolor abdominal, diarrea).Ajuste dosis cuando TFG<50 ml/min

Metas: HbA1c <= 7% en 3 a 6 meses, perder peso hasta aproximarse

al normal (IMC <25 kg/mﾲ) y actividad física regular(si no se cumplen, pasar al algoritmo 3B)

Inicie manejo con insulina

Clínicamente estable

Inicie cambios en el estilo de vida ( ver algoritmo 2) y comience un tratamiento farmacológico con base en el nivel de HbA1c1. Tomar niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c)

HbA1c<8% HbA1c>=8%

Inicie manejo con metformina combinada con otro antidiabético oral:Como primera opción combinarla con un inhibidor DPP$ (gliptina).Puede combinarla con un inhibidor SGLT-2 (gliflozina) como una alternativaSi la HbA1c es >9% Puede combinarla con una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglucemia (glimepirida o glicazida en caso de no disponer de un inhibidor DPP4 o un inhibidor SGLT2.







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ALGORITMO 4. MANEJO FARMACOLÓGICO CUANDO NO SE LOGRA O SE

PIERDE LA META CON EL MANEJO INICIAL

Siempre refuerce cambios en el estilo de vida ( ver algoritmo 2)

1. Tomar niveles de hemoglobina glicosilada ( HbA1c)

Agregue otro antidiabético oral:Como primera opción un inhibidor DPP4 (gliptina).Como alternativa un inhibidor SGLT-2 (glifozina).Puede agregar una sulfonilurea con bajo riesgo de hipoglucemia ( glimepirida o glicazida) en caso de no disponer de inhibidor DPP4 o inhibidor SGLT2.

Mantenga el mismo manejo y los cambios del estilo de vida.

Viene en tratamiento inicial con monoterapia

(ver algoritmo 3A)

Viene en tratamiento inicial

con terapia combinada ( ver algoritmo 3A)

Agregue un tercer antidiabético: La primera opción es insulina basal, especialmente si el peso esta cercano al normal (IMC<30kg/m2)Si permanece obeso (IMC>= 30kg/m2) se puede utilizar como alternativa de agonista del receptor de GLP1, en cuyo caso se debe suspender el inhibidor DPP4.Si permanece obeso (IMC>= 30kg/m2) se podría considerar la combinación de metformina, inhibidor de SGLT2 y agonista del receptor de GLP1 por su efecto favorable en reducción de peso.También se puede considerar la combinación de insulina basal con un agonista del receptor de GLP1.

Paciente con diabetes mellitus tipo 2 que no ha logrado alcanzar la meta ( HbA1c<= 7%) con el manejo inicial (algoritmo 3A)

Si No

Tomar niveles HbA1c cada 3 a 6 meses

¿Se logra llevar la HbA1c a la meta (<7%) en un lapso de 3 a 6 meses y mantenerla?







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ALGORITMO 5. TAMIZACIÓN DE ALBUMINURIA

Paciente con diagnóstico reciente de diabetes mellitus tipo 2

Tamización en primera orina de la mañana

microalbuminuria/ creatinuria

Resultado negativo (< 30 mg/g Cr)

Repetir anualmente

Resultado positivo paramicroalbuminuria(30-300 mg/g Cr)

Confirmar en al menos 1 de 2 mediciones adicionales con

intervalos cada 4 a 6 semanas

Confirma presencia de microalbuminuria

Resultado positivomacroalbuminuria(>300 mg/g Cr)

Medir proteinuria en orina 24hr

Medir creatinina sérica ycalcular TFG

>500 mg/24h confirma presencia de proteinuria

macroalbuminuria

Iniciar tratamiento con IECA o ARA 2

independientemente de las cifras de presión

arterial

Diagnóstico de nefropatíadiabética si TFG < 60 ml/

min

No Si






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8 BIBLIOGRAFÍA

Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias. Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la diabetes mellitus tipo 2 en la población mayor de 18 años - 2016






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CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DE

APROBACIÓN

DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS

REALIZADOS

01 Noviembre 12 de 2019 Creación del documento

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