súlyos sérültek és geriátriai betegek perioperatív...
TRANSCRIPT
Súlyos sérültek és geriátriai betegek perioperatív táplálása
2014. Március 25.
dr. Molnár ErikaPéterfy Sándor utcai Kórházés Baleseti Központ
Egy traumás beteg beszámolójából…
(orvos, politrauma miatt 1 hónapig intenzív osztályon kezelték)
Legkellemetlenebb emlékei:
Fulladásérzés
20 kg-ot fogyott
alig tudott lábra állniFulladásérzés
Folyamatos, kínzó éhség
alig tudott lábra állni
Újra tanult járni
Munkába állás ¾ év múlva (de a legkisebb terheléstől fulladt)
Miért?• Sérülés – azonnal felszabadulnak a hormonok
• A súlyosságtól és az ellátástól függően ezek (inzulin, és az inzulin antagonisták, pl. adrenalin, glukagon) szintje napokig – hetekig magas maradhat!maradhat!
• Következmény: – glikogén bontás, – zsír bontás, – fehérje bontás (aminósav a gyógyuló szöveteknek, és
energia)
Napi nitrogénvesztés
agresszió példa N vesztés(g/nap)
könnyű Monotrauma 5-10könnyű Monotrauma(pl. csípőtáji törés)
5-10
közepes Multitrauma 10-15
súlyos Polytrauma, égés
25-40
Napi nitrogén / fehérje / izom vesztés1 g nitrogén – 6,25 g fehérje – 25 g izom
agresszió példa vesztés (g/nap)
kis Monotrauma 5-10 g N125-250 g izom
közepes Multitrauma 10-15 g Nközepes Multitrauma 10-15 g N250-375 g izom
súlyos Polytrauma 25-40 g N625-1000 g izom
„Saving Nitrogen is saving money” (and life!)
KövetkezményekM. Elia, UK : Hunger disease. Clinical Nutrition 2000 19:379-386
Fehérje ��
Izmokból
Gyengeség
Sebgyógyulási zavarokIzmokbólZsigerekbőlEnzimekbőlImmunsejtekből
40-50% elvesztése: †
(az aszeptikus sebek szétválása is előfordulhat)
Fertőzési hajlam növekedés
Larvált fertőzés
Miért nem táplálunk?
Nem gondolunk rá!
Nincs drámai tünet
Nem szembetűnő halálok
Eredményei nemkézzelfoghatóak
(egyedi –statisztikai)
1500 ml Rindex 5 7 napig…
• SZÜKSÉGLET 12 250 kcal(70 kg x 25 kcal/kg/nap x 7 nap)
• BEVITEL 2011 kcal• BEVITEL 2011 kcal(1500 ml Rindex 5 : 75 g glukóz 7 napig: 75x4x7 = 2011 kcal)
• HIÁNY 10 239 kcal
10 293 kcal előteremtése
• Glikogén – 350 g x 4
• 1400 kcal
• Zsír• Zsír– 486 g x9
• 4375 kcal
• Aminosav– 1093 g x4
• 4375 kcal
A szokványos „infúziós táplálás” során a beteg elveszíti:
• Teljes glykogén raktárát• Kb. fél kg zsírt• Az immunrendszer működéséhez szükséges • Az immunrendszer működéséhez szükséges
tápanyagokat• Több kg izomzatot (azaz a funkcionális
fehérjéken túl struktúrális fehérjéket is)• � Szövődmények száma �
• Higgye el a tények alapján, hogy 1500 ml Rindex 5 nem nevezhető táplálásnak
Javaslatunk:
• Vagy győződjön meg róla
• Ezután biztosan táplálni fog!
A kórházi táplálás: A betegek műtét előtti előkészítése
– Tervezett műtétek• Fogyókúra• Alultáplált beteg
Táplálás a perioperatív időszakbanKözvetlen preoperatív szak –
Koplalás?Folyamatos perioperatív táplálás
Táplálás műtét után– Kinek?– Mettől, meddig?– Hogyan?
Tervezett műtét előtti beavatkozások alultáplált beteg
Fehérjevesztés súlyos állapotban
Napi 1% 40% : 40 nap
• ALULTÁPLÁLT:10-20 (30-40…)%-kal kevesebb
40% : 40 napkevesebb tartalék
• Előrelátható túlélési idő 10-20 (30 -…) nappal csökken!
Az alultáplált beteg felismerése
• Valamilyen szűrő módszerrel!
• Túlsúlyos beteg is lehet alultáplált!
Táplálni kell 10-14 napig!• Alultápláltság okától függően• Otthon ivótápszerrel
• Kórházban
• ESPEN (European Society of Enteral and Parenteral Nutrition) GUIDELINE:
• Perioperative Use nutritional support in patients with severe nutritional risk for 10–14 days prior to major surgery even if surgery has to be delayed. A
A test összetétele és változása koplalás (adaptív éhezés) alatt
A szervezet itt is bont fehérjét, csak kisebb mértékben, mint betegségben!!!
20 kg-os fogyás5,5 kg zsír (50.000 kcal) + 2,5 kg fehérje (11.000 kcal)
70 kg-os 110 kg-os Teljes koplalás- 1300 kcal/nap
Zsír: 9 kg 36 kg ≈ 50 napFehérje: 11 kg 11 kg
Marad Részleges koplalásZsír: 3,5 kg 31,5 kg - 650 kcal /napFehérje: 8,5 kg 8,5 kg ≈ 90 nap
Fogyjon-e a túlsúlyos beteg???
IGEN!
☺Műtéti feltételek
Mozogjon!
ZS: 5,5 → 5,0 kgF: 2,5 → 1,5 kgMűtéti feltételek
Szövődmények
BMI
Rehabilitáció
F: 2,5 → 1,5 kg-anabolikus hatás-felkészülés a mankózásra
Feltétel:-segítség-adekvát fájdalomcsillapítás
Műtét előtt 2 héttel a fogyókúrát hagyja abba!
Perioperatív táplálás
Koplalás mellőzése!
Inzulin rezisztencia csökkenése (LOS�)
Bélrendszeri hatások
Folyamatos perioperatív táplálás
∑ 36-48 ó koplalásKövetkezményekBélrendszeri hatások Következmények
Metabolikus Bélrendszeri
ESPEN GUIDELINES: Preoperative fasting from midnight is unnecessaryin most patients. A Interruption of nutritional intake is unnecessaryafter surgery in most patients. A
Sérültek táplálása
• Traumás betegek, akik táplálásra szorulnak– Politraumatizáltak– Koponyasérültek– Koponyasérültek– Alultáplált sérültek– Táplálkozást lehetetlenné tévő sérülések (pl.
maxillofaciális traumák) – Idős betegek (akár monotraumával is)
Súlyos sérültek anyagcseréje
szénhidrát: vc emelkedik
Lipid: felhasználás nő
Fehérje:
Cél:A fehérjevesztés mérsékléseImmunműködés javításaIzomműködés javítása
Eszköz: TÁPLÁLÁSFehérje:Katabolizmus
(glukoneogenesis)Anabolizmus• (akut fázis fehérjék
szintézise)
∑ Kifejezetten fokozott katabolizmus
Eszköz: TÁPLÁLÁS
Egyéb eszközeink a katabolizmus csökkentésére: !!!
Törés rögzítése, fájdalomcsillapítás, lázcsillapítás, nyugtalanság kezeléseKorai mobilizálás
Posztoperatív táplálás :
A beteg
Alultáplált Nem tud enni … Katabolikus Alultáplált Nem tud enni … Katabolikus
5 napig /7 napig nem éri el a szükséglet
50 %-át
Mikor / hogyan tápláljunk?
A szükség felismerését követően azonnal
A lehető legfiziológiásabb módon
Táplálkozás � Táplálás
Enterális +/ Parenterális
(Minimális enterális= bélboholytáplálás)
Enterális táplálás útjai
• Oralis (kortyolás)
• Eü személyzet által levezetett szonda– Nasogastricus– Nasoduodenalis – Nasojejunalis
• PEG, PEJ, gastrotubus…– Levezeti általában
• Gastroenterológus• Intervenciós radiológus• Sebész…
Enterális táplálás útjai
• Apply tube feeding in patients in whom early oral nutrition cannot be initiated, with special regard to those undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery
• for cancer A• with severe trauma A • with obvious undernutrition at the time of surgery A• (ESPEN GUIDELINES)
Enterális táplálás kivitelezéseivó tápszerek, szonda tápszerek
• Gyári tápszerekkel – Ajánlott (szénhidrát, zsír, fehérje) összetétel– Vitaminok, nyomelemek megfelelő mennyiségben – Vitaminok, nyomelemek megfelelő mennyiségben
(1500 ml/nap menny. felett)– Mindig azonos minőségű, steril– Betegre szabottan választhatjuk ki a megfelelő
összetételt (pl. emelt fehérje, csökkentett szénhidrát, előemésztett, rostos, gluténmentes, laktóz mentes…)
Enterális és parenterális táplálás
Enterális (szonda)táplálás
Parenterális táplálásCentrálisPerifériás!!!
Szoros vércukor, triglicerid kontroll
Béltáplálás
• Legnagyobb kapcsolódási felület a külvilággal
• Egyik legfőbb
TÁPLÁLD
• Egyik legfőbb immunszervünk
• Tápanyagellátás kettőssége
• Tápanyaghiányban átereszt!
A táplálás tervezése5 napon belül nem lesz képes p.os táplálkozni – a
mesterséges táplálás szükséges
• 22-25 (30) kcal/kg/nap bevitel1,5 – 2 (2,4) g/kg/nap fehérje bevitel(3-4.napon elérendő cél) DIETETIKUS(3-4.napon elérendő cél) DIETETIKUS
• Lehetőség szerint enterális úton –nehéz!• Minden nap át kell(ene) gondolni a beteg
táplálását is!
Súlyos sérültek táplálása esetén várható előny:
• Hosszabb távú mutatókban!!!
• A „second hit”előfordulásának csökkenése• Bakteriális transzlokáció megakadályozása • Gram-negatív szepszisek csökkenése• Gram-negatív szepszisek csökkenése• Pneumoniák, fertőzéses szövődmények csökkenése
• Izomveszteség csökkenése
• Biztosabb rehabilitálhatóság (légzés, mozgás)
Idős sérültek sorsa
• 75 éves kor felett a csípőtáji törött betegek 25-40 %-a nem jelenik meg az 1 éves kontrollon!
• Szövődmények: pneumónia, sebfertőzés, szepszis, dekubitusz, szívelégtelenség, trombózistrombózis
(Manninger et al: Osteosynthese der Schenkelhalsfraktur, Springer-Verlag 2005)
• Műtét után 5-7 nappal a baleseti sebészetek tovább adják a beteget…
• A rehabilitálhatóság feltételei már más osztályokat is érintenek.
Az idős traumás betegek sorsa
Ugyanolyan súlyosságú traumában a halálozási arány 2-6 -szorosra fokozódik
Surgery in the elderly: the role of nutritional support (Clinical Nutrition (2001) 20(2): 103-116)
comorbid betegségekalultápláltság: tartalékok hiányaétvágytalanság hospitalizációkora további veszteségek pótlása lassabb
Idős sérültek táplálása
• Alultápláltak (felvételkor: 40-60%!): közeli mutatókban (sebgyógyulás, szövődmények száma) is javulásis javulás
• Norm. tápláltsági állapot: rehabilitálhatóságban érhető el javulás
Idős sérültek táplálása -módozatok
• Segítségnyújtás az étkezésben• Igény szerinti étel készítése • Igény szerinti étel készítése
táplálkozás• Napi ötszöri étkezés• Kiegészítő tápszer kortyoltatás• Éjszakai szondatáplálás
Az idős, combnyaktöréses betegek táplálása
Overnight szondatáplálásBastow et al: Benefits of supplementary tube
feeding after fractured neck of femur: a randomized controlled trial. BMJ 1983;297.
Tápszer kortyolásDelmi M. et al. Dietary supplementation in
elderly patients in fractured neck of the femur. Lancet 1990;335:
Antropomertriai adatok, fehérjeszintek �
kórházi tartózkodási idő �
rehabilitációs idő �
Gyógyulási idő
Kórh. tart. idő�
Szövődmény
Mortalitás
Magas fehérjetartalmú ivótápszer kiegészítés
Cawood et al.: Review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Research Reviews vol. 11. issue 2 ; april 2012.
• Szignifikáns változások: • Szövődmények száma csökken• Kevesebb ismételt kórházi felvétel• Javuló erőnlét (kéz szorító erővel mérve)• Enegriabevitel javulás• Testsúly eredmények javulása
Üzenetek 1.• Betegségben kifejezetten nagy a fehérjevesztés.
• Megakadályozni: lehetetlen.
• Csökkentés: táplálással• Csökkentés: táplálással• Csökkentés: korai műtét, rögzítés,
fájdalomcsillapítás, lázcsillapítás, nyugtalanság kezelése… A korszerű ellátásnak táplálási vonzata is van: fehérjét is ment (ez is életmentés, csak nem látható)!
Üzenetek 2.• Fogyókúra alatt is veszít a szervezet fehérjét.
– Ezt mozgással, mérsékeltebb, elhúzódó kúrával mérsékelhetjük.
– Elektív műtét előtt 2 héttel abba kell hagyni a fogyókúrát
• Súlyos betegek táplálása enterálisan, és parenterálisan • Súlyos betegek táplálása enterálisan, és parenterálisan is történhet. – Tartós használatra vékony, szilikon nasogastricus szondát
használjunk. A vastag szonda fáj, decubitál.– A parenterális táplálás céljára léteznek perifériás tápoldatok. – A Rindex 5 infúzió nem táplálás, napi másfél zsömlével nem
lehet meggyógyulni.
• Törekedjünk a minimális enterális táplálásra (200-300 ml = bélboholytáplálás)
Üzenetek 3.• Az idős betegek között sok az alultáplált.
– Náluk táplálás nélkül korai, kiváló műtétet követően is felléphetnek szövődmények.
• Jól táplált időseknél táplálás nélkül a rehabilitáció során ütközhetünk nehézségbe, rehabilitáció során ütközhetünk nehézségbe, még ekkor is lehet halálozás.
• Lehetőségeink: – Segítségnyújtás az étkezésben– az alultápláltak /keveset evők felismerése, nekik
ivótápszer kiegészítés