suprarrenales carla américa suárez juárez ip. miguel galindo r1mi

SUPRARRENALESCarla América Suárez Juárez IP. Miguel Galindo R1MI.

Embriología

Mesodermo. Linaje SF-1. División 8 SDG.

Crecimiento rápido.

Zona fetal Zona definitiva

DHEADHEAS

EsteroidesCortisol

ARON D, FINDLIN J and TYRRELL. Glucocorticoids and Adrenal Androgens. Greenspan´s. Basic and clinical endocrinology. 8th edition. McGrawHill. 2007. Pp. 346-395.

Metabolismo de Aldosterona y Cortisol

Hormonas Suprarrenales. Manual CTO. España. 2006. Pp 7-8.

.

Anatomía

ARON D, FINDLIN J and TYRRELL. Glucocorticoids and Adrenal Androgens. Greenspan´s. Basic and clinical endocrinology. 8th edition.

McGrawHill. 2007. Pp. 346-395.

Capa Glomerular

Fascicular Reticular

Localización

Externa Media Interna

Porcentaje

15% 75% 10%

Deficiente

17 -hidroxilasa

p450aldo p450aldo

Producción

Aldosterona

Cortisol y andrógenosEstrogenos -

Cortisol y andrógenosEstrogenos -

Regulación

Eje R-A-AK+

ACTHRespuesta aguda

ACTHRespuesta crónica

Células Grupos arciformes

Claras, alargadas y lipidicas

Compactas, lipídicas, sin granulos de lipofucina.

90%90%

10%10%

Esteroides Suprarrenales

Mineralocorticoides

Glucocorticoides Andrógenos Suprarrenales

Aldosterona Cortisol Dehidroepiandrosterona (DHEA) y su éster de ácido sulfúrico (DHEAS).

TA, Volumen vascular y Electrolitos.

Metabolismo intermedio y respuestas inmunitarias.

Caracteres Sexuales Secundarios (Mujeres)

C21 C21 C17

Poseen 19 o 21 átomos de carbono

Poseen 19 o 21 átomos de carbono

HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Transporte de los esteroides


Globulina , transcortina o globulina fijadora de cortisol

Albúmina

<700mmol/L o 25g/100ml

>700mmol/L o 25g/100ml

Afinidad y Capacidad Afinidad y Capacidad

Metabolismo y eliminación

Eliminación 40-80 mol/día o 8-10

mg/m2

11-HSD Tipo I Tipo II

Expresión Hígado Tejidos

Mutación 11BHSD1 11BHSD2

Efecto Recambio rápido de cortisol y activación del eje H-H-S.

Inactivación renal insuficiente de cortisol.

Manifestación Andrógenos suprarrenales en la mujer. Obesidad central y Resistencia a la insulina.

Activación inapropiada del receptor se mineralocorticoides. Sx. de exceso aparente de mineralocorticoides.


Metabolismo y eliminación

Eliminación 0.1-0.7 mol o 50-250 g.

Inactivación del 75% en el Hígado por conjugación con ácido glucurónico.

Unión al MR.

Eliminación 15-30mg/día.

Precursores de los 17-cetoesteroides urinarios. Hombres 70% (30%

Andrógenos testiculares).

Mujeres 90%.

Mineralocorticoides Andrógenos


FisiologíaPromiomelanocortina (POMC)

Síntesis en Cerebro, Hipófisis anterior y posterior, Linfocitos.

Precursor de la ACTH.


Urocortina

Imita efectos de la ACTH (Supresión de apetito y ansiedad)

Corticotropina (ACTH)

Péptido de 39 a.a. secretado en hipótesis anterior.

T1/2 10 min.

Esteroidogénesis. H. Liberadora

de corticotropina (CRH)

Cél. eminencia media hipotálamo.

Regula ciclo circadiano.

Afección serotoninérgica y colinérgica.

Lipotropina beta (b-LPT)

Liberación en concentraciones equimolares a la ACTH.

Se enciende enzimáticamente POMC.

FisiologíaFactores estimulantes de la ACTH

Factores inhibidores de la ACTH

CRH*AVP*Cortisol libreCiclo sueño-vigiliaEstrésComida*Citocinas inflamatorias (FNT, IL-1 y 6)

Dosis altas de glucocorticoides 1.Disminuyen capacidad de reacción de la cél. corticotrópicas hipofisiarias a la CRH.2.Inhiben reacción del mRNA de la POMC a la CRH. 3.Inhiben al locus coeruleus, al sistema simpático y a la liberación de CRH.HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza

suprarrenal. 16a edición. Vol. II. México. 2006. 2340-2363.

Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona

Angiotensinógeno Globulina 2

Enzima convertidora de angiotensina

(ECA) Endotelio pulmonar

Péptido auricular natriurético

Péptido auricular natriurético

AngiotensinasasAngiotensinasas

RAT1

RAT1

RAT1

RAT1


Liberación de renina

Receptores de presión en las cél. yuxtlaglomerulares.

Quimiorreceptores en la mácula densa (Na o Cloruro).

SN Simpático. Cel. yuxtlaglomerulares, aumentan adenilciclasa y vasoconstricción de art. aferente.

K+. Inversamente Proporcional.

Angiotensina.

Intrarrenales Extrarrenales


Metabolismo intermediario

Antagonista de insulinaDegradación de proteínasTejido adiposo

Fisiología de los glucocorticoides.


Antiinflamatorios

Eje inmunosuprarrenalLeucocitosis

Alt. inmunidad celularMediadores de la

inflamaciónEstabilizan memb. lisosómicas

Líquidos corporales

Retrasa paso de agua al interior de la célula

Favorece eliminación de agua.

Fisiología de los mineralocorticoidesCél. epiteliales. Cél. no epitelialesMR en las cél. principales del conducto colector cortical renal.

MR en neuronas cerebrales, miocitos, cél. endoteliales y cel. músculo liso vascular. Cortisol en miocardio y cerebral al no haber 11b-HSD II.

No modifica homeostasis de Na y K.

Incrementan expresión génica de la ATPasa y los canales de K. Aumentan número de canales de Na.

Modifica la expresión de diversos genes de colágena y controlan factores de crecimiento hístico (TGF-b y PAI-1)

Amplian vol. Intra y extracapilar.

Fenómeno de escape: Periodo de retención de Na Natriuresis 3-5 días equilibrio de Na.

Memb. luminal

Memb. basolateral

ATPasa

ATPasa

Na

K


Regulación secreción aldosterona

Estimulación Inhibición

R-A-A Na

K* Dopamina

ACTH (Pulsátil) Péptido Natriurético Auricular

Serotonina

Endorfina beta

Endotelina

*Efecto directo e indirecto (Activa sistema local R-A en zona glomerular de la suprarrenal).


SÍNDROME DE CUSHING

Epidemiología

Personas con DMII e HTA (2-5%) Incidencia de 0.7-2.4/1 millón. Mayor en mujeres.

HNEWELL-PRICE J, BERTAGNA X, GROSSMAN A, et al. Cushing’s syndrome. LANCET. 2006; 367: 1605-1617.

Definición y causas

Tumor hipofisario productor de ACTH.

Todas las causas de exceso de cortisol.


Enfermedad de Cushing Síndrome de Cushing

Hiperplasia suprarrenal bilateral


ENFERMEDAD DE CUSHING SINDROME DE ACTH ECTÓPICA

Hipersecreción de ACTH en la hipófisis.

Producción ectópica de ACTH por un tumor no hipofisario.

Disfunsión hipotálamo-hipofisiariaAdenoma hipofisario 90% (3:1 M. 3ª4ª)•Microadenoma <10mm (50% <5mm)•Macroadenoma >10mm•Hiperplasia difusa de cél. corticotropas.

Secreción•ACTH•Cortisol

•CC.Síndrome de Cushing mínimos o ausentes.•Alcalosis hipopotasémica hipocloremia .•Aumento en la pigmentación cutánea.

•Relación Ca broncogénico de células pequeñas, Ca medular tiroideo o adenomas bronquiales (Manifestaciones No Clásicas)•Tumores carcinoides de timo, páncreas u ovario o feocromocitomas (Clásicas)

Otras causas


Neoplasia suprarrenal (25%)

Hiperplasia nodular

Displasia micronodular suprarrenal

Causas exógenas-yatrógenas.

Características.Unilaterales.Malignos 50%.No funcionantes 20%.

TiposAdenomaCarcinoma

Hipersecreción hipofisaria de ACTH como de adenoma suprarrenal.

Displasia multinodular pigmentada.

Expresión ectópica de receptores GIP y LH en la corteza suprarrenal.

EsporádicaFamiliar

Síndrome de Carney.

Glucocorticoides.ACTH

Cuadro ClínicoSigno o síntoma %

Obesidad centrípeta + 97

Ganancia ponderal 94

Debilidad muscular y fatiga* 87

HTA > 150/90mmHg 82

Hirsutismo 80

Amenorrea 77

Estrías cutáneas violáceas* 67

Alteraciones personalidad & 66

Equimosis fácil aparición* 65

Miopatía proximal* 62

Edemas 62

Poliuria y polidipsia 23

Intolerancia a la glucosa o DMII

20

Hipertrofia de clítoris 19HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza


Signo o síntoma

Osteoporosis*

Facies de luna llena +

Joroba de Búfalo +

Masas de grasa epiesternal +

Ensanchamiento mediastínico +

Cara de aspecto pletórico ]

Acné “

Hirsutismo “

Oligo o amenorrea “

SIGNOS Y SINTOMAS(Osteoporosis, DM, HTA diastólica,

obesidad troncal, hirsutismo y amenorrea)

SIGNOS Y SINTOMAS(Osteoporosis, DM, HTA diastólica,

obesidad troncal, hirsutismo y amenorrea)

PRUEBAS DE DETECCION SISTEMÁTICA(Cortisol en plasma a las 8:00hrs > 140nmol/L

después de 1mg de dexametasona a las 24:00hrs día anterior. Cortisol libre en orina > 140nmol/día)

PRUEBAS DE DETECCION SISTEMÁTICA(Cortisol en plasma a las 8:00hrs > 140nmol/L

después de 1mg de dexametasona a las 24:00hrs día anterior. Cortisol libre en orina > 140nmol/día)

PRUEBA DE DETECCIÓN CON DEXAMETASONA(Resp. Cortisol 2º día a 0.5mg c/6hrs)

PRUEBA DE DETECCIÓN CON DEXAMETASONA(Resp. Cortisol 2º día a 0.5mg c/6hrs)

Respuesta anormalSINDROME DE

CUSHING

Respuesta anormalSINDROME DE

CUSHING

ACTH EN PLASMAACTH EN PLASMA

ACTH elevadaHIPERPLASIA

SUPRARRENAL 2ª A UN TUMOR PRODUCTOR DE

ACTH

ACTH elevadaHIPERPLASIA

SUPRARRENAL 2ª A UN TUMOR PRODUCTOR DE

ACTH

ACTH bajaNEOPLASIA

SUPRARRENAL

ACTH bajaNEOPLASIA

SUPRARRENAL

Estudio de la hipófisis con técnicas de imagen

PositivoTUMOR

HIPOFISIARIO

PositivoTUMOR

ECTÓPICO

17-KS o sulfato de DHEA en orina o TAC abdominal

Grande > 8 cmCARCINOMA SP

Pequeño < 8 cm

ADENOMA SP

Algoritmo Síndrome de Cushing.

Hormonogénesis periódica.


Tratamiento

Mitotano o-p-DDD 6g/día Isomero DDT Inhibe elaboración del

cortisol Acción citotóxica selectiva

en corteza suprarrenal Efectos gastrointestinales

o neuromusculares Retroceso de tumor y mets

no mejora pronóstico Cisplatino Extirpación quirúrgica

Resección del tumor hipofisiario

Hipofisectomía total Suprarrenalectomia

química Ketoconazol 600-

1200mg/d Aminoglutetimida 1g/d Metirapona 2-g/d

Suprarrenalectomía total Radioterapia de la

hipófisis con gamma en niños


Neoplasia suprarrenal Hiperplasia suprarrenal

SÍNDROME DE CONN

Hiperaldosteronismo


Tipo Primario Secundario

Secreción Suprarrenal Extrasuprarrenal

Etiología Adenoma suprarrenal (Síndrome de Conn)Hiperplasia nodularCarcinoma suprarrenal

Reninismo Primario (HTA. Tumor)Reninismo Secundario (Hipovolemia)

Epidemiología

Mujeres 30-50 años.HAS 1-5%.

Embarazo (Fisiológico)

Fisiopatología

DISMINUCIÓN RENINATúbulo renal distalHipernatremia y expansión del líquido extracelularHipopotasemicaMenor capacidad renal de concentrar la orina

AUMENTO RENINAMayor producción de aldosteronaAdecuada respuesta al eje RAAAlcalosis hipopotasemicaHiperaldosteronismo 2º sin edemas ni hipertensión (Sx. Bartter y Gitelman)

Cuadro Clínico

Hipertensión diastólicaCefaleaDebilidad muscular y fatigaPoliuria y polidipsiaProteinuria 50% e insuficiencia renal 15%NO EDEMA

Fase acelerada de la HTAEDEMA

Hipertensión grave de inicio resiente o resistente a tratamiento

con hipopotasemia

Hipertensión grave de inicio resiente o resistente a tratamiento

con hipopotasemiaInterrumpir los diuréticos, dar suplementos con KCL por 10 días.Interrumpir los diuréticos, dar suplementos con KCL por 10 días.

HipopotasemiaESTADO DE EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES

HipopotasemiaESTADO DE EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES

Verificar consumo de Regaliz o tabaco

masticado

Verificar consumo de Regaliz o tabaco

masticadoConcentración plasmática de aldosterona (PA) y actividad de renina plasmática (PRA)

Concentración plasmática de aldosterona (PA) y actividad de renina plasmática (PRA)

PRA/PA altasHIPERALDOSTERONI

SMO 2º¿Nefropatía?¿Tumor productor de renina?

PRA/PA altasHIPERALDOSTERONI

SMO 2º¿Nefropatía?¿Tumor productor de renina?

PA alta/PRA bajaAldosterona plasmática antes y después de una

sobrecarga de sal

PA alta/PRA bajaAldosterona plasmática antes y después de una

sobrecarga de sal

PARA/PA bajasActividad

mineralocorticiode no relacionada a aldosterona

PARA/PA bajasActividad

mineralocorticiode no relacionada a aldosterona

Tumor solitario y glándula contralateral

normalADENOMA

PRODUCTOR DE ALDOSTERONA

Tumor solitario y glándula contralateral

normalADENOMA

PRODUCTOR DE ALDOSTERONA

Sin supresiónHIPERALDOSTERONI

SMO 1ºTAC Suprarrenal

Sin supresiónHIPERALDOSTERONI

SMO 1ºTAC Suprarrenal

Sin tumores o nódulos bilaterales

HIPERPLASIA BILATERAL

IDIOPÁTICA

Sin tumores o nódulos bilaterales

HIPERPLASIA BILATERAL

IDIOPÁTICA

Algoritmo Hiperaldosteronismo


TAC


Hiperaldosteronismo

Restricción de Na Espirolonactona

25-100mgc/8hrs Suprarrenalectom

ía


Dx. diferencial Tratamiento

Exceso mineralocorticoides

Hiperplasia nodular (No responde a suprarrenalectomía. Única indicación hiperpotasemia severa)

Adenomas que secretan desoxicorticosterona

Aldosterona y lesión vascular


Bajas concentraciones de ATII en hiperaldosteronismo 1º tiene mayor incidencia de: HVI Albuminuria Accidentes vasculares.

IC III y IV con espirolonactona y antagonista de receptor de mineralocorticoides (Eplerrenona) reducen mortalidad 30%.

ENFERMEDAD DE ADISSON.

Clasificación

Incapacidad de la suprarrenal para elaborar hormonas en cantidades adecuadas.

Rara. Cualquier edad y

sexo.

Formación o liberación inadecuada de ACTH.

Común por terapia con esteroides.


Insuficiencia suprarrenal primaria(Enfermedad de Addison)

Insuficiencia suprarrenal primaria(Enfermedad de Addison)

Insuficiencia suprarrenal secundariaInsuficiencia suprarrenal secundaria

Fisiopatología

Destrucción glándula (90% Crónica)

Alt. metabolicas Ac bloqueadores de

ACTH Mutación gen

receptores ACTH Hipoplasia

suprarrenal cong.

Hipopituitarismo Inhibición del eje

H-H por esteroides exógenos o endógenos


Enf. AddisonEnf. Addison SecundariaSecundaria

BORNSTEIN S. Predisposing Factors for AdrenalInsufficiency. N Engl J Med 2009;360:2328-39.

Cuadro Clínico


Signo o síntoma en Addison

%

Astenia 99

Pigmentación cutánea (NO 2ª)

98

Perdida ponderal 97

Anorexia, náusea y vómitos

90

Hipotensión < 110/70mmHg

87

Pigmentación de mucosas

82

Dolor abdominal 34

Apetencia por la sal 22

Diarrea o estreñimiento 20

Síncope 16

Vitiligo 9

Inquietud e irritabilidad

Pérdida vello axilar y púbico

Algoritmo Insuficiencia Suprarrenal

SIGNOS Y SINTOMAS (Debilidad, hipotensión,

pérdida ponderal e hiperpigmentación)

SIGNOS Y SINTOMAS (Debilidad, hipotensión,

pérdida ponderal e hiperpigmentación)

PRUEBA DE DETECCIÓN SISTEMÁTICA

(Cortisol en plasma 30-60min después de inyectar 250 g de cosiotropina o

secundaria)

PRUEBA DE DETECCIÓN SISTEMÁTICA

(Cortisol en plasma 30-60min después de inyectar 250 g de cosiotropina o

secundaria)INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Aumento de ACTH o de aldosterona en plasma 30 min después de inyectar

250 g de cosiotropina IM o IV.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Aumento de ACTH o de aldosterona en plasma 30 min después de inyectar

250 g de cosiotropina IM o IV. ACTH elevada,

aumento más bajo de lo normal de

aldosterona. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

PRIMARIA

ACTH elevada, aumento más bajo

de lo normal de aldosterona.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

PRIMARIA

ACTH baja-normal, aumento normal de

aldosterona. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA

ACTH baja-normal, aumento normal de

aldosterona. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA


Tratamiento


Hidrocortisona 20-30mg/día. Junto con los alimentos o toma de antiácidos.

Fluorocortisona 0.05-0.1 mg/día. DHEA 25-50 mg mujeres.

CRISIS SUPRARRENALES

Crisis suprarrenales


Intensificación rápida y fulminante de una insuficiencia suprarrenal crónica, que en general, son desencadenadas por sépsis o estrés quirúrgico.

Se acentúan náuseas, vómitos y dolor abdominal, que no responden a tratamiento, pudiendo presentar somnolencia, colapso vascular e hipovolemia.

BORNSTEIN S. Predisposing Factors for AdrenalInsufficiency. N Engl J Med 2009;360:2328-39.

Tratamiento


Prevención de infecciones, de haber una aumentar las dosis de esteroides.

Goteo IV deglucosada 5% en solución salina + Hidrocortisona 100mg IV + Posterior goteo de hidrocortisona a 10mh/hr.

Vasoconstrictores. Dopamina.

FEOCROMOCITOMA

Feocromocitoma

HARRISON. Medicina Interna. Enfermedades de la corteza


Tumores que se generan la medula suprarrenal o cel. cromafines de los ganglios simpáticos. Producen, almacenan y secretan catecolaminas. Más comunes en mujeres, adultos jóvenes e hipertensos (0.1%).

Localización, morfología y fisiología


Tipo Suprarrenales Extrarrenales

Localización Unilaterales y solitarios 80%.

•Derecho. Bilaterales 10%

Extrasuprarrenales 10%•Abdomen 86%•Tórax 10%•Cuello 3% •Vejiga 1%

Morfología Tamaño < 10 cmPeso >100mg. Max. 3Kg. Benignos 90%*. Vascularizados.Cél. cromafinesAneuploidia-tetraploidia Residivas

Tamaño <5cmPeso 20-40g

Adrenalina, Noradrenalina y Dopamina

AdrenalinaNoradrenalinaDopamina*HVA*

Noradrenalina

Fisiopatología


Flujo sanguíneo y necrosis intratumoral. Secreción de péptidos.

Opiáceos endógenos. Adrenomedulina. Endotelina. Eritropoyetina. Proteína relacionada con la hormona

paratiroidea. Neuropéptido. Cromagranina A.

Factores predisponentes


Feocromocitoma familiar (25%) AD. Bilateral. Multicéntrico. <30 años. Aislado: SDHB y SDHA.

MEN-2A MEN-2B Hemangiomatosis cerebelosa retiniana

Neurofibromatosis Tipo 1

Paragangliomas

Sx. Sipple Sx. neuroma mucoso

Sx. Von Hippel-Lindau

Sx. Von Recklinhausen

Tumores del glomo

RET. Crom 10. Dominio extracelular del recepetor TCK

RET. Crom 10.Dominio intracelular del receptor TCK.

Enlongación de los transcritos RNAm

NF-1. Genes que codifican subunidades B y D de la deshidroenasa de succinato.

Cuadro Clínico


HTA sostenida (60%)Crisis hipertensivas (50%)Intolerancia a CHOS (50%) ParoxismosHipotensión o choque port-quirúrgico o post-traumático inexplicable. Reacciones aberrantes a opiodes o antihipertensivos tricíclicos. HOSEdema pulmonar no cardiogénico.HipercalcemiaIR por rabdomiólisis por isquemia muscular.

Diagnóstico


Muestra de orina de 24 hrs cuando el paciente esté hipertenso o presente síntomas.

VMA Metanefrinas Catecolaminas libres

Adrenalina

- S y E >7mg x3 Cardidopa IMAO

++ S en plasma>1.3mg x3 Propanolol

>150g/d. >25g Catecolaminas exógenas, fármacos, ejercicio extenuante, hipoxia grave, abstinencia a clonidina y enfermedad SNC con HIC

>50g/d MEN-2

Diagnóstico


TAC MRI PET Gamagrafía

con radiofármaco

PAAF contraindicada.

Tratamiento. Bloqueo adrenérgico.


Alfa estable Beta

Fenoxibenzamida Bloqueo duradero y no competitivo10mg c/12hrs, incrementos 10-20mg después de algunos días.10-14 días antes de la intervención quirúrgica.

Prazosina VO o Fentolamina IV Crisis hipertensiva antes de que la fenocibenzamida logre un bloqueo completo.

Nitroprusiato, Ca antagonistas e IECA.

Propanolol10mg cada 6-8hrs. Sólo después del bloqueo alfa completo, riesgo de efecto paradógico.Taquicardia y arritmias.

Pronóstico


Mortalidad quirúrgica 2-3%. Extirpación quirúrgica 95% a 5 a.

Feocromocitoma maligno <50%. Recidiva 10%.

Bibliografía

BORNSTEIN S. Predisposing Factors for Adrenal Insufficiency. N Engl J Med 2009;360:2328-39. ARON D, FINDLIN J and TYRRELL. Glucocorticoids

and Adrenal Androgens. Greenspan´s. Basic and clinical endocrinology. 8th edition. McGrawHill. 2007. Pp. 346-395.

NEWELL-PRICE J, BERTAGNA X, GROSSMAN A, et al. Cushing’s syndrome. LANCET. 2006; 367: 1605-1617.

HARRISON. Enfermedades de la corteza suprarrenal. Medicina Interna. 16a edición. Vol. II. México. 2006. Pp. 2340-2363.

Hormonas Suprarrenales. Manual CTO. España. 2006. Pp 7-8.

suprarrenales carla américa suárez juárez ip. miguel galindo r1mi

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