SURAT RUJUKANKepada Yth,Dr.Di ___________________

Dengan Hormat, Bersama ini kami kirim seorang pasien tersangka TB Paru / TB Paru ( Mohon diisi dan dilengkapi) Nama: ________________________________________Umur: ________ TahunJenis Kelamin: __________________Alamat: ________________________________________Telepon/Hp: _________________________Pekerjaan: __________________ Keluhan Utama :. Riwayat Pengobatan OAT dahulu: Ada : Kategori 1Tahun : ...........1. Sembuh2. Pengobatan Lengkap 3. Putus4. Gagal Kategori 2 Tahun : ............1. Sembuh2. Pengobatan Lengkap 3. Putus4. Gagal Tidak ada Riwayat Pengobatan OAT sekarang: Ada: OAT KDT/FDC Kategori 1 Tahap : ................. Dosis : ................. Tanggal mulai Pengobatan TB: ....../......./201.. OAT bukan KDT/FDC Kategori 1 Tahap: ................ Nama dan dosis obat : ................................................. Tanggal mulai Pengobatan TB: ....../......./201 .. OAT KDT/FDC Kategori 2 Tahap : ................. Dosis : ................. Tanggal mulai Pengobatan TB: ....../......./201.. OAT bukan KDT/FDC Kategori 2 Tahap: ................ Nama dan dosis obat : ................................................. Tanggal mulai Pengobatan TB: ....../......./201 .. Tidak ada Hasil pemeriksaan: Sputum BTA: Ada > BTA I ....> BTA II ..> BTA III .. Tidak ada Foto Rontgen Toraks/Dada Ada (Jika ada harap dibawa) Tidak ada. Diagnosis penyakit penyerta(selain TB Paru).. Terapi diluar OAT:.Mohon penatalaksanaan selanjutnya dibidang TS, kami ucapkan terima kasih Ketapang, .................... 201..Petugas yang merujuk

(_________________)No HP........................Catatan: No telp/Hp petugas yang merujuk dilampirkan