kandungan rujukan muka - universiti malaysia...

KANDUNGAN RUJUKAN MUKA

SURAT

1. Senarai Semakan Unit Kesihatan Mahasiswa UMK 1a 3

2. Laporan Pemeriksaan Kesihatan UMK 1b 5

3. Perakuan Kebenaran Bius (Anaesthetic) dan Pembedahan UMK 1c 11

4. Pengakuan Mengenai Penyalahgunaan Dadah UMK 2 13

5. Borang Pengakuan Pelepasan Tanggungan UMK 2a 15

6. Borang Jaminan Kewangan Bagi Penjamin Pertama UMK 3a 17

7. Borang Jaminan Kewangan Bagi Penjamin Kedua UMK 3b 19

8. Ikrar Pelajar UMK 4 21

9. Borang Maklumat Peribadi Pelajar (Kolej) UMK 5 23

10. Borang Maklumat Peribadi Pelajar (Fakulti) UMK 6 25

11. Borang Untuk Melaporkan Gred Pencapaian Malaysia University UMK.F/8.1 27

Englis Test (MUET) Dan Lai-lain Gred Keputusan SPM/STPM

12. Borang Perakuan dan Permohonan Bayaran Melalui Bank ABPB 29

13. Borang Pengesahan Pendapatan 31

14. Surat Aku Janji – 4 borang (Bahasa Melayu dan Bahasa Inggeris) 33

15. Pengakuan Sebagai Orang Kurang Upaya 41

16. Borang Maklumbalas Pengangkutan 43

1

MAKLUMAN PEMERIKSAAN KESIHATAN BAGI

URUSAN KEMASUKAN PELAJAR BAHARU

1. Pemeriksaan kesihatan (Borang 1b sahaja) adalah WAJIB dilakukan oleh mana mana Pegawai

Perubatan Kerajaan sama ada di Hospital /Klinik Kerajaan ataupun Hospital Universiti.

2. Bagi memudahkan urusan pendaftaran pelajar baharu UMK, Pusat Kesihatan Universiti UMK

(PKU)juga menyediakan perkhidmatan pemeriksaan kesihatan ini kepada semua warga tempatan

yang mendapat tawaran sebagai pelajar UMK.

3. Namun begitu, memandangkan fasiliti XRay yang belum beroperasi di Kampus Bachok dan Jeli, PKU

hanya menawarkan perkhidmatan PEMERIKSAAN KESIHATAN dengan syarat para pelajar yang

berminat untuk menggunakan perkhidmatan ini HENDAKLAH membawa filem Xray sahaja (boleh

dilakukan di Hospital /Klinik Kerajaan atau Klinik swasta) pada hari pendaftaran.

4. Perlu diingatkan bahawa pihak UMK tidak akan menanggung sebarang kos/ menyediakan apa apa

bentuk perkhidmatan bagi urusan Xray bagi mana mana pelajar (Kampus Bachok dan Jeli) yang belum

membuat imbasan Xray seperti yang disyaratkan.

5. Kos pemeriksaan ini adalah seperti di jadual dibawah dan para pelajar diminta membuat bayaran

setelah mendapat temujanji kelak di kaunter Bendahari di Kampus masing masing.

6. Mana-mana pelajar yang berminat untuk menyertai program ini hendaklah mendaftarkan nama masing

masing dengan fasilitator kumpulan semasa Minggu Mesra Mahasiswa kelak.

Bil Lokasi Kampus Perkhidmatan yang disediakan Jumlah bayaran

1 KAMPUS KOTA PEMERIKSAAN KESIHATAN

(TERMASUK X-RAY) RM80.00

2 KAMPUS BACHOK PEMERIKSAAN KESIHATAN SAHAJA

(TIADA PERKHIDMATAN X-RAY) RM40.00

3 KAMPUS JELI PEMERIKSAAN KESIHATAN SAHAJA

(TIADA PERKHIDMATAN X-RAY) RM40.00

3

SENARAI SEMAKAN PUSAT KESIHATAN UNIVERSITI

UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN

* NO. PENDAFTARAN * NO. KAD PENGENALAN * NAMA : ……………………………………………………………………………

BIL. PERKARA ADA TIADA

1.

Laporan Kesihatan (Jika ada)

2.

Gambar Ukuran Pasport (1 keping)

3.

Borang Perakuan Bius/Pembedahan

4.

Filem X-Ray Saiz Penuh

Hendaklah dipenuhi dan dihantar oleh calon untuk pengesahan di Pusat Kesihatan Universiti Kampus

masing-masing dalam masa dua (2) minggu selepas tamat minggu 3M.

Untuk sebarang maklumat lanjut, sila hubungi Pusat Kesihatan Universiti Kampus masing-masing.

UMK 1a

- -

5

UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN HEALTH EXAMINATION REPORT

Untuk diisi oleh calon Sila isikan dengan huruf besar To be completed by candidate Please use block letters BAHAGIAN 1 PART 1 TAHUN AKADEMIK/ ACADEMIC YEAR KOD PROGRAM/ PROGRAMME CODE SEMESTER

FAKULTI/ FACULTY NO.MATRIK/ MATRIC NO. NAMA PENUH/ FULL NAME NO. KAD PENGENALAN/ PASPORT/ IDENTITY CARD/ PASSPORT NO. UMUR/AGE WARGANEGARA/ NATIONALITY TARIKH LAHIR/ DATE OF BIRTH D D M M Y Y Y Y LELAKI/ MALE PEREMPUAN/ FEMALE BUJANG/ SINGLE KAHWIN/ MARRIED NAMA PENJAGA/ NAME OF GUARDIAN

ALAMAT SURAT MENYURAT PENJAGA/ GUARDIAN MAILING ADDRESS

/

Gambar ukuran pasport

Passport size photo

UMK 1b

6

NO. TELEFON RUMAH/ HOUSE TELEPHONE NO. NO. TELEFON PEJABAT/ OFFICE TELEPHONE NO. BAHAGIAN 2 – Sila tandakan (√) di kotak berkenaan. PART 2 – Please tick ( √ ) in the relevant box. Pengakuan penyakit diri dan keluarga. Jelaskan jika anda menghidap penyakit berikut atau penyakit yang lain yang serius. Declaration of self and family illness. Explain in full if you or your family has any of the following or other serious illnesses.

Masalah / Problems Sendiri / Self Keluarga / Family Jika “Ya” sila nyatakan / If “Yes” please state. Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Penyakit sejak lahir atau baka/ Congenital or inherited disorder

Alahan / Allergy

Sakit jiwa / Mental illness

Sawan / Epilepsy , angin ahmar, penyakit saraf /Fits, stroke, other neurogical prob.

Kencing manis/ Diabetes

Darah tinggi / Hypertension

Jantung atau salur darah / heart or vascular disease

Asma / Asthma

Sakit buah pinggang / Kidney disease

Barah / Cancer

Batuk kering/ Tuberculosis

Ketagihan dadah/ Drug addiction

HIV, AIDS

Sejarah pembedahan / History of surgery

Penyakit serius lain / Other serious illnesses

7

Sejarah imunisasi / Immunization history Tarikh imunisasi / Date immunized

a) Yellow fever b) BCG c) Typhoid d) Meningtis (Quadrivalent) e) Hepatitis B

Saya dengan ini mengaku bahawa keterangan yang diberi di atas adalah benar. I hereby certify that the information given above is true. …………………………… ………………………… Tarikh / Date Tandatangan calon / Signature of candidate

8

PART 3 TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR

1. General examinations

a. Height cm b. Weight kg c. Blood Pressure mmHg d. Pulse / minute Yes No Yes No a. Pallor b. Oedema c. Jaundice d. Cyanosis

2. Eyes Additional Comments

a. Unaided vision Right Left ________________ b. Aided vision Right Left ________________ c. Colour vision Normal Abnormal ________________

3. Ears Normal Abnormal ________________ 4. Oral cavity Normal Abnormal ________________ 5. Respiratory system

a. Lungs Normal Abnormal ________________ b. Chest X-ray Normal Abnormal ________________ Date of X-ray Place X-ray taken X-ray reference no.

6. Cardiovascular Normal Abnormal _________________

7. Abdomen and Normal Abnormal _________________ hernia orifices

8. Nervous system Normal Abnormal _________________

9. Musculoskeletal Normal Abnormal _________________

System 10. Others Normal Abnormal _________________

9

PART 4 *

11. Urine Analysis / Microscopy

a. Sugar b. Albumin c. Others ________________

12. Urine Drugs:

a. Opiate b. Cannabis ________________ c. Amphetamines d. Methamphe tamines ________________ e. Ketamines

13. Blood

a. BFMP b. VDRL ________________ c. Hepatitis B Ag d. Hepatitis B Ab ________________ e. Hepatitis C f. HIV ________________

* Note: Malaysian students are required to do 11a, 11b and 11c only.

10

PART 5 Certification by doctor: Please tick (√) in the appropriate box. I hereby certify that I have on this date ____/____/_______ examined _______________________________ Identification card number / Passport number _______________________ and found: The above named is in good health The above named has ________________________________________ The above named is undergoing treatment for ________________________________________ Date __________________ Signature of Doctor : ____________________ Name of Doctor : ____________________ Qualification and : ____________________

Official stamp of Clinic

Remarks By UMK Medical Officer :

UMK 1c

11

PERAKUAN KEBENARAN BIUS (ANAESTHETIC) DAN PEMBEDAHAN AUTHORISATION FOR ANAESTHESIA AND SURGICAL PROCEDURE

Pengarah / Pegawai Perubatan Universiti Malaysia Kelantan Pengkalan Chepa Kelantan Saya : _____________________________________________________;____________________________________ (bapa / ibu / penjaga) (nombor kad pengenalan/nombor passport) dengan ini memberi kuasa kepada tuan menandatangani bagi pihak saya sekiranya ______________________________________________________;___________________________________ (pelajar) (nombor kad pengenalan/nombor passport) perlu menjalani prosedur bius atau pembedahan semasa kecemasan sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. Saya tidak akan mengambil sebarang tindakan terhadap UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN dari sebarang tuntutan jika berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. I______________________________________________________;__________________________________ (father / mother / guardian) (identity card number / passport number) hereby authorize you to sign on my behalf for emergency anaesthesia or surgical procedure on _______________________________________________________;________________________________ (student) (identity card number / passport number) in my absence when required. I will absolve the University Malaysia Kelantan of any claims from any unfavourable consequences which may arise from the said procedure. Nama bapa/ibu/penjaga Yang benar, Name of father/mother/guardian Yours faithfully, ............................................................... ................................................................

Tandatangan bapa/ibu/penjaga Signature of father/mother/guardian Alamat :______________________________ Address :______________________________ ______________________________ Tarikh No. Telefon Date :.................................. Telephone No. :__________________________

UMK 1c

13

PENGAKUAN MENGENAI PENYALAHGUNAAN DADAH

( Borang ini hendaklah diserahkan semasa pendaftaran kursus di Fakulti )

NAMA :……………………………….……................................................................................... NO.KAD PENGENALAN :………………………………………….............................................................................. TAHUN/PROGRAM :………………………………………….............................................................................. ALAMAT TETEAP :………………………………………….............................................................................. …………………………………………............................................................................... ALAMAT KOLEJ/PENGAJIAN :…………………………………………........................................................................ ……………………………………............................................................................ ...

Pengakuan Mengenai Dadah

a ) Bahawasanya saya seperti nama di atas mengaku tidak terlibat dengan sebarang aktiviti penyalahgunaan dadah.

b) Dengan pengakuan ini, saya juga sedar sekiranya saya pernah terlibat dengan

penyalahgunaan dadah, saya mempunyai tempoh empat belas hari dari tarikh menandatangani surat ini untuk membuat pengakuan tersebut kepada mana-mana Pegawai Hal Ehwal Pelajar. Saya difahamkan bahawa tindakan tatatertib tidak akan diambil sekiranya saya patuhi tempoh ini

c ) Dengan pengakuan ini juga saya sedar bahawa sekiranya saya dikesan menyalahgunakan

dadah selepas empat belas hari dari tarikh pengakuan ini, taraf saya sebagai pelajar Universiti ini dengan sendirinya terbatal.

Di hadapan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan Pelajar : ………………………….. ………………………………. Tarikh : ………………………….. Nama:……………………….

UMK 2

15

BORANG PENGAKUAN PELEPASAN TANGGUNGAN ( Borang ini hendaklah dipenuhi dan diserahkan semasa Pendaftaran Kursus di Fakulti )

PELAJAR Saya ................................................................................................................................................................................... Nombor Kad Pengenalan : …………………………………. Dengan ini mengaku dengan penuh kesedaran bahawa saya akan menjaga diri saya dengan baik semasa mengikuti semua program yang diluluskan oleh Universiti. Saya juga mengaku dengan penuh kesedaran saya atau sesiapa juga yang berkepentingan terhadap saya tidak berhak menuntut sebarang gantirugi atau pampasan kepada pihak UMK. Tandatangan Pelajar : ………………………………………………….. No. Kad Pengenalan : ………………………………………………….. Tahun Program : ………………………………………………….. Tarikh : ………………………………………………….. IBU/BAPA/PENJAGA Saya/Kami……………………………………………………………....…………….........................................................

Nombor Kad Pengenalan : …………………..............................……………………..Ibu/Bapa/penjaga kepada

pelajar ………………………………………Nombor Kad Pengenalan : ……………………………………..dengan

ini mengaku dengan penuh kesedaran bahawa anak jagaan saya/kami akan menjaga dirinya sendiri dengan

baik semasa mengikuti semua program yang diluluskan oleh Universiti. Saya/Kami juga mengaku bahawa

saya/kami atau sesiapa juga yang berkepentingan terhadap anak jagaan saya/kami tidak berhak menuntut

sebarang gantirugi atau pampasan kepada pihak UMK.

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga : …………………………………………. Tarikh : ………………………………………….

UMK 2a

17

BORANG JAMINAN KEWANGAN

BAGI PENJAMIN PERTAMA

(Borang ini hendaklah dipenuhi dan diserahkan semasa pendaftaran program)

Perhatian: Penjamin hendaklah terdiri daripada dua orang yang berpendapatan sekurang - kurangnya

RM500.00 sebulan. NO PENDAFTARAN PROGRAM

PENGAKUAN PENJAMIN 1. Sebagai balasan kepada Universiti Malaysia Kelantan yang menawarkan tempat mengikuti program

kepadanya, saya mengaku menjadi penjamin kepada pelajar bernama……………………………………….....................................................………………………………No. Kad Pengenalan : ………………………………… selama pelajar mengikuti program (nama program) ……………………………………………….di UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN.

Sekiranya pelajar meninggalkan Universiti ini atau ingkar menjelaskan sebarang hutang kepada Universiti saya menjamin secara bersama-sama dan masing-masing dengan sebarang penjamin lain akan membayar semua hutang-hutang yang ditanggung oleh pelajar ini terhadap UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN dan kos mahkamah bersabit dengan tuntutan tersebut (jika ada).

Dengan ini saya secara bersama-sama serta masing-masing dengan sebarang penjamin lain, menjamin bahawa dalam tempoh pengajiannya, pelajar berkenaan akan patuh kepada Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 ( Pindaan), 1996 dan segala peraturan-peraturan Universiti. Jika sekiranya pelajar melanggar atau melakukan kesalahan yang disabitkan, saya akan bersedia membayar gantirugi atau denda yang dikehendaki oleh UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN.

2. Berikut ialah butir-butir mengenai diri saya. (i) Nama : ……………………………...............................................................

(ii) No. Kad Pengenalan : ……………………………………....................................................

(iii) Nama Pekerjaan/

Jawatan : …………………………………….....................................................

(iv) Alamat Pejabat : …………………………………….....................................................

……................................................................................................

Poskod : ……………………… No Telefon : …..…….........……....................

(v) Nama & Alamat Majikan : ……………………………….............……………………..................

(vi) Gaji Bersih : ……………………………………………………………………..........

(vii) Jumlah Pendapatan

(termasuk Gaji) : .…………………………………………….........................................

SETEM HASIL

RM10.00

UMK 3a

18

(viii) Harta Kepunyaan

(a) Tanah(Luas&Nilainya) : ……………………………………………………………………..........

(b) Rumah (Nilainya) : ……………………………………….................................................

(c) Lain-lain Harta seperti

Kedai dan sebagainya : .........................................................................................................

(ix) Tanggungan : ……………………………........................................................orang

Saya mengaku bahawa segala keterangan dan pengakuan yang saya berikan di atas adalah betul dan benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Saya yang benar, Alamat tetap

…………………………………. …………………………………………..................... (Tandatangan Penjamin)

………………………………………………………… Tarikh :………………………….

NoTelefon:………………………………................................. (Jika ada) SAKSI: Tandatangan :…………………………….......… Tarikh: ……………………………………… Nama :………………………………………………………………………………………………… No. Kad Pengenalan :………………………………………………………………………………………………… Jawatan :…………………………………………………………....................................................... Alamat Pejabat :………………………………………………………….......................................................

…………………………………………………………......................................................... No Telefon Pejabat :…………………………………………………………….................................................. Perhatian : (1) Saksi adalah terdiri daripada Wakil Rakyat, Jaksa Pendamai, Pegawai Kerajaan Bahagian 1, Pengetua/Guru Besar, Ketua Jajahan, Ketua Bahagian dan Ketua Kampung.

(2) Borang Jaminan Kewangan (UMK 3a dan UMK 3b) yang lengkap diisi butir-butirnya hendaklah disempurnakan dengan mengecop setem hasil di mana-mana pejabat cukai setem sebanyak RM10.00 (setem hasil) pada setiap salinan.

(3) Penjamin Pertama dan Penjamin Kedua hendaklah orang yang berlainan.

19

BORANG JAMINAN KEWANGAN BAGI PENJAMIN KEDUA

(Borang ini hendaklah dipenuhi dan diserahkan semasa pendaftaran program) Perhatian : Penjamin hendaklah terdiri daripada dua orang yang berpendapatan sekurang-kurangnya

RM500.00 sebulan NO PENDAFTARAN PROGRAM

PENGAKUAN PENJAMIN

1. Sebagai balasan kepada Universiti Malaysia Kelantan yang menawarkan tempat mengikuti program

kepadanya, saya mengaku menjadi penjamin kepada pelajar bernama………………………………………………………………………….... No. Kad Pengenalan : ………………………………… selama pelajar mengikuti program (nama program) ……………………………………………….di UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN.

Sekiranya pelajar meninggalkan Universiti ini atau ingkar menjelaskan sebarang hutang kepada Universiti saya menjamin secara bersama-sama dan masing-masing dengan sebarang penjamin lain akan membayar semua hutang-hutang yang ditanggung oleh pelajar ini terhadap UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN dan kos mahkamah bersabit dengan tuntutan tersebut (jika ada).

Dengan ini saya secara bersama-sama serta masing-masing dengan sebarang penjamin lain, menjamin bahawa dalam tempoh pengajiannya, pelajar berkenaan akan patuh kepada Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 (Pindaan), 1996 dan segala peraturan-peraturan Universiti. Jika sekiranya pelajar melanggar atau melakukan kesalahan yang disabitkan, saya akan bersedia membayar gantirugi atau denda yang dikehendaki oleh UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN.

2. Berikut ialah butir-butir mengenai diri saya. (i) Nama : ……………………………………....................................................

(ii) No. Kad Pengenalan : ………………………………………..................................................

(iii) Nama Pekerjaan/

Jawatan : ……………………………………...................................................

(iv) Alamat Pejabat : ………………………………………................................................

………………………………………………………………………………………………………………

Poskod :…………………………… No Telefon : …………………................................................

(v) Nama & Alamat Majikan :…………………………………………………………………………....

(vi) Gaji Bersih :……………………………………………………………………………

(vii) Jumlah Pendapatan

(termasuk Gaji) :……………………………………………………………………………

SETEM HASIL

RM10.00

UMK 3b

20

(viii) Harta Kepunyaan

(a)Tanah(Luas & Nilainya):…………………………………………………………..............………

(b) Rumah (Nilainya) :…………………………………………………....................................

(c) Lain-lain Harta seperti

Kedai dan sebagainya :…………………………………………………....................................

(ix) Tanggungan :………………………………......................................................orang

Saya mengaku bahawa segala keterangan dan pengakuan yang saya berikan di atas adalah betul dan benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Saya yang benar, Alamat tetap

…………………………………. ………………………………………...................................... (Tandatangan Penjamin)

……………………………….…………………………………

Tarikh :…………………………. No Telefon:……………………………….. (Jika ada) SAKSI: Tandatangan :…………………………....……… Tarikh: …………………………………… Nama :………………………………………………………………………………………………………… No. Kad Pengenalan :……………………………………………………………………………………………………… Jawatan :………………………………………………………….................................................................. Alamat Pejabat :………………………………………………………….................................................................. ………………………………………………………….................................................................. No Telefon Pejabat :…………………………………………………………............................................................... Perhatian :

1 Saksi adalah terdiri daripada Wakil Rakyat, Jaksa Pendamai, Pegawai Kerajaan Bahagian 1, Pengetua/Guru Besar, Ketua Jajahan, Ketua Bahagian dan Ketua Kampung.

2 Borang Jaminan Kewangan (UMK 3a dan UMK 3b) yang lengkap diisi butir-butirnya hendaklah isempurnakan dengan mengecop setem hasil di mana-mana pejabat cukai setem sebanyak RM10.00 (setem hasil) pada setiap salinan.

3 Penjamin Pertama dan Penjamin Kedua hendaklah orang yang berlainan.

21

IKRAR PELAJAR

( Borang ini hendaklah ditandatangani di hadapan Pegawai UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN dan diserahkan semasa pendaftaran program)

NO PENDAFTARAN KOD KURSUS

Sesungguhnya saya berikrar bahawa dalam tempoh pengajian di UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN:- (a) Saya tetap akan mematuhi Undang-Undang Negara. (b) Saya tetap akan mematuhi Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 termasuk pindaan-pindaannya yang

berkuatkuasa dari masa ke semasa oleh UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN . (c) Saya bersetuju untuk menandatangani “ Aku Janji Pelajar ” dan mematuhi apa jua perkara yang

terkandung di dalamnya. (d) Saya tetap akan memelihara nama baik UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN setiap masa, menjaga dan

memastikan harta benda serta segala kemudahan-kemudahan yang disediakan tidak disalahgunakan atau dirosakkan oleh sesiapapun.

(e) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan yang tidak diingini yang menghalang

pentadbiran dan/atau urusan akademik UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN. (f) Saya bersetuju dan membenarkan pihak berkuasa UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN pada bila - bila

masa untukmemasuki premis yang saya duduki samada dimiliki atau disewa oleh UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN atau yangsaya sewa sendiri dari individu atau berada pada ketika itu luar daripada kawasan kampus UNIVERSITI MALAYSIAKELANTAN bagi tujuan lawatan, pemeriksaan dan penggeledahan (jika perlu).

(g) Saya akan berusaha dengan bersungguh-sungguh dalam pelajaran dan akan mengikuti serta mematuhi

segala keperluan pembelajaran yang disyaratkan. (h) Saya bersetuju dan mengaku akan menjelaskan segala tuntutan yang dikemukakan kepada saya serta

faham pihak berkuasa UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN berhak menuntut bayaran/hutang dari penjamin-penjamin saya jika ianya tidak dijelaskan.

Di hadapan saya, Tandatangan :……………………………… . ……………………………………………… Pelajar (Tandatangan) Nama :………………………………… Nama :………………………………… Pegawai Yang Diberi Kuasa No. Kad :………………………………… Cop Pengenalan Rasmi Jabatan :…………………………….........

Program :……………………………….. Tarikh :…………………………… Tarikh : ……………………………..

UMK4

23

BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR (KOLEJ)

PEJABAT HAL EHWAL PELAJAR UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN

SESI: 2015 / 2016 SEMESTER :_________ NO. BILIK : ____________________ NO. BLOK : ____________________ Nama Penuh :___________________________________________________________________________ No K.P :_______________________________ Jantina :________________________ No. Matrik :________________________________ Program :________________________ Tarikh Lahir :_______________________________ Negeri Lahir :________________________ Agama :_______________________________ No Tel Bimbit :________________________ Warganegara :_______________________________ Bangsa :________________________ E-mail :_______________________________ Bujang/Kahwin :________________________ Rekod Kesihatan (Nyatakan Jenis Penyakit Yang Dihadapi) :_______________________________________ Lelah : _____________ b) Alahan : _____________ c) Lain-lain : _________________ a) Keputusan Peperiksaan:

SPM Tahun Ambil:_________________ b) Kegiatan Ko-Kurikulum (Sila nyatakan peringkat tertinggi penglibatan anda) :

i) Sukan :_______________________ (Sekolah/Zon/Daerah/negeri/negara)

ii) Persatuan :_______________________ (Sekolah/Zon/Daerah/negeri/negara)

iii) Lain-lain :________________________

(Sekolah/Zon/Daerah/negeri/negara)


terbaru

Passport size photo

UMK 5

24

c) Maklumat Keluarga / Waris Nama Bapa /Ibu/Penjaga :___________________________________________________________________________ Alamat Tetap :__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ No Telefon ( R ) :____________________________No Tel Bimbit :________________________________ Pekerjaan :___________________________________________________________________________ d) Keluarga/Kenalan Keluarga di Kelantan (jika ada) :- Nama :___________________________________________________________________________ Alamat :___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________ No Telefon ( R ) :_______________________ No Tel Bimbit :_______________________________

Saya mengaku bahawa keterangan dan butir-butir peribadi yang dinyatakan ini adalah benar

___________________________ _________________________ Tandatangan Pelajar Tarikh :

25

BORANG MAKLUMAT KEMASUKAN PELAJAR (FAKULTI)

UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN SESI : 2015/2016 SEMESTER :__________________

FAKULTI :___________________________________________________

Nama Penuh :___________________________________________________________________________ No K.P :_______________________________ Jantina :_________________ No. Matrik :_______________________________ Program :_________________ Tarikh Lahir :_______________________________ Negeri Lahir :_________________ Agama :_______________________________ No Tel Bimbit :_________________ Warganegara :_______________________________ Bangsa :_________________ E-mail :______________________________ Bujang/Kahwin :_________________ Rokod Kesihatan (Nyatakan Jenis Penyakit Yang Dihadapi) :_______________________________________ a) Lelah : ________________ b) Alahan : ____________________ c) Lain-lain________________ Keputusan Peperiksaan: a) SPM Tahun Ambil:_________________

BIL MATA PELAJARAN GRED BIL MATA PELAJARAN GRED

b) STPM Tahun Ambil:___________ Matrikulasi Tahun Ambil:________

BIL MATA PELAJARAN GRED BIL MATA PELAJARAN GRED


terbaru

Passport size photo

UMK 6

26

Borang ini hendaklah diserahkan semasa pendaftaran kursus/matapelajaran di fakulti. c) Sijil/Diploma i) Nama Sijil/Diploma :_____________________________________________________ Ii) Tahun Peperiksaan :_____________________________________________________ Iii) Nama Institusi :_____________________________________________________ Keluarga Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan (Maklumat mestilah sama seperti yang terdapat di dalam Borang UMKP1) Saudara Pertama Saudara Kedua

1. Nama : ________________________________ 1. Nama : ___________________________ 2. Hubungan : ________________________________ 2. Hubungan : _______________________________

3. Jawatan/Pekerjaan:_________________________ 3. Jawatan/Pekerjaan:_____________________

4. Alamat Tetap :_____________________________ 4. Alamat Tetap:_____________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

5. No Tel ( R ) :________________________________5. No Tel ( R ) :___________________________ (Pej) :________________________________ (Pej) :_______________________

Maklumat Penjamin (Maklumat mestilah sama seperti yang terdapat di dalam Borang UMKP1)

Penjamin Pertama Penjamin Kedua

1. Nama : ___________________________________ 1. Nama : ___________________________

2. No KP : __________________________________ 2. No KP:________________________________

3. Jawatan/Pekerjaan: ________________________ 3. Jawatan/Pekerjaan:_____________________

4. Alamat Tetap:_____________________________ 4. Alamat Tetap:__________________________

_________________________________________ ______________________________________

_________________________________________ ______________________________________

5. No Tel (R):______________ (Pej):___________ 5. No Tel (R):___________ (Pej):____________ Saya mengaku bahawa keterangan dan butir-butir peribadi yang dinyatakan ini adalah benar _______________________________ ________________________________ Tandatangan Pelajar Tarikh

27

BORANG UNTUK MELAPORKAN GRED PENCAPAIAN MALAYSIA UNIVERSITY ENGLISH TEST (MUET) DAN

LAIN-LAIN GRED KEPUTUSAN SPM / STPM …………………………………………………………………………………………………

1. Nama : __________________________________________________________________________ 2. Tahun :__________________________ Program :______________________________________ 3. No Kad Pengenalan : 4. Pembetulan Keputusan di Peringkat SPM/STPM/MUET (Sila isikan petak yang berkenaan sahaja) Band (Level)

a) Malaysia University Engllish Test (MUET) b) STPM/Setaraf GRED i) Bahasa Melayu ii) Bahasa Inggeris atau Kertas Am c) SPM/Setaraf GRED

i) Bahasa Melayu(Termasuk Kertas Julai) ii) Bahasa Inggeris iii) Matematik

Tandatangan :________________________________ Tarikh:________________ Nota 1. Sila kemukakan borang yang telah lengkap ke Pejabat Akademik Fakulti untuk direkodkan. 2. Sila kepilkan salinan keputusan.

UMK.F/8.1

29

BORANG PERAKUAN DAN PERMOHONAN BAYARAN MELALUI BANK (Semua pelajar dikehendaki mengemukakan nombor akaun BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD yang dibuka

dimana-mana cawangan bagi tujuan pembayaran) Bendahari UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN

Tuan, PERMOHONAN MENGKREDIT BAYARAN MELALUI BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD

Merujuk kepada perkara di atas, saya memohon supaya semua pembayaran Biasiswa/Pinjaman/Pendahuluan/Pemulangan/Elaun yang akan dibuat kepada saya dikreditkan ke dalam akaun BIMB seperti di bawah:-

No. Akaun :

2. Salinan muka pertama buku simpanan bank adalah disertakan.

3. Saya mengaku akan memberitahu UMK dengan serta-merta sekiranya terdapat apa-apa perubahan yang berkaitan untuk mengelakkan sebarang masalah kelewatan pembayaran.

4. Saya juga memberi kuasa kepada Bendahari UMK untuk meminta Pengurus BIMB untuk menahan atau mendebitkan akaun saya sekiranya terdapat kesilapan pembayaran yang telah dibuat dan jika bayaran berkenaan telah dikeluarkan dari Bank, saya bersetuju dan mengaku untuk membayar balik kepada Bendahari UMK dalam masa 14 hari dari tarikh tuntutan diterima/kesalahan tersebut disedari.

5. Saya juga mengaku akan mengembalikan segera mana-mana pembayaran biasiswa / pinjaman / pendahuluan / pemulangan elaun jika saya tidak layak mendapatnya atau menolak tawaran penganjur.

6. Kegagalan memulangkan bayaran seperti yang dikehendaki di para 3 & 4 ( jika berkenaan) membolehkan pihak Universiti mengambil tindakan ke atas saya atau penjamin atau kedua-duanya sekali.

7. Saya memahami perakuan di atas dan bertanggungjawab terhadapnya.

Sekian, terima kasih,

Yang Benar, …………………………… ( Tandatangan )

NAMA:……………………………………………………………………………..

No K.P:

(Sila gunakan no kad pengenalan yang sama di dalam buku panduan kemasukan pelajar baru)

Tahun Kursus :……………………………. No Matrik :……………………………. Tarikh :…………………………….

(Borang ini perlu diisi dengan lengkap serta jelas dan hendaklah diserahkan di Kaunter Bendahari Unit Kewangan Pelajar ketika pendaftaran)

- -

ABPB

31

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN (Sila Lampirkan Salinan Borang J/Slip Gaji/Kad Pesara/ Penyata Pencen)

Kepada : Timbalan Naib Canselor (Hal Ehwal Pelajar dan Alumni) Pejabat Hal Ehwal Pelajar,

UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN, 16100 PENGKALAN CHEPA, KELANTAN.

Adalah dengan ini disahkan bahawa …………………………………………………….................................................

No. Kad Pengenalan.....................................................adalah ibu/bapa/penjaga # kepada pelajar berikut

iaitu……………………………………………………............................No Kad Pengenalan......................................

yang berpendapatan sebanyak RM …………………sebulan.

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan adalah benar.

…………………………................... (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) PENGESAHAN* Dengan ini saya mengesahkan bahawa keterangan di atas adalah benar dan saya adalah benar-benar mengenali pelajar dan latar belakang pelajar tersebut. …………………………………………............. (Tandatangan, nama serta cop jawatan dan jabatan pegawai yang mengesahkan) # Potong mana yang tidak berkenaan. * Pengesahan hanya boleh dibuat sama ada oleh Pengetua, Guru Besar Sekolah (Sekolah

Kerajaan sahaja), Penghulu, Penggawa, Tuai Rumah, Ketua Kaum atau Mukim Bertauliah,Pegawai Kerajaan

Kumpulan Pengurusan dan Profesional (dahulunya Kumpulan A), Pengamal Undang-Undang, Pesuruhjaya Sumpah,

Jaksa Pendamai atau Ahli Majlis Mesyuarat Negeri (Ahli EXCO). (Borang ini untuk kegunaan Unit Biasiswa)

Nama Pelajar : No. Kad Pengenalan : (Lama) : No. Matrik/Pelajar : Nama Institusi :

33

SURAT AKU JANJI Saya …………………………………………………………………………..................................................... No. Kad Pengenalan………………………………………………….,Tahun/Program :…………………….........… No. Matrik:………………dengan sesungguhnya dan sebenarnya akan berjanji bahawa saya akan berusaha sedaya upaya untuk mencapai kecemerlangan dalam ilmu dan akan sentiasa mempertingkatkan budi pekerti yang mulia. Saya akan mematuhi semua undang-undang, statut, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan, dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (“Universiti”), yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Universiti. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:-

a) akan mematuhi subsekyen 15(1)(2) Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 [Akta 30], untuk tidak menjadi ahli, atau cuma dengan apa-apa cara bersekutu dengan mana-mana parti politik, pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang menyalahi undang-undang, sama ada di dalam atau di luar Malaysia atau mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang telah ditetapkan oleh Menteri. Selepas berunding dengan lembagasecara bertulis kepada Naib Canselor sebagai tidak sesuai demi kepentingan dan kesentosaan pelajar atau universiti itu.

b) akan mematuhi subseksyen 15 (5) (6) Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 (Akta 30) untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan kepada atau simpati dengan atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik, pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang menyalahi undang-undang, sama ada di dalam atau di luar Malaysia atau mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang ditetapkan oleh Menteri sebagai tidak sesuaidemi kepentingan dan kesentosaan pelajarkecuali membuatpenyertaan mengenai sesuatu perkara yang berhubungan dengan perkara yang pelajar itu terlibat di dalam perjanjian atau penyelidikannya atau menyatakan sendiri mengenai perkara yang disebut pada sesuatu seminaratau majlis seumpamanya yang tidak dianjurkan atau ditaja oleh mana-mana parti politik, pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang menyalahi undang-undang, sama ada di dalam atau di luar Malaysia, atau mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang ditetapkan oleh Menteri sebagai tidak sesuai demi kepentingan dan kesejahteraan pelajar atau universiti itu.

c) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam

Kaedah-Kaedah UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 2009 termasuklah

(i) tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan am, yang antara lain termasuklah -

(a) tidak akan merosakkan atau memudaratkan kepentingan, kesejahteraan atau nama baik Universiti, mana-mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Universiti.

(b) tidak akan merosakkan atau memudaratkan ketenteraman, kesejahteraan atau

keselamatan awam, moral, kesopanan atau tatatertib; dan

(c) tidak akan melanggar apa-apa peruntukan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada di dalam kampus atau di luar kampus;

34

(ii) peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, sekatan tentang penggunaan teks kuliah dan plagiarisme;

(iii) peruntukan berkenaan dengan peperiksaan dan kelakuan pelajar semasa peperiksaan dijalankan; (iv) peruntukan berkenaan dengan perhimpunan, penggunaan pembesar suara dan sepanduk;

(v) peruntukan berkenaan dengan kegiatan pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam bidang pekerjaan;

(vi) peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi , minum dan memiliki minuman keras, berkelakuan

tidak senonoh, merokok, memiliki bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun ; dan (vii) peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus dan pakaian pelajar; d) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam

Kaedah-Kaedah UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 2009; dan e) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan

dalam Kaedah-Kaedah UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 2009;

Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, statut, peraturan-peraturan, kaedah-kaedah atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, statut, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah dibuang daripada Universiti. ……………………………………….. Tarikh : …………………….......... Tandatangan Pelajar Nama Pelajar : ………………………………………… No. Matrik : ………………………………………… Tahun/Program : ………………………………………… …………………………………………. # Tandatangan Saksi Pelajar Nama : …………………………………………. Jawatan : …………………………………………. # Timbalan Naib Canselor (Hal Ehwal Pelajar dan Alumni) / Dekan Fakulti

35

SURAT AKU JANJI Saya …………………………………………………………………………..................................................... No. Kad Pengenalan………………………………………………….,Tahun/Program :…………………….........… No. Matrik:………………dengan sesungguhnya dan sebenarnya akan berjanji bahawa saya akan berusaha sedaya upaya untuk mencapai kecemerlangan dalam ilmu dan akan sentiasa mempertingkatkan budi pekerti yang mulia. Saya akan mematuhi semua undang-undang, statut, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan, dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (“Universiti”), yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Universiti. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:-

a) akan mematuhi subsekyen 15(1)(2) Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 [Akta 30], untuk tidak menjadi ahli, atau cuma dengan apa-apa cara bersekutu dengan mana-mana parti politik, pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang menyalahi undang-undang, sama ada di dalam atau di luar Malaysia atau mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang telah ditetapkan oleh Menteri. Selepas berunding dengan lembagasecara bertulis kepada Naib Canselor sebagai tidak sesuai demi kepentingan dan kesentosaan pelajar atau universiti itu.

b) akan mematuhi subseksyen 15 (5) (6) Akta Universiti dan Kolej Universiti 1971 (Akta 30) untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan kepada atau simpati dengan atau bangkangan terhadap mana-mana parti politik, pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang menyalahi undang-undang, sama ada di dalam atau di luar Malaysia atau mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang ditetapkan oleh Menteri sebagai tidak sesuaidemi kepentingan dan kesentosaan pelajarkecuali membuatpenyertaan mengenai sesuatu perkara yang berhubungan dengan perkara yang pelajar itu terlibat di dalam perjanjian atau penyelidikannya atau menyatakan sendiri mengenai perkara yang disebut pada sesuatu seminaratau majlis seumpamanya yang tidak dianjurkan atau ditaja oleh mana-mana parti politik, pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang menyalahi undang-undang, sama ada di dalam atau di luar Malaysia, atau mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang ditetapkan oleh Menteri sebagai tidak sesuai demi kepentingan dan kesejahteraan pelajar atau universiti itu.

c) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam

Kaedah-Kaedah UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 2009 termasuklah

(i) tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan am, yang antara lain termasuklah -

(a) tidak akan merosakkan atau memudaratkan kepentingan, kesejahteraan atau nama baik Universiti, mana-mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Universiti.

(b) tidak akan merosakkan atau memudaratkan ketenteraman, kesejahteraan atau

keselamatan awam, moral, kesopanan atau tatatertib; dan

(c) tidak akan melanggar apa-apa peruntukan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada di dalam kampus atau di luar kampus;

36

(ii) peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, sekatan tentang penggunaan teks kuliah dan plagiarisme;

(iii) peruntukan berkenaan dengan peperiksaan dan kelakuan pelajar semasa peperiksaan dijalankan; (iv) peruntukan berkenaan dengan perhimpunan, penggunaan pembesar suara dan sepanduk;

(v) peruntukan berkenaan dengan kegiatan pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam bidang pekerjaan;

(vi) peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi , minum dan memiliki minuman keras, berkelakuan

tidak senonoh, merokok, memiliki bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun ; dan (vii) peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus dan pakaian pelajar; d) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam

Kaedah-Kaedah UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 2009; dan e) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan

dalam Kaedah-Kaedah UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (Tatatertib Pelajar-Pelajar) 2009;

Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, statut, peraturan-peraturan, kaedah-kaedah atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, statut, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah dibuang daripada Universiti. ……………………………………….. Tarikh : …………………….......... Tandatangan Pelajar Nama Pelajar : ………………………………………… No. Matrik : ………………………………………… Tahun/Program : ………………………………………… …………………………………………. # Tandatangan Saksi Pelajar Nama : …………………………………………. Jawatan : …………………………………………. # Timbalan Naib Canselor (Hal Ehwal Pelajar dan Alumni) / Dekan Fakulti

37

LETTER OF UNDERTAKING I, ………………………………………………………………………………...................................................... NRIC No…………………………….................Year/Course…………………………..………….…............................. Matric No……………………………………….do solemnly and truly declare that I will fervently strive to achieve academic excellence and to perpetually improve my disposition. I will comply with all laws, statutes, rules, regulation and any orders that are applicable to the student of UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (“University”), that are enforced from time to time as long as I remain a student of the University. Thus, I hereby undertake that I will, among other things :-

(a) to comply with subsection 15(1)(2) of the University and University Colleges Act 1971 [Act 30], to not become a member of, or in any manner associate with any political party, anyunlawful organisation, body or group of persons, whether in or outsideMalaysia or any organization, body or group of persons which the Minister, after consultation with the Board, has specified in writing to the Vice Chancellor to be unsuitableto the interests and well-being of the students or the University.

(b) to comply with subsection 15 (5)(6) of the University and University Colleges Act 1971 (Act 30)

to not express or do anything which may reasonably be construed as expressing support for or sympathy with or opposition to any political party, any unlawful organization, whether in or outsideMalaysia or any organization, body or group of persons specified by the Minister to be unsuitableto the interests and well-being of the students or the university except making a statement onan academic matter which relates to the subject on which he is engaged in study or research, or expressing himself on the subject reffered to at aseminar, symposiumor similar occasion that is not organised or sponsoredby any political party, any unlawful organization, body or group of persons whether in or outride Malaysia, or any organization, body or group of persons specified by the Minister to be unsuitable to the interests and well-being of the students or the University.

(c) comply with provisions of general discipline as specified in the UNIVERSITI MALAYSIA

KELANTAN (Dicipline of Students) Rules 2009 including -

(i) not to breach a provisions relating to general prohibitions, which among other things include -

a. not to cause any detriment or prejudicial to the interests, well-being or good

name of the University, any of the students, staff, officers or employees of the University;

b. not to cause any detriment to public order, safety or security, morality, decency or discipline; and

c. not to violate any provision of any written law, whether within or outside the campus;

38

(ii) provisions relating to attendance at lectures, restrictions on use of text of lecture and plagiarism;

(iii) provisions relating to appearance for examinations and conduct of students during the

examinations; (iv) provisions relating to publication, distribution and circulation of any document within or

outside campus; (v) provisions relating to assemblies, use of loudspeakers and banners;

(vi) provisions relating to student’s activities outside campus and student’s engaging in

occupation;

(vii) provisions relating to prohibition on gaming, comsumption and possession of liquor, acting in a disorderly behaviour, smoking, possessing obscene articles, possessing and usage of drugs and poison; and

(viii) provisions relating to cleanliness within campus and student’s attire;

(d) comply with the provisions relating to hostel discipline as specified in the UNIVERSITI MALAYSIA

KELANTAN (Dicipline of Students) Rules 2009; and

(e) comply with the provisions relating to road traffic discipline as specified in the UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (Dicipline of Students) Rules 2009.

I hereby acknowledge and understand that if I fail to comply with any of the provisions in any laws, statutes, regulations, rules or order, then subsequently an action can be taken against me according to the laws, statutes, regulations, rules or orders, including expulsion from the University. ……………………………………… Date :……………………… Signature of Students Name : ………………………………………………… Matric No, : ………………………………………………… Year/Course : ………………………………………………… ……………………………………… # Signature of Student’s Witness Name : …………………………………………………. Designation : …………………………………………………. # Deputy Vice Chancellor (Student’s Affair / Faculty’s Dean)

39

LETTER OF UNDERTAKING

I, ………………………………………………………………………………...................................................... NRIC No…………………………....................Year/Course…………………………..………….…............................. Matric No……………………………………….do solemnly and truly declare that I will fervently strive to achieve academic excellence and to perpetually improve my disposition. I will comply with all laws, statutes, rules, regulation and any orders that are applicable to the student of UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (“University”), that are enforced from time to time as long as I remain a student of the University. Thus, I hereby undertake that I will, among other things :-

(a) to comply with subsection 15(1)(2) of the University and University Colleges Act 1971 [Act 30], to not become a member of, or in any manner associate with any political party, anyunlawful organisation, body or group of persons, whether in or outsideMalaysia or any organization, body or group of persons which the Minister, after consultation with the Board, has specified in writing to the Vice Chancellor to be unsuitableto the interests and well-being of the students or the University.

(b) to comply with subsection 15 (5)(6) of the University and University Colleges Act 1971 (Act 30)

to not express or do anything which may reasonably be construed as expressing support for or sympathy with or opposition to any political party, any unlawful organization, whether in or outsideMalaysia or any organization, body or group of persons specified by the Minister to be unsuitableto the interests and well-being of the students or the university except making a statement onan academic matter which relates to the subject on which he is engaged in study or research, or expressing himself on the subject reffered to at aseminar, symposiumor similar occasion that is not organised or sponsoredby any political party, any unlawful organization, body or group of persons whether in or outride Malaysia, or any organization, body or group of persons specified by the Minister to be unsuitable to the interests and well-being of the students or the University.

(c) comply with provisions of general discipline as specified in the UNIVERSITI MALAYSIA

KELANTAN (Dicipline of Students) Rules 2009 including -

(i) not to breach a provisions relating to general prohibitions, which among other things include -

a. not to cause any detriment or prejudicial to the interests, well-being or good

name of the University, any of the students, staff, officers or employees of the University;

b. not to cause any detriment to public order, safety or security, morality, decency

or discipline; and

c. not to violate any provision of any written law, whether within or outside the campus;

40

(ii) provisions relating to attendance at lectures, restrictions on use of text of lecture and

plagiarism; (iii) provisions relating to appearance for examinations and conduct of students during the

examinations; (iv) provisions relating to publication, distribution and circulation of any document within or

outside campus; (v) provisions relating to assemblies, use of loudspeakers and banners;

(vi) provisions relating to student’s activities outside campus and student’s engaging

inoccupation;

(vii) provisions relating to prohibition on gaming, comsumption and possession of liquor, acting in a disorderly behaviour, smoking, possessing obscene articles, possessing and usage of drugs and poison; and

(viii) provisions relating to cleanliness within campus and student’s attire;

(d) comply with the provisions relating to hostel discipline as specified in the UNIVERSITI MALAYSIA

KELANTAN (Dicipline of Students) Rules 2009; and

(e) comply with the provisions relating to road traffic discipline as specified in the UNIVERSITI MALAYSIA KELANTAN (Dicipline of Students) Rules 2009.

I hereby acknowledge and understand that if I fail to comply with any of the provisions in any laws, statutes, regulations, rules or order, then subsequently an action can be taken against me according to the laws, statutes, regulations, rules or orders, including expulsion from the University. ……………………………………… Date :……………………… Signature of Students Name : ………………………………………………… Matric No, : ………………………………………………… Year/Course : ………………………………………………… ……………………………………… # Signature of Student’s Witness Name : …………………………………………………. Designation : …………………………………………………. # Deputy Vice Chancellor (Student’s Affair / Faculty’s Dean)

41

PEJABAT HAL EHWAL PELAJAR (UNIT KEBAJIKAN, KEDIAMAN DAN PERKHIDMATAN)

PENGAKUAN SEBAGAI ORANG KURANG UPAYA (OKU)

Adalah saya dengan ini mengaku sebagai Orang Kurang Upaya (OKU) yang akan mengikuti pengajian di Universiti Malaysia Kelantan dalam kursus…..............................……………… Sesi …………………...................... dan dijangka tamat pada …………………………………………………………........................................................... Tandatangan :………………………………………………… Tarikh :……………………..………………………

Nama Pelajar :

No. Kad Pengenalan :

No. Kad Matrik : No. Telefon :

Jenis Kecacatan :

No. Pendaftaran Dengan Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM) :

Tarikh Mula Mendaftar Dengan Jabatan Kebajikan Masyarakat (JKM) :

ARAHAN: * Sila kemukakan salinan Kad Kenal Diri Orang Kurang Upaya yang dikeluarkan oleh Jabatan Kebajikan

Masyarakat Malaysia. * Borang yang telah diisi boleh diserahkan semasa pendaftaran pelajar di kolej-kolej pelajar yang

berkenaan.

43

BORANG MAKLUMBALAS PENGANGKUTAN

(Untuk pelajar Sabah dan Sarawak sahaja)

Nama Pelajar :______________________________________________________________________________

No. Matrik :________________________________________________________________________________

No.Kad Pengenalan :________________________________________________________________________

Alamat Rumah :____________________________________________________________________________

Jenis Pengangkutan ke UMK :

Kenderaan Sendiri Bas Ekspres Keretapi Kapal Terbang

* Bagi pengangkutan selain daripada kenderaan sendiri, yang memerlukan kenderaan Universiti.

Sila nyatakan butiran berikut :-

Tempat perhentian :_________________________________________________________________

Tarikh tiba :__________________________________________________________________

Waktu tiba :__________________________________________________________________

No. Flight :__________________________________________________________________

(bagi menggunakan kapal terbang)

Nota :

* Borang ini hendaklah sampai ke pejabat Bahagian Pentadbiran Akademik, selewat-lewatnya pada 16 Ogos

2015.

Sila jawab melalui faks (09-7797002) / email [email protected] / [email protected] /

[email protected]/ telefon 09-779 7003 / 09-779 7010 / 09-779 7023/ 09-779 7026 / 09-7797027

mailto:[email protected]



kandungan rujukan muka - universiti malaysia...

Documents