suturas y drenajes quirúrgicos

José Jesús Navarro Espinoza

Suturas


Maniobra quirúrgica que consiste en unir los tejidos seccionados y fijarlos hasta que se completa el proceso de cicatrización.

Del griego: Unir, juntar, cerrar, afrontarTiempo: Reconstrucción o síntesis


El empleo de la aguja y el hilo parece ser el más adecuado y el menos costoso de los procedimientos.


Materiales de Sutura

Todo material de sutura es un cuerpo extrañoReacción inflamatoria inespecífica durante

los primeros cinco a siete díasAlgunos más inertes en el cierre de las

heridas


Clasificación de los materiales de sutura

Absorbibles Absorbibles de origen animalAbsorbibles de origen sintéticoNo absorbiblesNo absorbibles de origen animalNo absorbibles de origen sintéticoNo absorbibles de origen mineral


Solo existe un producto, el catgut que es colágena obtenida del intestino o de tendones de mamíferos sanos (Principalmente de oveja o de cabra, también de ganado vacuno, cerdos, caballos, mulas o burros).

Origen "kitgut" ”kitstring” o “cattlegut”Hace mas de 1 000 años Médico árabe RhazesCuerdas del violín (kit)Lister en 1876: Cromatización

Absorbibles de origen animal


Ventajas del catgutGran flexibilidad que adquiere la

colágena que lo compone cuando se pone en contacto con los líquidos orgánicos

Suave deslizamiento de las hebras a través de los tejidos sin lesionarlos


CATGUT SIMPLETiene el color amarillo ambarino

de la colágena naturalLa hebra pierde su fuerza a la

tensión al cabo de cinco a diez días

No esta indicado en pielSe usa para ligar vasos pequeños,

suturar la grasa o tela subcutánea, y ocasionalmente aproximación laxa de algunos músculos


CATGUT CRÓMICOExpuesto a compuestos de cromato produciendo

aumento de la fuerza del hilo y lo hacen de absorción más lenta (catgut crómico y medio crómico)

Adquiere color oscuroMantiene los tejidos unidos por lapsos de 14 a 15 díasSuturas de planos más resistentes y en los tejidos en

los que no es recomendable el uso de hilo inabsorbible (vías biliares o las vías urinarias)


La absorción total del catgut de colágena purificada, simple o cromado, requiere lapsos no mayores de 70 a 90 días.

El catgut se vende en paquetes herméticos que contienen un líquido conservador para mantener sus características

Es esterilizado en rayos gamma de cobalto 60


Absorbibles de origen sintético

Son hebras de polímeros sintéticos que trenzados y estériles se surten en paquetes secos.

Se usan como sutura que se absorbe, más despacio que el catgut, por un proceso de hidrólisis lenta y de fagocitosis.

Ventaja de ser prácticamente inertesNo son antígenos, ni pirógenosProducen reacción tisular con invasión de

macrófagos durante su absorción que dura más de 90 días

Requieren un revestimiento para facilitar el deslizamiento de la sutura y que se pueda anudar


Tener periodos prolongados de absorciónMínima respuesta inflamatoriaSe usan en algunos casos como sustitutos de

materiales inabsorbiblesUtilización en planos profundos que no están

expuestos a tensión y en los que bastan quince días para obtener cicatrización óptima.

Pierden el 50% de su fuerza a la tensión en menos de 25 días


ÁCIDO POLIGLICÓLICO (DEXON®) De color verde o morado Es un homopolímero del ácido glicólico Pierde su fuerza a la tensión en más de 15

días, pero dura en los tejidos al menos 80 días;


POLIGLACTÍN 910 (VICRYL®)De color violeta, copolímero de los ácidos

glicólico y láctico, Tiene más resistencia y permanece en los

tejidos por 105 a 115 días


POLIDIOXANONA (PDSII®)De color violeta, monofilamento que dura

entre 140 y 180 días


Suturas no absorbibles

Pueden ser de origen vegetal, animal, sintético y mineral.

Es el material preferido para las suturas de la piel y siempre se retiran cuando la herida ha alcanzado suficiente fuerza y antes de que se complete la cicatrización.


No absorbibles de origen vegetal

ALGODÓN:El más barato de los materiales y es fácil

de obtenerLos tejidos lo toleran muy bien. El hilo se hace con fibras de algodón

peinadas y torcidas en multifilamento. Puede estar teñidos, se prefiere su color

naturalPoca fuerza a la tensión y se rompe mas

fácil que otros materiales al anudarlo. Se usa en casi todos los tejidos para ligar

y suturarSu fuerza a la tensión se incrementa 10%

cuando se humedece


LINO Fue utilizado en cirugía desde la antigüedadEstá hecho con fibras torcidas de lino sin

teñirSu principal característica es la firmeza del

anudado. Tanto algodón como lino están entrando en

desuso


No absorbibles de origen animal

SEDA Filamento continuo de proteínas

elaboradas por el gusano de seda (Bombix morí)

Suele usarse teñida de color negro Tiene más fuerza a la tensión que el

algodón y se puede usar en todos los planos

La seda produce mayor reacción inflamatoria que ningún otro material no absorbible.

En una infección en herida suturada con seda pueden sobrevivir bacterias en el interior de la fibra y debe ser retirada

Se impregna con silicón con el fin de reducir su capilaridad


No absorbibles de origen sintético

En la actualidad los mas utilizadosSu fuerza a la tensión es mayor que la de la seda Provocan menos reacción tisular que las proteínas de

origen animalConservan su fuerza casi indefinidamente cuando se

implantan dentro de los tejidosDesventaja hay que ejecutar mayor número de nudos

para bloquear con seguridad las suturas, y no se utilizan para hacer las ligaduras porque los nudos se deshacen debido a la tendencia del material a regresar a su configuración rectilínea original (“memoria”del material”


NYLON(Ethilon®, Dermalon®, Surgilon®)Moldeado en monofilamentos

flexibles de gran resistencia. Sin el componente antígeno Sin el inconveniente de la

capilaridad de las suturas trenzadas.

Se tiñe de color azul o verde para distinguirlo de otros materiales

Muy utilizado en piel ya que produce poca reacción tisular

Se retira a tiempo


POLIVINILO O POLIPROPILENO(Prolene®, fluorofil®, Surgilene®) Resina sintética de polimerización El monofilamento se puede hilar muy fino Las hebras azules muy delgadas son más suaves y flexibles que el

nylon. Se usa con muy buenos resultados en las operaciones

oftalmológicas, en microcirugía y en cirugía vascular.


POLIÉSTER TRENZADO(Dacron®, Mersilene®, Ethiflex®, Ticron®, Ethibond®)Material sintético semejante a la seda pero, por ser más

resistente y mejor toleradoEstá destinado a remplazar a la seda en forma definitiva. Se tiñe en color verde característico Está barnizado conpolibutilato, silicón o con

politetrafluoretileno (Teflon) con el doble fin de disminuir su capilaridad y de facilitar su deslizamiento a través de los tejidos.


No absorbibles de origen mineral

ACERO QUIRÚRGICO INOXIDABLEEs una aleación de acero, cromo, níquel y

molibdeno.Es inerte en el tejidoMás resistencia que cualquier otro hilo Puede sostener los planos de la herida

indefinidamenteNo es elástico, Corta los tejidos cuando se cierra con

fuerza.Utilidad en el esternón en la operación

cardiotorácica y fijación del plano óseo en diversos procedimientos ortopédicos.


Calibre de las suturas

El más grueso es el calibre núm. 5, que tiene cerca de un milímetro de diámetro

Los calibres más utilizados en cirugía general están abajo del calibre núm. 1, esta sigue siendo una muy gruesa

Los preferidos por los cirujanos 00, 3-0 y 4-05-0 a 7-0 se utilizan en la anastomosis de los vasos

sanguíneos y se utiliza lupa8-0 a 11-0 se trabajan con microscopio quirúrgico


Elección de Suturas

Aponeurosis: • no absorbible con mínima

reacción tisular -nylon • absorbible -catgut crómico -ácido poliglicólico

Músculo:• absorbible, laxo -catgut crómico

Paredes vasculares : • no absorbible sintético -pilivilino

Piel:• no absorbible -nylon -polivinilo

TCS : • absorbible -catgut simple - ácido poliglicólico -poliglactín 910

Peritoneo: • Absorbible- ácido poliglicólico -poliglactín 910 -catgut crómico


Tendones: • no absorbible -nylon Pene, escroto, periné: • absorbible -catgut crómico Mucosa digestiva:

absorbible

Mucosas urinarias y biliares :

• absorbible -catgut crómico Óseo: • no absorbible -acero


Propiedades “ideales” del material de sutura:

Adecuada fuerza de tensiónDiámetro uniformeDe fácil manipulaciónResistencia a la tracciónInerte o producir una mínima reacción en los tejidos ( no

alérgica, no toxica, ni cancerigena)De fácil esterilización y resistente al procesoDe absorción predecibleDe fácil obtención y económica.

Tal material de sutura no existe, por lo tanto queda en manos del cirujano la selección del material que más se aproxime a la ideal.


Apertura de materiales de sutura

Empaque externo No estéril: se maneja con las manos (Circulante)


Empaque interno Estéril : se maneja con guantes o pinzas de traslado

(Instrumentista)color distinto para cada material señala tipo de hilo, calibre, longitud hilo doblada o enrollado sobre cartón o plástico


Agujas quirúrgicas


El paso del hilo por los tejidos requiere el uso de una aguja

En general se fabrica con acero inoxidable templado y existe una gran variedad de formas y tamaños.


CLASIFICACIÓN DE LAS AGUJAS SEGÚN LA INSERCIÓN DEL HILO

Agujas de ojo simpleDebe ensartarse con la mano, del mismo

modo que lo hacen las costureras y los sastres


Agujas de ojo automático o de ojo francésTienen una hendedura a través de la cual se pasa el hiloLa parte del hilo que pasa por la hendedura se debilita con el roce del metal


Agujas atraumáticas• El cuerpo de la aguja esta

integrada al hilo• El orificio que hace la

aguja no se agranda al pasar el hilo

• Evitan trauma tisular• Ahorran tiempo y son

desechables• Precio mas alto


CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CUERPO

Agujas rectasSe emplean en la sutura de la piel o de los órganos exteriorizados de las cavidadesSiempre se manejan con la mano


Agujas curvasSe manejan con y se usan principalmente en la sutura de los planos profundosLa mayoría de los cirujanos las emplean para suturas cutáneas


Agujas mixtas o medias curvasSe manejan con la mano y no son de uso corriente en cirugíaSon más propias de las disecciones en cadáver y de las autopsias


CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PUNTA

Aguja cortante(o triangular):Forma de pirámide triangular Convencional o de corte reversoEstas agujas se utilizan para suturar tejidos

resistentes como la piel y las aponeurosis o fascias.


Cónica, o de sección redonda:Hace un solo orificio al pasar por los tejidosEsta aguja se emplea en la sutura de tejidos

delicados que se podrían desgarrar fácilmente:

peritoneo, pared intestinallas paredes de los vasos sanguíneos


Forma de espátula o de sable Hacen una hendedura, más

que un orificio Se usan especialmente en

oftalmología Punta de trócar o de lanza Para tejidos que serían muy

resistentes al paso de otro diseño, como sucede con algunas fascias y cartílagos.

Su uso es poco frecuente *Hay una gran diversidad de agujas*


Instrumentos de sutura y técnica de manejo


Las agujas curvas se manejan con el portaagujas:

Parecido a una pinza hemostática recta(más robusto y su bocado es ancho y plano)

Su bocado hace para que la aguja no se desensarte durante la sutura


El portaagujas se sujeta entre los dedos pulgar y anular dentro de los anillos del instrumento

El dedo medio pasa por fuera de uno de los anillos, mientras que el dedo índice sostiene y dirige al portaagujas.

Se puede usar empalmadoLa aguja de disección se toma con la mano izquierda


Suturas por puntos separados

Planos de resistenciaEs el mas frecuentemente utilizadoLa piel se reconstruye por puntos

separados de material inabsorbible y se prefiere el nylon o el polipropileno

Los nudos de un solo lado de la línea de sutura y los hilos se cortan de 1 cm. de longitud

En planos profundos se usa material absorbible


Salida de la aguja por el tejido subdérmico


Entrada de la aguja en el tejido subdérmico del lado contrario


Visión del recorrido del hilo


Puntos de entrada y salida equidistantes de los bordes de la herida


Doble lazada sobre el portaagujas del hilo proximal(nudo de cirujano)


Cierre del portaagujas tomando el hilo distal


Estirar de los extremos del hilo en sentido opuesto tensionando el nudo sobre la piel


Lazada en sentido contrario a la anterior


Visión de un punto simple


Resultado final: Bordes de la herida unidos, puntos equidistantes del borde de la herida y nudos un lado de la herida


Puntos separados de colchonero llamados de Sarnoff

Aproximación de la piel y de tejido subcutáneo Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginarZonas de mucha tensión.La subvariante vertical permite, en la misma

operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material.

La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas.


Suturas continuas

En estas suturas, la aposición de los tejidos se hace con una hebra y los puntos se suceden unos tras otros sin interrupción del hilo.

Ventaja de realizar el cierre rápido, hermético y con un mínimo de material extraño

Indicaciones: Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la forma continua intradérmica)


Entrada de la aguja en un borde formando un ángulo de 90° con el plano de la piel


Salida de la aguja en el tejido subdermico


Entrada de la aguja en el tejido subdérmico del lado contrario


Salida de la aguja por la piel del lado contrario


Visión del recorrido del hilo, observándose el nudo inicial en el extremo distal del mismo


Entrada y salida de la aguja del siguiente punto realizado de manera similar al punto anterior


Visión del recorrido del hilo en el primer y segundo punto(el trayecto superficial es perpendicular a los bordes y el oculto inclinado)


Visión de la herida una vez realizada la tensión del hilo aproximando los bordes


Visión de la herida con varios puntos continuos simples


Resultado final: sucesión de puntos paralelos y perpendiculares a los bordes, con un nudo en cada extremo, poca eversión de los bordes.


Principios de los nudos quirúrgicos

1. Se prefieren los nudos sencillos y firmes. 2. No debe ser voluminoso y los cabos resultantes , se dejan

cortos3. No se somete a fricción el material para evitar el

debilitamiento de sus fibras. 4. Se evita tomar la hebra de la ligadura o de la sutura con

instrumentos quirúrgicos que dañen la estructura del material, 5. La primera lazada se hace con la suficiente tensión para

afrontar los tejidos,; la segunda se hace en sentido inverso para bloquear el nudo y se mantiene la tracción sobre un extremo para evitar que se afloje. La tercera lazada asegura las dos precedentes.

6. El hacer más nudos o no hacerlos depende de la "memoria" del material que se anuda

7. Se debe adquirir tal destreza en esta técnica que se debe poder realizar de modo automático


SUTURA MECÁNICA

Aguja de ReverdinSutura mecánica Aumenta la velocidad de suturas por puntos separados Una costura semiautomática


Engrapadora quirúrgicaLas engrapadoras metálicas

son de uso frecuente en la operación de los bronquios, pulmones, las vísceras abdominales y en la anastomosis de vasos de diverso calibre

Se pueden poner hileras dobles o triples de grapas que dan un cierre hermético


Materiales adhesivos, y pegamentosCintas de rayón o de celulosaUna de sus caras con un adhesivo para coaptar los bordes de la piel No son sustitutos del afrontamiento adecuado de los tejidos profundos


Suturar diversos planos anatómicos desde procedimientos en la córnea, intervenciones ortopédicas, fijación de injertos de piel, sutura de la piel, en neurocirugía, en el cierre de fugas incontrolables de aire en las operaciones pulmonares y en las cardiacasPosible histotoxicidadCianoacrilato (Histoacryl)


MetilmetacrilatoCemento óseo, se utilizan para fijar algunos materiales prostéticos al hueso y estabilizar algunas fracturas patológicas


Drenajes de las heridas


Drenajes

Salida a los líquidos que pudieran acumularse en el interior de la herida

El cirujano puede dejar la herida abierta en parte para que se haga el drenaje espontáneo y, al hacer las curaciones del posoperatorio, esperar la aparición del tejido de granulación con cierre por segunda intención (poco estetico)


Los dispositivos para el drenaje pasivo o activo y se evacuan las cavidades o espacios anatómicos en los que no se desea que se formen colecciones anormales. Para todo ello se usan los métodos de drenaje

Historia


Médicos hipocráticos muchos años ACReavivadas por Chassaignac en 1855, quien

insertó tubos de hule o de vidrio para evacuar los líquidos contenidos en el abdomen.

Charles Penrose, quien usó tubos delgados del mismo material con una mecha de gasa en el interior en 1897


Principios de drenajes

Evitar acumulación de líquidos Obliterar espacios muertosPermitir aposición de los tejidos Evitar la formación de hematomas o seromas Minimizar fuentes potenciales de infección Reducir al mínimo la cicatriz


Los drenajes "por contraabertura“ Suelen insertarse a través de incisiones

distintas a la herida operatoria, en un sitio en declive respecto a ésta.

Fijarse a la piel con un punto de sutura de monofilamento no absorbible para impedir su deslizamiento


Penrose

Tubo de hule de color ámbar, de paredes delgadas, radiopaco. El tubo aplanado tiene un ancho de 5 mm. hasta 5 cm. ,con longitudes de 15 y 30 cm. El cirujano lo corta a la longitud deseada y lo inserta en el lecho de la herida para hacerlo salir por la misma herida o por una incisión por contraabertura y fijarlo. Planos superficiales; funciona por capilaridad y por la presión natural que hacen los tejidos en el interior de la herida.


Saratoga y Babcock

Al tubo de Penrose se agrega un fragmento de tubo de hule ámbar de 1/4 de pulgada y de la misma longitud que el Penrose

Retroperitoneo o a la cavidad abdominal.Drena por capilaridad y la consistencia del

tubo favorece el drenaje


Nélaton

El tubo de Nélaton es una sonda de hule con un extremo romo de orificio lateral y el otro extremo en forma de pabellón de corneta.

Drenaje de la vejiga urinaria.Los calibres van desde el 6 F al 40 F y tienen 40 cm.Por lo general, el cirujano le hace más orificios laterales para aumentar su efectividadTubo de drenaje continuo por gravedad y un reservorio graduado.


Pezzer y Malecot

SondasDrenaje de vejigaLa mayor parte de las veces insertadas a

través de una incisión suprapúbicaLa dilatación hace que permanezcan en su

lugar

A) Malecot B) Pezzer


Drenajes activos

Drenaje estériles y desechables que consisten en tubos de material plástico transparente con perforaciones en el segmento que queda dentro de los tejidos y se conecta por su extremo a reservorios que se expanden por acción manual o de resorte para crear presión negativa

Drenaje y aspiración de heridas o cavidades con espacios cruentos muy extensos debajo de colgajos extensos de piel.

Drenovac, Portovac y Hemovac


Drenaje Pleural

Presión intratorácica < Presión atmosférica

Una sonda abierta al exterior se colapsaría los pulmones

La sonda de Nélaton del núm. 38 que se conecta a tubos colectores adaptados a un sistema sellado por agua de tal manera que el extremo del tubo queda a 1.5 a 2 cm. bajo el nivel del agua estéril contenida en un frasco colocado en el piso

suturas y drenajes quirúrgicos

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