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Synthèse

Equipements IRM : une exception française de plus en plus alarmante

« Le parc des appareils d’IRM devra être développé pour que la substitution au scanner

puisse être effective dans les indications spécifiques » (Rapport de l’ASN : la sûreté

nucléaire et la radioprotection en France en 2012).

« La limitation du nombre des installations IRM entraîne des délais de réalisation

d’examens et parfois des dérives dans la hiérarchie des approches : « on ne peut avoir

l’IRM nécessaire, en attendant, faisons un scanner » (Rapport de l’Académie de

Médecine du 8 avril 2013 sur les stratégies médicales).

« Les indications de l’imagerie en coupe ont progressé (IRM et scanner), c’est une des

tendances fortes qui apparaissent dans le Guide du Bon Usage des examens d’imagerie »

(Pr Jean-Noël Talbot – Société Française de Médecine Nucléaire).

« L’accès pour tous à des soins de qualité est une priorité. C’est la qualité de la prise en

charge initiale qui fera que l’avenir de chaque patient pourra être modifié » (Discours du

Président de la République, François Hollande, sur la lutte contre le cancer, 4 décembre

2012).

« Vous avez raison d’insister sur l’imagerie, qu’elle soit dans le domaine du diagnostic,

du suivi des malades ou de la radiologie interventionnelle, l’imagerie a énormément

progressé. Le Plan Cancer II avait peu de mesures dédiées… Si ce n’est les délais d’accès

à l’IRM et le déploiement du nombre d’IRM dans le territoire. C’est effectivement un

enjeu majeur et nous devrons bien intégrer toutes les questions d’imagerie dans le Plan

Cancer III… peut-être qu’il y a cinq ans, nous ne nous rendions pas compte de l’atout que

pouvait représenter ces techniques pour le patient » (Déclaration d’Agnès Buzyn,

Présidente de l’INCA, le 20 février 2013 au Café Nile).

La concordance de ces déclarations ne fait manifestement pas « bouger les lignes ». Depuis

plus de 10 ans, malgré les alertes sans cesse répétées des professionnels de l’imagerie,

soutenus régulièrement par des agences nationales telles que l’Autorité de Sûreté Nucléaire

(ASN) qui veille à la radioprotection des patients en France, l’accès à l’IRM, examen non

ionisant, est toujours aussi difficile et inégal.

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En 2013, il faut attendre 30,5 jours en moyenne dans notre pays pour obtenir une IRM

lombaire à réaliser « en urgence » (cf. encadré ci-après). C’est le résultat de l’étude annuelle

menée depuis 10 ans par Cemka-Eval1 pour Imagerie Santé Avenir

2.

Une méthodologie éprouvée identique depuis 2003

Un patient disposant d'une ordonnance pour une IRM lombaire à réaliser "en urgence" dans le

cadre d’une recherche d’extension d’un cancer prend un rendez-vous pour la réalisation de cet

examen. Les demandes de rendez-vous pour la réalisation des examens (fictifs) sont

formulées par téléphone en suivant strictement le guide d’entretien suivant rédigé à cet effet :

« La fille du patient explique que son père a été opéré d'un cancer du colon il y a 3 mois et

qu'il présente une douleur lombaire apparue il y a peu. Il a vu son médecin cancérologue il y a

quelques jours qui a beaucoup insisté pour qu'il réalise une IRM lombaire rapidement. Étant

venue se reposer quelques temps chez elle, son père doit bénéficier de cet examen durant ce

séjour. Elle cherche donc le lieu de réalisation le plus proche possible du lieu de ce séjour.

Cette enquête sur les délais est réalisée systématiquement depuis 2003 sur l’ensemble des

services ou cabinets de radiologie disposant d’une IRM.

Quand une structure disposait de plusieurs appareils, elle n’a été contactée qu’une seule fois.

Les rendez-vous obtenus ont été systématiquement annulés à la fin de l’entretien.

Rappelons que le délai d’accès aux examens recommandés pour l’orientation diagnostique et

thérapeutique des patients en cancérologie est un critère de qualité de l’offre de soins. Il figure

depuis plusieurs années dans le Plan Cancer.

Après une très légère baisse en 2012, les délais sont de nouveau à la hausse en 2013 et

s’expliquent notamment par un taux très faible de nouvelles installations : seulement 28

nouvelles installations en un an (+4,5 % soit deux fois moins qu’en 2011) alors que les

besoins ne cessent d’augmenter.

Comme on le voit dans le nouveau Guide du Bon Usage des Examens d’Imagerie récemment

publié par la Société Française de Radiologie et la Société Française de Médecine Nucléaire,

les indications de l’IRM progressent pourtant fortement en radiologie diagnostique comme en

radiologie thérapeutique. L’imagerie, dont l’IRM, est en effet au cœur du parcours de soins du

patient, du diagnostic à la mise en œuvre d’un traitement et à son suivi en passant par le bilan

d’extension des tumeurs.

A l’augmentation et au vieillissement de la population s’ajoutent la forte progression des

indications de l’IRM et le souhait répété des autorités compétentes de diminuer l’exposition

médicale aux rayons ionisants, dans un souci permanent de radioprotection.

30 jours, voire un peu plus, c’est le délai d’attente moyen en dessous duquel, depuis

plusieurs années, il semble impossible de descendre avec les politiques nationales mises

en œuvre.

1 Société de conseil en économie médicale

2 Association Loi 1901 créée en 1999, Imagerie Santé Avenir réunit des professionnels de l’imagerie médicale,

responsables d’une industrie de santé et acteurs de l’offre de soins. Ils mènent au sein d’ISA, une réflexion

conjointe, tel un « observatoire » sur l’imagerie médicale française

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30 jours pourtant, c’est deux fois plus que les objectifs fixés par le Plan Cancer 2009-

2013 qui souhaitait pour 2010, un temps d’attente moyen de 15 jours et de 10 jours dans

les régions à risque oncologique élevé.

Installations d’IRM – un effort toujours limité et très insuffisant50 % d’installations en moins en 2011 et 2012

1

+25 % +12 % +7 %

France métropolitaine, hors IRM recherche, militaire et vétérinaire

+10 % +7 % +9 %

Régions 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Nombre d’équipemen

ts IRM installés France

281 352 393 419 463 495 543 592 618 646

Evolution (nombre d’IRM)

+51 +71 +41 +26 +44 +32 +48 +49 +26 +28

+10 % +4,4%

2004 51

2005 71

2006 41

2007 26

2008 44

2009 32

2010 48

2011 49

2012 26

2013 28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Plan Cancer 1

Plan Cancer 2

Evolution annuelle

du nombre d’IRM

installées

+4,5%

Au-delà du délai d’attente, le taux d’équipement en IRM se situe au niveau national à 10,1

appareils IRM par million d’habitants. L’objectif du Plan Cancer 2009-2013 était de 12 IRM

par million d’habitants dans les 10 régions ayant la mortalité par cancer la plus importante.

Taux d’équipement et délais d’attente : des inégalités régionales toujours aussi criantes

Une France coupée en deux

Les variations vont en effet du simple au double.

Certaines régions se caractérisent à la fois par les délais d’attente les plus élevés et les taux

d’équipement les plus faibles par million d’habitants : les Pays de la Loire même s’ils ont

légèrement progressé, la Basse-Normandie, ont les taux d’équipement parmi les plus bas et les

délais d’attente parmi les plus élevés (45,4 jours et 49,7 jours), soit presque 50 jours !

A l’inverse, le Nord-Pas de Calais et la Champagne-Ardenne dont les taux d’équipement sont

nettement supérieurs à la moyenne nationale (13,6 et 12 IRM par million d’habitants) ont des

délais d’attente respectifs de 21,5 jours et de 26,6 jours, soit environ 2 fois moins.

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Le délai moyen pondéré par la taille de la population dans les 5 régions les moins bien

équipées est de 43,3 jours alors qu’il est de 23,8 jours dans les régions les mieux

équipées. Ces résultats illustrent clairement le lien existant entre les deux critères : délai

d’attente et taux d’équipement.

Analyse statistique de la relation entre le délai et le taux d’équipement

Le calcul des coefficients de corrélation (Coefficient de Pearson) nous indique qu’il existe

une liaison linéaire entre les deux variables quantitatives que sont le délai d’attente et le taux

d’équipements. Ainsi, l’augmentation du nombre d’équipements par million d’habitants

entraine la diminution du délai d’obtention d’un rendez-vous d’IRM (liaison linéaire

négative). L’analyse de ces coefficients indique que cette relation est statistiquement

significative en 2013, comme elle l’était en 2012 et 2011.

En 2013, ce coefficient est de -0,70 (p=0,002).

Relation entre le nombre d'IRM par million d'habitants et le délai moyen observé au niveau régional

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Délais moyens d’attente (jours) pour les rendez -vous d’IRM obtenus et estimés en 2013

Une fois de plus, on voit se dessiner une France clairement coupée en deux : l’une faite de

régions dynamiques (Ile de France, Nord-Pas de Calais, Champagne-Ardenne, Rhône-Alpes

et tout récemment Bretagne, Aquitaine), anticipant les besoins de santé de la population et une

France de régions attentistes laissant s’installer, voire s’aggraver, un sous-équipement

caractérisé et des délais d’attente inacceptables (Auvergne, Picardie, Alsace, Basse-

Normandie, Bourgogne).

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Délai moyen (jours) par région depuis 2006 (en bleu : les 10 régions ayant la mortalité la plus élevée par

cancer)

Régions Délai moyen

en 2006

Délai moyen

en 2007

Délai moyen

en 2008

Délai moyen

en 2009

Délai

moyen en

2010

Délai

moyen en

2011

Délai

moyen en

2012

Délai

moyen en

2013

%augment

ation

%diminuti

on

Alsace 49,6 50,5 52,9 64,7 55,7 46,6 41,7 46,5 +10,3%

Aquitaine 40,1 35,9 41,4 41,0 44,0 47,8 37,5 28,8 -30,2%

Auvergne 21,8 34,0 33,6 44,1 49,3 51,6 52,6 42 -25,2%

Basse Normandie 50 32,3 38,9 35,8 40,4 31,6 51,8 49,7 -4,2%

Bourgogne 34,4 33,6 33,4 28,7 37,4 35,6 41,5 38 -9,2%

Bretagne 31,4 43,8 47,9 43,5 43,6 47,9 55,5 41,5 -33,7%

Centre 31,7 38,9 28,3 37,8 36,6 41 27,7 40,6 +31,8%

Champagne Ardenne 29,2 41,5 43,1 29,7 32,6 26,8 25,4 26,6 +4,5%

Corse 89 72,0 74,5 29,5 40,5 75 68,5 35 -95,7%

Franche Comté 50,2 25,7 34,0 24,7 32,4 33 33,3 35,7 +6,7%

Haute Normandie 54,7 38,6 34,8 30,1 49,3 24,2 30,5 29,9 -2,0%

IDF 20,8 25,9 22,6 23,8 24,9 21,2 18,4 22,6 +18,6%

Languedoc Roussillon 33,6 35,9 40,4 40,4 40,4 23,5 20,8 27,8 +25,2%

Limousin 42 36,4 39,8 19,5 28,1 29,2 53 25 -112,0%

Lorraine 62,6 58,1 71,3 57,2 41,7 51,6 39,2 36,6 -7,1%

Midi Pyrénées 20 23,3 29,4 26,6 25,9 27,7 18,2 34,7 +47,6%

Nord Pas de Calais 37,8 35,8 41,4 39,7 33,3 20,7 19,2 21,5 +10,7%

Pays de la Loire 45,8 48,0 64,5 50,2 58,2 62 54,8 45,4 -20,7%

Picardie 27,9 43,9 44,7 40,0 22,3 32,3 38,3 40,7 +5,9%

Poitou Charente 31,9 41,4 43,7 44,7 57,5 42,1 23,5 28,6 +17,8%

PACA 27,8 24,0 23,9 28,3 32,7 34 26,7 31,5 +15,2%

Rhône Alpes 29,4 36,6 33,5 36,7 26,6 24,3 23,4 24,2 +3,3%

Total 33,3 34,3 35,4 34,5 34,6 32,2 29,1 30,5 +4,6%

Délai calculé à partir des dates de rendez-vous et des délais estimés dans les structures n’ayant pas donné de rendez vous

Il n’y a plus en 2013, de régions où les délais d’attente sont inférieurs à 20 jours (même dans

les régions dites prioritaires en raison d’une mortalité élevée par cancers).

En revanche, 46 % des Français vivent dans des régions où les délais dépassent 30 jours et

peuvent aller jusqu’à 50 jours.

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Répartition de la population française en fonction des délais moyens observés

Le Président de la République, François Hollande, lors de l’annonce d’un nouveau Plan

Cancer 2014-2018, disait « avoir pour objectif de préparer la France aux nouveaux enjeux liés

aux progrès médicaux ».

Les inégalités territoriales décrites ci-dessus signifient avant tout inégalités d’accès à

l’innovation diagnostique et thérapeutique. On connaît, en effet, la place fondamentale de

l’imagerie, notamment de l’IRM, à tous les stades du parcours de soins des malades du

cancer.

La situation de pénurie, de retard chronique constaté, est synonyme d’inégalité d’accès

aux meilleures techniques de dépistage, de diagnostic, de suivi thérapeutique, de bilan

d’extension de la maladie.

Enfin, dans certains cas, elle équivaut à une incapacité à faire bénéficier les patients de

techniques innovantes de radiologie interventionnelle thérapeutique de plus en plus

prometteuses. Bref, ces inégalités territoriales sont malheureusement synonymes de non

respect des bonnes pratiques et de pertes de chance.

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Que dire du décalage avec l’Europe ?

« Equipements IRM, la France se situe derrière la Turquie ».

Cette phrase avait frappé les esprits… il y a plus de 10 ans.

Aujourd’hui, la France n’a toujours pas rattrapé son retard. Elle se situe, avec 10,1 IRM par

million d’habitants aux dernières places de l’Europe de l’ouest qui totalise en moyenne

(chiffres 2012) 19,5 IRM par million d’habitants, soit près du double. On constate dans

certains pays comme le Danemark ou l’Allemagne, des moyennes qui frôlent les 30 IRM par

million d’habitants.

Dans certaines indications comme la pédiatrie ou la néonatalogie, le recours à l’IRM qui

n’expose pas les patients aux rayons ionisants y est systématiquement privilégié.

Les moyennes européenne et française s’éloignent un peu plus chaque année

Les bonnes pratiques seraient-elles si différentes chez nos voisins européens ?

Les règles de radioprotection ne sont-elles pas les mêmes pour toute l’Europe ?

Les indications de l’IRM qui explosent au niveau européen (cf. figure ci-après) en

cardiologie, sénologie et imagerie de la femme, en actes chirurgicaux guidés par l’image, en

IRM de diffusion et en radiologie thérapeutique dite interventionnelle seraient-elles réservées

à nos voisins ?

3% 4%6%

12%14% 14%

23%

• Neuro : 52 % des actes ; croissance liée aux

maladies neuro-dégénératives (vieillissement)

• Cardio : croissance la plus forte (23 %)

• Abdo/Pelvis : croissance continue en

cancérologie, bilan d’extension et suivi de

l’efficacité des traitements

• Sein : croissance forte (CAGR 14 %), suivi de

l’efficacité des traitements , dépistage chez les

femmes jeunes à haut risque, bilan pré-chirurgical

• Pédiatrie / Néonatal : examen non ionisant à

haut contraste

• Démographie : croissance et vieillissement de

la population

Source: 2012 AMR Data – Top 5 EU countries

Croissance annuelle des procédures IRM en Europe (Allemagne, GB, France, Espagne, Italie)

Les applications anciennes continuent

de croître

Les nouvelles applications explosent

Source Arlington Medical Research 25

Source : 2012 AMR Data – Top 5 EU countries

52%

24%

13%

8%

2% 1%

Neuro - 5.5M procedures

Ostéo-articulaire - 2.6M procedures

Corps entier - 1.4M procedures

Vasculaire - 850k procedures

Sein - 250k procedures

Cardio - 60k procedures

Guidage - 2k procedures

Progression entre 2009 et 2011

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Autant de champs nouveaux qui se retrouvent dans le Guide du Bon Usage des Examens

d’Imagerie, publié par la SFR et la SFMN. Les deux sociétés savantes répondant ainsi aux

exigences de la directive européenne 97/43 Euratom relative à la radioprotection des patients.

La France serait-elle exonérée de ces exigences ?

Combien d’années encore, combien de mises en garde et d’appels solennels, faudra-t-il pour

rejoindre cette moyenne européenne de 20 IRM par million d’habitants qui ne cesse, elle-

même, de progresser ?

Après 10 ans d’alertes, quelles perspectives ?

Aujourd’hui, avec 646 appareils installés en France métropolitaine (hors équipements de

recherche, militaires, vétérinaires…), le délai d’attente moyen en cancérologie, pour une

suspicion d’extension de la maladie, s’est stabilisé à plus de 30 jours. Non seulement les

objectifs du dernier Plan Cancer ne sont pas atteints, mais que dire des autres besoins souvent

exprimés eux aussi dans les plans de santé publique (AVC, Alzheimer…).

Cette étude annuelle ne porte que sur l’oncologie mais d’autres spécialités souffrent

cruellement de ce manque et de ces inégalités d’accès à l’innovation diagnostique et

thérapeutique.

Les Projets Régionaux de Santé (2013-2018) prévoient une augmentation d’environ 250 IRM

sur 5 ans, soit un rythme d’augmentation de moins de 10 % par an qui nous :

maintiendra en dessous du rythme de croissance de la dernière décennie ;

ne permettra pas d’atteindre les 15 équipements / million d’habitants (moyenne

européenne datant de 4 ans) ;

ni les délais d’attente souhaités dans le dernier Plan Cancer de 15 jours au plan

national et 10 jours pour les régions à forte mortalité par cancer ;

ne permettra pas de rattraper la densité européenne moyenne ;

aggravera les inégalités territoriales car les régions dites dynamiques creuseront encore

l’écart avec les régions « attentistes ».

Un plan massif de rattrapage est demandé depuis plusieurs années : environ 1260 IRM,

contre 646 aujourd’hui, pour rejoindre la moyenne européenne, se rapprocher du

respect des bonnes pratiques et d’exigences éthiques évidentes. Seule une vraie politique

de rupture permettrait de répondre aux besoins.

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« Le Plan Cancer 2014-2018 sera un plan de lutte contre les inégalités », a annoncé le

Président de la République, François Hollande.

Le combat contre les inégalités sociales et territoriales à toutes les étapes de la maladie,

semble être au cœur du futur Plan Cancer. Espérons cette fois que l’imagerie, au centre de la

prise en charge des patients atteints de cancer, figurera parmi les priorités de ce nouveau plan

de santé publique.

Service de presse et communication :

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Marie-Hélène Coste

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