szűrővizsgálatok eredményeinek értékelése
DESCRIPTION
Szűrővizsgálatok eredményeinek értékelése. Progresszió Komplikáció. Biológiai kezdet. Tünetek. FogékonyságPreklinikai szakaszKlinikai szakasz Elsődleges Másodlagos Harmadlagos megelőzés megelőzés megelőzés - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Szűrővizsgálatok Szűrővizsgálatok eredményeinek értékeléseeredményeinek értékelése
MEGELŐZÉS (PREVENCIÓ)MEGELŐZÉS (PREVENCIÓ)
Fogékonyság Preklinikai szakasz Klinikai szakasz
Elsődleges Másodlagos Harmadlagos megelőzés megelőzés megelőzés
(primer) (szekunder) (tercier)
Biológiai kezdet TünetekProgresszióKomplikáció
EgészségmegőrzésEgészségvédelem
Korai diagnózisés
azonnali kezelés(szűrővizsgálatok)
Kezelésés
rehabilitáció
Betegségmegelőzés
Szűrés Szűrés (szűkebb értelemben):(szűkebb értelemben): a korai szakaszban lévő, a korai szakaszban lévő, nem diagnosztizált betegség valószínűsített azonosítása nem diagnosztizált betegség valószínűsített azonosítása (gyorsan kivitelezhető teszt, vizsgálat)(gyorsan kivitelezhető teszt, vizsgálat)
Szűrés ≠ diagnosztikus vizsgálat a betegség lehetőségére Szűrés ≠ diagnosztikus vizsgálat a betegség lehetőségére hívja fel a figyelmet a tünetek megjelenése előtt. hívja fel a figyelmet a tünetek megjelenése előtt.
Látszólag egészséges: Látszólag egészséges: 1. valószínűleg beteg1. valószínűleg beteg 2. valószínűleg nem beteg2. valószínűleg nem beteg
SzűrővizsgálatokSzűrővizsgálatok
SzűrővizsgálatokSzűrővizsgálatok
DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLAT SZŰRÉS
Kezdeményező: a beteg Kezdeményező: a szűrést szervező vizsgálóa részvétel önkéntes
Orvosi vizsgálat- anamnézis- fizikális vizsgálat- labor- műszeres vizsgálat
Gyorsan kivitelezhető, egyszerű- tesztek- vizsgálatok
DIAGNÓZIS,TERÁPIA
Elkülöníti a VALÓSZÍNŰLEG BETEG (pozitív)VALÓSZÍNŰLEG NEM BETEG (negatív)személyeket
Követelmények:Követelmények:
- tesztpozitívak diagnosztikus kivizsgálásatesztpozitívak diagnosztikus kivizsgálása
- a diagnosztizált betegek terápiás a diagnosztizált betegek terápiás ellátásának biztosításaellátásának biztosítása
Kérdés:Kérdés:
- javítja-e a korai felismerés és gyógyításjavítja-e a korai felismerés és gyógyítás a prognózist?a prognózist?- kockázat kockázat (stressz, biztonságérzet, felesleges(stressz, biztonságérzet, felesleges diagnosztikai vizsgálat terhe, mellékhatásai)diagnosztikai vizsgálat terhe, mellékhatásai)
- költségek költségek (az álpozitívak diagnosztikai(az álpozitívak diagnosztikai kivizsgálásának többletköltségei, a költségek és akivizsgálásának többletköltségei, a költségek és a szűrés nyújtotta előnyök egyensúlya)szűrés nyújtotta előnyök egyensúlya)
SzűrővizsgálatokSzűrővizsgálatok
Szűrésre alkalmas betegségek:Szűrésre alkalmas betegségek:
1.) szűréssel vizsgálható preklinikai szakasz1.) szűréssel vizsgálható preklinikai szakasz
- az elváltozás a preklinikai szakaszban kimutatható- az elváltozás a preklinikai szakaszban kimutatható
- a korai kezelés hatásosabb és biztosított- a korai kezelés hatásosabb és biztosított
2.) betegség súlyossága: súlyos következmények, ha később, a 2.) betegség súlyossága: súlyos következmények, ha később, a klinikai szakaszban diagnosztizáljákklinikai szakaszban diagnosztizálják
3.) a betegség prevalenciája a preklinikai szakaszban. A 3.) a betegség prevalenciája a preklinikai szakaszban. A preklinikai szakaszban levők aránya függ:preklinikai szakaszban levők aránya függ:
- az elváltozás incidencia arányszámától- az elváltozás incidencia arányszámától
- a preklinikai szakasz átlagos hosszától- a preklinikai szakasz átlagos hosszától
- a korábban lebonyolított populációs szűrések - a korábban lebonyolított populációs szűrések számától, rendszerességétől számától, rendszerességétől
SzűrővizsgálatokSzűrővizsgálatok
A szűrésA szűrés - screening - screening
A szűrővizsgálati tesztekkel szembenA szűrővizsgálati tesztekkel szembentámasztott követelmények:támasztott követelmények:
• reproduktivitásreproduktivitás
• validitás (a teszt azon képessége, hogy validitás (a teszt azon képessége, hogy mennyire tud ja elkülöníteni a valóban mennyire tud ja elkülöníteni a valóban betegeket a nem betegektől)betegeket a nem betegektől)
szenzitivitás (érzékenység) szenzitivitás (érzékenység) specificitás (fajlagosság)specificitás (fajlagosság)
• prediktív értékprediktív érték
SZŰRÉSI TESZTSZŰRÉSI TESZT REFERENCIAREFERENCIA(diagnosztikai vizsgálat)(diagnosztikai vizsgálat)
PozitívPozitív NegatívNegatív
PozitívPozitív aa bb
NegatívNegatív cc dd
a: valódi pozitív a: valódi pozitív (szűrési teszt pozitív, referencia pozitív)(szűrési teszt pozitív, referencia pozitív)b: álpozitív b: álpozitív (szűrési teszt pozitív, referencia. negatív)(szűrési teszt pozitív, referencia. negatív)c: álnegatív c: álnegatív (szűrési teszt negatív, referencia pozitív)(szűrési teszt negatív, referencia pozitív)d: valódi negatív d: valódi negatív (szűrési teszt negatív, referencia negatív)(szűrési teszt negatív, referencia negatív)
Szenzitív:Szenzitív: korrekten azonosítja a preklinikai korrekten azonosítja a preklinikai állapotot (álnegatívok száma csekély) állapotot (álnegatívok száma csekély)
SzenzitivitásSzenzitivitás = = a a x 100 (≈100% a jó) x 100 (≈100% a jó) a+c a+c
Specifikus:Specifikus: a preklinikai szakasztól menteseket a preklinikai szakasztól menteseket azonosítja korrekten (álpozitívok száma csekély)azonosítja korrekten (álpozitívok száma csekély)
SpecificitásSpecificitás = = d d x 100 (≈100% a jó)x 100 (≈100% a jó) b+db+d
Pozitivitási kritérium:Pozitivitási kritérium: döntési szint, küszöbérték, mely döntési szint, küszöbérték, mely alapján a szűrés eredménye + vagy - . Ennek alapján a szűrés eredménye + vagy - . Ennek megváltoztatása a szenzitivitást és specificitást megváltoztatása a szenzitivitást és specificitást megváltoztatja.megváltoztatja.
PéldaPéldaSZŰRÉSI TESZT REFERENCIA
(diagnosztikai vizsgálat)
Pozitív Negatív
Pozitív 80 100
Negatív 20 800
Szenzitivitás = = 80%80
100
800Specificitás = = 89%
900
100 900 1000
Összesen
180
820
Pozitivitási kritérium meghatározásaPozitivitási kritérium meghatározásaPélda: 20 diabeteses és 20 nem diabeteses beteg vércukortesztje
5 2
15 18
Diabeteses Nem diabeteses
vércukorszint
magas
alacsony
Diabeteses Nem diabeteses
Szenzitivitás = 5/20 = 25%
Specificitás = 18/20 = 90%
+
-
20 20
Diabeteses Nem diabeteses
Pozitivitási kritérium meghatározásaPozitivitási kritérium meghatározása
Diabeteses Nem diabeteses
magas
vércukorszint
alacsony
17 14
3 6
+
-
20 20
Diabeteses Nem diabeteses
Szenzitivitás = 17/20 = 85%
Specificitás = 6/20 = 30%
Prediktív érték:Prediktív érték: a teszt eredményéből a teszt eredményéből mennyire lehet következtetni a valódi állapotramennyire lehet következtetni a valódi állapotra
Pozitív prediktív értékPozitív prediktív érték a_ a_ a+ba+b
A pozitív eredmény milyen valószínűséggel A pozitív eredmény milyen valószínűséggel bizonyulhat betegségnek.bizonyulhat betegségnek.
Negatív prediktív értékNegatív prediktív érték _ _ d d____ c+d c+d
A negatív teszteredmény esetén mi a A negatív teszteredmény esetén mi a valószínűsége a betegségtől való valószínűsége a betegségtől való mentességnek.mentességnek.
X 100X 100
X 100X 100
A prediktív érték meghatározásaA prediktív érték meghatározása
SZŰRÉSI TESZT REFERENCIA(diagnosztikai
vizsgálat)
Pozitív Negatív
Pozitív 80 100
Negatív 20 800
Pozitív prediktív érték = = 44%
Negatív prediktív érték = = 98%
80
180
800
820
100 900 1000
Összesen
180
820
A szűrésen részt vett populáció száma
A célpopuláció átszűrtsége és hányszor történt meg a szűrés
A preklinikai szakaszban levő betegség mért prevalenciája
A program teljes költsége Egy eset felismerésének költsége
A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a folyamat soránértékelése a folyamat során
A pozitív teszteredményűek hány százaléka kapott diagnózist és kezelést
A pozitív teszteredményűek prediktív értéke
A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a folyamat soránértékelése a folyamat során
A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapjánértékelése a kimenet alapján
• A halálozás csökkenése az átszűrt populációban• A letalitás csökkenése az átszűrt populációban• A korai stádiumban diagnosztizált esetek arányának növekedése • A szövődmények számának csökkenése• A kiújulás vagy a metasztázisok megelőzése vagy csökkenése• Az életminőség javulása a szűrt egyének körében
A szűrés eredményességét befolyásoló tényezőkA szűrés eredményességét befolyásoló tényezők
-„IDŐELŐNY” – TORZÍTÁS
- A PREKLINIKAI SZAKASZ HOSSZÁBÓL SZÁRMAZÓ TORZÍTÁS
- AZ ÖNKÉNTES RÉSZVÉTELBŐL SZÁRMAZÓ TORZÍTÁS
- TÚLDIAGNOSZTIZÁLÁS
Preklinikai szakasz a vastagbél rosszindulatúPreklinikai szakasz a vastagbél rosszindulatúdaganatának egy hipotetikus esetébendaganatának egy hipotetikus esetében
35Korév
A rákos elváltozás
kezdete
Átmérője1 cm
Bélvérzés kezdete
A
Áttét kezdődik a májban
53,5 55
Klinikai tünetek
Halál
„IDŐELŐNY”
A preklinikai szakasz hosszából származó torzításA preklinikai szakasz hosszából származó torzítás
1 év
4 hónap
Szűrés időpontjaSzűrés időpontja
A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapjánértékelése a kimenet alapján
Kohorsz vizsgálatKohorsz vizsgálat
Nem randomizált
Célpopuláció
Szűrt Nem szűrt
Halálozás a vizsgáltbetegség miatt
Nincs halálozás a vizsgáltbetegség miatt
Halálozás a vizsgáltbetegség miatt
Nincs halálozás a vizsgáltbetegség miatt
A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapjánértékelése a kimenet alapján
Eset-kontroll vizsgálatEset-kontroll vizsgálat
A betegség előrehaladottstádiumában levők
Kontrollok
Szűrtek Nem szűrtek Nem szűrtekSzűrtek
A szűrővizsgálatok eredményességének A szűrővizsgálatok eredményességének értékelése a kimenet alapjánértékelése a kimenet alapján
Randomizált vizsgálatRandomizált vizsgálat
Célpopuláció
Szűrt Nem szűrt
Halálozás a vizsgáltbetegség miatt
Nincs halálozás a vizsgáltbetegség miatt
Halálozás a vizsgáltbetegség miatt
Nincs halálozás a vizsgáltbetegség miatt
Randomizálás
Népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatokNépegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatokSzervezett szűrésekSzervezett szűrések
EmlőszűrésEmlőszűrés (mammográfia)(2001)(mammográfia)(2001) – 45-65 év között 2 évente – 45-65 év között 2 évente
Nőgyógyászati onkológiai méhnyakszűrésNőgyógyászati onkológiai méhnyakszűrés (2003) (2003)
– – 25-65 éves korban 3 évente25-65 éves korban 3 évente
Gyomor-bélrendszeri eredetű vérzés szűréseGyomor-bélrendszeri eredetű vérzés szűrése(Vastag- és végbélrákszűrés)(Vastag- és végbélrákszűrés)
– – 50-70 év között 2 évente50-70 év között 2 évente
Prosztataszűrés Prosztataszűrés (kísérleti program – urológiai(kísérleti program – urológiaiszakrendelésen)szakrendelésen)
- 50-70 év között- 50-70 év között
Emlőszűrés minőségi Emlőszűrés minőségi mutatóimutatói(WHO)(WHO)
1. Részvételi arány:1. Részvételi arány: ~ 70 %~ 70 %2. Visszahívási arány:2. Visszahívási arány: 10 % alatt10 % alatt3. Biopsziák száma:3. Biopsziák száma: ~ 2 %~ 2 %4. Azonosított daganatok:4. Azonosított daganatok: 0,2-0,7 %0,2-0,7 %5. Korai daganatok aránya:5. Korai daganatok aránya: 50 % felett50 % felett6. Pozitív prediktív érték:6. Pozitív prediktív érték: 50 % felett50 % felett
Lakossági emlőszűrés: eredmények
(2001. december 1. - 2004. szeptember 30.)
meghívót kapott: 1 733 986 fő
vizsgálaton megjelent: 701 196 fő
visszahívott (nem-negatív): 50 499 fő (a megjelentek 7,2%-a)
elvégzett műtétek száma: 3699
Operáltak között (szövettannal igazolt):
jóindulatú daganat: 1238 főnél
rosszindulatú daganat: 2461 főnél (a megoperáltak 66,53%-a)
A tumor patológiai nagysága szerint:
1- 9 mm 664
10-14 mm 681
15 mm-nél kisebb átmérőjű összesen: 1345 (a rosszindulatú daganatok 54,56% -a)
15-20 mm 654
20 mm felett 462
Forrás: www.daganatok.hu
40,4 %
Az emlőszűrésre használt módszerek Az emlőszűrésre használt módszerek érzékenységének és fajlagosságának érzékenységének és fajlagosságának
összehasonlításaösszehasonlítása
Érzékenység (%) Fajlagosság (%)
Mammográfia* 78-92 96-97
Fizikális vizsgálat*
57-83 89-96
Mammográfia és fizikális vizsgálat**
91-96 87-97
Forrás:Chamberlain*és Forrest**
Az emlőrák okozta halálozás csökkenése Az emlőrák okozta halálozás csökkenése a szűrt lakosságcsoportbana szűrt lakosságcsoportban
Vizsgálat Szűrt esetszám
Részvételi arány (%)
Követési idő (év)
Halálozás csökkenés (%)
HIP New York
31.000 65 18 29
Svéd, „Két megye”
77.000 89 11 31
Malmő 21.000 74 9 19
Edinburg 39.000 61 10 17
Stockholm 39.000 82 7 24
Göteborg 21.000 ? 5 19
A méhnyakrák okozta halálozás csökkenése a A méhnyakrák okozta halálozás csökkenése a szervezett szűrés hatására az észak-európai szervezett szűrés hatására az észak-európai
országokban 1963-67országokban 1963-67és 1978-82 között.és 1978-82 között.
halálozás változása (%),korcsoportonként
Ország Lefe dett ség (%)
szűrt korcsoport
gyakoriság (év)
részvétel (%)
30-39 40-49 50-59 60-69 összes
Izland 100 25-69 2-3 80 -100 -77 -66 -66 -84
Finno. 100 30-55 5 75 -72 -77 -60 -32 -50
Svédo. 100 30-49 4 70 -59 -63 -40 +7 -34
Dánia 40 30-50 3 80 -61 -53 -26 +1 -27
Norvégia 5 25-60 2-3 70 -48 -23 -2 +14 -11
Forrás:Laara et.al.Lancet i:1247-1249.1987.
A citológiai szűrővizsgálat hatásossága aA citológiai szűrővizsgálat hatásossága aszűrés gyakoriságának függvényébenszűrés gyakoriságának függvényében
A szűrés gyakorisága
Az invazív cervixrák gyakoriságának csökkenése (%)
Az elvégzendő szűrővizsgálatok gyakorisága
1 évente 93,3 30
2 évente 93,3 15
3 évente 91,4 10
5 évente 83,9 6
10 évente 64,2 3
Feltételezve:•35-64 év közötti korcsoport szűrését •100%-os részvételt•előzőleg egy negatív eredménnyel járt szűrővizsgálatotForrás:N.E.Day,The epidemiological basis for evaluating differentscreening policies,pp.199-212.In:Screening for cancer of uterinecervix,IARC.Sci.publ.no.76.Lyon,1986.
A vastag- és végbélrák szűrővizsgálat A vastag- és végbélrák szűrővizsgálat hatásossága a halálozás népességbeli hatásossága a halálozás népességbeli
csökkenésével mérvecsökkenésével mérve
Vizsgálat szerző, helyszín
Közlés éve
Korcsoport Részvétel Módszer Halálozás csökkenés(%)
Mandel, minesota, USA
1993 50-80 ? guaiac 33
Kronborg, Fün, Dánia
1996 45-74 67 guaiac 18
Hardcastle, Nottinghan, UK
1996 45-74 54 guaiac 15
Mandel, minesota, USA
1999 50-80 75 guaiac 21