t. le guenla psychiatrie aux urgences. 1 un hôpital l hÔtel dieu

T. LE GUEN LA PSYCHIATRIE AUX URGENCES.

1

Un Hôpital

L ’HÔTEL DIEU


2

Un Service

LES URGENCES MEDICO-CHIRURGICALES


3


4

Une Urgence

Les troubles psychiatriques


5

2004

95%

4% 1%0%

Autres

Psy

TS

La psychiatrie aux Urgences

2002

95%

4% 1%0%

2003

95%

4% 1%0%

2005

96%

3% 1%0%


6

• Prise en charge différente selon :• Centre de crise,• SAU,• Intervention SMUR,

• Les enjeux et les rôles sont différents,

• Dans tous les cas recueillir un maximum d ’informations.


7

Les aspects médicaux légaux

• Toujours présents en psychiatrie.• CBV (traumatisme, sévices, mesure d ’urgences,

dénonciation des mineurs),

• Problèmes liés au consentement,

• Fugues : responsabilité des soignants,

• Actes délictueux : trouble du comportement, problème de responsabilité, expertise psychiatrique,

• Compatibilité de l’état psychiatrique avec une garde à vue.


8

Lieux de prise en charge

• L ’hôpital psychiatrique de secteur : avec des lits d ’urgences (CPOA),

• Les centres de crises : unités d ’accueil spécifiques liés avec le secteur,

• Les services d ’urgences,

• Cliniques agrées,

• Cellule d’urgence médico psychologique.


9

L ’ACCUEIL, LES SOINS, LA SORTIE DU SERVICE DES

PERSONNES PRESENTANT UN TROUBLE

PSYCHIATRIQUE


11

Motifs de consultations• Douleurs ou troubles somatiques;• Troubles du comportement (agitation,

apathie, aphasie, délire…);• Alcoolisation; Intoxication Médicamenteuse

Volontaire;• Tentative d’autolyse;• Voyages pathologiques;• Consultations psychiatriques.


12

ACCUEIL DES PATIENTS PSYCHIATRIQUES


13


Accueil administratif


14

• Prise en charge identique au niveau accueil administratif et IAO pour tous les patients (médecine, chirurgie, psychiatrie).


15


Infirmier(e) d ’Accueil et d ’Orientation.


16

Rôle propre de l’accueil aux urgences.

2 circuits :

– Circuit court = patient pris au SAS de déchoquage rapidement sans passer par l’IAO,

– Circuit IAO = patient inclus dans le circuit de l’IAO.


17

1 URGENCE

VITALE

4 CONSULTATION

3 URGENCE RELATIVE

2 URGENCE

IMMEDIATE


18

• Les patients adressés par le SAMU dont le pronostic vital est en jeu arrivée directe au SAS de Déchoquage sans passer par l’IAO

• Les patients qui représentent un facteur de désordre dans le groupe social “ salle d’attente ” : Les patients agités, Le “ toxicomane ” agité qui demande des médicaments, Etc…


19

• Triage de l ’urgence psychiatrique : Moins différente qu ’on ne le dit de l ’urgence en médecine

somatique,

TRI 1 = URGENCE VITALE : sujet risquant de se suicider et/ou de mettre en danger la vie d ’autrui,

TRI 2 = URGENCE RELATIVE : urgence à soulager une souffrance psychiatrique.


20

• 80% des urgences psychiatriques correspondent en fait à des situations de crise sans structures psychopathologique sous-jacente,

• 20% seulement correspondent à une pathologie psychiatrique vraie.


21

I.A.O.

• Les symptômes nécessitant immédiatement un médecin senior:

- États d ’agitation,

- États délirant et confusionnel,

- États dépressif avec passage à l’acte,

- Intoxication médicamenteuse,

- Trouble du comportement.


22

L’anxiété


23

L’anxiété (1/2)

• Une personne arrivant aux urgences est anxieuse pour plusieurs raisons :• Des raisons liées à son état,• Des raisons liées au contexte,• Des raisons liées à l’hôpital.

• L’anxiété :• Augmente les phénomènes douloureux,• Diminue l’efficacité des traitements,• Aggrave la symptomatologie,• Perturbe la relation avec l’équipe soignante.


24

L’anxiété (2/2)• Se présenter,• Réunir rapidement les premiers éléments,• Ne pas laisser attendre sans rien dire,• Aller voir de temps en temps,• Ne pas dire « vous n’avez rien, il y en a d’autres plus grave

que vous… ».• Ne jamais se plaindre d’être débordé,• Savoir que l’agressivité du patient ou de la famille est le

plus souvent une façon d’exprimer leur anxiété légitime et que rassurer désamorce cette agressivité,

• Ne jamais minimiser les problèmes contextuels.


25

La crise d’angoisse


26

La crise d’angoisse (1/2)

• Manifestations psychiques :• Peur sans objet d’intensité variable.

• Manifestations somatiques :• Sensation de dyspnée, étouffement, boule,…• Tachycardie, HTA, douleur thoracique,…• Sueurs, malaise, lipothymie,…• Paresthésie, fourmillement, crise de tétanie,…• Agitation psychomotrice ou prostration.


27

La crise d’angoisse (2/2)

• Le patient doit être rassuré,

• Le patient doit être examiné avec soin,

• Le patient doit être écouté,

• Si angoisse massive = anxiolytique,

• Hospitalisation si risque de passage à l’acte.


28

Les états dépressifs


29

Les états dépressifs (1/2)

• Syndrome dépressif:

• Le trouble de l’humeur est au premier plan,

• Le ralentissement psychomoteur,

• Les troubles des contenus de la pensée,

• Le retentissement somatique.


30

Les états dépressifs (2/2)• Si le patient n’est pas consentant on recourra à

l’hospitalisation sous contrainte.

• Éléments de gravité:• Dépression mélancolique (dlr morale intense, idées

délirantes ou de culpabilité),• Dépression atypique (angoisse profonde avec

dépersonnalisation),• Dépression chez une personne ayant une organisation

pathologique de la personnalité,• Dépression avec ATCD de TS ou de mutilation,• Dépression du post-partum.


31

Patient dépressif• Absence d ’idées suicidaires:

• réassurance,

• écoute active,

• médicalisation.

• Idées suicidaires latentes ou patentes:• surveillance constante,

• contention physique et chimique,

• HDT


32

La crise de tétanie


33

La crise de tétanie (1/2)• Pathologie essentiellement féminine,• Crise publique,• Hyper ventilation consécutive à une angoisse => hypocapnie,• Prodromes = sensation de malaise, de vertige, de lipothymie,• Paupières fermées (frémissantes, résistant à la tentative d’ouverture),• Paresthésie, picotements, fourmillement bilatéraux, dlr thoracique en

piqûre d’épingle sous le mamelon gauche,• Contractures musculaires, crispation des mâchoires, main d’accoucheur,• Tremblements mais pas de clonies vraies,• Exceptionnellement dû à une hypocalcémie,• Pas de critère de gravité, mais fréquence => handicap.• Conversion somatique dans un contexte de symptomatologie

hystérique.


34

La crise de tétanie (2/2)

• Isoler la personne,• La faire respirer dans un sac en papier,• Administration d’une benzodiazépine per os,• Examen clinique soigneux surtout lors d’une

première crise et communiquer les résultats rassurants, expliquer la non organicité de la crise,

• Pas d’injection de calcium,• Pas d’hospitalisation sauf si doute sur une

pathologie organique sous jacente.


35

Patient délirant.


36

Patient délirant.

• Caractéristiques :• Imprévisibilité,

• Thématique,

• Menace pour le patient et pour l ’interlocuteur,

• Même prise en charge que pour une agitation.


37

Les états psychotiques aigus


38

Les états psychotiques aigus (1/2)

• Perte de contact avec la réalité par différents mécanismes (intuition, imagination, interprétation, hallucination, illusion),

• Méconnaissance de l’état morbide avec adhésion.


39

Les états psychotiques aigus (2/2)

• Il est inutile de tenter de résonner le sujet délirant,

• Personne qui doit être encadré => risque de passage à l’acte,

• Sédation,

• Contention,

• Hospitalisation ((HDT ou HO si besoin).


40

INTOXICATION ALCOOLOIQUE AIGUE


41

Généralités

• L'alcoolisme est responsable de 40 000 morts par an en France : cirrhose, cancer, accidents de la route, suicides, hépatites alcooliques mais aussi homicides, accidents du travail...

La France détient le record du monde de la consommation d'alcool avec une augmentation de l’alcoolisme chez les femmes et les jeunes.


42

Différentes sortes d'alcoolisme

• les alcoolites : ils correspondent à 60% des alcooliques en France. Il s'agit surtout d'hommes. La consommation d'alcool a lieu en société, sans culpabilité. On parle aussi d'"alcoolisme d’ entraînement".

• les névroses alcoolique ou alcooloses : elles concernent surtout les femmes et représentent 30% des alcooliques. La consommation d’alcool a lieu dans le but de diminuer une angoisse ou un malaise, et se fait dans la culpabilité.

• les somalcooloses représentent 10% de l'alcoolismee en France. Il s'agit d'une impulsion brutale de consommer une grande quantité d’alcool.


43

Les complications (1/2)

• digestives: gastrite, pancréatite • hépatiques : hépatite, cirrhose et cancer.• métaboliques : baisse du glucose, augmentation

des lipides, carence en vitamines.• sanguines : diminution des plaquettes, trouble de

l’hémostase. - : cardiomyopathies par exemple

• cancers : bouche, larynx, pharynx, œsophage, estomac, foie..


44

Les complications (2/2)• pendant la grossesse: risque de prématurité, de fausse

couche, de retard de croissance.

• des complications cérébrales : un syndrome de Korsakoff (amnésie antérograde, fabulations et fausses reconnaissances), une encéphalopathie de Gayet Wernicke, une démence ou encore un délire interprétatif de jalousie ou de persécution

• Lors du sevrage c'est le "malheureusement connu" Delirium tremens. C'est un délire avec des hallucinations, en particulier visuelles (animaux menaçants); accompagné de tremblements, de crise d'épilepsie et de déshydratation.


45


46

Quelques chiffres…

• Quand la concentration d'alcool dans le sang (l'alcoolémie) est de 0,5g/l, on observe une baisse de la vigilance.

• Si l' alcoolémie est supérieure à 0,8g/l : c'est le début de l’ivresse.

• A 4g/l : le sujet est dans le coma.

• A noter que l’ alcoolémie diminue de 0, 15 grammes/l en une heure.


47

ALCOOL AUX URGENCES

• Dans les services d’urgence (SU), les professionnels de santé doivent éviter d’assimiler toutes les IEA à des consommations festives et de les banaliser.L’admission en SU pour intoxication éthylique aiguë (IEA) constitue en tant que telle un problème lié à l’alcool et est un élément prédictif d’une consommation d’alcool exposant à une morbidité et à une mortalité accrues. Aux urgences, le diagnostic d’IEA est le plus souvent clinique :

-Il n’est pas recommandé de mesurer systématiquement la concentration d’éthanol dans le sang;

-la mesure systématique des marqueurs biologiques d’une intoxication alcoolique chronique (VGM, gGT) n’est pas obligatoire;

-le recueil du questionnaire standardisé DETA est recommandé dans le but de confirmer l’existence d’un mésusage d’alcool.


48

Alcoolodépendence

• Il est recommandé de distinguer le sujet alcoolodépendant du sujet non dépendant, (le questionnaire standardisé AUDIT) est utile

Il permet de distinguer une alcoolodépendance probable (score > 12 pour les hommes et > 11 pour les femmes) d’un usage nocif (score entre 8 et 12 pour les hommes et entre 7 et 11 pour les femmes).


49

P.E.C. Médicale

• Deux niveaux complémentaires de prise en charge sont recommandés :- le premier niveau consiste à faire la distinction entre les

patients alcoolodépendants et non dépendants, et à rechercher des facteurs aggravants et/ou une comorbidité.

- le second niveau est une intervention spécialisée.Si le patient n’accepte pas une prise en charge ou est trop réticent pour parler de son problème d’alcool, il ne faut pas insister, mais savoir écouter. Il est recommandé de lui fournir un livret d’aide.Si aucune intervention n’a pu être menée (difficulté structurelle temporaire) ou si le patient est sorti prématurément, il est recommandé de lui envoyer une lettre lui rappelant son admission en SU, lui proposant un rendez-vous dans une structure spécialisée ou de consulter son médecin traitant


50

P.E.C. SPECIFIQUES•

Il est recommandé de recueillir certains éléments permettant d’évaluer la gravité et le contexte de l’IEA, car ils peuvent nécessiter une prise en charge spécifique :

- consommations associées (psychotropes par exemple)

- conduites addictives associées - problème psychiatrique- comorbidités somatiques


51

P.E.C. Infirmière


52

P.E.C. Infirmière (1/2)

• La prise en charge de patients en difficulté avec l’alcool concerne l’ensemble de l’équipe du SU.Des attitudes négatives vis-à-vis des patients peuvent rendre impossible toute prise en charge ultérieure ou générer de l’agressivité, voire de la violence. L’expression de l’empathie par une écoute attentive des propos des patients est recommandée. Il est recommandé que l’ensemble de l’équipe sache aborder la question de la consommation d’alcool. En particulier, il est recommandé que tout membre de l’équipe soit capable d’utiliser le questionnaire DETA et qu’un intervenant de l’équipe soit formé aux questions de l’addiction.


53

P.E.C. Infirmière (2/2)• Toute personne se présentant pour ébriété doit

systématiquement être déshabillé même s’il s’agit d’un habitué,

• Pas de sortie contre avis médical,• Hospitalisation (attention aux fugues),• Lumières tamisées,• Sédation (benzodiazépine),• Réhydratation et vitamine B1 si nécessaire,• Surveillance neurologique et hémodynamique.


54

ADOS ET ALCOOL


55

ADOS ET ALCOOL• Une IEA de l’adolescent conduisant à une admission en

SU ne doit pas être banalisée du fait de ses conséquences possibles immédiates et parce qu’elle révèle une perturbation psychosociale importante. Une hospitalisation au minimum pendant 72 heures, avec l’accord des parents ou du tuteur, est recommandée, au mieux dans une structure spécialisée pour l’accueil des adolescents, si elle existe. D’une manière générale, la prise en charge recommandée immédiate et ultérieure est similaire à celle des adolescents ayant fait une tentative de suicide, l’association étant souvent observée (20 à 30 % des cas).


56

Définitions

Usage : toute conduite d’alcoolisation ne posant pas de problème pour autant que la consommation reste modérée, inférieure ou égale aux seuils définis par l’OMS, et prise en dehors de toute situation à risque ou d’un risque individuel.

Usage à risque : toute conduite d’alcoolisation où la consommation est supérieure aux seuils proposés par l’OMS et non encore associée à un quelconque dommage médical, psychique ou social, mais susceptible d’en induire à court, moyen et/ou long terme. L’usage à risque inclut également les consommations égales ou même inférieures aux seuils de l’OMS s’il existe une situation à risque et/ou un risque individuel.

Usage nocif : toute conduite d’alcoolisation caractérisée par 1) l’existence d’au moins un dommage d’ordre médical, psychique ou social induit par l’alcool, et 2) l’absence de dépendance à l’alcool. Cette définition fait référence aux conséquences et non pas aux seuils de consommation qui peuvent être inférieurs aux seuils de l’usage à risque dès lors que certains dommages sont constitués.

Usage avec dépendance : toute conduite d’alcoolisation caractérisée par une perte de la maîtrise de sa consommation par le sujet. L’usage avec dépendance ne se définit ni par rapport à des seuils de consommation, ni par l’existence de dommages induits qui néanmoins sont souvent associés.


57

Les seuils proposés par l’OMS

- jamais plus de 4 verres par occasion pour l’usage ponctuel ;

- pas plus de 21 verres par semaine pour l’usage régulier chez l’homme (3 verres par jour en moyenne) ;

- pas plus de 14 verres par semaine pour l’usage régulier chez la femme (2 verres par jour en moyenne).

Le terme « verre » désigne ici le « verre standard » ou « unité internationale d’alcool », qui correspond en moyenne à environ 10 grammes d’alcool pur.

L’OMS recommande également de s’abstenir au moins un jour par semaine de toute consommation d’alcool.

Ces seuils n’assurent pas avec certitude l’absence de tout risque, mais sont un compromis entre, d’une part, un risque considéré comme acceptable individuellement et socialement, et, d’autre part, la place de l’alcool dans la société et les effets considérés comme positifs de sa consommation modérée.


58

Le questionnaire DETA, version française du questionnaire CAGE.

Il s’agit d’un questionnaire de dépistage en 4 questions portant sur la vie entière du sujet. Deux réponses positives ou plus sont en faveur d’un mésusage d’alcool, usage nocif ou dépendance, présent ou passé. Il peut être utilisé comme autoquestionnaire ou être posé lors d’un entretien.

Les 4 questions sont les suivantes :

1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ?

2. Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation ?

3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez Trop ?

4. Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?


59

Le questionnaire AUDIT est un autoquestionnaire qui s’intéresse aux 12 derniers mois écoulés et qui concerne donc

les problèmes d’alcool actuels. Il comprend 10 items, cotés de 0 à 4. Un score 8 chez l’homme et 7 chez la femme est évocateur d’un mésusage d’alcool. Un score > 12 chez l’homme et > 11 chez la femme est en faveur d’une dépendance à l’alcool. Ces scores doivent encore être validés en France.

Le questionnaire AUDIT


60

0 1 2 3 4Score de la ligne

1. Quelle est la fréquence de votre consommation d’alcool ?

Jamais1 fois par mois ou moins

2 à 4 fois par mois

2 à 3 fois par

semaine

au moins 4 fois par semaine

2. Combien de verres contenant de l’alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez?

1 ou 2 3 ou 4 5 ou 6 7 ou 8 10 ou plus

3. Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d’une occasion particulière ?

Jamaismoins d’une

fois par mois

une fois par mois

une fois par

semaine

tous les jours ou presque

4. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ?

Jamais moins

d’une fois par mois

une fois par mois

une fois par

semaine


5. Au cours de l’année écoulée, combien de fois votre consommation d’alcool vous a-telle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ?

Jamais moins

d’une fois par mois

une fois par mois

une fois par

semaine


6. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ?

Jamaismoins d’une

fois par mois

une fois par mois

une fois par

semaine


7. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu ?

Jamaismoins d’une

fois par mois

une fois par mois

une fois par

semaine


8. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ?

Jamaismoins d’une

fois par mois

une fois par mois

une fois par

semaine


9. Avez-vous été blessé ou quelqu’un d’autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ?

non

Oui, mais pas au cours de

l’année écoulée

oui, au cours de l’année

10. Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ?

non

oui mais pas au cours de

l’année écoulée

oui, au cours de l’année

TOTAL


61

Intervention ultra-brève selon l’Organisation mondiale de la santé.

• L’intervention ultra-brève comprend :

- un feedback donné au patient sur sa consommation d’alcool ;

- une explication au patient de la notion « un verre d’alcool» ;

- une explication sur les limites d’une consommation modérée d’alcool ;

- l’encouragement du patient à rester en dessous de ces limites ;

- la remise au patient d’un livret d’aide.


62

Toxiques et antidotes


63

Les intoxications par stupéfiants

• Les opiacés : urgence respiratoire :• Antidote : la nalaxone (Narcan ®).

• La cocaïne :• Agitation psychomotrice et hypervigilance,

• Trouble de la conduction cardiaque,

• Risque de passage à l’acte agressif.


64

Autres intoxications

• Paracétamol:• Antidote : N-Acétylcystéine (mucomyst®, fluimucil®)

• Benzodiazépine:• Antidote : Flumazénil (Anexate®)

• Insuline, Béta-bloquant:• Antidote : Glucagon (Glucagen ®)

• Acide cyanhydrique:• Antidote : Kelocianor (Cyanokit®)

• Mercure, fer, plomb :• Antidote : calcitetracemate disodique®

• Neuroleptique: (dyskinésie / synd. extrapyramidal)• Antidote : Bipéridène (Akineton®) / Tropatepine (Lepticur®)


65

Patients Agités


66

PATIENT AGITE

Conduite à tenir


67

Etiologies médicales d ’une agitation

• Encéphalopathies métaboliques (ex: hypoglycémie)

• Hémorragie méningée,

• Tumeur cérébrale,

• Maladie infectieuse (toxoplasmose)

• Intoxication (stupéfiant, alcool, …)

• Endocrinopathie,

• TC

• Douleur,

• Epilepsie,

• Agitation démentielle,

• Affections dénératives, démence sénile.


68

Etiologie psychiatrique d ’une agitation

• BDA ( tous les états délirants peuvent s ’accompagner d ’une agitation)

• Accès maniaque

• Troubles de la personnalité (paranoïaque, psychopathe)

• L ’attaque panique (l ’agitation est surtout auto-agressive)


69

Principes généraux• Comprendre le contexte d’agitation,• Isoler la personne,• Ne pas montrer sa peur, éviter tout rapport de force,• Toujours préserver sa sécurité et celle de la personne,• Avoir une attitude bienveillante mais assertive,• Tenter de proposer, en expliquant, une prise en charge,• Lui expliquer que l’on peut être amené à lui proposer

une sédation ou une contention physique.


70

Personne avec une agitation clastique

• Isoler le patient,• Le déshabiller avec fouille systématique,• Contention physique (protection du malade contre lui-

même et du personnel),• Surveillance (pouls, tension artérielle, température,

Dextro),• Surveillance médicale de l’état de conscience,• Surveillance physique,• Présence permanente d’un membre du personnel

soignant.


71

Face à l’agressivité


72

• Comportement agressif = traduction d ’une pathologie,

• Responsabilité du patient altérée => maintenir une distance nécessaire pour une absence d ’implication,

• se relayer avec les collègues,

• avoir une réponse professionnelle adaptée.


73

Etiologies : 1% des passages aux urgences• Psychiatriques:

• États psychotiques : état délirant aigu, délire paranoïaque, comportement et propos désorganisés (état mutique),

• Trouble de l’humeur : accès maniaque,• Trouble de la personnalité : paranoïaque ou

psychopathique, état limite,• Troubles névrotiques : attaque de panique et agitation

anxieuse.

• Cas particuliers :• Agitation démentielle,• Agitation de l’oligophrène (retardé mental).


74

Etiologies (suite)• Organiques (25%):

• Hypoglycémie,• Hypoxie, état de choc, troubles électrolytiques,• Épilepsie, hémorragie méningée, AVC,• Méningite, méningo-encéphalique,• Globe vésical, fécalome, traumatisme,• Hyperthermie

• Toxiques (25%):• Alcool,• Stupéfiants, drogue,• Médicamenteux(dont sevrage)


75

L ’AGRESSION VERBALE

Conduite à tenir


76

Principes généraux• Comprendre le contexte d’agitation,• Isoler la personne,• Ne pas montrer sa peur, éviter tout rapport de force,• Toujours préserver sa sécurité et celle de la personne,• Avoir une attitude bienveillante mais assertive,• Tenter de proposer, en expliquant, une prise en charge,• Lui expliquer que l’on peut être amené à lui proposer

une sédation ou une contention physique.


77

LE SUICIDE


78

Le suicide en France


79

Facteurs de risque du suicide (1/2)

• Sexe masculin, grand âge• Personnels

• Antécédents suicidaires• Troubles mentaux (dépression, alcool,…)• Impulsivité• Maladies somatiques

• Familiaux• ATCD de violence• Pertes et abandon précoce• Suicide dans la famille


80

Facteurs de risque du suicide (2/2)

• Facteurs psychosociaux:• Isolement social et affectif,

• Chômage, difficultés financières et professionnelles, évènements de vie négatifs,

• Séparations et pertes récentes de liens importants (deuils, placement en institutions).

• Effet de contagion (suicide d’un proche).

• Idées suicidaires,

• Scénarios.


81

Le suicide (1/2)

• Repérer les crises suicidaires chez des patients venus pour autre chose : crise d’angoisse, prise de toxique, symptomatologie somatique…• Mise au calme,

• Garder les mêmes interlocuteurs,

• Écouter séparément l’entourage,

• Examen somatique par le médecin,

• Appel du psychiatre pour CAT psychiatrique.


82

Le suicide (2/2)• La TS ne doit jamais être considérée comme un chantage ou une

tentative de manipulation,• Plus le nombre de TS est grand, plus le risque de suicide réussi est

grand,• Une menace de récidive doit toujours être prise au sérieux,• Chez les adolescents,la présence d’idées suicidaires ne doit pas être

banalisée, une hospitalisation est en général souhaitable,• La prise en charge devra se faire dans le respect du patient, sans

minimiser ni dramatiser son geste ou lui faire passer l’envie de recommencer,

• L’évaluation psychiatrique commence dans les urgences, sans esprit de routine et la décision d’hospitalisation en milieu psychiatrique se fera à distance du geste.


83

Recours au généraliste

• 60 à 70% des suicidants ont consulté un généraliste dans le mois précédant une TS,

• 36% l’ont fait dans la semaine précédant l’acte,

• Ces consultations ont pour motif une plainte somatique plus ou moins précise, ce qui rend difficile la reconnaissance de la crise suicidaire.


84

Seuls 50%des déprimés sont traités

traités par antidepresseurs dont

10% à doses efficaces

20%

traités sans médicaments

20%

ne consultent pas50%

traités par tranquilisants

10%


85

Urgence faible

• Une personne qui :• Pense au suicide mais n’a pas de scénario

précis,• Désire parler et est à la recherche de

communication,• Cherche des solutions à ses problèmes,• Pense encore à des moyens et à des stratégies

pour faire face à la crise,• A établi un lien de confiance avec un soignant.


86

Urgence moyenne

• Une personne qui :• Envisage le suicide et son intention est claire,

• Ne voit pas de recours autre que le suicide pour cesser de souffrir,

• A envisagé un scénario suicidaire mais dont l’exécution est reporté,

• A besoin d’aide et exprime directement ou indirectement son désarroi.


87

Urgence élevée

• Une personne qui :• Est décidée : sa planification est claire et le passage à

l’acte est prévu pour les jours qui viennent,• Est coupée de ses émotions : rationalise sa décision ou

au contraire, est très émotive,• La douleur et l’expression de la souffrance sont

omniprésentes,• A un accès direct et immédiat à un moyen de se

suicider : médicaments, arme à feu…,• A le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé,• Est très isolée (âge > 75 ans).


88

Patients suicidaires et Fugues

55

99

109

148

168

43

83

63

49 5049 52

68 71 69

4 2 3 489 8 9 11

2

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2001 2002 2003 2004 2005

Non Admis Hospitalisés TransfertContre avis Med Fugue


89

• A l’accueil :• L’aide-soignant prévient immédiatement l’I.A.O. et surveille le patient• L’I.A.O. prend en charge le patient : l’écoute, prend les constantes, le questionne sur ses

antécédents. TRI 1 et le consigne dans le dossier informatique.• L’I.A.O. prévient immédiatement le senior, note l’heure d’appel et son nom dans le dossier• L’I.A.O. transmet à sa collègue toutes les données concernant ce patient ; et le note dans le dossier.• L’infirmière de soins prend en charge ce patient et le surveille ou délègue une surveillance continue

(c’est à dire présence permanente auprès du patient d’une IDE ou d’un aide-soignant(e)). Et le consigne dans le dossier.

• L’infirmière prévient le cadre de santé.• L’infirmière exécute les prescriptions signées et datées (injection, contentions physiques) avec

l’aide de ses collègues.• Le senior appelle le psychiatre de garde . et le note dans le dossier.• La surveillance continue du patient est organisée par l’infirmière responsable du patient jusqu’à

son départ. Tout intervenant doit la prévenir de la sortie du patient du box. • La surveillance est consignée dans le dossier• La qualité de la prise en charge du patient suicidaire dépend de la rapidité d’intervention de chaque

professionnel.


90

LE LAVAGE GASTRIQUE


91

Le lavage gastrique (1/5)

• L’objectif est la vidange et le lavage de l’estomac après ingestion d’un produit toxique, non caustique, non moussant non hydrocarbure pétrolier,

• La seule indication est l’ingestion de béta-bloquant inférieure à une heure.


92


• Préparation du matériel:

• Un tube de faucher (36 à 40 F chez l’adulte, soit 12 à 13,2 mm de diamètre),

• Un tube de gel, compresses,

• Un grand entonnoir,

• Un récipient pour récupérer l’eau de lavage,

• Un cale-bouche,

• Des flacons de prélèvements pour analyse toxicologiques,

• 10 litres d’eau ordinaire tiède, contenant 4 à 9 grammes de sodium,

• Le chariot d’urgences, avec nécessaire d’intubation et d’aspiration puissante fonctionnelle.


93


94


• Incidents et complication:

• Malaise vagal,

• Mauvaise récupération du liquide de lavage,

• Inhalation du liquide de lavage,

• Une hématémèse (rare).

• Préalables :

• Présence obligatoire du médecin,

• Mettre en place un abord veineux fiable,

• Mettre en place un monitorage électrocardioscopique,

• Expliquer les modalités du geste afin d’obtenir la collaboration,

• Mettre en position assise ou en PLS si inconscient.


95


• Le tube de faucher, enduit de gel, est introduit dans la bouche, dirigé vers l’œsophage et poussé sur une longueur de 45 à 50 cm des arcades dentaires. L’introduction du tube de faucher dans l’œsophage se fait d’autant plus facilement que les gestes de l’opérateur sont effectués calmement avec la collaboration du patient. Chez le patient intubé, il faut, dans certain cas, dégonfler le ballonnet de la sonde d’intubation pour faciliter l’introduction du tube de faucher.A l’inverse, un certain sur gonflage permet de limiter les risques d’inhalation. La présence du tube de faucher est affirmée lorsqu’une insufflation d’air permet d’entendre des bruits hydro-aériques à l’auscultation du creux épigastrique.

• Un fois dans l’estomac, le tube est raccordé à l’entonnoir maintenu au dessus du plan de l’épigastre. Pour un adulte on verse 200 à 300 ml d’eau salée tiède (100 ml pour la première administration) et lorsqu’il


96

Le lavage gastrique (5/5)ne reste plus que quelque centilitres, l’entonnoir est ramené en dessous du plan de l’épigastre et en le retournant dans le seau placé sur le sol à coté du lit. Les premiers centilitres sont prélevés et envoyés au laboratoire pour analyse toxicologique. Durant le remplissage et le vidangeage de l’estomac, le creux épigastrique est massé afin de mettre en suspension les comprimés.

• Ces manœuvres sont répétées autant de fois que nécessaire, c’est à dire tant que des débris de comprimés sont ramenés. Un minimum de 10 litres est habituellement utilisé chez l’adulte.

• Le liquide de la dernière vidange est prélevé et envoyé au laboratoire d’analyse toxicologique. Le lavage gastrique est complété par l’administration chez l’adulte de 50 g de charbon activé par le tube de Faucher, avant de le retirer.

• Après tout lavage gastrique, une radiographie de thorax et un électrocardiogramme est réalisé.


97

Hospitalisation en psychiatrie


98

MODALITES D ’HOSPITALISATION EN

PSYCHIATRIE

PRINCIPES GENERAUXPRINCIPES GENERAUX


99

• L’hospitalisation en psychiatrie est spécifique. Elle diffère des autres modes d’hospitalisation en médecine. Elle obéit à des règles et est régit par la loi du 27 juin 1990. De même que les établissements hospitaliers recevant les malades mentaux sont régis par cette même loi.


100


PSYCHIATRIE

L ’HOSPITALISATION LIBREL ’HOSPITALISATION LIBRE


101

90% des admissions en psychiatrie.

Elle est identique à celle observée en médecine. Elle se caractérise par :

• La nécessité de soins en milieu hospitalier,

• Le consentement du patient,

• Patient seul ou accompagné,

• Formule lui même la demande, à être soulagé d’une souffrance morale.


102


PSYCHIATRIE

L ’HOSPITALISATION SOUS L ’HOSPITALISATION SOUS CONTRAINTECONTRAINTE


103

Indications d’une hospitalisation sous contrainte

• Pour apprécier la sévérité des troubles mentaux et la nécessité de soins immédiats, il est proposé de rechercher :• un risque suicidaire ;• un risque d’atteinte potentielle à autrui ;• une prise d’alcool ou de toxiques associée ;• un délire ou des hallucinations ;• des troubles de l’humeur ;• le degré d’incurie.


104

• Elles obéissent à des règles précises.

• Elles sont régisses par les articles L.3212-1 et L.3212-3 pour les hospitalisations sur demande d’un tiers et les articles L.3213-1 et L.3213-2 pour les hospitalisations d’office selon la loi du 27 juin 1990 du CSP.


105

Le médecin doit constater :- La nécessité de soins assortie

d’une surveillance constante en milieu hospitalier,

- L’incapacité du patient à donner son consentement.


106

Une pathologie spécifique est sous-jacente à ces deux règles :

- Un risque suicidaire patent ou latent,

- Une altération du jugement,

- Un état délirant,

- Un état confuso-onirique,

- Des troubles graves du comportement,

- Un trouble à l’ordre publique,

- Une mise en danger de la vie d’autrui.


107

Évaluation du patient


108

Évaluation du patient

• Évaluation clinique initiale (somatique et psychiatrique) du patient• Examen somatique

• Place de la sédation

• Examen psychiatrique

• Évaluation de l’environnement social et familial

• Évaluation de la capacité à consentir


109

Évaluation clinique initiale• Des particularités culturelles et/ou l’absence de maîtrise de la langue française chez

le patient et/ou son entourage peuvent rendre cette évaluation particulièrement difficile. Elles sont à prendre en compte pour éviter des erreurs diagnostiques.

• L’examen somatique doit être réalisé dès que possible et comporter au minimum la mesure des paramètres suivants• vigilance ;• pression artérielle ;• pouls ;• température ;• fréquence respiratoire ;• glycémie capillaire.• En cas d’agitation, la mesure de la SpO2 (oxymétrie de pouls) est recommandé

dès que possible.• La moindre anomalie significative doit conduire à une exploration plus

approfondie en milieu hospitalier.


110

Place à la sédation• En cas de troubles du comportement avec réticence ou opposition du

patient, une sédation peut être indiquée afin de faciliter la réalisation de l’examen somatique. Son administration vient toujours, sans s’y substituer, en complément d’une approche relationnelle pour laquelle une formation spécifique est utile. La sédation peut s’avérer d’emblée indispensable, au cas par cas.

• La voie intramusculaire est la plus habituelle en cas de refus de prise per os.• L’intervention de tiers peut être nécessaire pour :

• la réalisation concrète d’une injection ;• la gestion de l’agitation ;• voire une immobilisation.

• L’immobilisation relève de la prescription médicale et doit être aussi bien codifiée que la contention physique prolongée tant en termes de mise en pratique (personnel compétent en nombre) que de surveillance (protocole, fiche de surveillance spécifique).


111

Examen Psychiatrique

• L’examen psychiatrique doit être réalisé le plus tôt possible, dans un lieu calme et sécurisé. L’urgence à hospitaliser n’implique pas que le temps nécessaire à cet examen soit raccourci.

• Il est recommandé que l’examen psychiatrique :• évalue le risque suicidaire ;• recherche :

• les antécédents auto ou hétéro-agressifs,• les troubles du comportement et/ou de l’adaptation ;

• explore systématiquement :• la sphère cognitive (mémoire, orientation),• le contenu (idées délirantes, hallucinations) et le cours de la

pensée (désorganisation, incohérence, tachy ou bradypsychie).


112

Évaluation de l’environnement social et familial

• Avant de prendre une décision d’hospitalisation sans consentement, il est recommandé d’évaluer la qualité et les capacités de compréhension et de soutien de l’entourage familial et social, en tenant compte de son possible épuisement physique et psychique.

• Pour évaluer au mieux l’environnement familial et social, il est proposé :• de développer les formations à la relation avec le patient atteint de

troubles psychiatriques aigus et sa famille ;• de favoriser le recours aux équipes d’intervention à domicile

spécialisées en psychiatrie ;• de développer des moyens d’accueil facilitant l’attente et

l’identification de l’entourage ;• d’encourager la présence d’assistants sociaux dans les services

d’accueil des urgences.


113

Évaluation de la capacité à consentir

• Il est recommandé d’évaluer la capacité à consentir à partir des 5 dimensions suivantes:

• capacité à recevoir une information adaptée ;

• capacité à comprendre et à écouter ;

• capacité à raisonner ;

• capacité à exprimer librement sa décision ;

• capacité à maintenir sa décision dans le temps.


114


PSYCHIATRIE

LA LOI DU 27 JUIN 1990


115

Cette loi du code de la santé publique régie par ces différents articles :

• Les différentes modalités d’hospitalisation,

• Le fonctionnement des établissements hospitaliers habilités à accueillir des malades mentaux,

• Les droits des patients hospitalisés sous contrainte,

• Les différentes modalités de recours du patient suite à une hospitalisation sous contrainte,

• Le fonctionnement de la commission départementale des hospitalisations en psychiatrie. (CDHP)


116

• Selon l’article L.3211-1 du code de la santé publique : “ une personne ne peut sans son consentement ou, le cas échéant, sans celui de son représentant légal, être hospitalisée ou maintenue en hospitalisation dans un établissement accueillant des malades de troubles mentaux hormis les cas prévus par la loi. ”

• Ces cas se réfèrent aux articles :- Article L.3212-1 : HDT simple,- Article L.3212-3 : HDT en péril imminent,- Article L.3213-1 : HO,- Article L.3213-2 : HO en péril imminent.


117

Hospitalisation à la Demande d’un Tiers


118

Hospitalisation à la Demande d’un Tiers

• la loi se réfère à :

• la présence de troubles mentaux;

• l’impossibilité de consentir à l’hospitalisation ;

• la nécessité de soins immédiats;

• une surveillance constante en milieu hospitalier.


119

• Concerne 5 à 8% des admissions.

• Utilisées quand le patient nécessite des soins et une surveillance constante en milieu spécialisé et que son état rend impossible son consentement.


120

• La demande d’admission est présentée soit par un membre de la famille du malade (conjoint, ascendants, descendants, collatéraux, etc. …) Soit par une personne susceptible d’agir dans l’intérêt de celui-ci, à l’exclusion des personnels soignants dès lors qu’ils exercent dans l’établissement d’accueil. Une assistante sociale, même exerçant dans cet établissement, peut faire la demande d’admission.


121

• Cette demande doit être manuscrite, sur papier libre et signée par la personne qui la formule. Si cette dernière ne sait pas écrire, la demande est reçue par le maire, le commissaire de police ou le directeur de l’établissement qui en donne acte.


122

• Elle comporte les nom, prénoms, profession, âge et domicile tant de la personne qui demande l’hospitalisation que de celle dont l’hospitalisation est demandée et l’indication de la nature des relations qui existent entre elles ainsi que, s’il y a lieu, de leur degré de parenté. Elle doit comporter le numéro de la pièce d’identité du demandeur, sa date et son lieu de délivrance ou la photocopie de cette dernière.


123

• La demande d’admission est accompagnée de deux certificats médicaux datant de moins de quinze jours et circonstanciés, attestant que les conditions prévues par la loi sont remplies.


124

• Le premier certificat médical ne peut être établi que par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade. Il doit être confirmé par un certificat d’un deuxième médecin qui peut exercer dans l’établissement accueillant le malade. Les deux médecins ne peuvent être parents ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux, ni des directeurs des établissements régis par la loi du 27 juin 1990 (article L.3221-1 du CSP), ni de la personne ayant demandé l’hospitalisation ou de la personne hospitalisée.


125

• À titre exceptionnel et en cas de péril imminent pour la santé du malade dûment constaté par le médecin, le directeur de l’établissement peut prononcer l’admission au vu d’un seul certificat émanent éventuellement d’un médecin exerçant dans l’établissement d ‘accueil. La demande du tiers est obligatoire. La rédaction du certificat médical doit mentionner la notion d’un péril imminent.


126

• Je soussigné, nom, prénom, date de naissance, adresse, profession, demande en ma qualité de ………… et conformément aux conclusions du certificat médical ci-joint, l'hospitalisation, dans un établissement hospitalier régit par la loi du 27 juin 1990, de nom, prénom, date de naissance, adresse, profession.

• Fait à ………… le…………….

• Signature.

• C.N.I. N°……………..

• Délivrée le…………..

• À……………………..


127

• Je soussigné, docteur …, certifie avoir examiné ce jour monsieur (ou madame) nom, prénom, date de naissance, adresse,

• Cet examen révèle :• -.• -.• Ces troubles rendant impossible son consentement, le (ou

la) patient(e) nécessite des soins assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. Il (ou elle) doit être hospitalisé(e) sur demande d'un tiers dans un établissement hospitalier régit par la loi du 27 juin 1990, selon les termes de l'article L.3212-1 (ou l.3212-3 en péril imminent) du code de la santé publique.

• Fait à …………..Le………………• Signature.


128

Hospitalisation d’Office


129

Hospitalisation d’Office

• la loi se réfère à :

• la présence de troubles mentaux ;

• la nécessité de soins ;

• l’atteinte à la sûreté des personnes ou, de façon grave, à l’ordre public.


130

• A paris, le préfet de police et, dans les départements, les représentants de l'état prononcent par arrêté, au vu d’un certificat médical circonstancié l’hospitalisation d’office dans un établissement mentionné à l’article L.3222-1 des personnes dont les troubles mentaux compromettent l’ordre public ou la sûreté des personnes.


131

• Le certificat médical circonstancié ne peut émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement accueillant le malade.

• Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui ont rendu l’hospitalisation nécessaire.


132

• Dans les 24 heures suivant l’admission, le directeur de l’établissement d’accueil transmet au représentant de l'état dans le département et à la commission départementale des hospitalisations en psychiatrie (CDHP - article L3222-5) un certificat médical établi par un psychiatre de l’établissement.


133

Le maintient

• Certificat des 24 heures par un psychiatre de l’établissement,

• Certificat de quinzaine puis tous les mois par un psychiatre de l’établissement et transmis ensuite au préfet,

• Puis certificat mensuel, puis tous les six mois.


134

Je soussigné, docteur …, certifie avoir examiné ce jour monsieur (ou madame) nom, prénom, date de naissance, adresse,

Cet examen révèle :-.-.Ces troubles constituent une menace pour l'ordre publique et

un danger pour la sûreté des personnes. Son état impose des soins assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. Il (ou elle) doit être hospitalisé(e) selon les termes de l'article l.3213-1 (ou L.3213-2 en péril imminent), en hospitalisation d'office dans un établissement hospitalier régit par la loi du 27 juin 1990.

Fait à …………..Le………………Signature.


135


PSYCHIATRIE

L ’HOSPITALISATION DES MINEURS EN PSYCHIATRIE


136

• Il n’existe pas d’hospitalisation sous contrainte des mineurs. La loi du 27 juin 1990 ne leurs est pas applicable. Les modalités d’hospitalisation en psychiatrie des mineurs sont identiques à celles observées en médecine.

• Si l’admission est jugée nécessaire par le médecin, l’autorisation parentale suffit. Dans le cas ou ces derniers sont déchus de cette autorité, le tuteur légal se substitue aux parents.


137

Il existe cependant des cas particuliers :• Dans le cadre des urgences et si les parents ne sont pas

joignables, le directeur de l’établissement peut prononcer l’admission, à charge pour lui d’aviser le juge pour enfant de permanence.

• De même, dans les situations ou le mineur est en danger (fugue, vagabondage, toxicomanie, prostitution, maltraitance etc…) le juge prononcera au vu d’un certificat médical d’examen de comportement demandé par la brigade de protection des mineurs, une ordonnance provisoire de placement (OPP) dans un établissement hospitalier ou dans une structure d’accueil.

• Si les parents s’opposent à toute hospitalisation alors que la nécessité l’impose, la brigade de protection des mineurs et le juge pour enfant de permanence doivent être avisés.


138

MESURE DE PROTECTION DES BIENS


139

• Mesure d’urgence protectrice pour les pathologies aiguës en urgence. Elle prend effet immédiatement.

• Conservatrice des droits civiques, juridiques et politiques.• Ce fait sur la déclaration d’un médecin généraliste

confirmée par un médecin psychiatrique.• Demande adressée au procureur de la république qui la

transmet aux juges des tutelles.• Valable deux mois, renouvelable tous les six mois,• Un médecin qui ne fait pas pour un état maniaque âr

exemple pourrait être considéré comme responsable des actes médico-légaux faits par celui-ci.

• Tutelle et curatelle sont des mesures qui sont prises en dehors de l’urgence.


140

La chambre d’isolement


141

La chambre d’isolement(1/4)

• Il n’existe aucune législation mais des recommandations élaborées par l’ANAES.

• On peut en retenir :• 1- les données concernant l’identité, les dates et heure de début et de fin

de MCI sont notées,

• 2- si le patient vient d’une autre unité de soins, dans le cadre de ce qui est appelé un prêt de chambre d’isolement, le dossier du patient et toutes les informations nécessaires sont fournies, en temps utiles,

• 3- la MCI est réalisée sur prescription médicale, d’emblée ou secondaire. Dans ce dernier cas, la prescription doit être réalisé dans l’heure qui suit le début de l’isolement.

• 4- l’isolement initial et chaque renouvellement éventuel sont prescrit pour une durée maximale de 24 heures.


142


• 5- le trouble présenté par le patient correspond aux indications de MCI et il n’y a pas d’utilisation à titre non thérapeutique,

• 6- les contre-indications somatiques de la MCI sont identifiées et notées,• 7- les facteurs de risques éventuels (suicide, automutilation, confusion,

risques métaboliques, médicamenteux et liés à la thermorégulation) sont repérés et un programme spécifique de surveillance et de prévention est mis en place.

• 8- la conformité de la MCI avec la modalité d’hospitalisation est examiné lors de la prescription,

• 9- l’absence de tout objet dangereux est vérifié dans la CI ainsi que sur le patient. En cas d’existence d’objet dangereux, les mesures adaptées sont prises,

• 10- l’entrée et la sortie du patient sont signalées aux services de sécurité incendie en temps réel.


143


• 11- La MCI est effectuée dans des conditions de sécurité suffisantes pour le patient et l’équipe de soins,

• 12- Le patient reçoit les explications nécessaires sur les raisons, les buts et les modalités de mise en œuvre de l’isolement. La nécessité d’informer l’entourage est examinée.

• 13- En cas de recours à la contention physique, celle-ci est réalisée avec les matériels adéquats, en toute sécurité pour le patient et en tenant compte de son confort,

• 14- Une visite médicale est assurée dans les deux heures qui suivent le début de l’isolement,

• 15- Le patient bénéficie d’au moins deux visites médicales par jour,

• 16- Le rythme programmé de surveillance de l’état psychique est respecté,

• 17- Le rythme de surveillance de l’état somatique est respecté


144


• 18- la surveillance biologique est prescrite et réalisée,

• 19- le séjour du patient en CI est interrompu par des sorties de courte durée, durant la journée,

• 20- un entretien centré sur le vécu du patient en CI est réalisé en fin de processus,

• 21- l’hygiène du patient est assurée durant toute cette phase de soins,

• 22- l’état de propreté de la chambre est vérifié au moins deux fois par jour,

• 23- les documents (feuille de surveillance, rapport d’accident…) sont intégrés au dossier du patient.


145

La contention


146

La contention

…quand la communication ne suffit pas à calmer l’agitation et que le patient est dangereux pour lui-même ou pour autrui…


147

Principe de mise en place d’une contention physique

• Restreindre ou maîtriser les mouvements d’un patient par un dispositif sur un lit ou un brancard,

• Mesure d’exception temporaire,

• N’est pas à elle seule une mesure thérapeutique,

• Les effets secondaires peuvent être graves,

• Toujours associer une sédation médicamenteuse,

• Soins sur prescription médicale immédiate ou différée, qui répond à une exigence de traçabilité.


148

Contention physique (1/2)• Une fois une décision de contention prise ne pas

revenir en arrière.

• 4 à 5 personnes,• Demander à la personne de s’asseoir,• 4 soignants empaument chacun un membres. Le 5ème qui saisit la

tête dès que possible, la maintient sur le coté (éviter les morsures et que le regard du patient croise celui des soignants qui l’attachent).

• Le patient est couché sur le dos, chaque membre étant maintenu par une attache, la ceinture ventrale bouclée, puis les attaches verrouillées.


149

Contention physique (2/2)• Il faut maintenir une relation verbale avec le patient,

• Le patient est partiellement déshabillé et couvert d’un drap (dignité du patient),

• Il est fouillé pour supprimer tout objet potentiellement dangereux et sa ceinture de pantalon est retirée,

• La tête du brancard est surélevé (éviter les risques d’inhalation),

• Surveillance (acte médico-légal) demande du patient, liens, extrémités, constantes hémodynamiques, conscience, ventilation.


150

C A T• TRI : Urgence absolue,• Avant toute contention : essai de prise en charge

relationnelle,• Contention physique : mesure d’exception temporaire

(le patient et/ou l’entourage est en danger):• Toujours associer une sédation médicamenteuse,• Prescription médicale (traçabilité écrite)

• Sédation médicamenteuses:• Doit permettre un examen médical,• Utilisation de molécules restreintes et bien maîtrisées.


151

Implications réglementaires et juridiques

• Contention justifiée dans l’urgence (soins, sécurité du patient, sécurité des soignants),

• Appel de la police en accord avec le médecin et en accord avec l’administrateur de garde si :• Ivresse pathologique ou agitation avec maintien aux

urgences impossible nécessitant un transfert à l’IPPP,

• Maintient du secret médical:• Sauf si réquisition, délit constitué, mineur,

• Traçabilité écrite dans le dossier médical: soins, surveillance, fugue…


152

Sédation médicamenteuse


153

Sédation médicamenteuse• Si le dialogue est impossible, proposer une sédation

(per os avant toute injection)

• Neuroleptiques: (plutôt pour les agitations psychiatriques)• Loxapac® : entre 100 et 200 mg PO ou en IM• Tercian® : 100 mg PO (100 gttes)

• Benzodiazépines : (plutôt pour les ivresse et les agitations d’origine organique)• tranxène®, Séresta®, Valium®• Rivotril®, Hypnovel®


154

Les responsabilités des soignants• Être conscient de l’impact de ces procédures chez le patient,• Être conscient de l’impact de ces procédures sur nous et sur

les autres patients,• Réagir en fonction des besoins exprimés par le patient,• Effectuer un retour avec tant nos collègues, que les autres

patients et le patient lui-même,• Connaître les protocoles d’isolement et de contention, leurs

étapes,• Documenter sur les notes d’évolution les différents aspects

et effets de ces procédures auprès du patient concernés et de ces pairs.


155

Les critères de qualité• La note décrit le comportement du patient nécessitant la MEC ou MEI,• La note décrit les interventions infirmières faites avant la MEC ou MEI,• Elle décrit les raisons que l’ide a donné au patient pour expliquer sa MEC ou MEI,• Elle décrit le degré de collaboration du patient lors de sa MEC ou MEI. Elle

indique si le patient a consenti ou non à ces procédures,• La note décrit les interventions IDE faites au moment de la MEC ou MEI,• Elle indique l’heure du début de la MEC ou MEI,• Elle spécifie le type de contentions employées,• Elle décrit le comportement du patient pendant le séjour en isolement ou

contention,• Elle documente les interventions IDE pendant le séjour en isolement ou

contention. La fréquence de la surveillance est notée,• La note décrit le comportement du patient à la fin de la MEC ou MEI,• La note indique l’heure de la fin de la MEC ou MEI,• Elle documente le retour fait avec le patient suite à cette procédure.


156

Conclusion

• Prise en charge pluridisciplinaire URGENTE avec intervention de l’urgentiste et rapidement du psychiatre pour les agitations organiques ou toxiques.


157

t. le guenla psychiatrie aux urgences. 1 un hôpital l hÔtel dieu

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