TABAGISME ET TABAGISME ET ANESTHESIEANESTHESIE

Synthèse des recommandations Synthèse des recommandations issues de la conférence de issues de la conférence de

consensus (2005)consensus (2005)

« tabagisme péri-opératoire »« tabagisme péri-opératoire »

Docteur Alex BEDES CH St FLOURDocteur Jean PERRIOT CHRU Clermont Ferrand

DIU Clermont-Ferrand - 2010

Selon les conclusions rendues Selon les conclusions rendues publiques en 2005 parpubliques en 2005 par

La société française d’anesthésie et de La société française d’anesthésie et de réanimationréanimation

L’association française de chirurgieL’association française de chirurgie L’office français de prévention du L’office français de prévention du

tabagismetabagisme

conférence tripartite entre experts conférence tripartite entre experts tabacologues, chirurgiens et anesthésistestabacologues, chirurgiens et anesthésistes

Qui est opéré en France?Qui est opéré en France?

L’enquête de la SFAR permet L’enquête de la SFAR permet d’estimer à 8 millions le nombre d’estimer à 8 millions le nombre d’anesthésie par an d’anesthésie par an

Toujours 13 millions de fumeurs en Toujours 13 millions de fumeurs en FranceFrance

8 millions d’anesthésies8 millions d’anesthésies

Et donc 2 millions de fumeurs Et donc 2 millions de fumeurs devant être anesthésiés devant être anesthésiés

Nombre d’opérés fumeurs en Nombre d’opérés fumeurs en France par anFrance par an

Fumeurs quotidiensen France 13 millions

Anesthésies générales8 millions

Fumeurs opérés

2 millions

Épidémiologie du tabagisme Épidémiologie du tabagisme des opérés en France des opérés en France

40% de fumeurs chez les opérés 40% de fumeurs chez les opérés entre 15 et 45 ans entre 15 et 45 ans

20% entre 46 et 65 ans 20% entre 46 et 65 ans 10% chez les opérés de plus de 10% chez les opérés de plus de

75ans75ans

Age des opérés en FranceAge des opérés en France(Enquête SFAR)(Enquête SFAR)

Nombre d’opérés par tranche d’âgeNombre d’opérés par tranche d’âge

0

100 000200 000

300 000

400 000500 000

600 000

700 000800 000

900 000

<1 1-4. 5-14. 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >84ans

hommes

femmes

Une intervention chirurgicale Une intervention chirurgicale

est un moment privilégiéest un moment privilégié

pour mieux prendre en compte sa santépour mieux prendre en compte sa santé

Le patient et son entourageLe patient et son entourage

sont prêts à changer leur comportementsont prêts à changer leur comportement

pour ramener les risques opératoirespour ramener les risques opératoires

à un niveau aussi faible que possibleà un niveau aussi faible que possible

Risque de mortalité péri Risque de mortalité péri opératoire chez le fumeuropératoire chez le fumeur

Risque de mortalité chez les fumeursRisque de mortalité chez les fumeurs

(RR de 2,56)(RR de 2,56)

Selon une étude prospective réalisée en Selon une étude prospective réalisée en chirurgie générale, comparativement chirurgie générale, comparativement aux non fumeursaux non fumeurs

Et toujours les mêmes effets Et toujours les mêmes effets désastreux du tabagisme pour les désastreux du tabagisme pour les

opérés fumeursopérés fumeurs Le tabagisme Le tabagisme augmente augmente le nombre le nombre

d’hospitalisations prolongéesd’hospitalisations prolongées

Le passage en soins intensifsLe passage en soins intensifs (RR pour les fumeurs de 8,5)(RR pour les fumeurs de 8,5)

Complications infectieusesComplications infectieuses (RR pour les fumeurs de 2,2 à 3,5)(RR pour les fumeurs de 2,2 à 3,5)

Coût induitCoût induit

La responsabilité du tabagisme La responsabilité du tabagisme dans l’apparition des complications dans l’apparition des complications post -opératoires est connu depuis post -opératoires est connu depuis

longtempslongtemps

les chirurgiens plasticiens furent les les chirurgiens plasticiens furent les premiers à corréler les résultats de leur premiers à corréler les résultats de leur chirurgie avec l’arrêt du tabagisme chirurgie avec l’arrêt du tabagisme

les ORL et les chirurgiens vasculaires ont les ORL et les chirurgiens vasculaires ont largement invité leurs patients à arrêter largement invité leurs patients à arrêter de fumer après l’acte chirurgicalde fumer après l’acte chirurgical

Ces complications sont Ces complications sont principalement liées aux effets principalement liées aux effets néfastes du tabagisme surnéfastes du tabagisme sur

la microcirculationla microcirculation

Avec pour conséquencesAvec pour conséquences Un retard sur la consolidation osseuseUn retard sur la consolidation osseuse

car 3 mois d’abstinence sont nécessairescar 3 mois d’abstinence sont nécessaires

Des risques de lâchage de suturesDes risques de lâchage de sutures et de et de fistules en chirurgie digestive fistules en chirurgie digestive

Et une mauvaise cicatrisation de la peauEt une mauvaise cicatrisation de la peau et des tissus mous (3 semaines aussi)et des tissus mous (3 semaines aussi)

Et toujours les mêmes Et toujours les mêmes conséquences sur le risque conséquences sur le risque

opératoireopératoire

Le tabagisme accroît le risque Le tabagisme accroît le risque opératoire RR : 3,2opératoire RR : 3,2

Conséquences de ses Conséquences de ses complicationscomplications

Sur la durée du séjour ( 2 à 3j)Sur la durée du séjour ( 2 à 3j) Et les coûts péri-opératoiresEt les coûts péri-opératoires

Actuellement à l’ordre du jour du fait de Actuellement à l’ordre du jour du fait de la T2A,la T2A,

des attentes de CRAM:ré-interventions des attentes de CRAM:ré-interventions etc.etc.

et des exigences des patients et des exigences des patients

Les complications post Les complications post opératoires sontopératoires sont

Proportionnelles au tabagisme cumuléProportionnelles au tabagisme cumulé

Lui-même corrélé à une forte dépendance Lui-même corrélé à une forte dépendance tabagiquetabagique

Mais aussi à un abus d’alcoolMais aussi à un abus d’alcool

Et à un faible niveau socio/économiqueEt à un faible niveau socio/économique

L’arrêt du tabac doit être L’arrêt du tabac doit être précoce car les effets bénéfiques précoce car les effets bénéfiques sont d’autant plus marqués que sont d’autant plus marqués que la période d’arrêt est prolongée.la période d’arrêt est prolongée.

Les fumeurs sevrés de Les fumeurs sevrés de longue datelongue date

Risque moindreRisque moindre Et non différent Et non différent

de celui des non fumeursde celui des non fumeurs

Alors quels sont les bénéfices à Alors quels sont les bénéfices à l’arrêt du tabac?l’arrêt du tabac?

Si arrêt de 6 à 8 semaines :Si arrêt de 6 à 8 semaines :

disparition du risque des complications disparition du risque des complications opératoires dues au tabac opératoires dues au tabac (respiratoires,infectieuses,coronariennes)(respiratoires,infectieuses,coronariennes)

L’arrêt de 3 à 4 semaines :L’arrêt de 3 à 4 semaines : entraîne un bénéfice sur tous lesentraîne un bénéfice sur tous les paramètres opératoires paramètres opératoires

Pour un arrêt précoce de 3 à Pour un arrêt précoce de 3 à 4 semaines 4 semaines

Bénéfices sur tous les paramètres Bénéfices sur tous les paramètres opératoiresopératoires• • réduit la fréquence des complications réduit la fréquence des complications

respiratoiresrespiratoires

• • diminue le temps d’intubation en post-diminue le temps d’intubation en post-opératoireopératoire

• • baisse la durée d’hospitalisationbaisse la durée d’hospitalisation

Mais un arrêt de moins de 3 Mais un arrêt de moins de 3 semaines est toujours bénéfiquesemaines est toujours bénéfique

Et un arrêt 12 h avant abaisse le Et un arrêt 12 h avant abaisse le taux du CO de façon taux du CO de façon significativesignificative

Un arrêt même la veille est profitable Un arrêt même la veille est profitable laisse écouler 3 demi-vies d’élimination laisse écouler 3 demi-vies d’élimination de la carboxyhémoglobine de la carboxyhémoglobine

Et assure une concentration sanguine en Et assure une concentration sanguine en HbCO la plus basse possible au moment HbCO la plus basse possible au moment de l’ induction d’anesthésie de l’ induction d’anesthésie

Mais plus le délai est long entre l’arrêt et Mais plus le délai est long entre l’arrêt et l’intervention , plus c’est bénéfiquel’intervention , plus c’est bénéfique

Baisse rapide du CO à l’arrêt Baisse rapide du CO à l’arrêt du tabacdu tabac

C0 ppm

0

10

20

30

40

50

60

0 h 6 h 12 h 18 h 24 h 30 h

2.1 Quels sont les bénéfices d'un arrêt 2.1 Quels sont les bénéfices d'un arrêt du tabac en fonction du délai (>48 du tabac en fonction du délai (>48

heures) avant l'intervention ?heures) avant l'intervention ?

0 1 2 3 4 5 6 7 14 21 4 sem 6 sem 8 sem

Toux, sécrétions bronchiques

Infections respiratoires

Complications cicatrices

Estimation score total

Baisse HbCO

Hyper réactivité VADS

Bénéfices de l’arrêtBénéfices de l’arrêt

Le sur-risque opératoire disparaît d’autant que le délai est Le sur-risque opératoire disparaît d’autant que le délai est plus long entre l’arrêt et l’interventionplus long entre l’arrêt et l’intervention

mais l’abstinence doit être de 3 semaines pour la mais l’abstinence doit être de 3 semaines pour la cicatrisation des tissus cutanéscicatrisation des tissus cutanés

et de 3 mois pour la consolidation des os et de 3 mois pour la consolidation des os

L’arrêt complet est toujours préférable L’arrêt complet est toujours préférable à la réduction par substitution à la réduction par substitution

(alternance de cigarettes et gommes )(alternance de cigarettes et gommes )

Une simple réduction Une simple réduction

De la consommation De la consommation

sans substitution nicotinique sans substitution nicotinique

n’est pas recommandée!n’est pas recommandée!

Enfin le bénéfice majeurEnfin le bénéfice majeur

Rester non fumeur pour toujours Rester non fumeur pour toujours

La période péri-opératoire favorise La période péri-opératoire favorise –t-elle l’arrêt du tabac au long –t-elle l’arrêt du tabac au long

courtcourt En règle générale le taux de rechute En règle générale le taux de rechute

est de 50% à un an en Franceest de 50% à un an en France Pour la chirurgie cardiaque Pour la chirurgie cardiaque

(coronaires ) même taux de rechute(coronaires ) même taux de rechute Mais un arrêt du tabac avant Mais un arrêt du tabac avant

intervention est un bon pronostic intervention est un bon pronostic pour un arrêt futur au long courspour un arrêt futur au long cours

Comment aider le fumeur à Comment aider le fumeur à arrêter de fumer avant arrêter de fumer avant

interventionintervention

Prise en charge du fumeur dés l’annonce d’une Prise en charge du fumeur dés l’annonce d’une intervention en utilisant des stratégies validéesintervention en utilisant des stratégies validées

Orientation vers une consultation de tabacologie, Orientation vers une consultation de tabacologie, un médecin généraliste , un anesthésiste , un un médecin généraliste , un anesthésiste , un pneumologue , une sage femme etc.…pneumologue , une sage femme etc.…

Utiliser le réseauUtiliser le réseau

Alors qui prend en chargeAlors qui prend en chargele fumeur devant être opéréle fumeur devant être opéré

Le premier informéLe premier informé de l’acte chirurgical de l’acte chirurgical

Et d’abord :Et d’abord : Le plus sensibiliséLe plus sensibilisé Le plus compétentLe plus compétent Le plus convaincu Le plus convaincu

Rôle de l’Omnipraticien, Anesthésiste Rôle de l’Omnipraticien, Anesthésiste et Unité de Coordination en tabacologieet Unité de Coordination en tabacologie

Donc tout soignant doit utiliser les moyens Donc tout soignant doit utiliser les moyens à sa disposition pour aider le patient à à sa disposition pour aider le patient à arrêter de fumer dés l’annonce d’un acte arrêter de fumer dés l’annonce d’un acte opératoire sous anesthésieopératoire sous anesthésie

Orienter le fumeur vers une équipeOrienter le fumeur vers une équipe

Utiliser des stratégies validées et tous les Utiliser des stratégies validées et tous les

moyens et acteurs disponiblesmoyens et acteurs disponibles

A ce jourA ce jour

Le médecin généraliste du fait du parcours de soins et Le médecin généraliste du fait du parcours de soins et de la connaissance de son patientde la connaissance de son patient

Le chirurgien qui rencontre le patient très vite et Le chirurgien qui rencontre le patient très vite et confirme l’indication opératoireconfirme l’indication opératoire

Les anesthésistes très concernés par les Les anesthésistes très concernés par les complications de la période per et post opératoirecomplications de la période per et post opératoire

Le personnel para médical par leur proximité et la Le personnel para médical par leur proximité et la relation de confiance très vite établierelation de confiance très vite établie

L’unité de coordination en tabacologie (UCT).L’unité de coordination en tabacologie (UCT).

Tous doivent identifier les Tous doivent identifier les patients les plus dépendants et patients les plus dépendants et rechercher les co-addictions ou rechercher les co-addictions ou poly-consommationspoly-consommations

Ne différer en aucun cas un arrêt du Ne différer en aucun cas un arrêt du tabac!tabac!

Et donc trouver une organisation Et donc trouver une organisation adaptéeadaptée

Et qui marcheEt qui marche

Mais seulement Mais seulement

15% des généralistes 15% des généralistes

40% de chirurgiens 40% de chirurgiens

54% des anesthésistes54% des anesthésistes

Et 63% des para médicaux Et 63% des para médicaux

Sensibilisent leurs patients!Sensibilisent leurs patients!

Alors comment faire ?Alors comment faire ?

Aller vite car le délai est court :Aller vite car le délai est court :

la transmission entre les professionnels et la transmission entre les professionnels et les patients doit être rapideles patients doit être rapide

Accompagner le fumeur vers un arrêt Accompagner le fumeur vers un arrêt rapide par un prise en charge adaptéerapide par un prise en charge adaptée

Pour ne plus différer l’arrêtPour ne plus différer l’arrêt

Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

Envisage de s’arrêter

Décide de s’arrêter

Essaie d’arrêter

Recommence

Préparation

Ne recommence pas

MaintienFumeursatisfait

Arrête

Les stades de préparation à Les stades de préparation à l'arrêt du tabacl'arrêt du tabac

Analyser le statut tabagiqueAnalyser le statut tabagique du patient du patient

Expliquer clairement les avantages à Expliquer clairement les avantages à l’arrêt et les effets nocifs du tabacl’arrêt et les effets nocifs du tabac

Apprécier la dépendance par le test de Apprécier la dépendance par le test de Fagerström ; l’état anxiodépressif par le Fagerström ; l’état anxiodépressif par le test HADtest HAD

Analyser la motivation (échelle de Analyser la motivation (échelle de RICHMOND)RICHMOND)

Utiliser CO testeur ; saturomètre (SaOUtiliser CO testeur ; saturomètre (SaO22))

Et au moins donner le conseil Et au moins donner le conseil minimal avec mesure du COEminimal avec mesure du COE

Qui en cette période pré opératoire Qui en cette période pré opératoire est très favorableest très favorable

Car beaucoup de patients arrêtent de Car beaucoup de patients arrêtent de fumer à l’annonce de l’échéancefumer à l’annonce de l’échéance

Mais pour les irréductibles… Mais pour les irréductibles…

Il leur sera proposéIl leur sera proposé

Une substitution nicotinique qui Une substitution nicotinique qui évitera le syndrome de manqueévitera le syndrome de manque

Peu de place pour le buproprion Peu de place pour le buproprion actuellementactuellement

l’arrivée de la varéniclinel’arrivée de la varénicline

La substitution nicotiniqueLa substitution nicotinique

Sous toutes ses formes:patchs, gommes, Sous toutes ses formes:patchs, gommes, inhaleur,comprimés, pastillesinhaleur,comprimés, pastilles

Surveiller le sous dosage et éviter le Surveiller le sous dosage et éviter le syndrome de manque par arrêt brutalsyndrome de manque par arrêt brutal

La réduction de la consommation est La réduction de la consommation est toujours préférable à un échec lorsque le toujours préférable à un échec lorsque le patient ne peut ni ne veut s’arrêter !! patient ne peut ni ne veut s’arrêter !!

Adapter la posologie à Adapter la posologie à chacunchacun

Envie de Envie de fumerfumer

ÉnervementÉnervement GrignotageGrignotage

Surdosage

Sous-dosage

Bondosage

Pas d’envie de Pas d’envie de fumerfumer

NauséesNausées TachycardieTachycardie

Cette méthodeCette méthode

Trop souvent banalisée et mal expliquée par des Trop souvent banalisée et mal expliquée par des essais antérieurs avec donc beaucoup d’échecsessais antérieurs avec donc beaucoup d’échecs

Mérite des contrôles de CO expiréMérite des contrôles de CO expiré

Relève d’un accompagnement (entretien Relève d’un accompagnement (entretien motivationnel)motivationnel)

Nécessite un suiviNécessite un suivi

Doit déboucher sur l’arrêt total aidé.Doit déboucher sur l’arrêt total aidé.

BUPROPIONBUPROPION en perte de vitesse en perte de vitesse

VARENICLINEVARENICLINE ou champix ou champix réellement intéressant car facile réellement intéressant car facile d’emploi avec une très bonne d’emploi avec une très bonne tolérance, aucune interférence tolérance, aucune interférence médicamenteuse connue et surtout médicamenteuse connue et surtout avec des résultats prometteursavec des résultats prometteurs

Autres moyens Autres moyens

Alors que faire pour Alors que faire pour améliorer améliorer

Proposer des évaluations (EPP)Proposer des évaluations (EPP)

Evoquer les interférences possibles du tabagisme Evoquer les interférences possibles du tabagisme avec l’anesthésiste (médicaments, etc)avec l’anesthésiste (médicaments, etc)

En pré-opératoire, intégrer dans la préparation En pré-opératoire, intégrer dans la préparation chirurgicale , le sevrage tabagiquechirurgicale , le sevrage tabagique

Médicaliser au maximum la prise en charge du Médicaliser au maximum la prise en charge du sevragesevrage

Imposer le jeûne tabagique de 12HImposer le jeûne tabagique de 12H

Au même titre que le jeûne Au même titre que le jeûne alimentaire bien installé dans les alimentaire bien installé dans les codes de l’anesthésiecodes de l’anesthésie

« Ne pas manger, ne pas boire et ne « Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer avant une pas fumer avant une

intervention ».intervention ».

Jeûne tabagiqueJeûne tabagique

Le jeûne tabagique doit être recommandé selon les Le jeûne tabagique doit être recommandé selon les mêmes règles que le jeûne alimentaire :mêmes règles que le jeûne alimentaire :« Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer « Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer avant une intervention ».avant une intervention ».

Mesurer le CO expiré et SaOMesurer le CO expiré et SaO22

Prise de TA et dextroPrise de TA et dextro

Et autres examens complémentairesEt autres examens complémentairesnécessaires selon les patients…nécessaires selon les patients…

En consultation d’anesthésie, dans les En consultation d’anesthésie, dans les procédures d’accueil du patient, prendre en procédures d’accueil du patient, prendre en compte le tabagisme et proposer le sevragecompte le tabagisme et proposer le sevrage

Ne pas hésiter a repousser une Ne pas hésiter a repousser une intervention si le patient n’est pas intervention si le patient n’est pas complètement abstinentcomplètement abstinent

Refuser l’indication si les risques sont Refuser l’indication si les risques sont supérieurs aux bienfaits (SAUF supérieurs aux bienfaits (SAUF l’urgence et risque vital).l’urgence et risque vital).

Alors pour un acte opératoire sous Alors pour un acte opératoire sous anesthésie, ne doit on pas être anesthésie, ne doit on pas être

plus exigeant?plus exigeant?

Et ne jamais oublier que :Et ne jamais oublier que :

« fumer tue »« fumer tue »Comme cela est écrit sur tous les paquets Comme cela est écrit sur tous les paquets

de cigarettesde cigarettes