Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAE

Böszörményi Nagy dr., György

Created by XMLmind XSL-FO Converter.

TABULARIUM PULMONOLOGIAE Böszörményi Nagy dr., György

Publication date 2002 Szerzői jog © 2002 Melania Kiadói Kft.

iii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Tartalom

1. A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI ................................................... 1 1. A tüdő és a hörgők normális fejlődése .................................................................................. 1

1.1. Glandularis szakasz .................................................................................................. 1 1.2. Canalicularis szakasz ................................................................................................ 1 1.3. Alveolaris szakasz .................................................................................................... 1

2. A légcső és a hörgők oszlási rendellenességei ...................................................................... 1 3. A légcső és a hörgők szűkületei ............................................................................................ 2

3.1. Normális lumen ........................................................................................................ 2 3.2. Extratrachealis, extrabronchialis szűkület ................................................................ 2 3.3. Intramuralis szűkület ................................................................................................ 3 3.4. Intratrachealis, intrabronchialis szűkület .................................................................. 3 3.5. Chronicus bronchitis ................................................................................................. 3

4. A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei ....................... 4 4.1. Nyelőcső ................................................................................................................... 4 4.2. Nagyerek ................................................................................................................... 4 4.3. Parenchyma erek ....................................................................................................... 4

2. A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI ................................................................ 5 1. A betegvizsgálat körülményei ............................................................................................... 5 2. Kiemelt szempontok légzőrendszeri betegségek kivizsgálásakor ......................................... 5

2.1. Kórelőzmény ............................................................................................................ 5 2.2. Fizikális vizsgálat ..................................................................................................... 5 2.3. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok .................................................................... 6 2.4. A beteg nyomonkövetése .......................................................................................... 6

3. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS AZOK INDIKÁCIÓJA GYERMEKKORBAN .............. 6 3.1. Hagyományos röntgenvizsgálat ................................................................................ 6

3.1.1. Speciális technikák ....................................................................................... 7 3.1.2. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok .......................................................... 7

3.2. Ultrahangvizsgálat .................................................................................................... 7 3.2.1. Speciális technikák ....................................................................................... 8

3.3. Computer tomograph (CT) ....................................................................................... 8 3.3.1. Speciális technikák ....................................................................................... 9

3.4. Mágneses resonantia (MRI) ...................................................................................... 9 3.4.1. Speciális technikák ....................................................................................... 9

3.5. Néhány alapelv a gyermek mellkasi radiológiában .................................................. 9 3. FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK ............................................................................................ 11

1. Funkcionális vizsgálatok célja ............................................................................................ 11 2. Ventilatio ............................................................................................................................. 11 3. Módszerek ........................................................................................................................... 12 4. Terheléses vizsgálatok ........................................................................................................ 13 5. Acut és chronicus légzészavar kimutatásának gyakorlata ................................................... 13 6. Gyermekek normális légzésszáma ...................................................................................... 13 7. Statikus tüdőtérfogatok ....................................................................................................... 14 8. Dinamikus tüdőtérfogatok ................................................................................................... 14 9. A légúti hyperreactivitas ..................................................................................................... 15

4. BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN ................................................... 16 1. Bronchoscopia ..................................................................................................................... 16

1.1. Indikáció ................................................................................................................. 16 2. A bronchoscopia eredménye ............................................................................................... 16

2.1. Terápiás (interventiós) ............................................................................................ 16 2.2. Diagnosztikus ......................................................................................................... 17 2.3. Kontraindikáció ...................................................................................................... 17

3. A bronchoscopiát kiegészítő vizsgálatok gyermekkorban .................................................. 17 3.1. Hörgőváladék bacterialis tenyésztése ..................................................................... 17 3.2. Bronchographia ...................................................................................................... 17 3.3. Bronchoalveolaris lavage (BAL) ............................................................................ 18 3.4. Biopszia .................................................................................................................. 18

TABULARIUM

PULMONOLOGIAE

iv Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. Aspiratio – idegentestek/idegen anyagok félrenyelése, beszippantása ................................ 18 4.1. Anamnesis .............................................................................................................. 18 4.2. Mellkas rtg. ............................................................................................................. 18 4.3. Acut aspiratio .......................................................................................................... 19 4.4. Chronicus aspiratio ................................................................................................. 19 4.5. Idegentest anyaga ................................................................................................... 19

5. A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI ......................................................... 21 1. Transitoricus tachypnoe, „wet lung" ................................................................................... 21 2. Respiratiós distress syndroma (RDS) .................................................................................. 21 3. Pneumonia ........................................................................................................................... 22 4. Meconiumaspiratio-syndroma ............................................................................................. 23

6. OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN .............................................. 25 1. Obstructiv légúti betegségek gyermekkorban ..................................................................... 25 2. Asthma bronchiale .............................................................................................................. 25 3. Diagnosztikus vizsgálatok ................................................................................................... 26 4. Asthma bronchiale a korai életévekben ............................................................................... 27 5. Az asthma megjelenési formái a klinikai súlyosság szerint ................................................ 27

5.1. Besorolás a megelőző 12 hónap adatai alapján ....................................................... 27 5.2. Epizódikus asthma .................................................................................................. 28 5.3. Enyhe persistaló asthma ......................................................................................... 28 5.4. Mérsékelten súlyos persistáló asthma ..................................................................... 29 5.5. Súlyos persistáló asthma ......................................................................................... 29 5.6. Acut életveszélyes asthma ...................................................................................... 30 5.7. Fizikai terhelés kiváltotta asthma (Exercise Induced Asthma – EIA) .................... 30

6. Az asthma bronchiale kezelése és gondozása ..................................................................... 31 6.1. A kezelés és gondozás alapelvei ............................................................................. 31 6.2. A gyógyszeres kezelés lényege .............................................................................. 31 6.3. Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés ........................................................................... 31 6.4. Acut súlyos asthma kórházi kezelése ...................................................................... 33

7. Inhalatiós eszközök gyermekkorban ................................................................................... 33 7.1. 5 éves kor felett ....................................................................................................... 33 7.2. 5 éves kor alatt ........................................................................................................ 34

8. Inhalatiós eszközök a gyakorlatban ..................................................................................... 34 9. A gyermekkori asthma gyógyszerei .................................................................................... 35

9.1. Hörgőtágítók ........................................................................................................... 35 9.2. Gyulladáscsökkentők .............................................................................................. 36 9.3. Inhalatiós steroidok ................................................................................................. 36

10. A steroidok mellékhatásai ................................................................................................. 37 10.1. Localis (sokkal ritkább, mint felnőtt korban) ....................................................... 37 10.2. Systemás ............................................................................................................... 37

11. Corticosteroidok és a növekedés gyermekkori asthmában ................................................ 37 12. Leggyakoribb hibák és tévhitek az asthmával kapcsolatban ............................................. 37

7. LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN ............................................... 39 1. Légúti fertőzések ................................................................................................................. 39 2. Légúti hangjelenségek jellemzői ......................................................................................... 39

2.1. Köhögés .................................................................................................................. 39 3. Légúti vírusok bacterologiai fertőzést elősegítő hatásai ...................................................... 39 4. Felső légúti fertőzések ......................................................................................................... 40 5. Alsó légúti fertőzések .......................................................................................................... 42 6. Pneumonia definíciója, pathophysiologiája és felosztása .................................................... 42 7. Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint ............ 43 8. Pneumonia kialakulását elősegítő tényezők ........................................................................ 44 9. Visszatérő pneumoniák okai ............................................................................................... 44 10. Pneumonia diagnosztikájában javasolt eljárások .............................................................. 45 11. Típusos és atípusos pneumoniák elkülönítése (megbetegedés korai fázisában) ................ 45 12. Gyakoribb légúti pathogenek szezonális csúcsa ................................................................ 45 13. Antibiotikum kezelés megválasztásának szempontjai pneumoniában .............................. 46 14. RS vírus által okozott alsó légúti fertőzésben ribavirin inhalatiós kezelés indikációi ....... 46 15. Tüdőgyulladás empiricus kezelésének stratégiája ............................................................. 46 16. Pneumonia kezelés algoritmusa ........................................................................................ 47

TABULARIUM

PULMONOLOGIAE

v Created by XMLmind XSL-FO Converter.

17. Kezelésre nem javuló pneumoniát okozó ritka kórokozók ............................................... 48 18. Pneumoniát utánzó nem fertőzéses okok .......................................................................... 48

18.1. Immunológiai betegségek ..................................................................................... 48 18.2. Daganatos betegségek ........................................................................................... 49 18.3. Gyógyszer okozta ................................................................................................. 49 18.4. Vascularis betegségek ........................................................................................... 49

19. Empyema stádiumai és kezelésük ..................................................................................... 49 20. Pneumoniás gyermekek kórházba utalásának javallatai .................................................... 49 21. GYERMEKKORI TBC .................................................................................................... 50

21.1. Definíció ............................................................................................................... 50 21.2. Kórtan ................................................................................................................... 50 21.3. Hazai epidemiológiai adatok (1999) ..................................................................... 51 21.4. Kórformák ............................................................................................................ 51 21.5. Tünetek ................................................................................................................. 51 21.6. Vizsgálatok tbc-ben .............................................................................................. 52 21.7. Mantoux próba értékelése ..................................................................................... 52 21.8. Bacteriológiai vizsgálatok .................................................................................... 52 21.9. Differenciáldiagnózis – mycobacteriosis .............................................................. 53 21.10. Antituberculoticumok ......................................................................................... 54 21.11. Gyógyszeres kezelés ........................................................................................... 54 21.12. Sebészi kezelés indikációi tbc-ben ..................................................................... 55 21.13. Megelőzés ........................................................................................................... 55 21.14. BCG oltás ........................................................................................................... 55

8. CYSTÁS FIBROSIS .................................................................................................................... 56 1. A cystás fibrosis légúti szövődményeinek pathomechanismusa ......................................... 56 2. A cystás fibrosis diagnózisa ................................................................................................ 56 3. A cystás fibrosis tünettana szervrendszeri lokalizáció szerint (A verejtékvizsgálat indikációi)

57 3.1. Légző- és keringési rendszer .................................................................................. 57 3.2. Emésztőrendszer ..................................................................................................... 57 3.3. Só- és vízháztartás, endocrin rendszer .................................................................... 57 3.4. Egyéb szervrendszeri manifestatiók ....................................................................... 58

4. A cystás fibrosis kezelésének lehetséges módjai ................................................................. 59 9. IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN .............. 61

1. Idiopathiás és hypersensitiv tüdőbetegségek gyermekkorban ............................................. 61 1.1. Definíció ................................................................................................................. 61 1.2. Etiológia ................................................................................................................. 61 1.3. Pathogenesis ........................................................................................................... 61 1.4. Klinikai megjelenés ................................................................................................ 62 1.5. Tünetek és jelek ...................................................................................................... 62 1.6. Rutin laboratóriumi vizsgálatok .............................................................................. 63 1.7. Praecipitáló antitestek ............................................................................................. 63 1.8. Bőrtesztek ............................................................................................................... 63 1.9. Légzésfunkciós vizsgálatok .................................................................................... 63 1.10. A mellkas radiológiai vizsgálata ........................................................................... 63 1.11. Tüdőbiopszia és BAL ........................................................................................... 63 1.12. Kezelés ................................................................................................................. 64

10. MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN ...................................... 65 1. A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon ................. 65 2. A gyermekkori malignus tumorok sajátosságai .................................................................. 65 3. Diagnosztikus vizsgálatok a daganatok kiterjedésének, illetve jellegzetességeinek

meghatározásához ................................................................................................................... 65 4. Az elülső mediastinum tumorai ........................................................................................... 66

4.1. Tünetei .................................................................................................................... 66 5. A Non-Hodgkin lymphoma jellemzői ................................................................................. 66

5.1. Kezelése .................................................................................................................. 66 5.2. Stádiumbeosztása .................................................................................................... 67

6. A Hodgkin-kór klinikai jellemzői ....................................................................................... 67 7. Hodgkin-kór ........................................................................................................................ 67

7.1. Szövettani típusai .................................................................................................... 67

TABULARIUM

PULMONOLOGIAE

vi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7.2. Kezelése .................................................................................................................. 67 7.3. Stádiumbeosztása .................................................................................................... 67

8. Teratomák ........................................................................................................................... 68 8.1. Szövettanilag .......................................................................................................... 68 8.2. Kezelése .................................................................................................................. 68

9. Thymoma ............................................................................................................................ 68 9.1. Szövettanilag .......................................................................................................... 68 9.2. Kezelése .................................................................................................................. 68

10. A hátsó mediastinum térfoglaló folyamatai, idegrendszeri eredetű tumorok és enterogén cysták

68 10.1. Neuroblastoma ...................................................................................................... 68 10.2. Tünetei .................................................................................................................. 68 10.3. Diagnózis .............................................................................................................. 69

11. A neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai

tényezők .................................................................................................................................. 69 11.1. Kezelés ................................................................................................................. 69 11.2. Rhabdomyosarcoma csoport ................................................................................. 69 11.3. Non-rhabdomyosarcoma csoport .......................................................................... 70

12. A tüdő primaer malignus daganatai ................................................................................... 70 13. Tüdőmetastasist okozó tumorok ........................................................................................ 70

11. A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA ................................................................................. 72 1. ANATÓMIA ....................................................................................................................... 72

1.1. Mellkas ................................................................................................................... 72 1.1.1. Csontok ...................................................................................................... 72 1.1.2. Ízületek ....................................................................................................... 72 1.1.3. Légzőizmok ................................................................................................ 72

1.2. Tüdő ........................................................................................................................ 72 1.2.1. Tüdőhatárok ............................................................................................... 72

1.3. Tüdőlebenyek, segmentumok ................................................................................. 72 1.4. Hörgőfa ................................................................................................................... 73 1.5. A légutak mikroszkópos szerkezete ........................................................................ 74

1.5.1. Mucosa ....................................................................................................... 74 1.5.2. Submucosa ................................................................................................. 74 1.5.3. Alveolus ..................................................................................................... 74 1.5.4. Alveolo-capillaris barrier ........................................................................... 74 1.5.5. Nyáksecretio ............................................................................................... 74

1.6. Pleura ...................................................................................................................... 75 1.6.1. Pleura parietalis .......................................................................................... 75 1.6.2. Pleura visceralis ......................................................................................... 75 1.6.3. Fissurák ...................................................................................................... 75

1.7. A tüdő és a légutak beidegzése ............................................................................... 75 1.7.1. Autonóm afferens rostok ............................................................................ 75 1.7.2. Parasympathicus efferens rostok ................................................................ 75 1.7.3. Sympathicus efferens rostok ...................................................................... 75 1.7.4. Non-adrenerg, non-cholinerg mechanizmus .............................................. 75

1.8. A tüdő vér- és nyirokellátása .................................................................................. 76 1.8.1. Pulmonalis keringés (kisvérkör) ................................................................. 76 1.8.2. Bronchialis keringés (nagyvérkör része) .................................................... 76 1.8.3. Nyirokrendszer ........................................................................................... 76

12. A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA .............................................................................. 78 1. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK ............................................................................................. 78

1.1. Fizikális vizsgálatok ............................................................................................... 78 1.1.1. Inspectio – megtekintés .............................................................................. 78 1.1.2. Palpatio – tapintás ...................................................................................... 79 1.1.3. Percussio – kopogtatás ............................................................................... 79 1.1.4. Auscultatio – hallgatózás ........................................................................... 79

2. TÜNETTAN ....................................................................................................................... 80 2.1. Nehézlégzés ............................................................................................................ 80

2.1.1. Okai ............................................................................................................ 80 2.1.2. Nehézlégzés típusok ................................................................................... 81

TABULARIUM

PULMONOLOGIAE

vii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2.1.3. Nehézlégzés kivizsgálása ........................................................................... 81 2.2. Kóros légzéstípusok ................................................................................................ 82

2.2.1. Stridor: sípoló, ziháló légzés ...................................................................... 82 2.3. Köhögés .................................................................................................................. 82

2.3.1. Mechanizmus ............................................................................................. 82 2.3.2. Okai ............................................................................................................ 82 2.3.3. A köhögés típusai ....................................................................................... 82 2.3.4. A köhögés szövődményei .......................................................................... 83 2.3.5. Haemoptoe okai ......................................................................................... 83

2.4. Mellkasi fájdalom ................................................................................................... 83 13. LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK .................................................................................... 85

1. Spirometria .......................................................................................................................... 85 1.1. A vizsgálat lényege ................................................................................................. 85 1.2. Statikus tüdőtérfogatok ........................................................................................... 85 1.3. Dinamikus tüdőtérfogatok ...................................................................................... 85 1.4. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 87

2. Légzésmechanika ................................................................................................................ 87 2.1. A vizsgálat lényege ................................................................................................. 87 2.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 87

3. Gázanalysis ......................................................................................................................... 87 3.1. Légzési gázok analysise .......................................................................................... 87 3.2. Jelzőgázok analysise ............................................................................................... 88 3.3. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 88 3.4. Vérgázanalysis ........................................................................................................ 88 3.5. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 88

4. Terhelési tesztek .................................................................................................................. 88 4.1. A módszer lényege ................................................................................................. 88 4.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 88

5. Kisvérköri nyomásmérés ..................................................................................................... 88 5.1. A módszer lényege ................................................................................................. 89 5.2. Diagnosztikai következtetések ................................................................................ 89

6. Normálértékek, eltérés súlyossága, egyéb mutatók ............................................................. 89 6.1. Viszonyítás referenciaértékekhez ........................................................................... 89 6.2. Viszonyítás határértékhez ....................................................................................... 89 6.3. Variabilitás vizsgálat .............................................................................................. 90 6.4. Trendanalysis .......................................................................................................... 90

7. Bronchialis provokációs vizsgálatok ................................................................................... 90 7.1. Aspecifikus provokáció .......................................................................................... 90 7.2. Specifikus provokáció ............................................................................................ 90

8. Broncholyticus teszt ............................................................................................................ 90 14. SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN ............................................... 91

1. Képalkotó eljárások ............................................................................................................. 91 1.1. Vizsgálómódszerek ................................................................................................. 91 1.2. Röntgenológiai elkülönítő diagnosztika ................................................................. 91

2. Bronchoscopia ..................................................................................................................... 94 2.1. A bronchoscopia diagnosztikus javallatai ............................................................... 94 2.2. A hörgőtükrözést megelőző tájékozódó szempontok (a vizsgálat típusától függően

módosulhatnak) ............................................................................................................. 94 2.3. A pulmonalis kerekárnyék diagnosztikája .............................................................. 94 2.4. Interventiós (terápiás) bronchoscopia ..................................................................... 95

3. Egyéb biopsziás vizsgálatok ............................................................................................... 95 3.1. Diagnosztikus mellkascsapolás .............................................................................. 95 3.2. A mellűri folyadékgyülem ...................................................................................... 95 3.3. A pleurapunctatum ................................................................................................. 95

15. LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS ........................................................................................ 97 1. A légzési elégtelenség definíciója ....................................................................................... 97 2. A légzési elégtelenség okai ................................................................................................. 97 3. Hypoxiás, hypercapniás légzési elégtelenség kezelése ....................................................... 98 4. Hypoxiás, normocapniás légzési elégtelenség kezelése ...................................................... 98 5. Gépi lélegeztetés ................................................................................................................. 98

TABULARIUM

PULMONOLOGIAE

viii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5.1. Főbb lélegeztetési módok ....................................................................................... 99 6. Az ARDS pathophysiologiája ............................................................................................. 99 7. Az ARDS diagnosztikája .................................................................................................. 100 8. Az ARDS kezelése ............................................................................................................ 100

16. A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE

PULMONARY DISEASE – COPD) .............................................................................................. 102 1. Definíció ........................................................................................................................... 102 2. A COPD klinikai formái ................................................................................................... 102

2.1. Klinikai tünetek .................................................................................................... 102 3. Ajánlott vizsgálatok COPD-ben ........................................................................................ 102 4. A COPD-re jellemző légzésfunkciós eltérések ................................................................. 103 5. A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease –

COPD) súlyossági fokozatai ................................................................................................. 103 6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata ............................................................... 104

6.1. Acut (inhalált hörgtágítóval) ................................................................................. 104 6.2. Chronicus (systemás hatású corticosteroiddal) ..................................................... 104

7. Különbségek a COPD és az asthma bronchiale között ...................................................... 104 8. A COPD kezelési rendje ................................................................................................... 104 9. A theophyllin adagolási ajánlása olyan, 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára,

akiknél a theophyllinclearance feltételezhetően normális ..................................................... 105 10. A theophyllin metabolismusa COPD-ben ....................................................................... 106 11. A COPD acut exacerbatiójának kezelése ........................................................................ 106

11.1. Antibiotikumok ................................................................................................... 107 11.2. Hörgtágítók ......................................................................................................... 107

12. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak antibiotikum kezelésére ................ 107 13. A COPD acut exacerbatióinak kezelése porlasztott broncholiticumokkal ...................... 108 14. Folyamatos oxygenkezelés .............................................................................................. 108

17. ASTHMA BRONCHIALE ....................................................................................................... 110 1. Pathomechanismus ............................................................................................................ 110 2. Diagnózis .......................................................................................................................... 110

2.1. Anamnesis ............................................................................................................ 111 2.2. Állapotromlást előidéző tényezők gyakoriság szerint .......................................... 112 2.3. A betegség természetes lefolyása ......................................................................... 112 2.4. Családi anamnesis (allergia) ................................................................................. 112 2.5. Életkörülmények ................................................................................................... 112 2.6. Az asthma hatása a beteg életvitelére ................................................................... 112 2.7. A beteg tájékozottsága az asthmáról ..................................................................... 112 2.8. Fizikális vizsgálat ................................................................................................. 112 2.9. Megtekintés .......................................................................................................... 112 2.10. Kopogtatás .......................................................................................................... 113 2.11. Hallgatózás ......................................................................................................... 113 2.12. Légzésfunkció ..................................................................................................... 113 2.13. Bőrpróba ............................................................................................................. 113 2.14. Differenciáldiagnózis .......................................................................................... 113

3. Az asthma bronchiale típusai ............................................................................................ 113 3.1. Altípusok .............................................................................................................. 114

4. Az asthma kezelése ........................................................................................................... 114 4.1. Asthma súlyossági lépcső ..................................................................................... 114 4.2. Betegoktatás ......................................................................................................... 114

5. Hörgőtágítók – tüneti szerek ............................................................................................. 115 5.1. Pharmacotherapia ................................................................................................. 115 5.2. β-agonisták ........................................................................................................... 115 5.3. Theophyllin származékok ..................................................................................... 115 5.4. Anticholinerg hörgőtágítók ................................................................................... 116

6. Gyulladáscsökkentők – megelőző szerek .......................................................................... 116 6.1. Cromolinok ........................................................................................................... 116 6.2. Corticosteroidok ................................................................................................... 116 6.3. Antileukotrién szerek ............................................................................................ 117

7. A chronicus asthma fenntartó kezelése (Terápiás lépcső) ................................................. 117 7.1. Elsőként választandó szerek ................................................................................. 117

TABULARIUM

PULMONOLOGIAE

ix Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7.2. Kiegészítő terápia ................................................................................................. 118 7.3. Mozgás a terápiás lépcsőn .................................................................................... 118 7.4. Az asthma acut romlását előidéző tényezők ......................................................... 119

8. Az asthma exacerbatio súlyosságának meghatározása ...................................................... 119 9. Acut súlyos asthma ........................................................................................................... 120

9.1. Rizikócsoport (a fatalis roham kockázati tényezői) .............................................. 120 9.2. Acut súlyos asthma kezelése ................................................................................ 120 9.3. Szövődmények acut súlyos asthmában ................................................................. 121 9.4. Az asthma halálozás okai ...................................................................................... 121

18. LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK ................................................................................. 122 1. Definíció ........................................................................................................................... 122

1.1. Pathogenesis ......................................................................................................... 122 2. Infekciós eredetű pneumoniák .......................................................................................... 122

2.1. Kórokozók korcsoportok szerint ........................................................................... 122 3. A nem infekciós eredetű pneumoniák ............................................................................... 123 4. Tünettan ............................................................................................................................ 123

4.1. Tünetek ................................................................................................................. 123 4.2. Status .................................................................................................................... 123

5. Idős betegek pneumoniája ................................................................................................. 124 5.1. Diagnózis .............................................................................................................. 124

6. A pneumonia diagnosztikája ............................................................................................. 124 6.1. Anamnesis ............................................................................................................ 124 6.2. Laboreltérések ...................................................................................................... 124 6.3. Serologiai diagnosztika ......................................................................................... 125 6.4. A beteg életkora .................................................................................................... 125 6.5. Szezonális gyakoriság ........................................................................................... 125 6.6. Radiológiai elváltozások ....................................................................................... 125 6.7. Bronchoscopia ...................................................................................................... 125

7. Területen (otthon, kórházon kívül) szerzett pneumoniák (Community Acquired Pneumonia –

CAP) ..................................................................................................................................... 126 7.1. 60 évesnél fiatalabb, alapbetegség nélkül ............................................................. 126 7.2. 60 évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség esetén ............................................ 126 7.3. Otthon szerzett – hospitalisatiót igénylő ............................................................... 126 7.4. Hospitalisatiót, gyakran intenzív ellátást igénylő súlyos forma ............................ 126 7.5. Tényezők, melyek közül egy megléte is indokolja az intenzív ellátást ................ 127

8. Kórházban szerzett (nosocomialis) pneumonia (Hospital Acquired Pneumonia – HAP) . 127 8.1. Definíció ............................................................................................................... 127 8.2. Hajlamosító tényezők ........................................................................................... 127 8.3. Pathogenesis ......................................................................................................... 127 8.4. Kórokozók ............................................................................................................ 127 8.5. Klasszifikáció ....................................................................................................... 128

9. Prognózist befolyásoló fontosabb rizikó tényezők ............................................................ 129 9.1. Klinikai kép .......................................................................................................... 129 9.2. Társbetegségek ..................................................................................................... 129 9.3. Kórokozó .............................................................................................................. 129 9.4. Laboreredmények ................................................................................................. 129

10. Terápia – általános szempontok ...................................................................................... 129 10.1. Antibiotikumoktól elvárható tulajdonságok ....................................................... 129 10.2. Antibiotikum hatástalanságának okai ................................................................. 129

11. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése .................................................................. 130 11.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül ..... 130 11.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg

130 11.3. III. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia .................................... 130

12. Kórházban szerzett tüdőgyulladások kezelése ................................................................ 131 12.1. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezőkkel – ajánlott kezelése .......................... 131 12.2. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezők nélkül – ajánlott kezelése .................... 131 12.3. Súlyos ................................................................................................................. 131

13. A felnőttkori légúti infekciók kezelésével használható, Magyarországon forgalomban levő

antibiotikumok és antimicrobás szerek csoportosítása .......................................................... 131

TABULARIUM

PULMONOLOGIAE

x Created by XMLmind XSL-FO Converter.

13.1. β-lactamok .......................................................................................................... 131 13.2. Cephalosporinok ................................................................................................. 132 13.3. Carbapenemek .................................................................................................... 133 13.4. Aminoglycosidok ................................................................................................ 133 13.5. Quinolonok, fluoroquinolonok ........................................................................... 133 13.6. Macrolidek .......................................................................................................... 133 13.7. Tetracyclinek ...................................................................................................... 133 13.8. Chloramphenicol ................................................................................................ 134 13.9. Glycopeptidek ..................................................................................................... 134 13.10. Lincosamidok ................................................................................................... 134 13.11. Rifamycin ......................................................................................................... 134 13.12. Sulfonamidok és thrimethroprim ...................................................................... 134 13.13. Nitroimidazolok ................................................................................................ 134

19. TÜDőEMBOLIA ...................................................................................................................... 135 1. A tüdőembolia (TE) hajlamosító tényezői, tünetei ............................................................ 135 2. A tüdőembolia diagnosztikája ........................................................................................... 136 3. Teendők acut tüdőembolia alapos gyanúja esetén ............................................................. 137 4. A tüdőembolia gyógyszeres kezelése ................................................................................ 138

4.1. Intravenás thrombolysis ........................................................................................ 139 4.2. Intravenás heparin ................................................................................................. 139 4.3. Syncumar .............................................................................................................. 139

20. TÜDőTÁLYOG ........................................................................................................................ 140 1. Definíció ........................................................................................................................... 140 2. Pathogenesis ...................................................................................................................... 140 3. Klasszifikáció, etiológia a pathogenesis alapján ............................................................... 140

3.1. Primaer abscessus ................................................................................................. 140 3.2. Secundaer abscessus ............................................................................................. 140 3.3. Necrotisáló pneumonia ......................................................................................... 140 3.4. Széteső tüdődaganat ............................................................................................. 140 3.5. Széteső tüdőinfarctus ............................................................................................ 140 3.6. Egyéb .................................................................................................................... 141

4. Klinikum ........................................................................................................................... 141 4.1. Tünetei .................................................................................................................. 141 4.2. Fizikális jelek ........................................................................................................ 141 4.3. Diagnózis – anamnesis, klinikum ......................................................................... 141 4.4. Szövődmények ..................................................................................................... 141 4.5. Differenciáldiagnózis ............................................................................................ 141 4.6. Terápia .................................................................................................................. 142

5. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében ....... 142 21. A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI ............................................................................... 143

1. SZERVETLEN POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK ............................................ 143 1.1. Szervetlen porok betegségokozó hatásának néhány főbb meghatározója ............. 143 1.2. Silicosis ................................................................................................................. 143

1.2.1. Klinikum .................................................................................................. 144 1.3. Asbestosis ............................................................................................................. 144

1.3.1. Az azbeszt típusai ..................................................................................... 144 1.3.2. Azbeszt okozta foglalkozási megbetegedések .......................................... 144 1.3.3. Klinikum .................................................................................................. 145 1.3.4. Benignus folyadékképződés ..................................................................... 145 1.3.5. Mesothelioma ........................................................................................... 145 1.3.6. Tüdőrák .................................................................................................... 145

2. SZERVES POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK .................................................... 146 2.1. Foglalkozási asthma ............................................................................................. 146 2.2. Byssinosis ............................................................................................................. 146 2.3. Extrinsic allergiás alveolitis .................................................................................. 147 2.4. Irritáló gázok és más vegyi anyagok ..................................................................... 147

2.4.1. Ammónia (NH3) ....................................................................................... 147 2.4.2. Chlor (Cl) ................................................................................................. 148 2.4.3. Kén-dioxyd (SO2) ..................................................................................... 148 2.4.4. Formaldehyd (CH2O) ............................................................................... 148

TABULARIUM

PULMONOLOGIAE

xi Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2.5. Épület betegség syndroma .................................................................................... 149 22. IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK ................ 150

1. Diffúz infiltratív tüdőbetegségek (interstitialis tüdőbetegségek) ...................................... 150 2. A diffúz infiltrativ tüdőbetegségek diagnosztikája ............................................................ 150 3. Exogen allergiás alveolitis (hypersensitív pneumonitis) ................................................... 151 4. A légzőszervek érintettsége autoimmun rendszerbetegségekben ...................................... 152 5. Eosinophylsejtes pulmonalis infiltratumokkal járó kórképek ........................................... 153 6. Sarcoidosis ........................................................................................................................ 153

6.1. A sarcoidosis szervi manifestatiói ........................................................................ 154 6.2. Mellkasröntgen típusok sarcoidosisban ................................................................ 154 6.3. Aktivitási jelek sarcoidosisban ............................................................................. 155 6.4. A sarcoidosis diagnosztikája ................................................................................. 155 6.5. A sarcoidosis kezelése .......................................................................................... 156

23. A PLEURA BETEGSÉGEI ...................................................................................................... 158 1. Légmell (pneumothorax, ptx) ............................................................................................ 158 2. A ptx megjelenési formái a mellkas röntgenfelvétel alapján ............................................ 158 3. Diagnosztikus vizsgálatok ptx esetén ................................................................................ 159 4. A légmell kezelése ............................................................................................................ 159 5. Mellűri izzadmány ............................................................................................................ 160

5.1. Diagnosztikus lépések .......................................................................................... 160 6. A mellűri izzadmányok felosztása .................................................................................... 161

6.1. Transsudatum ....................................................................................................... 161 6.2. Infekciós ............................................................................................................... 162 6.3. Malignus ............................................................................................................... 162 6.4. Hasi kórképet kísérő ............................................................................................. 162 6.5. Haemothorax ........................................................................................................ 162 6.6. Chylothorax .......................................................................................................... 162 6.7. Gyógyszerek okozta ............................................................................................. 162 6.8. Egyéb .................................................................................................................... 162

7. Kémiai pleurodesis ............................................................................................................ 163 7.1. Alkalmazási séma ................................................................................................. 163 7.2. Sclerotisáló anyagok és mennyiségük .................................................................. 163 7.3. Alkalmazás módja ................................................................................................ 163 7.4. Indikációk ............................................................................................................. 163

8. A mellűri izzadmányok kezelésének szempontjai ............................................................. 163 9. Mellűri szívó-drainage kezelés .......................................................................................... 164

9.1. A draincső behelyezésének anatómiai pontjai ...................................................... 164 10. A mellűri szívó-drainage kezelés lépései ........................................................................ 164

24. TÜDőDAGANATOK ............................................................................................................... 167 1. Epidemiológia (Magyarországi adatok) ............................................................................ 167 2. Epidemiológia, a tüdőrák és egyéb daganatok az 5 éves túlélés összefüggésében (USA) 167 3. A tüdőrák primaer prevenciója .......................................................................................... 167 4. A tüdőrák secundaer prevenciója ...................................................................................... 168 5. A tüdőrák diagnosztikája ................................................................................................... 168 6. A tüdőrák szövettani beosztása ......................................................................................... 169 7. Stádium beosztás (TNM rendszer) .................................................................................... 170 8. A terápiás döntéshozatal ................................................................................................... 170 9. A nem kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája ..................................................................... 171 10. A kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája ........................................................................... 172 11. Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban ................................................ 173 12. Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban ........................................................ 173 13. A tüdőrák supportiv kezelése .......................................................................................... 174 14. A tüdőrákos betegek követése ......................................................................................... 174

A. Rövidítések ................................................................................................................................ 176

xii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A táblázatok listája

1.1. ..................................................................................................................................................... 1 1.2. ..................................................................................................................................................... 1 1.3. ..................................................................................................................................................... 1 2.1. ..................................................................................................................................................... 6 2.2. ..................................................................................................................................................... 7 2.3. ..................................................................................................................................................... 7 2.4. ..................................................................................................................................................... 7 2.5. ..................................................................................................................................................... 8 2.6. ..................................................................................................................................................... 8 2.7. ..................................................................................................................................................... 9 2.8. ..................................................................................................................................................... 9 2.9. ..................................................................................................................................................... 9 3.1. ................................................................................................................................................... 13 4.1. ................................................................................................................................................... 16 4.2. ................................................................................................................................................... 18 4.3. ................................................................................................................................................... 18 5.1. ................................................................................................................................................... 21 5.2. ................................................................................................................................................... 21 5.3. ................................................................................................................................................... 22 5.4. ................................................................................................................................................... 23 6.1. ................................................................................................................................................... 25 6.2. ................................................................................................................................................... 25 6.3. ................................................................................................................................................... 26 6.4. ................................................................................................................................................... 27 6.5. ................................................................................................................................................... 32 6.6. ................................................................................................................................................... 33 6.7. ................................................................................................................................................... 34 6.8. ................................................................................................................................................... 35 6.9. ................................................................................................................................................... 36 6.10. ................................................................................................................................................. 36 7.1. ................................................................................................................................................... 39 7.2. ................................................................................................................................................... 40 7.3. ................................................................................................................................................... 42 7.4. ................................................................................................................................................... 43 7.5. ................................................................................................................................................... 44 7.6. ................................................................................................................................................... 44 7.7. ................................................................................................................................................... 45 7.8. ................................................................................................................................................... 45 7.9. ................................................................................................................................................... 47 7.10. ................................................................................................................................................. 48 7.11. ................................................................................................................................................. 49 7.12. ................................................................................................................................................. 54 8.1. ................................................................................................................................................... 59 8.2. ................................................................................................................................................... 59 10.1. ................................................................................................................................................. 65 10.2. ................................................................................................................................................. 66 10.3. ................................................................................................................................................. 69 10.4. ................................................................................................................................................. 70 12.1. ................................................................................................................................................. 83 14.1. ................................................................................................................................................. 95 15.1. ................................................................................................................................................. 97 15.2. ................................................................................................................................................. 98 15.3. ................................................................................................................................................. 99 15.4. ............................................................................................................................................... 100 15.5. ............................................................................................................................................... 100 16.1. ............................................................................................................................................... 102

TABULARIUM

PULMONOLOGIAE

xiii Created by XMLmind XSL-FO Converter.

16.2. ............................................................................................................................................... 102 16.3. ............................................................................................................................................... 103 16.4. ............................................................................................................................................... 103 16.5. ............................................................................................................................................... 105 16.6. ............................................................................................................................................... 106 16.7. ............................................................................................................................................... 108 17.1. ............................................................................................................................................... 114 17.2. ............................................................................................................................................... 119 19.1. ............................................................................................................................................... 135 19.2. ............................................................................................................................................... 136 19.3. ............................................................................................................................................... 139 19.4. ............................................................................................................................................... 139 19.5. ............................................................................................................................................... 139 22.1. ............................................................................................................................................... 150 22.2. ............................................................................................................................................... 152 22.3. ............................................................................................................................................... 153 23.1. ............................................................................................................................................... 158 23.2. ............................................................................................................................................... 158 23.3. ............................................................................................................................................... 159 23.4. ............................................................................................................................................... 161 23.5. ............................................................................................................................................... 162 23.6. ............................................................................................................................................... 162 23.7. ............................................................................................................................................... 162 24.1. ............................................................................................................................................... 167 24.2. ............................................................................................................................................... 167 24.3. ............................................................................................................................................... 168 24.4. ............................................................................................................................................... 169 24.5. ............................................................................................................................................... 170 24.6. ............................................................................................................................................... 171 24.7. ............................................................................................................................................... 172 24.8. ............................................................................................................................................... 173 24.9. ............................................................................................................................................... 173 A.1. ................................................................................................................................................ 176

1 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1. fejezet - A TÜDő ÉS A HÖRGőK FEJLőDÉSI RENDELLENESSÉGEI

1. A tüdő és a hörgők normális fejlődése

1.1. Glandularis szakasz

1.1. táblázat -

Laryngotrachealis telep

Főhörgők

Nagyerek (aorta, a.pulm.)

Lebenyhörgők kezdeménye

Segment, subsegment hörgők

Hörgőporcok

Terminalis bronchiolusok

22-26. nap

28. nap

21-50. nap

32-35. nap

42-45. nap

10-48. hét

24. hét

1.2. Canalicularis szakasz

1.2. táblázat -

Légutak kialakulása 7. hónaptól születésig

1.3. Alveolaris szakasz

1.3. táblázat -

Alveolus differentiatio

Alveolusok száma

50 millió → 6300 millió

Első élethetek

Születéstől 5-8 éves korig

2. A légcső és a hörgők oszlási rendellenességei

A TÜDő ÉS A HÖRGőK

FEJLőDÉSI

RENDELLENESSÉGEI

2 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Teljes tüdőt érintő oszlási rendellenesség:

• Situs inversus pulm. (situs inversus totalis), tükörkép tüdő

• Lebeny-/segmenthörgőt érintő oszlási variációk: lebenyhörgő hasadáskettőződés, segmentalis transpositiók,

patkó tüdő

3. A légcső és a hörgők szűkületei

3.1. Normális lumen

3.2. Extratrachealis, extrabronchialis szűkület

4. szakasz - A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei

A TÜDő ÉS A HÖRGőK

FEJLőDÉSI

RENDELLENESSÉGEI

3 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3.3. Intramuralis szűkület

3.4. Intratrachealis, intrabronchialis szűkület

3. szakasz - Pneumonia

3.5. Chronicus bronchitis

A TÜDő ÉS A HÖRGőK

FEJLőDÉSI

RENDELLENESSÉGEI

4 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A légcső és a hörgők más mellkasi szervekkel összefüggő rendellenességei

4.1. Nyelőcső

4.2. Nagyerek

4.3. Parenchyma erek

5 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. fejezet - A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK SAJÁTOSSÁGAI

Örök mottó: A „gyermek nem kicsi felnőtt".

1. A betegvizsgálat körülményei

Korspecifikus megközelítés

Félelem, szorongás enyhítése

Általános megfigyelés jelentősége

Vizsgálat kívülről befelé, fentről lefelé

Heteroanamnesis célirányosan

3 éves kortól a gyermeket is kérdezzük ki

ANAMNESIS – Legyen részletes

STATUS – Legyen alapos

OBSERVATIO – Legyen célzott

2. Kiemelt szempontok légzőrendszeri betegségek kivizsgálásakor

2.1. Kórelőzmény

Jelen panaszok, recidiváló vagy chronicus tünetek.

Kiváltó tényezők: láz, fertőzés, környezet, táplálkozás, sírás, nevetés, fizikai terhelés stb.

Rendszeres anamnesis: i.ut., perinatalis, újszülött- csecsemőkor, fejlődés, védőoltások stb.

Családban előforduló betegségek, szociális helyzet.

Egyéb panaszok, orvosi beavatkozások, gyógyszerek vagy más terápiás gyógymódok eddigi alkalmazása, azok

sikere, illetve kudarca.

Dohányzás.

2.2. Fizikális vizsgálat

Ne rutinból

Tetőtől-talpig

Éber megfigyeléssel

A MELLKAS formája, mozgása

• deformitás? jugularis vagy bordaközi behúzódások? kopogtatási eltérés?

A LÉGZÉS egyenletessége, üteme, jellege

• az orrlégzés akadályozottsága? dyspnoe insp./exsp.? légzési hangok, zörejek? egyéb hallgatózási eltérés?

A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK

SAJÁTOSSÁGAI

6 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

BőR, VÉGTAGOK színe, tónusa, turgora

• ízületi lazaság? cyanosis? körömdeformitás? dobverőujj?, pozitív dermographismus? exsudativ diathesis

jelei? allergiás, fertőző vagy egyéb bőrelváltozások? BCG heg?

FELSő LÉGUTAK szabad átjárhatósága, orrnyílás, nyaki nyirokcsomók, mandulák állapota, a nyelv felszíne,

fogazat

• torok vérbősége? exanthemák? váladék? tapintható adenoid? érzékeny fül?

SZEM

• szemhéj-oedema? aláárkoltság? conjunctivitis?

HANGKÉPZÉS, SÍRÁS, KÖHÖGÉS physiológiástól eltérő megnyilvánulásai, terhelésre adott válaszok

• aphonia? rekedtség? krákogás? ugatás? bitonális? stridorosus? öblös „asthmoid"? inproductiv? kínzó?

görcsös? rohamokban jelentkező hányingerrel, hányással együtt? a köpet vagy gyomorváladék

menynyisége/minősége? haemoptoe-orrvérzés? foetor ex ore?

SZÍV, KERINGÉS légzésre gyakorolt hatása

• vitium lehetősége?

EMÉSZTőRENDSZER normál működése

• haspuffadás? malabsorptio syndroma? prolapsus ani?

IDEGRENDSZER, NEUROVEGETATÍV SZABÁLYOZÁS, IZOMMűKÖDÉS

• cricopharyngealis incoordinatio? kóros csuklás? reflux? mellkasi fájdalom? fejfájás? vegetativ labilitas?

2.3. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok

Vérkép, biokémia, immunologia

Mikrobiológia, serologia, DNS

Morphologia, izotópok, tüdőtükrözés, cytologia, szövettan

Légzésfunkció, terhelések

Allergiás bőrpróba, spec. IgE

2.4. A beteg nyomonkövetése

Tüneti napló vezetés

Fokozott védőnői és családorvosi megfigyelés

Rendszeres szakorvosi ellenőrzés

3. KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK ÉS AZOK INDIKÁCIÓJA GYERMEKKORBAN

3.1. Hagyományos röntgenvizsgálat

2.1. táblázat -

A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK

SAJÁTOSSÁGAI

7 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Előnyei Egyszerű, gyors, nem invasiv módszer a mellkas

tájékozódó megítélésére

Tüdőben, légutakban jó a szövet-levegő kontraszt

Hátrányai Rtg. sugár expositio

Indikációi Alsó légúti infekció

Bacterialis pneumonia és pleuropneumonia követése

Ismeretlen eredetű láz („FUO"), septicus állapot

Idegentest nyelés, aspiratio

Mellkasi tompa vagy nyílt sérülés

Neonatológiai indikációk: IRDS, meconium aspiratio,

vitium, mellkasi anomaliák, rekeszsérv, tracheo-

oesophagealis fistula stb.

Pulmonalis metastasis-keresés (de a CT-t nem

helyettesíti!)

Tumor, lymphoma követése

Cysticus fibrosis követés

Immunhiányos állapotok

3.1.1. Speciális technikák

2.2. táblázat -

Átvilágítás, exspiratiós felvétel Idegentest gyanú (Holtzknecht-tünet)

Rekesz mozgás megítélése

AVM gyanúja (pulsatio)

3.1.2. Kontrasztanyagos röntgenvizsgálatok

2.3. táblázat -

Nyelésvizsgálat (vízoldékony isosmoticus

kontrasztanyaggal) Aspiratio, fistula gyanú

Bronchographia 10. fejezet - MELLKASI

TUMOROK A CSECSEMő- ÉS

GYERMEKKORBAN

Bronchiectasia, egyes fejlődési anomaliák praeoperativ

ábrázolása (CT nagyrészt helyettesítette, de

gyermekkorban speciális helye van)

Angio-cardiographia Vitiumok diagnosztikája, terápiás interventiók

3.2. Ultrahangvizsgálat

2.4. táblázat -

Előnyei Sugármentes, nem-invasiv, ismételhető vizsgálat

A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK

SAJÁTOSSÁGAI

8 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Jó térbeli felbontás, real-time ábrázolás

Hátrányai Légtartalmú, csont által fedett képlet nem ábrázolható

Indikációi Fedett mellkasfél (folyadék/solidum?)

Pleuro-pneumonia követése (beolvadás, callus,

septatio)

Mellkasfalat érintő folyamat

Újszülött-csecsemő mediastinum

3.2.1. Speciális technikák

2.5. táblázat -

Color Doppler Nagyér anomalia, vascularisatio (pl.: sequestratio

gyanú)

3.3. Computer tomograph (CT)

2.6. táblázat -

Előnyei A legpontosabb térbeli és kontrasztfelbontás a tüdő

parenchyma ábrázolására

A mediastinum keresztmetszeti ábrázolása

Hátrányai Viszonylag nagy rtg. sugár expositio (technikától

függően akár 100-200 hagyományos mellkas rtg.

felvétellel ekvivalens!)

Légzési kooperáció nélkül korlátozott értékű (5-6 éves

kor alatt)

Indikációi Tisztázatlan rtg. eltérés (nem regrediáló árnyék, tumor

gyanú, fedett mellkasfél, mediastinalis kiszélesedés,

interstitialis rajzolatszaporulat)

Mediastinalis térfoglalás klinikai/fiberoscopiás jelei

Pulmonalis metastasis keresés (pl. sarcoma staging)

Lymphoma staging/követés

Bronchiectasia klinikai gyanúja (recurráló pneumonia,

productiv köhögés)

Komplikált pleuropneumonia

(abscessus/empyema/pneumatocele?)

Cysticus fibrosis

Foetalis UH-val észlelt tüdőeltérés postnatalis

vizsgálata

Csontvelő transplantatio előtt/után

A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK

SAJÁTOSSÁGAI

9 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3.3.1. Speciális technikák

2.7. táblázat -

Nagy felbontású CT (HRCT csak kooperáló betegen) Diffúz interstitialis betegségek, bronchiectasia gyanúja

Spirál-CT Gyors, „kihagyásmentes" módszer, gyermekek rutin

vizsgálatára optimális

Spirál-CT angiographia Complex anomaliák, PE non-invasiv ábrázolása

3.4. Mágneses resonantia (MRI)

2.8. táblázat -

Előnyei Sugármentes, nem invasiv módszer

Finom lágyrészfelbontás

Hátrányai Tüdő parenchyma, légutak nem megítélhetők

Nem általánosan elérhető, drága módszer

Hosszú vizsgálati idő (4-5 éves kor alatt

immobilisatio!)

Indikációi Mediastinalis, hilusi, mellkasfali térfoglaló folyamatok

diagnózisa és sugármentes nyomonkövetése (különös

tekintettel spinalis érintettségre)

Nagyér anomaliák

3.4.1. Speciális technikák

2.9. táblázat -

Kontrasztanyagos MR-angiographia Complex anomaliák, nagyerek eltérései stb. (a jövő

legígéretesebb vascularis diagnosztikai módszere)

3.5. Néhány alapelv a gyermek mellkasi radiológiában

Elsődleges képalkotó vizsgálat gyermekkorban is a PA röntgen felvétel, de sugárhigiénés szempontból ennek

indokolatlan alkalmazása kerülendő.

A légúti infekciók nagyrészt viralis eredetűek, rtg. felvételt csak elhúzódó lefolyás, rossz klinikai állapot,

recidiváló tünetek, illetve szövődmények esetén igényelnek.

Bacterialis infekciók gyakran „kerek pneumonia" formájában térfoglaló folyamatgyanúját kelthetik;

diagnosztikus továbblépésre (CT, MRI) csak adekvát antibiotikus kezelés hatástalansága esetén van szükség.

Csak bacterialis (lobaris/segmentalis) pneumonia igényel rutinszerűen kontroll röntgen vizsgálatot, persistáló

atelectasia kizárására, szövődményként kialakuló fibrosis, bronchiectasia megelőzése céljából.

Primaer tüdőtumor rendkívül ritka. Pulmonalis metastasist gyermekkori daganatok (pl: sarcomák) korán

adhatnak, ezek rendszeres CT kontrollja (a tumor típusától függően) szükséges lehet (gyermekkorban multiplex

pulmonalis metastasis curativ kezelésére is jó esély van!)

A GYERMEK VIZSGÁLATÁNAK

SAJÁTOSSÁGAI

10 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Az ultrahang nem légtartó szervek vizsgálatára elsősorban csecsemő-kisgyermekkorban kiválóan alkalmas.

Kíméletessége és hozzáférhetősége miatt ajánlott kiegészítő és nyomonkövető módszerként minél szélesebb

körben alkalmazni.

11 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. fejezet - FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK

1. Funkcionális vizsgálatok célja

Fennáll-e légzészavar, ha igen milyen típusú és súlyosságú?

Cardiorespiratoricus terhelhetőség (állóképesség?)

A hörgőrendszer aspecifikus provokálhatósága (túlérzékenység?)

Gyógyszerek hatása? (terápia monitorozás)

2. Ventilatio

Légzésmechanika

• Volumenek, kapacitások (lásd ábra)

• Áramlási sebesség

• Ellenállás, tágulékonyság

Gázdiffúzió

• Diffúziós kapacitás

Tüdőperfusio

• Pulmonalis keringés

Statikus és dinamikus tüdőtérfogatokat representáló spirogramm

FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK

12 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. Módszerek

Spirometria

• Áramlás-térfogat görbe, peak-flow, vitálkapacitás, FEV1

• Statikus paraméterek – restrictiv légzészavarok

• Dinamikus paraméterek – obstructiv légzészavar

Plethysmographia

• Nyomás-térfogat viszonyok, intrathoracalis gáztérfogat, conductance („nyugalmi" hörgőkeresztmetszet?)

Gázelemzés

• Capnographia, egyszeri kilégzési N2 teszt distributiós zavar?

• Vérgázanalysis – alveolaris hypoventilatio?

• A-V shunt? Acut légzési elégtelenség?

• Diffúziós kapacitás mérés (DLCO) transfer factor?

• Ventilatiós és perfusós scintigraphia (133 Xe) gázeloszlás

• Pulmonalis nyomás mérés – direkt és indirekt módon

• Profilvizsgálatok – napszaki peak-flow ingadozás, alvási apnoe, monitorizálás, tussimetria

• Száloptikás bronchoscopia – trachea dyskinesis?

FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK

13 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Hasi UH, pH monitorizálás – gastrooesophagealis reflux?

4. Terheléses vizsgálatok

Adrenerg receptorok → histamin terhelés

Cholinerg reflexmechanismus → methacholin terhelés

Purinerg rendszer → adenosin terhelés

Peptiderg szabályozás → fizikai ingerek

Funkcionális kapacitás → anaerob küszöb mérés (kerékpár ergometer, futószalag)

Pharmacodynamiás próbák (praeventiv vagy ún. broncholysis teszt)

5. Acut és chronicus légzészavar kimutatásának gyakorlata

Dyspnoe, cyanosis, orrszárnyi légzés, nyugtalanság – vér/szöveti gázanalysis

Acut respiratoricus insuffitientia alacsony légzésszámmal, magas pCO2-vel=légzőközpont bénulás, iatrogen

ártalom?!

Mellkasdeformitás, exspiratoricus nehezítettség, emphysema, diffúz obstructio – spirometriás alaphelyzet,

reversibilitási próbák, reserv volumen növekedés.

Astheniás mellkas, jugularis/intercostalis retractiók belégzéskor – tachypnoe, kis terhelésre dyspnoe, volumenek

csökkenése, diffúziós transfer faktor növekedés.

FIGYELEM!

A légzészavarok gyakran kevert formában jelentkeznek. Nagyfokú obstructio esetén a belégzés is nehezített.

Felsőlégúti szűkület a váladékretentio miatt respiratoricus nehezítettséggel járhat együtt. Minden diffúz

légzészavar emeli a nyugalmi légzésszámot (lásd táblázat).

6. Gyermekek normális légzésszáma

3.1. táblázat -

Kor (év) Fiúk (átlag ± SD) Lányok (átlag ± SD)

0-1 31 ± 8 30 ± 6

1-2 26 ± 4 27± 4

2-3 25 ± 4 25± 3

3-4 24 ± 3 24 ± 3

4-5 23 ± 2 22 ± 2

5-6 22 ± 2 21 ± 2

6-7 21 ± 3 21 ± 3

7-8 20 ± 3 20 ± 2

8-9 20 ± 2 20 ± 2

9-10 19 ± 2 19 ± 2

10-11 19 ± 2 19 ± 2

11-12 19 ± 3 19 ± 3

12-13 19 ± 3 19 ± 2

FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK

14 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Kor (év) Fiúk (átlag ± SD) Lányok (átlag ± SD)

13-14 19 ± 2 18 ± 2

14-15 18 ± 2 18 ± 3

15-16 17± 3 18 ± 3

16-17 17 ± 2 17 ± 3

7. Statikus tüdőtérfogatok

Ajánlott: néhány nyugodt légvétel után teljes kilégzés, majd maximális belégzés Grafikus ábrázolás: térfogat-idő

függvény

VC– Vital Capacity – Vitálkapacitás: a VC a maximális belégzettség (MIP) és a maximális kilégzettség (MEP)

közötti térfogatkülönbség a szájnál mérve

IVC– Inspiratory Vital Capacity – Inspiratoricus vitálkapacitás

EVC– Expiratory Vital Capacity – Kilégzési vitálkapacitás

IRV– Inspiratory Reserve Volume – Belégzési tartalék térfogat

ERV– Expiratory Reserve Volume – Kilégzési tartalék térfogat

TV– Tidal Volume – Légvétel térfogat

FRC– Functional Residual Capacity: a normál kilégzés végén a tüdőben levő levegő mennyisége (ERV+RV)

TLC– Total Lung Capacity: a maximális belégzésben a tüdőben levő levegő mennyisége

IC– Inspiratory Capacity – Belégzési kapacitás

RV– Residual Volume: a maximális kilégzés után (MEP) a tüdőben maradó levegőmennyiség

8. Dinamikus tüdőtérfogatok

Erőltetett kilégzés során mérhető térfogat és/vagy áramlás értékek

FVC– Forced Vital Capacity – Erőltetett vitálkapacitás

FEV1– Forced Expiratory Volume timed 1,0 sec: az első másodperc alatt kilégzett levegő mennyisége

FEV1/IVC– Tiffeneau index: mértéke: %

PEF– Peak Expiratory Flow – Erőltetett kilégzési csúcsáramlás

MMEFvagy FEF25-75-Maximal– Mid-Expiratory Flow – Maximális középkilégzési áramlás: az FVC középső

(75 és 25% közé eső) felének kifúvása alatti átlagos áramlás

FEFvagy MEFértékek – Forced Expiratory Flow: FVC 75, 50 és 25%-nál történő áramlásérték leolvasás

MTT– Mean Transit Time – a tüdőből kiáramló gázmolekulák átlagos kiáramlási ideje az erőltetett kilégzés

során

MVV– Maximal Voluntary Ventilation – praeventilatio: az egy perc alatt maximálisan ventilálható

levegőmennyiség, a légzési tartalék egyszerű jelzője

Raw:légúti áramlási ellenállás

Compliance:a tüdő tágulékonyságának mércéje

Visov– Volume of Isoflow: az erőltetett kilégzési manővert két különböző sűrűségű gázkeverékkel

FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK

15 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Capnographia:capnographiás index a capnogram görbe felszálló szár és platómeredekség hányadosa.

Closing Volume és Closing Capacity– Zárótérfogat és zárókapacitás: a nitrographia során a vízszintes platón

inflexiós pontján az alsó lebenyek kishörgői már záródtak, a felső lebenyek levegője ürül. Ahol ez bekövetkezik,

a tüdővolumen a zárókapacitás.

DLCO:Az 1 Hgmm alveolo-capillaris gradiens mellett percenként felvett gázmennyiség a diffúziós kapacitás

9. A légúti hyperreactivitas

BPT – Bronchialis provokációs teszt

FEV1 20% csökkenés

Raw 100% növekedés

Capnographiás index 40% csökkenése a pozitivitás kritériuma

PC20, ill. PD20 a 20%-os FEV1 csökkenést okozó koncentráció vagy dózis, mint a sensitivitas mértéke

CPX – Cardiopulmonalis terheléses teszt

16 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. fejezet - BRONCHOLOGIAI VIZSGÁLATOK GYERMEKKORBAN

1. Bronchoscopia

A gége, a légcső és a hörgők megtekintése merev (rigid bronchoscopia) vagy hajlékony eszközzel

(fiberoscopia).

1.1. Indikáció

4.1. táblázat -

Sürgősségi Diagnosztikus

Vizsgálatok kisebb része Vizsgálatok többsége

Azonnali, életveszélyt elhárító Gyermek-tüdőgyógyászati

kivizsgálás része

Nincs előzetes vizsgálatra lehetőség Megelőző vizsgálatok: anamnesis,

fizikális vizsgálat, mellkas rtg., más

képalkotó vizsgálatok (CT, MRI

stb.), labor: vérkép, májfunkció

(relaxáció esetén serum pseudocho-

linesterase!), sz.sz. vesefunkció,

vérzési idő, alvadási idő

Légzésfunkció, allergológiai

vizsgálatok

1. Idegentest félrenyelés (aspiratio) vagy annak gyanúja

2. Stridor, köhögés (elhúzódó, stenoticus/ugató, atípusos), apnoe

3. Asymmetricus hallgatózási lelet

4. Szokásos kezelésre nem reagáló asthma/recidiváló obstructiv bronchitis

5. Ismétlődő pneumonia

6. Haemoptoe

7. Mellkas rtg. tünetek: atelectasia, stagnáló árnyék, fokozottan légtartó tüdő terület, Holtzknecht-Jacobson-

tünet

8. Fejlődési rendellenesség/bronchiectasia gyanúja

2. A bronchoscopia eredménye

2.1. Terápiás (interventiós)

Idegentest eltávolítás (exogen, endogen)

Váladék eltávolítás

Terápiás mosás

BRONCHOLOGIAI

VIZSGÁLATOK

GYERMEKKORBAN

17 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Stent behelyezés

2.2. Diagnosztikus

Légúti panaszok hátterének vizsgálata, mellyel megállapítható:

• A nyálkahártya állapota (ép, gyulladt)

• A váladék minősége (serosus, mucosus, purulens stb.)

• A hörgők oszlása (szabályos, rendellenes)

• A szűkület (extratrachealis/-bronchialis, muralis, intraluminalis)

2.3. Kontraindikáció

Abszolútkontraindikáció nincs

Relatív:cardialis elégtelenség, shock, electrolyt és vízháztartás zavarai, máj és/vagy vesebetegség, diabeteses

coma, acut központi idegrendszeri betegség, acut infekció, súlyos coagulopathia, asthmás roham.

3. A bronchoscopiát kiegészítő vizsgálatok gyermekkorban

3.1. Hörgőváladék bacterialis tenyésztése

Rutin vizsgálat

Normálisan a hörgőváladékból kórokozó nem tenyészthető ki

Leggyakoribb kórokozók: Neisseria sp., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pseudomonas

aeruginosa

3.2. Bronchographia

A hörgők feltöltése röntgenfelvételen pozitív kontrasztot adó, jódot tartalmazó anyaggal

Indikáció:hörgőelváltozás gyanúja, melynél a bronchoscopia nem elegendő a diagnózishoz

1. Bronchiectasia/bronchus deformatio gyanúja

2. Tüdőműtét előtt (bronchiectasia esetén: ép oldal anatómiájának tisztázása is!)

3. A hörgők localisált szűkületének, elzáródásának, dislocatiójának kimutatása

4. Mellkas rtg. elváltozások/különösen agenesiára, aplasiára, hypoplasiára, oszlási rendellenességekre utaló

képek

5. Üregtelődés (kérdéses bronchialis kapcsolat)

Kontraindikáció:a bronchoscopia kontraindikációi mellett

1. Acut pulmonalis gyulladásos folyamat

2. Tüdővérzés

3. Légzési elégtelenség

4. Kezeletlen tüdő tuberculosis

BRONCHOLOGIAI

VIZSGÁLATOK

GYERMEKKORBAN

18 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3.3. Bronchoalveolaris lavage (BAL)

A hörgő „kiékelésével" a bronchoalveolaris térbe beadott physiologiás NaCl oldat standardizált visszanyerése

A visszanyert folyadék solubilis és sejtes elemeinek vizsgálata

Indikáció:

A. Interstitialis tüdőfolyamatok gyanúja, az aktivitás követése

1. Idiopathiás tüdőfibrosis

2. Boeck-sarcoidosis

3. Exogen allergiás alveolitis

4. Pulmonalis haemosiderosis

B. Microaspiratio kimutatása

C. Infekciók:Pneumocystis carinii, gomba stb.

Kontraindikáció:lásdbronchoscopia és bronchographia

3.4. Biopszia

1. Diagnosztikus célú nyálkahártya kimetszés

Indikáció:elsősorban a csillók ultrastructuralis elváltozásainak kimutatására

2. Mintavétel endobronhiális elváltozásokból

Indikáció:granulatios szövet, tumorok, stb.

Kontraindikáció:lásdbronchoscopia és bronchographia Vérzési és alvadási zavarok!

4. Aspiratio – idegentestek/idegen anyagok félrenyelése, beszippantása

4.1. Anamnesis

4.2. táblázat -

Ismert időpont Ismeretlen időpont

Aspiratio gyanúja is a bronchoscopia abszolút indikációja!

A VIZSGÁLAT ELHAGYÁSA MűHIBA!

4.3. táblázat -

A – Hirtelen kezdet, köhögési

roham, fuldoklás, asphyxia B – Hirtelen kezdet után

tünetmentesség vagy recidiváló

légúti panaszok és/vagy mellkas

rtg. tünetek

C – Nem veszik észre, később

recidiváló légúti panaszok és/vagy

mellkas rtg. Tünetek

4.2. Mellkas rtg.

BRONCHOLOGIAI

VIZSGÁLATOK

GYERMEKKORBAN

19 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Fokozott légtartalom és/vagy atelectasia be- és kilégzési felvételen más mediastinum állás

Jellegzetesebb a mellkas rtg. TV átvilágítás

Mediastinum ingamozgása (Holtzknecht-Jacobson-tünet), ellapult rekesz, paradox rekeszmozgás az érintett

oldalon.

4.3. Acut aspiratio

A hörgőkben nincs következményes elváltozás

4.4. Chronicus aspiratio

A következményes elváltozások – gyulladás, granulatio, bronchus dilatatio – kialakulása függ:

1. A félrenyelés óta eltelt időtől

2. Az idegentest anyagától

4.5. Idegentest anyaga

Növényi magvak (mogyoró, napraforgó mag, dió, dinnyemag)

Állati eredetű (csont*)

Műanyagok (játékok, LEGO*, tollkupak)

BRONCHOLOGIAI

VIZSGÁLATOK

GYERMEKKORBAN

20 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Fém 1

Speciális anyagok (Fe tartalmú tabletta2)

1Röntgen árnyékot ad(hat) 2Fibroticus reakció

21 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5. fejezet - A NEONATALIS KOR PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI

1. Transitoricus tachypnoe, „wet lung"

5.1. táblázat -

Kórok Tünetek

A tüdőfolyadék interstitialis visszamaradása vagy

lassú spontán resorptiója Tachypnoe

Dyspnoe

Mérsékelt cyanosis

Interstitialis rajzolat a mellkas felvételen

Terápia Differenciáldiagnózis

Oxygen belélegeztetés (40%)

Váladékszívás

Respiratiós distress syndroma

Meconiumaspiratio-syndroma

Pneumonia

Congenitalis adenomatoid malformatio

2. Respiratiós distress syndroma (RDS)

Elsősorban koraszülöttek tüdőbetegsége, amit a surfactant hiánya okoz az éretlen, merev és a gázcserére nem

megfelelően adaptálódott tüdőben.

5.2. táblázat -

Hajlamosító tényezők Következmények, szövődmények

Koraszülöttség

Éretlenség

Anyai diabetes

Császármetszés

Perinatalis asphyxia

Ikerterhesség második tagja

Előző gyermek RDS betegsége

Hypoxia

Acidosis

Atelectasia

Intrapulmonalis jobb-bal shunt

Pulmonalis hypertonia

Persistáló foetalis keringés

Tüdővérzés

Tünetek Diagnosztikus vizsgálatok

Tachypnoe

Orrszárnyi légzés

Mellkasi behúzódás

Mellkas röntgen felvétel (stádiumok)

• I.: diffúz homály

• II.: reticulogranularis rajzolat

A NEONATALIS KOR

PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI

22 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Apnoe

Cyanosis

Grunting (nyögő kilégzés)

• III.: levegő-bronchogramm

• IV.: légtelen, „fehér" tüdő

Vérgáz, sav-bázis vizsgálat

Lecithin/sphingomyelin arány 2/1 alatt a

magzatvízben, gyomorbennékben

Terápia Terápiás komplikációk

Oxygen belélegeztetés

• Cél:

• PAO2 : 70 Hgmm felett

• PACO2 : 45 Hgmm alatt

• FiO2: 0,4 fejbúra használatával

• FiO2: >0,4

a. CPAP

b. PEEP lélegeztetés

Surfactant intratrachealisan

Folyadékpótlás, acidosis korrekció iv.

Ampicillin 100 mg/kg iv.

Gentamycin 5 mg/kg iv.

Szondatáplálás (női tej)

Állandó testhőmérséklet (incubator)

Bronchopulmonalis dysplasia

Retinopathia

Intracranialis vérzés

Pneumothorax

Pneumomediastinum

Interstitialis emphysema

Tüdővérzés

Megelőzés

Koraszülés-megelőzés

Anyai corticosteroid kezelés:

• Dexamethason 6 mg im. 48 órával a szülés előtt, 12

óránként

3. Pneumonia

A tüdőparenchyma fertőződése kialakulhat transplacentarisan, perinatalisan és postnatalisan. Az újszülöttkori

légzészavarok 20%-a

5.3. táblázat -

Transplacentaris

• Herpes simplex vírus

• Rubeola vírus

• Cytomegalovirus

• HIV

• Varicella-zoster vírus

• Toxoplasma

• Listeria monocytogenes

Perinatalis

• Streptococcus (B csoportú, beta-haemolysáló)

• Klebsiella

• Escherichia coli

• Chlamydia trachomatis

A NEONATALIS KOR

PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI

23 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Mycobacterium tuberculosis

• Treponema pallidum

• Haemophilus influenzae

Postnatalis

• Pseudomonas

• Staphylococcus aureus

• Klebsiella

• RS vírus

• Cytomegalovirus

• Herpes simplex vírus

Tünetek Diagnosztikus vizsgálatok

Légzészavar, hypoxia

Cyanosis

Apnoe

Perifériás keringészavar

Tachycardia

Láz vagy hypothermia

Haspuffadás, táplálási zavar

Icterus

Bágyadtság

Mellkas röntgen felvétel

Haemocultura

Liquorvizsgálat (sepsis!)

Vizelettenyésztés

Vérkép

CRP

Gyomorváladék kenet (kórokozó!)

Terápia Megelőzés

Kezdő antibiotikus kombináció:

Ampicillin 100 mg/kg/nap iv.

Netilmycin 5 mg/kg/nap iv.

Lélegeztetés sz.sz.

Keringéstámogatás sz.sz.

Ampicillin 4 g iv. 1x az anyának a szülés alatt,

bizonyított Streptococcus B fertőzésben

Steril respiratorok, incubatorok

Egyszerhasználatos eszközök

Védőruha, fertőtlenítős kézmosás

Megfelelő nővérlétszám és szakértelem

4. Meconiumaspiratio-syndroma

Érett (túlhordott) újszülöttek magas mortalitással járó súlyos légzészavara, amely acut vagy chronicus

intrauterin hypoxia miatt meconiumossá váló magzatvíz aspiratiójának következménye.

5.4. táblázat -

Tünetek Terápia

A NEONATALIS KOR

PULMONOLOGIAI KÓRKÉPEI

24 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Túlhordás

Meconiumos magzatvíz

Terhességi toxicosis

Hypoxiát jelző cardiotocogram

Súlyos légzészavar

Atelectasia, emphysema

Hypoxia, CO2 retentio

Jobb-bal shuntre utaló teszt: 100% oxygen

belélegeztetés ellenére PAO2 nem nagyobb 50 Hgmm-

nél

Trachealis leszívás

Oxygen belélegeztetés

Gépi lélegeztetés sz.sz.

Ampicillin 100 mg/kg/nap iv.

Netilmycin 5 mg/kg/nap iv.

Surfactant

Nitrogen monoxid

Extracorporalis membran oxygenisatio (a jövőben)

25 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6. fejezet - OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN

1. Obstructiv légúti betegségek gyermekkorban

6.1. táblázat -

Felső légutak Trachea és nagyhörgők Kis légutak

Adenoid hypertrophia

Congenitalis laryngealis stridor

Laryngo-tracheitis, croup

syndroma

Hangszalag dysfunctio

Tracheo-, bronchomalacia,

congenitalis porc-gyengeség 3-4

éves korra megszűnik

Vascularis gyűrű – az aortaív és az

a. pulmonalis anomáliái

Idegentest aspiratio

GOR-betegség – a gyomortartalom

aspiratiója miatt kialakuló

obstructiv epizódok

Tumorok – leggyakoribb a

bronchus adenoma

Asthma – a leggyakoribb chronicus

betegség gyermekkorban

Bronchitis obstructiva – a

csecsemő-kisdedkor leggyakoribb

légúti betegsége, az asthma

bronchiale korai manifestatiója lehet

Acut bronchiolitis – RSV infekció

váltja ki, fiatal csecsemőkorban

Bronchiolitis obliterans – súlyos

adenovirus infectio után alakulhat ki

(„féloldali, kis világos tüdő")

Bronchitis plastica fibrinosa

Bronchopulmonalis dysplasia

(BPD)

Bronchiectasia, cilia betegségek –

primaer dyskinesia, immotilitas

Cystás fibrosis

Cong. vitium – bal-jobb shunttel

járók esetében

2. Asthma bronchiale

6.2. táblázat -

Tünetek Fizikális jelek

Intermittáló zihálás

Kilégzési nehezítettség, mely beta-mimeticumra

oldódik

Száraz, izgatott köhögés (lehet a vezető tünet)

Mellkasi szorítás

Szapora, kapkodó légvétel

Rohamot megelőző prodromalis tünetek:

Kilégzési sípolás-búgás (intenzitása nincs mindig

arányban a tünetek súlyosságával)

Felfújt mellkas (alig hallható légzés)

A légzési segédizmok használata

Szörtyzörejek, crepitatio, mely köhögést követően

eltűnhet (főleg csecsemő-kisdedkorban)

Kísérő atopiás tünetek:

• dermatitis

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

26 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Tünetek Fizikális jelek

• viszketés

• vizes orrfolyás

• szorongás

• ekzema

Kiváltó tényezők

• Allergének

• Irritáló anyagok (cigaretta-füst, szennyezett levegő, füst, erős szagok)

• Fizikai tényezők (terhelés, hideg levegő, hyperventilatio, sírás, nevetés)

3. Diagnosztikus vizsgálatok

6.3. táblázat -

Légzésfunkció FEV1

PEF (kilégzési csúcsáramlás)

Broncholysis-teszt

Fizikai terheléses teszt

Az asthma súlyosságának dokumentálása Az

ismételt egyszerű tesztek hasznosabbak, mint a

ritkán elvégzett complex mérések! MMEF (maximális közép-kilégzési áramlás)

Áramlás-térfogat görbék

Plethysmographia

Bronchialis provocatio (a légzésfunkció normális, de a

tünetek asthma bronchialéra utalnak)

• histamin

• methacholin

• adenosin

Mellkas rtg. Általában normális, vagy hyperinflatio jeleit mutatja

Atelectasia nem ritka

A normális kép segítség az obstructiót okozó egyéb

betegségek kizárásához

Allergiás vizsgálatok Az atópia bizonyítása és a kiváltó allergén

meghatározása

• bőrpróbák

• specifikus IgE

• vér-eosinophilia

• össz-IgE

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

27 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Bronchoscopia Congenitalis rendellenességek gyanúja

Idegentest-aspiratio lehetősége

Broncho-alveolaris lavage elvégzése

Oesophagus pH mérés GOR-betegség bizonyítása

Gyermekkorban az esetek döntő többségében az asthma bronchiale diagnózisa az egész családra

kiterjedő anamnesis, a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján felállítható. Kiegészítő

vizsgálatokra a diagnózis megerősítéséhez és más, légúti obstructióhoz vezető betegség kizárásához van

szükség.

4. Asthma bronchiale a korai életévekben

5 éves kor alattéletkori specialitások nehezítik a diagnózist:

• Ebben az életkorban gyakori a vírus infekció során kialakuló obstructiv bronchitis, de ezek közül csak 20-

50%-ban alakul ki később asthma.

• Minél fiatalabb a gyermek, annál inkább lehet az asthmán kívül egyéb oka a visszatérő obstructiv tüneteknek.

• Ezek keveredhetnek az asthma tüneteivel.

• A bronchialis reaktivitás vizsgálata objektív módszerekkel rutinszerűen nem lehetséges (spirometria, PEFR).

• Az atópián kívül nincs egyéb biztos praedictiv marker.

• A gyermekek egy része „kinövi" az asthmát.

6.4. táblázat -

Asthma bronchialéra utal Egyéb betegségre utal

Családi vagy saját atopiás anamnesis

Éjszakai köhögés

Köhögés terhelés után

Köhögés sírás, nevetés után

Beta-mimeticumok jól hatnak

Tünetmentes időszakok

Nemcsak vírus infekció után jelentkeznek a tünetek

3 hónapos kor előtti kezdet (szűkületek, vascularis

ring)

A somaticus fejlődés elmaradása (CF, immunhiány)

Állandó tünetek (congen. anomalia, bronchiolitis

obliterans)

Hirtelen kezdődő folyamatos tünetek (idegentest

aspiratio)

Ismétlődő alsó légúti tünetek (bronchiectasia, cilia

betegség)

Hányás, ismétlődő pneumonia (GOR-betegség)

Koraszülöttség (BPD)

5. Az asthma megjelenési formái a klinikai súlyosság szerint

5.1. Besorolás a megelőző 12 hónap adatai alapján

A nappali tünetek gyakorisága (24 óránál tovább tart, gyógyszert igényel).

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

28 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Az éjszakai felébredések gyakorisága asthma miatt.

Gyógyszer nélküli, legalább egy hónapig tartó tünetmentes időszakok előfordulása.

Iskolai hiányzások az asthma miatt.

Fizikai terhelhetőség, aktivitás a kortársakkal összehasonlítva.

A fenntartó gyógyszeres kezelés típusa és gyakorisága.

A rohamot oldó gyógyszerek („szükség esetén" alapon) használatának gyakorisága.

Kórházi, sürgősségi ellátások száma.

Intenzív ellátást igénylő kórházi kezelés szükségessége.

5.2. Epizódikus asthma

Ritka rohamok, havonta többször, de nem minden héten

Zavartalan alvás az éjszakák nagy részében, éjszakai tünet ⟨ 2/hónap.

Kortársakéhoz hasonló fizikai aktivitás (hosszabb futás során köhögés-nehézlégzés lehet).

FEV1 ⟩ 80%, PEF variabilitás ⟨ 20%. Szükség szerinti gyógyszeres kezelés elégséges.

5.3. Enyhe persistaló asthma

Tünetek hetente többször, de nem minden nap.

Éjszakai tünetek ⟩ 2/hónap.

1-1 napos iskolai hiányzás.

Hétköznapi fizikai terhelés során köhögés, nehézlégzés előfordul.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

29 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

FEV-1 ⟩ 80%, PEF variabilitás 20-30%.

Fenntartó gyógyszeres kezelés is szükséges

5.4. Mérsékelten súlyos persistáló asthma

Gyakori nappali tünetek, β-agonista naponta.

Gyakori éjszakai felébredés asthma miatt ⟩ 1/hét.

Néhány napos iskolai hiányzás többször előfordul.

Csökkent fizikai terhelhetőség.

FEV-1 60-80%, PEF variabilitás ⟩ 30%.

Fenntartó kezelés mellett a tünetek javulnak.

5.5. Súlyos persistáló asthma

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

30 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Tünetek naponta vagy még gyakrabban.

Az éjszakák többségében az alvás zavart.

Sokat hiányzik az iskolából (óvodából).

Fizikai aktivitás folyamatosan korlátozott.

FEV-1 ⟨ 60%, PEF variabilitás ⟩ 30%.

Folyamatos gyógyszerelésre van szükség.

Folyamatos gyógyszeres kezelés mellett javulás.

Gyakori orvosi vizit, kórházi kezelés.

5.6. Acut életveszélyes asthma

Néhány asthmás betegnél jelentkezik ritka, hirtelen kialakuló, különösen súlyos roham.

Intenzívosztályos ellátásra, gyakran gépi lélegeztetésre van szükség.

Nem ritka, hogy a rohamok közötti időben teljes tünetmentesség van.

Mortalitas szempontjából igen magas kockázati csoport, a kezelés problematikus.

5.7. Fizikai terhelés kiváltotta asthma (Exercise Induced Asthma – EIA)

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

31 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Nagyobb fizikai terhelés csaknem minden asthmás gyermeknél rohamot provokál.

EIA esetén csak a fizikai terhelés (futás, kerékpározás) vált ki rövid ideig tartó bronchospasmust.

E gyermekeknél (főleg serdülők) nincsenek naponta asthmás tünetek, ugyanakkor sportolás alkalmával súlyos

tünetek jelentkezhetnek

A diagnózist a terheléses teszt biztosítja.

6. Az asthma bronchiale kezelése és gondozása

6.1. A kezelés és gondozás alapelvei

Partneri viszony kialakítása a beteggel és a szülővel.

Objektív légzésfunkciós módszerek a súlyosság megállapításához és a monitorozásához.

A kiváltó tényezők lehetséges kiiktatása.

Írásos kezelési terv a chronicus kezeléshez.

Pontos kezelési terv exacerbatiók esetére.

A folyamatos követés biztosítása.

6.2. A gyógyszeres kezelés lényege

Gyulladáscsökkentő olyan dózisban és annyi időn keresztül, hogy csak ritkán legyen szükség

hörgőtágítóra.

6.3. Lépcsőzetes gyógyszeres kezelés

(Az alábbiakban az utóbbi években napvilágot látott gyermekkori kezelési ajánlásokat foglaljuk össze.)

A terápiás ajánlások hátrányai:

• A súlyossági lépcsőkbe történő besorolásban nem választják külön a gyermekkori és felnőttkori asthmát.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

32 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Túl sok a gyógyszer, emiatt bonyolult a kezelés.

• Az egyes kezelési lépcsőkben lényegesen eltérő hatásosságú gyógyszerek szerepelnek alternatívaként.

(Az egyes lépcsőkben az elsőként választandó szereket kiemeltük.)

1. lépcső

• – Inhalált rövidhatású ß2-agonista szükség szerint

2. lépcső

• Fenntartó gyulladás csökkentő kezelés hozzáadása

• Alacsony dózisú inhalált corticosteroid (100-200 μg/nap)

• Inhalált cromoglycat lehet alternatíva

• Rövidhatású ß2-agonista szükség szerint

3. lépcső

• Közepes dózisú inhalált corticosteroid (200-400 μg/nap) +tartós hatású ß2-agonista, vagy leukotrien

antagonista

• Rövidhatású ß2-agonista szükség szerint

4. lépcső

• Nagy dózisú inhalált corticosteroid (>400 μg/nap) +tartós hatású ß2-agonista, vagy

• Tartós hatású theophyllin, vagy

• Leukotrien antagonista

• Oralis corticosteroid rövid, néhány napos kurzusokban

• Rövidhatású ß2-agonista szükség szerint

Az asthma acut exacerbatiójának otthoni kezelése

A súlyossági és a kezelés hatásának objektív megítélése.

A kilégzési csúcsáramlás (PERF) ismételt meghatározása.

6.5. táblázat -

Jó eredmény Részleges eredmény Szerény eredmény

Enyhe tünetek

PEFR >80%

Mérsékelt tünetek

PEFR 60-80%

Súlyos tünetek

PEFR ⟨ 60%

Rövid hatású beta2-agonista

inhalatiója 3-4 óránként 1-2 napig Rövid hatású beta2-agonista

inhalatiója tovább óránként 3x Rövid hatású beta2-agonista

inhalatiója tovább óránként 3x

Az előzőekben alkalmazott kezelés

folytatása Oralis corticosteroid Iv. vagy oralis corticosteroid

További megfigyelés

Otthoni kezelés

Ha 2-6 órán belül nincs javulás,

kórházba szállítás Ha PEFR 60% alatt marad, kórházba

szállítás

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

33 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6.4. Acut súlyos asthma kórházi kezelése

A roham súlyosságának kritériumai:

• Nyugalomban is súlyos tünetek

• Az előzetes kezelés eredménytelen

• Veszélyeztetett asthmás gyermek (korábbi intenzív kezelés, tartós inhalativ steroid terápia, a systemás steroid

kezelést a közelmúltban fejezték be)

7. Inhalatiós eszközök gyermekkorban

7.1. 5 éves kor felett

6.6. táblázat -

Eszköz Kor Gyógyszerek Optimális technika Problémák

Inhalatiós aerosol

(pMDI) ⟩ 7 év Minden gyógyszer,

kivéve az oralisan jól

hasznosítható

steroidokat

Lassú mély belégzés

elején (30 l/min) kell

működésbe hozni a

sprayt, a belégzés

után a légzést 10 mp-

ig vissza kell tartani

Nehéz a légzés és az

elsütés koordinatiója

Hideg freon hatás

A lassú belégzés

nehéz

Légzés vezérelt

pMDI ⟩ 7 év Minden gyógyszer,

kivéve az oralisan jól

hasznosítható

steroidokat

Lassú mély belégzés

(30 l/min) után a

légzést 10 mp-ig

vissza kell tartani

Hideg freon hatás

A lassú belégzés

nehéz

Porbelégző ⟩ 5 év Minden gyógyszer,

kivéve az oralisan jól

hasznosítható

Gyors belégzés (a

hatásos minimális

belégzési áramlás az

A gyermek

belefújhat az

eszközbe

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

34 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

steroidokat eszköz típusaként

változik)

7.2. 5 éves kor alatt

6.7. táblázat -

Inhalatiós aerosol +

SPACER a. ⟨ 3 év

b. 4-5 év

c. ⟩ 5 év

a. Minden

gyógyszer

b. Minden

gyógyszer

c. Oralisan jól

hasznosítható

steroidok

Lassú mély belégzés

(30 l/min) az elsütés

után közvetlenül,

vagy lassú

egyenletes légzés

Egyszerre csak egy

dózis

Nehézkes

Az electrostaticus

plasztik tartályban

nagyobb lehet a

veszteség

Porlasztó a. ⟨ 2 év, ha nem tud

spacert használni

b. Minden

életkorban acut

súlyos asthmában

Minden gyógyszer

(nagyobb áramlás

kell a steroidokhoz;

ultrahangos

porlasztóval nem

porlaszthatók a

steroidok)

Lassú egyenletes

légzés

Szorosan illeszkedő

arcmaszk

Drága

Időigényes

Nehézkes

Nagy a veszteség

Acut obstructiv bronchitisben és asthmában 5 éves kor alatt is az elsőként választandó szer az inhalált β2-

agonista

8. Inhalatiós eszközök a gyakorlatban

7 éves kor felett:porbelégző, adagolós aerosol

5-7 éves kor között:adagolós aerosol nagy volumenű toldalékkal, porbelégző

3-5 éves kor között:kis volumenű toldalék szájrésszel

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

35 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3 éves kor alatt:kis volumenű spacer arcmaszkkal

3 éves kor alatt, ha nem tud spacert használni és minden életkorban acut súlyos asthmában:gépi porlasztó

9. A gyermekkori asthma gyógyszerei

9.1. Hörgőtágítók

6.8. táblázat -

Hatóanyag Adagolás Mellékhatás

Salbutamol Szirup 0,15 mg/kg

Max. 3 mg, naponta 4x

Oldat 5 mg/m

lMDI 100 µg/puff 4x2/nap

Porbelégző 200-400 µg/adag

Terbutalin Szirup 0,15 mg/kg Beta2-agonisták:

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

36 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Hatóanyag Adagolás Mellékhatás

Oldat 10 mg/ml

Porbelégző-Turbuhaler 250-500

µg/adag

• Tremor

• Tachycardia

• Hypokalaemia

• Nyugtalanság

Salmeterol MDI 25 µg/puff

Porbelégző-Rotadisk, Discus 50

µg/adag

Formoterol Inhalatiós caps. 12 µg/adag

Porbelégző-Turbuhaler 4,5 µg/adag

Fenoterol MDI 200 µg/puff

Inhalációs caps. 200 µg/adag

Oldat 1 mg/ml

Ipratropium bromid MDI 20 µg/puff

Inhalatiós caps. 200 µg/adag

Oldat 0,25 mg/ml

Anticholinergek:

• Szájszárazság

• Obstipatio

Oxitropium bromid MDI 100 µg/puff

9.2. Gyulladáscsökkentők

6.9. táblázat -

Hatóanyag Adagolás

Natrium cromoglycat Oldat 20 mg/2 ml

MDI 1 vagy 5 mg/puff

Porbelégző (spinhaler) 20 mg/adag

Nedocromil MDI 2 mg/puff

Montelukast tabletta 5 és 10 mg

9.3. Inhalatiós steroidok

6.10. táblázat -

Hatóanyag Adagolás

Alacsony dózis 100-200 µg/nap

Közepes dózis 200-400 µg/nap

Nagy dózis 400 µg/nap felett

BDP (beclomethason dipropionat) MDI 50, 100, 200, 250 µg/puff

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

37 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Hatóanyag Adagolás

Porbelégző 100, 200, 400 µg/adag

Budesonid MDI 50 és 200 µg/puff

Porbelégző-Turbuhaler 100, 200, 400 µg/adag

10. A steroidok mellékhatásai

10.1. Localis (sokkal ritkább, mint felnőtt korban)

Rekedtség, dysphonia

Oropharyngealis candidiasis

Garat irritatio (a vivőgáz miatt MDI esetén)

10.2. Systemás

A systemás mellékhatások 1000 μg napi dózis felett fordulnak elő, lényegesen enyhébbek, mint oralis steroidok

esetén.

• HPA tengely suppressio

• Gyorsult csontlebontás, osteoporosis (inhaláltakkal nincs bizonyíték)

• Cataracta (inhaláltakkal nincs bizonyíték)

• Növekedési lemaradás (inhaláltakkal standard dózisban a végső testmagasságban nincs eltérés)

• A bőr elvékonyodása (gyermekkorban nagyon ritka)

• Magatartási zavar (hyperactivitas)

A klinikai vizsgálatok 400 μg napi adag mellett klinikailag relevans systemás mellékhatást nem igazoltak.

11. Corticosteroidok és a növekedés gyermekkori asthmában

A súlyos asthma a növekedés lemaradását okozza.

22 vizsgálat metaanalysise szerint a több éves folyamatos inhalációs kezelés nem befolyásolja a végső

testmagasságot.

Az asthmás gyermekeknél a pubertas átlagosan 15 hónapot késik ez nem hozható összefüggésbe a gyógyszeres

kezeléssel.

Enyhe asthmában, egyes gyógyszer-eszköz kombináció esetén a rövid távú növekedés lelassulhat.

12. Leggyakoribb hibák és tévhitek az asthmával kapcsolatban

A betegség ritka.

A betegséget bronchitisnek, obstructiv bronchitisnek, pneumoniának diagnosztizálják.

OBSTRUCTIV LÉGÚTI

BETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

38 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Az inhalációs kezelés veszélyes (a hörgőtágító károsítja a szívet, az inhalációs steroidoknak komoly

mellékhatásai vannak).

Spray csak akkor alkalmazandó, ha más nem segít.

Az inhalációs módszerek csak jól kooperáló nagyobb gyermekeknél alkalmazhatók.

A roham oldására inhalatiós steroidot alkalmaznak.

A tartósan tünetmentes beteg folyamatosan hörgőtágítót használ.

39 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS GYERMEKKORBAN

1. Légúti fertőzések

WHO adat szerint évente 4 millió 5 évesnél fiatalabb gyermeket vesztünk el légúti fertőzés miatt.

Felső légutak colonisáltak potenciálisan pathogen kórokozókkal, de a középfül, orrmelléküregek, alsó légutak

egészséges körülmények között sterilek.

2. Légúti hangjelenségek jellemzői

2.1. Köhögés

7.1. táblázat -

Persistáló ingerköhögés Croup syndroma

Laryngotracheobronchitis

Bőséges, praedictiv Cystás fibrosis (CF), bronchiectasia, csilló

rendelenesség

Rohamokban jelentkező Idegentest, pertussis-parapertussis, Chlamydia

pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae infekció, CF

Magas színezetű Trachea alsó szakasz compressio

Mély, öblös Trachea felső szakasz, gége szűkülete

Bitonális Hörgők külső compressiója

Visszatartott, erőtlen Pleuropneumonia

Éjszakai Sinusitis, gastrooesophagealis reflux (GOR), asthma,

CF

Étkezés közben, ill. után Tracheooesophagealis fistulák, GOR, garat

inkoordináció

Reggel Asthma bronchiale, bronchitis, CF, bronchiectasia

Fizikai terhelésre Fizikai terhelés által kiváltott asthma bronchiale (EIA),

CF, bronchiectasia

Hangos bizarr, éjszaka nincs Psychogen

3. Légúti vírusok bacterologiai fertőzést elősegítő hatásai

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

40 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Károsítják a köhögési reflexet

Megszakítják a mucociliaris áramlást

• Károsítják a ciliaris structurát

• Csökkentik a ciliaris funkciót

Fokozzák a nyáktermelést

Elősegítik a baktériumok vírus által fertőzött sejtekhez történő kötődését

Megváltoztathatják az immunfunkciót

4. Felső légúti fertőzések

90% viralis eredetű (otitis mediát kivéve)

7.2. táblázat -

Betegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés Szövődmények

Közönséges meghűlés Rhinovirusok

RS vírus

Coronavirus

Parainfluenza

Enterovirusok

Tüneti Otitis media

Sinusitis

Pneumonia

Otitis externa benigna Proteus

Ps. aeruginosa

S. aureus

Gombák

Lokális antibiotikum

Lokális antimycoticum

Purulens sejttörmelék

eltávolítása

Nyitott dobüreg esetén

otitis media

Otitis externa maligna (diabetes mellitusban,

immunsupprimált beteg

esetén, hallókészülék

használat hajlamosít)

Ps. aeruginosa Systemás antibiotikum 4-6

hétig

Ciprofloxacin

Ceftazidim

Carbapenem

Piperacillin+aminoglycosi

d+lokális kezelés

Nervus facialis paresis

Otitis media S. pneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

S. pyogenes

S. aureus

Amoxicillin

Amoxicillin+clavulansav

Cefaclor, Cefuroxim

Ceftriaxon

Clarithromycin

Mastoiditis

Epiduralis tályog

Sinus thrombosis

Meningitis purulenta

Halláskárosodás

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

41 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Betegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés Szövődmények

RS vírus

Influenza A

Parainfluenza 3

Azithromycin

+tüneti

+paracentesis

Nervus facialis paresis

Mastoiditis Lásd otitis media + P.

aeruginosa

Anaerobok

Lásd otitis media +

Ciprofloxacin, Imipenem

+ mastoidectomia

Lásd otitis media

Sinusitis paranasalis S. pneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

Anaerobok

Rhinovirusok

Influenza

Parainfluenza

Ampicillin,

Amoxicillin+clavulansav

Cefaclor, Cefuroxim

Clarithromycin

Azithromycin

+tüneti

+Highmore punctio

+FESS műtét

Meningitis

Osteomyelitis

Agytályog

Sinus cavernosus

thrombosis

Pharyngitis,

tonsillopharyngitis Vírusok

Adenovirusok

Enterovirusok

Epstein-Barr vírus

Influenza vírusok

Herpes simplex

Kanyaró vírus

Rózsahimlő vírus

Baktériumok

S. pyogenes

N. meningitidis

N. gonorrhoeae

Corynebacterium

diphteriae

Mycoplasmák

M. pneumoniae

M. hominis

Tüneti

Penicillin

Erythromycin

Clarithromycin

Clarithromycin

Azithromycin

Otitis media

Mastoiditis

Sinusitis paranasalis

Lymphadenitis

Meningitis

Peritonsillaris abscessus

Endocarditis

Osteomyelitis

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

42 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Betegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés Szövődmények

Croup syndroma Parainfluenza 3

RSV, Adenovirus

Influenza

Mycoplasmák

Tüneti

Clarithromycin

Azitromycin

Légzési elégtelenség

Epiglottitis H. influenzae b

S. pyogenes

S. pneumoniae

S. aureus

Cefuroxim

Cefotaxim

Ceftriaxon

+tüneti

Légzési elégtelenség

Pneumonia

Tüdőoedema

Bacterialis tracheitis S. aureus

S. pneumoniae

H. influenzae

Streptococcus A

Cefuroxim

Ceftriaxon

Pneumonia

Tracheobronchitis Influenza A, B

Adeno-, rhinovirus

Mycoplasmák

(Elhúzódó esetben)

Tüneti

Clarithromycin

Azithromycin

Pneumonia

5. Alsó légúti fertőzések

7.3. táblázat -

Betegség Gyakori kórokozók Javasolt kezelés Szövődmények

Bronchiolitis RSV

Parainfluenza

Adenovirus

Influenza

Rhinovirusok

Tüneti

Ribavirin aerosol

Pneumonia

x

Pneumonia

Bronchiolitis obliterans Adenovirus

Influenza

Tüneti

Pneumonia Lásd később

6. Pneumonia definíciója, pathophysiologiája és felosztása

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

43 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A tüdő lebenyeinek, lobulusainak, az alveolaris tereknek és interstitiumának, bronchialis és peribronchialis

részeinek vírusok, baktériumok, gombák és protozoonok által okozott gyulladása.

Pathophysiologiája

Fertőző ágens invasiója a tüdőbe – acut gyulladásos válasz

• Neutrophil migratio

• Gyulladásos mediátorok és oxydativ enzimek felszabadulása

• Plasma kiáramlás az érpályából

• Surfactant csökkenése

7.4. táblázat -

Létrejöhet

• Inhalatio

• Micro- és macroaspiratio

• Haematogen

• Direkt ráterjedés

Okozhatják

• Vírusok

• Baktériumok

• Gombák

• Paraziták

• Rickettsiák

• Mycoplasma

• Mycobacteriumok

Kiváltó ágens akvirálása szerint lehet

• Területen szerzett

• Kórházi

• Aspiratiós

• Csökkent védekezőképességű betegeken kialakuló

Betegség lefolyásának üteme szerint

• Acut

• Subacut

• Chronicus

Röntgen infiltratum jellegzetessége alapján

• Lobaris

• Broncho-

• Interstitialis

7. Területen szerzett pneumoniák leggyakoribb okai gyermekkorban életkor szerint

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

44 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7.5. táblázat -

Életkor Baktérium Vírus Egyéb

0-2 nap B csop. Streptococcus

1-14 nap E. coli, Klebsiella

S. aureus

B csop. Streptococcus

RSV, parainfluenza

CMV, adenovirus

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma pneumoniae

14-60 nap S. aureus

S. pneumoniae

H. influenzae

2 hó-5 év S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus

RSV, adenovirus

Influenza A, B

8. Pneumonia kialakulását elősegítő tényezők

Shunt a légutakban (intubatio, gégemetszés) – filter funkció nincs

Csökkent köhögési reflex vagy effectivitás – pl. neurogen okból

Aspiratio

Mucociliaris funkció csökkenés – infekció, dohányzás, kémiai ingerek hatására

Cellularis és/vagy humoralis immundefectus és suppressio

Légúti parenchyma változás – anatómiai rendellenességek

9. Visszatérő pneumoniák okai

7.6. táblázat -

Veleszületett betegségek és anatómiai okok Immunológiai kórképek, leukocyta betegségek

Cystás fibrosis

Sarlósejtes anaemia

Sequestratio

Lobaris emphysema

Tracheooesophagealis fistula (TOF)

Hörgő deformitások, bronchiectasia

Gastrooesophagealis reflux (GOR)

Tracheobronchomegalia (Mounier Kuhn-sy.)

Immotilis cilia syndroma

AIDS

Bruton agammaglobulinaemia

Selectiv IgG hiány

Súlyos kombinált immunhiány

Hyperimmunglobulin E (Jób) syndroma

Chronicus granulomatosis

Leukocyta adhaesio defectusa

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

45 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Veleszületett betegségek és anatómiai okok Immunológiai kórképek, leukocyta betegségek

Kartagener-syndroma

10. Pneumonia diagnosztikájában javasolt eljárások

Fizikális vizsgálat

Kétirányú mellkas rtg. felvétel

Laboratóriumi vizsgálatok: fehérvérsejtszám, qualitativ vérkép, vérsejtsüllyedés, C reaktív protein,

haemocultura, köpetvizsgálat, nasopharyngealis leoltás általában nem korrelál – kivétel chronicus tüdőbeteg

(CF), serologiai vizsgálatok atípusos pneumonia gyanújakor, hidegagglutinin gyorsteszt

11. Típusos és atípusos pneumoniák elkülönítése (megbetegedés korai fázisában)

7.7. táblázat -

Tünet Típusos pneumonia Atípusos pneumonia

Kezdet

Általános állapot

Láz

Hidegrázás

Nehézlégzés

Pleura fájdalom

Izomfájdalom

Conjunctivitis

Herpes labialis

Köhögés jellege

Köpet

Hallgatózás

Kopogtatás

Radiológiai kép

Hidegagglutinin próba

Gyors, hirtelen

Rossz, bágyadt, elesett

Magas

Gyakran

Gyakran korai tünet

Általában kifejezett

Nem jellemző

Nincs

Gyakori

Produktív

Gennyes

Crepitatio, gyengült légzés

Tompulat lehet

Masszív infiltratum

Negatív

Lassú

Általában jó

Nincs vagy alacsonyabb

Nincs, illetve ritkán

Nincs vagy késői tünet

Nincs vagy ritka

Gyakori

Gyakori

Nincs

Inproduktív

Nincs vagy kevesebb

Eltérés nincs

Eltérés nincs

Áttetsző, peribronchialis infiltratum

Pozitív

12. Gyakoribb légúti pathogenek szezonális csúcsa

7.8. táblázat -

Streptococcus pneumoniae December 15-április 30.

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

46 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Haemophilus influenzae

Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalis

Mycoplasma pneumoniae

Legionella pneumophila

Influenza A,B

RS vírus

Parainfluenza 1,2

Október 1-április 30.

Január 15-április 30.

Január 15-április 30.

Szeptember 15-május 15.

Május 1-október 31.

Január 1-április 30.

November 1-március 31.

Október 1-április 15.

13. Antibiotikum kezelés megválasztásának szempontjai pneumoniában

Életkor, megelőző egészségi állapot

Aktuális epidemiológiai helyzet, légúti pathogenek szezonalitása

Klinikai jelek

Radiológiai kép

Acut fázisreakciók és mikrobiológiai eredmények

Esetleges kórokozó in vitro érzékenysége

Annak ismerete, hogy gyakori a vírus okozta pneumonia, de a vírusok elősegítik a bacterialis felülfertőződést,

kevert infekció kialakulását

Elkerülni a feleslegesen vagy rosszul megválasztott antibiotikum adását, mert ezekkel a rezisztens baktériumok

elterjedésének fokozódása idézhető elő:

• Felesleges adás nem bacterialis esetben

• Rossz választás, helytelen „költségkímélés“, elégtelen dózis, nem megfelelő időtartam

14. RS vírus által okozott alsó légúti fertőzésben ribavirin inhalatiós kezelés indikációi

Összetett szívfejlődési rendellenesség

Immaturitas

Bronchopulmonalis dysplasia

Cystás fibrosis

Súlyos immunhiányos vagy immunsupprimált állapot

Gépi lélegeztetett újszülött

Hat hetesnél fiatalabb, súlyosan fertőzött csecsemő

15. Tüdőgyulladás empiricus kezelésének stratégiája

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

47 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7.9. táblázat -

Életkor Választandó gyógyszer Kezelés időtartama Dózis

Újszülött Cefotaxim+

Ampicillin

Erythromycin

14-21 nap

14-21 nap

10-14 nap

2-3x50 mg/tskg

4x25 mg/tskg

2-4x5 mg/tskg

3 hó-5 év

Klinikailag típusos

bacterialis

Cephalosporinok

Cefamandol

Cefuroxim

Ceftriaxon

Cefotaxim

14-21 nap 4x30-40 mg/tskg

3x50 mg/tskg

1x100 mg/tskg

4x50 mg/tskg

Klinikailag atípusos Erythromycin

Clarithromycin

Roxythromycin

Azitromycin

7-10 nap

3 nap

4x10 mg/tskg

2x7,5 mg/tskg

2x2-4 mg/tskg

1x10 mg/tskg

Klinikailag bizonytalan> 5 év alatt 5 év felett

Beta-lactam+macrolid

Macrolid

Lásd előzőekben

Lásd előzőekben

16. Pneumonia kezelés algoritmusa

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

48 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

17. Kezelésre nem javuló pneumoniát okozó ritka kórokozók

7.10. táblázat -

Kórokozók Jellemzők

Mycobacterium tuberculosis

Atípusos mycobacteriumok

Aspergillus

Nocardia

Coxiella burnetti (Q láz)

Chlamydia psittaci

Pneumocystis carinii

Elhanyagolt, rossz szociális körülmények, kontaktok

Pozitív saválló festés

Immunsupprimált betegeken

Immunsupprimált betegeken

Állatokkal (macska, birka, marha, juh) szoros

kontaktus

Madarakkal foglalkozók

Koraszülöttek, immunsupprimált betegek

18. Pneumoniát utánzó nem fertőzéses okok

18.1. Immunológiai betegségek

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

49 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Vasculitis

Eosinophil sejtes pneumonia

Diffúz interstitialis tüdőfibrosis

Pulmonalis alveolaris proteinosis

Sarcoidosis

18.2. Daganatos betegségek

Lymphoma

18.3. Gyógyszer okozta

Methotrexat

Amiodaron

18.4. Vascularis betegségek

Tüdőembolia

19. Empyema stádiumai és kezelésük

7.11. táblázat -

Stádium Jellemzője és kezelése

Exsudativ Subpleuralis gyulladás – fokozott capillaris

permeabilitas steril exsudatum

Ismételt punctio

Fibrinopurulens Baktériumok és fehérvérsejtek beáramlása a

pleuraűrbe

Drainálás, folyamatos szívás

Szervülő, organisatiós Genny besűrűsödés – adhaesiók kialakulása – több

rekesz kialakulása

További szívás, esetleg helyi fibrinolysis

20. Pneumoniás gyermekek kórházba utalásának javallatai

Életkori indikáció (újszülött, fiatal csecsemő)

Súlyos általános állapot

Nagy kiterjedésű és/vagy pleuritisszel járó folyamat

Egyéb súlyos chronicus alapbetegség

Néhány napos sikertelen területi kezelés

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

50 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Visszatérő, különösen korábban súlyos formában zajló folyamat

Nehezen elérhető orvosi segítség

Szociálisan veszélyeztetett környezet

21. GYERMEKKORI TBC

21.1. Definíció

A tuberculosis (gümőkór, tbc) többnyire idült lefolyású fertőző betegség. Szövettanilag gümők (tuberculumok)

képződése jellemzi. Előfordulhat szinte bárhol a szervezetben, de főleg a tüdőre localisálódik.

21.2. Kórtan

Kórokozó Mycobacterium tuberculosis hominis (általában) Mycobacterium tuberculosis bovis (kivételesen)

Fertőzés módja Aerogen (cseppinfekcióval) Alimentaris (fertőzött tejjel) Contact (bőr vagy nyálkahártya sérülésen át) Intrauterin (haematogen úton vagy fertőzött magzatvízzel)

Rizikócsoport Volt tbc-sek Aktív tbc-s beteg környezetében élők (kontaktok) Rossz szociális helyzetűek Immunhiányos betegek Immunsuppressiv kezelésben részesülők Diabeteses betegek Tbc-s beteganyaggal foglalkozó egészségügyi dolgozók Alkoholisták, drogélvezők

Fertőzés következménye

• Infekciós allergia. Betegség ∅

• Tbc-s betegség

Pulmonalis ⟩ 90% Extrapulmonalis ⟨ 10%

Tbc alapformái Első infectio → primaer (gyermek típusú) tbc

Kórlefolyás

• Primaer tbc

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

51 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Korai haematogen szórás (közvetlenül az infekció után)

Primaer complexus

• Környezete felé nő

• Részben elhal (elsajtosodik)

Érbe tör (haematogen szórás) Hörgőbe tör (epi tbc)

Postprimaer tbc

Gócos elváltozás → beszűrődés → részbeni elhalás (elsajtosodás) → a sajt környezet fele áttör, kiürül →

caverna+szerven belüli szórás

21.3. Hazai epidemiológiai adatok (1999)

Új betegek száma 0-14 éves: 23 (1,3 százezrelék) Összes: 3912 (38,7 százezrelék)

21.4. Kórformák

Pulmonalis

• Tbc pulmonum

• Primaer (primaer complexus, epi tbc, miliaris)

• Postprimaer

• Pleuritis exsudativa tbc

Extrapulmonalis

• Urogenitalis (pyelonephritis, salpingitis, endometritis, prostatitis, epididymitis tbc)

• Csont-ízületi (spondylitis, coxitis, gonitis tbc, spina ventosa)

• Lymphadenitis tbc

• Meningitis basilaris

• Egyéb (bőr, szem, gége, bél, peritoneum, pericardium, mellékvese tbc stb.)

21.5. Tünetek

Általános

• Hőemelkedés, láz, étvágytalanság, izzadékonyság, fáradékonyság

Szervspecifikus

• Tüdő tbc: köhögés, expectoratio, ritkán haemoptoe, kivételesen dyspnoe

• Pleuritis exsudativa tbc: szúró mellkasi fájdalom ritkán, féloldali viszketés, köhögés, esetleg dyspnoe

• Vese tbc: haematuria, pyuria (steril)

• Csont-ízületi tbc: fájdalom, mozgáskorlátozottság, ízületi duzzanat, ritkán gibbus, hidegtályog

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

52 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Lymphadenitis tbc: fájdalmatlan, fokozódó nyirokcsomó duzzanat (főleg a nyakon), később beolvadás,

sipoly1

• Meningitis basilaris: fokozatos, lappangó kezdet után súlyos idegrendszeri tünetek, alacsony liquorcukor2

21.6. Vizsgálatok tbc-ben

Mindig

• Mantoux próba

• Röntgen (summatiós és rétegfelvétel, esetleg CT)

• Bacteriológiai vizsgálat

• Koch bacillus kimutatása

• Resistentia vizsgálat

• PCR

Esetleg

• Bronchologiai vizsgálat

• Histologiai vizsgálat

• Terápiás teszt

21.7. Mantoux próba értékelése

Infekciós allergia

• D⟩ 15 mm, az infiltratum piros, élesen körülhatárolt, kiemelkedő, jól tapintható

BCG allergia

• D ⟨ 10 mm, a beszűrődés rózsaszín, elmosódott szélű, alig kiemelkedő, alig tapintható

Álnegatív próba okai

• A fertőzés óta eltelt idő 6 hétnél rövidebb

• Súlyos immunhiányos állapot

• Technikai hiba

21.8. Bacteriológiai vizsgálatok

Anyag

• Köpet, gyomorbennék, hörgőváladék, BAL minta, vizelet, liquor, punctatum

Kötelező vizsgálatok

• 3 mikroszkópos (direkt) vizsgálat

• 5 szilárd (Löwenstein-Jensen) táptalajú tenyésztés

Fakultatív vizsgálatok

1Sokszor összekapaszkodik a bőrrel 2Jellemző a serosus meningitis+szemideg tünetek (pl. n. oculomotorius bénulás)

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

53 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Indikáció: differenciáldiagnosztikai probléma

• Folyékony táptalajú (pl. bactec módszerű) kultúra

• Amplificatiós nucleinsav próba (pl. PCR, MTD)

Álnegativitás okai

• Rosszul megválasztott anyag

• Kis számú minta

• Elégtelen mennyiségű anyag

• Hosszú szállítási idő

• Antituberculoticus előkezelés

• Amplificatiós próbánál

• Inhibitor (Hb, talcum) jelenléte

• Elégtelen DNS extractio

Álpozitivitás okai

• Direkt vizsgálatnál

• Atípusos mycobacterium (többnyire)

• Nocardia (kivételesen)

• Nucleinsav próbánál: élettelen kórokozó

• Laboratóriumi hiba (csere, szennyezés)

21.9. Differenciáldiagnózis – mycobacteriosis

Kórokozó

• Fakultatív pathogen (atípusos) mycobacteriumok, többnyire M. avium complex, M. kansasii, M. xenopi

Fertőzés módja

• Fertőzött porral, földdel, vízzel történő infectio

• Iatrogen (injectio, műtéti fertőzés)

Hajlamosít

• AIDS, CF

Klinikum

• Többnyire tüdő tbc-re emlékeztető kórkép

• Perifériás lymphadenitis (főleg nyakon)

Histologia

• Tbc-nek megfelelő

Diagnózis

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

54 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Kórokozó ismételt kimutatása (tenyésztés, PCR, HPLC)

Terápia

• M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae esetében: isoniazid, rifampicin, ethambutol

• M. avium complex, M. chelonae, M. fortuitum esetében: clarithromycin, azithromycin, amikacin, rifampicin

21.10. Antituberculoticumok

Gyakran használt antituberculoticumok

7.12. táblázat -

Szer Dózis Mellékhatás

Isoniazid 5-10 mg/kg/nap (max. 300 mg/nap) Hepatotoxicitas, allergiás reakciók,

neuritis, anaemia

Rifampicin 10-15 mg/kg/nap (max. 600

mg/nap) Hepatotoxicitas, allergiás reakciók,

anaemia, thrombocytopenia,

granulocytopenia, gastrointestinalis

panaszok. Testnedveket

narancsvörösre színezi.

Ethambutol 15-25 mg/kg/nap Opticus neuritis, allergiás reakciók,

vesefunkció romlása

Pyrazinamid 20-30 mg/kg/nap (max. 2 g/nap) Hepatotoxicitas, gastrointestinalis

panaszok, polyarthralgia, allergiás

reakció

Ritkábban használt antituberculoticumok

• Paraaminosalicylsav

• Ethionamid

• Prothionamid

• Cycloserin

• Rifabutin

• Rifapentin

Antituberculoticumként is használt antibiotikumok

• Aminoglycosidák (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin, Viomycin)

• Fluorochinolonok (Ofloxacin, Ciprofloxacin)

• Amoxicillin/Clavulansav

21.11. Gyógyszeres kezelés

Első

• INH+Rifampicin+Ethambutol és/vagy Pyrazinamid ~ 6-8 hónapig

Későbbi

• Resistentia lelet és a klinikai kép egésze alapján hármas vagy négyes kombináció

LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-

, ÉS GYERMEKKORBAN

55 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

21.12. Sebészi kezelés indikációi tbc-ben

Egy éves gyógyszeres kezelés után is Koch-pozitív, egyoldali cavernás tüdőelváltozás

Roncslebeny, illetve segmentumok

Beolvadt lymphadenitis

Roncsvese

Hidegtályog

21.13. Megelőzés

Fertőző forrás felkutatása

• Tbc-s beteg kiszűrése (tuberculin-, EF szűrés)

• Beteg állatok felkutatása (Mantoux próbával)

Betegség kivédése

• BCG védőoltás (vitatott, de a szórást kivédi)

• Chemoprophylaxis

21.14. BCG oltás

Időpont

• Első oltás

• A születést követő 6 héten belül.3 Ha helyi oltási reakció nem alakul ki, 6 hónapos korban ismétlendő

• Revaccinatio

• 14 éves korban (ha Mantoux 5 TE ⟨ 10 mm)

• Mantoux-negatív kontaktoknál

• Kontraindikáció

• Lázas betegség

• Immunhiányos betegség

• Terápia okozta immunsuppressio

• Élővírus vaccina után 4 hétig

• Szövődmény

• BCG nyirokcsomó beolvadás (1 ezrelék)

• Sepsis és/vagy osteomyelitis (1,9 százezrelék)

3Az újszülött ezt gyakorlatilag minden esetben még a szülészeti intézményben megkapja.

56 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

8. fejezet - CYSTÁS FIBROSIS

1. A cystás fibrosis légúti szövődményeinek pathomechanismusa

2. A cystás fibrosis diagnózisa

Egy vagy több jellemző klinikai megnyilvánulás vagy CF-os testvér vagy Pozitív szűrőpróba

+Laboratóriumi eltérés

Pozitív verejték teszt vagy Génmutatio kimutatás vagy Kóros membranpotenciál érték

CYSTÁS FIBROSIS

57 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A diagnózishoz 2 tényező együttes fennállása szükséges.

3. A cystás fibrosis tünettana szervrendszeri lokalizáció szerint (A verejtékvizsgálat indikációi)

3.1. Légző- és keringési rendszer

Tünettan

Szapora légvétel, gyakori száraz köhécselés, görcsös köhögési roham, nehezített kilégzés, mucosus váladék

kihányása vagy megjelenése a székletben, étvágycsökkenés, fizikai terhelésre dyspnoe, emphysema, felfújt

mellkas, atelectasia, vegyes hólyagú szörtyzörejek, hordó alakú mellkas, productiv köhögés, purulens köpet,

acrocyanosis, dobverőujj, venectasia, hypercapillarisatio, pangásos máj, oedema, fejfájás, borzongás,

hőemelkedés, vérköpés.

Szövődmények

Chronicus, obstructiv légzészavar, légúti gyulladások, Staphylococcus és Pseudomonas colonisatio, bronchitis

obstructiva recidivans, bronchopneumonia recidivans, otitis media, sinusitis chronica, vezetéses

halláscsökkenés, orrpolyposis, tüdőfibrosis, tüdőtályog, bronchopulmonalis aspergillosis, pneumothorax,

haemoptysis, a hypoxia következményei: pulmonalis hypertensio, cor pulmonale, myocardialis fibrosis,

cardialis decompensatio, agyoedema, szemfenéki pangás.

Társbetegségek, differenciáldiagnosztika

Légúti fejlődési rendellenességek, immundefectusok, asthma bronchiale, immotilis cilia syndroma, Kartagener-

syndroma, chronicus tüdőkötőszöveti betegségek, chronicus idegentest-aspiratio, gastrooesophagealis reflux

betegség, baljobb shunttel járó vitiumok.

3.2. Emésztőrendszer

Tünettan

Passage-zavar, fokozott étvágy vagy táplálási nehézség, hányás, dyspepsia, tömeges széklet, creatorrhoea,

steatorrhoea, haspuffadás, hasi görcsök, flatulentiahajlam, fogyás, végbélelőreesés, elhúzódó újszülöttkori

icterus, hypoproteinaemia, oedema.

Szövődmények

Meconium ileus, meconiumdugó-syndroma, meconium ileus ekvivalens, fehérjeés energiahiányos állapot,

hypoproteinaemia, oedema, malnutritio, essentialis zsírsavak hiánya, felszívódási zavarok, A-, D-, E- és K-

vitaminhiány következményei (pl. bőrtünetek, rachitis, csecsemőkori haemolyticus anaemia, neuritis,

prothrombinhiány), essentialis mikroelemhiány (pl. Zn, Se), májelzsírosodás, biliaris cirrhosis, májfibrosis,

portalis hypertensio, oesophagusvaricositas, haematemesis, melaena, epekőbesűrűsödés, mikroepehólyag,

epekő, chronicus vagy recidiváló pancreatitis, hyperuricaemia.

Társbetegségek, differenciáldiagnosztika

Bélatresia, enterocolitis, necrotisans, coeliakia, contaminált vékonybél syndroma, fehérjevesztő enteropathia,

chlorid-diarrhoea, acrodermatitis enteropathica, multicarentiás állapotok, rachitis, coagulopathiák, Shwachman-

syndroma, epe- és pancreaslaesiók, bélparasitosis, lactasedefectus, α1-antitripsinhiányos állapot, egyéb

májbetegségek (pl. galactosaemia), haemoglobinopathiák, vesekövesség, vas deferens obstructio.

3.3. Só- és vízháztartás, endocrin rendszer

Tünettan

Csökkent verejtékezési készség, sós verejték, hőtolerantia beszűkült, csökkent glucose tolerantia.

Szövődmények

CYSTÁS FIBROSIS

58 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Sóhiányos állapot, hyponatraemia, hypochloraemia, hypokalaemia tünetei, hyperaldosteronismus, ADH-secretio

emelkedett, insulinfelszabadulás gátolt, manifest diabetes, pubertas tarda, infertilitas.

Társbetegségek, differenciáldiagnosztika

Pylorusstenosis, exsiccosissal járó kórképek, vesebetegségek, hibás („inappropriate") ADH-secretio, anorexia

nervosa, juvenilis diabetes mellitus, alacsony növéssel járó endocrin kórképek.

A cystas fibrosis laboratóriumi igazolására jelenleg is averejtékvizsgálata legalkalmasabb módszer. Az

izzadságnak a kémiai analysis céljából történő stimulálása és gyűjtése különböző módszerekkel történhet, ezek

közül a legelterjedtebb és a legbiztonságosabb a pilocarpin iontophoresis.

Pozitívnak tekinthető az a lelet,amelyben a natrium-, ill. a chloridion-tartalom a 60 mmol/l koncentrációt

meghaladja.

A verejték electrolyt koncentráció kóros emelkedése és a klinikai kép között ma már bizonyítottnak látszik az

egyenes összefüggés.

A génhordozóknagy szórást mutatnak; átlagértékük a normális, egészséges és a cystas fibrosis klasszikus

homozygota csoportja közé esik. A nagyszámú mutatio alapján a határesetek homo- vagy heterozygota

besorolása nehéz.

Ismeretesek olyan kóros állapotok is, amelyekben a verejték electrolyt koncentrációja cystas fibrosis-betegekre

jellemző módon megnő. Ilyenek pl. a metabolicus acidosis, a kiszáradás, a mellékvese elégtelen működése vagy

különböző gyógyszerhatások (pl. carboanhydrase-gátlók), fokozott verejtékezéskészséggel járó psycholabilitás

és egyéb ritkább betegségek (hypothyreosis, agammaglobulinaemia stb.), amelyekben leírtak ilyen összefüggést.

Ezekben az állapotokban a sóvesztő készség általában csak átmeneti.

A téves meghatározásokból adódó hibás diagnózis lehetőségét a vizsgálatok többszöri megismétlésével

csökkenthetjük.

A betegek állapotának megítélésére számos eszköz, módszer szolgál, a vezérfonal azonban a fizikális

vizsgálaton alapuló klinikai status és a radiológiai kép, melyek alapján Shwachman és munkatársai 1958-ban

pontrendszert dolgoztak ki.

3.4. Egyéb szervrendszeri manifestatiók

Tünettan

Mellkasdeformitás, arthropathia, végtagfájdalom, fáradékonyság.

Szövődmények

Ingerlékenység, apathia

Társbetegségek, differenciáldiagnózis, személyiségzavarok

Mellkasi röntgenlelet típusos, de nem specifikus elváltozásai cystas fibrosis betegekben

I. stádium:Minimális felfújtság, mérsékelt fokú bronchovascularis kötegezettség, beszűrődés, atelectasia nincs.

II. stádium:Közepesen felfújt tüdő, A-P irányú mellkasátmérő-növekedés, rekesz mélyebben áll és/vagy foltos

atelectasia, esetleg beszűrődés is.

III. stádium:Emphysemás tüdőkép, szegmentre, ill. egy egész lebenyre kiterjedő atelectasia, a bronchovascularis

kötegezettség a peripheriáig terjed.

IV. stádium:Súlyos bronchiectasia, nagy kiterjedésű infiltratio, atelectasia, előrehaladott cysticus fibroticus

degeneratio, pneumothorax, tályog.

„Irreversibilis-organicus" változások

„Vonal" jelek

CYSTÁS FIBROSIS

59 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Jellegzetes, párhuzamos, hosszanti lefutású bronchusárnyék elvékonyodott vagy megvastagodott fallal;

(orthograd, kerek broncusárnyék is)

Foltos-cysticus jelek 0,5 cm-nél nagyobb üres vagy telt üregárnyék

Disseminált jelenségek

„Reversibilis-aktuális" változások

Emphysema

Atelectasia-pneumonia

Ptx., pangásos tüdő

4. A cystás fibrosis kezelésének lehetséges módjai

8.1. táblázat -

Laesio helye és lényege Terápia

Hibás gén Génterápia

Proteinfelszabadítás

Epithelialis sérülés/kóros secretio Chloridcsatorna-aktiválók

Amilorid

ATP/UTP

Infekció Antibiotikum

Immunterápia

Mucopurulens köpet

Légúti gyulladás

Mycolytica, rhDN-ase

Antiprotease-ok

Gyulladáscsökkentők

8.2. táblázat -

Baktérium Antibiotikumok Napi adag mg/kg

Pseudomonas aeruginosa (Gram-

negatív) β -lactam származékok

Penicillinek (ticarcillin,

piperacillin, carbenicillin)

Cephalosporinok (ceftazidim,

cefsulodin)

Monobactam (aztreonam)

Carbapenem (imipenem)

300

150-200

100-200

100-120

10-20

30-40

CYSTÁS FIBROSIS

60 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Baktérium Antibiotikumok Napi adag mg/kg

Aminoglycosidok (tobramycin,

amikacin, gentamycin)

Fluoroquinolok (ciprofloxacin,

norfloxacin, levofloxacin,

ofloxacin)

Haemophilus influanzae (Gram-

negatív) β -lactam származékok

Penicillinek (ampicillin,

amoxicillin)

Cephalosporinok

Chloramphenicol

Trimethoprim/sulphamethoxazol

Fluoroquinolok (ciprofloxacin,

norfloxacin, levofloxacin,

ofloxacin)

100-200

50-100

50-75

8-10

20-30

Staphylococcus aureus (Gram-

pozitív) β -lactam származékok

Penicillinek (oxacillin, nafcillin,

dicloxacillin)

Cephalosporinok

Fluoroquinolok (ciprofloxacin,

norfloxacin, levofloxacin,

ofloxacin)

Macrolidok (azithromycin,

clarithromycin, erythromycin,

roxythromycin)

100-200

20-40

10-15

30-50

Vancomycin, teicoplanin

61 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9. fejezet - IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITIV TÜDőBETEGSÉGEK GYERMEKKORBAN

1. Idiopathiás és hypersensitiv tüdőbetegségek gyermekkorban

1.1. Definíció

Különböző belélegzett organikus anyagok okozta pneumonitis.

Általában microbialis anyagok, állati fehérjék a kiváltó tényezők.

Jellemző a praecipitáló IgG antitestek megjelenése.

Lymphocyta infiltratio az alveolusokba.

Progressiv fibrosis.

Gyermekkorban igen ritka betegségek.

1.2. Etiológia

Hordozónak tekinthetünk:

1. 5 μm-nél kisebb, lebegő antigént, mely eléri az alveolusokat

2. Organikus porokat, melyek tartalmaznak:

• Thermophil actinomycetest

• Penészgombákat

• Szárnyas excrementumokat

• Kémiai anyagokat

• Egyéb megfelelő méretű anyagokat

1.3. Pathogenesis

Az immunmechanizmus nem minden részletében tisztázott.

Coombs-Gell szerint III-as és IV-es típusú immunreakció.

I. típusú immunreakció nem játszik szerepet benne.

Immunológiai adjuváns hatás.

A macrophagok direkt stimulálása.

Complement cascade direkt aktiválása.

Direkt hatás a mastocyta mediátor-kibocsátására.

Enzimatikus hatás.

IDIOPATHIÁS ÉS

HYPERSENSITIV

TÜDőBETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

62 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Endotoxin hatás.

1.4. Klinikai megjelenés

Anamnesis

• Az acut eset szoros összefüggést mutat az expositióval

• A subacut és chronicus esetek tisztázása problematikus

• Részletes környezeti anamnesis szükséges

• A korai diagnózis a prognózis miatt fontos

1.5. Tünetek és jelek

Acut forma,amikor nagy mennyiségű és intemittáló expositio éri a beteget

• Láz

• Hidegrázás

• Rossz közérzet

• Mellkasi nyomás érzés

• Száraz köhögés

• Dyspnoe

• A tünetek 4-6 óra múlva jelentkeznek

• Tünetek visszatérnek ismételt expositio alkalmával

• Gyakran bacterialis légúti infekciót utánoznak a tünetek

• A hallgatózási lelet szegényes lehet

• Néha finom crepitatio hallható

Subacut forma,amikor az expositio minimális, de folyamatos

• Progrediáló dyspnoe

• Csökkenő terhelhetőség

• Productiv köhögés

• Fáradtság

• Súlycsökkenés

Chronicus forma, melyben folyamatos intermittáló expositio észlelhető

• A fenti tünetek mellett cyanosis

• Dobverőujjak

• Cor pulmonale

• Progressiv pulmonalis fibrosis

IDIOPATHIÁS ÉS

HYPERSENSITIV

TÜDőBETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

63 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1.6. Rutin laboratóriumi vizsgálatok

Emelkedett süllyedés

Leukocytosis

Serum immunglobulin emelkedés

Az IgE-szint nem emelkedik

1.7. Praecipitáló antitestek

A kiváltó antigénre jellemző praecipitáló IgG antitestek.

Szoros korreláció a kiváltó antigén és a praecipitinek között.

A pozitív eredmény csak a klinikai képpel együtt értékelhető.

1.8. Bőrtesztek

A hagyományos Prick-tesztek 30 percen belül negatívak.

Prick-teszt elvégzése után 6-8 órával Arthus reakció keletkezhet.

Ritkán IV-es típusú pozitív reakció is észlelhető.

1.9. Légzésfunkciós vizsgálatok

A legegyszerűbb teszt az allergénmentesítés és újbóli expositio hatásának mérése.

Szokásos bronchialis hyperactivitas tesztek pozitívak (methacholin, histamin).

A kiváltó anyaggal végzett provokáció pozitív.

A FEV1 és az FVC csökken, a PEF kis mértékben változik.

Progressio esetén TLC, RV értékek beszűkülnek.

A compliance csökken, a resistentia nő.

Chronicus esetben restrictiv zavarok a dominálóak.

Előrehaladott esetben hypoxaemia és csökkent diffusiós kapacitás jellemző.

1.10. A mellkas radiológiai vizsgálata

Acut fázisban diffúz, finom reticulo-nodularis rajzolat-szaporulat.

Chronicus formában durva, reticularis rajzolat-szaporulat lépesmézszerű árnyékoltsággal.

1.11. Tüdőbiopszia és BAL

Acut formában:

• Intenzív lymphocyta infiltratio az alveolusokban

• Lymphocyta infiltratio az interstitialis térben

• Macrophagok és lymphocyták az epithelialis sejtek mentén

IDIOPATHIÁS ÉS

HYPERSENSITIV

TÜDőBETEGSÉGEK

GYERMEKKORBAN

64 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• A granulomák megjelenése tuberculin típusú immunreakció következménye

Chronicus formában:

• Legjellemzőbb a fibrosis

• Az alveolaris tér obliteratiója figyelhető meg

• A tüdő structurájának felbomlása látható

A BAL-folyadékbannagyszámú T-lymphocyta figyelhető meg – dominansan CD8 pozitív sejtek

1.12. Kezelés

Az antigén-expositio kerülése.

Oralis/parenteralis corticosteroidok adása acut szakban csökkenti a tüneteket. Az acut epizódok sokszor

megelőzhetők steroidterápiával.

Irreversibilis elváltozások már nem javíthatók.

65 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

10. fejezet - MELLKASI TUMOROK A CSECSEMő- ÉS GYERMEKKORBAN

1. A gyermekkori malignus betegségek százalékos megoszlása Magyarországon

10.1. táblázat -

Központi idegrendszeri tumor 0,29

Acut lymphoid leukaemia 0,23

Neuroblastoma 0,09

Lágyrész-sarcoma 0,06

Non-Hodgkin lymphoma 0,06

Hodgkin-kór 0,05

Csont-tumorok 0,04

Acut myeloid leukaemia 0,04

Wilms-tumor 0,04

Csírasejtes tumor 0,02

Histiocytosis X 0,02

Májtumor 0,01

Retinoblastoma 0,01

Egyéb tumor 0,03

2. A gyermekkori malignus tumorok sajátosságai

Agresszíven növekednek

Kiújulásra hajlamosak

Gyorsan okoznak áttéteket

Kezelésüknél sebészeti, irradiatiós és chemotherapiás eszközöket egyaránt be kell vetni

Hosszantartó fenntartó kezelést igényelnek

Hosszú időn keresztül csak általános tünetek mutatnak (étvágytalanság, gyakori infekciók, fogyás, iskolai

teljesítmény romlása)

3. Diagnosztikus vizsgálatok a daganatok kiterjedésének, illetve jellegzetességeinek meghatározásához

Kétirányú mellkas rtg. felvétel

Mellkasi CT, illetve MRI vizsgálat

Bronchoscopia, bronchographia

Thoracoscopia-szövettani mintavétel

MELLKASI TUMOROK A

CSECSEMő- ÉS

GYERMEKKORBAN

66 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Biopszia, illetve sebészeti eltávolítás után szövettani vizsgálat: cytogenetikai és immunhistochemiai, valamint

tumor-specifikus vizsgálatokkal kiegészítve

Laboratóriumi vizsgálatok: NSE, ferritin, LDH, We, vérkép és csontvelő

4. Az elülső mediastinum tumorai

10.2. táblázat -

Jóindulatú Rosszindulatú

Bronchogen cysta Acut lymphoid leukaemia

Lymphadenopathia Non-Hodgkin lymphoma

Sarcoidosis Hodgkin-kór

Thymus hyperplasia Teratoma

Lipoma, thymoma

Lymphangioma

Struma

4.1. Tünetei

Acutan fellépő köhögés, csuklás

Nyelési zavar

Nyelési fájdalom

Mellkasi fájdalom

Mellkasi nyomásérzés

Stridor

Visszatérő gyulladásos jelenségek

5. A Non-Hodgkin lymphoma jellemzői

Gyermekkori malignitások 6%-át teszik ki

50%-ban relative érett B-sejtes, 40%-ban T-sejtes, 10%-ban nem differenciálható sejtvonalból áll

70%-a az alábbi kezelés mellett gyógyítható

5.1. Kezelése

Prednisolon (60 mg/m2, 4 hét)

Vincristin (1,5 mg/m2, 8x)

Doxorubicin (30 mg/m2, 6x)

Asparaginase (5000 E, 12x)

Cyclophosphamid (1000 mg/m2, 3x)

Cytosin-arabinosid (75 mg/m2, 24x)

Methotrexat (5 g/m2, 4x+Ca-folinat-rescue)

MELLKASI TUMOROK A

CSECSEMő- ÉS

GYERMEKKORBAN

67 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Fenntartó kezelésMethotrexat és 6-mercaptopurin 104 hétig

B-sejtes:fenti gyógyszerek nagydózisú összevont alkalmazása blockokban (max. 6 block) fenntartó kezelés

nélkül

5.2. Stádiumbeosztása

I. Egy extranodalis tumor vagy egy nyirokcsomó-regio, kizárva a mediastinumot és a hasüreget

II. Egy extranodalis tumor, környéki nyirokcsomó érintettséggel kettő vagy több nyirokcsomó-regio érintett a

rekesz azonos oldalán. Két extranodalis tumor, nyirokcsomó-érintettséggel vagy anélkül a rekesz azonos

oldalán. Eltávolítható primaer gastrointestinalis tumor, rendszerint az ileocoecalis regióban a mesenterialis

nyirokcsomók érintettségével vagy anélkül.

III. Két extranodalis tumor a rekesz felett és alatt két vagy több nyirokcsomóregio érintett a rekesz felett és alatt.

Az összes primaer intrathoracalis tumor (mediastinalis, pleuralis, thymusból kiinduló). Az összes kiterjedt

intraabdominalis tumor. Az összes paraspinalis vagy epiduralis tumor más lokalizációtól függetlenül.

IV. Bármilyen előbb felsorolt formája a betegségnek, ha ez csontvelői és/vagy központi idegrendszeri

érintettséggel jár.

6. A Hodgkin-kór klinikai jellemzői

A gyermekkori malignitások 5%-át teszik ki

A betegség megjelenése 5 éves kor alatt ritka

A betegség megjelenése és az EBV fertőzés közötti összefüggés valószínű

Fiúk másfélszer olyan gyakran betegednek meg mint leányok

Az egyes stádiumokon belül a 38 °C feletti láz, 10%-feletti súlyvesztés és az éjszakai izzadás hiánya „A",

megléte „B" alcsoportot képez.

A betegek 90-95%-a chemotherapia és irradiatiós kezeléssel gyógyítható

7. Hodgkin-kór

7.1. Szövettani típusai

Lymphocyta praedominans (10-15%)

Nodular sclerosis (25-50%)

Kevert-sejtes (20-40%)

Lymphocyta depletiós (5-15%)

7.2. Kezelése

OPPA: Oncovin, Prednisolon, Procarbazin, Adriamycin

OEPA: Oncovin, Etoposid, Prednisolon, Adriamycin

COPP: Cyclophosphamid, Oncovin, Procarbazin, Prednisolon és irradiatio (25 Gy)

7.3. Stádiumbeosztása

I. A folyamat egy nyirokcsomó regióra, vagy extralymphaticus szervre korlátozódik.

MELLKASI TUMOROK A

CSECSEMő- ÉS

GYERMEKKORBAN

68 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

II. Több nyirokcsomó regio érintett a rekesz egyik oldalán.

III. A rekesz mindkét oldalán van érintettség.

IV. Bármelyik fenti stádiumhoz társulóan a csontvelő, központi idegrendszer, a máj, illetve a tüdő, csont, bőr

multiplex vagy diffúz érintettsége.

8. Teratomák

Viszonylag ritka daganat-forma

Felső, elülső mediastinumban helyezkednek el

8.1. Szövettanilag

Érett: jóindulatú, de kiújulásra hajlamos

Éretlen: kifejezetten rosszindulatú

Intermedier: malignus csírasejtes elemeket is tartalmaz

8.2. Kezelése

Sebészeti eltávolítás+chemotherapia

9. Thymoma

9.1. Szövettanilag

Neoplasticus epitheliumot mutat

• Hypogammaglobulinaemiához

• Hypoplasticus anaemiához társulhat

9.2. Kezelése

Sebészeti eltávolítás, szövettantól függően chemotherapia

10. A hátsó mediastinum térfoglaló folyamatai, idegrendszeri eredetű tumorok és enterogén cysták

10.1. Neuroblastoma

A sympathicus idegrendszer velőbarázda elemeiből származik. Az összes gyermekkori malignus tumor 9%-át

teszik ki. 70% hasi localisatio, 20% mellkasi lokalizáció (gyakori az ún. homokóra tumor) és 10% egyéb

lokalizációban fordul elő.

10.2. Tünetei

Ún. „Horner triász" (myosis, enophthalmus, ptosis)

Dysphagia, hányás

Hypotonia, areflexia

Izomspasmus

MELLKASI TUMOROK A

CSECSEMő- ÉS

GYERMEKKORBAN

69 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Anorexia

Vizelési és székelési zavar

10.3. Diagnózis

Képalkotó eljárások:mellkas rtg., hasi ultrahang, mellkasi, illetve hasi CT, mellkasi, illetve hasi MRI

Vizelet:dopamin, norepinephrin, epinephrin, homovanilinsav, vanilin glycol ürítés emelkedése 95%-ban

mutatható ki

Vér:NSE, ferritin meghatározás

11. A neuroblastoma kórlefolyását és a kezelés eredményességét befolyásoló prognosztikai tényezők

10.3. táblázat -

Jó prognózis Rossz prognózis

Életkor 1 éves kor alatt 1 éves kor felett

1. chromosoma Normális 1 p deletio

N-myc oncogen Normális Amplificált

Ferritin Normális Magas

Szövettan Differenciált Differenciálatlan

INSS stádium 1.2a.4S 2006.03.04.

Kezelés eredménye 0,84 39% gyógyulás

11.1. Kezelés

Sebészi

• Cytostaticus kezelés (autológ csv. transpl.)

• Irradiatio

• MIBEG izotóp-kezelés

Mellkas falát alkotó izmok, porcok, csontok, valamint az itt elhelyezkedő idegek, a pleura és pericardium,

valamint szívizomzat tumorai többségükben lágyrészsarcomák: a legváltozatosabb szövettani összetételű

daganat-csoport. A klinikai tünetek a daganat elhelyezkedésétől függően igen változatosak. Leggyakoribbak az

orbita, fej, nyaki régióból kiinduló és a kismedencei, ritkább a mellkasi és végtagi localisatióban jelentkező

forma.

11.2. Rhabdomyosarcoma csoport

Rhabdomyosarcoma (RMS)

Rhabdomyosarcoma embrionale (RME)

Rhabdomyosarcoma nem klasszif. (RMU)

Nem klasszifikálható sarcomák (UKS)

Rhabdomyosarcoma alveolare (RMA)

Extraossealis Ewing sarcoma (EES)

MELLKASI TUMOROK A

CSECSEMő- ÉS

GYERMEKKORBAN

70 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Periph. neuroectodermalis tu. (PNET)

Synovialis sarcoma (SS)

11.3. Non-rhabdomyosarcoma csoport

Leiomyosarcoma (LMS)

Malignus fibrosus histiocytoma (MFH)

Liposarcoma (LS)

Clear cell sarcoma (CCS)

Epitheloid sarcoma (ES)

Vascularis sarcoma (VS)

Malignus mesenchymoma (MMM)

Congenitalis fibrosarcoma (cFS, FS)

Neurofibrosarcoma (NFS)

Mesenchymalis chondrosarcoma (MCS)

10.4. táblázat -

Kezelés Gyógyulás

I. Sebészi+Vincristin+Actinomycin D (22 hét) 75-90%

II. Fentiek+ Ifosfamid+MESNA (25 hét)

III. Fentiek+ Adriamycin Sz.sz. second look műtét Esetleg irradiatio

0,45

IV. Vincristin+Actinomycin

D+Ifosfamid+Epirubicin+Vepesid+Carboplatin 10-20%

12. A tüdő primaer malignus daganatai

A hörgőadenoma, adenocarcinoma

Bronchuscarcinoma (ritkák)

13. Tüdőmetastasist okozó tumorok

Wilms-tumor

Osteosarcoma

Ewing sarcoma

Hepatoblastoma

Hepatocellularis carcinoma

Csírasejtes tumorok

MELLKASI TUMOROK A

CSECSEMő- ÉS

GYERMEKKORBAN

71 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Nasopharyngealis carcinoma

72 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

11. fejezet - A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK ANATÓMIÁJA

1. ANATÓMIA

1.1. Mellkas

1.1.1. Csontok

12 borda, szegycsont, hátcsigolyák

1.1.2. Ízületek

Borda-csigolya

Borda-szegycsont

1.1.3. Légzőizmok

Diaphragma (pars lumbalis, costalis et sternalis)

Bordaközi izmok: mm. intercostales ext. et int.

Segédizmok: m. pectoralis maior et minor, m. serratus ant., m. latissimus dorsi, mm. scaleni, m.

sternocleidomast., m. nasalis, m. cricotenoideus post, m. genioglossus

Hasizmok: m. obliquus ext. et int. abd., m. transversus abd., m. rectus abd.

Izommozgás: belégzés – activ, kilégzés – passzív izomműködés

1.2. Tüdő

1.2.1. Tüdőhatárok

Parasternalis – VI. borda felső széle

Mamillaris – VI. borda alsó széle

Elülső hónaljvonal – VII. borda

Középső hónaljvonal – VIII. borda

Lapocka csúcsvonal – IX. borda alsó széle

Paravertebralis – IX. borda felső széle

1.3. Tüdőlebenyek, segmentumok

A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK

ANATÓMIÁJA

73 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Lebenyhatárok: fissurae interlobares (pleura visceralis lemezei betüremkedése) Segmenthatárok: kötőszövetes

réteg

1.4. Hörgőfa

Dichotomia: trachea – alveolus: 23 oszlási generáció

Acinus: egy bronchiolus terminálishoz tartozó egység (HRCT-n ábrázolódik)

Lobulus: 3-5 acinus (hagyományos röntgenen ábrázolódik)

Terminalis respiratoricus egység: 1 bronchiolus resp.-hoz tartozó egység

Conductiv légutak (nincsen gázcsere): trachea – bronchiolus terminalis

A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK

ANATÓMIÁJA

74 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Gázcsere: bronchiolus respiratoricus – alveolus

1.5. A légutak mikroszkópos szerkezete

Hörgőrendszer:tubularis szerkezet

A lumen felől nézve: mucosa – submucosa – tunica fibrocartilaginea – peribronchialis szövet

1.5.1. Mucosa

Trachea bronchus (1-9): felületi nyákréteg, kehelysejt, csillós hengerhámsejt, kefesejt, basalis sejt, Kulchinsky

sejt (APUD).

Bronchiolus (10-14): felületi nyák, kefesejt, csillós hengerhámsejt.

Bronchiolus resp. (15-18): felületi nyák, csillós és csillótlan köbhámsejt, Clarasejt.

Alveolus (19-23): surfactant, pneumocyta I., pneumocyta II., alveolaris macrophag.

1.5.2. Submucosa

Trachea, nagy légutak: haránt izomköteg

Középhörgők: mk. irányban spiralisan futó kötegek

A simaizomréteg vastagsága distalis irányban nő, maximális méret: bronchiolus terminalis

1.5.3. Alveolus

Pneumocyta I: folyadék és fehérje transzport

Pneumocyta II: surfactant termelés

Surfactant:phospholipidréteg – alveolus nyitva tartás (hiánya: újszülött RDS)

1.5.4. Alveolo-capillaris barrier

Rétegei

• Surfactant

• Alveolaris epithel

• Epithel basalmembran

• Intersticium

• Capillaris basalmembran

• Capillaris endothel

1.5.5. Nyáksecretio

Centralisan – kehelysejtek

Peripheriásan – Clara-sejtek

Kehelysejt:csillós hengerhámsejt arány

• Normális: 1:7

• Chr. bronchitis: 1:2

A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK

ANATÓMIÁJA

75 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1.6. Pleura

1.6.1. Pleura parietalis

Részei:pleura costalis, pleura diaphragmaticus, pleura mediastinalis

Rétegek:mesothel – fibrosus kötőszövet – zsírszövet (nyirok és érhálózat)

1.6.2. Pleura visceralis

Rétegek:mesothel – fibrosus kötőszövet – elasticus kötőszövet

Ligamentum pulmonale (pleura kettőzet) a pleura med. áthajlása a visc. pleurába.

1.6.3. Fissurák

1.7. A tüdő és a légutak beidegzése

1.7.1. Autonóm afferens rostok

Feszülési receptorok (alveolus)

Irritans receptorok (trachea, bronchusok, bronchiolusok, pleura)

Köhögési receptorok (gége) – n. vagus – kp. idr.

1.7.2. Parasympathicus efferens rostok

N. vagus – cholinerg bronchoconstrictio, nyáksecretio, vasodilatatio

1.7.3. Sympathicus efferens rostok

Paravertebralis C és Th ganglionok – postggl. adrenerg receptorok –

• b2-receptor: bronchodilatatio

• a-receptor: bronchoconstrictio

1.7.4. Non-adrenerg, non-cholinerg mechanizmus

A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK

ANATÓMIÁJA

76 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Kotranszmitterek: VIP, SP, NKA, NO

1.8. A tüdő vér- és nyirokellátása

1.8.1. Pulmonalis keringés (kisvérkör)

Alacsony nyomású rendszer=nagy tágulékonyság

A. pulmonalis – alveolusok körül capillarizálódás – gázcsere – v. pulmonalis

1.8.2. Bronchialis keringés (nagyvérkör része)

Magasnyomású rendszer

A. bronchialis – légutak, erek fala, pleura visc., nyirokcsomók (eredés: jo. – aorta thoracica, bo. – a. intercost., a.

subclavia vagy a. thoracica int.)

(Osler-kór: pathologiás számú anastomosis a két rendszer között)

Valódi bronchiolaris vena:

Csak a hilus környékén – v. azygos szívfél – pulmonalis keringés

1.8.3. Nyirokrendszer

Felületes (pleuralis)

Mély (parenchymás, peribronchovascularis)

Submucosalis, subpleuralis, peribronchialis nyirokutak – nyirokcsomók – truncus bronchomediastinalis vagy

truncus subclavius – ductus thoracicus

1. Parietalis subserosus rsz. – mediastinalis, parasternalis nycs.

2. Visceralis subserosus rsz. – bronchopulmonalis nycs.

3. Visceralis perivascularis és peribronchialis –

i. A tüdőállomány mélyén: pulmonalis nycs. vagy direkt a bronchopulm. nycs.

ii. Trachealis és tracheobronch. nycs. – truncus bronchomediastinalis

A TÜDŐ ÉS LÉGUTAK

ANATÓMIÁJA

77 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

78 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

12. fejezet - A LÉGZőSZERVI BETEG VIZSGÁLATA

1. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK

1.1. Fizikális vizsgálatok

Inspectio, palpatio, percussio, auscultatio

1.1.1. Inspectio – megtekintés

Mellkas

• Forma

• Hordó (emphysema)

• Tölcsér (rachitis)

• Tyúkmell

• Kyphoscoliosis, gibbus

• Aszimmetria (opus, nagy callus)

• Légzési segédizmok működése

• Légszomjra utal

Nyaki erek teltsége

• VCS syndroma – Stokes gallér

Dobverőujj – hyperthrophiás osteo-arthropathia

• Okai

• Pulmonalis: tumor, abscessus, empyema, bronchiectasia, cystás fibrosis, fibrosis, AV-malformatio

• Mediastinalis: achalasia, thymoma, nyelőcső cc., lymphoma, pepticus oesophagitis, pajzsmirigy cc.

• Cardialis: fejlődési rendellenesség, endocarditis, pitvari myxoma

• Gastrointestinalis: cirrhosis, colitis ulcerosa, Crohn betegség

• Idiopathiás: familiaris

Bőr

• Erythema nodosum – sarcoidosis

• Erythema multiforme – Mycoplasma infekció

• Papula, nodula – sarcoidosis, Kaposi sarcoma, SLE

• Purpura – vasculitisek

Cyanosis

• Centralis (arteriás) hypoxia

A LÉGZőSZERVI BETEG

VIZSGÁLATA

79 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Atmoszférás (nagy magasság), ventilatiós (légzésbénulás), légzőfelület csökkenés (infiltratum,

emphysema), alveocapillaris (alveolitis, fibrosis, tüdőoedema), cardiopulmonalis (kisvérköri elégtelenség),

venoarteriosus keveredés (éranomalia), haemoglobinopathia (CO mérgezés, methaemoglobinaemia)

• Peripheriás (venás) hypoxia

• Lelassult keringés, nagy O2 kihasználás

• Okai: pl.: shock, decompensatio, venás pangás, arteriás elzáródás

1.1.2. Palpatio – tapintás

Mellkas

• Pectoral fremitus (vibratio érzékelése) „33"

• Fokozott: infiltratum

• Csökkent: ptx, pleuralis fluidum, légút elzáródás

Környező szövetek

• Nyirokcsomók

• Máj

• Lép

• Subcutan emphysema

• Fájdalom punctum maximuma

1.1.3. Percussio – kopogtatás

Célja:szervhatárok, illetve összehasonlító kopogtatás: differenciáldiagnózis

• Normál hang=sonor: hosszú, hangos, mély (éles, nem dobos)

• Tompa=combhang: halk, rövid, magas (tompulat)

Oka:légtelen szövetek felett hallható [máj, szív, pleuralis fluidum, infiltratum, atelectasia, callus (min. 5 cm-

es elváltozás)]

• Hypersonor hang: mély, hosszú, hangos („dobozos")

Oka:tüdő légtartalom növekedése (emphysema, ptx)

• Dobos=tympanicus=meteoristicus hang: caverna, tüdőcysta, gyomor, bél

1.1.4. Auscultatio – hallgatózás

Alaplégzés

• Vesicularis=puhasejtes=apróhólyagú

• Ép tüdő: alveolusok tágulása, be- és kiáramló levegő hangja

• Hangos: vékony beteg, énekes, sportoló

• Halkult: callus, pleuralis fluidum, vastag izom, kötőszövet, zsír

• Bronchialis – bronchus elágazódásoknál képződő örvények hangja

• Ép tüdő: csak a trachea és a főhörgők felett

A LÉGZőSZERVI BETEG

VIZSGÁLATA

80 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Kóros: infiltratum, atelectasia

• „Amphoras" bronchialis légzés: a bronchus cavernával vagy ptx-szel közlekedik

• Bronchophonia: „66"

• Infiltratum: nő

• Fluidum: csökken

Járulékos zörejek

1. Szörtyzörejek

• Nedves – „szörcsölés"

Oka: váladék a légutakban

Jellege: megszakításos zörej

• Apróhólyagú: magas frekvencia

Oka: folyadék a bronchiolusban

Pl.: Chronicus bal szívfél elégtelenség, pangás

• Nagy hólyagú: alacsony frekvencia

Oka: folyadék a bronchusokban

Pl.: Bronchiectasia, acut tüdőoedema

• Csengő: infiltratum

• Crepitatio: csak belégzésben hallható

Lobaris pneumonia – crepitatio indux és redux

Belégzési=hypostaticus crepitatio: fekvő betegek felkelésekor

• Száraz

Oka: obstructio a légutakban

Jellege: folyamatos zörej

• Sípolás-búgás: asthma bronchiale, bronchitis

2. Pleuralis zörej: a gyulladt mellhártyalemezek elmozdulása egymáson

• Pleuralis dörzsölés – pleuritis sicca

2. TÜNETTAN

2.1. Nehézlégzés

2.1.1. Okai

Légzőszervi

• Felső légúti obstructio: glottis oedema, trauma, tracheastenosis, aspiratio

• Bronchialis: obstructio (COPD, asthma) bronchiectasia, CF, kóros terime lumenben (tumor, amyloid)

A LÉGZőSZERVI BETEG

VIZSGÁLATA

81 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Parenchyma (légzőfelület csökkenés): pneumonia, alveolitis, fibrosis, ARDS, tumor

• Pulmonalis keringés: embolia, pulmonalis hypertonia, thrombosis, arteritis

• Mellkasfal: trauma, mellkasfal deformitás (Bechterew, kyphoscoliosis, tölcsérmell, thoracoplastica,

scleroderma)

• Pleura: mellkasi folyadék, ptx, tumor

Cardialis

• Cardiomyopathia

• Szívelégtelenség

• Pericardialis fluidum

• Vitium

A vér oxygenkapacitásának csökkenése

• Anaemia

• Vérzés

• Methaemoglobinaemia

• CO-mérgezés

Anyagcsere betegség

• Acidosis

• Uraemia

Idegrendszeri

• Légzőközpont működési zavar (agyvérzés, agyoedema)

• Neuromuscularis betegség: poliomyelitis, rekeszbénulás

• Psychogen: neurosis, hisztéria

2.1.2. Nehézlégzés típusok

Orthopnoe: fekvő helyzetben fellépő nehézlégzés

Trepopnoe: oldalfekvésben fellépő nehézlégzés

Platypnoe: felállásnál fellépő nehézlégzés

Hyperpnoe: légzési volumen nő

Tachypnoe: légzési frekvencia nő

Bradypnoe: légzési frekvencia csökken

2.1.3. Nehézlégzés kivizsgálása

Pulmonalis funkcionális vizsgálatok: spirometria, vérgáz, diffúziós kapacitás, terheléses vizsgálatok

Képalkotó eljárások: izotóp (ventilatio-perfusio), CT, HRCT, gallium scan

Cardiologiai eljárások: cardioechographia, thallium scan, Holter stb.

A LÉGZőSZERVI BETEG

VIZSGÁLATA

82 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Nyelőcső vizsgálat: pl. pH monitorozás

Alvásvizsgálatok

Fül-orr-gégészeti vizsgálat

Psychiatriai vizsgálat

2.2. Kóros légzéstípusok

Kussmaul:diabetes, acidosis, uraemia

Cheyne-Stokes:

• Physiologiás – gyerek, alvás

• Kóros – légzőközpont károsodás

Hüppögő légzés:intoxicatio, koponyasérülés

Apnoe:10 sec-nál hosszabb légzésszünet

• Apnoe index=óránkénti apnoe szám

Paradox légzés:sorozat bordatörés – mellkas instabilitás – a mellkasfal belégzéskor befelé, kilégzéskor kifelé

mozdul

2.2.1. Stridor: sípoló, ziháló légzés

Fokozatos kialakulás: felső légúti tumor, külső compressio (nyirokcsomó, pajzsmirigy), postintubatiós stenosis

Hirtelen kialakulás: idegentest, angiooedema (anaphylaxia), toxicus gáz

2.3. Köhögés

2.3.1. Mechanizmus

Kiváltó inger – mély belégzés – glottis záródás + izom összehúzódás – pozitív intrathoracalis nyomás – glottis

nyitás – robbanásszerű kilégzés

2.3.2. Okai

Felső légutak: vírusinfekció, sinusitis

Garat-gége: laryngitis-pharyngitis, garatban váladékcsorgás, idegentest, tumor

Légcső-hörgők: tracheitis, sinobronchialis sy., bronchitis, asthma, idegentest, tumor, bronchiectasia, külső

compressio

Tüdő: pneumonia, tumor, mérgezés (pl. heroin-oedema), tbc

Pleura: folyadékgyülem, ptx, tumor, mellkasi trauma

Mediastinum: tumor, nyirokcsomó megnagyobbodás, aorta aneurysma

Cardialis: keringési elégtelenség, cardiomyopathia

Extrathoracalis: gyógyszer (pl. ACE-gátlók) GOR, neurosis, hasi térszűkítés

2.3.3. A köhögés típusai

• Improductiv („száraz")

A LÉGZőSZERVI BETEG

VIZSGÁLATA

83 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Productiv

12.1. táblázat -

Köhögés jellege Köpet Kórkép

Szakaszos Híg, bőséges Bronchitis, pneumonia, abscessus,

bronchiectasia

Ugató nincs T racheitis, trachea dyskinesis,

laryngitis

Fájdalmas, felületes nincs Ptx, pleuritis

Rohamszerű Kevés, „nyákdugó" Asthma bronchiale

Felületes köhécselés nincs Habitualis, psychogen

Stridor nincs Tracheatumor, külső compressio

Hörgő Híg, habos Tüdoedema

2.3.4. A köhögés szövődményei

Cardiovascularis: ritmuszavar, eszméletvesztés, érruptura

Légzőszervi: ptx, subcutan emphysema, gége- és hörgőtrauma

Idegrendszeri: légembolia, köhögési syncope, fejfájás

Gastrointestinalis: nyelőcső perforatio

Mellkasfal: bordatörés, nyaki discus hernia

Egyéb: vizelet incontinentia, műtéti sebruptura

2.3.5. Haemoptoe okai

Légzőszervi

• Nagylégutak: tumor, acut bronchitis, aorta aneurysma erosio, bronchus cysta, broncholithiasis, nyirokcsomó

betörés, trauma, teleangiectasia

• Kislégutak: tumor, bronchiectasia, bronchopulmonalis sequestratio, bronchitis

• Tüdőparenchyma: tumor, infekció (pneumonia, tbc, aspergilloma) abscessus, tüdőinfarctus, trauma,

vasculitisek (Goodpasture, Wegener), haemosiderosis

Cardiovascularis

• Tüdőembolia, vitium, pulmonalis hypertensio, éranomalia, pitvari myxoma, bal kamra elégtelenség

Haemostasis zavar

• DIC, thrombocytopenia, faktorhiányok

Iatrogen

• Fibrinolysis, anticoagulans terápia, eszközös vizsgálat (pl. scopia, biopszia)

2.4. Mellkasi fájdalom

Pleuropulmonalis:általában légvételre fokozódik

• Pleuralis: ptx, infekció, autoimmun betegség, mesothelioma, metastasis

A LÉGZőSZERVI BETEG

VIZSGÁLATA

84 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Tracheobronchialis: infekció, tumor, irritans anyag belélegzése, intubatio

Mediastinalis:lymphoma, aorta dissectio, aneurysma

Cardiovascularis

• Myocardialis ischaemia: angina pectoris, infarctus, vitium, cardiomyopathia

• Pericardialis: infekció, Dressler sy., postcardiotomiás sy., tumor

Musculosceletalis:általában mozgáskor, légvételkor, nyomásra fokozódik

• Mellkasfali: trauma, persistáló köhögés-dyspnoe, myalgia, Tietze sy., tumor

• Neuritis-radiculitis: herpes zoster, intercostalis neuritis

• Vállövi: Pancoast tumor, TOS

Gastrointestinalis

• Oesophagealis: GOR, oesophagitis, motilitási zavar (achalasia, spasmus)

• Epigastrialis-substernalis: ulcus, pancreatitis ac., cholelithiasis

Psychiatriai:pánikbetegség, hyperventilatiós sy., neurosis

85 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

13. fejezet - LÉGZÉSFUNKCIÓS VIZSGÁLATOK

1. Spirometria

1.1. A vizsgálat lényege

Tüdőtérfogatok és/vagy légáramlás mérése az orr- vagy szájnyílásnál. Többnyire az idő (t) szerint ábrázolják, de

felrajzolható az áramlás (V) a térfogat (V) függvényében is.

1.2. Statikus tüdőtérfogatok

Mérésük lassú légzés közben történik

1.3. Dinamikus tüdőtérfogatok

Mérésük erőltetett ki- és/vagy belégzés közben történik

LÉGZÉSFUNKCIÓS

VIZSGÁLATOK

86 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Vezető paraméterek

IVC, FEV1, TLC, FEV1/IVC% (=Tiffeneau-index)

Másodlagos paraméterek

FRC, RV, RV/TLC%, FEV1/FVC%, PEF, MEF25, MEF50

LÉGZÉSFUNKCIÓS

VIZSGÁLATOK

87 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

1.4. Diagnosztikai következtetések

Restrictiv ventilatiós zavar:A tüdőtérfogatok nincsenek jelen (pl. tüdőműtét utáni állapot) vagy nem tudnak

megnyilvánulni (pl. rekeszizom bénulás).

Jellemzői:IVC↓(↓), FEV1↓(↓), TLC↓(↓) Tiffeneau-index→

Obstructiv ventilatiós zavar:A légúti áramlás akadályozott. Endobronchialis obstructio (pl. asthma

bronchiale): FEV1↓(↓), IVC↓(→), Tiffeneau-index↓(↓), FIV1↓(↓), TLC→(↑)

Exobronchialis obstructio(pl. tracheobronchialis collapsus): FEV1↓(↓), IVC↓(→), Tiffeneau-index↓(↓),

FIV1→, TLC=(↑)

Kishörgőobstructio:FEV1→, IVC→, Tiffeneau-index→, MEF25↓

Vegyes jellegű ventilatiós zavar:FEV1↓(↓), IVC↓(↓), Tiffeneau index↓(↓), TLC↓(↓)

Hyperinflatio:TLC↑(↑), FRC↑(↑), RV↑(↑), RV/TLC%↑(↑)

A spirometria kritikája:A mérési eredményeket nagymértékben befolyásolja a vizsgált személy

együttműködése.

2. Légzésmechanika

2.1. A vizsgálat lényege

Tüdőtérfogat (V) vagy a légáramlás (V) változásait a hajtónyomás (P) függvényében vizsgálják.

2.2. Diagnosztikai következtetések

Légúti obstructio: Raw , Gaw↓ (az endobronchialis obstructio velejárója!)

Merev tüdő (pl. fibrosis): C↓

Petyhüdt tüdő (pl. emphysema): E↓

Megjegyzés:A módszercsalád előnye az, hogy a mérési eredményeket a vizsgált személy együttműködése

kevéssé befolyásolja.

3. Gázanalysis

3.1. Légzési gázok analysise

LÉGZÉSFUNKCIÓS

VIZSGÁLATOK

88 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

O2 és CO2 koncentráció légzésszinkron mérése: 7. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK CSECSEMő-, ÉS

GYERMEKKORBAN

N2 kimosás: eloszlási zavarok, FRC (IGV) meghatározás

3.2. Jelzőgázok analysise

FRC meghatározás (többnyire He)

CO diffusiós kapacitás (DCO), illetve transfer faktor (TCO)

A módszer lényege:szobalevegőbe He-t és CO-t kevernek ismert koncentrációban. Ezt a gázkeveréket

belélegezve a tüdőben a He felhígul, a CO felhígul és az alveolocapillaris membranon diffundálva a vérbe jut. A

kilégzett levegő He és CO tartalmának mérésével a TCO kiszámítható.

3.3. Diagnosztikai következtetések

TCO ↓

• Alveolocapillaris hártya megvastagodása

• Alveolaris felszín↓

• Ventilatiós és/vagy perfusiós inhomogenitás

• Anaemia, hyperkineticus keringés

3.4. Vérgázanalysis

A módszer lényege

pO2, pCO2 és SaO2 meghatározás arteriás (hyperemisalt capillaris) és/vagy kevert (centralis) venás vérből.

Kiegészülhet a pH és a bázisháztartás vizsgálatával.

3.5. Diagnosztikai következtetések

Partialis respiratoricus insufficientia: pO2↓, pCO2=

Globalis respiratoricus insufficientia: pO2↓, pCO2↑

Rossz prognózis: pO2 ⟨ pCO2

4. Terhelési tesztek

4.1. A módszer lényege

Állandó szintű, lépcsőzetesen vagy fokozatosan emelkedő terhelés közben mérik a légzési perctérfogatot és a

gázcserét (spiroergometria), esetleg vérgázanalysissel kiegészítve (oxyergometria).

4.2. Diagnosztikai következtetések

Terhelhetőség

Eloszlási zavarok (alacsony szintű terhelésre hypoxiás pO2↑)

Diffusiós zavar (alacsony szintű terhelésre pO2↓)

5. Kisvérköri nyomásmérés

LÉGZÉSFUNKCIÓS

VIZSGÁLATOK

89 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

5.1. A módszer lényege

Terhelés közben mérik a pulmonalis arteriás és capillaris nyomást.

Kérdésfeltevés

• Fellép-e aktív pulmonalis hypertensio

• Milyen szintű terhelésnél

5.2. Diagnosztikai következtetések

Terhelhetőség megítélése

6. Normálértékek, eltérés súlyossága, egyéb mutatók

A légzésfunkciós értékek viszonyítása nem egységes.

6.1. Viszonyítás referenciaértékekhez

A spirometriás paraméterek mindegyikét, a DCO-t és a TCO-t, a terhelhetőséget és – esetenként a pO2-t –

referenciaértékhez viszonyítják.

A referenciaérték függ

• A nemtől

• Az életkortól (A)

• A testmagasságtól (H)

A paraméterek egészséges populáción belül megfigyelhető maradék szórása az RSD (residualis standard

deviatio).

Magas érték:átlag+1,64 RSD

Alacsony érték:átlag-1,64 RSD

Normál tartomány:átlag+1,64 RSD

Pl.:

• IVC férfi (liter) 6,10 H-0,028A-4,65+0,92

• IVC nő (liter) 4,66 H-0,026A-3,28+0,69

Enyhe csökkenés:normál tartomány határától 60%-ig

Közepes csökkenés:59-40%

Súlyos csökkenés:⟨ 40%

(%=mért érték: referenciaérték x 100)

6.2. Viszonyítás határértékhez

Normálérték felső vagy alsó határa, illetőleg normál tartomány jelölhető ki.

Pl.: Légúti áramlási ellenállás ⟨ 0,22 kPa/l/s

pO2 ⟩ 75 Hgmm (10 kPa)

LÉGZÉSFUNKCIÓS

VIZSGÁLATOK

90 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

pCO2 36-44 Hgmm (4,8-9,8 kPa) között

6.3. Variabilitás vizsgálat

A PEF értékek átlagosnál nagyobb variabilitása hörgi túlérzékenységre jellemző.

6.4. Trendanalysis

A légzésfunkciós mutatók életkori függést meghaladó változása sérülékeny légzőszervekre utal.

7. Bronchialis provokációs vizsgálatok

7.1. Aspecifikus provokáció

A vizsgált személy légutakat izgató (porlasztott) oldatot (histamin, methacholin, KCl) lélegzik be a dózis vagy a

koncentráció ellenőrzése mellett. Az egyes provokációs lépcsőknél a légutak átjárhatóságát ellenőrzik (FEV1,

Raw).

Hörgőgörcs jele

FEV1 20%-kal↓

Raw 100%-kal↑

Hörgi túlérzékenység

Hörgőgörcs alacsonyabb1 provokációs dózis vagy koncentráció mellett jelentkezik, mint egészségeseknél.

(Fizikai terheléssel is kiváltható hörgőgörcs. Értelemszerűen a terhelés mértéke ellenőrizendő a FEV1 vagy Raw

mellett.)

7.2. Specifikus provokáció

Tisztított allergének belégzésével vagy a munkahelyi folyamatok imitálásával kísérelnek meg hörgőgörcsöt

kiváltani extrinsic asthma igazolására.

Figyelem: Obstructiv állapotban a bronchialis provokáció ellenjavallt!

8. Broncholyticus teszt

Obstructiv ventilatiós zavar (légúti obstructio) esetén a reversibilitást vizsgálják acut hatású bronchodilatatorok

(β2 agonisták) vagy tartósan adagolt steroidok után.

1Minden laboratórium maga határozza meg

91 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

14. fejezet - SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK A PULMONOLÓGIÁBAN

1. Képalkotó eljárások

1.1. Vizsgálómódszerek

Röntgendiagnosztika:(kétirányú) röntgenfelvétel, ernyőfénykép, rétegfelvétel, átvilágítás (képerősítő, C-kar),

pulmonalis angiographia

Computertomographia:spirál CT, CT-angiographia, HRCT

Mágneses magresonantia (NMR):MR-angiographia

Echographia

Izotópdiagnosztika:tüdőscintigraphia (perfusiós, inhalatiós), gallium scan, pozitronemissiós tomographia

(PET)

1.2. Röntgenológiai elkülönítő diagnosztika

Röntgenárnyék-típusok és azok gyakoribb oka

1. Atelectasia:hörgődaganat, nyirokcsomó okozta compressio, nyákdugó, idegentest, pleuralis folyadék, hasi

betegségek (cholecystitis stb.)

2. Infiltratum(esetenként beolvadással): pneumonia, tüdőrák, tbc, infarctpneumonia

3. Szórás:coniosis, fibrogranulomatosisok, tbc, metastasisok, sarcoidosis

4. Csíkárnyék:tüdőembolia, lymphangiosis cc.

5. Kerekárnyék:primaer tüdőcc., áttét, tuberculoma, benignoma, arteriovenosus aneurysma, echinococcus

6. Hilus-kiszélesedettség:centralis tüdőrák, mediastinalis tumor, sarcoidosis, malignus lymphoma, oesophagus-

dilatatio, kisvérköri pangás

7. Pleuralis folyadékárnyék

SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK

A PULMONOLÓGIÁBAN

92 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Üregárnyékok

1. Csúcsi bullosus emphysema

2. Aspergilloma

3. Tályog

4. Empyema

5. Tbc-s caverna

6. Tumorcaverna

7. Hiatus hernia

SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK

A PULMONOLÓGIÁBAN

93 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Meszet tartalmazó röntgenárnyékok

A „féloldali fedettség"-et okozó mellkasi folyadékgyülem és atelectasia elkülönítése

SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK

A PULMONOLÓGIÁBAN

94 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2. Bronchoscopia

A trachea és a hörgők belfelületének endoscopos megtekintése.

2.1. A bronchoscopia diagnosztikus javallatai

Elhúzódó, tisztázatlan eredetű köhögés

Vérköpés

Stridor, atípusos asthma

Kóros röntgenárnyék, ugyanott recidiváló vagy nem regrediáló pneumonia, atelectasia

Köpetben talált tumorsejtek

Hörgőrák gyanúja (hilus-kiszélesedettség, focus rotundus, secundaer tályog)

2.2. A hörgőtükrözést megelőző tájékozódó szempontok (a vizsgálat típusától függően módosulhatnak)

Kétirányú mellkasröntgen-film, CT filmek

Anamnesis: korábbi műtétek, gyógyszerérzékenység, asthma bronchiale, hypertonia, diabetes mellitus, terhesség

Anticoagulans kezelés, salicylat, uraemia, májbetegség, vérzékenység

Thrombocytaszám, prothrombinszint, se-creatinin, vércsoport

EKG (légzésfunkció, vérgáz)

Felvilágosítás és írásbeli beleegyezés

2.3. A pulmonalis kerekárnyék diagnosztikája

Radiológiai módszerek

Mellkasröntgen és CT (multiplicitás, anamnesisben extrathoracalis primaer tumor, korábbi filmek, követhetőség

2 éven túl, növekedés, benignus jellegű, koncentrikus vagy „pattogatott kukoricaszerű" calcificatio).

PET (dignitas)

Biopsziás módszerek

Flexibilis bronchoscopia (röntgenátvilágítással)

SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK

A PULMONOLÓGIÁBAN

95 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Mintavétel: kefebiopszia, excisio, öblítés, transbronchialis tűaspiratio, bronchoalveolaris lavage

A mintavétel eredményessége függ:

• A góc méretétől (2 cm-nél nagyobb átmérő), lokalizációjától (belső harmad)

• A góc és a hörgők viszonyától (HRCT: vezetőhörgő, vérköpés, köhögés)

Percutan transthoracalis vékonytű biopszia(átvilágítás ellenőrzésével vagy CT vezérelten)

Szövődmények: pneumothorax, haemoptoe, légembolia

Ellenjavallatok: vérzékenység, bullosus emphysema, éreredet, légzési elégtelenség, ellenoldali pulmonectomia

vagy roncstüdő

Diagnosztikus, videóval ellenőrzött thoracoscopos sebészet (VATS) vagy thoracotomia

2.4. Interventiós (terápiás) bronchoscopia

Idegentest eltávolítás

Laser photocoagulatio

Endoluminalis brachytherapia (afterloading-sugárkezelés)

Tracheobronchialis stent-implantatio

3. Egyéb biopsziás vizsgálatok

3.1. Diagnosztikus mellkascsapolás

Aspiratio a bordaköz lidocainos infiltrálása, illetve a fali pleura átszúrása után.

Több száz ml (terápiás célú) leszívása.

Ismeretlen eredetű folyadékgyülem esetén indikált.

3.2. A mellűri folyadékgyülem

Fizikális jelei: tompulat, gyengült pectoral fremitus és bronchophonia, ugyanitt légzési hang nem hallható.

Röntgen, ultrahang, CT

3.3. A pleurapunctatum

14.1. táblázat -

Laboratóriumi vizsgálata Cytologiai vizsgálata

Makroszkópos kép

• Véres: tumor, ritkábban infarctus, pneumonia

• Gennyes, zavaros: bacterialis gyulladások

• Serosus: transsudatum, tbc

• Tejszerű: chylothorax

Összfehérje: >3 g/liter: exsudatum

A fibrinkicsapódás megelőzésére a pleurafolyadék 10-

20 ml-éhez 2 ml 3,8%-os natrium citrat oldatot adunk

Azonnal centrifugáljuk (2000 fordulat percenként 5-10

percen keresztül)

Az üledékből kenetet készítünk

SPECIÁLIS BEAVATKOZÁSOK

A PULMONOLÓGIÁBAN

96 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Laboratóriumi vizsgálata Cytologiai vizsgálata

LDH: >200 U/liter: exsudatum

Haemoglobin: >1 g%: haemothorax

Leukocyta: >1000/mm3: exsudatum

Glucose: >20 mg%-kal alacsonyabb,

mint az egyidejű vércukor: tbc-s eredet

Bacteriologia: ált. bact. és Koch tenyésztés, PCR

Amylase: pancreatitis

A pleura tűbiopsziája

Szöveti mintavétel a fali pleurából

Tisztázatlan eredetű mellűri folyadék esetén indikált

Malignus vagy tbc-s eredet esetén diagnosztikus

Pleuroscopia– videóval ellenőrzött thoracoscópos sebészet (VATS)

Légmell bevezetését követő endoscopia, célzott biopszia a parietalis pleurából, illetve a tüdő felszínéről.

Indikációi: tisztázatlan pleurabetegségek, diffúz infiltrativ tüdőbetegségek, recidiváló légmell.

Mediastinoscopia (Carlens)

A felső mediastinum sebészi inspectiója jugularis behatolásból (a paratrachealis, valamint a felső és az alsó

tracheobronchialis nyirokcsomók biopsziájával).

Indicatio: a bronchuscarcinoma operabilitásának megítélése, ellenoldali nyirokcsomók érintettségének

tisztázása; nyirokcsomóbetegségek diagnosztikája (malignus lymphoma, sarcoidosis).

97 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

15. fejezet - LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, ARDS

1. A légzési elégtelenség definíciója

Légzési elégtelenségről beszélünk, ha az alábbiak közül legalább kettő fennáll:

• Dyspnoe

• PaO2 ⟨ 50 Hgmm szobalevegőn

• PaCO2 ⟩ 50 Hgmm

• Respiratoricus acidosis

2. A légzési elégtelenség okai

15.1. táblázat -

Agy Bulbaris polyomyelitis

Gyógyszer túladagolás

Centralis alveolaris hypoventilatio

Gerincvelő Guillain-Barré syndroma

Trauma

Poliomyelitis

Amyotrophiás lateral sclerosis

Neuromuscularis rendszer Myasthenia gravis

Tetanus

Perifériás neuritis

Izom dystrophia

Mellkasfal Obesitas

Kyphoscoliosis

Rheumatoid spondylitis

Felső légutak Alvási apnoe

Hangszál bénulás

Trachea szűkület

Cardiovascularis Cardiogen tüdőoedema

Tüdőembolia

LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG,

ARDS

98 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Alsó légutak és alveolusok COPD

Asthma bronchiale

Cystás fibrosis

ARDS

Interstitialis tüdőbetegségek

Pneumonia

3. Hypoxiás, hypercapniás légzési elégtelenség kezelése

(COPD, agyi, gerincvelői, mellkasfali és neuromuscularis betegségek esetén)

Alapbetegség gyógyszeres kezelése

Alacsony áramlású oxygen kezelés (PaO2 50-60 Hgmm legyen)

Nervus phrenicus pacemaker, hintaágy, pneumatikus öv

Non-invasiv lélegeztetés (maszkos, csutorás, vastüdő)

Invasiv gépi lélegeztetés

4. Hypoxiás, normocapniás légzési elégtelenség kezelése

(ARDS, pneumonia, asthma, tüdőoedema)

Alapbetegség gyógyszeres kezelése

Magas áramlású oxygen kezelés

Invasiv gépi lélegeztetés

5. Gépi lélegeztetés

15.2. táblázat -

Indikáció Reversibilis acut légzési elégtelenség

Elkezdésének időpontja A klinikus határozza meg a következő paraméterek alapján:

• Hypoxia (SaO2 ⟨ 90%) oxygen (FiO2 0,6) mellett

• Progressiv hypercapnia

• Respiratoricus acidosis

• Fáradtság, zavartság

A gépi lélegeztetés

megkezdésének

tradicionális kritériumai

Paraméter Lélegeztetés indikáció Normál érték

Légzésszám (légzés/min) ⟩ 35 10-20

Tidal volumen (ml/kg) ⟨ 5 5-7

LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG,

ARDS

99 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Vitálkapacitás (ml/kg) ⟨ 15 65-75

Maximális belégző erő (H

2 O cm)a ⟨ 25 75-100

PaO2 (Hgmm) ⟨ 60 (FiO2 0,6) 75-100 (szobalevegőn)

P(A-aDO2) (Hgmm) ⟩ 350 25-65 (FiO2 1,0)

PaCO2 (Hgmm) ⟩ 60 35-45

VD :VT arány ⟩ 0,6 0,3 aA beteg által belégzéskor kifejtett szívóerő.

5.1. Főbb lélegeztetési módok

15.3. táblázat -

Kontrollált lélegeztetés A gép a beállított térfogatot (volumen kontrollált), ill. a

beállított nyomást (nyomás kontrollált) biztosítva

lélegeztet

Asszisztált lélegeztetés A beteg spontán légzik, a gép a beállított nyomással

(nyomástámogatott lélegeztetés) minden légvételre

rásegít

SIMV (Synchronised intermittent mandatory

ventilation) Az asszisztált és a kontrollált lélegeztetési mód

kombinációja. A beteg asszisztáltan légzik, a gép

időnként kontrollált ciklusokat biztosít

PEEP (positive end-expiratory pressure) Kilégzés végén a nyomás pozitív marad

CPAP (continuous positive airway pressure) A gép folyamatosan ugyanazt a beállított nyomást

tartja fenn. Csak asszisztált lélegeztetésre alkalmas

6. Az ARDS pathophysiologiája

LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG,

ARDS

100 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7. Az ARDS diagnosztikája

15.4. táblázat -

Klinikai kép Refractaer hypoxaemia és nem cardialis tüdőoedema

Diagnosztikus kritériumok Hirtelen kezdet

• PaO2/FiO2 ⟨ 200 Hgmm (normál PaCO2 mellett)

• Mellkas rtg.: diffúz bilateralis infiltratum

• Szívelégtelenség kezdetben nincs, PCWP ⟨ 8 Hgmm

• Valamilyen kiváltó ok szerepel

Etiológia Mindig második betegség, kiváltója: aspiratio,

majdnem vízbefúlás, füst és toxicus anyag inhalatio,

tüd ő sérülés, pneumonia, elhúzódó shock, sepsis,

pancreatitis, massiv transfusio, zsír-embolia

8. Az ARDS kezelése

15.5. táblázat -

LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG,

ARDS

101 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Gépi lélegeztetés Oxygenisatio

A lélegeztetési mód szerepe másodlagos

Magas PEEP szükséges (0-15 vízcm)

Magas belégzési nyomás szükséges (alveolaris nyomás

max. 30-35 vízcm)

Tidal volumen 5-9 ml/kg

Megnyújtott belégzési idő

Magas FiO2 szükséges (FiO2 >0,5 toxicus)

Táplálás Folyadékháztartás

Mind az alultáplálás, mind a túltáplálás káros

Enteralis táplálás a kívánatos

A, C, E vitaminok

Aminosavak közül az arginin és a glutaminsav

Ribonucleinsavak

ω-3 szabad zsírsavak

Hb: 120-130 g/l legyen

Microcirculatio biztosítása

Haemodynamicai monitorozás

esthelyzet Egyéb

Gyakori forgatás

Hason fekve lélegeztetés

Extracorporalis oxygenisatio

Nitrogén monoxid (NO)

Prostacyclin

Gyökfogók

Vasodilatatorok

Surfactant

Infekció kontroll

102 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

16. fejezet - A CHRONICUS OBSTRUCTIV LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – COPD)

1. Definíció

A chronicus obstructiv légúti betegséget (COPD)lassan és fokozatosan súlyosbodó funkciózavar (emelkedő

bronchialis áramlási ellenállás) jellemzi, amely túlnyomóan irreversibilis, jóllehet hörgtágítók vagy más kezelés

hatására mérséklődhet az obstructio.

A chronicus obstructiv bronchitisvezető tünete a legalább két egymást követő évben, évente legkevesebb

három hónapon át fennálló productiv köhögés, amely nem szív (balkamra-elégtelenség) vagy egyéb

tüdőbetegség (tüdődaganat, hörgőtágulat stb.) következménye.

Hypersecretio azaz productiv köhögés légúti funkciózavar nélkül is előfordulhat (egyszerű chronicus bronchitis)

Az emphysemát a terminalis bronchustól distalisan elhelyezkedő légterek túltágulása és ezek falának pusztulása

(bullosus parenchyma-degeneratio) jellemzi, és mindez nem tüdőfibrosis kísérő jelensége.

Az asthma bronchiale – a definíciójának megfelelően – reversibilis légúti obstructiót jelent. Olyan betegek

esetében, akiknél a légúti funkciózavar megszüntethető, kizárható a COPD-diagnózis. Ugyanakkor, a chronicus

asthmás betegek egy részénél jelentős mértékű irreversibilis obstructio alakul ki, amely nem különíthető el a

COPD-től.

A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema kórfejlődése eltérő ugyan, de általában egymáshoz társulnak és

egy adott betegben a bronchitises vagy emphysemás elem dominantiája megállapítható. Az obstructiv

bronchitis-emphysema (COPD) tünetegyüttes időszakosan asthmás jellemzőket mutathat.

2. A COPD klinikai formái

2.1. Klinikai tünetek

16.1. táblázat -

Chronicus bronchitis Emphysema

Megjelenés Testes Vékony

Életkor (év) 40-50 50-75

Első tünet Köhögés Effort dyspnoe

Cyanosis Kifejezett Alig/nincs

Köpet Bőséges, purulens Kevés/nincs

Légúti infekciók Gyakoriak Ritkák

3. Ajánlott vizsgálatok COPD-ben

16.2. táblázat -

Indikáció Vizsgálat

Rutin FEV1, FEV1/FVC

A CHRONICUS OBSTRUCTIV

LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC

OBSTRUCTIVE PULMONARY

DISEASE – COPD)

103 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Indikáció Vizsgálat

Reversibilitási próba beta2-agonistával, mellkas rtg.

(TLCO/Kco)

Mérsékelt súlyos/súlyos COPD RV, TLC

Vérgázanalysis, EKG, haemoglobin

Persistáló purulens köpetürítés Köpet tenyésztés, antibiotikum érzékenység

Fiatalkori emphysema Alpha1-antitripsin

Asthma bronchiale gyanúja Reversibilitási próba corticosteroiddal

Csúcsáramlás-profilvizsg., br. reaktivitás?

Nappali norm. vérgáznyomások: cor pulmonale Alvás alatti légzésvizsgálat

4. A COPD-re jellemző légzésfunkciós eltérések

16.3. táblázat -

Domináló bronchitis Emphysema

Dinamikus térfogatok (FEV1,

FEV1/FVC) Csökkent Csökkent

Staticus térfogatok TLC RV

Normális vagy enyhén emelkedett

Mérsékelten emelkedett

Jelentősen emelkedett

Jelentősen emelkedett

Diffusiós kapacitás Normális vagy enyhén csökkent Alacsony

5. A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease – COPD) súlyossági fokozatai

16.4. táblázat -

FEV1 (a referencia-értéka%-

ában) Tünetek

Enyhe 60-80% Reggeli köhögés, a légzési panaszok

minimálisak

Mérsékelt 40-59% Mérsékelt fizikai terhelés mellett

nehézlégzés, köhögés, gyengült

légzési hang, időnként sípoló-ziháló

légzés

Súlyos ⟨ 40% Nehézlégzés min. fizikai terhelés

mellett/nyugalomban, a tüdők

hyperinflatiója, sípoló légzési hang,

köhögés, cyanosis, oedemák,

gyakran polycythaemia aEuropean Respiratory Society 1993.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV

LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC

OBSTRUCTIVE PULMONARY

DISEASE – COPD)

104 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata

6.1. Acut (inhalált hörgtágítóval)

A tüdőfunkciós méréseket klinikai remissióban kell elvégezni, a vizsgálatot megelőző 24 órában a beteg retard

theophyllint, elhúzódó hatású sympathicomimeticumot, a mérés előtt legkevesebb 6 órával rövid hatású β-

receptor agonista hörgtágítót nem kaphat.

Diagnosztikus cél:az asthmás betegek elkülönítése

Prognosztikus cél:az ún. post-bronchodilatator FEV1 megállapítása

Az ajánlott hörgtágító adagok: 200-400 mg salbutamol, terbutalin inhalatióban, majd 15 perc múlva mérés vagy

0,5 mg ipratropium bromid inhalatiója után 30 perccel mérés.

A kiindulási FEV1-értéket 15%-kal meghaladó, de legalább 200 ml-es FEV1-növekedés értékelhető

reversibilitásként.

6.2. Chronicus (systemás hatású corticosteroiddal)

A spirometriás értékeket két hetes systemás methylprednisolon kúra (naponta 0,5-1,0 mg/tskg) előtt és után kell

meghatározni. Ugyanez elvégezhető 6 héten át tartó, nagydózisú inhalatiós corticosteroiddal (legalább 1200

μg/nap) is.

Pozitív reversibilitási próba1 esetén, inhalatiós steroid tartós alkalmazása indokolt.

7. Különbségek a COPD és az asthma bronchiale között

COPD Asthma Tünetek Lassan progrediáló Epizodikus Szövődmények A súlyos esetekben cor pulmonale

Cor pulmonale soha Hörgtágító hatás (FEV1)⟨ 15% >15% PEF-variabilitás⟨ 15% >15% Steroid-

hatás⟨ 15% >15% Gyulladás Neutrophil Eosinophil

8. A COPD kezelési rendje

1A reverzibilitás feltételei ugyanazok, mint a sympaticomimeticumok esetében.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV

LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC

OBSTRUCTIVE PULMONARY

DISEASE – COPD)

105 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9. A theophyllin adagolási ajánlása olyan, 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára, akiknél a theophyllinclearance feltételezhetően normális

16.5. táblázat -

Tskg-ra számított maximális

adag

Bevezető dózis 10 mg/tskg/nap

Jó tolerantia esetén, 3 nap múlva

emelt adag

A CHRONICUS OBSTRUCTIV

LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC

OBSTRUCTIVE PULMONARY

DISEASE – COPD)

106 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Tskg-ra számított maximális

adag

Max. 300 mg/nap

Első dózis-emelés 13 mg/tskg/nap

Max. 450 mg/nap

Jó tolerantia esetén, 3 nap múlva

emelt adag

Második dózis-emelés 16 mg/tskg/nap

Max. 600 mg/nap

A serum-koncentráció mérése a

legmagasabb tolerált dózis után 3

nappal

Se theophyllin-koncentráció 10 mg/ml-nél alacsonyabb → 25%-os dózis-emelés 10-15 mg/ml → változatlan adag 15,1-19,9 mg/ml → 10% dózis-csökkentés 20-25 mg/ml → a következő adagot kihagyni, alacsonyabb dózissal folytatni

10. A theophyllin metabolismusa COPD-ben

16.6. táblázat -

Fokozott Csökkent

Dohányzása

Anticonvulsiv szerek

Rifampicin

Arteriás hypoxaemia (⟨ 6,0 kPa)b

Respiratoricus acidosisc

Pangásos szívbetegségd

Májcirrhosis

Erythromycine

Ciprofloxacin (az ofloxacin nem)

Cimetidin (a ranitidin nem)

Vírusfertőzések

Idős korf

aIgen magas kockázat bIgen magas kockázat cMagas dMagas eIgen magas kockázat fMagas

11. A COPD acut exacerbatiójának kezelése

A COPD acut exacerbatiói idején a mély légúti váladékmintából kitenyészthető kórokozók a gyakoriság

sorrendjében: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae és Moraxella catarrhalis.

A Pneumococcusok praevalentiája csökken: 30 évvel ezelőtt 30% volt, ma 10-15%.

A Haemophilus influenzae és parainfluenzaegyakorisága 50%.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV

LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC

OBSTRUCTIVE PULMONARY

DISEASE – COPD)

107 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A M. catarrhaliselőfordulása ma gyakoribb, mint a Pneumococcusoké.

A Pseudomonas aeruginosa és Klebsiella pneumoniaeelőfordulása ritkább, mint 5%.

Az acut exacerbatiók enyhe eseteinek spontán gyógyhajlama jó. Antibiotikus kezelés csak akkor indokolt,ha a

következő négy tünet közül legalább kettő fennáll:

• Fokozódó mennyiségű, purulens köpet ürül

• A tüdőfunkció romlása, a légzési panaszok súlyosbodása

• A beteg lázas

• Leukocytosisa van

11.1. Antibiotikumok

Jó, Haemophilus influenzae elleni hatással rendelkező antibiotikum 7-10 napon át (β-lactamase gátlóval

kombinált aminopenicillinek, sulphamethoxazol/ trimethoprim)oralis, második generációs cephalosporinok,

Pneumococcusokrais ható fluoroquinolonok.

11.2. Hörgtágítók

A fenntartó kezelés módosítása szükséges, ha az obstructio fokozódik. A legmagasabb ajánlható adag rövid

hatású β2-agonista adagoló aerosolból 3-400 μg

Az ipratropium bromidhatása hasonló mértékű a COPD exacerbatióiban a rövid hatástartamú β-

sympathicomimeticumokéhoz, de monoterápiaként csak akkor ajánlható, ha egy beteg esetében a β2-agonista

aerosol effectivitása gyenge vagy a beteg nem tolerál nagy adagokat az utóbbi gyógyszerből. Az ipratropium

bromid maximális dózisa adagoló aerosolból 3-4x20 μg 3-4 óránként(a gyógyszer csúcshatása lassabban épül

fel és tovább tart, mint a β2-agonistáké). Az ATS (1995) ajánlása szerint magasabb dózisok is adhatók (6-8x20

μg 3-4 óránként),mivel a systemás toxicitas veszélye csekély.

Az adagoló aerosolokat ajánlott minden esetben kb. 600-800 ml köbtartalmú toldalékkal („spacer"-el) használni!

A következő esetekben ajánlott systemás hatású corticosteroid adása COPD acut exacerbatióiban:

• A beteg röviddel az exacerbatio előtt hagyta abba a steroid szedését

• A betegnél korábban, hasonló helyzetben jó hatású volt a steroid

• Az oxygen-saturatio ≤90%

• A csúcsáramlás (PEF) ≤100 L/perc

• A beteg nem reagál kellően a hörgtágító kezelésre

Az ajánlott oralis corticosteroid (általában methylprednisolon) dózis naponta 0,6-0,8 mg/tskg.A beteg

állapotának stabilizálódását követően meg lehet kezdeni az adag óvatos csökkentését a legalacsonyabb hatásos

dózisig, illetve a gyógyszer elhagyásáig.

A COPD exacerbatióinak súlyos esetei kórházi kezelést indokolnak,amelynek kritériumai a következők: a

beteg zavart, aluszékony, nyugalomban légszomja van, a légzésszám ⟨ 25/perc, pulsusszám ⟩ 110/perc, mélyülő

cyanosis, az inspiratoricus segédizmok használata. A tudatzavar önmagában, míg a többi tünetből kettő megléte

indokol kórházi beutalást. Ugyanígy kórházi beutalás ajánlott akkor, ha a COPD exacerbatiójának súlyossága az

előbbinél enyhébb ugyan, de a beteg otthoni ápolása, felügyelete megoldhatatlan.

12. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak antibiotikum kezelésére

A CHRONICUS OBSTRUCTIV

LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC

OBSTRUCTIVE PULMONARY

DISEASE – COPD)

108 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

16.7. táblázat -

Kritériumok/kockázat Pathogenek Kezelés

1. Acut tracheobronchitis Normális légúti funkció Általában vírusok Nem szükséges

(tetracyclin vagy macrolid

adása mérlegelendő – M.

pneumoniae, C.

pneumoniae?)

2. Egyszerű chronicus

bronchitis FEV1 >60%

Productiv köhögés

(purulens köpet)

H. influenzae , M.

catarrhalis, S. pneumoniae

(vs. β -lactam resistentia)

Aminopenicillin

3. Szövődményes

chronicus bronchitis FEV1⟨ 60%

Purulens köpetürítés, idős

kor, évente legalább 4

exacerbatio,

társbetegségek

H. influenzae ,

M.catarrhalis, S.

pneumoniae (beta-lactam

resistantia) általános

Respiratiós quinolonok,

penicillin+ beta-lactamase

inhibitor, II. vagy III.

generációs cephalosporin,

II. generációs macrolid

13. A COPD acut exacerbatióinak kezelése porlasztott broncholiticumokkal

Az aerosol terápiát Venturi elven működő porlasztóval célszerű folytatni, mivel az ultrahang-gerjesztésű aerosol

bronchospasmust okozhat. A kórházi felvételkor, majd ezt követően 4-6 óránként adagolt hörgtágítók ajánlott

adagjai:

• Ventolin2 (0,5%-os oldat) 0,5-1,0 ml (2,5-5,0 mg)+3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x

• Atrovent (0,025%-os oldat) 1-2 ml (0,25-0,5 mg)+2-3 ml physiologiás sóoldat naponta 4x

• Berodual oldat (1 ml-ben 0,25 mg ipratropium bromid+0,5 mg fenoterol) 1-2 ml+2-3 ml physiologiás sóoldat

naponta 4x

• Berotec2 (0,5%-os oldat) 0,5 ml (2,5 mg)+4 ml physiologiás sóoldat naponta 4x

14. Folyamatos oxygenkezelés

Tartós otthoni oxygenkezelés indokolt, ha a PaO2 7,3 kPa-nál (55 Hgmm-nél) vagy a SaO2 nyugalomban 85%-

nál alacsonyabb. Az otthoni oxygenkezelés javallatát nem elég egy mérés eredményére alapozni, hanem

legalább két, 3 hét időkülönbséggel végzett vizsgálat eredményét kell tekintetbe venni.

Amennyiben a PaO2 magasabb ugyan (7,3-8,0 kPa vagy 55 Hgmm-60 Hgmm között), de ennek ellenére

decompensált pulmonalis hypertensio tüneteit észleljük, tartós otthoni oxygenkezelés mérlegelendő. Ilyenkor a

kép hátterében obstructiv alvási apnoe syndroma okozta éjszakai desaturatiók gyanúja is fel kell merüljön. Az

éjszakai pulsus-oximetriás mérés általában elegendő, hogy az alvás alatti arteriás oxygen-desaturatiós

epizódokat kimutassuk (bizonytalan esetben polysomnographiás vizsgálat is szükséges).

Az általában orrszondán keresztül adagolt (O2-palackból percenként kb. 0,5-2,0 L, oxygenkoncentrátorból 2-4

L) oxygenterápiát naponta legalább 15 órán át kell folytatni, hogy a klinikai tünetekre, túlélésre kifejtett előnyös

hatások érvényesüljenek.

Oxygenpótlás mellett a vérgáznyomásokat gondosan ellenőrizni kell: a rotamétert úgy kell beállítani, hogy a

PaO2 8 kPa (60 Hgmm), a SaO2 90% fölé emelkedjen anélkül, hogy a PaCO2 növekedése meghaladná a 2,0 kPa-

t (15 Hgmm-t).

2A Ventolin és Berotec oldat főként kórházi, míg az Atrovent és Berodual otthoni alkalmazásra ajánlott.

A CHRONICUS OBSTRUCTIV

LÉGÚTI BETEGSÉG (CHRONIC

OBSTRUCTIVE PULMONARY

DISEASE – COPD)

109 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Javasolt, hogy a tartós otthoni oxygenkezelés hatását félévente a terápiát kezdeményező orvos ambuláns

vizsgálattal ellenőrizze.

110 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

17. fejezet - ASTHMA BRONCHIALE

DefinícióAz asthma bronchiale olyan – rohamokban jelentkező, spontán vagy gyógyszerre reversibilis légúti

obstructio által kiváltott nehézlégzést okozó – syndroma, melyet különböző ingerekre fellépő fokozott tracheo-

bronchialis reakciókészség (bronchialis hyperreactivitás) jellemez.

Bronchialis hyperreactivitás:különböző nem specifikus ingerekre fokozott válaszkészség

Kiváltó stimulusok

• Fizikai (hideg, száraz levegő)

• Kémiai (SO2, KCl, O3, hyper- és hypotoniás oldatok)

• Pharmacologiai anyagok (histamin, acetylcholin, adenosin)

• Légzési manőverek (nevetés, köhögés, forszírozott kilégzés)

1. Pathomechanismus

2. Diagnózis

Az asthma diagnózis a típusos tünetek és a reversibilis bronchialis obstructio alapján állapítható meg!

ASTHMA BRONCHIALE

111 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2.1. Anamnesis

ASTHMA BRONCHIALE

112 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Tünetek Köhögés, mellkasi feszülés, sípoló légzés, nehézlégzés Kísérőbetegség tünetei (rhinitis, sinusitis, polyposis, atopiás dermatitis, refluxbetegség)

A tünetek megjelenésének módja Szezonális (pl. pollenasthma), perennialis (évszaktól független exacerbatiók) Folyamatos (persistáló tünetek), epizódszerű (szórványos tünetek) Folyamatos-acut romlásokkal színezve Tünetek, rohamok gyakorisága A roham kialakulásának, illetve fennállásának időtartama Napszaki ingadozás mértéke, éjszakai paroxysmusok gyakorisága

2.2. Állapotromlást előidéző tényezők gyakoriság szerint

Allergének

Fizikai terhelés

Légúti vírusinfekciók

Légúti irritansok (SO2, NO, vegyszerek stb.)

Gyógyszerek (pl. NSAID) vegyszerek, tartósítószerek

Egyéb (időjárás, hormonalis változások (pl. terhesség))

Psychés faktorok

2.3. A betegség természetes lefolyása

Az asthma fennállásának ideje, a lefolyás dinamikája (romló-javuló)

2.4. Családi anamnesis (allergia)

Atopia fennállása a hozzátartozókban

2.5. Életkörülmények

Lakóhely-lakás jellege, háziállatok tartása

2.6. Az asthma hatása a beteg életvitelére

Fizikai aktivitás korlátozottsága, kórházi ápolások száma, munkahelyi mulasztások

2.7. A beteg tájékozottsága az asthmáról

Tünetek, súlyosságuk megítélése, gyógyszerek hatása-, használata-, mellékhatása

2.8. Fizikális vizsgálat

A lelet mindig az aktuális állapot függvénye!

Negatív hallgatózási lelet nem zárja ki az asthma fennállását!

2.9. Megtekintés

Mellkas alak: hyperinflatio, hordó alakú mellkas

ASTHMA BRONCHIALE

113 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Légzési segédizmok használata

Légzés jellege (tachypnoe, orthopnoe)

Bőr, nyálkahártyák – cyanosis?

2.10. Kopogtatás

Mély rekeszállás, renyhe rekeszkitérés

2.11. Hallgatózás

Megnyúlt exspirium, sípolás-búgás

Súlyos rohamban a csökkent légúti áramlás miatt „néma tüdő" lehet

2.12. Légzésfunkció

Jellemző

Változó mértékű, teljesen vagy részlegesen reversibilis légúti obstructio β-agonista inhalatióra: PEF 15-20 percen belül min. 15%-kal nő A reggeli és esti PEF értékek közötti különbség min. 20% Aspecifikus és specifikus provokáció hatására min. 15%-kal csökken a PEF

Fontos

A beteg stabil állapotában mért legjobb FEV1 (PEF) érték (=personal best) meghatározása

Állapotromlás esetén mindig ehhez kell viszonyítani!

2.13. Bőrpróba

Diagnosztizált asthma esetén Prick-teszttel meghatározható a tüneteket kiváltó allergén

2.14. Differenciáldiagnózis

Bronchitis, bronchiolitis

Asthma cardiale

Pulmonalis embolisatio

PIE (pulmonalis infiltratum eosinophiliával=allergiás bronchopulmonalis aspergillosis, Löffler syndroma,

hypereosinophil syndroma)

Autoimmun betegség (Churg-Strauss syndroma)

Légutak mechanikus obstructiója (tumor, idegentest, gégeoedema, trachea stenosis)

Gyógyszer indukálta köhögés (pl. ACE-gátlók)

Simulatio (neurosis)

3. Az asthma bronchiale típusai

Atopiás

Nem atopiás

ASTHMA BRONCHIALE

114 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3.1. Altípusok

Terhelés indukálta asthma

Aspirin asthma (negatív bőrpróba+NSAID túlérzékenység+eosinophilia+orrpolyposis)

Foglalkozási asthma

4. Az asthma kezelése

Általános elvek

A betegség klinikai súlyosságának felmérése

Fatalis roham lehetőségének tisztázása, crisisterv

A környezet ellenőrzése

Betegoktatás

Pharmacotherapia

4.1. Asthma súlyossági lépcső

17.1. táblázat -

Súlyossági lépcsők Tünetek Fizikai

terhelhetőség Légzésfunkció

(Spirometria –

FEV1 vagy

csúcsáramlás –

PEF)

Nappali Éjszakai

IV.

Súlyos Chronicus

Folyamatos, naponta többször Folyamatosan

korlátozott FEV1 ⟨ 60%

PEF variabilitás

⟩ 30%

Folyamatos Gyakori

III.

Középsúlyos Chronicus

Minden nap A panaszok idején

csökkent fizikai

terhelhetőség FEV1 60-80%

PEF variabilitás

⟩ 30%

Napi tünetek beta2-

agonista minden nap ⟩ 1/hét

II.

Enyhe Chronicus

Hetente többször, de nem minden nap Nagyobb hétköznapi

fizikai terhelés

provokál köhögést és

bronchospazmust

FEV1 ⟩ 80%

PEF variabilitás 20-

30%

⟩ 1/hét, de⟨ 1/nap ⟩ 2/hónap

A jellemzők közül egy megléte is elég a besoroláshoz.

Légzésfunkciós mérés (FEV1 vagy PEF) nélkül a besorolás nem végezhető el!

4.2. Betegoktatás

Javasolt témák

• A betegség kórélettani lényege, természete, az asthmával kapcsolatos félelmek eloszlatása

• A tünetek jellegzetességei, súlyosságuk helyes megítélése

• A megfelelő betegségtudat kialakítása

ASTHMA BRONCHIALE

115 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• A kezelés célja, a gyógyszeres terápia hatásai, mellékhatásai

• A belégzők helyes használatának megtanítása és ellenőrzése

• Mikor forduljon orvoshoz az asthmás beteg?

5. Hörgőtágítók – tüneti szerek

5.1. Pharmacotherapia

Hörgőtágítók – tüneti szerek

Gyulladáscsökkentők – praeventiv szerek

5.2. β-agonisták

Leghatékonyabb hörgőgörcs oldók

β-agonista mellékhatások: tremor, tachycardia, arrhythmia, izgatottság

Rövid hatású szerek salbutamol (Salbutamol, Ventolin)MDI és inhalatiós oldat fenoterol (Berotec)MDI és inhalatiós oldat terbutalin (Bricanyl)MDI, DPI, injekció

Indikáció

Acut roham (spray vagy gépi porlasztóból oldat)

Tervezett fizikai aktivitás előtt (aerosol)

Hosszú hatású szerek salmeterol (Serevent)MDI, DPI bambuterol (Bambec)tabletta

Indikáció

Persistáló tünetek – éjszakai tünetek

Gyors és hosszú hatású szer

formoterol (Oxis)DPI

5.3. Theophyllin származékok

Per os retard készítmények

Euphylong, Retaphyllin, Theospirex, Aminophyllin ret.

Indikáció

3. és 4. lépcsőben kiegészítő therapia

Parenteralis készítmények

Diaphyllin venosum, Theospirex

Indikáció

ASTHMA BRONCHIALE

116 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Acut roham (ha a beteg nem szed retard készítményt)

Szűk terápiás ablak → intoxicatio veszélye nagy!

Terápiás vérszint: 5-15 μg/ml

Toxicus vérszint: 20 μg/ml felett

Intoxicatio tünetei

Gastrointestinalis: hányinger, hasmenés, cardia izomtónus csökkenés (reflux)

Cardiovascularis: tachycardia, arrhythmia, hypotonia, szívmegállás

Központi idegrendszeri: fejfájás, nyugtalanság, álmatlanság, görcsroham

Metabolismust befolyásoló tényezők

Metabolismus nő (vérszint csökken): barbituratok, rifampicin, dohányzás

Metabolismus csökken (vérszint nő): cimetidin, macrolidok, quinolonok, idős kor, hypoxia, szívelégtelenség,

infekció

5.4. Anticholinerg hörgőtágítók

Atropinszármazék

Ipratropium bromid (Atrovent)MDI és inhalatiós oldat

Indikáció

β-agonista intolerantia esetén bronchospasmus oldására

Mellékhatások

Száj- és légutak száradása

6. Gyulladáscsökkentők – megelőző szerek

β-agonistával kombinálva addictiv hatású

Kombinált készítmény: ipratropium bromid+fenoterol=Berodual(aerosol és inhalatiós oldat)

6.1. Cromolinok

natrium cromoglycat (Intal, Taleum, Cromolyn)

natrium cromoglycat+fenoterol (Duotec)

nedocromil (Tilade)

Indikáció

Gyermekkorban 2. lépcső, ha 4-6 hetes therapiás tesztben bizonyítottan hatásos

Terhelés indukálta asthmában tervezett fizikai aktivitás előtt

6.2. Corticosteroidok

Leghatékonyabb gyulladáscsökkentő szerek → a bronchialis hyperreactivitás csökken

Inhalatiós készítmények

ASTHMA BRONCHIALE

117 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

beclomethason (Aldecin)MDI

budesonid (Pulmicort, Budesonid-Polfa)MDI, DPI

fluticason (Flixotide)MDI, DPI

Indikáció

A persistáló asthma elsővonalbeli praeventiv gyógyszerei

Adagolás: budesonid DPI vagy fluticason DPI II. lépcső 200-400 μg III. lépcső 400-800 μg IV. lépcső 800-1600 μg

Systemás készítmények Systemás készítményeka leghatékonyabban jut be a légutakba (Metypred, Medrol)

Indikáció

β-agonistára refractaer állapotromlás, steroid dependens asthma bronchiale (min. napi 8 mg szükséglet)

Adagolás

Mérsékelten súlyos exacerbatio: 24-32 mg per oskezdő dózis fokozatos csökkentéssel

Súlyos exacerbatio: lásd acut súlyos asthma kezelése

Szövődmények

Inhalatiós szerek: száj-garat candidiasis, rekedtség

Systemás vagy nagy dózisú inhalatiós kezelés: osteoporosis, hypertonia, diabetes, cataracta, hypadraenia,

adipositas, bőratrophia, ulcus-betegség, myopathia

6.3. Antileukotrién szerek

Leukotrién-4 antagonisták (a LTD4 és LTE4 receptorok selectiv kompetitive antagonistái) zafirlukast (Accolate)tabletta – adagolás: napi 40 mg montelukast (Singulair)tabletta – adagolás: napi 10 mg

5-lipoxygenase antagonista

Zileuton tabletta – adagolás: napi 2400 mg

(Magyarországon nincsen forgalomban)

7. A chronicus asthma fenntartó kezelése (Terápiás lépcső)

7.1. Elsőként választandó szerek

ASTHMA BRONCHIALE

118 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A lépcsőzetes kezelés a szerek egymásra épülését jelenti.

7.2. Kiegészítő terápia

Hörgőtágítók:

Hosszú hatású teophyllinek

• III-IV. lépcső: kombinációs lehetőség

Anticholinerg szer

• IV. lépcső: kombinációs lehetőség (β2-agonista ellenjavallat esetén)

Gyulladás csökkentő:

Antileukotriének

• IV. lépcső: kombinációs lehetőség

• II-III. lépcső: terhelés indukálta asthma, salycilát asthma esetén, valamint gyermekkorban (14 év alatt)

Nem bizonyított hatású gyógyszerek és eljárások az asthma fenntartó kezelésében

Rövid hatású teophylinek, antihistaminok, antibiotikumok, köptetők, SIT (specifikus immunterápia).

7.3. Mozgás a terápiás lépcsőn

Visszalépés

Valamely terápiás lépcsőfokon elért legalább 3 hónapja fennálló tartós javulás esetén

• Nincsenek vagy ritkán jelentkeznek és enyhe lefolyásúak az asthmás rohamok

• Nincsenek vagy alig vannak chronicus tünetek

• Minimális a β-agonista szükséglet

• A tüdőfunkció normális (PEF >80%) vagy a beteghez tartozó legjobb értéket mutatja

• Jó fizikai terhelhetőség

ASTHMA BRONCHIALE

119 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• PEF variabilitás ⟨ 20%

Feljebb lépés

Adekvát terápia ellenére a beteg állapota nem javul

• Mindennaposak a tünetek

• Gyakoriak az éjszakai paroxysmusok

• Korlátozott fizikai aktivitás

• Növekvő β-agonista szükséglet

• PEF ⟨ 80%

• PEF variabilitás ⟩ 20%

7.4. Az asthma acut romlását előidéző tényezők

Specifikus tényezők

• Allergének

• Gyógyszer idiosyncrasia (pl. aspirin)

• Sulphittúlérzékenység

Nem specifikus tényezők

• Légúti vírusinfekció

• Fizikai terhelés

• Környezeti faktorok (pl. irritansok, köd)

• Gyógyszer (pl. β-blockoló)

• GOR

• Psychogen hatások

8. Az asthma exacerbatio súlyosságának meghatározása

17.2. táblázat -

Nehézlégzés Enyhe Középsúlyos Súlyos Fenyegető

légzésleállás

A beteg testhelyzete Képes fekvő

helyzetben maradni Ül Előrehajolva,

kezével

kitámaszkodva ül

Beszéd Folyamatos

mérsékelt Szaggatott Szavak Aluszékonyság

Éberség Izgatottság Izgatottság Nyugtalanság

Izgatottság

Zavartság

Légzésszám Nőtt Nőtt ⟩ 30/perc Paradox

ASTHMA BRONCHIALE

120 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Nehézlégzés Enyhe Középsúlyos Súlyos Fenyegető

légzésleállás

Belégzési

segédizmok

használata

Nem Igen Igen Thoracoabdominalis

mozgás

Sípolás Mérsékelt, gyakran

csak a kilégzés

végén

Hangos Hangos „Néma tüdő"

Pulsusszám

(percenként) ⟨ 100 100-120 ⟩ 120 Bradycardia

Pulsus paradoxus Nincs Lehet 10-25 Hgmm Jellemző ⟩ 25 Hgmm Hiánya a légzőizmok

kifáradásának jele

Csúcsáramlás (PEF)

a kívánt érték vagy a

személyhez tartozó

legjobb érték

százalékában

⟩ 80% 60-80% ⟨ 60% vagy ⟨ 100

l/perc

9. Acut súlyos asthma

9.1. Rizikócsoport (a fatalis roham kockázati tényezői)

Asthma miatti kórházi ápolás egy éven belül

Súlyos roham az anamnesisben („near fatal" epizód)

Intermittáló vagy folyamatos systemás steroid terápia

Gyakori éjszakai paroxysmusok

Nagy napszaki PEF ingadozás

Fiatal felnőttek

Helytelenül kezelt asthma

Rossz compliance

9.2. Acut súlyos asthma kezelése

Rövid hatású β-agonista inhalatio

• Gépi porlasztóból: salbutamol 2,5-5 mg 20 percenként 3 alkalommal, majd 1-4 óránként 10 mg vagy

folyamatosan 10-15 mg/óránként

• Adagoló aerosolból: 4 órán át 4-8 puff 20 percenként, majd 1-4 óránként ismételni sz.sz.

Systemás corticosteroid terápia

• 120-180 mg/nap 48 órán át napi 3-4 részre osztva, majd napi 60-80 mg a kívánt, vagy a személyhez tartozó

PEF érték 70%-nak eléréséig

Kiegészítő kezelés

• Oxygen → 2-6 liter/perc

• Folyadékpótlás (lehetőség szerint szájon át)

Gépi lélegeztetés indikációi

ASTHMA BRONCHIALE

121 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• pO2 ⟨ 5,3 kPa (40 Hgmm)

• pCO2 ⟩ 6,7 kPa (50 Hgmm)

• 3 óra alatt nem csökkenthető 140-nél magasabb pulsusszám

• Kifáradás

• Apnoe

• Eszméletvesztés

• Pneumothorax

9.3. Szövődmények acut súlyos asthmában

Légzőszervi: ptx, subcutan emphysema, atelectasia (nyákdugó)

Cardialis: ritmuszavar (β-agonista, theophyllin)

Gastrointestinalis: hányinger, hányás, reflux (theophyllin), ulcus, vérzés (stress, steroid)

Anyagcsere: hypocalcaemia (hyperventilatio, alkalosis, steroid, β-agonista)

9.4. Az asthma halálozás okai

A beteg hiányos tájékozottsága, elégtelen betegoktatás

A roham súlyosságának alábecslése a beteg vagy az észlelő orvos részéről

Nem megfelelő gyógyszeres kezelés

• Aluldozírozás – steroid, β-agonista

• Túladagolás – theophyllin intoxicatio

• Kontraindikált szerek adása – β-blockoló, sedativum

122 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

18. fejezet - LÉGÚTI INFEKCIÓK, PNEUMONIÁK

1. Definíció

A pneumonia az alveolaris tereket különböző mértékben az interstitialis szövetet is érintő heveny infectiós

eredetű gyulladás.

1.1. Pathogenesis

Baktériumok inhalatiója

Naso-, oropharyngealis váladék aspiratiója

Haematogen szórodás

Direkt ráterjedés

2. Infekciós eredetű pneumoniák

2.1. Kórokozók korcsoportok szerint

5 éven aluli gyermekek

• H. influenzae, S. pneumonia

• K. pneumoniae, vírusok

Fiatal felnőttek (5-25 év)

• Típusos: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae

• Atípusos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, vírusok (infl., adeno, varicella)

Felnőtt (25-65 év)

• Típusos kísérőbetegség nélkül: S. pneumoniae, H. influenzae

• Típusos kísérőbetegséggel: K. pneumoniae, S. aureus

• Atípusos kísérőbetegség nélkül: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, vírusok

• Atípusos kísérőbetegséggel: Legionella pneumophila

• Aspiratiós: Anaerob/aerob szájflóra

Idősek-sporadikus

• S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Idősek otthona

• Gram negatív bélbaktériumok (E. coli, Klebsiella, Proteus), S. aureus, S. pneumoniae, K. pneumoniae,

Chlamydia pneumoniae

Aspiratiós

• Anaerob, aerob szájflóra

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

123 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Gombák:Aspergillus, Candida

Paraziták:Toxoplasma gondii, Ascaris, Toxocara stb.

3. A nem infekciós eredetű pneumoniák

Fizikai

Fizikai

Gyógyszerek

Kóros immunológiai folyamatok:

• Primaeren tüdőbetegségek

• Más szerveket is érintő immunbetegség pulmonalis megjelenése

4. Tünettan

4.1. Tünetek

Típusos

• Hirtelen kezdet

• Rossz általános állapot

• Hidegrázás, magas láz

• Productiv köhögés

• Purulens köpet

• Pleura fájdalom

Atípusos

• Fokozatos kezdet

• Normál állapot járóbetegként

• Láztalanság esetleg láz

• Nincs productiv köhögés

• Nincs köpet

• Nincs pleura fájdalom

4.2. Status

Típusos

• Kopogtatással tompulat

• Fokozott pectoral fremitus

• Bronchophonia

• Crepitatio, bronchialis légzés

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

124 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Atípusos

• Szegényes fizikális lelet

5. Idős betegek pneumoniája

Mentalis hanyatlás

Zavartság

Rossz közérzet

Gyengeség, étvágytalanság

Ismert alapbetegség (COPD, diabetes mellitus, cardialis elégtelenség rosszabbodása)

5.1. Diagnózis

Pontos anamnesis, fizikális vizsgálat mellett laboreltérések, fertőzés helye, életkor, szezonális halmozódás,

hajlamosító tényezők, radiológiai elváltozások.

6. A pneumonia diagnosztikája

6.1. Anamnesis

Családon v. közösségen belül M. pneumoniae, vírusinfekció

Trópusi, távolkeleti országokban: Legionella, gomba, parazita

Madarak, állatok: Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella

HIV rizikótényezők: S. aureus

Foglalkozás, klimatizált helység: Legionella

Periodontalis tályog, oropharyngealis folyamat: kevert anaerob

Aspiratio esetén: vegyes anaerob

6.2. Laboreltérések

Acut bacterialis pneumonia

• Gyorsult süllyedés

• Leukocytosis

• Balratolt vérkép

• Alapbetegség tüneteinek romlása

• Köpet Gram festéses mikroszkópos vizsgálata

• Köpettenyésztés

• Bacterialis antigének, anitesttiter emelkedés

Atípusos pneumonia

• Mérsékelt leukocytosis

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

125 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Gyorsult süllyedés nem jellemző

• Gram festéses kenetben nincs jellemző kórokozó

6.3. Serologiai diagnosztika

Legionella pneumophila és egyéb pneumophiliák

• IF titer 1:128-friss fertőzés, 1:256 persistáló

Rickettsia csoport

• IF-1:128 vagy nagyobb egyszeri titer, bármilyen pozitív

• IgM – titer acut infekciót jelez

Chlamydia pneumoniae

• Micro – IF:4xIgG titer, 1:16 IgM friss fertőzésre utal

Chlamydia psittaci

• Micro IF:4xIgG, IgM antitest jelenléte friss fertőzés jele

Mycoplasma pneumoniae

• KKR-4x IgG titer vagy pozitív IgM titer friss fertőzést mutat

• ELISA: IgG:1:32 v. ez alatt negatív, 1,32-1:64, lezajlott fertőzés, 1:128 vagy efelett acut infekció. Magas IgG

titer a betegség után 1 évig is persistálhat, IgM-titer:1:80 pozitív

6.4. A beteg életkora

2. szakasz - Diagnózis

6.5. Szezonális gyakoriság

S. pneumoniae – téli hónapok

Legionella – nyári időszak

S. aureus – influenza járványokat követően

Mycoplasma pn. – őszi, tavaszi hónapok

Haemophilus influenzae – októbertől április végéig

6.6. Radiológiai elváltozások

Lobaris pneumonia – S. pneumoniae, K. pneumoniae

Bronchopneumonia – Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus infl.

Legionella: kétoldali bronchopneumonia esetleg felritkulásokkal

Aspiratiós pneumonia: jobb felső lebeny posterior segm., alsó lebeny superior

Mellkasi folyadékgyülem: S. pneumoniae, S. aureus

6.7. Bronchoscopia

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

126 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

BAL, védett kefe mintavétel, tüdőbiopszia diff. dg. probléma esetén.

7. Területen (otthon, kórházon kívül) szerzett pneumoniák (Community Acquired Pneumonia – CAP)

7.1. 60 évesnél fiatalabb, alapbetegség nélkül

Letalitas: 1-5%

Kórokozók: S. pneumoniae, Mycoplasma pn., Haemophilus infl. vírusok

Egyéb: Legionella, S. aureus, aerob Gram negatív pálcák

7.2. 60 évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség esetén

Letalitas 5% alatt

Kórokozók: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, vírusok, Aerob Gram negatív pálcák, Legionella spp.

Alapbetegség: COPD

• Chronicus veseelégtelenség

• Májbetegség, szívelégtelenség

• Tartós steroid kezelés

• Malignus betegség

• Diabetes mellitus

• 1 éven belüli hospit. otthon szerzett pneumonia esetén

7.3. Otthon szerzett – hospitalisatiót igénylő

Letalitas 5-25%

Kórokozók:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae, aerob gram negatív pálcák, vírusok, Staphylococcus aureus

• Legionella spp., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

Rizikófaktorok: aspiratióra utaló klinikai szituáció

• Zavartság

• Károsodott nyelési reflex

• Alkoholizmus, malnutritio

7.4. Hospitalisatiót, gyakran intenzív ellátást igénylő súlyos forma

Letalitas: 20-25%

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

127 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Kórokozók:

• Streptococcus pneumoniae

• Legionella, aerob Gram negatív pálcák, Mycoplasma pneumoniae, vírusok, Haemophilus influenzae

7.5. Tényezők, melyek közül egy megléte is indokolja az intenzív ellátást

Légzésszám 30/perc felett

Légzési elégtelenség

Shock, acut veseelégtelenség

Rtg. alapján bilateralis vagy

Több lebenyt érintő folyamat

8. Kórházban szerzett (nosocomialis) pneumonia (Hospital Acquired Pneumonia – HAP)

8.1. Definíció

Ha a kórházi felvételt követő 48-72 órán túl alakul ki, és kizárható, hogy a beteg az incubatio periódus alatt

került a kórházba.

8.2. Hajlamosító tényezők

Közvetlen contactus a személyzettel (kéz, cseppfertőzés).

Fertőzött lélegeztető gépek, párásítók, tracheostomás csövek.

Széles spektrumú antibiotikumok, savellenes gyógyszerek, achlorhydria.

Immobilisatio, zavart tudatállapot, hányás, gyomorszonda, nyelési reflex zavara.

8.3. Pathogenesis

Colonisatio, gastrooesophagealis reflux és aspiratio baktériumok az alsó légutakba jutnak.

Gram negatív baktériumok colonisatio az orrban és garatban.

Gram negatív baktériumok colonisatio a nyelőcsőben és gyomorban, reflux, aspiratio.

Orr – garat váladék aspiratiója.

8.4. Kórokozók

Baktériumok: 80-90%-ban

• Gram negatív (50-70%) (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae)

• Staphylococcus aureus (15-30%)

• Anaerob baktériumok (10-30%)

• Haemophilus influenzae (10-20%)

• Streptococcus pneumoniae (10-20%)

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

128 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Legionella species (4%)

Vírusok (10-20%)

• Cytomegalovirus

• Influenza

• Respiratory syncytial vírus

Gombák: kevesebb mint 1%

8.5. Klasszifikáció

Bármikor fellépő, mérsékelten súlyos pn. rizikófaktor nélkül, illetve korán fellépő súlyos pneumonia.

Kórokozók:

• Gram negatív bélbaktériumok, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus spp, Serratia marcescens,

Haemophilus influenzae, methicillin sensitiv Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae

Korán fellépő súlyos pneumonia

Kórokozók:

• Acinetobacter, methicillin rezisztens Staphylococcus aureus.

Mérsékelten súlyos pn. rizikófaktorokkal

Rizikófaktorok:

• Tényezők a beteg részéről: központi idegrendszeri eltérések, diabetes, alkoholizmus, hypotensio, metabolicus

acidosis stb.

• Számos diagnosztikai tényezők (lásd pathogenesis), vagy terápiás beavatkozás (lásd előbb)

• Infekciókontrollal összefüggő

Kórokozók:

• Anaerobok, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Candida

spp.

Súlyos nosocomialis pneumonia

• Intenzív osztályon való elhelyezés bármilyen okból, légzési elégtelenség (35%-nál nagyobb O2 szükséglet

90% O2 sat. fenntartásához)

• Radiol. progressio

• Súlyos sepsis (hypotensio, szervelégtelenség)

• Shock (a diastolés vérnyomás 60 Hgmm, a systolés 90 Hgmm alatt)

• Vasopressor th. 4 órán át

• 80 ml-nél kevesebb vizelet 4 óra alatt

• Heveny veseelégtelenség

Kórokozók:

• Gram negatív bélbaktériumok, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus (MSSA,

MRSA), gombák, Legionella

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

129 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9. Prognózist befolyásoló fontosabb rizikó tényezők

9.1. Klinikai kép

Légzésszám nagyobb mint 30/perc

Láz nagyobb mint 38,3°C

Systolés vérnyomás kisebb mint 90 Hgmm, diastolés kisebb mint 60 Hgmm

Megváltozott tudatállapot

Extrapulmonalis fertőzés (meningitis, endocarditis, arthritis)

Aspiratio gyanúja

PO2 kisebb mint 60 Hgmm (8 kPa szobalevegő mellett)

FVS kevesebb mint 4G/l több mint 30 G/l

9.2. Társbetegségek

COPD, alkoholizmus, immunsuppressio, daganatos betegségek, splenectomia, szívelégtelenség, diabetes,

veseelégtelenség, kórházi kezelés az utóbbi 1 évben.

9.3. Kórokozó

S. pneumoniae

Legionella pneumophila

S. aureus

Pseudomonas aeruginosa

9.4. Laboreredmények

Mellkas rtg.: többlebenyt érintő folyamat, gyors terjedés, folyadék

Beszűkült vesefunkció (creatinin nagyobb mint 150 mmol/l, KN több mint 7 mmol/l)

Haematocrit kevesebb, mint 30%

Se. albumin kevesebb, mint 30 g/l

10. Terápia – általános szempontok

10.1. Antibiotikumoktól elvárható tulajdonságok

Széles spektrum, hatékonyság, jó penetratio, magas szöveti koncentráció, biztonságosság, kevés mellékhatás,

minimális hatás a normál flórára.

Egyszerű adagolás, jó compliance.

Rövid terápiás idő, kedvező ár.

Az antibiotikus kezelés időtartama nosocomialis pneumoniák esetében, hoszszabb, mint otthon szerzett

pneumoniákban: mérsékelten súlyos esetekben 10-14 napos, súlyos formákban 14-21 nap.

10.2. Antibiotikum hatástalanságának okai

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

130 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Szűk spektrum, másodlagos resistentia

Nem megfelelő dózis

Alapbetegség, idős kor, csökkent védekezőképesség

Nem bacterialis eredetű pneumonia esetén lehetséges kórokozók (Mycobacterium tuberculosis, atípusos

mycobacterium, Nocardia, Actinomyces, gombák, Coxiella burnetti, Leptospira, Anthrax)

Nem infekciós eredetű betegség: neoplasma, immunbetegség vasculitis (Wegener- granulomatosis, diffúz

alveolaris haemorrhagia), bronchiolitis obliterans, eo. pneumonia, acut interstitialis betegség, sarcoidosis

Vascularis kórkép: szívelégtelenség, pulmonalis embolia

11. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése

11.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül

Javasolt kezelés:

Amoxicillinvagy β-lactamase gátló aminopenicillinekvagy II. generációs cephalosporinok vagy/és

macrolidszármazékok (atípusos kórokozó esetén önmagukban is elegendőek)

Hatástalanság esetén 48-72 óra múlva levofloxacin, moxifloxacin.

11.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg

(chronicus obstructiv légúti betegség, diabetes mellitus, chronicus vese- és szívelégtelenség, májbetegségek,

rosszindulatú daganatok, corticosteroiddependentia)

Javasolt kezelés:

β-lactamassal szemben ellenálló aminopenicillin vagy II.-III. generációs cephalosporinok +atípusos kórokozó

gyanúja esetén macrolidantibiotikum, levofloxacin, moxifloxacin.

11.3. III. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia

A kórházi kezelés kezdeményezésének kritériumai

• Életkor és szociális tényezők

• 60 évesnél idősebb beteg

• Elégtelen otthoni ellátás

• A beteg bizonytalan együttműködése (rossz compliance, a mentalis funkciók zavara)

• Társbetegségek

• Chronicus obstructiv légúti betegségek, chronicus szív- és veseelégtelenség, diabetes mellitus,

májbetegségek, aspiratio gyanúja, alkoholizmus, leromlott testi állapot, kóros immunstátusz (splenectomia,

HIV-pozitivitas)

• Fenyegető tünetek

• Percenként 30-nál magasabb légzésszám

• A systolés vérnyomás 90 Hgmm-nél és/vagy a diastolés vérnyomás 60 Hgmmnél alacsonyabb

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

131 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• 38,3°C-nál magasabb testhőmérséklet

• Extrapulmonalis infekciós góc

• Hypoxia

12. Kórházban szerzett tüdőgyulladások kezelése

12.1. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezőkkel – ajánlott kezelése

Második generációs cefalosporinok,vagy Psedomonas ellen nem ható, III. generációs cefalosporinok, vagy

β-lactamase-stabil aminopenicillinek, vagy

fluoroquinolonok (anaerobok esetén kombinálószerként clindamycin,Legionella esetén nagy dózisú i.v.

macrolid vagy ciprofloxacin adható)

levofloxacin, moxifloxacin.

12.2. Mérsékelten súlyos, kockázati tényezők nélkül – ajánlott kezelése

Második generációs cefalosporinok, vagy

Psedomonas ellen nem ható, harmadik generációs cefalosporinok, vagy

β-lactamase-stabil aminopenicillinek, vagy

fluoroquinolonok (antibioticum-kombinációra általában nincs szükség)

levofloxacin, moxifloxacin.

12.3. Súlyos

Psedomonas-ellenes harmadik generációs cefalosporinok és fluoroquinolonok vagy aminoglikosid

Staphylococcus-infekció esetén+vancomycin (teicoplanin)

Candida-infekció esetén+fluconasol (amphotericin)

Legionella fertőzés gyanúja esetén+macrolid

levofloxacin, Pseudomonas esetén kombinációban moxifloxacin.

13. A felnőttkori légúti infekciók kezelésével használható, Magyarországon forgalomban levő antibiotikumok és antimicrobás szerek csoportosítása

13.1. β-lactamok

Penicillinek

• Penicillin G és V

• Benzylpenicillin (Penicillin, Promptcillin, Retardillin)

• Phenoxymethylpenicillin (Vegacillin, Oxybion, Ospen)

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

132 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Penamecillin (Maripen)

Aminopenicillinek

• Ampicillin (Semicillin, Penstabil, Ampicillin, Ampicillin-K Pentrexyl, Ampizid, Standacillin)

• Becampicillin (Penglobe)

• Amoxicillin (Amoclen, Amogal, Amoxicillin, Amoxillin Pharmavit, Humamoxin, Amoxi-Wolf Ospamox,

Doumox, Clonamox, Moxypen)

β-lactamase-gátló és penicillinkombinációk

• Ampicillin+sulbactam (Unasyn)

• Amoxicillin+calvulansav (Augmentin, Amosiklav, Aktil)

• Piperacillin+tazobactam (Tazocin)

Staphylococcus-ellenes penicillinek

• Oxacillin (Oxacillin, Prostaphin)

13.2. Cephalosporinok

I. Generációs cephalosporinok

• Cefalexin (Cepehalexin, Ospexin, Pyassan, Keflex, Servispor)

• Cefazolin (Totacef, Kefzol)

• Cefadrosil (Duracef)

II. Generációs cephalosporinok

• Cefaclor (Ceclor, Cecloretta)

• Cefoxitin (Mefoxin)

• Cefuroxim (Zinacef, Zinnat, Cexim)

• Cefamandol (Mandokef, Cefam)

III. Generációs cephalosporinok

• Cefotaxim (Claforan)

• Ceftazidim (Fortum)

• Ceftriaxon (Rocephin)

• Ceftizoxim (Epocelin)

• Cefoperazon (Cefobid)

• Ceftibuten (Cedax)

• Cefixim (Suprax)

IV. Generációs cephalosporinok

• Cefpironum (Cefrom)

• Cefepim (Maxipim)

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

133 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

13.3. Carbapenemek

Imipenem (Tienam)

Meropenem (Meronem)

13.4. Aminoglycosidok

Streptomycin (Streptomycin)

Gentamycin (Gentamycin, Septopal, Gentamycin K)

Tobramycin (Brulamycin)

Amikacin (Amikin, Likacin)

Netilmycin (Netromycin)

13.5. Quinolonok, fluoroquinolonok

Quinolonok

• Nalidixsav (Nevigramon)

• Oxolinsav (Gramurin)

Fluoroquinolonok

• Norfloxacin (Nolicin)

• Pefloxacin (Peflacine, Abaktal, Peflacine monodózis)

• Ofloxacin (Tarivid, Tarivid Richter)

• Ciprofloxacin (Ciprobax, Ciprobay Uro)

• Levofloxacin (Tavanic)

• Moxifloxacin (Avelox)

13.6. Macrolidek

Erythromycin (Eryc, Erythrotrop, Erythromycin lactobionate, Erythran, Meromycin, Ilosone, Servitrocin)

Spiramycin (Rovamycin)

Roxythromycin (Rulid, Rulid PAED)

Josamycin (Wilprafen)

Clarithromycin (Klacid)

Azithromycin (Sumamed)

Dirithromycin (Dynabac)

13.7. Tetracyclinek

Doxycylin (Doxycyclin Chinoin, Doxycyclin Al, Doxycyclin Doxyhexal, Huma-Doxylin, Doxypharm 100,

Microdox, Vibramycin, Doxycyclin Human)

LÉGÚTI INFEKCIÓK,

PNEUMONIÁK

134 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

13.8. Chloramphenicol

Chloramphenicol (Chlorocid)

13.9. Glycopeptidek

Vancomycin (vancocyn CP, Vancomycin)

Teicoplanin (Targocid)

13.10. Lincosamidok

Clindamycin (Dalacin C, Klimicin)

13.11. Rifamycin

Rifampicin (Rifamed, Tubocin)

Rifabutin (Mycobutin)

13.12. Sulfonamidok és thrimethroprim

Sulphamethoxazol (trimethoprim, Sumetrolim, Bactrim, Cotrimoxazol Forte pharmavit, Cotrimel, Huma trimel)

Sulphamidin (trimethoprim, Potesept)

13.13. Nitroimidazolok

Metronidazol (Klion)

135 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

19. fejezet - TÜDőEMBOLIA

1. A tüdőembolia (TE) hajlamosító tényezői, tünetei

19.1. táblázat -

Főbb

rizikófaktorok Immobilisatio

Műtét, trauma

Korábbi TE, vagy

mély venás

thrombosis

Terhesség,

gyermekágy

Zajló mély venás

thrombosis

40 év fölötti életkor

Súlyos

belgyógyászati

betegség

Obesitas

Jellemző panaszok,

tünetek Tachycardia (92%)

Dyspnoe (84%)

Pleuralis fájdalom

(74%)

Köhögés (53%)

Haemoptysis (30%)

Syncope (13%)

Klinikai kép 1. Hirtelen collapsus

emelkedett v.

jugularis

nyomással

(massiv embolia)

2. Haemoptysis és

mellkasi fájdalom

(középnagy

embolia)

3. Isolált dyspnoe,

köhögés és

mellkasi fájdalom

nélkül

(microembolia)

TÜDőEMBOLIA

136 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A tüdőembolia felismerése nehéz

• Súlyos cardiorespiratoricus társbetegségek esetén

• Idős betegeknél

• Ha az egyetlen tünet a fulladás (isolált dyspnoe)

Ha a dyspnoe, tachypnoe, pleuralis fájdalom közül egy sem áll fenn, a TE 97%-os valószínűséggel kizárható.

TE valószínűsége kicsi, ha nincs társbetegség, és az életkor ⟨ 40 év.

Oestrogen tartalmú tabletták szedése csak minor rizikófaktor.

2. A tüdőembolia diagnosztikája

19.2. táblázat -

Alapvizsgálatok Mellkas rtg. Normális, ill. nem specifikus eltérések

EKG Nem specifikus eltérések Klasszikus kép (McGinn-White): S1-Q3-T3 V1, 2, 3-ban ischaemiás T.

Vérgáz Kis TE-nál normális, acut massiv TE-nál Hypoxia, hypocapnia, metabolicus acidosis

Ventilatiós-perfusiós tüdőscintigraphia 24 órán belül elvégzendő

Az esetek felében egy hét múlva normalizálódik a

scintigramm

Módosított PIOPED osztályozás:

a. Nagy valószínűségű csoport (86-92%)

b. Intermedier valószínűségű csoport (20-79%)

c. Alacsony valószínűségű csoport (⟨ 19%)

d. Normál scintigramm (TE kizárható)

Pulmonalis angiographia Indokolt, ha:

• a thrombectomia lehetősége felvetődik

• egyéb módszer nem vezetett diagnózishoz

(subsegmentalis TE)

• katéteres terápiás eljárásra van mód

Spirál CT Centralis és segmentalis thrombust kimutatja

A subsegmentalis arteriák kevésbé jól ábrázolódnak

TÜDőEMBOLIA

137 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Alszár venák vizsgálata (plethysmographia

Doppler, duplex scan, phlebographia, MRI) Mélyvenás thrombosis klinikai tünetei esetén

(pozitivitas esetén további vizsgálat TE irányában nem

szükséges, anticoagulans kezelés elkezdhető)

Chronicus keringési elégtelen betegnél

TE intermedier és alacsony csoport esetén

Echocardiographia Massiv TE-ban jobb kamra terhelés jelei

Differenciáldiagnosztika:

• Myocardialis infarctus

• Aorta dissectio

• Pericardialis tamponad

Transoesophagealis echocardiographiával főtörzsi

thrombus látható

Plasma D-dimer Negativitása esetén TE kizárható

Pozitivitása nem diagnosztikus, specificitása alacsony

Egyéb labor vizsgálatok LDH szint emelkedés

3. Teendők acut tüdőembolia alapos gyanúja esetén

TÜDőEMBOLIA

138 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A tüdőembolia gyógyszeres kezelése

TÜDőEMBOLIA

139 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4.1. Intravenás thrombolysis

19.3. táblázat -

Kezdő adag Folyamatos kezelés

rtPAa 100 mg 2 óra alatt

Streptokinase 250 000 NE 20 perc alatt 100 000 NE/óra 24 órán át

Urokinase 4400 NE/kg 10 perc alatt 4400 NE/kg/óra 12 órán át aRecombinans szöveti plasminogen aktivátor

A kezelés megkezdése előtt a heparint le kell állítani. Lysis után az alábbi fenntartó adagban folytatandó.

4.2. Intravenás heparin

19.4. táblázat -

Kezdő adag Fenntartó adag

Standard dózis 5000-10 000 NE 1300 NE/óra

Testsúlyhoz illesztett 80 NE/kg 18 NE/kg/óra

A dózist úgy kell beállítani, hogy az APTI** a kontroll érték 1,5-2,5 x-re nyúljon meg.

APTI ellenőrzés Kezdő dózis után → 4-6 órával Minden dózis módosítás után → 6-10 órával Ha az APTI a terápiás tartományban van → naponta 1x

Syncumar megkezdése után 5 nappal leállítható a heparin, ha az INR*** legalább 2,0.

4.3. Syncumar

19.5. táblázat -

Kezdő adag 4-6 mg/nap

Fenntartó adag 2-8 mg/nap

INR 2,0-3,0 között legyen

140 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

20. fejezet - TÜDőTÁLYOG

1. Definíció

A tüdőszövet elhalásából származó, beszűrődéssel övezett körülírt, gennyel telt üreg, draináló hörgő esetén

folyadéknívóval járó gyulladásos megbetegedés. (Pyogen baktériumok, illetve Entamoeba histolytica okozta

elváltozásokat jelölő terminus.)

Necrotisáló pneumonia– kifejezéssel jelölik az azonos mechanizmusú, infekciós eredetű, multiplex kisméretű,

üregképződéssel járó tüdőparenchyma beolvadásokat.

2. Pathogenesis

Alsó légutakból származó fertőzött anyag aspiratiója.

Hörgő elzáródásból vagy fertőzött embolusból.

Septicus tüdőembolus, tüdőinfarctusok másodlagos fertőződése.

Direkt ráterjedés (amoebás vagy bacterialis eredetű májtályogok).

Haematogen szóródás (S. aureus, iv. kábítószer élvezőkön).

3. Klasszifikáció, etiológia a pathogenesis alapján

3.1. Primaer abscessus

Az aspiratiót követően kialakult tüdőtályog.

3.2. Secundaer abscessus

A tüdőben meglevő anatómiai elváltozásban kialakult tüdőtályog (daganat, cysta, bulla, septicus embolus).

3.3. Necrotisáló pneumonia

Kórokozók

• Anaerob baktériumok: B. fragilis csoport, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides intermedius,

Fusobacterium nucleatum, peptococcusok, veillonellák.

• Aerob baktériumok: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa; ritkábban: S.

pyogenes, E. coli, S. pneumoniae, H. influenzae (b típus).

• Mycobacteriumok: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium Kansasii, M. avium-intracellulare.

• Gombák: Aspergillus sp., Cryptococcus, Phycomyces stb.

• Paraziták: Entamoeba histolytica, Paragonismus Westermani.

3.4. Széteső tüdődaganat

Bronchuscarcinoma, lymphoma, tüdőmetastasis.

3.5. Széteső tüdőinfarctus

Tüdőembolia, septicus embolia, vasculitis (Wegener-granulomatosis, periarteritis).

TÜDőTÁLYOG

141 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3.6. Egyéb

Bullosus emphysema, cysta, vérömleny, sequestratio, necrotisáló laesio.

4. Klinikum

4.1. Tünetei

Az elsődleges tüdőtályog

• Lassú fokozatos kezdet

• Testhőmérséklet nem túl magas

• Productiv köhögés, rossz közérzet

• Bűzös köpet, fogyás, anaemia

• Az anamnesisben aspiratióra hajlamosító tényező

Az anaerob baktériumok okozta tüdőtályog (gyakran kórházi eredetű)

• Acut kezdet, tünetei megegyeznek a típusos bacterialis tüneteivel.

Chronicus tályog esetén

• Fogyás, anaemia, hyperthrophiás pulmonalis osteoarthropathia (dobverőujj).

4.2. Fizikális jelek

Kis területen észlelhető tompulat, gyengült légzési, finom vagy kp. hólyagú nedves szörcsölés.

Ha az üreg nagyméretű: dobos kopogtatási hang, amphorás légzés.

Chronicus tályog esetén a fizikális vizsgálat gyakran negatív.

4.3. Diagnózis – anamnesis, klinikum

Hajlamosító tényezők

• Kábult állapot: részegség, központi idegrendszeri megbetegedés, narcosis, nyugtatók túlzott adagolása.

Jellegzetes radiológiai kép

• Kezdetben infiltratio, később éles határral elkülönül a többi részétől, alakja rendszerint kerek, közepe

beolvad, cavum nívóképződés, felette légsapkával „füleskosár" alak.

• Anamnesistől függően egy tályog vagy multiplex kis tályogok.

• CT vizsgálat (nem szükséges, bár érzékenyebb vizsgáló módszer).

• Bacteriológiai diagnózis: pleuralis folyadékgyülemből kórokozó kimutatása, transbronchialis védett kefe,

transtrachealis aspiratióval nyert anyag tenyésztése.

4.4. Szövődmények

Lokális: empyema thoracis, bronchopleuralis fistula

Távoli: meningitis purulenta, agytályog

4.5. Differenciáldiagnózis

TÜDőTÁLYOG

142 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Hasonló jellegű üregképződéssel járnak

• Tuberculosis

• Egyes gombák

• Carcinoma

4.6. Terápia

Primaer abscessus pulmonum

• Clindamycin, β-lactamase inhibitorral kombinált penicillin származék vagy cefoxitin.

• Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium fertőzés esetén alternatívaként penicillin+metronidazol

kombináció.

Secundaer abscessus (kevert aerob és anaerob)

• II. vagy III. generációs cephalosporin(esetleg antipseudomonas aktivitású)+clindamycin vagy β-lactamase-

inhibitorral kombinált penicillin származék,alternatívaként fluoroquinolon+clindamycinkombinációja,

alternatívakéntimipenem/cilastatin, meropenem; aminoglycosidokcsak kombinációban.

• MRSA eseténvancomycin vagyteicoplanin.

A terápia időtartama 4-6 hét.

5. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében

Az esetek döntő többségében a kezelés empiricus, ezért az antibiotikum-választással azt a korokozó-kört kell

lefedni, amelynek szerepe leginkább valószínű.

A Streptococcus pneumoniae kórokozó szerepét ritkán lehet kizárni, ezért a választott antibiotikumnak, illetve

antibiotikum-kombinációnak Streptococcus pneumoniae-elleni hatással kell rendelkeznie.

A bacterialis pneumoniák kezelésére elsősorban alkalmazott β-lactamok (penicillinek, cephalosporinnak) és

aminoglycosidok hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben.

Az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydia pneumoniae ellen a macrolidek és a

doxycyclin mellett a ciprofloxacin, valamint ofloxacin is jó hatásúak.

A Streptococcus pneumoniae penicillinnel szembeni fokozódó resistentiája együtt jár a macrolidek és tetracyclin

hatásvesztésével.

A ciprofloxacin és ofloxacin Streptococcus pneumoniae ellen mutatott aktivitása gyenge, szemben az újabb

fluoroquinolonok (pl. trovafloxacin) hatásával.

Az egyes macrolid származékok között nincs különbség a Streptococcus pneumoniae, valamint atípusos

kórokozókkal szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb készítmények (clarithomycin, azithromycin)

hatékonyabbak a Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbi macrolidok.

Az antibiotikum kúra időtartama 7-10 nap (legionellosis esetén 3 hét).

143 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

21. fejezet - A TÜDő FOGLALKOZÁSI ÁRTALMAI

1. SZERVETLEN POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK

1.1. Szervetlen porok betegségokozó hatásának néhány főbb meghatározója

A por anyaga

Szemcsenagyság

A por sűrűsége

Expositiós idő

Egyéni érzékenység

Egyéb tényezők (a por anyagának oldékonysága, elektromos töltése, alakja stb.)

A tüdő parenchymában lerakódó por mennyisége a szemcsenagyság függvényében

A por respirabilis frakciója: a négy micron alatti szemcsenagyságú porrészek, melyeknek jelentős része eléri az

alveolusokat.

1.2. Silicosis

A szilícium-oxyd (SiO2 kvarc, kovasav) által okozott gócos, progrediáló tüdőfibrosis.

Legfontosabb silicosis-veszélyes munkahelyek

• Ásványbányászat, szénbányák (ahol a meddőkőzet SiO2 tartalmú)

• Tűzálló téglagyártás

A TÜDő FOGLALKOZÁSI

ÁRTALMAI

144 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• Kohászat, kőfaragás, öntvénykészítés

• Vas, acélöntöde

• Homokfúvás: öntvénytisztítás, üveghomályosítás, fogtechnikai műhelyek

• Porcelángyártás

• Üveggyártás

1.2.1. Klinikum

Klinikai tünetek Kezdetben relatív hosszú, panaszmentes periódus, majd terhelési intolerantia.

Légzésfunkció Előrehaladott stádiumban restrictiv légzészavar.

Radiológiai kép Kétoldali, a középső tüdőmezőkben jelentkező aprógócos fibrosis.

Progressio A gócok sűrűbbé és nagyobbá válnak, csúcsukban conglomeratumok, ún. nagyárnyékok megjelenése.

Latencia idő A betegség 10-20 évi porexpositio után jelentkezik. (Kivétel a betegség ritkán észlelhető acut formája.)

Szövődmény, társbetegség Bronchitis chronica, TBC pulm. (silicotuberculosis) Caplan syndroma (silicosis+ízületi panaszok)

A diagnózis alapja A munkaanamnesis Radiológiai elváltozás

Bejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.

1.3. Asbestosis

Azbeszt okozta progrediáló vonalas fibrosis.

Azbeszt: fémeket (Mg, Al, Ca, K) vagy oxydjait tartalmazó rostos ásványi szilikát.

1.3.1. Az azbeszt típusai

Serpenint azbeszt

• Krizolit (fehér azbeszt)

Amfibol azbeszt

• Crocidolit (kék azbeszt): használata ma tilos

• Egyéb típusok: amozit, antofillit

1.3.2. Azbeszt okozta foglalkozási megbetegedések

A TÜDő FOGLALKOZÁSI

ÁRTALMAI

145 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Asbestosis

Pleuralis elváltozások

Mesothelioma

Tüdőrák

1.3.3. Klinikum

Klinikai tünetek

Kezdetben panaszmentes betegek

Később:

• Dyspnoe

• Cyanosis

Fizikális vizsgálattal:

• Crepitatio

• Dobverőujj

Légzésfunkciós vizsgálatok:

• Restrictiv légzészavar

• Diffúziós kapacitás csökkenés

Radiológiai kép Alsó tüdőmezőben közel symmetricusan elsősorban a pleura közeli részeken elhelyezkedő vonalas fibrosis.

Latencia idő 10-30 év Bejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés

Azbeszt okozta pleuralis elváltozások Pleuralis megvastagodás Pleuralis plakk Pleuralis meszesedés

1.3.4. Benignus folyadékképződés

Nem bejelentendő, nem kártalanítandó.(Inkább az azbeszt expositio jelzője.) Kiterjedt formában restrictiv

légzészavart okoznak.

1.3.5. Mesothelioma

A pleura kifejezetten malignus daganat, legalább 80%-ban az azbeszt expositio következménye. Asbestosis

fennállása nélkül is jelentkezhet.

Latencia ideje: 30 év körül

Bizonyított azbeszt expositio esetén bejelentendő, kártalanítandó.

1.3.6. Tüdőrák

A TÜDő FOGLALKOZÁSI

ÁRTALMAI

146 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Latencia idő: Mint mesotheliománál, az azbeszt expositióval összefüggésbe hozható, ha legalább 3 évig azbeszt

expositióban dolgozott a beteg.

Dohányzás+azbeszt expositio 50-90 szeresére emeli a tüdőrák előfordulásának gyakoriságát a nem

exponáltakhoz képest.

2. SZERVES POROK OKOZTA MEGBETEGEDÉSEK

2.1. Foglalkozási asthma

A diagnózis alapja és a megállapított asthma bronchiale közötti ok-okozati öszszefüggés bizonyítása.

Lehetséges mechanizmusok

• Reflex bronchoconstrictio

• Gyulladás okozta bronchoconstrictio

• Farmakológiai hatás

• Immunmechanizmus

Diagnosztikus eszközök

• Allergiás cutan és serologiai teszt

• Munka előtt és után mért légzésfunkció

• Specifikus inhalatiós provokáció

Bejelentendő – nem kártalanítandó – foglalkozási megbetegedés.(Részleteket illetően 2. szakasz - Asthma

bronchiale

2.2. Byssinosis

Len-, kender-, juta-, gyapottal dolgozó munkások betegsége. Polietológiás kórkép.

Kiváltó tényezők

• Kémiai mediátorok közvetlen hatása (histaminnal)

• Hypersensitivitas

• Gram negatív baktériumok

• Bacteriális endotoxinok

Tünetek A hét első munkanapján jelentkező láz („hétfői láz"), köhögés, mellkasi sípolás. A panaszok a hét második felére csökkennek.

Légzésfunkció Obstructiv jellegű légzészavar

Terápia Az expositióból való kiemelés, antihistaminok, β2-symapthicomimeticumok, corticosteroid

Bejelentendő, nem kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.

A TÜDő FOGLALKOZÁSI

ÁRTALMAI

147 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

2.3. Extrinsic allergiás alveolitis

Szerves porok által kiváltott hármas típusú allergiás reakció.

Kiváltó ágensek

• Gombaspóra

• Állati eredetű fehérje

• Bacterium

• Bacterialis enzimek

Főbb típusai

• Farmer-tüdő

• Madártenyésztő-tüdő

• Gombatermesztő-tüdő

• Légkondicionáló tüdő

Klinikai tünetek Négy-nyolc órával munkakezdés után száraz köhögés, nehézlégzés, fejfájás, láz.

Fizikális vizsgálat Basisok felett crepitatio

Radiológiai kép Diffúz foltos infiltratum, elsősorban a tüdőbasisok felett

Légzésfunkció Kezdetben lehet obstructio, chronicus formánál restrictiv jellegű légzészavar Diffúziós kapacitás csökken

Vérgáz Hypoxia

Szerológiai próbák Antigen specifikus praecipitáló antitestek (IgG)

Tűbiopszia(főleg chronicus fázisban, amennyiben a diagnózis máshogy nem biztosítható)

Bejelentendő és kártalanítandó foglalkozási megbetegedés.

2.4. Irritáló gázok és más vegyi anyagok

Irritáló gázok vízoldékonyságukkal nagymértékben összefügg. Az erősen vízoldékony gázok elsősorban a szem-

orr-száj-garat nyálkahártyát ingerlik.

2.4.1. Ammónia (NH3)

Felhasználás:hűtőgépek, műtrágyagyártás

A TÜDő FOGLALKOZÁSI

ÁRTALMAI

148 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Jellemzője:szúrós szagú, vízzel ammónium hydroxydot képezve erős lúg

Tünetek:

• Colliquatiós necrosis

Nagy töménységben

• Glottis görcs

• Fuldokló köhögés

• Tüdőoedema

• Pneumonia

Terápia:oxygen, nyugalom, hospitalizálás

2.4.2. Chlor (Cl)

Felhasználás:fertőtlenítés, vegy-, papír-, textilipar

Jellemzője:szúrós szagú, sárgászöld gáz

Tünetek

• Égő szemfájdalom, könnyezés

• Mellkasi szúró fájdalom, köhögés, dyspnoe

Nagy töménységben Glottis görcs Tüdőoedema Bronchopneumonia

Terápia:oxygen, natrium-hydrocarbonat inhalálás, nyugalomba helyezés

2.4.3. Kén-dioxyd (SO2)

Felhasználás:kohászat, vegyipar

Jellemzője:színtelen, szúrósszagú gáz, vízzel kénes savat képez

Tünetek Könnyezés Légúti irritatio Bronchusgörcs Tüdőoedema

Terápia:inhalálás 2%-os natrium hydrocarbonat, 5%-os glycerin oldatban

2.4.4. Formaldehyd (CH2O)

Felhasználás:fertőtlenítés, konzerváló szer, vegy-, textilipar, bőrgyártás

Jellemzője:színtelen-szagtalan gáz mely hypoxiát okoz, haemoglobolinhoz 240-szer intenzívebben kötődik az

oxygennél

Tünetek Fejfájás

A TÜDő FOGLALKOZÁSI

ÁRTALMAI

149 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Hányás Szédülés Izomgyengeség Eszméletlenség Tónusos, clonusos görcsök Asphyxia

Kimutatás:COHb (carboxyl-haemoglobin), 20%: enyhe mérgezés, 30-50%: súlyos mérgezés

Terápia:oxygenbelégzés

2.5. Épület betegség syndroma

Autómata fűtéssel, hűtéssel, szellőzéssel, légtisztítással rendelkező modern, zárt épületekben, elsősorban hivatali

helyiségben dolgozóknál fellépő polietiológiás kórkép.

Tüneti változatosak:szem és kötőhártya gyulladás, orr és torok irritatio, rekedtség, légúti fertőzések, köhögés,

mellkasi sípolás, hányinger, szédülés, szellemi fáradtság

Kiváltó ok:a légkondicionáló párásítójában tenyésző baktériumok, gombák, Gram negatív baktériumok

endotoxinjai, szén-monoxid, dohányfüst, szerves illó anyagok, formaldehyd, psychosocialis kóroki tényezők

Terápia:a tünetek és a kiváltó okok gondos elemzése alapján

150 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

22. fejezet - IDIOPATHIÁS ÉS HYPERSENSITÍV INTERSTITIALIS TÜDőBETEGSÉGEK

1. Diffúz infiltratív tüdőbetegségek (interstitialis tüdőbetegségek)

22.1. táblázat -

Sarcoidosis

Proteinosis alveolaris

Wegener-granulomatosis

Idiopathiás tüdőfibrosis

Extrinsic allergiás alveolitis

Eosinophyl pneumonia

Lymphangioleiomyomatosis

Churg-Strauss-syndroma

Pulmonalis amyloidosis

Bronchiolitis obliterans szervülő pneumoniával

(BOOP)

Pneumoconiosisok

Lymphangiosis carcinomatosa

Gyógyszerártalom (bleomycin, methotrexat,

amiodaron, D-penicillamin)

Haemosiderosis essentialis

Goodpasture-syndroma

Langerhans-sejtes granulomatosis

Lymphomatoid granulomatosis

Sugárfibrosis

Microlythiasis alveolaris

2. A diffúz infiltrativ tüdőbetegségek diagnosztikája

IDIOPATHIÁS ÉS

HYPERSENSITÍV

INTERSTITIALIS

TÜDőBETEGSÉGEK

151 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. Exogen allergiás alveolitis (hypersensitív pneumonitis)

IDIOPATHIÁS ÉS

HYPERSENSITÍV

INTERSTITIALIS

TÜDőBETEGSÉGEK

152 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

4. A légzőszervek érintettsége autoimmun rendszerbetegségekben

22.2. táblázat -

Pulmonalis

manifestatio Systemás lupus

erythematosus Progressiv

systemás

sclerosis

Primaer

chronicus

polyarthritis

Kevert

kötőszöveti

betegség

Dermatomyositi

s

Tüdőfibrosis +

Acut

haemorrhagiás

pneumonitis

+

Légmell,

kisvérköri

obliteráló

endarteritis

+

Subpleuralis

csomók, Caplan-

syndroma

(pcp+silicosis)

+

Vasculitis

+

Aspiratiós

pneumonia + +

Tüdőrák + +

Pleuritis +

Kétoldali, a

folyadékban

magas ANA titer

Callus Cholesterin-

pleuritis +

IDIOPATHIÁS ÉS

HYPERSENSITÍV

INTERSTITIALIS

TÜDőBETEGSÉGEK

153 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Pulmonalis

manifestatio Systemás lupus

erythematosus Progressiv

systemás

sclerosis

Primaer

chronicus

polyarthritis

Kevert

kötőszöveti

betegség

Dermatomyositi

s

Egyéb Páncélszerű

mellkasbőr,

oesophagus

dilatatio

A gége

polychondritise Tüdőemboliák Izomgyengeség,

légzési

elégtelenség,

dysphonia

5. Eosinophylsejtes pulmonalis infiltratumokkal járó kórképek

22.3. táblázat -

Löffler-

pneumonia Chronicus

eosinophyl

pneumonia

Churg-Strauss-

syndroma Allergiás

bronchopulmon

alis aspergillosis

Aetiologia Ascaris,

gyógyszerek – – Aspergillus

(cutan teszt, se

IgG)

Lefolyás Acut, lázas Chronicus Subacut-

chronicus Subacut-

chronicus

Mellkasröntgen Migráló, átmeneti

infiltratumok Mko. peripheriás

intenzív foltok, a

„tüdőoedema

negatív rtg.-

filmje"

Migráló

infiltratumok,

szórás, pleuritis

Felsőlebenyi

dominantiával

beszűrődések,

proximalis

bronchiectasia

(nyákdugók),

tüdőfibrosis

Légzés-funkció Jelzett restrictio Kifejezett

restrictio Obstr.+restr.

zavar Obstructio

(később

restrictio)

Extrapulmonalis

manifestatio – – Arthropathia,

kifekélyesedő

subcutan

csomók,

purpurák,

haematuria,

hypertonia,

coronaria-

vasculitis,

cardiomyopathia

, mononeuritisek

Obstructio

(később

restrictio)

Vérkép

eosinophylia Kifejezett,

átmeneti Szerény Hullámzó Kifejezett

Bronchoalveolar

is lavage,

eosinophilia

Kifejezett Kifejezett

(transbronch.

tüdőbiopszia

diagnosztikus)

Kifejezett Kifejezett

Se-össz IgE ↑ ↑ ↑

p ANCA poz.

↑

6. Sarcoidosis

IDIOPATHIÁS ÉS

HYPERSENSITÍV

INTERSTITIALIS

TÜDőBETEGSÉGEK

154 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Ismeretlen eredetű, többnyire fiatal felnőtteken észlelt granulomás rendszerbetegség, amely leggyakrabban a

tüdőt és a hilusi nyirokcsomókat érinti, de sokszor más szerveket is megbetegít. Szövettanilag elsajtosodást nem

mutató, epitheloidsejtes granuloma jellemzi.

6.1. A sarcoidosis szervi manifestatiói

Acut sarcoidosis(Löfgren-syndroma): hilusi-mediastinalis nyirokcsomó megnagyobbodás, arthritis, láz,

erythema nodosum

Chronicus sarcoidosis:megnagyobbodott mellkasi nyirokcsomók, tüdőben szórás

Extrathoracalis formák(általában a mellkasi betegséghez csatlakoznak, de ritkábban önállóan is

jelentkezhetnek)

• Lép → splenomegalia, anaemia

• Máj → cholestasis

• Szem → iridocyclitis

• Peripheriás nyirokcsomók duzzanata

• Parotis → uveoparotitis (Heerfordt-syndroma)

• Szív → ritmuszavarok

• Vázizomzat → myositis

• Bőr → lupus pernio

• Csontok → cysták

• Vese → hypercalciuria

• Idegrendszer → diabetes insipidus, facialis paresis

6.2. Mellkasröntgen típusok sarcoidosisban

IDIOPATHIÁS ÉS

HYPERSENSITÍV

INTERSTITIALIS

TÜDőBETEGSÉGEK

155 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

0. Normális mellkasröntgen (isoláltan extrathoracalis sarcoidosisban)

I. Bihilaris lymphadenomegalia (BHL-syndroma)

II. BHL-syndroma a tüdő érintettségével, reticulonodularis szórással

III. Mko. tüdőérintettség nyirokcsomó betegség nélkül

IV. Tüdőfibrosis méhsejtrajzolattal

6.3. Aktivitási jelek sarcoidosisban

Klinikai

Láz, uveitis, erythema nodosum, polyarthralgia, dyspnoe, köhögés, peripheriás nyirokcsomó-,

nyálmirigyduzzanat, facialis paresis

Laboratóriumi vagy radiológiai

Emelkedett serum-ACE aktivitás, hypercalcaemia-, calciuria, BAL-lymphocytosis, kóros EKG, légzésfunkciós

paraméterekben mért rosszabbodás, mellkasröntgenen vagy CT-n látott progressio, HRCT-filmen tejüvegszerű

homály, pozitív gallium felvétel, csontcysták, a szem fluorescein angiographiás eltérései

6.4. A sarcoidosis diagnosztikája

IDIOPATHIÁS ÉS

HYPERSENSITÍV

INTERSTITIALIS

TÜDőBETEGSÉGEK

156 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6.5. A sarcoidosis kezelése

IDIOPATHIÁS ÉS

HYPERSENSITÍV

INTERSTITIALIS

TÜDőBETEGSÉGEK

157 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

158 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

23. fejezet - A PLEURA BETEGSÉGEI

1. Légmell (pneumothorax, ptx)

Definíció:szabad levegő a pleura lemezei között

23.1. táblázat -

Fajtái Jellemzői

Primaer spontán Tüdőbetegség nincs az előzményben. Kisméretű

subpleuralis hólyagcsák, bullák megrepedése okozza,

30-40%-ban recidivál

Secundaer Chronicus obstructiv tüdőbetegség, tuberculosis,

sarcoidosis, tüdőrák, pneumocystis infekció, cystás

fibrosis szövődménye

Traumás/iatrogen Mellkasi sérülés, orvosi beavatkozás (thoracocentesis,

transthoracalis tűbiopszia, subclavia kanül behelyezés,

bronchoscopos excisio, gépi lélegeztetés,

mellkassebészeti beavatkozások) következtében alakul

ki

2. A ptx megjelenési formái a mellkas röntgenfelvétel alapján

23.2. táblázat -

Partialis A ptx mérete a mellkasfél 15%-ánál kisebb

Complett, köpeny A tüdőfél a pleura teljes hossza mentén leválik és

collabál

Sero-, haemoptx Mellűri folyadékképződés is látható

Tensiós, feszülő A pleuraűrben az atmoszférásnál magasabb a nyomás

Légzési, keringési elégtelenség alakul ki, a

középárnyék áttolódik az ellenoldalra, gyakran

subcutan emphysema kíséri

Chronicus Korábbi terápiás ptx kezelés, vagy nem kezelt ptx

maradványa

Mediastinalis Pneumomediastinum, amely levegő árnyékot adhat a

pleura lemezei, a rekesz, a szív és a nagyerek között,

gyakran subcutan emphysema kíséri

A PLEURA BETEGSÉGEI

159 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

3. Diagnosztikus vizsgálatok ptx esetén

Mellkas röntgen

Általában kétirányú, kilégzésben csak diagnosztikus kétség esetén szükséges

CT/HRCT

Subpleuralis hólyagcsák és bullák kimutatásához

Vérgáz, EKG

Légzési-keringési elégtelenség esetén

Alvadási paraméterek

Mellkasi drainage előtt

4. A légmell kezelése

23.3. táblázat -

Módszer Recidiva

1. Observatio+oxygen

15% alatti, nem progrediáló ptx esetén

30% felett

2. Leszívás

Intravenás katéter, háromállású elosztó csatlakozócsap

és fecskendő segítségével végezhető. Rossz

hatékonysága miatt igen ritkán alkalmazzák.

30% felett

3. Vékonycső drainage

Vékonycső szívódrain behelyezése (pl. Matthys

rendszerű, 5,5-7,0 (⟨ 14F) méretű)

Indikációk

• Primaer spontán ptx első előfordulásakor, ha kis

légáteresztés várható, például transthoracalis

10-20%

A PLEURA BETEGSÉGEI

160 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Módszer Recidiva

tűbiopszia után

• Ha mellkasi folyadékképződés nincs

• Ha gépi lélegeztetés várhatóan nem lesz szükséges

4. Vastagcső drainage

20-36 F draincsővel

Indikáció: amikor a vékonycsővel nem várható jó

eredmény

10-20%

5. Drainage kémiai pleurodesissel

Általában secundaer ptx esetén, vagy primaer ptx-nél,

ha műtéti megoldás nem jön szóba

8-13%

5. Mellűri izzadmány

5.1. Diagnosztikus lépések

A PLEURA BETEGSÉGEI

161 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6. A mellűri izzadmányok felosztása

6.1. Transsudatum

23.4. táblázat -

Pangásos szívelégtelenséga Általában kétoldali

Májcirrhosis Vascularis decompensatiónál, általában jobboldali,

nyelőcső varicositást minden esetben keresni kell

(gastroscopia)

A PLEURA BETEGSÉGEI

162 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Atelectasiát kísérő Ún. trapped lung syndroma

Nephrosisb Általában kétoldali

Tüdőemboliac Gyakran véresen festenyzett

Peritonealis dialysis aExsudatum is lehet bExsudatum is lehet cExsudatum is lehet

6.2. Infekciós

23.5. táblázat -

Parapneumoniás Tüdőgyulladásokat kíséri; ha a punctatumban LDH

⟩ 1000, glycose ⟨ 30 g% és pH ⟨ 7,2 empyema kezelés

vonatkozik rá

Empyema Pneumococcus, Staphylococcus, Mycoplasma,

anaerob, illetve gram negatív gennykeltők okozzák

Vírusos Tipikus klinikai kép alapján véleményezhető

Tuberculosis A punctatumban ⟨ 1% mesothelsejt jellemző, saválló

mikroszkóppal nem látható, tenyésztéssel csak 25%-

ban pozitív

Gombák, paraziták okozta ritka kórképek Aspergillus, Echinococcus stb.

6.3. Malignus

23.6. táblázat -

Metastaticus Bronchuscarcinoma (50%), egyéb más primaer tumor,

lymphoma vagy ismeretlen primaer tumor (10%)

metastasisa

Mesothelioma Azbeszt expositio a kórelőzményben

6.4. Hasi kórképet kísérő

Pancreatitis, subphrenicus, illetve hepaticus abscessus, cholecystitis, lépsérülés, hasi műtétek utáni állapot

6.5. Haemothorax

Mellkasi trauma, aorta ruptura, pneumothorax

6.6. Chylothorax

23.7. táblázat -

Mediastinalis tumor Magas triglycerid, fehérje és lymphocyta tartalom

Chronicus pleuritis „Pseudochylothorax", magas cholesterin tartalommal

6.7. Gyógyszerek okozta

Nitrofurantoin, Amiodaron, Methysergid, Bromocriptin, Minoxidil, Bleomycin stb.

6.8. Egyéb

Collagenosisok, Dressler syndroma, Meigs syndroma, sugárkezelés

A PLEURA BETEGSÉGEI

163 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

7. Kémiai pleurodesis

Célja:steril pleuritis létrehozása sclerotisáló anyag helyi alkalmazásával, a pleura lemezek lapszerinti

adhaesiójának elősegítésére.

7.1. Alkalmazási séma

7.2. Sclerotisáló anyagok és mennyiségük

Talcum por → 4 g

Talcum suspensio → 4-6 g

Vibramycin → 10 mg/kg

Bleomycin → 60 mg

7.3. Alkalmazás módja

Thoracotomia, illetve minimálisan invasiv technikák befejezésénél

Önálló beavatkozás VATS során

Mellűri szívódrainen keresztül

7.4. Indikációk

Malignus mellűri izzadmányok

Pneumothorax – ha más megoldás nem jön szóba

Benignus mellűri izzadmányok – ha a folyadékképződés tüneti és más megoldás nem jön szóba

8. A mellűri izzadmányok kezelésének szempontjai

Dyspnoe eseténterápiás punctioindokolt

Törekedni kell az izzadmány maradéktalan eltávolítására

A PLEURA BETEGSÉGEI

164 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Etiológiai kezelés mellett újratermelődő izzadmány esetén pleurodesisjavallt

Empyema „zárt" kezelése nem célszerű, mellűri szívó drainage-t, lokális öblítést (5% Betadin oldat)kell

alkalmazni

Tuberculoticus izzadmányt 6 hónap INH-RAMPkombinációval elegendő kezelni, corticosteroid adása nem

feltétlenül szükséges

9. Mellűri szívó-drainage kezelés

9.1. A draincső behelyezésének anatómiai pontjai

10. A mellűri szívó-drainage kezelés lépései

A PLEURA BETEGSÉGEI

165 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A PLEURA BETEGSÉGEI

166 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

167 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

24. fejezet - TÜDőDAGANATOK

1. Epidemiológia (Magyarországi adatok)

Magyarországon a rosszindulatú tüdődaganatos megbetegedések száma az utóbbi 30 évben meredeken

emelkedik.

24.1. táblázat -

Év Tüdőrákos esetek száma Praevalentia

Férfi Nő Össz.

1970. 2078 452 2530 3076

1980. 3333 627 3960 5508

1990. 4283 986 5269 8197

1998. 4790 1569 6359 12960

2. Epidemiológia, a tüdőrák és egyéb daganatok az 5 éves túlélés összefüggésében (USA)

24.2. táblázat -

Rák lokalizáció Incidencia Mortalitas 5 éves túlélés

Tüdő 171500 165600 0,14

Prostata 184500 39200 0,9

Emlő 180300 43900 0,86

Nyelőcső 12300 11900 0,12

Hasnyálmirigy 29000 28100 0,04

Adatokból kitűnik, hogy minden negyedik daganatos beteg tüdőrákban hal meg, tehát a daganatos

megbetegedések között legfőbb gyilkos a tüdőrák.

3. A tüdőrák primaer prevenciója

TÜDőDAGANATOK

168 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A tüdőrákos megbetegedések megelőzését értjük annak primaer prevencióján.

Eszközei

• A rizikótényezők csökkentése, illetőleg kiiktatása (dohányzás, légszennyezés, azbeszt expozíció stb.)

• Egészségnevelés

A tüdőrák primaer prevenciója gyakorlatilag egyenlő a dohányzás elleni hatékony küzdelemmel.

Négylépcsős program ismeretes a dohányzás leszoktatásában

• Minden egyes vizitnél rá kell kérdezni a beteg dohányzási szokására

• Javasolni kell a dohányzás elhagyását

• Segíteni kell a leszoktatásban

• Rendszeresen követni kell a beteget

A dohányzás leszokást segítő módszerek

Önsegítő, oktató, gyógyszeres, psychotherapia, nicotin elvonási tüneteket enyhítő/ rágógumi, tapasz, száj- és

orrspray

4. A tüdőrák secundaer prevenciója

A még panaszokat és tüneteket nem okozó tüdőrák szűréssel való felfedezését értjük annak secundaer

prevencióján.

Az ernyőfénykép szűréssel javul a nem szűrt betegcsoporthoz képest a stádium eloszlás, a resectiós ráta és a

túlélési mutató.

24.3. táblázat -

Stádium EF szűrés Operált (%) Panaszos Operált (%)

I. 388 68 339 49

II. 673 49 885 31

III. 650 21 1632 11

IV. 348 5 1444 2

Összesen 2059 37 4300 15

A tüdőrák vonatkozásában az évenkénti ernyőfényképpel való szűrés indokolt – nemtől függetlenül – a 40 év

feletti lakosság, különösen pedig a dohányosok körében.

5. A tüdőrák diagnosztikája

TÜDőDAGANATOK

169 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

6. A tüdőrák szövettani beosztása

Alapvetően el kell különíteni a nem kissejtes tüdőrákot és a kissejtes tüdőrákot, mivel biológiai viselkedésükben

és a terápiás stratégia vonatkozásában lényegesen különböznek egymástól.

24.4. táblázat -

TÜDőDAGANATOK

170 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Nem kissejtes tüdőrák Kissejtes tüdőrák

Carcinoma planocellulare

• Elszarusodó és el nem szarusodó forma (jól és

kevéssé differenciált)

• Orsósejtes variáns

Adenocarcinoma

• Acinosus

• Papillaris

• Bronchioloalveolaris

Nagysejtes carcinoma

• Óriási sejtes

• Világos sejtes

Tisztán kissejtes carcinoma (oat cell és intermediate

cell)

Kis és nagysejtes variáns (new mixed cell)

Vegyes tumor kissejtes komponensekkel (combined

cell carcinoma)

7. Stádium beosztás (TNM rendszer)

24.5. táblázat -

I.A Stádium

I.B Stádium

II.A Stádium

II.B Stádium

III.A Stádium

III.B Stádium

IV. Stádium

T1

T2

T1

T2

T3

T3

T1-3

Bármely T

T4

Bármely T

N0

N0

N1

N1

N0

N1

N2

N3

Bármely N

Bármely N

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M0

M1

8. A terápiás döntéshozatal

TÜDőDAGANATOK

171 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

9. A nem kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája

24.6. táblázat -

Opus Irradiatio Chemotherapia

I.A

T1, N0, M0

+

+

I.B +

+

TÜDőDAGANATOK

172 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Opus Irradiatio Chemotherapia

T2, N0, M0

II.A

T1, N1, M0

+(?) + +

II.B

T2, N1, M0

T3, N0, M0

+(?)

+(?)

+

+

+

+

III.A

T3, N1, M0

T1-3, N2, M0

+

+

+

+

III.B

T1-4, N3, M0

+ +

IV.

TX, NX, M1

+

10. A kissejtes tüdőrák kezelési stratégiája

24.7. táblázat -

Opus Irradiatio Chemotherapia

I.A

T1, N0, M0

+

I.B

T2, N0, M0

+

II.A

T1, N1, M0

+

II.B

T2, N1, M0

T3, N0, M0

+

+(?)

+

III.A

T3, N1, M0

T1-3, N2, M0

+

+

+(?)

+

TÜDőDAGANATOK

173 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Opus Irradiatio Chemotherapia

III.B

T1-4, N3, M0

+ +

IV.

TX, NX, M1

+

11. Chemotherapiás kombinációk nem kissejtes tüdőrákban

24.8. táblázat -

Etoposid

Cisplatin 28 naponként 4-6 ciklus

100 mg/m2

100 mg/m2

iv.

iv.

1-3. nap

1. nap

Mitomycin

Ifosfamid

Cisplatin 28 naponként 4 ciklus

6 mg/m2

3 g/m2

70 mg/m2

iv.

iv.

iv.

1. nap

1. nap

1. nap

Paclitaxel

Carboplatin 21 naponként 6 ciklus

175 mg/m2

AUC 6

iv.

iv.

1. nap

1. nap

Gemcitabine

Cisplatin 21 naponként 4 ciklus

1250 mg/m2

70 mg/m2

iv.

iv.

1., 8. nap

1. nap

Docetaxel

Cisplatin 21 naponként 4 ciklus

75 mg/m2

75 mg/m2

iv.

iv.

1. nap

1. nap

12. Chemotherapiás kombinációk kissejtes tüdőrákban

24.9. táblázat -

Etoposid 100 mg/m2 iv. 1-3. nap

TÜDőDAGANATOK

174 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

Cisplatin 28 naponként 6 ciklus

100 mg/m2 iv. 1. nap

Carboplatin

Etoposid 28 naponként 6 ciklus

AUC 6

100 mg/m2

iv.

iv.

1. nap

1-3. nap

Cyclophosphamid

Etoposid

Epirubicin 21 naponként 6 ciklus

1000 mg/m2

80 mg/m2

455 mg/m2

iv.

iv.

iv.

1. nap

1-3. nap

1. nap

Vincristin

Epirubicin

Cyclophosphamid 21 naponként 6 ciklus

2 mg

60 mg/m2

600 mg/m2

iv.

iv.

iv.

1. nap

1. nap

1. nap

13. A tüdőrák supportiv kezelése

A supportiv kezelés célja, hogy a beteg kezelése, betegségének követése során, egészen haláláig panaszait

minimálisra csökkentsük. Így a supportiv kezelés lényege a beteg életminőségének a lehető legmagasabb szinten

tartása.

Alkotóelemei

A terápia közben kialakult mellékhatások kezelése, illetőleg a várható mellékhatások megelőzése:

• A chemotherapia során kialakult mellékhatások kezelése

• A sugárkezelés során kialakult mellékhatások kezelése

• A műtét utáni rehabilitatio

A fájdalom kontroll

A betegek és a betegekről gondoskodók psychosocialis támogatása

Lelki segély

A palliativ kezelés, mely a terminalis fázisban lévő betegek szakszerű, magas szintű ellátását jelenti (hospice

mozgalom, home care)

14. A tüdőrákos betegek követése

A tüdőrákos beteg követésének frekvenciája függ

• A tüdőrák felfedezésének stádiumától

• Az elvégzett onkológiai beavatkozástól

TÜDőDAGANATOK

175 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

• A daganat pathologiai típusától

• A beteg általános állapotától

Általában 6 hét, illetőleg 3 hó időintervallumban indokolt a betegeket követni két éven át, majd ezután öt éven

keresztül fél évente.

Kontroll során javasolt

• Kontroll során javasolt

• Fizikális vizsgálat

• Mellkas átvilágítás (felvétel)

• Rutin laborvizsgálatok

Egyéb vizsgálatokat csak panasz, illetve klinikai gyanú esetén célzottan indikálunk.

176 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

A. függelék - Rövidítések

A.1. táblázat -

α-h α haemolysáló

ADH Antidiureticus Hormon

ALS Advanced Life Support (Magasszintű Eszközös

Újraélesztés)

AMI Acut Myocardialis Infarctus

AMG Aminoglycosid3

AMP Ampicillin

AMP/SB Ampicillin/sulbactam

AMX/CL Amoxicillin/clavulansav

AMPHB Amphotericin B

APRV Airway Pressure Release Ventilation (Időszakosan

Lecsökkentett Nyomású Lélegeztetés)

ARDS Respiratoricus Distress Syndroma (felnőttkori)

Asy Asystolia

ATN Acut Tubularis Necrosis

BiPAP Biphasic Positive Airway Pressure (Kétfázisú Pozitív

Légúti Nyomás)

BLS Basic Life Support (Alapfokú Újraélesztés)

CABG Coronary Artery Bypass Grafting (Coronaria Bypass

Beültetés)

CEPH Cephalexin

CEFZ Cefazolin

CEFEP Cefepim

CEFTAZ Ceftazidim

CEFTR Ceftriaxon

CEFUR Cefuroxim

CHLOR Chloramphenicol

CIP Ciprofloxacin

CLAR Clarithromycin

CLIND Clindamycin

CLL Chronicus Lymphoid Leukemia

CLOTR Clotrimazole

CMRO2 Cerebral Metabolic Ratio (O2) (Agyi Metabolicus

Ráta)

CMV Continuous Mandatory Ventilation (Folyamatos

Kötelező Ventilatio)

CNS Coagulase-negatív staphylococcusok

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronicus

Obstructiv Tüdőbetegség)

CPAP Continuous Positive Airway Pressure (Folyamatos

Pozitív Légúti Nyomás)

CPP Cerebral Perfusion Pressure (Agyi Perfúziós Nyomás)

Rövidítések

177 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

CPR Cardiopulmonalis Resuscitatio

CRP C-Reaktív Protein

CSK Csúcskoncentráció

CVID Common Variable Immundeficiency (Közönséges

Változó Immundeficiencia)

DC Direct Current (Egyenáram)

DH Dinamicus Hyperinflatio

DNAR Do Not Attempt Resuscitation (nem resuscitálandó)

DNR Do Not Resuscitate (nem resuscitálandó)

DOX Doxycyclin

ERY Erythromycin

ETS Exspiratory Trigger Sensitivity (Kilégzési

Triggerérzékenység)

fiz.só Fiziológiás (0,9 %) NaCl-oldat

FLUCO Fluconazol

FLUCY Flucytosin

FR Free Radial (Szabad Gyök)

FRC Funkcionális Residualis Kapacitás

GABA Gamma Aminobutyrat (Gamma-aminovajsav)

GENTA Gentamicin

GFR Glomerularis Filtratiós Ráta

HFJV High-Frequency Jet Ventilation (Nagy Frekvenciás Jet

Lélegeztetés)

HFPPV High-Frequency Positive Pressure Ventilation (Nagy

Frekvenciás Pozitív Nyomású Lélegeztetés)

H. infuenzae Haemophilus influenzae

HTX Haemothorax

IABP Intraaorticus Ballonpumpa

ISF Interstitialis Folyadék

ITP Idiopathiás Thrombocytoperiás Purpura

IVS Intravasalis Folyadék

IMP Imipenem/cilastatin

ITRA Itraconazol

K Kórházi, nosocomiális fertőzés

LEV Levofloxacin

L. monocytogenes Listeria monocytogenes

MER Meropenem

METR Metronidazol

MDI Metered Dose Inhaler (aerosol adagoló)

MH Malignus Hyperthermia

MICON Miconazol

MK Mélykoncentráció

MM Myeloma Multiplex

MMV Mandatory Minute Volume Ventilation (Kötelező

Perctérfogat LÉlegeztetés)

MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome (Többszörös

Rövidítések

178 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

szervelégtelenség syndroma)

MUP Mupirocin

NMS Neurolepticus Malignus Syndroma

NO Nitrogén-monoxid

NET Netilmicin

OFL Ofloxacin

OXA Oxacillin

PA Penicillin allergia

PAF Trombocita Aktiváló Faktor

PAV Proportional Assist Ventilation (Arányos Asszisztált

Lélegeztetés)

PCV Pressure Controlled Ventilation (Nyomáskontrollált

Lélegeztetés)

PEA Pulseless Electric Activity (Pulsus Nélküli Elektromos

Aktivitás)

PEEP Positive End Exspiratory Pressure (Pozitív

Kilégzésvégi Nyomás)

PEF Peak Expiratory Flow (Kilégzési Csúcsáramlás)

PENG Penicillin G

PIP Piperacillin

PIP/TZ Piperacillin/tazobactam

PLS Prolonged Life Support (Postresuscitatiós Terápia)

POLY Polymyxin

PRVC Pressure Regulated Volume Control

(Nyomásszabályozott Volumenkontroll)

PSV Pressure Support Ventilation (Nyomástámogatott

Lélegeztetés)

PTCA Percutan Transluminalis Coronaria Angioplastica

PTX Pneumothorax

RDV Rectalis Digitális Vizsgálat

RIF Rifampicin

S. aureus Staphylococcus aureus

SCID Severe Combined Immunodeficiency (Súlyos

Kombinált Immundeficiencia)

(S)IMV Syncrinized Intermittent Mandatory Ventilation

(Szinkronizált Intermittáló Kötelező Lélegeztetés)

SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome

(Systemás Gyulladásreakció Syndroma)

S. pyogenes Streptococcus pyogenes

STX Serothorax

SULPH/TMP Sulphamethoxazol/trimethoprim

T Területi, közösségben szerzett infectio

TCAD Tricyclicus Antidepressans

TEICO Teicoplanin

TLC Total Lung Capacity (Teljes Tüdőkapacitás)

TNF Tumor Necrosis Fakor

VANCO Vancomycin

Rövidítések

179 Created by XMLmind XSL-FO Converter.

VAPS Volume Assured Pressure Support (Térfogatbiztosított

Nyomásszabályozás)

VF Ventricularis Fibrillatio (Kontrafibrillatio)

VS Volume Support (Térfogattámogatás)

VT Ventricularis Tachycardia (Kamrai Tachycardia)