腹部創傷

TACCN & FAST TNTP ®

簡立建 醫師

陽大附醫 創傷醫學科

腹部創傷

•不易被確認

為可預防死亡的主要原因之一

•檢查重點 :

是否喝酒、使用非法藥物

是否腦、脊髓受傷

是否肋骨、脊髓、骨盆受傷

學習重點 • 腹部外傷的機制為何？

• 如何評估及處置腹部外傷？

• 如何辨認休克原因來自腹部外傷？

• 腹部外傷檢查工具如何應用(最好,最適當)？

• 鈍傷如何檢查？

• 穿刺傷如何檢查？

• 剖腹探查何時進行？

• 如何處置骨盆骨折？

腹部外傷的受傷機制

為什麼重要?

決定了何種器官受傷

腹部解剖位置

體表 內部

前腹 腹膜腔

腰部 後腹腔

後腹 骨盤腔

腹部器官解剖

腹部器官解剖

腹部創傷機轉

鈍挫傷（blunt

abdominal trauma BAT）

壓逼或壓碎

撕裂

減加速度

常見受傷的器官?

脾臟

肝臟

小腸

胰臟

腎臟

骨盆…

Solid organ injury : spleen injury

腹內器官傷害個論- 脾臟損傷

•為腹部鈍挫傷中最常見的臟器損傷。

•症狀包括左上腹外傷、腹痛、腹脹及休克症狀，常合併左下胸廓損傷，如左側第9~11肋骨骨折。60%傷患有Kehr’s徵象，即疼痛會放射至左肩。

•血行不穩定之傷患可於初級評估時以超音波診斷，直接手術；穩定之傷患可於次級評估時以電腦斷層掃描確定診斷，並評估手術之必要性。

Spleen laceration

Liver laceration

Mesentery tear

腹部創傷機轉

穿刺傷(penetrating

injury)

刀傷

鎗傷

穿刺傷受傷機轉

•刀刺傷

低能量

撕裂傷

•槍傷

高能量

動能的轉移

空穴作用

輾轉

碎片

評估:病史

•鈍傷

速度

碰撞點

突入 (Intrusion)

安全防護裝置

位置

彈出

•穿刺傷

武器種類

距離遠近

傷口數目

- AMPLE 之外

評估:身體檢查

•看診

•聽診

•敲診

•觸診 干擾因素?

評估:穿刺傷

•前腹:局部傷口探查-若進入前筋模(anterior fascia)或腹膜可能需要剖腹手術

•下胸:不能傷口探查

•背或腰部考慮: 住院觀察

or超音波檢查

雙重或三重顯影電腦斷層檢查

腹部灌洗術(?)

手術

臟器外露

評估:槍傷

•切線傷口?

•出口傷為何?

•可能的傷害?

•需要照光片嗎?

•作哪些實驗室檢查?

儘速開刀 ?

休克是否為腹部創傷引起?

•經由受傷機轉,病史及評估提出腹部創 傷證據

•低血壓

•快速超音波檢查或腹部灌洗術:陽性

•胸部X-ray無大量血胸

輔助性:胃管

•減少漲氣

•作腹部灌洗術前要胃減壓

需注意之病徵:

顱底顏面骨折

可能產生嘔吐吸入性肺炎

輔助性:尿管

•監測尿量

•作腹部灌洗術前之膀胱減壓

•診斷

需注意之病徵:尿道受傷

輔助性:血、尿檢查

•血液檢查無絕對必要性

•受傷嚴重度與可能傷害

•生命徵象不穩定:blood type and

cross match

•驗孕

•酒精藥物測試

•明顯血尿與不明顯微血尿

輔助性:電光片檢查

例行性

•鈍傷:照前後胸部及骨盆電光片

•穿刺傷:照前後胸部及做上“標記”

之腹部電光片(如果生命徵象穩定)

輔助性:顯影檢查

•尿道攝影 (Urethrogram)

•膀胱攝影 (Cystogram)

•腎盂攝影(IVP)

•腸胃道攝影檢查(口服顯影劑)

•腹部電腦斷層顯影檢查

診斷性腹腔灌洗術之操作

置入胃管,將胃減壓.置入導尿管將膀胱減壓

消毒腹部由肋骨邊緣至恥骨區域 於腹部中線,距肚臍到恥骨聯合的三分之一處注射局部麻醉劑

使用 + E 之局部麻藥，避免皮膚和皮下出血影響判讀.

垂直切割皮膚和皮下組織到肌膜，切開腹膜.

診斷性腹腔灌洗術之操作

插入腹膜透析導管進入腹膜腔,將導管朝骨盆腔推入

連接透析導管到注射器並抽吸

如果抽出液不是鮮血，則經由透析導管灌輸每公斤體重10ml溫暖的林格氏液或標準生理鹽水(總量1000ml)進入腹膜腔.

搖動腹部使腹腔液體充分與血混合.

如果病人情況穩定,將腹腔液體滯留5到10分鐘後才流出，將容器放在地上使腹腔的液體流到容器中

收集回流液體之後,送到實驗室檢查

診斷性腹腔灌洗術之結果判讀

陽性反應 -- 需要手術

流出液紅血球≧100,000/mm3

流出液白血球≧500/mm3

流出液格蘭氏染色發現細菌存在

流出液發現腸道內容物或膽汁

診斷性腹腔 灌洗術 DPL

鈍傷之特殊檢查

DPL FAST CT

Time Rapid Rapid Delayed

Transport No No Yes

Sensitivity High High? High

Specificity Low Intermediate

High

Eligibility All patients All patients

Hemodyna-mically normal

手術適應症

鈍傷

•低血壓疑似腸道受傷

•腹腔有腸道外氣體

•橫隔膜破裂

• Peritonitis

•超音波檢查 、腹部灌洗術或電腦斷層顯影檢查: 陽性反應

手術適應症

刺傷

•低血壓

•腹膜 /後腹膜傷害

•腹膜炎

•腸外露

•超音波檢查 、腹部灌洗術或電腦斷層顯影檢查: 陽性反應

低血壓 Hypotension ?

Free air

Free air (R/o hallow organ perforation)

腹內器官傷害個論- 橫膈損傷

•最常受損部位為左側橫膈外後部分。

• CXR可發現半邊橫膈不正常提高或界

線模糊、患側血胸、患側胸部有腸氣

之影像、胃管位於患側胸部。

•若胸部X光檢查無異常，但懷疑橫膈損

傷者可安排上腸胃道攝影或CT。

•傷患應儘快會診外科手術治療。

Diaphragm rupture

Diaphragm rupture

骨盆骨折 機轉

• 前後壓迫(AP compression)

• 側面壓迫(Lateral compression)

• 垂直壓迫(Vertical shear)

Binder

骨盆骨折

評估

• 視診

• 前列腺檢查

• 骨盆環

兩下肢長短不一, 患肢外轉

骨盆環觸痛

骨盆骨折

急診處置

• 輸液復甦

• 是否為開放性骨折

• 是否有相關會陰和泌尿道創傷

• 決定是否需要轉送

• 固定骨盆骨折

如何處理骨盆骨折病患

ABCDE + FAST

CT 排除其他傷害

BP > 80 mmHg

BP < 80 mmHg

暫時的骨盆固定術

持續輸液復甦

進手術室治療

需要手術治療

血管攝影治療

加護病房持續復甦

骨盆血管持續出血

穩定後再安排進一步檢查

骨盆骨折

• 需要會診骨科

• 暫時性的骨盆固定術

骨盆固定帶

被單

抗休克褲 (PASG)

外固定

骨盤骨折

受創力很大

併發其他創傷（後腹腔、腹腔內、生

殖泌尿器官、直腸）

失血性休克（骨折、血管、併發其他

創傷）

Urethrogram

結論

• ABCDEs

• 早期照會外科醫師

• 依不同機轉及生理反應給予評估和處置

• 反覆檢查及選擇適當診斷工具

• 提高懷疑指標

• 早期確認及適時剖腹探查

MANY

THANKS !

Ext. fixator

C-clamp

無法解釋的低血壓

• 因酒精或其他藥物引起意識障礙之神經受 損，以及模稜兩可的腹部發現，就要考慮作腹腔內灌洗術、重覆FAST腹部超音波、或是如果血行動力學正常的病患考慮作打顯影劑之腹部電腦斷層掃瞄。

•最常見之情形 :

脊椎骨折合併 脊椎休克

結論

• ABCDEs

• 早期照會外科醫師

• 依不同機轉及生理反應給予評估和處置

• 反覆檢查及選擇適當診斷工具

• 提高懷疑指標

• 早期確認及適時剖腹探查

謝謝