Tactical Combat Casualty Care Guidelines 17 September 2012

Plan de Manejo Bsico de Atencin Bajo Fuego (Care Under Fire)

1. Responder al fuego y ponerse a cubierto. 2. Directa o esperar a la vctima de seguir participando como combatiente si es apropiado. 3. Dirigir al herido que se mueva a cubrirse y aplicar la auto-ayuda si puede. 4. Trate de mantener a la vctima de sufrir heridas adicionales. 5. Las bajas deben ser liberadas de los vehculos o edificios ardiendo y llevarlos a los lugares de relativa seguridad. Haz lo que sea necesario para detener el proceso de quemado. 6. La va area es generalmente mejor aplazar hasta la Fase de Atencin en Campo Tctico 7. Detener una hemorragia externa si es tcticamente viable: - En vctima directa controlar la hemorragia por la auto-ayuda si puede. - Utilice un torniquete CoTCCC recomendado por la hemorragia que sea

anatmica susceptible de aplicacin del torniquete. - Aplicar el torniquete proximal al sitio de sangrado, sobre el uniforme,

apretar, y mover a la vctima a sitio seguro.

Plan de Gestin Bsica para la Atencin de campo tctico (Tactical Field Care)

1. Las bajas con una alteracin del estado mental deben ser desarmadas inmediatamente. 2. Gestin de vas areas

a. Vctima inconsciente sin obstruccin de las vas: - Elevacin del mentn o maniobra de traccin de la mandbula - La va area nasofarngea - Colocar la vctima en posicin de recuperacin

b. Accidentes con obstruccin de las vas respiratorias o con obstruccin inminente: - Elevacin del mentn o maniobra de traccin de la mandbula - La va area nasofarngea - Permitir a la vctima adoptar cualquier posicin que mejore y proteja la va area, inclusive sentado. - Coloque vctima inconsciente en la posicin de recuperacin. Si las medidas anteriores no tienen xito: - Cricotiroidotoma quirrgica (con lidocana si est consciente) 3. Respiracin

a. En un accidente con angustia respiratoria progresiva y se sabe o se sospecha trauma en torso, considere un neumotrax a tensin y descomprima el pecho en el lado de la lesin con un 14-calibre, 3,25 pulgadas de aguja / catter insrtelo en el segundo espacio intercostal en la lnea clavicular media. Asegrese de que la entrada de la aguja en el pecho no es medial a la lnea de los pezones y que no se dirige hacia el corazn. Un sitio alternativo aceptable es el 4 o 5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior (AAL).

b. Todas las heridas abiertas de trax y / o succin debe ser entendido con la aplicacin inmediata de un material oclusivo para cubrir el defecto y mantenindola en su lugar. Supervisar la vctima por el potencial desarrollo posterior de un neumotrax a tensin.

c. Las bajas de moderada / grave lesin cerebral traumtica se debe dar oxgeno suplementario para mantener una saturacin de oxgeno> 90%.

4. Sangrado

a. Evaluar la hemorragia no reconocida y controlar todas las fuentes de sangrado. Si no lo ha hecho, utilice un torniquete recomendado por CoTCCC para control de una hemorragia externa que es susceptible anatmicamente a la aplicacin del torniquete o para cualquier amputacin traumtica. Aplicar directamente sobre la piel 2-3 pulgadas por encima de la herida.

b. Por hemorragia compresible no susceptible al uso del torniquete o como un adjunto a la eliminacin torniquete (si el tiempo de evacuacin se prev en ms de dos horas), use gasa de combate (Combat Gauze) como el agente hemosttico de eleccin. Gasa combate (Combat Gauze) debe aplicarse por lo menos con 3 minutos de presin directa. Antes de retirar cualquier torniquete en una vctima que ha sido resucitada por shock hemorrgico, asegurar una respuesta positiva a los esfuerzos de reanimacin (es decir, un pulso perifrico normal en caractersticas normales, y si no hay lesin cerebral traumtica (TBI). Si a la menor herida que no es susceptible de aplicacin del torniquete y no puede ser controlada por hemostticos/apsitos, considere aplicacin inmediata de la presin mecnica directa incluyendo los dispositivos recomendados por CoTCCC como la pinza Combat Ready (CROC).

c. Vuelva a evaluar la aplicacin del torniquete. Exponer la herida y determinar si el torniquete es necesario. Si es as, mueva torniquete entre ms uniforme y aplicar directamente a la piel de 2-3 pulgadas por encima de la herida. Si un torniquete no es necesario, utilice otras tcnicas para controlar el sangrado.

d. Cuando el tiempo y la situacin tctica lo permita , debe llevarse a cabo una comprobacin del pulso distal, Si un pulso distal est todava presente, considere verificar la correcta presin del

torniquete o el uso de un segundo torniquete, de lado a lado y proximal al primero, para eliminar el distal pulso.

e. Exponer y marcar claramente todos los sitios de torniquete con el momento de la aplicacin del torniquete. Utilice un marcador indeleble.

5. Acceso Intravenoso (IV)

- Iniciar un acceso intravenoso con aguja de calibre 18 con solucin salina si est indicado.

- Si se requiere resucitacin y el acceso IV no se ha logrado obtener, utilizar la va intrasea (IO).

6. El cido tranexmico (TXA) Si el herido se anticipa a la necesidad de transfusin de sangre significativa (por ejemplo: presenta shock hemorrgico, uno o ms amputaciones mayores, trauma en torso penetrante, o evidencia de sangrado grave)

- Administrar 1 gramo de cido tranexmico en solucin salina normal o 100 cc Ringer lactato tan pronto como sea posible o un tiempo lmite de 3 horas despus lesin.

- Comenzar la segunda infusin de 1 g TXA despus de la administracin de Hextend u otro tratamiento.

* Nota: De acuerdo con el secretario adjunto de Defensa para Asuntos de Salud memorando de fecha 4 de Noviembre de 2011, el uso de TXA fuera de las instalaciones mdicas fijas se limita a la Operaciones especiales de la comunidad. 7. Lquidos de Reanimacin Evaluar el shock hemorrgico, estado mental alterado (en ausencia de lesin en la cabeza) y los pulsos perifricos dbiles o ausentes son los mejores indicadores de choque.

a. Si no est en shock:

- No es necesario lquidos por va intravenosa - PO(Va Oral) fluidos permisible si est consciente y puede tragar b. En caso de shock:

- Hextend, 500-mL IV en bolo - Repetir una vez transcurridos 30 minutos si todava persiste estado de

shock. - No ms de 1000 ml de Hextend

c. La continuacin de los esfuerzos para resucitar deben sopesarse en

consideraciones logsticas, tcticas y el riesgo de incurrir en nuevas vctimas.

d. Si un herido con un estado mental alterado debido a la sospecha de

lesin cerebral traumtica tiene un pulso perifrico dbil o ausente, resucitar como sea necesario para mantener un pulso radial palpable.

8. Prevencin de hipotermia a. Minimizar la exposicin del herido a la intemperie. Mantenga proteccin en marcha con la vctima si es posible. b. Retire la ropa mojada por ropa seca si es posible. Ubicar al herido en una superficie aislada tan pronto como sea posible. c. Aplicar la Manta (Ready-Heat Blanket) del kit de prevencin y manejo de la hipotermia (HPMK) en el torso de la vctima (no directamente en la piel) y cubrir la victima con el reflector del calor (HRS) Heat- Reflective Shell. d. Si un HRS no est disponible, anteriormente recomendado; tambin se puede usar la combinacin de la manta de supervivencia Blizzard y la manta (Ready-Heat Blanket) e. Si los elementos antes mencionados no estn disponibles, utilice mantas

secas, revestimientos como ponchos, sacos de dormir, o cualquier cosa que retengan el calor y mantener la vctima seca. f. Si son necesarios los lquidos intravenosos deben ser preferiblemente tibios. 9. Trauma ocular penetrante Si una lesin en el ojo penetrante se observa o se sospecha:

a. Lleve a cabo una prueba de campo de la agudeza visual rpida. b. Cubrir el ojo con un protector ocular rgido (no un parche presin). c. Asegurar que el moxifloxacino 400 mg tableta este en el paquete de

pldoras de combate se toma si es posible y se administran antibiticos IV / IM, si moxifloxacino oral no se pueden tomar.

10. Monitoreo La oximetra de pulso debe estar disponible como un complemento a la monitorizacin clnica a todos los individuos con moderada / severa lesin cerebral traumtica, deben ser monitorizados con oximetra de pulso. Las lecturas pueden inducir a error en la configuracin de shock o hipotermia marcada. 11. Inspeccionar y curar las heridas conocidas. 12. Compruebe si hay heridas adicionales. 13. Proporcionar analgesia cuando sea necesario. NOTA: La ketamina no debe ser utilizada si la vctima se ha sospechado una lesin penetrante del ojo o significativo TBI (evidenciado por una lesin cerebral o lesin en la cabeza penetrante con alteracin del nivel de conciencia). a. Capaz de Combatir:

Estos medicamentos deben ser llevados por el combatiente y auto administrado tan pronto como sea posible despus de la herida se mantiene. - Mobic, 15 mg PO(VO) una vez al da - Tylenol, 650-mg bicapa comprimidos, 2 PO(VO) cada 8 horas b. No se puede Combatir: Nota: Tener Naloxona siempre disponible cuando hay administracin de opiceos. - No se opongan a acceso IV / IO - Citrato de fentanilo oral transmucosa (CFOT), 800 mg transbucalmente - Recomendar marcacin de pastilla-on-a-stick a dedo herido como medida de seguridad aadida - Reevaluar en 15 minutos - Aadir una segunda pastilla, en otra mejilla, segn sea necesario para controlar dolor severo - Hacer un seguimiento de la depresin respiratoria O - Ketamina 50-100mg IM - Repetir la dosis cada hora de 30 minutos a 1 hora como sea necesario para controlar el dolor severo o hasta que la vctima desarrolla nistagmo (Movimiento ocular rtmico de ida y vuelta) O - Ketamina 50 mg intranasal (mediante dispositivo atomizador nasal) - Repetir la dosis cada hora de 30 minutos a 1hora como sea necesario para controlar el dolor severo o hasta que la vctima desarrolla nistagmo (Movimiento ocular rtmico de ida y vuelta) Si se obtiene acceso IV o IO: - La morfina sulfato, 5 mg IV / IO - Reevaluar en 10 minutos.

- Repetir la dosis cada 10 minutos, segn sea necesario para controlar el dolor severo. - Hacer un seguimiento de la depresin respiratoria O - Ketamina 20 mg IV lenta /IO inyectar en ms de 1 minuto - Reevaluar en 5-10 minutos. - Repita la dosis cada 5-10 minutos segn sea necesario para controlar dolor severo o hasta que la vctima desarrolla nistagmo (Movimiento ocular rtmico de ida y vuelta) - Continuar vigilando la depresin respiratoria y la agitacin - La prometazina, 25 mg IV / IM / IO cada 6 horas segn sea necesario para las nuseas o para el efecto analgsico sinrgico Nota: La analgesia con narcticos de evitarse en victimas con dificultad respiratoria, disminucin de la saturacin de oxgeno, shock, o disminucin del nivel de conciencia. 14. Inmovilizar fracturas y comprobacin del pulso. 15. Antibiticos: Se recomienda para todas las heridas abiertas de combate a. Si es capaz de tomar PO(VO): - La moxifloxacina, 400 mg por va oral una al da b. Si no puede tomar PO (VO) (shock, prdida del conocimiento): - Cefotetan, 2 g IV (push lento durante 3-5 minutos) o IM cada12 horas o - Ertapenem 1 g IV / IM una vez al da 16. Quemaduras a. Las quemaduras faciales, especialmente los que ocurren en espacios

cerrados, puede ser asociadas con lesin por inhalacin. Minuciosamente supervisar el estado de las vas respiratorias y la saturacin de oxgeno en estos pacientes, considerar intervencin quirrgica temprana para las vas respiratorias adelantndonos a la dificultad respiratoria o desaturacin de oxgeno.

b. Estimacin del total de rea de superficie corporal (SCT) se quem con una precisin de 10% utilizando la Regla de los nueve.

c. Cubra el rea quemada con un apsito seco y estril. Para quemaduras extensas (> 20%), considere colocar a la vctima en el reflector del calor o Manta de supervivencia Blizzard (Blizzard Survival Blanket) del Kit de Prevencin de hipotermia, ambas cubren las reas quemadas y previenen la hipotermia.

d. Lquido de reanimacin (Regla USAISR de los Diez)

- Si las quemaduras son mayores que 20% de la superficie corporal total, fluido reanimacin debe iniciarse tan pronto como este establecido un acceso IV / IO. Reanimacin debe iniciarse con Lactato de Ringer , Solucin Salina Normal, o Hextend. Si se utiliza Hextend, no se deben administrar ms de 1000 ml, seguido de lactato de Ringer o solucin salina normal como sea necesario. - IV / IO ritmo fluido se calcula cmo % de la superficie corporal total x 10cc/hr para adultos un peso de 40 - 80 kg. - Por cada 10 kg por encima de 80 kg, aumentar la tasa inicial de 100 ml / h. - En caso de shock hemorrgico tambin est presente, la resucitacin del shock hemorrgico tiene prioridad sobre la resucitacin del shock quemadura. Administrar lquidos IV/IO indicado por las Directrices de TCCC en la Seccin 6.

e. Analgesia en conformidad con las Directrices de TCCC en la Seccin 12, deben ser administrados para tratar el dolor de quemaduras.

f. Terapia con antibiticos pre hospitalaria no est indicado nicamente

para las quemaduras, pero se debe administrar antibiticos segn las directrices de TCCC en la Seccin 14, si es indicado para prevenir la infeccin en heridas penetrantes.

g. Todas las intervenciones TCCC se puede realizar en o a travs de la piel quemada en una vctima de quemaduras.

17. Comunicarse con la vctima si es posible. - Tranquilizar - Explicar la atencin a realizar 18. La reanimacin cardiopulmonar (RCP) Reanimacin en el campo de batalla para las vctimas de explosin o trauma penetrante que no tienen pulso, no ventilan, y ningn otro signo de vida no tendr xito y no debe intentarse. Sin embargo, las bajas con trauma en torso o politraumatismos que no tienen pulso ni respiracin durante TFC( Tactical Field Care) debera haber una realizacin de una descompresin con aguja bilateralmente para asegurarse de que no tienen un neumotrax a tensin antes de la interrupcin de la atencin. El procedimiento es el mismo como se describe en la seccin 3. 19. Documentacin de la Atencin Documentar la evaluacin clnica, los tratamientos prestados, y los cambios en el estado de la vctima en una tarjeta de siniestros TCCC. Transferir informacin con la vctima al siguiente nivel de atencin

Plan de Gestin Bsica para la Atencin de Evacuacin Tctica

(CASEVAC MEDEVAC) * El trmino "Evacuacin tctica" incluye tanto la evacuacin de heridos (CASEVAC) y Evacuacin mdica (MEDEVAC), tal como se define en la Publicacin Conjunta 4-02. 1. Gestin de vas areas a. Vctima inconsciente sin obstruccin de las vas: - Elevacin del mentn o maniobra de traccin de la mandbula - La va area nasofarngea - Ubicar vctima en posicin de recuperacin b. Accidentes con obstruccin de las vas respiratorias o la obstruccin inminente: - Elevacin del mentn o maniobra de traccin de la mandbula - La va area nasofarngea - Permitir a la vctima de adoptar cualquier posicin que mejore y proteja la va area, inclusive sentado. - Coloque vctima inconsciente en la posicin de recuperacin. Si las medidas anteriores sin xito: - Supra gltica va area o - La intubacin endotraqueal o - Cricotiroidotoma quirrgica (con lidocana si est consciente). c. Inmovilizacin espinal no es necesario para vctimas con trauma penetrante. 2. Respiracin

a. En un accidente con angustia respiratoria progresiva y se sabe o se sospecha trauma en torso, considere un neumotrax a tensin y descomprima el pecho en el lado de la lesin con un 14-calibre, 3,25 pulgadas de aguja / catter insrtelo en el segundo espacio intercostal en la lnea clavicular media. Asegrese de que la entrada de la aguja en el pecho no es medial a la lnea de los pezones y que no se dirige hacia el corazn. Un sitio alternativo aceptable es el 4 o 5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior (AAL).

b. Si no mejora y/o se prev un largo transporte considere la posibilidad

de la insercin del tubo torcico.

c. La mayora de las bajas en combate, no requieren oxgeno suplementario, pero administracin de oxgeno puede ser de beneficio para los siguientes tipos de las vctimas:

- Baja saturacin de oxgeno por oximetra de pulso - Lesiones asociadas a problemas de oxigenacin - Vctima inconsciente - Accidentes con TBI (mantener la saturacin de oxgeno> 90%) - Urgencias en estado de shock - Daos en la altura

d. Todas las heridas abiertas de trax y / o succin debe ser entendido

con la aplicacin inmediata de un material oclusivo para cubrir el defecto y mantenindola en su lugar. Supervisar la vctima por el potencial desarrollo posterior de un neumotrax a tensin.

3. Sangrado

f. Evaluar la hemorragia no reconocida y controlar todas las

fuentes de sangrado. Si no lo ha hecho, utilice un torniquete recomendado por CoTCCC para control de una hemorragia externa que es susceptible anatmicamente a la aplicacin del torniquete o para cualquier amputacin traumtica. Aplicar directamente sobre la piel 2-3 pulgadas por encima de la herida.

g. Por hemorragia compresible no susceptible al uso del torniquete

o como un adjunto a la eliminacin torniquete (si el tiempo de evacuacin se prev en ms de dos horas), use gasa de combate (Combat Gauze) como el agente hemosttico de eleccin. Gasa combate (Combat Gauze) debe aplicarse por lo menos con 3 minutos de presin directa. Antes de retirar cualquier torniquete en una vctima que ha sido resucitada por shock hemorrgico, asegurar una respuesta positiva a los esfuerzos de reanimacin (es decir, un pulso perifrico normal en caractersticas normales, y si no hay lesin cerebral traumtica (TBI). Si a la menor herida que no es susceptible de aplicacin del torniquete y no puede ser controlada por hemostticos/apsitos, considere aplicacin inmediata de la presin mecnica directa incluyendo los dispositivos recomendados por CoTCCC como la pinza Combat Ready (CROC).

h. Vuelva a evaluar la aplicacin del torniquete. Exponer la herida y determinar si el torniquete es necesario. Si es as, mueva torniquete entre ms uniforme y aplicar directamente a la piel de 2-3 pulgadas por encima de la herida. Si un torniquete no es necesario, utilice otras tcnicas para controlar el sangrado.

i. Cuando el tiempo y la situacin tctica lo permita , debe llevarse a cabo una comprobacin del pulso distal, Si un pulso distal est todava presente, considere verificar la correcta presin del torniquete o el uso de un segundo torniquete, de lado a lado y proximal al primero, para eliminar el distal pulso.

j. Exponer y marcar claramente todos los sitios de torniquete con el momento de la aplicacin del torniquete. Utilice un marcador indeleble.

4. Acceso Intravenoso (IV)

- Iniciar un acceso intravenoso con aguja de calibre 18 con solucin salina si est indicado.

- Si se requiere resucitacin y el acceso IV no se ha logrado obtener, utilizar la va intrasea (IO).

5. cido tranexmico (TXA) Si el herido se anticipa a la necesidad de transfusin de sangre significativa (por ejemplo: presenta shock hemorrgico, uno o ms amputaciones mayores, trauma en torso penetrante, o evidencia de sangrado grave)

- Administrar 1 gramo de cido tranexmico en solucin salina normal o 100 cc Ringer lactato tan pronto como sea posible o un tiempo lmite de 3 horas despus lesin.

- Comenzar la segunda infusin de 1 g TXA despus de la administracin de Hextend u otro tratamiento.

* Nota: De acuerdo con el secretario adjunto de Defensa para Asuntos de Salud memorando de fecha 4 de Noviembre de 2011, el uso de TXA fuera de las instalaciones mdicas fijas se limita a la Operaciones especiales de la comunidad. 6. Lesin Cerebral Traumtica a. Las vctimas de moderada / grave lesin cerebral traumtica debe ser monitoreado para control: 1) Disminuye el nivel de conciencia 2) dilatacin pupilar 3) SBP debe ser> 90 mmHg 4) SAT O2> 90 5) La hipotermia 6) PCO2 (capnografa Si est disponible, mantener entre 35-40 mmHg) 7) Traumatismo craneal penetrante (si est presente, administrar antibiticos) 8) Asumir una lesin en columna (cuello) hasta que se descarte.

b. Dilatacin pupilar unilateral acompaada de una disminucin del nivel de conciencia puede significar una hernia cerebral inminente, y si estos signos ocurren, tome las siguientes medidas para disminuir la presin intracraneal: 1) Administrar 250 cc de solucin salina hipertnica 3 o 5% en bolo. 2) Elevar la cabeza de la vctima de 30 grados. 3) Hiperventilar el siniestro. a) Frecuencia respiratoria 20 b) La capnografa debe ser utilizado para mantener el CO2 espirado entre 30-35. c) La concentracin mxima de oxgeno (FIO2) posible debe utilizarse para hiperventilacin. Notas: - No hiperventilar a menos que estn presentes signos de herniacin inminente. - Las victimas pueden ser hiperventilados con oxgeno utilizando la tcnica bolsa-vlvula-mascarilla. 7. Lquidos de Reanimacin

Reevaluar el shock hemorrgico (alteracin del estado mental, en ausencia

de lesin cerebral y / o cambio del carcter del pulso.) Si el monitoreo BP es

disponible, mantener la presin arterial sistlica objetivo 80-90 mmHg.

a. Si no est en shock:

- No es necesario lquidos por va intravenosa - PO(Va Oral) fluidos permisible si est consciente y puede tragar

b. En caso de shock:

- Hextend, 500-mL IV en bolo - Repetir una vez transcurridos 30 minutos si todava persiste estado de

shock. -

Continuar la reanimacin con solucin cristaloide o Hextend segn sea necesario para mantener la PA objetivo o la mejora clnica. c. Si en los productos de sangre estn disponibles bajo un aprobado

comando o protocolo: - Resucitar con 2 unidades de plasma seguido de embalado rojo de clulas sanguneas (PRBC) en una proporcin de 1:1. Si la sangre componente terapia no est disponible, transfundir sangre entera fresca.

Continuar la reanimacin segn sea necesario para mantener la PA objetivo o mejora clnica.

d. Si un herido con un estado mental alterado debido a la sospecha de lesin cerebral traumtica tiene un pulso perifrico dbil o ausente, resucitar como sea necesario para mantener un pulso radial palpable. Si el control de BP est disponible, mantener diana PA sistlica de al menos 90 mmHg.

8. Prevencin de Hipotermia

a. Minimizar la exposicin del herido a la intemperie. Mantenga proteccin en marcha con la vctima si es posible.

b. Retire la ropa mojada por ropa seca si es posible. Ubicar al herido en una superficie aislada tan pronto como sea posible.

c. Aplicar la Manta (Ready-Heat Blanket) del kit de prevencin y manejo de la hipotermia (HPMK) en el torso de la vctima (no directamente en la piel) y cubrir la victima con el reflector del calor (HRS) Heat- Reflective Shell.

d. Si un HRS no est disponible, anteriormente recomendado; tambin se puede usar la combinacin de la manta de supervivencia Blizzard y la manta (Ready-Heat Blanket)

e. Si los elementos antes mencionados no estn disponibles, utilice mantas secas, revestimientos como ponchos, sacos de dormir, o cualquier cosa que retengan el calor y mantener la vctima seca.

f. Use un calentador de lquido porttil capaz de calentar todos los lquidos IV incluyendo productos de la sangre.

g. Proteger a la vctima contra el viento si las puertas deben permanecer abiertas.

9. Trauma ocular penetrante Si una lesin en el ojo penetrante se observa o se sospecha:

a. Lleve a cabo una prueba de campo de la agudeza visual rpida. b. Cubrir el ojo con un protector ocular rgido (no un parche presin).

Asegurar que el moxifloxacino 400 mg tableta este en el paquete de pldoras de combate se toma si es posible y se administran antibiticos IV / IM, si moxifloxacino oral no se pueden tomar 10. Monitoreo Oximetra de pulso y monitoreo electrnico de otros signos vitales, si est indicado. Todos los individuos con moderada / severa lesin cerebral traumtica deben ser controlados con pulso oximetra. 11. Inspeccionar y curar las heridas conocidas, si no lo ha hecho. 12. Compruebe si hay heridas adicionales. 13. Proporcionar analgesia cuando sea necesario. NOTA: La ketamina no debe ser utilizada si la vctima se ha sospechado una lesin penetrante del ojo o significativo TBI (evidenciado por una lesin cerebral o lesin en la cabeza penetrante con alteracin del nivel de conciencia).

a. Capaz de Combatir: Estos medicamentos deben ser llevados por el combatiente y auto administrado tan pronto como sea posible despus de la herida se mantiene. - Mobic, 15 mg PO(VO) una vez al da - Tylenol, 650-mg bicapa comprimidos, 2 PO(VO) cada 8 horas b. No se puede Combatir: Nota: Tener Naloxona siempre disponible cuando hay administracin de opiceos. - No se opongan a acceso IV / IO - Citrato de fentanilo oral transmucosa (CFOT), 800 mg transbucalmente - Recomendar marcacin de pastilla-on-a-stick a dedo herido como medida de seguridad aadida - Reevaluar en 15 minutos - Aadir una segunda pastilla, en otra mejilla, segn sea necesario para controlar dolor severo - Hacer un seguimiento de la depresin respiratoria O - Ketamina 50-100mg IM - Repetir la dosis cada hora de 30 minutos a 1 hora como sea necesario para controlar el dolor severo o hasta que la vctima desarrolla nistagmo (Movimiento ocular rtmico de ida y vuelta) O - Ketamina 50 mg intranasal (mediante dispositivo atomizador nasal) - Repetir la dosis cada hora de 30 minutos a 1hora como sea necesario para controlar el dolor severo o hasta que la vctima desarrolla nistagmo (Movimiento ocular rtmico de ida y vuelta) Si se obtiene acceso IV o IO:

- La morfina sulfato, 5 mg IV / IO - Reevaluar en 10 minutos. - Repetir la dosis cada 10 minutos, segn sea necesario para controlar el dolor severo. - Hacer un seguimiento de la depresin respiratoria O - Ketamina 20 mg IV lenta /IO inyectar en ms de 1 minuto - Reevaluar en 5-10 minutos. - Repita la dosis cada 5-10 minutos segn sea necesario para controlar dolor severo o hasta que la vctima desarrolla nistagmo (Movimiento ocular rtmico de ida y vuelta) - Continuar vigilando la depresin respiratoria y la agitacin - La prometazina, 25 mg IV / IM / IO cada 6 horas segn sea necesario para las nuseas o para el efecto analgsico sinrgico Nota: La analgesia con narcticos de evitarse en victimas con dificultad respiratoria, disminucin de la saturacin de oxgeno, shock, o disminucin del nivel de conciencia. 14. Inmovilizar fracturas y comprobacin del pulso. 15. Antibiticos: Se recomienda para todas las heridas abiertas de combate a. Si es capaz de tomar PO(VO): - La moxifloxacina, 400 mg por va oral una al da b. Si no puede tomar PO (VO) (shock, prdida del conocimiento): - Cefotetan, 2 g IV (push lento durante 3-5 minutos) o IM cada12 horas o - Ertapenem 1 g IV / IM una vez al da

16. Quemaduras a. Las quemaduras faciales, especialmente los que ocurren en espacios cerrados, puede ser asociadas con lesin por inhalacin. Minuciosamente supervisar el estado de las vas respiratorias y la saturacin de oxgeno en estos pacientes, considerar intervencin quirrgica temprana para las vas respiratorias adelantndonos a la dificultad respiratoria o desaturacin de oxgeno.

b. Estimacin del total de rea de superficie corporal (SCT) se quem con una precisin de 10% utilizando la Regla de los nueve.

c. Cubra el rea quemada con un apsito seco y estril. Para quemaduras extensas (> 20%), considere colocar a la vctima en el reflector del calor o Manta de supervivencia Blizzard (Blizzard Survival Blanket) del Kit de Prevencin de hipotermia, ambas cubren las reas quemadas y previenen la hipotermia.

d. Lquido de reanimacin (Regla USAISR de los Diez)

- Si las quemaduras son mayores que 20% de la superficie corporal total, fluido reanimacin debe iniciarse tan pronto como este establecido un acceso IV / IO. Reanimacin debe iniciarse con Lactato de Ringer , Solucin Salina Normal, o Hextend. Si se utiliza Hextend, no se deben administrar ms de 1000 ml, seguido de lactato de Ringer o solucin salina normal como sea necesario. - IV / IO ritmo fluido se calcula cmo % de la superficie corporal total x 10cc/hr para adultos un peso de 40 - 80 kg. - Por cada 10 kg por encima de 80 kg, aumentar la tasa inicial de 100 ml / h. - En caso de shock hemorrgico tambin est presente, la resucitacin del shock hemorrgico tiene prioridad sobre la resucitacin del shock quemadura. Administrar lquidos IV/IO indicado por las Directrices de TCCC en la Seccin 6.

e. Analgesia en conformidad con las Directrices de TCCC en la Seccin 12, deben ser administrados para tratar el dolor de quemaduras.

f. Terapia con antibiticos pre hospitalaria no est indicado nicamente

para las quemaduras, pero se debe administrar antibiticos segn las directrices de TCCC en la Seccin 14, si es indicado para prevenir la infeccin en heridas penetrantes.

g. Todas las intervenciones TCCC se puede realizar en o a travs de la piel quemada en una vctima de quemaduras.

h. Los pacientes con quemaduras son particularmente susceptibles a la hipotermia. se debera hacer nfasis en los mtodos de barrera de prevencin de prdida de calor y el calentamiento del fluido IV en esta fase.

17. La pantalones neumticos antishock (PNAS) Puede ser til para estabilizar las fracturas de pelvis y controlar la hemorragia plvica y abdominal. Su Aplicacin y uso prolongado debe ser cuidadosamente monitoreado. Los PNAS estn contraindicados para las vctimas con lesiones torcicas o cerebrales. 18. RCP en TACEVAC a. Vctimas con traumatismo en torso o politraumatismos que no tienen pulso o respiracin durante TACEVAC debe tener descompresin bilateral aguja lleva a cabo para asegurarse de que no tienen un neumotrax a tensin. El procedimiento es el mismo como se describe en la seccin 2. b. La RCP puede hacerse durante esta fase de la atencin si la vctima no tiene heridas mortales y, obviamente, va a llegar en un centro de atencin con una capacidad quirrgica dentro de un corto perodo de tiempo. CPR no debe hacerse a costa de poner en peligro la misin o negar atencin de emergencia a otras vctimas.

19. Documentacin de la Atencin Documentar la evaluacin clnica, los tratamientos prestados, y los cambios en estado del herido en una tarjeta de siniestros TCCC. Enviar esta informacin con la vctima de la zona el siguiente nivel de atencin.