Trastornos del humor (afectivos):

los trastornos depresivos

Prof. Julio Bobes

Epidemiología

• Prevalencia depresión mayor:– hombres: 2-3%– mujeres: 5-10% 2:1

• Edad inicio: 40 años (20-50)• Estado civil: ausencia relaciones• Nivel económico: no diferencias• Suicidio: 15%

ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida de los Trastornos Mentales

5,2

13,6

14

25

9,3

9,5

9,5

21,6

1,4

17,5

18,2

28,1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

alcohol

ansiedad

humor

mental

total varones mujeres

ESEMeD: Prevalencia 12-meses de los Trastornos Mentales

1

6,4

4,2

9,6

1,7

3,8

2,8

7,1

0,3

8,7

5,6

12

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

alcohol

ansiedad

humor

mental

total varones mujeres

ESEMeD: Prevalencia a lo largo de la vida de los Trastornos del Humor

4,1

12,8

14

2,6

8,9

9,5

5,6

16,5

18,2

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

distimia

depresión mayor

humor

total varones mujeres

ESEMeD: Prevalencia 12-meses de los Trastornos del Humor

1,1

3,9

4,2

0,8

2,6

2,8

1,5

5

5,6

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

distimia

depresión mayor

humor

total varones mujeres

Formas clínicas• Trastornos depresivos

– episodio depresivo– trastorno depresivo recurrente– distimia– episodio depresivo en t bipolar

• Trastornos maníacos– hipomanía– manía

• Trastorno bipolar

Episodio depresivo: clínicaLeve Moderada Grave

S. Típicos- h. depresivo- pérdida interés- < vitalidad

2 2 3

S. Frecuentes- < atención/concen- < confianza/inferiori- culpabilidad- futuro sombrío- suicidio- t sueño / apetito

2 3-4 4

Episodio depresivo: clínica

Leve Moderada Grave

Intensidad leve grave

Duración síntomas 2 s. 2 s. 2 s.

Deterioro psicosocial + ++ +++

Ep. depresivo: síndrome somático

• Pérdida interés / anhedonia• reactividad emocional• Despertar precoz (2 h antes)• Empeoramiento matutino 4+• Inhibición / agitación psicomotriz• peso (5% en último mes)• libido

Episodio depresivo: clínica• Síntomas psicóticos (episodio grave):

– delirios (culpa, ruina, hipocondría, ..)– alucinaciones (auditivas, olfatorias)– estupor

Distimia: clínica• Depresión prolongada del estado de

ánimo (al menos 2 años) sin suficiente intensidad para ser un episodio depresivo leve

• Edad de inicio:– 16-30 años– > 60 años

Distimia: clínica• Desesperanza• Pérdida interés / anhedonia• Astenia• Irritabilidad• < concentración• < autoestima• Ideación suicida• Insomnio

Depresión secundaria: enfermedades

• Neurológicas• Endocrinopatías• Infecciosas• Reumatológicas• Oncológicas• Cardiovasculares• Deficiencias nutricionales• Insuficiencia renal

Neurológicos

• Enfermedad de Parkinson• Demencias• ACV (hemisferio no dominante)• Hemorragias subaracnoideas• Esclerosis múltiple• Epilepsia• Traumatismos craneales• Corea de Huntington

Endocrinopatías

• Hiper e hipotiroidismo• Hiper e hipoparatiroidismo• Enfermedad de Addison• Enfermedad de Cushing• Hipoglucemia• Síndrome adiposo-genital

Infecciosas

• Víricas (SIDA, influenza, herpes, hepatitis, ..)

• Tuberculosis• Mononucleosis infecciosa• Encefalitis• Sífilis (terciaria)

Reumatológicas• Artritis reumatoide• Lupus eritematoso

Oncológicas

• Cáncer de páncreas• Tumores cerebrales• Linfomas• Síndrome carcinoide

Cardiovasculares

• Infarto de miocardio• Insuficiencia cardiaca• Isquemia cerebral• Cardiomiopatía

Deficiencias nutricionales

• Déficit de folatos• Ferropenia• Déficit de vitaminas del grupo B (B1, B2,

B6, B12)

Nefrológicas

• Insuficiencia renal

Fármacos y depresión

• Abuso de sustancias• Analgésicos• Antihipertensivos• Antineoplásicos• Hormonas• Neuropsicotropos• Otros fármacos• Otras terapias

Abuso de sustancias

• Alcohol• Anfetaminas• Ansiolíticos / hipnóticos• Cocaína• Marihuana y derivados• Opiáceos

Analgésicos

• AINEs• Opiáceos

Antihipertensivos

• Clonidina• Guanetidina• Hidralazina• Metildopa• Propanolol• Reserpina

Antineoplásicos

• Metotrexate

• ...

• Ciclofosfamidas

Hormonas

• Anticonceptivos orales• Corticoides

Psicofármacos

• Anorexígenos• Anticomiciales• Antiparkinsonianos• Neurolépticos

Otros fármacos

• Cimetidina• Ciproheptadina• Digital• Matoclopramida

Otras terapias

• Cirugía radical (histerectomía, mastectomía,

trasplantes)

• Diálisis

• Radioterapia

Curso evolutivo: Conceptos

• Respuesta: disminución de al menos el 50% en la puntuación inicial del HAM-D

• Remisión• Recuperación

• Recaída• Recurrencia• Cronicidad: duración de un episodio

depresivo un mínimo de 2 años

Curso evolutivo: Remisión

• Completa– perduran mínimos síntomas depresivos– puntuación en el HAM-D ≤ 8 durante más

de 15 días• Parcial

– nivel sindrómico menor que el inicial pero no mínimo

– puntuación en el HAM-D entre 8 y 17

Curso evolutivo: Recuperación• Remisión completa durante 6 meses

DEPRESION

REMISION RECUPERACION

TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento(1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años)

ESTADO ANIMO

NORMAL

Kupfer 85

RESPUESTA

Curso evolutivo: Recaída• Reaparición sindrómica durante el período de

remisión –los 6 meses que siguen al episodio clínico (Mismo episodio).

DEPRESION

REMISION RECUPERACION

TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento(1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años)

ESTADO ANIMO

NORMAL

Kupfer 85

RECAIDA

Curso evolutivo: Recurrencia• Reaparición sindrómica durante el período de

recuperación –tras haber permanecido 6 meses en remisión completa (Nuevo episodio).

DEPRESION

REMISION RECUPERACION

TRATAMIENTO Agudo De continuación De mantenimiento(1-2 meses) (6 meses) (?? 1-5 años)

ESTADO ANIMO

NORMAL

RECURRENCIA

Kupfer 85

Derivación al especialista• Riesgo suicida• Gravedad / atipicidad del cuadro• Mala respuesta al tratamiento• Tratamientos especiales

– TEC– psicoterapias regladas

• Ausencia de soporte familiar / social• Marcados antecedentes familiares o

personales

Factores de riesgo suicidio• > 45 años• Hombre• Soltero, viudo, separado/divorciado• Sin hijos• Medio urbano• Ausencia o bajo soporte moral• ¿Desempleo reciente?

Factores de riesgo suicidio• Enfermedad mental

– depresión (15%)– alcoholismo (10-15%)– esquizofrenia (10%)– Todas las demás

• Enfermedad somática– incurable o terminal– incapacitante– dolor

Farmacoterapia de la depresión

ISRS 5HT2ANTAG /

ISRA

IRSN NASSA NDRI /NARI

Otros

ISRS: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de SerotoninaISRA: Antagonistas 5-HT2IRSN: Inhibidor de la Recaptación de Serotonina y NoradrenalinaNASSA: Antidepresivo Noradrenérgico y Serotoninérgico Específico NDRI: Inhibidor Recaptación Noradrenalina y DopaminaNARI: Inhibidor Recaptación Adrenalina y Noradrenalina

Farmacoterapia de la depresión

ParoxetinaFluoxetinaSertralinaFluvoxaminaCitalopram

NefazodonaTrazodona

VenlafaxinaDuloxetina

Mirtazapina BupropionReboxetina

IMAOEstimulantesADTcNeurolépticosAnti-convulsivantesHerbal

ISRS 5HT2ANTAG /

IRSA

IRSN NASSA IRND /IRNA

Otros

Tratamientos de elección• TEC

– graves– autolisis– resistencia

• 1ª– ISRS– IRSN

• Venlafaxina• Duloxetina

– NASSA• Mirtazapina

• 2ª– Nortriptilina

• 3ª– IMAO– Litio– Metilfenidato

ADTs• Amitriptilina

Nortriptilina• Doxepina• Imipramina

ClorimipraminaTrimipramina

ADTsEfectos secundarios:• Anticolinérgicos:

– sequedad de boca– visión borrosa– estreñimiento– retención urinaria

• Antihistamínicos:– ↓ peso– sedación

• Hipotensión ortostática• ↓ umbral convulsivo

Contraindicaciones:• I.M. reciente• T conducción

– hipertrofia prostática– glaucoma de a cerrado– cardiopatía (arritmias)– epilepsia– embarazo (1º T)– hepatopatía grave

ISRSs

• Citalopram (> especificidad)

• Fluoxetina (> vida media)

• Fluvoxamina

• Paroxetina (> sedación)

• Sertralina

ISRSsEfectos secundarios:• T gastrointestinales:

– náuseas / vómitos– diarrea

• Inquietud• Insomnio / somnolencia• Ansiedad• Disfunción sexual

CefaleaSudoración

IRSN - NASSA

• Venlafaxina, Duloxetina• Mirtazapina

Efectos secundarios:– náuseas– sudoración– astenia– somnolencia– vértigo– sequedad de boca– estreñimiento

IMAOs y RIMA

IMAOs:• fenelcina• tranilcipromina

RIMA:• moclobemida

Tipos de tratamiento• Agudo:

– hasta la remisión– dura 1-2 m

• Continuación:– hasta la recuperación– dura 6 m, MISMA dosis

• Mantenimiento:– profilaxis de nuevos episodios– duración ¿de por vida? y dosis no definidas

En todoslos pacientes

Fármaco de elección

• Los ADTricíclicos y los ISRS tienen una eficacia equivalente entre pacientes adheridos a la dosis prescrita

• Menos efectos secundarios de los ISRS conducen a una mejor adherencia en pacientes de atención primaria

• El coste total del tratamiento por cada episodio depresivo es similar con ADT o ISRS

Tratamiento

• Fármacos de 1ª elección– ISRSs– IRSNs?

• Dosis adecuadas

• Tiempo adecuado– mínimo 6 meses

Dos

is d

e an

tidep

resi

vos

150-300AnafranilClomipramina150-300TryptizolAmitriptilina150-300TofranilImipramina

4-12NoreboxReboxetina

150-200LudiomilMaprotilina40-150PaxtibiNortriptilina

75-250VandralVenlafaxina

40-120Cymbalta, SeristarDuloxetina

200-600DepraxTrazodona

30-60Lantanon, VastatMirtazapina100-200DumiroxFluvoxamina50-200BesitranSetralina10-40CipralexEscitalopram20-60SeropramCitalopram20-60SeroxatParoxetina20-40ProzacFluoxetina

Dosis – rango, mg/díaNombre comercialFármaco

Tratamiento de las depresiones en la población involutiva

• Eficacia equivalente

• Tolerancia distinta (perfil distinto)

Eficacia de los antidepresivos en pacientes de atención primaria

• 50-60% beneficio desde el inicio del tratamiento

• La elección para un paciente concreto necesita considerar la comorbilidad de enfermedad física y otras medicaciones prescritas

Eficacia de los antidepresivos en pacientes psiquiátricos

• 50-60% beneficio desde el inicio del tratamiento

• Ninguna medicación es claramente más efectiva que las otras

• La elección para un paciente en concreto depende de una variedad de factores

Dosis y fases del tratamiento

• Las dosis son similares para pacientes de atención primaria y psiquiátricos

• Las fases de tratamiento agudo, de continuación y de mantenimiento pertenecen a atención primaria