TALASEMIJE V SLOVENIJI

Todorova Biljana

Preložnik Zupan Irena

Krsnik Mladen

Černelč Peter

UKC Ljubljana

Uvod

• Talasemije in druge hemoglobinopatije so najpogostejše genetske bolezni v svetu

• Okoli 5 % celotne svetovne populacije so nosilci hemoglobinopatske mutacije

• Endemska območja so karakteristična za območja malarije, oziroma Sredozemlje, bližnji vzhod in jugovzhodna Azija

• Migracija je rezultirala vse večji pojav talasemij v neendemskih krajih, posebej v zahodnih državah, kjer se je zanimanje za to skupino bolezni pomembno povečalo

Hemoglobin A (HbA) je glavna vrsta Hb pri odraslih. Sestava (2 verigi alfa, 2 verigi beta, hem)

Definicija talasemij

• Talasemije so skupina avtosomno recesivnih dednih bolezni,

• prisotna je mutacija genov, ki nadzirajo sintezo Hb (znanih je več kot 200 mutacij).

• zmanjšana ali odsotna je sinteza ene globinske verige v tetrameru Hb

• Pri hemoglobinopatijah je spremenjeno zaporedje aminokislin v eni izmed globinskih verig

Najpogostešje oblike talasemij – alfa in beta talasemije.

- Talasemije beta – zmanjšana ali odsotna sinteza beta verig. Geni za beta verige so kodirani na kr. 11. Incidenca je največja v Sredozemlju, Bližnjem vzhodu, Indiji in Pakistanu.

- Talasemije alfa - zmanjšana ali odsotna sinteza alfa verig. Geni za alfa verige so kodirani na kr. 16. Karakteristična je za Afriko, Bližnji vzhod, JV Azijo in Sredozemlje.

Klinične oblike beta talasemij

• Minor z blago anemijo: Hb >100 g/L, MCV med 60-75 %;

elektroforeza Hb: HbA2 od 3,5 do 7 %

• Intermedija z zmerno hudo anemijo: Hb med 70 in 100 g/L, nizek MCV, hepatosplenomegalija; elektroforeza Hb: HbF 50-70 %. Potrebujejo občasne transfuzije.

• Major (Cooleys anemia): Hb 30-90 g/L, nizek MCV, nizek MCH, retikulociti povečani. Elektroforeza: HbF 80-100 %. Težek klinični potek bolezni. Doživljenjsko zdravljenje s transfuzijami in kelacijo.

Diagnostika talasemij in drugih hemoglobinopatij

• V krvni sliki je prisotna mikrocitna hipokromna anemija različne stopnje, zmanjšan MCV (med 50-75 %)

• Železo in feritin sta normalna ali zvečana

• Hepatosplenomegalija je prisotna pri bolnikih s srednjo ali težko obliko

• Elektroforeza hemoglobinov - bistveno za dg

• Prisotnost abnormalnih Hb potrjuje dg

• Za nekatere oblike talasemij in hemoglobinopatij postavimo diagnozo še s pomočjo molekularne diagnostike

Analiza hemoglobinov

• V UKC Ljubljana (KIKKB) uporabljamo metodo kapilarne elektroforeze od leta 2008 naprej.

• Elektroferogram je sestavljen iz 15 con, pod katerimi so razporejene variante hemoglobinov.

• Kadar se določena varianta nahaja v posamezni coni z določeno koncentracijo, obstaja velika verjetnost prisotnosti Hb variante.

HbA

HbA2

Osnovna slika

Prikaz con

V tabeli so prikazani abnormalni hemoglobini pri talasemijah in hemoglobinopatijah, med katerimi so tudi bolj redki

% Hemoglobin A F A2 S drugi NORMALNO 97 <1 2-3 b talasem. minor 80-95 1-5 3-7 b talasem. interm 30-50 50-70 0-5 b talasem. major 0-20 80-100 0-13 HPFH homozigot 100

HPFH heterozigot 60-85 15-35 1-3 a.talasem. minor 85-95 HbH 5-30

HbH homozigot 60-95 Hb H 5-30%

Hb Barts hidrops Hb Barts 80-90%

HbE heterozigot 60-65 1-2 2-3 E 30-35

HbE homozigot 0 5-10 5 E 95

HbE/ b talasem. 0 30-40 E 60-70

HbE/a talasem. 13 E 80

HbD heterozigot 50-65 1-5 1-3 D 45-50

HbD homozigot 1-5 1-3 D 90-95

HbD/b talasem. 0-7 1-7 D 80-90

HbC heterozigot 60-70 C30-40

HbC homozigot C 95

Hb Lepore min. 80-90 1-3 2- 2,5 Lepore 9-11

Hb Lepore homozigot 0 70-90 0 Lepore 8-30

Hb Lep/b talasem. 70-90 2,5 Lepore 5-15

Srpastocelična anemija/b+talasem.

5-30 5-15 0 60-85

Srpastocelična anemija 0 7 3 90

Talasemije v Sloveniji

• V Sloveniji do sedaj ni bil registriran primer težke oblike talasemije

• Pediatrična klinika (2001 do 2011) -potrjeni samo primeri asimtpomatske talasemije beta minor (Zorko Brodnik )

• V Sloveniji do sedaj ni bila narejena molekularna diagnostika talasemij in drugih hemoglobinopatij

Talasemije v Sloveniji • Med leti 2010 in 2012 so z EF Hb v Proteinsko-lipidnem

laboratoriju UKCL odkrili 50 bolnikov z abnormalnimi Hb

• V raziskavi smo vključili 33 bolnikov, pregledanih v ambulanti KOH, UKC Ljubljana od leta 2010

• Vključili smo še 6 družinskih članov in jih testirali za izključitev hemoglobinopatije

• Namen raziskave

• – ugotoviti število bolnikov z beta talasemijo minor in drugimi hemoglobinopatijami ter

• – molekularno diagnostično opredeliti bolnike s prisotnim nenormalnim Hb v UKC Ljubljana in

• – dokončno potrditi nejasne primere talasemije

Talasemije v Sloveniji Standardne krvne preiskave

Bolniki N=33

Orientacijske referenčne vrednosti

Povprečni Hb 118 g/L 120 – 180

Povprečni MCV 69 fl 81 – 94

Povprečni feritin 135 µg/L 10 – 300

Talasemije v Sloveniji - elektroforeza hemoglobinov

Abnormalni hemoglobini Bolniki (število)

Povišani HbA2 nad 3,5 % 6

Povišani HbF (5,0 do 17,5 %) 22

Prisoten Hb Lepore 5

Talasemije v Sloveniji

• Vzorec krvi smo poslali v Internacionalni referenčni laboratorij za hemoglobinopatije pri RCGEB- G. Efremov v Skopje, kjer so s standardno phenol ekstrakcijo/etanol precipitacijo izolirali genom DNA in določili molekularne spremembe

• Poslali smo skupno 39 vzorcev krvi v 2 serijah

(Zahvala dr. D. Plašeski-Karanfilski in njenemu timu)

Rezultati molekularno genetičnih preiskav Diagnoza Št.

bolnikov Abnormalni Hb

mutacije %

Delta beta talasemija

22 Zvišani HbF Heterozigoti Sicilian db/N

70,9

Beta talasemija 4 Zvišan HbA2 IVS-I-110/N- 3 IVS-II-745/N-1

12,8

Hemoglobinopatija Lepore

5 Prisoten Hb lepore

Hb Lepore BW/N

16,2

Zdravi 8 Hb A2 (3-4)-5

Db-talasemija je oblika b-talasemije, kjer je zmanjšana sinteza

delta in beta globinskih verig. Izraža se s povečano sintezo

fetalnega Hb.

V tabeli so prikazani abnormalni hemoglobini pri talasemijah in hemoglobinopatijah, med katerimi so tudi bolj redki

% Hemoglobin A F A2 S drugi NORMALNO 97 <1 2-3 b talasem. minor 80-95 1-5 3-7 b talasem. interm 30-50 50-70 0-5 b talasem. major 0-20 80-100 0-13 HPFH homozigot 100

HPFH heterozigot 60-85 15-35 1-3 a.talasem. minor 85-95 HbH 5-30

HbH homozigot 60-95 Hb H 5-30%

Hb Barts hidrops Hb Barts 80-90%

HbE heterozigot 60-65 1-2 2-3 E 30-35

HbE homozigot 0 5-10 5 E 95

HbE/ b talasem. 0 30-40 E 60-70

HbE/a talasem. 13 E 80

HbD heterozigot 50-65 1-5 1-3 D 45-50

HbD homozigot 1-5 1-3 D 90-95

HbD/b talasem. 0-7 1-7 D 80-90

HbC heterozigot 60-70 C30-40

HbC homozigot C 95

Hb Lepore min. 80-90 1-3 2- 2,5 Lepore 9-11

Hb Lepore homozigot 0 70-90 0 Lepore 8-30

Hb Lep/b talasem. 70-90 2,5 Lepore 5-15

Srpastocelična anemija/b+talasem.

5-30 5-15 0 60-85

Srpastocelična anemija 0 7 3 90

Rezultati

• Rezultati kažejo, da v Sloveniji prevladujejo mutacije, ki so demografsko značilne za južno Italijo (sicilian delta beta in Hb Lepore BW) skupno 87 % vseh bolnikov z beta talasemijo.

• Mutacija, ki je značilna za Balkan IVS-I-110 je prisotna pri 9,6 %, prisotna je tudi mutacija značilna za severni Iran IVS-II-745 v 3,2 % .

• Pogostnost delta beta talasemije v bivši SFRJ je bila samo 0,2 % (Efremov et al).

Dednost

WHO - priporočila za primarno preventivni program:

• odkrivanje heterozigotnih nosilcev

• genetsko svetovanje rizičnim parom

• možnost prenatalne diagnostike

Genetično odkrivanje (screening)

• Mediteranske države so na ta način že uspešno zmanjšale incidenco beta talasemije major na skoraj nič

•

• Primeri dednosti:

• db talas/n + db talas/n= talasemija beta intermed.

• beta talas/n + db talas/n = talas. beta major

Zaključek

• Pri heterozigotih z db talasemijo minor smo beležili družinsko povezanost pri treh družinah:

• V prvi družini je bila mutacija prisotna pri treh članih: babica, mama in vnukinja, druga vnukinja, ki je bila testirana ni imela hemoglobinopatske mutacije

• V drugi družini je bila mutacija prisotna pri mami in hčerki. Drugi člani te družine niso bili testirani

• V tretji družini sta imela prisotno mutacijo mama in sin

Zaključek

• Prvi rezultati, ki smo jih dobili na majhnem številu bolnikov pretežno iz Ljubljanske regije kažejo, da je v Sloveniji talasemij več kot smo predvidevali. Pomembno je, da nadaljujemo z molekularno diagnostiko pri vseh bolnikih v Sloveniji, ki imajo z rutinskimi laboratorijskimi preiskavami in elektroforezo ugotovljeno talasemijo beta minor. Posebej je potrebno vključiti otroke.

• Talasemija beta minor je stanje, ki poteka asimptomatsko in ne potrebuje zdravljenja. Glede na avtosomno recesivno dednost, lahko pride do pojava talasemije beta major, ki je resna bolezen in potrebuje doživljensko zdravljenje