TALLER DE INSULINIZACIN

Jos Manuel Comas Samper C.S. La Puebla de Montalbn Grupo Diabetes SEMERGEN Gedaps

OBJETIVOS Adiestrar Cuando iniciar Cmo iniciar Cuando ajustar Cmo ajustar Cuando cambiar Cmo cambiar

ESTRATEGIAS DE INSULINIZACIN

METODOLOGA Breve introduccin terica Casos clnicos de la consulta Resolucin conjunta Dudas y posibilidades Discusin

Diabetes Mellitus 2

-

grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia defectos en la secrecin de insulina, en la accin de la insulina o en ambasThe Expert Committee on the Diagnosis and Clasification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197 Diabetes Care 2010; 33:S62-S69

DM2 y tratamiento progresivo

Coexistencia de una deficiencia y un aumento de resistencia a la insulina Una proporcin significativa de la funcin de las clulas puede haberse perdido en el momento del diagnstico La hiperglucemia se asocia con complicaciones micro y macrovasculares

Raccah D, Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264 5

CRITERIOS DIAGNSTICOS(ADA; Diabetes Care 2010;33(Suppl 1:S11-6)

Glucemia Basal Diabetes mellitus GAA ITG Normal Prediabetes < 100 126 100-125

Glucemia al azar(*) 200 y sntomas

SOG 75 g (2 h.) 200

HbA1c 6,5%

140-199 < 5,7% 5,7-6,4%

Insulina por qu?Es el nico tratamiento eficaz ante la insulinopenia absoluta

Necesaria en la mayora de los pacientes por deterioro progresivo de la clula beta

Indicada frente a una hiperglucemia grave aguda (proceso intercurrente)

Abordaje de la glucotoxicidad

La mejor terapia para corregir la hiperglucemia posprandial

Cada reduccin de un 1% en la HbA1c reduce el riesgo de complicaciones a largo plazo

14% 21% 37%

14%

Complicaciones MacrovascularesComplicaciones Microvasculares Mortalidad relacionada con la diabetes Infarto de miocardio Mortalidad por cualquier causa

Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ. 2000; 321:405-412

La DM2 es una enfermedad progresiva350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0

DIAGNOSIS Post-meal glucose Fasting glucose

Glucosa (mg/dl)

Insulin resistance Insulin level-cell failure

Relative -cell function (%)

Obesity

IGT

T2DM

Uncontrolled hyperglycaemia

Clinical features 10 5 Years IGT = impaired glucose tolerance

Riesgo de complicaciones0 5 10 15 20 25 30

Adapted from Bergenstal RM. In: Int. Textbook of Diabetes Mellitus, third edition: John Wiley & Sons; 2004: p9951015.

GLUCOTOXICIDADRESPUESTA DEL PNCREAS SEGN NIVEL BASAL DE GLUCEMIA79-89

700 Respuesta relativa aguda de insulina (U-min/ml) min/ml)90-99 100-114

350

115-149

150-349

0 0 15 30 45 60 75 80 105 120

Tiempo (minutos)

Respuesta aguda de insulina segn la glucemia en ayunas

Brunzell JD. J Clin Endocrinol Metab 1976;42:222

Inicio de la insulinoterapia en la diabetes tipo 2

CRITERIO de la ADAHb A1c superior a 7%

CRITERIO de lDFHbA1c superior a 7,5% 7,

Indicaciones de insulinizacin Diabetes tipo 1 / Diabetes gestacional Diabetes tipo 2:Fracaso de tratamiento (HbA1c >7%) con Aos a dosis plenas (fracaso secundario) Descompensaciones hiperglucmicas agudas Embarazo Enfermedades intercurrentes Prdida de peso no explicable por dieta o cetonuria

FRACASO SECUNDARIO DE LOS AOsPaciente que, habiendo conseguido un control glucmico suficiente mediante dieta y AOs, deja de alcanzarlo, pese a dosis mximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, requiriendo insulina insulina.

(Posiblemente, el autntico fracaso no existe. El fenmeno se debe a la propia historia natural de la enfermedad)

La historia previa de la diabetes puede influir en el resultado del tratamientoRepresentacin hipottica de la historia natural de los pacientes del VADT

HbA1c en el UKPDS

HbA1c en el estudio VADT

HbA1c ideal

La lnea superior discontinua representa la evolucin de la HbA1c estimada en base a la media del perfil de glucosa descrito por UKPDS. La lnea inferior discontinua representa la evolucin ideal del control glucmico en el tiempo. La lnea continua representa la evolucin de la HbA1c en el estudio VADT.

La hiperglucemia sostenida es responsable de la tasa alta de complicaciones al entrar en los estudios, y puede generar un legado glucmico maloDel Prato S. Diabetologia.2009;52:1219-1226

En los pacientes con historial de mal control glucmico

Debe reducirse la HbA1c, decidiendo cuidadosamente el objetivo y como alcanzarlo Es deseable reducir el riesgo de hipoglucemias graves por su asociacin con eventos CV Evitar frmacos con riesgo innecesario de hipoglucemias Buscar siempre el tratamiento efectivo y adecuado

Del Prato S. Diabetologia.2009;52:1219-1226

Influencia de la glucemia pre- y postprandial segn niveles de HbA1c30% 70% 40% 60% 45% 55% 55% 45% 70% 30%

>10,2 9,3-10,2 8,5-9,2 7,3-8,4 8,5 D+E+M + Insulina Intensiva

En el momento del diagnstico

Dieta (D) + Ejercicio (E) + Metformina (M)

D+E+M + Sulfonilureas

HbA1c7% + ejercicio

MetforminaCriterios mayores de Insulinizacin Hiperglucemia severa Cetosis Prdida de peso Embarazo

A1c>7%

Aadir Sulfonilurea*o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor -glucosidasasA1c>7%

Aadir insulina basal o tercerfrmaco oral o agonista GLP-1*A1c>7%

Insulina en monoterapia(dos o ms inyecciones)

A1c>7%

Metformina + insulina(dos o ms inyecciones)

El objetivo de A1c 7%

Metformina + insulina(dos o ms inyecciones)

El objetivo de A1c 180 140-180 120-140 100 120 70 100 45 a. Anualmente si: AF de DM en primer grado AP de DG y/o macrosoma fetal ( 4 kg.) Estados prediabticos (ITG / GBA) Etnias de alto riesgo Sedentarismo AP de ECV Dislipemia / HTA Sndrome ovario poliqustico / A. ngricansADA, 2009

Preguntamos, exploramos, solicitamos anlisis, y .. Es fumador de hasta 40 cig./da, no hace ejercicio, sigue alimentacin variada, es autnomo, dueo de varias tiendas y viaja con frecuencia Peso 68 kg, talla 1.74 m, IMC: 22; PA 128/74 mmHg AC y AP normales, pulsos distales (+), no alteraciones trficas Anlisis: GB 281; HbA1c 13.1%; Cr. 0.82; A. rico 4.1; CT 245; HDL 40; TG 188; LDL 157; iones normales; perfil heptico normal; TSH normal; sist. orina normal; ndice alb./creat. 4.3 mg/g

Rene criterios diagnsticos Educacin sanitaria Fijacin de objetivos de comn acuerdo Consejo antitabaco Estilos de vida con dieta basada en consejos y ejercicio Estudio complementario (oftalmologa)

Objetivos de control (ADA 2010) HbA1c