tanda terima laporan harta kekayaan penyelenggara...
TRANSCRIPT
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA
Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi
Jakarta 12950
TANDA TERIMALAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
Atas Nama : SUYONO
NIK : 3311080507680001
Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
Unit Kerja : RSJD SURAKARTA
Sub Unit Kerja : BIDANG PENUNJANG MEDIS
Jabatan : KASI PENUNJANG DIAGNOSTIK
Jenis Laporan : Periodik - 2018
Tanggal Kirim : 28 Februari 2019
Catatan Hasil Verifikasi Administrasi:
v Lengkap
Tidak Lengkap
*) Lembar ini adalah bukti resmi penyampaian LHKPN setelah melalui proses verifikasi administrasi.
Direktorat PP LHKPN | Call Center: 198 | email: [email protected] | https://elhkpn.kpk.go.id
Email ini dikirim secara otomatis oleh sistem e-LHKPN dan anda tidak perlu membalas email ini.
Halaman 1 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
IKHTISAR LHKPN a.n SUYONO
(Jenis Laporan - Tahun: Periodik – 2018) NIK 3311080507680001
1. DATA PRIBADI
Nama : SUYONO NIK : 3311080507680001 No KK : - NPWP : 358643625532000 Jenis Kelamin : Laki Laki Tempat/Tanggal Lahir : JEPARA/5 Juli 1968 Status Nikah : Menikah Agama : ISLAM Alamat : PERUM TEKAD MAKMUR 2, JOHO RT 04 RW 13, MOJOLABAN, SUKOHARJO, MOJOLABAN, SUKOHARJO, JAWA TENGAH Nomor Handphone : 081393975201 Email : [email protected] NHK : 249645 Bidang : EKSEKUTIF Lembaga : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH Jabatan : KASI PENUNJANG DIAGNOSTIK Tanggal Lapor : 31 Desember 2018 Tanggal Kirim : - Status : Draft
2. DATA KELUARGA
NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN
PEKERJAAN ALAMAT RUMAH
1 ANNA CHOIRIYAH ISTRI NGAWI , 3 Juli 1973 / PEREMPUAN WIRASWASTA PERUM TEKAD MAKMUR 2, JOHO RT 04 RW 13, MOJOLABAN, SUKOHARJO
Halaman 2 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
NO NAMA HUBUNGAN DENGAN PN
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR / JENIS KELAMIN
PEKERJAAN ALAMAT RUMAH
2 HALIMAH NISA PRADANA ANAK TANGGUNGAN
SURAKARTA , 21 Desember 1996 / PEREMPUAN
MAHASISWA PERUM TEKAD MAKMUR 2, JOHO RT 04 RW 13, MOJOLABAN, SUKOHARJO
3 MUHAMMAD HAKAM AMNAN
ANAK TANGGUNGAN
SURAKARTA , 27 Oktober 2000 / LAKI-LAKI
PELAJAR PERUM TEKAD MAKMUR 2, JOHO RT 04 RW 13, MOJOLABAN, SUKOHARJO
4 RAJWA YOAN SAHAK ANAK TANGGUNGAN
SUKOHARJO , 18 September 2011 / PEREMPUAN
PELAJAR PERUM TEKAD MAKMUR 2, JOHO RT 04 RW 13, MOJOLABAN, SUKOHARJO
3. JABATAN
NO JABATAN - DESKRIPSI JABATAN / ESELON LEMBAGA UNIT KERJA SUB UNIT KERJA
1 KASI PENUNJANG DIAGNOSTIK PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSJD SURAKARTA BIDANG PENUNJANG MEDIS
4. DATA HARTA
4.1. TANAH / BANGUNAN
NO
LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
1 Jalan / No : RT 01 RW 05 KODE POS 57554 Kel. / Desa : TRIYAGAN Kecamatan : MOJOLABAN Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA
Tanah: 254 m2
Bangunan: - m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 3873 Atas Nama: LAINNYA (BELUM DIBALIK NAMA) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: PERTANIAN / PERKEBUNAN / PERIKANAN / PERTAMBANGAN Tahun Perolehan: 2016
Rp. 350.000.000 Rp. 400.000.000 UBAH
Halaman 3 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
NO
LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
2 Jalan / No : RT 01 RW O5 KODE POS 57554 Kel. / Desa : TRIYAGAN Kecamatan : MOJOLABAN Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA
Tanah: 200 m2
Bangunan: - m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 3113 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2015
Rp. 250.000.000 Rp. 275.000.000 UBAH
3 Jalan / No : RT 04. RW 13. KODE POS. 57554 Kel. / Desa : JOHO Kecamatan : MOJOLABAN Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA
Tanah: 75 m2
Bangunan: 75 m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: 4185 Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2015
Rp. 250.000.000 Rp. 260.000.000 UBAH
4 Jalan / No : RT. 04 RW. 13 KODE POS. 57554 Kel. / Desa : JOHO Kecamatan : MOJOLABAN Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA
Tanah: 75 m2
Bangunan: 75 m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: SHM 4254 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: TEMPAT TINGGAL Tahun Perolehan: 2015
Rp. 250.000.000 Rp. 260.000.000 UBAH
5 Jalan / No : RT.01 RW. 05 KODE POS. 57554 Kel. / Desa : TRIYAGAN Kecamatan : MOJOLABAN Kab. / Kota : SUKOHARJO Prov. / Negara : JAWA TENGAH / INDONESIA
Tanah: 87 m2
Bangunan: 87 m2
Jenis Bukti: SERTIFIKAT Nomor Bukti: SHM 312 1 Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH) Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Pemanfaatan: LAINNYA Tahun Perolehan: 2015
Rp. 150.000.000 Rp. 160.000.000 UBAH
Halaman 4 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
NO
LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
Sub Total Rp. 1.355.000.000
4.2. ALAT TRANSPORTASI / MESIN
NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
1 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA AVANZA Model : MINI BUS Tahun Pembuatan : 2014 No. Pol. / Registrasi : AD 9083 CS
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (MIYARNI) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: MIYARNI Tahun Perolehan: 2018
Rp. 0 Rp. 125.000.000 BARU
2 Jenis : MOBIL Merk : SUZUKI Model : CARRY FUTURA Tahun Pembuatan : 1996 No. Pol. / Registrasi : AD-8702-LS
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: LAINNYA (BELUM DIBALIK NAMA) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: BELUM DIBALIK NAMA Tahun Perolehan: 2017
Rp. 25.000.000 Rp. 20.000.000 UBAH
3 Jenis : MOTOR Merk : HONDA Model : BEAT Tahun Pembuatan : 2015 No. Pol. / Registrasi : AD 6829 YO
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH) Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2015
Rp. 12.000.000 Rp. 8.000.000 UBAH
4 Jenis : MOTOR Merk : HONDA VARIO
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI
Rp. 7.000.000 Rp. 5.000.000 UBAH
Halaman 5 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
Model : SEPEDA MOTOR Tahun Pembuatan : 2010 No. Pol. / Registrasi : AD 2880 QK
Atas Nama: PN YANG BERSANGKUTAN Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: 2010
5 Jenis : MOBIL Merk : TOYOTA AVANZA Model : MINIBUS Tahun Pembuatan : 2004 No. Pol. / Registrasi : AD 9486 EK
Jenis Bukti: BPKB/STNK Asal Usul Harta: HASIL SENDIRI Atas Nama: PASANGAN/ANAK () Pemanfaatan: DIGUNAKAN SENDIRI Lainnya: - Tahun Perolehan: -
Rp. 85.000.000 Rp. 0 PENGHAPUSAN KARENA DIJUAL
Sub Total Rp. 158.000.000
4.3. HARTA BERGERAK LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
1 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : KULKAS Tahun Perolehan: 2018
HASIL SENDIRI Rp. 0 Rp. 3.500.000 BARU
2 Jenis : PERABOTAN RUMAH TANGGA Jumlah : 600 Satuan : BUAH Ket. Lainnya : MEBELAIR Tahun Perolehan: 2014
HASIL SENDIRI Rp. 10.000.000 Rp. 11.000.000 UBAH
Halaman 6 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
3 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : MESIN CUCI Tahun Perolehan: 2014
HASIL SENDIRI Rp. 1.500.000 Rp. 1.000.000 UBAH
4 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : KULKAS Tahun Perolehan: -
HASIL SENDIRI Rp. 1.500.000 Rp. 0 PENGHAPUSAN KARENA DIJUAL
5 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : LAPTOP Tahun Perolehan: 2014
HASIL SENDIRI Rp. 1.000.000 Rp. 500.000 UBAH
6 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : KOMPUTER Tahun Perolehan: 2015
HASIL SENDIRI Rp. 2.000.000 Rp. 500.000 UBAH
7 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1.00 Satuan : UNIT Ket. Lainnya : TV Tahun Perolehan: 2014
HASIL SENDIRI Rp. 200.000 Rp. 1.000.000 UBAH
8 Jenis : BARANG ELEKTRONIK Jumlah : 1
HASIL SENDIRI Rp. 3.000.000 Rp. 2.500.000 UBAH
Halaman 7 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
Satuan : UNIT Ket. Lainnya : AC Tahun Perolehan: 2018
Sub Total Rp. 20.000.000
4.4. SURAT BERHARGA
NO
URAIAN NO. REKENING / NO. NASABAH
ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
Sub Total Rp. 0
4.5. KAS / SETARA KAS
NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
1 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BNI
Nomor : 0277644224 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
HASIL SENDIRI Rp. 204.576 BARU
2 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BRI
Nomor : 690101004681535 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH)
HASIL SENDIRI Rp. 11.428.359 UBAH
3 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : KOSPIN
Nomor : 201906001004 Atas Nama : PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH)
HASIL SENDIRI Rp. 6.637.609 UBAH
4 Jenis : TABUNGAN Keterangan : - Nama Bank / Lembaga : BANK JATENG
Nomor : 3-002-19274-7 Atas Nama : PN YANG BERSANGKUTAN
HASIL SENDIRI Rp. 28.164.376 UBAH
Halaman 8 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
NO URAIAN INFORMASI REKENING ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
Sub Total Rp. 46.434.920
4.6. HARTA LAINNYA
NO URAIAN ASAL USUL HARTA NILAI PELAPORAN
SEBELUMNYA NILAI PELAPORAN
SAAT INI KETERANGA
N
Sub Total Rp. 0
4.7. HUTANG
NO URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO
HUTANG
1 Jenis : HUTANG KONSUMTIF (KPR, KENDARAAN, KARTU KREDIT, MULTIGUNA) Atas Nama : PASANGAN/ANAK (ANNA CHOIRIYAH)
BRI SERTIFIKAT TANAH Rp. 200.000.000 Rp. 127.000.000
Sub Total Rp. 200.000.000 Rp. 127.000.000
5. PENERIMAAN
5.1. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN
NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN
1 Gaji dan Tunjangan Rp. 144.000.000 Rp. 0
Halaman 9 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
NO JENIS PENERIMAAN PENYELENGGARA NEGARA PASANGAN
2 Penghasilan dari Profesi/Keahlian Rp. 0 Rp. 0
3 Honorarium Rp. 0 Rp. 0
4 Tantiem, Bonus, Jasa Produksi, THR Rp. 0 Rp. 0
5 Penerimaan Pekerjaan Lainnya Rp. 0 Rp. 0
Sub Total Rp. 144.000.000 Rp. 0
5.2. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS
1 Hasil Investasi dalam Surat Berharga Rp. 0
2 Hasil Usaha/Sewa Rp. 240.000.000
3 Bunga Tabungan/Deposito dan Lainnya Rp. 0
4 Penjualan atau Pelepasan Harta Rp. 0
5 Penerimaan Lainnya Rp. 0
Sub Total Rp. 240.000.000
Halaman 10 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
5.3. PENERIMAAN LAINNYA
NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN KAS
1 Penerimaan Hutang Rp. 0
2 Penerimaan Warisan Rp. 0
3 Penerimaan Hibah/Hadiah Rp. 0
4 Lainnya Rp. 0
Sub Total Rp. 0
6. PENGELUARAN
6.1. PENGELUARAN RUTIN
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Biaya Rumah Tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)
Rp. 115.000.000
2 Biaya Sosial (antara lain keagamaan, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp. 5.000.000
3 Pembayaran Pajak (antara lain PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp. 1.000.000
4 Pengeluaran Rutin Lainnya Rp. 0
Halaman 11 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
Sub Total Rp. 121.000.000
6.2. PENGELUARAN HARTA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Pembelian/Perolehan Harta Baru Rp. 130.000.000
2 Pemeliharaan/Modifikasi/Rehabilitasi Harta Rp. 0
3 Pengeluaran Non Rutin Lainnya Rp. 0
Sub Total Rp. 130.000.000
6.3. PENGELUARAN LAINNYA
NO JENIS PENGELUARAN TOTAL NILAI PENGELUARAN
1 Biaya Pengurusan Waris/Hibah/Hadiah Rp. 0
2 Pelunasan/Angsuran Hutang Rp. 60.000.000
3 Pengeluaran Lainnya Rp. 0
Sub Total Rp. 60.000.000
Halaman 12 dari 12 Dicetak Melalui elhkpn.kpk.go.id Tanggal 28/02/2019
2018
7. LAMPIRAN FASILITAS
NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN
1 Jenis : FASILITAS LAINNYA Keterangan : SEPEDA MOTOR
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH SEPEDA MOTOR
8. TOTAL HARTA KEKAYAAN
NO TOTAL HARTA TOTAL HUTANG TOTAL HARTA KEKAYAAN
1 Rp. 1.579.434.920 Rp. 127.000.000 Rp. 1.452.434.920
Catatan :
Rincian harta kekayaan dalam ikhtisar LHKPN merupakan dokumen yang dicetak secara otomatis dari elhkpn.kpk.go.id. Seluruh data dan informasi yang tercantum
dalam Dokumen ini sesuai dengan LHKPN yang diisi dan dikirimkan sendiri oleh Penyelenggara Negara yang bersangkutan melalui elhkpn.kpk.go.id serta tidak dapat
dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana.
Apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan milik Penyelenggara Negara dan/atau Keluarganya yang tidak dilaporkan dalam LHKPN, maka Penyelenggara Negara
wajib untuk bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.