Evaluacin Geritrica Global

Evaluacin Geritrica GlobalTania Vargas R1Medicina InternaPrograma Multicntrico- Residencias Mdicas

IntroduccinPara una evaluacin exhaustiva:Sensibilidad a las preocupacionesConocimiento de los aspectos nicos de sus problemas mdicosHabilidad para interactuar de forma efectiva con otros profesionalesMucha paciencia

Se requieren herramientas especiales para evidenciar pequeas mejoras en condiciones crnicas y en la funcin en general.Special tools are needed to ascertain relatively small improvements in chronic conditions and overall function compared with the more dramatic cures of acute illnesses often possible in younger patients2Componentes de la evaluacin geritrica

Factores fsicos, psicolgicos y socioeconmicos interactan para influenciar la salud y estado funcional de la poblacin geritricaLa evaluacin completa de estos pacientes requiere valorar cada uno de estos factores;se requiere trabajo interdisciplinarioLas habilidades funcionales deben ser el enfoque centraal de la evaluacin, especialmente para determinar salud en general, bienestar y la necesidad de servicios de salud o sociales.

3Diferentes enfoques

La estrategia de valoracin anual domiciliaria demostr mayor potencial de prevencin para retrasar el desarrollo de discapacidad y reducir la estancia en asilos.4Estrategias para hacer el proceso ms eficienteCrear un equipo multidisciplinario

El uso de cuestionarios hechos cuidadosamente que los pacientes o cuidadores puedan llenar antes de la consulta

Incorporar herramientas de screening

El uso de formatos de evaluacin que puedan incorporarse a bases de datosHistoriaDificultades al interrogatorio de los pacientes geritricos:Comunicacin: hipoacusia, disminucin agudeza visual, funcin psicomotriz disminuida.Menor reporte de Sx: miedo, depresin, respuestas psicolgicas y fsicas a la enfermedad alteradas, deterioro cognitivo.Sntomas vagos o inespecficos: presentacin alterada de enfermedades especficas, deterioro cognitivo.Mltiples quejas: prevalencia de mltiples comorbilidades, somatizacin de emociones.

Use well-lit room, Eliminate extraneous noise, Speak slowly in a deep tone, Face patient, allowing patient to see your lips, Use simple amplification device for severely hearing impairedIf necessary, write questions in large print, Leave enough time for the patient to answerAsk specific questions about potentially important symptoms (see Table 33), Use other sources of information (relatives, friends, other caregivers) to complete the historyEvaluate for treatable diseases, even if the symptoms (or signs) are not typical or specific when there has been a rapid change in function, Use other sources of information to complete historyAttend to all somatic symptoms, ruling out treatable conditions, Get to know the patient's complaints; pay special attention to new or changing symptoms, Interview the patient on several occasions to complete the history

6InterrogatorioEvitar concentrar el interrogatorio en el cuidador; afecta la imagen del paciente y le da un mensaje de dependencia.Se puede omitir informacin importante.

InterrogatorioEl componente de la historia social es indispensable:Detalles del hogarRelacinc on familia y amigosExpectativas de familia o cuidadoresEstatus econmicoHabilidades para realizar ABVDActividades sociales y hobbiesForma de transporte

Understanding the patient's socioeconomic environment and ability to function within it is crucial in determining the potential impact of an illness on an individual's overall health and need for health services. Especially important is the assessment of the family's feelings and expectations.8Componentes de la valoracin geritricaDiscapacidad visualProblema comn y poco reportado

Las principales patologas oculares aumentan en prevalencia con la edad.

Se asocia con mayor riesgo de cadas, deterioro funcional y cognitivo, inmovilidad y depresin.

Screening: test de Snellen

Cataratas, age-related macular degeneration, diabetic retinopathy, and glaucoma The standard method of screening for problems with visual acuityis the Snellen eye chart, which requires the patient to stand 20 ft fromthe chart and read letters, using corrective lenses. Patients fail thescreen if they are unable to read all the letters on the 20/40 line withtheir eyeglasses (best corrected vision).

10Discapacidad auditivaAfecta 1/3 de los > 65 aos.

Se asocia a funcin cognitiva, emocional, social y fsica disminuida.

El mtodo de screening ms exacto: Welch Allyn AudioScope 3A handheld otoscope with a built-in audiometer. The AudioScope 3 can beset at several different levels of intensity, but should be set at 40 dB to evaluate hearing in older persons. A pretone at 60 dB is delivered and then four tones (500, 1000, 2000, and 4000 Hz) at 40 dB are delivered. Patients fail the screen if they are unable to hear either the 1000- or 2000-Hz frequency in both ears or both the 1000- and 2000-Hz frequencies in one ear, indicating the need for formal audiometric testing.11

whispered voice test- whispering three to six random words (numbers, words, orletters) at a set distance (6, 8, 12, or 24 inches) from the persons ear and then asking the patient to repeat the words. The examiner should be behind the person to prevent speech reading and the opposite ear should be covered or occluded during the examination. Patients fail the screen if they are unable to repeat half of the whispered words correctly.12DesnutricinInterrogar por prdida de peso en los ltimos 6 meses en consulta inicial.

Se debe pesar en cada visita.

DesnutricinNutrition Screening Initiatives checklist

0-2: Bueno, volver a checar en 6 meses3-5: riesgo moderado; ver que se puede hacer para mejorar estilo de vida y hbitos alimenticios> o = a 6: riesgo alto; llevar esta lista al mdico o nutrilogo.14Desnutricin

MNAMini Nutritional Assessment: su uso puede ayudar a detectar riesgo de desnutricin, mientras la albmina e IMC estn normales15

Incontinencia urinariaScreening:En el ltimo ao ha perdido orina?Ha perdido orina en al menos 6 das por separado?

Es comn, especialmente en mujeres mayores y pasa desapercibido; pueden creer que es un aspecto normal de la edadSe ha asociado a sntomas depresivosConrespuestas positivas a estas dos preguntas la tasa de mujeres 79% con incontinencia urinariaEl cuestionario se desarroll para distinguir entre estrs urinario e incontinencia urinaria.17Discapacidad para la marcha/riesgo de cadasMs de 1/3 de los >65 aos presentan cadas cada ao.

Las cadas se asocian de forma independiente al deterioro funcional.

Los pacientes que se han cado o tienen alteraciones del equilibrio tienen mayor riesgo.Valoracin multifactorial de cadas

El realizar una valoracin multifactorial en pacientes conc adas, para posteriormente tratar los factores de riesgo puede disminuir los eventos en un 30-40%. Adems puede ayudar no slo a disminuir el riesgo de cadas sino a mejorar la capacidad funcional

19Valoracin multifactorial de cadas

Tests para valorar fuerza, equilibrio y marcha

La fuerza de cuadriceps se puede valorar al observar a un px levantarse de una silla sin usar las manos. La prueba de up and go: medida cronometrada de la abilidad de levantarse de la silla caminar 3 metros dar la vuelta y volverse a sentar. Si tardan ms de 20 seg deben recibir mayor atencin.Gait speed es til en pacientes conc adas recurrentes; pacientes que tardan ms de 13 sg en caminar 10 metros tienen mayor riesgo de cadas.21Valoracin funcionalLa funcionalidad debe ser un enfoque en la valoracin geritrica.

Optimizar la funcin requiere integrar esfuerzos en varios puntos.

Funcionalidad= (habilidades fsicas x manejo mdico x motivacin) (ambiente social, psicolgico y fsico)

Valoracin funcionalPrimer paso es remediar lo remediable; diagnstico cuidadoso y manejo adecuado.

Siguiente paso es desarrollar el ambiente que mejor apoyar la funcin autnoma del paciente.

Barreras fsicas y psicolgicas: aversin al riesgoThis risk-averse behavior may be compounded by concerns about efficiency. Personal care is personnel intensive. It takes much more time and patience to work with patients to encourage them to do things for themselves than to step in and do the task. But that pseudoefficiency breeds dependence.The third factor relates to the concept of motivation. If care providers believe that the patient cannot improve, they will likely induce despair and discouragement in their charges. The tendency toward functional decline may become a self-fulfilling prophecy. Indeed, the opposite beliefthat improvement is quite likely with appropriate interventionmay account for at least part of the success of geriatric evaluation units. Belief in the possibility of improvement can play another critical role in geriatric care23Conceptos importantes en valoracin funcionalLa naturaleza de la valoracin se debe dictar por el propsito, ambiente y tiempo

Es til la opinin de mltiples disciplinas*

La valoracin debe estar enfocada:Screening inicial, momentos de deterioro, cambios en situacin de vivienda

Los instrumentos deben ser confiables, sensibles y vlidos para el objetivo.

Valoracin multidisciplinaria no es costo efectiva

24Conceptos importantes en valoracin funcionalPuede haber discrepancias entre los informantes.

Preguntas abiertos son tiles para complementar la informacin de instrumentos estandarizados.

Se deben explorar las expectativas, capacidades y disposicin de la familia.

Las preferencias y expectativas del paciente son lo principal

Debe haber una conexin importante entre la valoracin y el seguimiento.Propsitos y objetivos de medidas de funcionalidadClasificacin de rendimientoNiveles de dependencia:Capacidad de realizar las actividades sin asistencia de otra persona.Capacidad de realizar actividades con algo de asistencia.Incapacidad de realizar las actividades incluso con asistencia.Actividades de la vida diariaEjemplos:Alimentarse, vestirse, deambular, ir al bao, baarse, continencia, comunicacin, leer, escribir, cocinar, limpiar, lavado de ropa, subir escaleras, manejo del dinero, manejo de medicamentos

Valoracin cognitiva

La herramienta ms utilizada es el Mini Mental que valora diversas dimensiones de la funcin cognitiva, pero es muy larga para la mayora por lo que se usan herramientas ms cortas.29Valoracin cognitiva

Recordar 3 objetos en 1 minuto, la prueba de dibujar un reloj, y el mini-cog test que combina estas dos.Time and Change test, emplea reconocimiento de reloj y contar cambio es otro mtodo de screening vlido.Los pacientes que presentan anormalidades en los screenings deben recibir valoracin ms a fondo de memoria, lenguaje, visual espacial y de funcines de ejecucin.30ReferenciasStrauss SE, Tinetti ME. Chapter 10. Evaluation, Management, and Decision Making with the Older Patient. In: Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S. eds. Hazzard's Geriatric Medicina and Gerontology 6e. New York, NY.: McGraw Hill; 2009.

Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. Chapter 3. Evaluating the Geriatric Patient. In: Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB, Resnick B. e