tard klavuz

8/18/2019 Tard Klavuz

http://slidepdf.com/reader/full/tard-klavuz 1/22

3

TÜRK ANESTEZ YOLOJ VE REANMASYON DERNE#

(TARD)

ANESTEZ UYGULAMA KILAVUZLARI

PREOPERATF HAZIRLIK

Kas&m 2005



4

Say#n Meslekta$lar#m#z,

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne'i,anestezi uygulamalar&nda esas al&nacak temelstandartlar& ve çal&)ma yöntemlerini belirlemek üzerek &lavuzlar haz&rlanmas&na karar vermi)tir. Buk &lavuzlar, hasta güvenli'ini ve olumlu çal&)ma

ko)ullar&n& sa'lamak aç&s&ndan minimum ko)ullar& içermektedir. Ki)iler ve kurumlar bu k &lavuzlar& kullanarak kendi çal&)ma ko)ullar& ve yöntemlerinigeli)tirmelidir.

K &lavuzlar belirli aral&klarla gözden geçirilecek,anesteziyoloji ile ilgili bilgilerin, ilaç ve t&bbi cihazteknolojisindeki geli)melerin gerektirmesi durumundagüncelle)tirilecektir.

Elinizde bulunan k &lavuzlar, Dernek Yönetim Kurulutaraf &ndan, literatür ve di'er k &lavuzlar&n incelenmesiile haz&rlanm&) ve siz de'erli meslekta)lar&m&z&nçal&)malar&na yön vermek üzere önerilmi)tir. Buk &lavuzlar&n, al&nmas& gereken minimal önlemleriiçerdi'ine, hasta güvenli'i aç&s&ndan temel ko)ullar& olu)turmay& amaçlad&'&na ve hastada al&nacak sonucugaranti etmeyece'ine dikkatinizi çekeriz.

TARD Yönetim KuruluKas#m 2005

K &lavuzlar&n bütün haklar& Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne'i’ne aittir.steyen ki)iler TARD ismini belirtmek ko)ulu ile kullanabilirler.



5

Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derne'i (TARD) Anestezi Uygulama K &lavuzlar&

Preanestezik Haz#rl#k

ASA (American Society of Anesthesiologists) SINIFLANDIRMASI

Preoperatif olarak hastan&n s&n&fland&r&ld&'& ve buna göre anestezik yakla)&m&n veözellikle monitorizasyon yöntemlerinin belirlenmesi için yararl& oldu'u kabul edilen birde'erlendirme sistemidir.

ASA 1. Normal, sistemik bir bozuklu'a neden olmayan cerrahi patoloji d&)&nda birhastal&k veya sistemik sorunu olmayan sa'l&kl& bir ki)i.

ASA 2. Cerrahi giri)im gerektiren nedene veya ba)ka bir hastal&'a (hafif derecedeanemi, kronik bron)it, hipertansiyon, amfizem, )i)manl&k, diabet gibi) ba'l& hafif birsistemik bozuklu'u olan ki)i.

ASA 3. Aktivitesini s&n&rlayan, ancak güçsüz b&rakmayan hastal&'& (hipovolemi, latentkalp yetmezli'i, geçirilmi) miyokard infarktüsü, ileri diabet, s&n&rl& akci'er fonksiyonugibi) olan ki)i.

ASA 4. Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayat&na sürekli bir tehdit olu)turanbir hastal&'& ()ok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastal&'&, böbrek, karaci'er

yetmezli'i gibi) olan ki)i. ASA 5. Ameliyat olsa da olmasa da 24 saatten fazla ya)amas& beklenmeyen, sonümit olarak cerrahi giri)im yap&lan ölüm halindeki ki)i.

ASA 6. Yukar&daki 5 gruba daha sonra bu grup eklenmi)tir. Bu gruba da organal&nmaya uygun, beyin ölümü geli)mi) hastalar girmektedir. Acil cerrahi giri)im gerekti'inde hastan&n s&n&flama numaras&ndan sonra “E” harfieklenmektedir. ASA IE gibi.

ASA ve PER OPERATF MORTALTE ORANLARI

S&n&f Mortalite oranlar& %

1 0.06-0.082 0.27-0.43 1.8-4.34 7.8-235 9.4-51

Hastada olu)turduklar& risk yönünden cerrahi uygulamalar bu protokolde 4 grade’eayr&lm&)t&r. Kardiyovasküler ve nöro)irurji giri)imleri özelli'i olan operasyonlar olarak

ayr&ca belirtilmi)tir.



6

CERRAH GRADE SINIFLAMASI

Grade 1: 30 dakikay& geçmeyen, vital fonksiyonlar& hemen hiç etkilemeyen küçük giri)imler(abse direnaj&, lipom eksizyonu, meme biyopsisi, kulakta parasentez v.b)

Grade 2: 30 dakika – 1 saat süren, vital organlar&n çok az etkilendi'i operasyonlar (ingiünal

herni onar&m&, tonsillektomi, artroskopi, sistoskopi vb.)

Grade 3: 1 – 4 saat süren, transfüzyon gerektirecek kanama da olabilecek, vital organlar&n

orta derecede etkilendi'i operasyonlar (mide rezeksiyonu, abdominal histerektomi,

orta kulak ameliyat&, v.b.)

Grade 4: Uzun sürecek, büyük kan kay&plar& beklenen ve veya vital organlar& direkt olarak

etkileyecek operasyonlar (radikal prostatektomi, total kalça protezi, radikal boyundiseksiyonu, vertebra cerrahisi v.b.)

Kardiyovasküler cerrahi (KVC) : Kalp ameliyatlar& ve büyük damar giri)imleri

Beyin cerrahisi: ntrakraniyal giri)imler.

KULLANIM KLAVUZU

A- Hastada sistemik bir hastal&k yoksa (ASA I) sadece rutin tetkikler istenecektir.(Tablo I)

B- Kardiyovasküler sistem hastal&klar&, solunum sistemi hastal&klar&, renal hastal&klar,diyabet ve karaci'er hastal&klar&nda; ilgili k &s&mdaki Tablo I’den hastan&n ASA de'erisaptanacak, Tablo II’den ASA, ya) ve cerrahi grade’e göre istenecek tetkiklerbelirlenecek, Tablo III’den ileri tetkik ve konsültasyon gere'i ara)t&r&lacakt&r.

C- Di'er sistemik hastal&klarda Tablo I’deki rutin testlere ilaveten yap&lacak tetkiklerve varsa ileri tetkik gere'ine bak &lacakt&r.

D- Hastada birden fazla sistemik hastal&k varsa, her hastal&kla ilgili yap&lmas& gereklitestlere ayr& ayr& bak &lacakt&r.

E- Protokol pediyatrik cerrahinin sadece ASA I hastalar&n& içermektedir.



7

TABLO I – RUTN TETK KLER(ASA I HASTALARDA UYGULANACAK TETK KLER)

Ya$ CerrahiGrade

< 16 16-40 41-60 61 ve üzeri

Grade I

YOK YOK Hb-Htk

EKG, Serumelektrolit, Kan*ekeri

TKS, EKG, Serum

elektrolit, Kan)ekeri, BUN-kreatinin

Grade 2Hb-Htk TKS TKS

EKGTKS, EKG, Serum

elektrolit, Kan)ekeri, BUN-

kreatinin

Grade 3TKS TKS, Serum

elektrolit, Kan)ekeri

TKS, EKG, Serumelektrolit, Kan)ekeri, BUN-

kreatinin

TKS-Akci'er grafisi,EKG, Serum


Kreatinin

Grade 4 TKS-Serumelektrolit, BUN-kreatinin

TKS, Serumelektrolit, Kan)ekeri, BUN-

kreatinin, PT-PTT


kreatininin, PT-PTT

TKS-Akci'er grafisi,EKG, Serumelektrolit, Kan)ekeri, BUN-

Kreatinin, PT-PTT

KVCTKS, Akci'er

grafisi, EKG, Serumelektrolit, BUN-kreatinin idrartetkiki, durumagöre PT-PTT

TKS, Akci'ergrafisi, EKG, Serum

elektrolit, kan)ekeri, BUN-

kreatinin, idrartetkiki duruma göre

PT-PTT



kreatinin, drartetkiki, PT-PTT




BeyinCerrahisi

TKS, Serumelektrolit, BUN-

kreatinin, durumagöre PT-PTT



kreatinin, drartetkiki, durumagöre PT-PTT









8

KARD YOVASKÜLER SSTEM (KVS) HASTALIKLARINDA LABORATUARTETK KLER

KVS-Tablo I- Kardiyovasküler sistemik hastal&klar&nda, hastalar& ASA II, ASA III ve ASA IV olarak de'erlendirme kriterleri

ASA II ASA III ASA IV Angina

Egzersiz kapasitesi

Hipertansiyon

Birdan fazla KVSHastal#%#

Beraberinde Diyabet

Böbrek hastal#%#

Ayda 2-3 kez dilalt& nitrat alan hasta

Rahat aktivite

Tek ilaç ile kontrolde

2 farkl& KVS hastal&'& (örne'in koroner arter

ve hipertansiyon)ikiside kontrol alt&nda,

komplikasyon yok

Kontrole, komplikasyonyok

Kreatinin<2

Haftada 2-3 kez dilalt& nitrat alan hasta,anstabil angina

S&n&rl& aktivite(merdiven, ç&kma,

ko)ma güç)

Kontrol edilememi),multipl ilaç kullanan

2’den fazla

Kontrol edilememi),komplikasyon var

Kreatinin>2

Ya am! tehdit edenkardiyovasküler

hastal! klar:

(Dekompanse kalpyetmezli" i, Akut veyayeni miyokard

enfarktüsü, iddetlikapak hastal!"! ,

semptomlu ventriküleraritmi, ventrikül h! z!

kontrol alt! naal! nmayana supra-

ventriküler ta ikardiler,tam AV blok)



9

KVS – Tablo-II Kardiyovasküler sistem hastal&klar&nda uygulanacak laboratuartetkikleri

Ya$ CerrahiGrade

ASA16-40 41-60 61-74 75 ve üzeri

ASA II EKG TKS, EKG TKS, EKG, Kan)ekeri

TKS, EKG, Serumelektrolit, kan

)ekeriGrade 1

ASA III TKS, EKG TKS, EKG, Kan)ekeri TKS, EKG, Serumelektrolit, Kan)ekeri


kreatinin ASA II TKS, EKG TKS, EKG, Serum



kreatinin

TKS, EKG Serumelektrolit, Kan)ekeri, BUN-

kreatinin

Grade 2

ASA III TKS, EKG, Serumelektrolit, Kan)ekeri, BUN-

kreatinin


kreatinin

TKS, Akci'ergrafisi, EKG,

Serum elektrolit,Kan )ekeri, BUN-

kreatinin



kreatinin ASA II TKS, EKG, Serum



kreatinin


kreatinin



kreatinin

Grade 3

ASA III TKS, EKG, Serumelektrolit, Kan)ekeri, BUN-

kreatinin


kreatinin



kreatinin



kreatinin

Grade 4

ASA II

ASA III

TKS, EKG, Serumelektrolit, BUN-

kreatinin, PT-PTT

TKS, EKG, Serumelektrolit, Kan

)ekeri, BUN-kreatinin, PT-PTT


Serum elektrolit,Kan )ekeri, BUN-kreatinin, PT-PTT


Serum elektrolit,Kan )ekeri, BUN-kreatinin, PT-PTT

Grade

1,2,3,4

ASA IV TKS, Akci" er grafisi, EKG, Serum elektrolit, Kan ekeri, BUN-kreatinin, PT-PTT, ilaveten kardiyoloji konsültasyonu ve ileri kardiyak tetkikler.



10

KVS – Tablo-III. Kardiyoloji konsültasyonu ve ileri kardiyak tetkik gere'i (VAR-YOK)

A) 5 sene içinde revaskülarizasyon operasyonu geçirmi) ve yeni semptom yok: YOK

B) Stent yerle)tirildikten sonra, 6 ay-2 sene aras&nda yeni semptom yok: YOKC) Büyük klinik risk faktörü* var: Kardiyoloji konsültasyonu, gerekirse anjiyografi

D) Orta klinik risk faktörü var:1- FK** iyi:

a. Cerrahi grade 1,2,3: YOKb. Cerrahi grade 4: Kardiyoloji konsültasyonu, noninvaziv tetkik

2- FK kötü: Kardiyoloji konsültasyonu, noninvaziv tetkikE) Küçük klinik risk faktörü var:

1- FK iyi: YOK2- FK kötü:

a. Cerrahi grade 1,2,3: YOK

b. Cerrahi grade 4: Kardiyoloji konsültasyonu, noninvaziv tetkik* Kl in ik Risk Faktör ler i :

Büyük: Anstabil veya iddetli angina, akut veya yeni geçirilmi enfarktüs, dekompanse kalp yetmezli" i,yüksek derecede AV blok, kalp rahats! zl!"! na ba" l! semptomatik ventriküler aritmi, ventrilük h! z! kontroledilemeyen supraventriküler ta ikardi, a"! r valvüler hastal! k.Orta : Orta derecede angina, eski miyokard enfarktüsü, kompanse kalp yetmezli" i, diyabet, renalyetmezlik.Küçük: % leri ya , anormal EKG (sol ventrikül hipertrofisi, sol dal blo" u, ST-T de" i iklikleri), sinüs ritmid!! nda ritim (atriyal fibrilasyon), dü ük fonksiyonel kapesite, inme hikayesi, kontrol edilmemi hipertansiyon.* * Fonks iyone l kapas i te (FK)

% yi: 4 MET (metabolik ekivalan)’den fazla (1-2 kat merdiven ç! kabilir)Kötü: 4 MET’den az (1-2 kat merdiven ç! kamaz

SOLUNUM SSTEM (SS) HASTALIKLARINDA LABORATUAR TETK KLER

SS-Tablo I – Solunum sistemi hastal&klar&nda, hastalar& ASA II, ASA III ve ASA IVolarak de'erlendirme kriterleri

ASA 1 ASA 2 ASA 3KOAH Öksürük var, inhaler ile

kontrol edilebilen

vizing, aras&ra akutenfeksiyonu olan hasta

Öksürük var, inhaler ilekontrol edilebilen

vizing, aras&ra akutenfeksiyonu olan hasta ASTIM nhaler ile kontrole,

ya)am& k &s&tlanm&yor 1-2 kat merdiven ç&kabilir

Yüksek doz inhaler vesteroid al&yor, aras&rahastanede yataraktedavi oluyor

Fonksiyonelkapasite

1-2 kat merdiven

ç&kabilir

1-2 kat merdivenç&kamaz

Beraberinde Obesite Hafif obesite A)&r& veya morbidobesite

Sigara içimi Günde 1 paketten az Uzun y&llar günde 1paketten fazla

Spinal veya toraksdeformitesi

Yok Var

Ya$am# tehdit edensolunumsal

hastal#klar:(% stirahat halinde a"! rdispnesi ve siyanozuolan hastalar, ARDS, iddetli gö" üstravmas! , pomotoraks,pnömoni, kroniksolunumsalhastal! klarda FEV’in%50 alt! nda, parsiyelarteriyel oksijenbas! nc! n! n 60 mmHgalt! nda ve parsiyelarteriyel karbondioksitbas! nc! n! n 45)



11

SS- Tablo-II Solunum sistemi hastal&klar&nda uygulanacak laboratuar tetkikleri

Ya$ CerrahiGrade

ASA16-40 41-60 61-74 75 ve üzeri

ASA II Duruma göreakci'er grafisi*

TKS, durumagöre akci'er

grafisi*

TKS, Akci'ergrafisi, EKG

TKS, Akci'ergrafisi EKG, kan

)ekeriGrade 1

ASA III TKS, durumagöre akci'er

grafisi*


TKS, Akci'ergrafisi EKG, kan

)ekeri

TKS, Akci'ergrafisi EKG, Kan)ekeri, BUN-

kreatinin ASA II TKS, duruma

göre akci'ergrafisi* ve EKG&


TKS, Akci'ergrafisi, EKG, Kan)ekeri, serumelektrolitleri

TKS, Akci'ergrafisi, EKG, Kan)ekeri, serumelektrolitleri,

BUN-kreatinin

Grade 2

ASA III TKS, Akci'ergrafisi, EKG

TKS, Akci'ergrafisi, EKG, Kan)ekeri, Serumelektrolitleri



kreatinin



kreatinin ASA II TKS, Akci'er

grafisi, EKG, Kan)ekeri, Serumelektrolitleri

TKS, Akci'er

grafisi, EKG, Kan)ekeri, Serumelektrolitleri

TKS, Akci'er

grafisi, EKG,Serum elektrolit,Kan )ekeri, BUN-

kreatinin

TKS, Akci'er

grafisi, EKG,Serum

elektrolitleri, Kan)ekeri, BUN-

kreatinin

Grade 3

ASA III TKS, Akci'ergrafisi, EKG, Kan)ekeri, Serumelektrolitleri

TKS, Akci'ergrafisi, EKG, Kan)ekeri, Serumelektrolitleri


Serumelektrolitleri, Kan

)ekeri, BUN-kreatinin



kreatinin

Grade 4

ASA II

ASA III

TKS, Akci'er

grafisi, EKG,Serum elektrolit,BUN-kreatinin

TKS, Akci'er

grafisi, EKG,Serum elektrolit,Kan )ekeri, BUN-

kreatinin

TKS, Akci'er

grafisi, EKG,Serum elektrolit,Kan )ekeri, BUN-kreatinin, PT-PTT

TKS, Akci'er

grafisi, EKG,Serum elektrolit,Kan )ekeri, BUN-kreatinin, PT-PTT

Grade

1,2,3,4

ASA IV Grade 1,2.3 operasyonlar! : TKS, Akcier grafisi, EKG, Serum elektrolit, Kan ekeri, BUN-KreatinininGrade 4 operasyonlar! : ilaveten PT-PTT

* Son 1 y! l içinde çekilmi ve semptomlarda de" i im yoksa gerekmez. ** Son 6 y! l içinde çekilmi ve semptomlarda de" i im yoksa gerekmez.& Son 3 ay içinde çekilmi ve semptomlarda de" i iklik yoksa gerekmez.



12

SS-Tablo III – Solunum sistemi hastal&klar&nda konsültasyon ve ileri tetkik gere'i(VAR-YOK)

ASA Cerrahi grade Semptomlarda de%i$im

yok

Semptomlarda de%i$im

var

Grade 1,2,3 YOK Konsültasyon, spirometrik

PFT

ASA II

Grade IV ve diyagrama

yak &n operasyon*

YOK Konsültasyon, spirometrik

PFTGrade 1,2,3 Duruma göre spirometrik

PFT**

Konsültasyon, spirometrik

PFT, gerekirse kan gazlar&

analizi***

ASA III

Grade IV ve diyagrama

yak &n operasyon*

Spirometrik PFT, duruma

göre konsültasyon&

Konsültasyon, spirometrik

PFT, kan gazlar& analizi

ASA IV Konsültasyon, kan gazlar! analizi ve di" er ileri tetkikler****

* Üst kar! n, toraks, özefagus cerrahisi v.b.** Son 1 y! l içinde dahiliye veya gö" üs hastal! klar! bölümünce görülmemi se*** Dispne iddetliyse, pulse oksimetrede oda havas! nda SaO2 %92 alt! ndaysa**** Bu hastalarda spirometrik pulmoner fonksiyon testleri teknik olarak uygulanamayabilir.& Spirometrik testte “Beklenen FEV 1 <%70 ise

RENAL HASTALIKLARDA (RH) LABORATUAR TETK KLER

RH-Tablo I – Renal hastal&klarda, hastalar& ASA II, ASA III ve ASA IV olarakde'erlendirme Kriterleri

ASA 2 ASA 3 ASA IVKreatinin

BeraberindeHipotansiyon

Diyabet

Plevra-perikardeffüzyonu

< 2 mg /dl

Kontrol alt&nda

Kan )ekeri kontroledilmi)

Yok / minimal

< 2 mg/dl

Kontrol alt&nda de'il

Kan )ekeri kontroledilmemi)

Var

Ya$am# tehdit edenrenal hastal#klar:(Akut böbrekyetmezli" i, a"! relektrolit dengesizli" i,perikard, plevraeffüzyonuna ba" l! kardiyopulmoneryetmezlik,konjestif kalpyetmezli" i, pulmonerenfeksiyon geli mi kronik böbrekhastalar! )



13

RH-Tablo-II Renal hastal&klara da uygulanacak laboratuar tetkikleri

Ya$ CerrahiGrade

ASA

16-40 41-60 61-74 75 ve üzeri

ASA II TKS, Serumelektrolitleri,

BUN-kreatinin

TKS, Serumelektrolitleri,

BUN-kreatinin


Serumelektrolitleri,

BUN-kreatinin


Serumelektrolitleri, kan)ekeri, BUN-

kreatinin

Grade

1,2

ASA III TKS, Akci'ergrafisi, EKG,

Serumelektrolitleri,BUN-kreatinin


BUN-kreatinin, Akci'er grafisi,EKG


BUN-kreatinin,kan )ekeri, Akci'er grafisi,

EKG


BUN-kreatinin,Kan )ekeri, Akci'er grafisi,

EKG

Grade 3

ASA II

ASA III



Kreatinin



Kreatinin


serum elektrolit,Kan )ekeri, BUN-

kreatinin, PT-PTT, idrar tetkiki


serumelektrolitleri, Kan

)ekeri, BUN-kreatinin, PT-

PTT, drar tetkiki

Grade 4 ASA II

ASA III

ASA IV


Serumelektrolitleri Kan)ekeri, BUN-kreatininin,

Kanamap&ht&la)ma

zaman&, PT-PTT,drar tetkiki


Serumelektrolitleri Kan)ekeri, BUN-

kreatinin,Kanama

p&ht&la)mazaman&, PT-PTT,

drar tetkiki



kreatinin,Kanama


drar tetkiki



)ekeri, BUN-kreatinin,Kanama


drar tetkiki

RH-Tablo-III Renal hastal&klarda konsültasyon ve ileri tetkik gere'i

A) Beraberinde kardiyovasküler veya pulmoner sorunlar varsa*, kardiyoloji veya dahiliye

konsültasyonu

B) ASA IV hastalarda kan gazlar& analizi, nefroloji konsültasyonu, gerekirse ileri renal

tetkikler (kreatinin klirensi, serum ve idrar osmololitesi, idrarda sodyum ekskresyonu v.b)

C) Diyaliz hastalar&: Operasyondan önceki gün diyaliz, diyaliz sonras& tekrar TKS, serum

elektrolitleri, BUN-kreatinin, kan )ekeri kontrolü* Kontrol edilmemi hipertansiyon, konjestif kalp yetmezli" i, perikard effüzyonu, plevral effüzyon,pulmoner enfeksiyon



14

D YABETL HASTALARDA (DH) UYGULANACAK LABORATUAR TETK KLER

DH-Tablo I – Diyabetli hastalarda, hastalar& ASA II, ASA III ve ASA IV olarakde'erlendirme kriterleri

ASA 2 ASA 3 ASA IVKan $ekeri Kontrol alt&nda Kontrol alt&nda de'il

Beraberinde

Hipertansiyon

Kontrol alt&nda Kontrol alt&nda de'il

Koroner arter

hastal#%#

Yok Var

Renal hastal#k Yok Var

Ya$am# tehdit edendiyabet:(Hiperglisemik,

hiperosmolarnonketotik koma, veyaketoasidotik koma veyahipoglisemik koma)

DH – Tablo –II Diyabetli hastalarda uygulanacak laboratuar tetkikleri

Ya$ CerrahiGrade

ASA

16-40 41-60 61-74 75 ve üzeri

ASA II TKS, Kan )ekeri TKS, kan )ekeri,BUN-kreatinin

TKS, EKG, Kan)ekeri, BUN-

kreatinin

TKS, EKG, Serumelektrolit, kan)ekeri, BUN-

kreatinin

Grade

1,2 ASA III TKS, Serum


kreatinin

TKS, EKG, Serumelektrolitleri, Kan

)ekeri, BUN-kreatinin

TKS, EKG, Serumelektrolit, BUN-kreatinin, drar

tetkiki

TKS, EKG, Serumelektrolit, Kan)ekeri,BUN-

kreatinin, idrartetkiki

Grade 3

ASA II

ASA III


Kreatinin


Serum elektrolit,

Kan )ekeri, BUN-Kreatinin


serum elektrolit,

Kan )ekeri, BUN-kreatinin, idrar

tetkiki


serum elektrolit,

Kan )ekeri, BUN-kreatinin, drar

tetkiki

Grade 4 ASA II

ASA III


Serum elektrolit,Kan )ekeri, BUN-kreatininin, drar

tetkiki



kreatinin, PT-PTT, drar tetkiki



kreatinin, PT-PTT, drar tetkiki,

ASA IIIhastalarda kangazlar& analizi



)ekeri, BUN-kreatinin, PT-

PTT, kan gazlar& analizi, drar

tetkiki

Grade1,2,3,4

ASA IV CBC, Akci'er grafisi, EKG, Serum elektrolit, Kan )ekeri, BUN-kreatinin, PT-PTT, drar tetkiki, drar ve plazmada keton, Kan gazlar& analizi



15

DH- Tablo-III Diyabetli hastalarda konsültasyon ve ilave tetkik gere'i A) ASA III ve IV hastalarda dahiliye konsültasyonu

B) Beraberinde ba)ka sistem hastal&'& varsa, duruma göre ilgili dahiliye konsültasyonu

KARAC(ER HASTALIKLARINDA (KH) UYGULANACAK LABORATUVARTETK KLER

KH-Tablo I – Karaci'er hastal&klar&nda, hastalar& ASA II, ASA III ve ASA IV olarakde'erlendirme kriterleri

ASA 2 ASA 3 ASA IVSerum bilirübin mg/dlSerum albümin g/dlProtrombin zaman& Sn>kontrolEnsafalopati

Asid

< 1,5>3,51,4

Yok Yok

1,5-2,42,8-3,54-6OrtaKontrol alt&nda

>2,4<2,8>6lerlemi) Kontrol alt&nda de'il

KH-Tablo-II Karaci'er hastal&klar&nda uygulanacak laboratuar tetkikleri Ya$ Cerrahi

Grade ASA

16-40 41-60 75 ve üzeri ASA II TKS, Serum

elektrolitleri, Kan )ekeri,BUN-kreatinin, PT-PTT

TKS, Akci'er grafisi,Serum elektrolitleri, Kan)ekeri, BUN-kreatinin,

PT-PTT

TKS, Akci'er grafisi,EKG, Serum


Grade 1

ASA III TKS, Akci'er grafisi,Serum elektrolit, Kan)ekeri, BUN-kreatinin

TKS, Akci'er grafisi,Serum elektrolit, Kan)ekeri, BUN-kreatinin,

PT-PTT

TKS, Akci'er grafisi,EKG, Serum


Grade

2, 3

ASA II

ASA III

TKS, Akci'er grafisi,Serum elektrolit, Kan)ekeri, BUN-kreatinin,

PT-PTT

TKS, Akci'er grafisi,EKG, Serum elektrolit,

Kan )ekeri, BUN-Kreatinin, PT-PTT

TKS, Akci'er grafisi,EKG, serum elektrolit,

Kan )ekeri, BUN-kreatinin, PT-PTT,Kanama p&ht&la)mazaman&, drar tetkiki

Grade 4

ASA II

ASA III

TKS, Akci'er grafisi, EKG, Serum elektrolit, Kan )ekeri, BUN-kreatinin,Kanama p&ht&la)ma zaman&, PT-PTT, drar tetkiki

Grade

1,2,3,4

ASA IV TKS, Akci'er grafisi, EKG, Serum elektrolit, Kan )ekeri, BUN-kreatinin,Kanama p&ht&la)ma zaman&, PT-PTT, drar tetkiki.

KH-Tablo III- Karaci'er hastal&klar&nda, konsültasyon ve karaci'er fonksiyon testleri(KFT)* gere'i A) Preoperatif taramada tesadüfen transaminazlar& yüksek bulunmu) hastalar: Dahiliye konsültasyonuB) Hepatit )üphesi olan hastalar: Dahiliye konsültasyonu, gerekirse KFT ve hepatit paneli

C) Karaci'er hastal&'& bilinen tüm hastalarda ** : KFT

D) 60 ya) üzerindeki ASA III hastalarda grade 4 cerrahi uygulanacaksa: Dahiliye konsültasyonuE) ASA IV hastalarada dahiliye konsültasyonu

* KFT: Albümin, Bilirübin, Protamin zaman! , transaminazlar (ALT, AST) alkalen fosfataz.

** Grade I cerrahi uygulanacak 60 ya alt! ndaki ASA II hastalarda son 3 ay içinde kontrol edilmi de" erler varsa ve semptomlarda de" i im yoksa, KFT’lerine bak ! lmayabilir.



16

D(ER SSTEMK HASTALIKLARDA UYGULANACAK LABORATUARTETK KLER

ENDOKR N VE METABOLK HASTALIKLAR

Hipertiroidi-Hipotiroidi (HH)

A) Rutin tetkiklere ilaveten istenecek tetkikler:1- Grade 2,3,4 operasyonlarda veya ya)& 60 üzerindeki hastalarda TKS, EKG ve

serum elektrolitleri.2- Büyük kitle ve trakeaya bas& söz konusuysa akci'er grafisi

B) leri tetkik (tiroid fonksiyon testleri) gere'i:

HH – Tablo I- Hipertiroidi-Hipotiroidili hastalarda tiroid fonksiyon testi gereklili'i(VAR-YOK)

Ötiroid ve semptomlarda de%i$im yokÖtiroid de%il

veyasemptomlarda

de%i$im varSon tiroid fonksiyon testi

Cerrahigrade

1 y&l öncesinde Son 1 y&l içinde Son 6 ayiçinde

Son 3 ayiçinde

Grade 1 55 ya) alt&:YOK

55 ya) üzeri:VAR

60 ya) alt&:YOK

60 ya) üzeri:VAR

YOK YOK

Grade 2 60 ya) alt&:YOK

60 ya) üzeri: VAR

VAR YOK YOK

Grade 3 VAR VAR VAR YOK

Grade 4 VAR VAR VAR VAR

VAR

Hiperparatiroidizm-hipoparatiroidizm:

Rutin tetkiklere ilaveten istenecek tetkikler:

1- TKS, serum elektrolitleri2- Grade 2,3,4 operasyonlarda veya ya)& 60 üzerindeki hastalarda EKG

OBESTE, UYKU APNES

Rutin tetkiklere ilaveten istenecek tetkikler:1- Tüm hasta gruplar& ve cerrahilerde TKS, EKG, akci'er grafisi2- Grade 3 cerrahide, 40 ya) üzerinde kan )ekeri3- Grade 4 cerrahide kan )ekeri, pulmoner fonksiyon testleri4- Oda havas&nda “puls oksimetri”de oksijen satürasyonu %95 alt&nda olan

hastalarda:grade 2,3 cerrahide pulmoner fonksiyon testleri, kan gazlar& analizi,

grade 4 cerrahide pulmoner hipertansiyon yönünden kardiyoloji konsültasyonu.



17

SANTRAL SNR SSTEM (SSS) HASTALIKLARI

A) Rutin tetkiklere ilaveten istenecek tetkikler:1- Tüm SSS hastal&klar&nda TKS, beyin tümörlerinde, TKS, akci'er grafisi ve EKG,

serebro-vasküler olaylar ve epilepside TKS, EKG ve kan )ekeri2- Grade 3 ve 4 cerrahisinde, TKS, EKG, kan )ekeri, BUN-kreatinin, serumelektrolitleriB) leri tetkik gere'i:

1- Epilepside duruma göre plazma ilaç düzeyi*, karaci'er fonksiyon testleri**2- Kemoterapi – radyoterapi alan hastalar için ilgili k &sma bak &n&z.

* Tedavi yetersiz veya toksik belirtiler varsa** % laçlar! n karaci" ere negatif etkisi dü ünülüyorsa

NÖROMÜSKÜLER HASTALIKLAR

A) Rutin tetkiklere ilaveten istenecek tetkikler1- Pulmoner fonksiyon testleri (negatif inspiratuvar bas&nç, zorlu vital kapasite)

a) Semptomlar hafif ise grade 3,4 cerrahideb) Semptomlar orta derecede ise, grade 2,3,4 cerrahidec) Semptomlar ilerlemi)se her hastada

2- Akci'er grafisi:a) Myastenia graviste timoma dü)ünülüyorsa,b) Myastenik sendromda bron) tümörü veya mediyastinal kitle dü)ünülüyorsa

3- Serum elektrolitleri: familiyer periyodik paralizilerde

B) leri tetkik ve konsültasyon:1- Semptomlar ilerlemi)se ve grade 4 operasyonlarda dahiliye konsültasyon,2- Myastenia graviste gerekirse hastal&'&n derecesini tayin için edrofonium testi,

EMG

MALGNiTELER,RADYOTERAP-KEMOTERAP ALAN HASTALAR

Rutin tetkiklere ilaveten istenecek tetkikler: A) Malignensili her hastada: TKS, Akcier grafisi, grade 3,4 cerrahide ayr&ca EKG, serum elektrolitleri,BUN-kreatininB) Lösemide TKS, trombosit say&m&, diferansiye beyaz küre say&m&, PT-PTT, kanama p&ht&la)mazaman& ve akci'er grafisiC) Kemoterapi/Radyoterapi alan hastalarda TKS, trombosit say&m&, diferensiye beyaz küre say&m&,akci'er grafisiD) Kemoterapik ajan&n etkileyece'i organ sistemine göre*, gerekirse, karaci'er ve böbrek fonksiyontestleri, ekokardiyografi

* - Bisulfan, metotrexat, mitramicin, streptozocin, cisplatin: gerekirse BUN creatinin

- Adriamicin: gerekirse ekokardiyografi- Siklofosfamid: gerekirse serum kolinesterazlar! , karaci" er fonksiyon testleri



18

PREOPERATF LAÇ KULLANIMI Anestezi uygulamas&n& olumsuz etkileyebilecek ilaçlar&n& belirlenmesi ve baz&lar&n&nkesilmesi veya de'i)tirilmesi gerekebilir.

ANESTEZ ÖNCES KESLMES GEREKEN LAÇLAR

An t i koagü lan la r

Asetil salisilik asit (Aspirin®, Coraspin®, Dispril®)Operasyondan 1 hafta önce kesilmelidir.

Varfarin sodyum (Coumadin®, Orfarin®)Operasyondan 4-5 gün önce kesilmelidir.Klopidogrel (Plavix®)Operasyondan 6-7 gün önce kesilmelidir.Tiklopidin HCI (Ticlid®, Agretik®, Ticlocard®)Operasyondan 10-14 gün önce kesilmelidir.

An t i d i yabe t i k l e r

Oral antidiyabetik ilaçlar: Glibenklamid (Diyaben®, Gliben®) glibornurid(Glutril®), gliklazid (Betanorm®, Diamicron®, Glumikron®, Oramikron®),glimeperid (Amaryl®), glipizid (Glucotrol XL®, Minidiab®), glikidon (Glurenorm®)Hipoglisemi riski nedeniyle ameliyattan bir önceki ak )am kesilmeli ve i.v tamponizeinsülin solüsyonuna geçilmelidir.Parenteral insülin preparatlar#: (Humulin®, Orgasulin®, Actrapid HM®,Humalog®) Açl&k kan )ekeri (AK *) normal ise, ameliyat sabah& alaca'& doz verilmez. Ancak, AK *

yüksek ise günlük dozun yar&s& ameliyat sabah& verilebilir.

An t i dep resan laçla r

Monoamin Oksidaz inhibitörleri (MAO): Fenelzin, izokarboksazid, tranilsipromin(Türkiye’de preparat& yok), meklobemid (Aurorix®, Lobem®)Operasyondan 2 hafta önce kesilmelidirTrisiklik antidepresan ilaçlar: Amitriptilin HCI (Laroxyl®, Triptilin®), klomipraminHCI (Anafranil®), imipramin HCI (Tofranil®)Operasyondan 1 hafta önce kesilmeliLityum:Lityum karbonat (Lithiuril®), lityum sitrat (Türkiye’de preparat& yok)

Operasyondan 1 hafta önce kesilmeli ve serum lityum seviyesi kontrol edilmeli

Ant ipar k in son i laçlar

Levodopa ve Dopa dekarboksilaz enzim inhibitörü kombinasyonu:Levodopa+karbidopa (Sinemet®, levodopa + benserazid (Madopar®)Operasyondan 1 hafta önce kesilmeli

Diüret ik i laçlar

Klortalidon (Regrotan®), indapamid (Flubest®, Fludex®, ndapen®, Flupamid®,Fludin®), mefrusid (Baycaron®), furosemid (Desal®, Lasix®, Furomid®) amilorid

HCI (Moduretic®), sprinolakton (Aldacton®, Aldactazide®, Triamteril®).Dehidratasyon ve hipovolemiye neden olabilirler Ameliyattan bir önceki ak )am kesilmeli ve sabah dozu verilmemeli



19

Ana l j ez i k l e r

Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSA):Selektif olmayan NSA: buprofen (Brufen®, Artril®), diklofenak sodyum(Cataflam®, Diclomec®, Dikloron®, Dolorex®, Voltaren®), etodolak (Etol®,Lodine®), naproksen (Aprol®, Naprosyn®, Apranax®), tenoksikam (Tilcotil®,

Tenox®, Tenoktil®, nimesulid (Mesulid®)Operasyondan 1 hafta önce kesilmeliParasetamol ve/veya opioid analjezikler ile de'i)tirilmeliSelektif COX-2 inhibitörleri:Selokoksib (Cerebrex®, Rofekoksib (Vioxx®), Valdekoksib (Bextra®)Trombosit fonksiyonlar& üzerine olumsuz etkisi minimal, ancak majör cerrahilerden 1hafta önce kesilebilir

An t i b i y o t i k l e r

Aminoglikozidler: Amikasin (Amikozil®, Amiklin®), gentamisin (Genta®,Garamisin®, Gentamisin®), tobramisin (Nedcin®, Tobel®), kanamisin, neomisin(Türkiye’de preparat& yok)Non-depolarizan kas gev)eticilerin etkisini art&rabilir Ameliyattan önce kesilmeli ve ba)ka bir antibiyoti'e geçilmelidirBitkisel kaynakl& tedavilerin tümü ameliyattan 10-14 gün önce kesilmelidir Alkollü içeceklerin kullan&m& ameliyattan 2 gün önce ve tütün içeren ürünlerinkullan&m& ise ameliyattan en az bir gün önce durdurulmal&d&r.

ANESTEZ ÖNCES DEVAM EDLMES GEREKEN LAÇLAR

A)a'&daki ilaçlara operasyon günü de dahil olmak üzere devam edilmelidir.

Aminoglikozid grubu antibiyotikler d&)&ndaki tüm antibiyotikler ve antiviral ilaçlar Antireflü ve antiülser ilaçlar: Famotidin (Duovel®, Neotab®, Gastrosidin®), ranitidin(Ranitab®, Ulcuran®, Zantac®, Pylorid®), Omeprazol (Losec®, Omeprol®,Omeprazid®), Lansoprazol (Helicol®, Lansoprol®, Lansor®, Ogastro®), misoprostol(Cytotec®)

Antihipertansif ve antianjinal ilaçlar: ACE nhibitörleri: Kaptopril (Kapril®), Enalapril maleat (Enapril®, Konveril®),fosinopril (Monopril®), lisinopril (Acerilin®, Sinopryl®), ramipril (Delix®)

Anjiyotensin II reseptör blokerleri: Losartan potasyum (Cozaar®, Hyzaar®),telmisartan (Micardis®), valsartan (Diovar®)Nitratlar: Gliseril trinitrat (Deponit®, Nitroderm®), izosorbid dinitrat (Cardioket®,sordil®), isosorbid mononitrat (Monoket®, Monodur®)Kalsiyum kanal blokerleri: Amlodipin besilat (Amlodis®, Norvasc®, Vazkor®, Amlocard®) diltiazem HCI (Altizem®, Diltizem®, Dilticard®), nifedipin (Adalat®,Kardilat®, Nidicard®), nimodipin (Nimotop®), nisoldipin (Syscor®), nitrendipin(Baypress®), verapamil HCI (soptin®, Tarka®)β-bloker ilaçlar: Progranalol HCI (Dideral®, asebutolol (Prent®), Atenolol(Tensinor®, Nortan®), labetolol HCI (Trandate®), metoprollo tartrat (Beloc®,

Lopresor®)β-bloker ve kalsiyum kanal blokeri kullanan hastalarda anestezik ihtiyac&n azalaca'& hat&rlanmal&d&r.



20

Antiaritmik ilaçlar: β-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve di'er antiaritmiklerDigoksin (Lanoxin®, Digoxin®-Sandoz)

Antitiroid ilaçlar: Metimazol (Thyromazol®), propiltiyourasil (Propycil®)Kortikosteroidler:Prednizolon (Deltacortil®), betametazon (Celestone®),deksametazon (Dekort®, Onadron®, flukortolon (Ultralan®), metilprednizolon(Depo-medrol®, Prednol®), triamsinolon (Kenacort-A®, Sinakord-A®) Parenteralformlara geçilmelidir.

Son 3 ay içinde 1 haftay& geçen süreyle kortikosteroid tedavisi alan olgularda,anestezi ve cerrahinin yarataca'& ek stresi kar)&lamak amac&yla doz art&r&lmal&d&r.Myastenia Gravis tedavisinde kullan&lan ilaçlar (antikolinesterazlar): Pridostigmin(Mestinon®), neostigmin (Neostigmin®) Antikolinesteraz kullanan olgularda, bradikardiyi önlemek için anestezi indüksiyonuöncesi atropin uygulanmal&d&r.Kronik obstrüktif akci%er hastal#klar#n#n tedavisinde kullan#lan ilaçlar: Teofilin (Bronkolin®, Talotren®, Teobag®, Theo-Dur®, Teokap SR®), aminofilin(Aminocardol®), salbutamol (Salbutol®, Ventolin®, Butovent®), ipratropium(Atrovent®), inhaler kortikosteroidler (Pulmicort®, Flixotide®)Teofilin ve aminofilin kullanan olgularda aritmi olas &l&'&n& art&rd&'& için halotankullan&lmamal&

Antiepileptik ve antipsikotik ilaçlar: Karbamazepin (Tegretol®), lamotrijin(Lamictal®), fenobarbital (Luminal®), fenitoin (Epdantoin®), sodyum valproat(Depakin®), klonozepam (Rivatril®), klorpromazin HCI (Largactil®), haloperidol(Nörodol®), tioridazin (Melleril®), mezoridazin (Lidanil®)Preeklamsi tedavisinde kullan&lan magnezyum tuzlar&n&n non-depolarizan kasgev)eticilerin etkilerini uzataca'& ak &lda bulundurulmal&



21

ANESTEZ UYGULAMALARI ÇN KISA PREOPERATF HAZIRLIKPROTOKOLÜ

PreoperatifDe%erlendirmeHgb Lök. PT/

PTTTrom

/KZElektrolit

Kreat /BUN

AK * AST ALT

PA Akc

EKG GebelikTesti

Yenido%an XFizyolojik ya$*40

X X X X X

Kardiyovask.Hst.

X X X

Sol. Sist. Hast. X XMalignansi X ¶ ¶ XRadyoterapi X X XKC hst. X XGeçirilmi$

hepatit

X

Böbrek hst. X X XKanamabozuklu%u

X X

Diabet X X X XSigara*1adet/gün

X X

Gebelikolas#l#%#

X

Diüretikkullan#m#

X X

Digoksin

kullan#m#

X X X

Steroidkullan#m#

X X

Antikoagülankullan#m#

X X X

SSS hastal#%# X X X X XX Zorunlu olan testler¶ Lösemi için endike olan testler* Operasyon tipine göre sorumlu anestezist taraf ! ndan tabloda önerilen testler d!! nda gerekli görülendi" er testler istenebilir.

Fizyolojik ya$# göz önüne al#nmadan;

- A)&r& obez olgularda AK * bak &lmas&, PA Akc grafisi ve Solunum Fonksiyon Testleriistenmesi- Klinik olarak hipertiroidi (kilo kayb&, &s& intolerans&, kas güçsüzlü'ü, diyare, hiperaktifrefleksler, sinirlilik, ince tremor, eksoftalmi, guatr, sinüs ta)ikardisi, atriyal fibrilasyon,konjestif kalp yetmezli'i) ya da hipotiroidi (kilo alma, so'uk intolerans&, kasyorgunlu'u, konstipasyon, hipoaktif refleksler, depresyon, kalp h&z&nda azalma,ekstremitelerde so'ukluk, periferik vazokonstrüksiyona ba'l& lekelenmeler, plevral-abdominal-perikardiyal effüzyon gibi) bulgusu olan olgularda Tiroid Fonksiyon Testleriistenmesi

-Vertebral kolon bozukluklar& olan olgularda (kifoz, kifoskolyoz, skolyoz vb.) PA Akcgrafisi ve Solunum Fonksiyon testleri istenmesi-KOAH’l& olgularda Solunum Fonksiyon Testleri istenmesi.



22

ALERJK HASTADA PREMEDKASYON1. H1 blokör (Difenhidramin 20 mg) gece 24:00 ve operasyondan 1 saat önce 1x1 ivveya im2. H2 blokör (Ranitidin 50 mg) gece 24:00 ve operasyondan 1 saat önce 1x1 iv veya

imSON ZAMANLARDA A+ILANMI+ ÇOCUK VE ANESTEZ • A)&lama lokal reaksiyonlara neden oldu'undan, a)&lama bölgesine dikkat

ediniz.• Elektif vakalarda yak &n a)&lama nedeni ile olu)an ate)i göz önünde

bulundurunuz.• Elektif cerrahiyi:Difteri-Bo'maca-Tetanoz a)&s&ndan sonra 1 hafta,Hemofilus influenza Tip B ve K &zam&k-k &zam&kç&k-kabakulak a)&lar&ndan sonra 2hafta erteleyiniz.

ZOR ENTÜBASYONFZK BULGULARK &sa kasl& boyunKüçük alt çeneÇ&k &k üst kesici i)lerTemporamandibular eklemde hareket k &s&tl&l&'& Uzun yüksek tavanl& damak Alveolo-mental mesafenin uzamas& Servikal hareket azl&'&

PREOPERATF TESTLER

TROMENTAL UZAKLIK (Patill i$areti) Ba) tam ekstansiyonda iken çenenin enalt uç noktas& ile tiroid ç&k &nt& aras&ndaki uzakl&k (Resim 1)

Resim 1. Tiromental mesafe (Patill i$areti).

STERNOMENTAL UZAKLIK Ba) tam ekstansiyonda iken çenenin en alt uç noktas& ile manibriyum sterni aras&ndaki uzakl&k <12,5 cm(den az ise ------ zor entübasyon.MODF YE MALLAMPAT TEST Hasta tam dik otururken olabildi'ince a'z&n& açar

ve doktor tam kar)&s&nda oral yap&lar&n görünü)ünü de'erlendirir (bu s&rada fonasyonönerilmez).

< 6 cm → zor6-6,5 cm → )üpheli

6,5 cm → kolay



23

S&n&f 1 Yumu)ak damak, uvula, pilliler görülebilir

S&n&f II Yumu)ak damak, uvula görülebilir.

S&n&f III Yumu)ak damak, uvulan&n taban& görülebilir.

S&n&f IV Yumu)ak damak görülemez.

* Mallampati s&n&f IV’de zor ventilasyon ve zor entübasyon beklenmelidir (5).

PREOPERATF AÇ KALMA SÜRES (2)

Formül Mama/Süt/Kat# G#da Berrak S#v#/Su< 6 ay 4 saat 1 saat

6 ay-36 ay 6 saat 2 saat

> 36 ay 8 saat 3 saat

Kaynaklar1- American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice advisoryfor preanesthesia evaluation Anesthesiology. 2002; 96(2):485-96.2- Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascularevaluation for noncardiac surgery-executive summary. Anesth Analg. 2002; 94(5):1052-64.3- National Institute for Clinical Excellence. Nice Guidline; Preoperative tests (The use of routinepreoperative tests for elective surgery). June 2003, www.nice.org.uk 4- Rotzen MF, Fas JF, Fischer SP: Preoperative Evalution in Anesthesia (Ed) Miller RD 5th Ed. 2000Churchill Livingstone Philadelphia 824-883.5- Morgan GH, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP: Clinical Anesthesiology, McGrow, New York, 2002,8-9.6- Preoperatif Medication Guidelines: Department of Anesthesiology University of Cleveland

http//www.uhcanesthesia.com.7- Van der Walt JH, Roberton DM: Anaesthesia and recently vaccinated children. Paediatr Anaest1996: 6:135-141.8- Özyurt G (Çeviri Ed): Zor Havayolu Yönetimi El Kitab &, Hagberg CA Handbook of Diffucult AirwayManagement, Nobel, stanbul 2004, 15-29.9- Ondokuz May&s Üniversitesi Cerrahi T&p Bilimleri Ba)kanl&'&n&n olu)turdu'u çal&)ma grubunun(Prof.Dr.Emre Üstün, Prof.Dr.Binnur Sar&hasan, Prof.Dr.Birol Gülman) haz&rlad&'& preoperatif laboratuartetkikleri protokolü – Temmuz,2005.10- Kutlay O, Özcan B, Bilgin H, Türker G: Anestezi Poliklini'i. Uluda' Üniversitesi T&p Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dal& Anestezi Protokolleri. Korfal& G (Ed), Logos Yay&nc&l&k,stanbul 2005, 1-9.

http://www.nice.org.uk/

http://www.uhcanesthesia.com/

http://www.uhcanesthesia.com/

http://www.nice.org.uk/



Kas&m 2005

tard klavuz

Documents