Tavallisimmat lymfaattisetsairaudetSyöpäpäivä 10.5.2016

Mirja Vapaatalo

Verisolut

Lymfosyytti

• immunologinen solu, joka osallistuu elimistön puolustukseeninfektioita vastaan

• 20-40% verenkierron valkosoluista on lymfosyyttejä• B-lymfosyytit : vasta-aineiden tuotanto• T-lymfosyytit: aktivoivat erittämiensä sytokiinien välityksellä B-solujen

vasta-ainetuotantoa ja voimistavat tulehdusreaktioita• B-solut kypsyvät imusolmukkeessa ja T-solut kateenkorvassa• kypsiä lymfosyyttejä on verenkierrossa, luuytimessä, pernassa,

imusolmukkeissa

Lymfaattiset sairaudet

• voi liittyä: veren lymfosyyttimäärän lisääntyminen(lymfosytoosi),imusolmukkeiden kasvua, pernan kasvua

• jotkut lymfoomat voivat kasvaa myös imusolmukealueidenulkopuolella ( sisäelimet, iho, luu)

• useimmat lymfoomat ja krooninen lymfaattinen leukemia (KLL) ovatB-soluisia, T-soluperäiset sairaudet ovat harvinaisempia

• LymfoomatNon-Hodgkin-lymfoomat: Suomessa n. 1200 tapausta v. 2010Hodgkinin tauti: Suomessa n. 150 tapausta / vuosi

• KLL: 2-3 uutta tapausta / 100 000 asukasta / vuosi

Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma

• yleisin imukudossyöpä• 30-40% kaikista non-Hodgkin-lymfoomista• Suomessa n. 300 uutta tapausta/ vuosi• aggressiivinen, melko nopeasti kasvava tauti• oireet alkaneet muutamia viikkoja tai kuukausia ennen diagnoosia• paikallisessa taudissa tavallinen ensioire suurentunut imusolmuke• edenneessä taudissa voi olla yleisoireita: väsymystä, kuumeilua,

painonlaskua, yöhikoilua

Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma

• n. 50%:lla todettaessa levinnyt laajalti imusolmukkeisiin• n.70%:lla tautia todetaan imusolmukealueiden ulkopuolella joko

paikallisena ( esim. kives, mahalaukku, rintarauhanen, luu) tailevinneenä ( esim.keuhkot, maksa, perna, luuydin )

• B-lymfosyyttien pinnalla on CD20-antigeeniaà hoidossa käytetäänCD20 vasta-ainetta rituksimabia (Mabthera) yhdistettynäsolunsalpaajiin ja kortisoniin ( immunokemoterapia)

• tavallinen hoito on R-CHOP/CHOEP x6 annettuna 2-3 viikon väleinC=syklofosfamidi, H=doksorubisiini, O= vinkristiini, E= etoposidi,P= Prednison

Diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma

• jos tautia on kiveksissä, kallonpohjassa, paranasaalisinuksissa tailaajasti luuytimessäà riski leviämisestä keskushermostoon, tällöinvielä aivolymfooman estoksi lisähoitona metotreksaattia jasytarabiinia

• hoidon tavoite on täydellinen paraneminen• immunokemoterapialla jopa n. 70% potilaista paranee• mahdollinen uusiutuminen tapahtuu yl. 2-3 vuoden kuluessa• < 65v:lle uusiutunutta tautia sairastaville pyritään antamaan

intensiivihoito omien kantasolujen palautuksen tuella

Follikulaarinen lymfooma

• toiseksi yleisin imukudossyöpä• Suomessa n. 250 uutta tapausta/ vuosi• sairastuneiden keski-ikä 55- 60 vuotta• hidaskasvuinen tauti• tavallisin oire on kivuton rauhassuurentuma, jonka potilas on

huomannut usein jo kuukausia tai jopa vuosia ennen diagnoosia• tyypillisesti potilaat vähäoireisia laajasta tautimassasta huolimatta• noin kolmasosalla tautiin liittyy taipumus vähetä itsestään

(spontaaniregressio)

Follikulaarinen lymfooma

• esiintyy tyypillisesti imusolmukealueilla ja on usein dg-vaiheessa jolaajalle levinnyt

• imusolmukkeiden lisäksi tautia voi olla pernassa, luuytimessä, veressä• jos tauti on todettaessa paikallinen, paranee sädehoidolla 30-50%

potilaista pysyvästi• levinnyttä follikulaarista lymfoomaa pidetään parantumattomana

sairautena• solunsalpaajahoidot aloitetaan, kun taudista on merkittäviä oireita• nykyhoidoilla km. elossaoloaika levinneessä taudissa on 15- 20 vuotta

Follikulaarinen lymfooma

• levinneen taudin hoitona käytetään rituksimabin (Mabthera) jasolunsalpaajien yhdistelmää, esim. R-CHOP tai R-Bendamustiini, myösrituksimabi-monoterapia ( x 4 + 4 ) on mahdollinen

• immunokemoterapian jälkeen annettu rituksimabi-ylläpitohoitopidentää tautivapaata aikaa

• follikulaarinen lymfooma voi muuttua (transformoitua)aggressiivisemmaksi taudiksi, riski on n. 3% vuosi; tällöin ennustehuononee merkittävästi

• transformoituneessa taudissa < 65-v:lle harkitaan intensiivihoitoaomien ( autologisten) kantasolujen palautuksen tuella

Hodgkinin tauti

• uusia tapauksia Suomessa n. 150/ vuosi• tautia todetaan 20-30-vuotiailla ja toisaalta yli 60-vuotiailla• ensioire usein suurentunut imusolmuke kaulalla• usein rauhassuurentumia välikarsinassa ( mediastinumissa); kookas

mediastinumin kasvainmassa voi aiheuttaa paineoireita, kipua, kuivaayskää ja hengenahdistusta

• yleisoireina voi olla: kuumetta, yöhikoilua, painon laskua, ihokutinaa

Hodgkinin taudin solukuvaa mikroskoopissa

Hodgkinin tauti

• klassisen Hodgkinin taudin pahanlaatuista solua kutsutaan Reed-Sternbergin soluksi; kasvainmassasta vain pieni osa ( n. 1%) on näitäR-S-soluja, ja loppu on reaktiivista solukkoa

• Hodgkinin tautia on useita alatyyppejä, tavallisin onsidekudoskyhmyinen muoto (70%)

• jos tauti on paikallisesti rajoittunut (stage I-II) pallean yläpuolelle, onennuste hyvä: suurin osa paranee ( jopa 90% on taudittomia 5 vuodenkuluttua)

• hoitona käytetään sytostaattihoitojen ja sädehoidon yhdistelmää

Lymfoomaa epäiltäessä

• tarvitaan PAD: näytteeksi mieluiten kokonainen imusolmuketuorenäytteenä patologille; PNB (paksuneulabiopsia) jos kasvaimensijainnin vuoksi muu ei ole mahdollista

• ohutneulanäyte (ONB) on vain suuntaa-antava eikä riitä diagnoosiin• uä-tutkimuksesta voi olla hyötyä sopivan näytteenottokohdan

löytämiseksi• kookas mediastinumtuumori ( esim. Hodgkinin taudissa) näkyy

yleensä jo thorax-kuvassa• rauhasen poistoa varten lähete kirurgian poliklinikalle

Kun PAD on lymfooma

• tehdään levinneisyysselvitys:koko vartalon + kaulan TT-tutkimustarvittaessa PET-tutkimus (Hodgkinin tauti, suurisol.B-solulymfooma)

• useimmiten luuydinnäyte (kristabiopsia)• lab.kokeita, ns.lymfoomapaketti• p-LD-arvo kertoo usein taudin kasvunopeudesta• hoitolinjaus: Syöpätautien klinikan lymfooma-meeting

Krooninen lymfaattinen leukemia

Krooninen lymfaattinen leukemia

• keski-ikä todettaessa n. 70 vuotta• miehiä 1,5- 2 x enemmän kuin naisia• B-lymfosyyttien tauti• KLL-solujen ohjelmoitu solukuolema (apoptoosi) on häiriintynytà

sairaita soluja kertyy luuytimeen, vereen, imusolmukkeisiin

KLL: oireet & löydökset

• diagnoosivaiheessa ei useinkaan oireita; todetaan usein sattumaltakun verenkuvassa havaitaan leukosytoosi ja lymfosytoosi

• oireettomuus voi jatkua vuosia• vähitellen lymfosytoosi lisääntyy, imusolmukesuurentumia voi

ilmaantua , perna voi suurentua• pitkälle edenneessä taudissa yleisoireet mahdollisia: väsymys,

yöhikoilu, laihtuminen, kuumeilu (harvoin)• autoimmuunisytopenioita voi liittyä:

autoimmuuni hemolyyttinen anemia (AIHA)immunologinen trombosytopenia (ITP)

KLL, diagnostiset kriteerit

• B-Lymf (abs) > 5 x 10E9/l pysyvästiEsim. B-Leuk 10,0 joista 60% lymfosyyttejäà B-Lymf 6,0 x 10E9/ljos B-Leuk 4,0 joista 60% lymfosyyttejäà B-Lymf 2,4 x 10E9/l

• veren sivelyvalmisteessa (B-Morfo) runsaasti pieniä kypsiltävaikuttavia lymfosyyttejä

• lymfosyyttien immunofenotyyppi virtaussytometrialla tutkittuna(B-LyDiKLL ) on KLL:lle tyypillinen: CD5+, CD19+, CD20+ heikko, CD23+sIg heikko, CD79b heikko, FMC7-

• diagnostiset tutkimukset voidaan tehdä perif. verestä

Lymfosytoosin muita syitä

• Reaktiivisia syitä:virusinfektiot ( erit.mononukleoosi), hinkuyskä, tuberkuloosi,sarkoidoosi, runsas tupakointi, pernan poiston jälkitila

• Muu lymfaattinen sairaus kuin KLL:manttelisolulymfoomapernan marginaalivyöhykkeen lymfoomafollikulaarinen lymfoomakarvasoluleukemiaLGL-soluleukemia

KLL, ennustetekijöitä

• taudinkulku yleensä hidas• jopa 1/3 :lla ei vaadi hoitoa potilaan elämän aikana• Binet: n ennusteluokitus:

Luokka A: Hb>100, Trom>100, rauhassuurentumia korkeintaankahdella imusolmukealueellaà eliniän mediaani 15,5 v.Luokka B: Hb>100, Trom>100, rauhassuurentumia kolmella taiuseammalla imusolmukealueellaà eliniän mediaani 5,5 v.Luokka C: kaikki potilaat, joilla Hb < 100 tai Trom <100 riippumattarauhassuurentumien levinneisyydestäà eliniän mediaani 3 v.(Rauhassuurentumien arviointi perustui palpaatioon)

KLL, ennustetekijöitä

• tietyillä KLL-solujen kromosomivirheillä on merkitystä ennusteen jatodennäköisen hoitovasteen arvioinnissa

• B-KLLFISH-tutkimus tehdään yleensä ennen hoitojen aloitustanormaali karyotyyppi (18%) : km. elinaika 111 kk.13q- (55%): km. elinaika 133 kk.11q- (18%): km. elinaika 36 kk.+12 (16%)17p- (7%): km. elinaika 32 kk.

KLL- milloin hoitojen aloitus ?

• oireettoman potilaan varhainen hoidon aloitus ei pidennä elinaikaa jaaltistaa potilaan solunsalpaajien haittavaikutuksille

• Suuri tautimassa: Runsaasta luuydininfiltraatiosta johtuvat :anemia, B-Hb < 100trombopenia, B-Trom < 100neutropenia, B-Neut (abs) < 1,0 x 10E9/lVoimakas leuko- ja lymfosytoosi: B- Leuk > 150-200 x 10E9/lSuuret imusolmukkeet > 4- 5 cmSuuri perna > 15- 20 cmKortisonille resistentti AIHA tai ITP

KLL, milloin hoitojen aloitus ?

• Etenevä tauti:veren lymfosyyttien kahdentumisaika < 6- 12 kk (relat.indikaatio)suurentuneiden imusolmukkeiden jatkuva kasvu

• Yleisoireet ( väsymys, yöhikoilu, laihtuminen) puoltavat hoitojenaloitusta

KLL, hoidot

• potilas hyväkuntoinen < 70 v.à R- FC ( rituksimabi, fludarabiini,syklofosfamidi)

• R-FC ei sovellu, kohtalainen kuntoà R- Bendamustiini• em.hoidot ei sovellu:

obinututsumabi+ klorambusiili (Leukeran)rituksimabi+ klorambusiiliofatumumabiklorambusiili +/- prednisonsyklofosfamidi (Sendoxan) +/- prednison

• uusimmat: idelalsibi (Zydelig), ibrutinibi• AIHA tai ITP: kortisoni

KLL-potilaan seuranta terveyskeskuksessa

• B-Lymf (abs) > 5 x10E9/l pysyvästià lähetä esh. diagnoosia varten• jos kyseessä KLLà dg:n jälkeen seuranta voi olla terv.keskuksessa,

erityisesti jos iäkäs potilas + muita sairauksia• seuranta terveyskeskuksessa:

TVK 6- 12 kk:n välein, tarvittaessa useamminvo-käynnin yht. vuosittain imusolmukealueiden+vatsan palpaatio

• hoitoindikaatioiden lähestyessäà lähete hematologian pkl:lle• tarvittaessa hematologia voi konsultoida

KLL, infektioherkkyys

• KLL:aan liittyy usein immuunivajausta• IgG-taso voi olla matala• rokotevasteet voivat olla huonoja• eläviä rokotteita ei saa käyttää• konjugoitu pneumokokkirokote ( Prevenar 13 ) on suositeltava