TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PULMONARPULMONAR

FELIX K. LLANOS TEJADAFELIX K. LLANOS TEJADA

MÉDICO NEUMÓLOGOMÉDICO NEUMÓLOGO

HOSPITAL NACIONAL DOS de MAYOHOSPITAL NACIONAL DOS de MAYO

CONCEPTOSCONCEPTOS

Sintomáticos RespiratoriosSintomáticos Respiratorios– SRSR

Tos con expectoración más de 15 díasTos con expectoración más de 15 días

– SR IdentificadoSR Identificado SR detectado e inscritoSR detectado e inscrito

– SR ExaminadoSR Examinado SR con baciloscopía de esputoSR con baciloscopía de esputo

CONCEPTOSCONCEPTOS

CONTACTOSCONTACTOS– IntradomiciliarioIntradomiciliario

Mismo domicilio que paciente BK positivoMismo domicilio que paciente BK positivo

– ExtradomiciliarioExtradomiciliario Comparte ambientes comunes o frecuentan Comparte ambientes comunes o frecuentan

paciente BK positivo (MINIMO 6 horas)paciente BK positivo (MINIMO 6 horas)

CONCEPTOSCONCEPTOS

CURADOCURADO– BK CULTIVO negativo al final del tratamientoBK CULTIVO negativo al final del tratamiento– Asintomático respiratorio (??)Asintomático respiratorio (??)

ABANDONOABANDONO– Recibe tratamiento por 30 días (25 dosis) y Recibe tratamiento por 30 días (25 dosis) y

deja de recibirlo más de 30 díasdeja de recibirlo más de 30 días

FRACASOFRACASO– Cultivo POSITIVO al 4° mesCultivo POSITIVO al 4° mes

CONCEPTOSCONCEPTOS

BKBK– (-)(-)

No BK en 100 camposNo BK en 100 campos

– (+)(+) < 1 BAAR promedio campo/100 campos< 1 BAAR promedio campo/100 campos

– (++)(++) 1-10 BAAR promedio campo/50 campos1-10 BAAR promedio campo/50 campos

– (+++)(+++) > 10 BAAR campo/20 campos> 10 BAAR campo/20 campos

CONCEPTOSCONCEPTOS

TBC Drogo ResistenteTBC Drogo Resistente– RESISTENCIA PROBADARESISTENCIA PROBADA

TBC Mono ResistenteTBC Mono Resistente– RESISTENCIA a UN FARMACORESISTENCIA a UN FARMACO

TBC Multi o Poli ResistenteTBC Multi o Poli Resistente– RESISTENCIA a MAS de UN FARMACORESISTENCIA a MAS de UN FARMACO

TBC Multi Drogo ResistenteTBC Multi Drogo Resistente– RESISTENCIA a H y RRESISTENCIA a H y R

TBC Extremadamamente Resistente (XDR)TBC Extremadamamente Resistente (XDR)– RESISTENCIA a H, R, INYECTABLE y QUINOLONARESISTENCIA a H, R, INYECTABLE y QUINOLONA

CONCEPTOSCONCEPTOS

TBC Drogo Resistente PRIMARIOTBC Drogo Resistente PRIMARIO– Paciente con TB resistente sin evidencia de Paciente con TB resistente sin evidencia de

tratamiento previo.tratamiento previo. TBC Drogo Resistente SECUNDARIOTBC Drogo Resistente SECUNDARIO

– Paciente con TB resistente con evidencia de Paciente con TB resistente con evidencia de tratamiento previo (ABANDONO o NO)tratamiento previo (ABANDONO o NO)

Casi todas las infecciones de tuberculosis se adquiere por la inhalación de gotitas respiratorias infecciosas de un contacto bacilífero.

Gotita de 3 a 5 micras de diámetro al toser, o estornudar, escupir o hablar, son inhaladas por un contacto muy cercano.

Transmission 1Transmission 1

¿Cómo se transmite la TB?¿Cómo se transmite la TB?

Pathogenesis 2Pathogenesis 2

Tras la inhalación, el bacilo de la tuberculosis se instala en los alvéolos. Esto resulta en un pequeño foco de inflamación local en el parénquima pulmonar.

Los organismos pueden después extenderse de los lugares más cercanos de infección hacia los linfáticos hiliares, ganglios linfáticos, que pueden entonces aumentar.

“Objetivo principal” que figura es el éxito de la respuesta del sistema inmune

¿Qué sucede después de la inhalación de M. TB?¿Qué sucede después de la inhalación de M. TB? Resultado: La infección con la formación de un complejo primarioResultado: La infección con la formación de un complejo primario

Pathogenesis 2Pathogenesis 2

Las micobacterias TB y su propagación a los ganglios linfáticos regionales constituyen el “principal complejo” o “Complejo de Ghon".

La persona infectada no tiene la enfermedad de la TB y la TB no puede propagarse. Sin embargo, una respuesta inmune a M. tuberculosis se ha desarrollado - y pueda demostrarse a través de una prueba de PPD

¿Qué sucede después de la inhalación de M. TB?¿Qué sucede después de la inhalación de M. TB? Resultado: La infección con la formación de un complejo primarioResultado: La infección con la formación de un complejo primario

PathogenePathogenesis 3sis 3

El “complejo primario” se amplía y va a la El “complejo primario” se amplía y va a la necrosis central para formar una cavidad.necrosis central para formar una cavidad.

La infección se puede propagar a nivel local La infección se puede propagar a nivel local y dar lugar a bronconeumonía tuberculosa.y dar lugar a bronconeumonía tuberculosa.

Inflamación de los ganglios linfáticos Inflamación de los ganglios linfáticos mediastínicos puede comprimir grandes mediastínicos puede comprimir grandes bronquios y se traduce en colapso lobar.bronquios y se traduce en colapso lobar.

¿Qué sucede después de la inhalación de M. TB? ¿Qué sucede después de la inhalación de M. TB? Resultado: Enfermedad pulmonarResultado: Enfermedad pulmonar

PathogenePathogenesis 3sis 3

La pleura adyacente puede ser La pleura adyacente puede ser infiltrado por M. tuberculosis infiltrado por M. tuberculosis que da lugar a una reacción de que da lugar a una reacción de hipersensibilidad caracteriza por hipersensibilidad caracteriza por granulomas compuesto granulomas compuesto principalmente de los linfocitos.principalmente de los linfocitos.

Infiltración pleural puede Infiltración pleural puede resultar en un derrame pleural, resultar en un derrame pleural, que es rica en linfocitos.que es rica en linfocitos.

Complicaciones a largo plazo de Complicaciones a largo plazo de los daños a los tejidos de los los daños a los tejidos de los pulmones son el enfisema y las pulmones son el enfisema y las bronquiectasias bronquiectasias

¿Qué sucede después de la inhalación de M. TB? ¿Qué sucede después de la inhalación de M. TB? Resultado: Enfermedad pulmonarResultado: Enfermedad pulmonar

No logrado contener la infección por el sistema inmunológico. La persona desarrolla la enfermedad pulmonar y se convierte en un caso abierto - capaz de infectar a otros a través de las gotitas respiratorias.

Pathogenesis 4Pathogenesis 4

Diseminación hematógena de M. tuberculosis Diseminación hematógena de M. tuberculosis conduce a la formación de granulomas en conduce a la formación de granulomas en muchos órganos. Los ejemplos incluyen: muchos órganos. Los ejemplos incluyen:     Diseminación hematógena pulmonar: la Diseminación hematógena pulmonar: la tuberculosis "miliar”.tuberculosis "miliar”.    Cerebro: la tuberculosis puede producir Cerebro: la tuberculosis puede producir absceso cerebral o granuloma.absceso cerebral o granuloma.    Meninges: la tuberculosis produce Meninges: la tuberculosis produce meningitis.meningitis.    Huesos: la tuberculosis puede producir Huesos: la tuberculosis puede producir osteomielitis - comúnmente afecta a la osteomielitis - comúnmente afecta a la columna y se denomina enfermedad "Potts".columna y se denomina enfermedad "Potts".

¿Qué sucede después de la inhalación de M. TB? ¿Qué sucede después de la inhalación de M. TB? Resultado 4: Enfermedad sistémicaResultado 4: Enfermedad sistémica

HISTORIA NATURAL ( I )

Fuente de contagio

BK

Huésped

Gotas de Flugge

Núcleos de Wells

HISTORIA NATURAL ( II )

Huésped

Primoinfección

Complejo Primario

Ranke

Ganglios

Regionales

Mecanismos de defensa Respiratoria

Macrófagos

Vía linfáticaFoco primario

Ghon

Localización

ExtrapulmonarVía

sanguínea

HISTORIA NATURAL ( III )

Tuberculosis

Primaria

Tuberculosis

Posprimaria

Resumen: HResumen: Historia natural de tuberculosis después de la istoria natural de tuberculosis después de la exposiciónexposición

Pathogenesis Pathogenesis 55

¿Cuáles son los resultados probables tras

la exposición a la tuberculosis?

TB Durmiente (90%)• bien• sin la enfermedad • no infecta a otros

TB activa (10%)• enfermo• muy probable que muera si no recibe tratamiento • contagioso

Infección(10-30%)

No infección(70-90%)

Exposición a TB

Activación de la infección, resultando en

enfermedad

TIPOS PATOGENICOS Y ESTADIOS DE LA TIPOS PATOGENICOS Y ESTADIOS DE LA TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

PRIMO INFECCION TB TUBERCULOSIS SECUNDARIA

ESTADIOS REACTIVACION ENDOGENA

ACTIVA

NO EVOLUTIVA (ADENOPATIA HILIAR)

ACTIVA

EVOLUTIVA

(Enf. T.B.C.)

EXTRA PULMONAR

PULMONAR MULTISISTEMICA

REINFECCION EXOGENA

INACTIVA

(INFECCION)

CASOS TB MDR 2008 POR DISTRITOS DE LIMA METROPOLITANA Y CALLAO

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis / DGSP / MINSA

0

20

40

60

80

100

120

140

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

Total

% ACUMULADO

El 80,6% de los casos TB MDR del 2008 de Lima Metropolitana y Callao se da en 15 de sus distritos.

Casos XDR, 1999 – 2008Casos XDR, 1999 – 2008(Según DISA/DIRESA de Origen)(Según DISA/DIRESA de Origen)

Fuente: ESN PCT

N % N % N %Ancash 0 0.0 1 0.8 1 0.5Arequipa 0 0.0 2 1.6 2 1.0Callao 9 11.7 7 5.6 16 7.9Ica 3 3.9 2 1.6 5 2.5Lima Ciudad 20 26.0 48 38.4 68 33.7Lima Este 31 40.3 47 37.6 78 38.6Lima Norte 1 1.3 2 1.6 3 1.5Lima Sur 9 11.7 15 12.0 24 11.9Lambayeque 2 2.6 0 0.0 2 1.0Piura I 1 1.3 1 0.8 2 1.0Tacna 1 1.3 0.0 1 0.5Total 77 125 202

Activo TotalInactivoDISA origen

Tasa de Prevalencia Acumulada de TB-XDR 1999 – 2008/1

Mapa epidemiologico de Lima Metropolitana

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis / DGSP / MINSA

Puente Piedra0.83

Comas0.62

SMP1.93

Los Olivos1.97

Tasa de Prevalencia Acumulada (TPA)/1 de TB XDR por distritos de Lima Metropolitana, 1999- Octubre 2008/3

Unidad Técnica de TB MDR (UTTBMDR)PERU/MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis (ESNPyC TB)

/1 TP por 100 000 Hab./2 Definición XDR: resistencia a RH + (≥ 1 Quinolona) + (≥1 Inyectable)/3 La información presentada esta actualizada al 30/10/2008. Estadístico Ronal Jamanca Shuán.

Villa Maria delTriunfo

0.26

DISA LIMA ESTE

DISA LIMA NORTE

DISA LIMA SUR

DISA LIMA CIUDAD

Total de Retratamientos de TB XDR. 1997-2008

PERU : 190En Lima Metropolitana: 165

Ate4.34

La Victoria7.11

Cieneguilla5.51

Santa Anita6.91

Surco1.36

San Juan de Lurigancho2.94

Lince2.0

La Molina0.72

San Luis4.37

Lima5.01

Callao1.81

Chorrillos

1.45

Lurin1.58

VES1.49

Barranco2.92

Rimac2.31

San Miguel

1.57Pueblo Libre1.40

Carabayllo0.46

Chaclacayo4.90

El Agustino1.78

Independencia1.49

Lurigancho0.64

Bellavista1.39

Ventanilla

2.0

SJM

0.28 Lurin1.43

Miraflores1.32

Query1 by P_XDR_301008

5.5 to 7.2 (3)

2.9 to 5.5 (6)

1.8 to 2.9 (6)

0.2 to 1.8 (18)

Sin casos

Puente Piedra0.83

Comas0.62

SMP1.93

Los Olivos1.97

Tasa de Prevalencia Acumulada (TPA)/1 de TB XDR por distritos de Lima Metropolitana, 1999- Octubre 2008/3

Unidad Técnica de TB MDR (UTTBMDR)PERU/MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis (ESNPyC TB)

/1 TP por 100 000 Hab./2 Definición XDR: resistencia a RH + (≥ 1 Quinolona) + (≥1 Inyectable)/3 La información presentada esta actualizada al 30/10/2008. Estadístico Ronal Jamanca Shuán.

Villa Maria delTriunfo

0.26

DISA LIMA ESTE

DISA LIMA NORTE

DISA LIMA SUR

DISA LIMA CIUDAD

Total de Retratamientos de TB XDR. 1997-2008

PERU : 190En Lima Metropolitana: 165

Ate4.34

La Victoria7.11

Cieneguilla5.51

Santa Anita6.91

Surco1.36

San Juan de Lurigancho2.94

Lince2.0

La Molina0.72

San Luis4.37

Lima5.01

Callao1.81

Chorrillos

1.45

Lurin1.58

VES1.49

Barranco2.92

Rimac2.31

San Miguel

1.57Pueblo Libre1.40

Carabayllo0.46

Chaclacayo4.90

El Agustino1.78

Independencia1.49

Lurigancho0.64

Bellavista1.39

Ventanilla

2.0

SJM

0.28 Lurin1.43

Miraflores1.32

Query1 by P_XDR_301008

5.5 to 7.2 (3)

2.9 to 5.5 (6)

1.8 to 2.9 (6)

0.2 to 1.8 (18)

Sin casos

SINTOMATOLOGÍASINTOMATOLOGÍA

El síntoma más importante es la tos con El síntoma más importante es la tos con expectoración por más de 15 días expectoración por más de 15 días (sintomático respiratorio).(sintomático respiratorio).

Fiebre.Fiebre. Pérdida de peso.Pérdida de peso. Decaimiento.Decaimiento. Sudoración vespertina.Sudoración vespertina. Hemoptisis.Hemoptisis. Pérdida de apetito.Pérdida de apetito.

Arch Bronconeumol. 2008;44:282-4.

FACTORES de RIESGOS MDRFACTORES de RIESGOS MDR Contacto de MDR (Caso INDICE)Contacto de MDR (Caso INDICE) InmunocompromisoInmunocompromiso Recaida en MENOS de 6 meses de Recaida en MENOS de 6 meses de

CURADO de Esquema Uno o DosCURADO de Esquema Uno o Dos Paciente TBC MultitratadoPaciente TBC Multitratado Personal de SaludPersonal de Salud Población privada de libertadPoblación privada de libertad Contacto de Fallecido por TBCContacto de Fallecido por TBC Abandono al Tratamiento anti TBCAbandono al Tratamiento anti TBC Antecedente de RAFAAntecedente de RAFA

DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS:

MICROBIOLOGIA

Directo : Ziehl – Neelsen o Auramina

Cultivo :

Clasico Lowenstein – Jensen

7 h10, 7h11, Midlebrook

Ogawa

Radiométricos Bactec

Bifásicos, líquidos.

Hemocultivos

Identificación de mycobacterias

( Bioquimica, cromatografía, sondas

Genéticas).

DESCUBRIMIENTO DE DESCUBRIMIENTO DE DROGAS ANTI TBDROGAS ANTI TB

INH usada por primera vez.1951

INH + PAS es mejor que SM sola1951

Mayo: se reporta cepas resistentes a SM1947

La primera terapia combinada: SM + PAS; muy eficaz.1948

PAS: se descubre que protege levemente contra TB.1946

Nov 20, 1944: primer día de uso de SM en paciente humano. 1944

Lab. Selman-Waksman: actinomycin y streptothricin1940s

INH usada por primera vez.1951

INH + PAS es mejor que SM sola1951

Mayo: se reporta cepas resistentes a SM1947

La primera terapia combinada: SM + PAS; muy eficaz.1948

PAS: se descubre que protege levemente contra TB.1946

Nov 20, 1944: primer día de uso de SM en paciente humano. 1944

Lab. Selman-Waksman: actinomycin y streptothricin1940s

Rifampicina1963

Ethambutol1962

Cicloserine1955

Pirazinamida1954

Rifampicina1963

Ethambutol1962

Cicloserine1955

Pirazinamida1954

Infografìa: HOJC

Paredes Cavitadas Restos de células inflamatoriasy parénquima pulmonar.Multiplicación fácil.Población bacilar abundante (108-1012)

Macrófagos.Fagolisosomas.Multiplicación lenta y difícil.pH ácido. Población (105).

Caseum Sólido.Multiplicación ocasional .Población escasa (105).Baja tensión parcial de O2.

Centro caseificado del nódulo, fibroso a veces calcificado.No hay multiplicación.Población muy escasa (103).

Extracelular

Intracelular

Caseum

Nódulo Fibrótico

UBICACIÓN Y TAMAÑO DE LA POBLACIÓN BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIÁMETRO

ARGUMENTOS PARA ADMINISTRAR ARGUMENTOS PARA ADMINISTRAR TRATAMIENTO EN DOSIS UNICA AL DIATRATAMIENTO EN DOSIS UNICA AL DIA

FARMACOLOGICOS:FARMACOLOGICOS:Niveles sanguíneos simultáneos Niveles sanguíneos simultáneos Niveles óptimos de CIM y CBM.Niveles óptimos de CIM y CBM.Debido al movimiento de poblaciones deDebido al movimiento de poblaciones de M. TBCM. TBC, permite ataque efectivo sobre cada , permite ataque efectivo sobre cada

una de ellas.una de ellas.Previene la aparición de resistenciaPreviene la aparición de resistencia..

OPERACIONALES:OPERACIONALES:Favorece supervisión del tratamiento.Favorece supervisión del tratamiento.Detección precoz de reacciones adversas a Detección precoz de reacciones adversas a

medicamentos.medicamentos.

FASESFASES

PRIMERAPRIMERA– Inducción o BactericidaInducción o Bactericida

SEGUNDASEGUNDA– Mantenimiento o EsterilizanteMantenimiento o Esterilizante

ESQUEMAS DE TRATAMIENTOESQUEMAS DE TRATAMIENTOPERU 2011PERU 2011

UNOUNO 2 HREZ/4 H2 HREZ/4 H22RR22

ESTANDARIZADO EMPIRICOESTANDARIZADO EMPIRICO E-Z-Km-Cpx-Ethio-Cs-PAS E-Z-Km-Cpx-Ethio-Cs-PAS

INDIVIDUALIZADO INDIVIDUALIZADO

TratamientoEmpírico

TratamientoEstandarizado

Esquema deTratamiento

individualizado

Prueba deSensibilidad

+ DISEÑO DE UN ESQUEMA DISEÑO DE UN ESQUEMA DE DE

TRATAMIENTO TRATAMIENTO 1ra. Linea

Inyectables 2da. Linea

Fluóro Quinolonas

Bacteriostá-ticos orales

Eficacia incierta

E - Z Km-Amk-Cm Cpx-Lfx-Moxi Ethio-Cs-PAS Amx/Clv

1ra.Linea

Inyectables 2da. Linea

Fluòro Quinolonas

Bacterios-táticos O.

Eficaciaincierta

E - Z Km Lfx Ethio-Cs

EMPIRICO

INDIVIDUALIZADO

   INH-S/RIF-SINH-S/RIF-S INH-R/RIF-SINH-R/RIF-S INH-S/RIF-RINH-S/RIF-R MDRMDR

INHINH 100100 00 100100 00

RIFRIF 100100 100100 00 00

EMBEMB 99,499,4 91,891,8 90,590,5 58,658,6

PZPZ 99,799,7 90,890,8 85,085,0 59,359,3

EMB y EMB y PZPZ 99,199,1 83,883,8 78,978,9 37,937,9

EMB o EMB o PZPZ 100,0100,0 98,398,3 96,096,0 78,378,3

SMSM 87,887,8 44,744,7 78,078,0 33,933,9

CXCX 99,799,7 98,598,5 98,098,0 92,092,0

KMKM 99,699,6 96,496,4 95,395,3 80,080,0

CPCP 99,899,8 98,298,2 97,597,5 86,086,0

ETHETH 97,897,8 77,277,2 81,381,3 72,572,5

PASPAS 99,999,9 95,195,1 99,399,3 94,794,7

CSCS 99,999,9 99,599,5 99,799,7 99,199,1

Sensibilidad a drogas de primera y segunda línea de acuerdo a los cuatro fenotipos de resistencia a INH y RIF en 17022 pruebas de sensibilidad del Laboratorio de Micobacterias del INS, 2005 – 2008.

EMB: Etambutol; PZ: Pirazinamida; SM: Estreptomicina; Cx: Ciprofloxacina, KM: Kanamicina; CP: Capreomicina; ETH: Etionamida; PAS: Ac. para amino salicilico y CS: Cicloserina

““FFacies de Margarita Gautieracies de Margarita Gautier""

“…“…era grande, bien era grande, bien formada, de pelo negro y formada, de pelo negro y rostro rosa y blanco. Tenía rostro rosa y blanco. Tenía la cabeza pequeña, de la cabeza pequeña, de largos ojos como una largos ojos como una japonesa, pero vivos y finos, japonesa, pero vivos y finos, los labios rojos de cerezas y los labios rojos de cerezas y los más bellos dientes del los más bellos dientes del mundo...”mundo...”

GRACIASGRACIAS