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Técnicas em

Volume 10 - Número 3 - 2010Julho/Agosto/Setembro

ISSN - 1519-4663

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OrtopediaOrtopedia

Sumário

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Técnicasem

ORTOPEDIA

ISSN1519-4663

Órgão Oficial doServiço de Ortopedia e

Traumatologia do Hospital doServidor Público do Estado de

São Paulo - IAMSPE e Centro deEstudos Ortopédicos

Plínio Souza Dias

EDITOR:Roberto Dantas Queiroz

CORPO EDITORIAL:Cantídio Salvador Filardi FilhoCarlos Eduardo A. S. Oliveira

Cláudio Roberto Martins XavierFabiano Rebouças Ribeiro

Hidero SakakiJuliano Valente Lestingi

Marcelo Itiro TakanoMarcos Hajime Tanaka

Milton IacovoneMônica Paschoal Nogueira

Richard Armelin BorgerRogério Teixeira de Carvalho

Rômulo Brasil FilhoSamir S. Daher

Wellington Farias MolinaWolf Akl Filho

Publicação editada porHypermarcas S/A

Esta revista está disponívelpara download no site:

www.ortopediahspe.com.br

Editoral

Tratamento cirúrgico de fraturado planalto tibial com fixadorexterno híbridoAyres Fernando Rodrigues, Eduardo Angoti Magri, Charlles de Oliveira Luz, Danilo Canesin Dal Molin, Juliano Valente Lestingi

Tratamento cirúrgico de fratura patológica de tíbiaMarcos Hajime Tanaka, Marcello Martins de Souza,Rafael Mota Marins dos Santos, David Marcelo Duarte,

Marcus Vinicius Amaral Barreto

Uso da radiofreqüência no tratamento da síndrome facetáriaCarlos Eduardo Gonçales Barsotti,Thiago Miller Santana Silva, Bartholomeu Ribeiro Coutinho Filho, Francisco Prado, Jefferson Alves Galves, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira

Fraturas do tálus: acesso com osteotomia do maléolo medialWellington F. Molina, Kelly C. Stefani

EditorialOs Metais Pesados da OrtopediaDr. Wolf Akl Filho

Nos vários anos desta revista os editoriais aqui publicados vêm abordando temas de suma importância, principalmente no que diz respeito à formação e ao apri-moramento do ortopedista.

Tomo a liberdade de discutir, de forma superficial, pelo exíguo espaço, um tema importante, mas pouco lem-brado, que é o alto custo que envolve varias especialidades médicas principalmente a Ortopedia, além de questões ge-renciais do sistema de saúde.

Os materiais cirúrgicos evoluem na mesma propor-ção de seus custos. Cifras assustadoras chamam a atenção dos profissionais responsáveis pela administração da saú-de pública e privada.

E nós ortopedistas, estamos preparados para esta realidade? Infelizmente a resposta é negativa

Vejamos como exemplo a controversa resolução do C.F.M . de número 1956 que entrou em vigor em 25/10/10 envolta em muita desinformação .

Será mesmo que ela proíbe o médico assistente, requisitante de OPME, de exigir o fornecedor ou a marca comercial dos produtos, cabendo ao médico apenas de-terminar as características dos produtos e o instrumental compatível necessário?

Imaginemos então a descrição, não de uma prótese de joelho ou quadril, mas do instrumental de sua preferên-cia. Seriam necessárias paginas de dissertação, pois o mais grotesco dos instrumentais, pouco se diferencia do mais preciso. Como afirmar a não precisão de um material e não ficar exposto a uma interpelação judicial?

Seria oportuno que todos lessem a portaria para não ficarmos dependentes de textos resumidos e impreci-sos. Então transcrevo a resolução ate o art. 4º e chamo a atenção para o art. 3º e a palavra que eu sublinho (Sugiro a leitura completa que aqui não coloco for falta de espaço)

RESOLVE:Art. 1° Cabe ao médico assistente determinar as ca-

racterísticas (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execu-ção do procedimento.

Art. 2° O médico assistente requisitante deve justifi-car clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cien-

tificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.Art. 3° É vedado ao médico assistente requisitante

exigir fornecedor ou marca comercial exclusivos.Art. 4° As autorizações ou negativas devem ser

acompanhadas de parecer identificado com o nome e nú-mero de inscrição no Conselho Regional de Medicina do médico responsável pelo mesmo.

Espero que esta resolução, muito recente ainda, não seja adotada de forma tão burocrática como muitos consideraram inicialmente, diante de interpretações dis-cutíveis. Mas quantos cirurgiões realmente leram o texto produzido pelo CFM ?

Toda esta discussão e talvez, principalmente, con-fusão deve servir de alerta e finalmente atentarmos para uma realidade que já atinge o ortopedista, pois ele será co-brado, cada vez mais, para se inserir em vários programas de gestão diante do alto custo gerado pela boa pratica da ortopedia.

Desde seus primórdios a medicina evolui nos con-ceitos terapêuticos, mas, recentemente, a forma de gestão também passa por vertiginosa mudança.

Médicos discutindo leis sobre regulamentação de uso de materiais cirúrgicos era tema inimaginável há pou-cas décadas.

Assuntos como: scores para avaliação da qualidade médica e hospitalar, controle de custos associado as me-lhores práticas medicas, gestão compartilhada, remunera-ção correta e diferenciada atrelada à qualidade do serviço podem parecer temas distantes e inúteis ao médico assis-tencialista.

O tempo mostra que o assunto já bate a nossa porta independente da vontade das cátedras.

A informação, a melhoria da prática médica e a dis-cussão realista e ética da remuneração só ocorrerão com a união dos colegas e instituições representativas eficientes. Os órgãos de defesa de classe também deverão se adequar e demonstrar maior capacidade de comunicação com seus associados.

Atalhos são, a princípio, tentadores, mas totalmen-te efêmeros não levando aos objetivos finais que são o bem estar do paciente e a satisfação do médico pela missão cumprida.

Dr. Wolf Akl FilhoChefe do Grupo de Cirurgia do Joelho do S.O.T. do Hospital dos Servidores Estaduais de São PauloMédico Auditor do DECAM do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Publico Estadual

age em até3

Tratamento da dor após cirurgia artroscópica de joelho.1A ação analgésica de Maxsulid inicia

mais rápido que a nimesulida isolada.1,2,3

MAXSULID (nimesulida betaciclodextrina) - embalagens com 10 comprimidos. INDICAÇÕES: é indicado como anti-inflamatório, analgésico e antipirético em estados flogísticos dolorosos e não dolorosos acompanhados ou não por febre, inclusive os relacionados ao aparelho osteoarticular. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa; disfunções hepáticas e renais graves. PRECAUÇÕES: Administrar com cautela a pacientes com antecedentes de doenças hemorrágicas, portadores de infecções do trato gastrintestinal superior e em pacientes sob tratamento com anticoagulantes e outros medicamentos inibidores da agregação plaquetária. Pacientes com insuficiência renal necessitam de adaptação da posologia devido À eliminação renal da substância. O tratamento deve ser suspenso caso ocorram perturbações visuais em pacientes apresentando história de alterações oculares devidas a outros fármacos anti-inflamatórios não esteróides. Nesses casos, recomenda-se exame oftalmológico. O medicamento não é recomendado durante a gravidez e lactação. Cautela ao se administrar o produto A pacientes idosos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: À semelhança de outros anti-inflamatórios não esterOides, a nimesulida pode sofrer interações com o álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos. com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais. REAÇÕES ADVERSAS: Raramente ocorrem náusea, epigastralgia, diarrEia, vômitos e, muito raramente, erupções cutâneas do tipo alérgica, sonolência, vertigem e cefaléia. Embora ainda não tenham sido relatados podem ocorrer ulcerações pépticas e sangramento gastrintestinal, efeitos adversos observados com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. POSOLOGIA: Um comprimido (400mg) duas vezes ao dia. Farm. Resp.: J.G. Rocha - CRF/SP nº 4067 M.S. - 1.0394.0456. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências Bibliográficas: 1) Vizzard M,et.al. Nimesulide beta cyclodextrin(nimesulide-betadex)versus nimesulide in the treatment of pain after arthroscopic surgery.Current Therapeutic Research 1996;59(3):162-71. 2) Berruto M, et.al. Rapiditá dell’effeto analgésico della nimesulide beta ciclodestrina (nimesulide betadex)in confronto com nimesulide nel dolore-postooperatorio.Minerva Ortopedica e Traumatologia 1997;48:437-43. 3) Scolari G, et.al. A comparison of nimesulide beta cyclodexrin and nimesulide in postoperative dental pain. Int J Clin Pract 1999;53(5):345-48. Abril 2010.

A PRIMEIRA E ÚNICA NIMESULIDA BETACICLODEXTRINA PARA O ALÍVIO RÁPIDO DA DOR COM MELHOR

TOLERABILIDADE GASTRINTESTINAL.1, 2, 9

Contraindicações: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa; disfunções hepáticas e renais graves. Interações medicamentosas: a nimesulida pode sofrer interações com o álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos. Com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais.

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Técnicas em Ortopedia 2010; 3:4-9

Tratamento Cirúrgico de Fraturado Planalto Tibial com FixadorExterno HíbridoAyres Fernando Rodrigues1, Eduardo Angoti Magri2, Charlles de Oliveira Luz3, Danilo Canesin Dal Molin4, Juliano Valente Lestingi5

1. Assistente do Grupo de Trauma do IAMSPE 2. Assistente do Grupo de Trauma do IAMSPE3. Residente do IAMSPE4. Residente do IAMSPE5. Chefe do Grupo de Trauma do IAMSPE

RESUMO

Os autores apresentam a técnica para tratamento de fratura de planalto tibial com extensa lesão de partes moles com fixador externo híbrido e sua evolução.

Descritores: Planalto tibial, fixador externo híbrido.

SUMMARY

The authors report an alternative technique for treatment of tibial plateau fracture with huge lesiono f soft tissue with hibrid extern fixation and your evolution

Keywords: Hibrid extern fixation, tibial plateau fracture

INTRODUÇÃO

As fraturas da extremidade proximal da tíbia são de difícil tratamento, sobretudo as com cominuição metafisária. Resultam de forças compressivas axiais combinadas, ou não, com estresse em varo ou valgo. Os princípios de tratamento envolvem a redução anatômica da superfície articular e a restauração funcional do eixo mecânico do membro inferior.

A opção cirúrgica a ser escolhida envolve fatores como: perfil do paciente, condi-ção do envelope de partes moles, tipo da fratura e outros traumatismos associados.

5TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA DO PLANALTO TIBIAL

Em traumas de baixa energia, desde que os tecidos moles não sejam um fator ad-verso, a cirurgia deve ser realizada em um único tempo com osteossíntese definitiva.

Em traumas de alta energia deve-se pensar no principio de controle de danos, com manutenção do alinhamento do membro enquanto se aguarda a resolução das más con-dições de partes moles.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

• A variação relatada de depressão articular que pode ser aceita vai de menos de 2 mm a 1 cm

• Instabilidade maior que 10 graus com o joelho completamente estendido, em comparação com o lado contralateral

• Fraturas expostas• Síndrome compartimental• Lesão vascular associada Vantagens do uso de fixador externo: mínima desvitalização de partes moles, man-

tém o comprimento e o alinhamento, possibilitando apoio parcial da carga e inicio de exercícios de amplitude de movimento.

PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO

• Avaliação clinica do paciente• Avaliação neurovascular do membro• Radiografias do membro


Figura 1 - Rx pré operatório AP e Perfil Figura 2 - Condição de pele

6 Técnicas em Ortopedia

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal em mesa radiotrasparente, com o membro acometido sendo visualizado em toda sua extensão nas incidências ante-roposterior e perfil através de fluoroscopia.

Posicione dois fios paralelos à articulação, com o maior ângulo possível entre eles. Estes fios devem respeitar a zona de segurança (observe a localização do nervo perone-al) da tíbia proximal.

Conecte um anel que permita a flexão do joelho aos dois fios.

Tencione os fios até a redução adequada. Corte e dobre as extremidades e posicio-ne as tampas de proteção.

Insira os parafusos de Schanz na superfície antero-medial da tíbia, conforme de-terminado durante planejamento pré-operatório. A haste de fibra de carbono deve se estender proximalmente para conectar os pinos de Schanz ao anel fixador hibrido.


Figura 3 - Zona de segurança

Figura 5 - Anel proximal

Figura 4 - Fio de kirschner inicial

Figura 6 - Redução articular com fios olivados (radioscopia)



PÓS-OPERATÓRIO

• Imediato: carga parcial, mobilização ativa e passiva com amplitude total de joelho e tornozelo • Liberado carga total com 6 semanas de pós -operatório • Retirado o fixador com sinais radiológicos de consolidação óssea.

Figura 7 - Conexão de barra de carbono com anel proximal

Figura 8 - Montagem final



Figura 9 - 30 dias de evolução







REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Seu pacientepegou pesado?

Você prescreve,o paciente “miorrelaxa”.

MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados in-flamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formu-lação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recor-rência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Trata-mentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS:1.0394.0469.

Contra indicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.

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Tratamento Cirúrgico de Fratura Patológica de TíbiaMarcos Hajime Tanaka1, Marcello Martins de Souza1,Rafael Mota Marins dos Santos2, David Marcelo Duarte2,Marcus Vinicius Amaral Barreto2

1. Médico do Grupo de Oncologia Ortopédica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Públicodo Estado de São Paulo - IAMSPE2. Médico residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo – IAMSPE

Correspondência: Rua Borges Lagoa, 1755 - 1º andar - São Paulo - SP - CEP 04038-034

RESUMO

Os autores apresentam uma técnica alternativa para o tratamento da fratura pato-lógica metastática da tíbia. Demonstram a técnica cirúrgica, indicações, contra-indica-ções, complicações e os principais cuidados.

Descritores: Fraturas da tíbia/ cirurgia/radioterapia

SUMMARY

The authors report an alternative technique for treatment of pathological metas-tatic fractures of the tibia . It describes the surgery technique, indications, contraindi-cations, complications and post-operative care.

Keywords: Tibial fractures / surgery/ radiotherapy

INTRODUÇÃO

As lesões metastáticas são a forma mais freqüente de acometimento tumoral maligno do osso na raça humana. O esqueleto é o terceiro sítio mais comum dessas lesões, estando atrás somente do pulmão e fígado.(1,4)

Tumores de mama, próstata e pulmão são os principais sítios primários das metástases ósseas. Embora possam acometer qualquer osso, se apresentam principalmente na coluna vertebral, seguida por costelas, ossos da pelve e fêmur proximal. As metástases ósseas distais ao cotovelo e joelho são incomuns, porém quando ocorrem, o sitio primário mais comum é o pulmão.(1,3)


Na suspeita de metástase óssea, é fundamental a definição do sítio primário, para que se possa tratar do paciente de forma mais eficiente e multidisciplinar. Isso torna a biópsia um procedimento quase sempre obrigatório.(4)

O objetivo do tratamento deve sempre ser a manutenção ou melhora da qualidade de vida do paciente. Para o cirurgião oncológico ortopédico o tratamento deve visar a profilaxia das fraturas patológicas sempre que possível e para isso, podemos lançar mão do índice de Mirels, além do conhecimento do tipo histológico da lesão e sua resposta a tratamentos ad-juvantes e neoadjuvantes.

Há vários métodos de tratamento cirúrgico descritos na literatura para as fraturas pato-lógicas. O tratamento pode variar dependendo da localização, do tipo, da extensão do tumor e das condições clinicas do paciente.(2,5,6)

A cirurgia possibilita a melhora da dor e da função, facilita os cuidados médicos e de enfermagem, diminuindo o tempo de internação.(5,6)

Na vigência de lesão tumoral, quimioterapia ou radioterapia podem ser o único tra-tamento necessário. Mas, nos casos em que o risco de fratura é alto ou na sua presença, o tratamento cirúrgico se torna primordial.

Mirels (tabela 1) em 1989(2) propôs um escore para a indicação de fixação profilática das lesões ósseas metastáticas baseado em quatro parâmetros: localização anatômica, dor, padrão radiográfico e porcentagem de acometimento do diâmetro do osso na radiografia simples (escore varia de 4 -12, estando indicada fixação profilática quando for acima de 8).

Os autores pretendem demonstrar uma técnica em que foi realizada a ressecção da le-são tumoral e reconstrução do defeito ósseo utilizando uma placa com parafusos bloqueados e preenchimento com cimento ósseo acrílico “armado” em um paciente com fratura patoló-gica metadiafisária de tíbia.


1 2 3

Local Membro superior Membro inferior Pertrocanteriana

Dor Leve Moderada Grave

Tipo de Lesão Blástica Mista Lítica

Tamanho < 1/3 1/3 a 2/3 >2/3

Critérios de Mirels (tabela 1)

13TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA PATOLÓGICA DE TÍBIA


INDICAÇÕES

As placas bloqueadas permitem a combinação do uso de parafusos convencionais e parafusos bloqueados na placa, o que possibilita a fixação da fratura em ossos de má qualida-de, ou seja, aqueles que apresentam lesões metastáticas. Na tíbia proximal está indicada em:

1) fraturas articulares,

2) fraturas de tíbia proximal ou diafisária proximal, não adequadas para encavilha-mento intramedular

3) fraturas de osso osteoporótico

4) fraturas patológicas matastáticas

5) fraturas periprotéticas.


Paciente com suspeita diagnóstica de lesão tumoral em tíbia devido imagem lítica à radiografia diagnóstica (Figura 1), na ausência de antecedente patológico o paciente foi submetido, então, a uma biópsia com agulha sob visualização radioscópica.

O Resultado do anatomopatológico sugeriu metástase de carcinoma pulmonar, foi reali-zado estadiamento do paciente através de cintilografia óssea e tomografia de tórax e abdômen.

Através de acompanhamento multidisciplinar, e calculando-se o índice de Mirels(2), 11 pontos, foi optado por tratamento cirúrgico do paciente com fixação profilática com placa e preenchimento do defeito ósseo com cimento mais fios de kirschner.

Figura 1A - Radiografia AP e Perfil de ossos da perna com lesão lítica em terço proximal - Radiografia da primeira consulta

Figura 1B - Evolução da lesão após um mês.



TÉCNICA CIRÚRGICA

Paciente em decúbito dorsal horizontal sob raquianestesia. Foi realizada incisão anteromedial da perna direita extendendo-se da linha articular do joelho até a exposição total da lesão distalmente.

Após dissecção do subcutâneo, abordou-se a face medial da tíbia e realizou-se curetagem intralesional. O tumor foi ressecado até exposição do leito ósseo com mar-gens, macroscopicamente (fig 2 a), livres de tumor. Com técnica adequada, foi estabi-lizada a fratura com uma placa bloqueada para tíbia proximal (fig 2 b). Para corrigir o defeito ósseo criado pela lesão tumoral e aumentar a estabilidade do sistema utilizamos o cimento ósseo armado com fios de Kirschner 2.0 ( fig 2 c e d). Após respeitar o tempo de endurecimento do cimento, foi realizada a limpeza exaustiva do local com soro fisio-lógico 0,9% e fechamento por planos. Não utilizou-se dreno neste caso. Foi realizado curativo com um enfaixamento compressivo no local. Realizamos ainda na mesa cirúr-gica a radiografia pós-operatória (Figura 3). No terceiro dia pós-operatório o paciente recebeu alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial.

Figura 2A - Tumor ressecado e exposição de margens ósseas

Figura 2C - Colocação de fios de kirschner

Figura 2B - Colocação de placa bloqueada em tíbia proimal

Figura 2D - Colocação de cimento ósseo

15TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA PATOLÓGICA DE TÍBIA

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

No primeiro dia de pós operatório foi liberada a movimentação ativa da articula-ção do joelho. A deambulação foi permi-tida após cicatrização de partes moles (21 dias).

Realizou-se curativos diários até a re-tirada dos pontos em 15 dias. (Figura 4).


Figura 3A - Radiografia em AP de ossos da perna no pós operatório

Figura 4: Aspecto da perna nopós-operatório após cicatrização da pele

Figura 3B - Radiografia de ossos da perna em perfil no pós operatório.



COMPLICAÇÕES

Dentre as complicações mais freqüentes destacamos a infecção como a mais de-vastadora para o paciente oncológico, mas podemos, ainda, de acordo com a literatura:

• Síndrome compartimental

• Necrose de pele

• Falha da síntese como fratura da placa, soltura ou migração dos parafusos (por isso, optamos pela placa com parafusos bloqueados)

O paciente permaneceu deambulando e sem queixa de dor na perna até seu faleci-mento, 8 meses após a cirurgia.


1. BRASIL. Instituto Nacional do Câncer. Situação do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA;2006

2. MIRELS, H. Metastatic disease in long bones: a proposed scoring system. Clin. Orthop. Relat. Res.,Philadelphia, n.49, p.256-264, Dec.1989.

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Uso da Radiofreqüência noTratamento da Síndrome FacetáriaCarlos Eduardo Gonçales Barsotti1,Thiago Miller Santana Silva2, Bartholomeu Ribeiro Coutinho Filho3, Francisco Prado4, Jefferson Alves Galves5, Carlos Eduardo Algaves Soares de Oliveira6

1. R4 do Grupo de Coluna do IAMSPE ([email protected])2. R4 do Grupo de Coluna do IAMSPE3. R4 do Grupo de Coluna do IAMSPE4. Assistente do Grupo de Coluna do IAMSPE5. Assistente do Grupo de Coluna do IAMSPE6. Chefe do Grupo de Coluna do IAMSPE

RESUMO

Os autores apresentam técnica minimamente invasiva para o tratamento da dor lombar crônica, relacionada à síndrome facetária através do uso da denervação facetária com radiofrequência

Descritores: Dor lombar baixa, radiofreqüência percutânea, síndrome facetária, redução da dor.

SUMMARY

The authors present minimaly invasive technique for treating chronic low back pain re-lated to facet syndrome, throgh the use of the technique with radiofrequency facet denervation.

Keywords: Low back pain, percutâneous radiofrequency neurectomy, facet syndrome, pain reduction.

INTRODUÇÃO

Dor lombar baixa é um problema de saúde pública muito prevalente, atingindo cerca de 80% das pessoas durante a vida.1-6 Estudos epidemiológicos mostram que 60% desses pacientes tem dor recorrente.7-9 Dentre os fatores que geram dor lombar a articu-lação facetária é responsável por dor lombar em 15%-45% dos pacientes.9-16

Como todas as articulações do corpo, as facetas estão expostas a alterações de-generativas, sendo assim geradoras de dor. A dor facetária é conduzida para a medula através do ramo medial dorsal originado no nível da articulação e no nível acima. A denervação visa o bloqueio desse ramo através da radiofreqüência.17-30

Esse artigo visa descrever a técnica de denervação facetária através da radiofre-qüência de maneira percutânea.



INDICAÇÕES

• Dor local em 1 ou mais facetas

• Dor lombar agravada por hiperextensão e rotação do tronco

• Rigidez matinal

• Dor no quadril e nadegas sem padrão radicular

CONTRA-INDICAÇÕES

• Dor com padrão radicular.

• Claudicação neurogênica

• Reação alérgica a anestésicos

• Gestante ou mulher amamentando

• Pacientes previamente operados da coluna

• Pacientes diabéticos e com mais de uma síndrome dolorosa

• Paciente com distúrbio de coagulação.

PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO

No exame físico pré operatório é importante a avaliação neurológica do paciente constatando a ausência de déficit nos membros inferiores ou radiculopatia, e a locali-zação da dor na coluna no nível acometido, para preenchermos os quesitos necessários para a realização do procedimento.

Paciente deve ter história de dor lombar crônica acima de 12 meses, refratária ao tratamento conservador por métodos físicos e farmacológicos, idade entre 18 e 65 anos, score de no mínimo 4 na escala analógica da dor, exame de imagem compatível com acometimento da articulaçao zigoapofisária (TC ou IMR) e teste do bloqueio facetario anestésico com lidocaína positivo).

Nosso grupo tem por rotina solicitar RNM da coluna vertebral que evidência artrose facetária e excluem outras patologias (hérnia discal, estenose de canal, tumor, fratura...)

O procedimento necessita ser feito no centro cirúrgico com instrumental cirúrgico adequado, mesa cirúrgica radiotransparente e intensificador de imagem.

19USO DA RADIOFREQÜÊNCIA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME FACETÁRIA

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente é colocado na posição prona após inalação do anestésico e suplemen-tação com narcóticos. A mesa deve ser radiotransparente para permitir a imagem no ântero-posterior (AP) e perfil (P) dos corpos vertebrais envolvidos (Figura 1).

A pele é preparada com solução degermante e tintura de iodo. O paciente é protegido pelos campos estéreis. Inicialmente uma agulha de 22 gauge x 90 mm é utilizada como mar-cador, através da radioscopia, para localizar o ponto entre o processo transverso e a faceta articular superior, onde se localiza o ramo medial da raiz dorsal. Para isso o arco deve ser rodado cerca de 15° lateralmente partindo se do AP, e angulado cerca de 20° para caudal permitindo a visão do ponto alvo, o que possibilitara a visualização mais nítida da borda do processo transverso (Figura 2). O próximo passo será o bloqueio da pele e subcutâneo com solução de lidocaína a 1% na projeção do alvo a ser atingido (Figura 3). Uma cânula de 16-gauge é utilizada para punção no local anestesiado e introduzida até o ponto alvo. Um eletrodo de 16-gauge é utilizado através da cânula com exposição de 5 mm de sua porção ativa, iniciando o contato através do ponto onde a borda caudal do processo transverso en-contra a faceta articular superior, sendo progredido em direção a borda superior (Figura 4).


Figura 1

Figura 2 Figura 3 Figura 4



A incidência anteroposterior (AP) é utilizada para checar o posicionamento do ele-trodo junto ao processo articular superior (Figura 5). A incidência em perfil é utilizada para garantir que o topo do eletrodo não ultrapasse ventralmente o processo tranverso (Figura 6). A incidência obliqua é utilizada para checar o paralelismo da agulha em re-lação o trajeto do nervo.

Com o gerador de radiofreqüência o eletrodo é utilizado para estimular o trajeto do nervo, com um pulso de 1mseg, 5 Hz de freqüência e uma voltagem mínima que permi-ta a estimulação do multífido (Figura 7). O eletrodo deve ser reposicionado e checado nas três incidências caso não ocorra a estimulação da musculatura com 0.5 V ou menos. Normalmente deve-se mover o eletrodo mais medialmente de encontro ao processo arti-cular superior para corrigir o pocionamento. Uma vez que o eletrodo esteja em uma po-sição adequada, 0,75 ml de lidocaína a 2% é injetada através da cânula para anestesiar o trajeto do nervo e os tecidos adjacentes. Após o bloqueio anestésico a cânula é recuada para expor o ponta do eletrodo que então é verificada nas incidências AP, P e obliqua. A lesão nervosa então é efetuada através do eletrodo que atinge uma temperatura de 85ºC, por 90 segundos, seguido de uma segunda lesão que é feita através da exposição de mais 5mm da ponta do eletrodo, chegando a um total de 8 a 10 mm.

O mesmo procedimento é repetido em quantos níveis forem necessários de acordo com o caso.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIO

Profilaxia com antibiótico é feita com cefalosporina de 2 geração 30 minu-tos antes do procedimento, na indução anestésica.

Figura 5 Figura 6 Figura 7

21USO DA RADIOFREQÜÊNCIA NO TRATAMENTO DA SÍNDROME FACETÁRIA

Sendo um procedimento percutâneo não utilizamos dreno e o paciente é liberado no pós operatório imediato assim que autorizado pelo anestesista, sem restrições quando a mobilização, não necessitando de repouso mesmo em casa.

O paciente é acompanhado no ambulatório nas semanas seguintes para avaliação de dor.

COMPLICAÇÕES

• Dor decorrente de lesão térmica do ramo cutâneo dorsal de L3

• Lesão nos ramos ventrais de L3 ou L4

• Infecção

RECOMENDAÇÕES

• Seleção criteriosa do paciente através de aspectos clínicos e Ressonância Magnética

• Conhecimento profundo da anatomia, da técnica e do instrumental

• Utilização de intensificador de imagem de boa qualidade


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Fraturas do Tálus: Acesso com Osteotomia do Maléolo MedialWellington F. Molina¹, Kelly C. Stefani²

1. Médico chefe do grupo de pé e tornozelo do Hospital do Servidor Público Estadual - IAMSPE - São Paulo - SP.2. Médico assistente do grupo de pé e tornozelo do Hospital do Servidor Público Estadual - IAMSPE - São Paulo - SP.

RESUMO

Os autores descrevem a técnica de abordagem das fraturas do corpo do tálus atra-vés de uma osteotomia em “V” do maléolo medial, discutindo suas indicações e contra-indicações.

Descritores: Fraturas; Tálus; Osteotomia; Cirurgia.

SUMMARY

The authors describe a technique of approach the fractures of talar body by a “V” osteotomy of medial malleolus discussing its indications.

Keywords: Fractures ; Talus ; Osteotomy ; Surgery.

INTRODUÇÃO

O tálus sustenta e distribui as forças mecânicas do corpo acima dele.As fraturas do tálus ocupam o segundo lugar nas fraturas do tarso. Ocorrem em

traumas de alta energia , como em acidentes aéreos, conforme relatado por Anderson em 1919, daí o nome “fratura do aviador”.

A irrigação do tálus é feita principalmente pela artéria do seio do tarso (alça anas-tomótica, entre o ramo perfurante da artéria fibular e um ramo da artéria dorsal do pé) e artéria do canal do tarso que origina o ramo deltóide que irriga o terço medial do corpo do tálus, de tal forma que a via de acesso medial deve preservar tal irrigação.

25FRATURAS DO TÁLUS: ACESSO COM OSTEOTOMIA DO MALÉOLO MEDIAL

As fraturas do colo atingem 50% das fraturas do tálus, tendo sido classificadas por Hawkins em 1970:

tipo I - Fratura vertical do colo sem desvio;

tipo II - Fratura do colo com desvio e luxação ou subluxação subtalar;

tipo III - Fratura do colo com desvio, com luxação do corpo do tálus,

da subtalar e tíbio-társica;

tipo IV - Tipo III mais luxação talo-navicular (Canale e Kelly).

As fraturas do corpo do tálus podem ser : fraturas osteocondrais da cúpula talar; fraturas por cizalhamento que atingem tanto a tíbio-társica quanto a subtalar (13 a 20% das lesões talares); fraturas do processo posterior; fraturas do processo lateral ou fraturas cominutivas.

INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES

O acesso medial com osteotomia do maléolo medial está indicado nas fraturas do colo do tálus tipo III de Hawkins e nas fraturas do corpo do tálus por cizalhamento com desvio (acima de 2 mm) póstero-medial do corpo do tálus, sendo a redução extrema-mente difícil nos casos sem fraturas associadas do maléolo medial.


O paciente deverá ser submetido a radiografias do tornozelo frente e perfil, além da incidência de Canale e Kelly (realizada com o pé em equino máximo e em 15° de valgo e com o tubo de Rx posicionado a 75° sentido cefálico do plano da mesa).

A tomografia computadorizada nos planos coronal e axial é fundamental no estudo da fratura em si, e das lesões associadas.

TÉCNICA CIRÚRGICA

O paciente é posicionado em decúbito dorsal, sob raque, com garroteamento do membro inferior acometido.

Faz-se uma incisão medial do tubérculo do navicular até acima do maléolo medial; identifica-se a veia safena longa, que deve ser afastada medialmente ou ligada.



O maléolo medial é pré – broqueado e pré – macheado para facilitar sua síntese posterior; realiza-se osteotomia em “V” invertido do maléolo medial, com uma serra de baixa oscilação.

Afasta-se o maléolo medial osteotomizado para visualização, redução e síntese da fratura do tálus sob controle radioscópico de preferência.

Efetua-se a síntese do maléolo medial a partir dos orifícios pré - estabelecidos com 01 ou 02 parafusos para osso esponjoso de 4,0 mm. Figura 1 e 2

Retirada do garrote para revisão hemostática. Realizado controle radioscópico e fechamento por planos.

Aplicado aparelho gessado suro-podálico.


Figura 1 - Aspecto intra-operatório com a osteotomia do maléolo medial

Figura 3 - Radiografia pós-operatória

Figura 2 - Esquema didátco da osteotomia em V

27FRATURAS DO TÁLUS: ACESSO COM OSTEOTOMIA DO MALÉOLO MEDIAL


CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Deve-se manter o aparelho gessado por 6 a 8 semanas permitindo-se, então, mo-bilização subtalar e tíbio-társica; entretanto o paciente é mantido sem carga por 10 a 12 semanas. A carga só deve ser iniciada após visualização radiográfica de consolidação óssea.

COMPLICAÇÕES

1- Pseudoartrose do maléolo medial (rara);

2- Consolidação viciosa do maléolo medial .

RECOMENDAÇÕES

O corte em “V” invertido tipo “Chevron “, bem como a pré perfuração domaléolo medial, permitem uma perfeita redução dos fragmentos facilitando sua

posterior fixação , além de permitir uma adequada visualização da fratura do tálus pos-sibilitando sua adequda redução e fixação.


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Instruções aos Autores

Revista publicada trimestralmente, pelo Serviço de Ortopedia e Traumato-logia e pelo Centro de Estudos Ortopédicos do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) - São Paulo, com o objetivo registrar a produção científica em descrever as técnicas cirúrgicas de todas as sub-especialidades em or-topedia e traumatologia, desde as mais tradicionais até as mais inovadoras, ressaltando principalmente a experiência de cada cirurgião, em seus casos. São aceitos trabalhos originais, em português, inglês ou espanhol. Todos os trabalhos, após aprovação pelo Conselho Editorial, serão encaminhados para e análise e avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform requiremenrs for manuscriprs submitted to biomedical journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47, e atualizado em maio de 2000. Disponível no endereço eletrônico http://www.acponline.orgljournals/annals/Oljan97/ unifreqr.htm.

Requisitos técnicos: Devem ser enviadas:a) duas cópias, em papel tamanho ISOA4 (212x297mm), digitadas em es-paço duplo, fonte tamanho 12, margem de 2,5cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos arábicos, iniciando cada seção em uma nova pá-gina na sequência: Página de título, resumo e descritores, texto, agradeci-mentos, referências, tabelas e legendas;b) permissão para reprodução do material;c) aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a intervenções em seres humanos.O trabalho deve ser enviado com cópia gravada em CD-ROM, contendo ar-quivo digitado no programa Microsoft Word (texto completo). Para manter a qualidade das imagens é necessário o envio das mesmas salvas diretamente no CD-ROM, nunca utilizando outros programas da Microsoft para tal.Os originais não serão devolvidos. Somente a “Técnicas em Ortopedia” po-derá autorizar a reprodução dos artigos nela contidos.

PREPARO DO MANUSCRITO

Página de identificação: Deve conter:a) Título do artigo, em português (ou espanhol) e inglês, que deverá ser conciso, porém informativo;b) nome completo de cada autor, com o seu grau acadêmico e afiliação ins-titucional;c) nome do departamento e Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído;d) nome, endereço. Fax e e-mail do autor responsável e a quem deve ser encaminhada correspondência;e) fontes de auxilio à pesquisa, se houver.

Resumo e descritores: A segunda página deve conter o resumo, em português (ou espanhol) e inglês, de não mais que 150 palavras. Deverá ser estrutura-do, contendo os objetivos do estudo, metodologia principal indicações e con-traindicações da técnica as mais significativas. Abaixo do resumo, especificar 5 descritores que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saude) publicado pela Bireme que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço elerrônico: hrrp://www.bireme.br/decs

Texto: Deverá apresentar as seguintes partes: Introdução. Indicações /Con-traindicações, Planejamento pré-operatório. Técnica Cirúrgica, Conduta pós-operatório, Reabilitação, Complicações. Recomendações, Caso ilus-

trativo. Referências. Cartas ao editor, Comentários, também são aceitos. A citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos.

Agradecimentos: Inclui colaborações de pessoas que merecem reconheci-mento, mas que não justificam sua inclusão como autor; agradecimentos por apoio financeiro, auxílio técnico, etc..

Referências: Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apre-sentação deverá estar baseada no formato denominado “Vancouver Sryle”, conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abrevia-dos de acordo com o estilo apresentado pela Ust of Joumal Indexed in Index Medicus. da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço: h[tp:l/www.ncbi.nlm.nih.gov/enrrez/journals/lonexcnoprov.htmlPara todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite os seis primeiros, seguidos da expressão et al.

ARTIGOS DE PERIÓDICOSRamalho Jr A, Cipola wwv. Jardim IF, PegotarO M. Epifisiolisrese proximal do femue: fixação “in sitUO com um único parafuso canulado. Rev Bras Ortop 1995;30:31-8.

LIVROSRockwood CAJr, Marsen III FA lhe Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990.

CAPÍTULOS DE LIVROS:BiglianiLU. Fracrures ofthe proximalhumerus.ln: Rockwood CAJr, Matsen m FA lhe Shoulder. Philaddphia: Saunders; 1990. p. 278-334.

TESESQueiroz, RD. Análise do desgaste do polietileno do componente acetabular da prótese total do quadril, utilizando o método de elementos finitos de si-mulação computadorizada. [Tese] São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999.

Tabelas: A numeração deve ser seqüencial, em algarismos arábicos, na or-dem que foram citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título e cabe-çalho para todas as colunas. No rodapé da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados.

Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações): As figuras devem gravadas em CD-ROM e deverão estar no formato JPG em alta resolução (300 DPI).Se as ilustrações já tiverem sido publicadas em outro local, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.

Legendas: Imprimir as legendas para as ilustrações usando espaço duplo. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada ilustração e na ordem que foram citadas no trabalho.

Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez. Nas legendas das tabelas e figuras devem ser acom-panhadas de seu significado. Não devem ser usadas no título e no resumo.

ENVIO DO MANUSCRITOOs documentos deverão ser enviados pelo correio, ao endereço: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE - IAMSPE Rua Borges Lagoa, 1755 - 1º andar - sala 180. CEP: 04034-038 - Vila Clementino - São Paulo - Brasil Fone: (11) 5088-8271 / Fax (11) 5573-3087.

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Seu pacientepegou pesado?

Você prescreve,o paciente “miorrelaxa”.

MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados in-flamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formu-lação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recor-rência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Trata-mentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS:1.0394.0469.

Contra indicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.

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