tecnicas intervencionistas en el tratamiento de …en la cirugía del trasplante renal se realizan...

Radiología intervencionista en trasplante renal 185

AVANCES, TENDENCIASY CONTROVERSIAS

TECNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL TRATAMIENTODE LAS COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENALEN PEDIATRIA

INTRODUCCIONEl trasplante de órganos se ha transformado en

una alternativa cada vez más corriente y frecuen-te para el tratamiento de enfermedades termina-les, salvando la vida a muchos niños. En los últi-mos 15 años hubo cambios significativos en losprocedimientos y técnicas quirúrgicas de los tras-plantes; la posibilidad de obtener órganos a par-tir de donantes vivos para trasplante hepático, sindudas ha cambiado de manera significativa lafactibilidad de los mismos1,2. En niños a partir deentonces hubo un importante aumento de tras-plantes de donantes vivos.

Pese a los progresos técnicos y terapéuticos,el procedimiento no está exento de cierto núme-ro de complicaciones.

Muchas de estas complicaciones afortunada-mente pueden ser manejadas con técnicas míni-mamente invasivas. Con el avance y el desarro-llo de las técnicas intervencionistas y particular-mente el de los materiales y equipamiento en losúltimos años, se produjo un notable aumento delos procedimientos intervencionistas en pacien-

tes trasplantados3. Esto es particularmente másnotorio en niños, donde muchas de las técnicasque utilizamos actualmente, son modificaciones delas que tradicionalmente se practican en pacien-tes adultos.

En muchos casos, las complicaciones y lastécnicas intervencionistas utilizadas en niños di-fieren de las de los adultos. Estas diferencias sedeben a múltiples factores, que incluyen entreotros a distintas técnicas quirúrgicas, diferenciasen las enfermedades que llevan al trasplante, oen las respuestas terapéuticas y las diferenciasno sólo en el tamaño del cuerpo del receptor si-no particularmente de los vasos y conductos1,2,3.

En este trabajo revisaremos las complicacionesmás frecuentes que aparecen luego del trasplan-te renal en niños y las opciones que ofrece la Ra-diología Intervencionista para su tratamiento.

CONSIDERACIONES GENERALESEl riñón es el órgano más trasplantado en adul-

tos y niños1,3.En Pediatría, las indicaciones de trasplante re-

nal más comunes son: uropatía obstructiva, hipo-plasia/displasia renal, glomerulopatías y nefropa-tía por reflujo2.

Contamos con procedimientos intervencionis-tas que se pueden practicar como paso previo al

Dres. S. Sierre1, J. C. López2, V. Durán2, M. Monteverde3, J. P. Corbetta2, M. Díaz3, J. Lipsich1

Servicios de: 1 Radiología Intervencionista. 2 Urología. 3 Unidad deTrasplante Renal. Hospital de Pediatría Juan P. GarrahanCorrespondencia: Sergio Sierre. Email: [email protected] de los Pozos 1881 - Ciudad Autónoma de Buenos AiresHospital de Pediatría Juan P. Garrahan

Avance Tecnicas Junio 2009 24/6/09 11:43 85

http://medicinainfantil.org.ar

186 Medicina Infantil Vol. XVI N° 2 Junio 2009

trasplante. Este es el caso de la nefrectomía en-dovascular o ablación renal percutánea. Estosprocedimientos, poco frecuentes, son una alter-nativa a la nefrectomía quirúrgica. Luego nos re-feriremos a él brevemente.

Muchas de las complicaciones post-trasplan-te están en relación directa con los pasos quirúr-gicos del trasplante y las estructuras intervinien-tes. En la cirugía del trasplante renal se realizantres anastomosis, la arteria y vena renal y el uré-ter. Cada una de estas anastomosis puede gene-rar complicaciones3,4.

Los procedimientos intervencionistas para elmanejo de las complicaciones en el trasplante re-nal, los podemos dividir en vasculares y no vas-culares. Nos referiremos puntualmente a algunosde ellos, considerando aspectos técnicos, sus in-dicaciones y resultados.

Previo a cualquier procedimiento se impone,una exhaustiva evaluación del paciente Existensituaciones que podrían representar una contrain-dicación absoluta, las que deberán ser corregi-das en lo posible, para la realización de cualquierprocedimiento percutáneo. Estas son, pacienteinestable hemodinámicamente y coagulopatía in-corregible. Hay por otra parte contraindicacionesrelativas entre las cuales podemos mencionar, lapresencia de coagulopatía, anemia severa, insu-ficiencia renal aguda o crónica y sepsis3.

La anestesia dependiendo de la edad del pa-ciente, de su estado general y del procedimientoa realizar, el confort del operador y el tiempo pre-visto, podrá ser general o sólo sedación. General-mente para procedimientos terapéuticos se re-quiere de anestesia general, reservándose la se-dación para los procedimientos más cortos y sen-cillos.

PROCEDIMIENTOS PRE-TRASPLANTE Nefrectomía endovascular o ablación renal percutánea

Este procedimiento encuentra su indicación enaquellos pacientes con enfermedad renal terminal,que se presentan con síndrome nefrótico resis-tente al tratamiento médico, acompañado de unaimportante e incorregible pérdida de proteínasque pone en riesgo la vida del paciente. Esto pue-de ser el resultado del estado avanzado e irrever-sible de diferentes entidades, entre ellas, algunostipos de glomerulopatías y/o enfermedades me-tabólicas, como la diabetes o amiloidosis5.

El objetivo de este procedimiento es lograr ladevascularización y exclusión del riñón de la cir-culación, logrando su defuncionalización y evi-tando la nefrectomía quirúrgica5,6.

Técnicamente el procedimiento consiste enembolizar de manera selectiva ambos riñones,hasta lograr su completa devascularización. Lue-

go del cateterismo selectivo del tronco principalde la arteria renal, se procede a embolizar, es de-cir ocluir las estructuras vasculares, del parén-quima disfuncionante. Por este motivo considera-mos que la embolización debe ser fundamental-mente distal, para lograr este objetivo.

Para este fin, diferentes autores recomiendanvariados agentes embolizantes. Entre los agen-tes embolizantes utilizados para este fin pode-mos mencionar: alcohol absoluto, acrilato, ethi-bloc, partículas de PVA (polivinil alcohol), esferasacrílicas y microcoils de acero o platino. En nues-tra opinión, y tal como lo hacemos habitualmen-te en nuestro Servicio, preferimos utilizar partí-culas de PVA hasta lograr la devascularizacióndel parénquima renal, finalizando el procedimien-to con el desprendimiento de uno o dos coils enel tronco de la arteria renal principal, para ase-gurar su oclusión definitiva. Estos agentes son defácil utilización, lo que disminuye el riesgo decomplicaciones. (Figuras 1A y 1B).

Figura 1A

Figura 1B

Figura 1: Nefrectomíaendovascular, en unpaciente monorreno,con severa hiperten-sión y valores eleva-dos de renina, sinestenosis de la arteria. 1A: cateterismo selec-tivo de la arteria renalizquierda. 1B: controlangiográfico final.Nótese la ausencia derelleno de los vasosrenales luego de laembolización conpartículas de PVA ydos coils de Gianturcoen el tronco de laarteria renal.

Avance Tecnicas Junio 2009 24/6/09 11:43 Page 186


En este tipo de procedimientos la complica-ción más frecuente reportada es la emboliza-ción no deseada de otros órganos u otros vasos.Estas complicaciones son pocos frecuentes5,6.La ablación renal percutánea o nefrectomía en-dovascular presenta reportes con índices de 3%de morbilidad y 0.7% de mortalidad, que se com-paran de manera muy favorable con la nefrecto-mía quirúrgica, que en estos pacientes presen-ta índices de 18–22% y 1.4% de morbilidad ymortalidad respectivamente6.

Otras indicaciones para este procedimiento,son la hipertensión renal incontrolable en pa-cientes en diálisis o la hipertensión severa enpacientes post-trasplante renal5. En definitiva,la ablación renal percutánea o nefrectomía en-dovascular constituye una alternativa mínima-mente invasiva, segura y eficaz para el trata-miento de la enfermedad renal terminal, comopaso previo al trasplante, evitando la necesidadde la nefrectomía convencional.

PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTASVASCULARES

Las complicaciones arteriales del trasplanterenal son una causa frecuente de morbilidad ymortalidad en niños trasplantados3,4,7.

Complicaciones como estenosis o trombosisde la arteria renal pueden llevar al re-trasplan-te o, si no son debidamente tratadas, a la muer-te del paciente.

Con cierta frecuencia observamos la apari-ción de fístulas arterio-venosas como conse-cuencia de una biopsia renal, en muchos casosasociadas a pseudoaneurismas. Esta entidadestambién ponen en riesgo el implante y al pacien-te. La Radiología Intervencionista ofrece alterna-tivas terapéuticas para el control y tratamientode estas complicaciones3.

ANGIOPLASTIA DE LA ARTERIA RENALLa trombosis de la arteria renal trasplantada

(ARTx) es la tercera causa de fallo del implanteen niños, después del rechazo crónico y agudo.Su incidencia esta reportada en valores que ron-dan entre el 2% y 6%. La experiencia del gru-po quirúrgico es un factor determinante en elíndice de complicaciones. La trombosis de ARTxsuele no ser pasible de tratamiento endovascu-lar ya que generalmente ocurre en el postope-ratorio temprano, donde está contraindicado eluso de fibrinolíticos, que aumentan significativa-mente el riesgo de dehiscencia de las anastomo-sis y suturas del implante2,3.

La estenosis de la arteria del riñón trasplan-tado lleva al desarrollo de hipertensión arterialy la disfunción renal, pudiendo conducir a la pér-dida del implante. La estenosis de la arteria re-

nal trasplantada se presenta entre un 5 – 15%en pacientes pediátricos3,4. La utilización e indi-cación de la angioplastia transluminal percutá-nea (ATP) para el tratamiento de la estenosis dela arteria renal trasplantada se convirtió en unmétodo estandarizado y frecuente en los añosochenta. El primer reporte en niños data del año19817. Actualmente la ATP es considerada comola técnica de primera elección para el tratamien-to de la estenosis renal en riñón trasplantado8.

Generalmente ante el cuadro clínico sospe-choso, la ecografía Doppler es el primer méto-do de estudio. Sus hallazgos serán posterior-mente confirmados por angiografía y tratada,de ser posible en el mismo acto, con ATP. Ha-bitualmente la angiografía diagnóstica y la pos-terior angioplastia se realizan bajo anestesiageneral.

El estudio angiográfico comienza con la eva-luación de los vasos ilíacos homolaterales, de laanastomosis arterial y del tronco principal de laARTx. Se evalúan también los ramos intraparen-quimatosos, el parenquimograma renal y se espe-ran los tiempos venosos para evaluar la permea-bilidad de la vena renal. Generalmente son nece-sarias diferentes incidencias con el objeto de eva-luar en profundidad todas las estructuras vascu-lares y caracterizar la estenosis que pudiéramoshallar. Se define una estenosis como hemodiná-micamente significativa cuando compromete elcalibre del vaso en más de un 50%, genera ungradiente de presión superior a 10mmHg y/o ge-nera el desarrollo de circulación colateral. Ante lapresencia de una estenosis significativa se proce-de entonces a enhebrar la arteria con una peque-ña guía sobre la que se avanzará luego con unbalón de angioplastia de pequeño calibre, simila-res a los utilizados en los vasos coronarios; unavez medido el calibre de la arteria, para seleccio-nar el balón con el diámetro que corresponda alvaso a tratar. Una vez en posición el balón es in-flado con ayuda de un manómetro hasta alcan-zar la desaparición de la muesca estenótica so-bre el balón.

Se define como exitoso al hecho de alcan-zar en los controles angiográficos la desapari-ción de la estenosis o un gradiente residual in-ferior a 5mmHg. En algunos casos ante la pre-sencia de una estenosis residual se puede vol-ver a dilatar la lesión. La estenosis residual de-be ser siempre inferior al 30% para considerarel procedimiento como técnicamente satisfac-torio. (Figura 2).

La otra alternativa para el tratamiento de la es-tenosis de la ARTx es la revascularización quirúr-gica. Múltiples estudios demuestran que la ATP nosólo ofrece las ventajas de ser un método conmenor invasividad, sino que presenta también me-




jores resultados clínicos y menos complicacio-nes3,4.

El uso de stents en niños se intenta diferir siem-pre que sea posible. Tradicionalmente los stentsno han sido utilizados en pacientes pediátricos. Es-tas endoprótesis generan hiperplasia intimal, queconlleva al estrechamiento posterior de la luz delvaso, generando eventualmente una nueva este-nosis con el subsecuente eventual riesgo de trom-bosis vascular. Por otra parte al crecer el niño, elstent fija el diámetro del vaso y generaría así unafutura estenosis3,4.

Sin embargo, en muchos centros los buenos re-sultados obtenidos con el uso de stents en la pa-tología de la arteria renal trasplantada en adul-tos, llevaron a su utilización en niños, en determi-nadas circunstancias4. En ocasiones es necesa-rio el uso de stents post-angioplastia, ante la pre-sencia de complicaciones (ej: ruptura vascular,disección). En estos casos se obtuvieron muy bue-nos resultados3,4. Lo mismo sucedió ante la pre-sencia de estenosis recurrente8. Esta experienciasustenta cada vez más el uso de stents en casosde fracaso o complicaciones de la angioplastiade la ARTx en niños4.

EMBOLIZACION RENALA pesar de los avances en las técnicas quirúr-

gicas y el tratamiento médico, las complicacio-nes y la disfunción del implante siguen aparecien-do, siendo necesario en muchos casos la realiza-ción de una biopsia percutánea. Las consideracio-nes técnicas de la biopsia percutánea se discuti-rán más adelante.

Como consecuencia y complicación de unabiopsia percutánea, podemos encontrar fístulasarterio-venosas, pseudoaneurismas, fístulas ar-terio-caliceales e incluso trombosis arterial. Las

dos primeras son las que se presentan con ma-yor frecuencia9.

El índice de aparición de una fístula arterio-venosa (FAV) post-biopsia está reportado entre5% y 10%. Gran parte de estas fístulas, 70%,suelen resolver espontáneamente con el trans-curso del tiempo sin tratamiento9,10. Sólo un peque-ño porcentaje de pacientes con FAV requerirántratamiento (1 – 2%). El síntoma que encontra-mos con mayor frecuencia en estos casos es he-maturia. Otros hallazgos clínicos pueden ser fa-llo renal, hipertensión arterial y la presencia deuna colección perirrenal, entre otros. El fallo re-nal es en muchos casos causado por la obstruc-ción que generan en la vía urinaria la formación decoágulos. En algunos casos puede incluso ser au-dible el soplo provocado por las comunicaciónarterio-venosa10.

El tratamiento conservador y el seguimientoecográfico es lo indicado en la mayoría de lospacientes. La ecografía es el método de elecciónpara el control de estos pacientes post-biopsiarenal, como un método altamente sensitivo pa-ra la detección de complicaciones vascularespost-biopsia que permite de manera rápida, sen-cilla y no invasiva, la evaluación de estos pa-cientes3,9,10.

Si la ecografía no detecta la fístula, pero exis-ten fuertes sospechas clínicas, el siguiente exa-men es la angiografía, que permitirá la detecciónde la comunicación y su tratamiento por vía en-dovascular. Se puede discutir en estos casos lautilidad de otros métodos de imágenes, como esel caso de la angiografía por resonancia magné-tica (ARM). Consideramos que en estos casos,dada la superficialidad y lo accesible del implan-te renal, si la ecografía Doppler no permitió la vi-sualización de la fístula, la ARM tendrá tambiénsus limitaciones para demostrarnos la comuni-cación A-V9.

Las FAV son fácilmente reconocibles con la ar-teriografía. El hallazgo característico es la rápidaopacificación de una vena de drenaje que emanade la fístula. Frecuentemente estas fístulas estánasociadas a pseudoaneurismas.

La cirugía ofrece como alternativa terapéuticaen estos casos la nefrectomía parcial o total. porende se la reserva como último recurso3,9,11.

En los últimos años las técnicas intervencionis-tas se han ganado el derecho de ser la primera op-ción terapéutica en estos pacientes. Este pasoestá íntimamente relacionado con el gran avanceen los materiales disponibles en el mercado paraeste fin. Esto permitió el tratamiento de lesionesde manera superselectiva con menor morbilidady excelentes resultados9,10,11. (Figura 3).

La embolización selectiva y superselectiva, conmicrocatéteres, de 1.8 hasta 3F, y el uso de mi-


Figura 2A Figura 2B

Figura 2: Estenosis significativa de la arteria del riñón tras-plantado en una niña de 14 años, hipertensa. 2A: angio-grafía diagnóstica. 2B: control final post-angioplastia conbalón de 3.5mm de diámetro.



crocoils y eventualmente acrilato, constituye enestos días el método de elección para el trata-miento endovascular de estas fístulas sintomáti-cas, con muy buenos resultados. Diferentes re-portes indican una tasa de éxito técnico que va en-tre el 75% hasta el 100%. El éxito clínico tam-bién presenta resultados similares9,11. Algunos au-tores aclaran que aquellos pacientes, donde elprincipal síntoma de la complicación era hema-turia, son los de mejor pronóstico. Los pacientescon fallo renal e hipertensión presentan resultadosdispares, a pesar del éxito técnico del procedi-miento. Esto es debido al daño renal provocadopor la FAV. Otros desaconsejan la intervencióntemprana en aquellos pacientes aún asintomáti-cos12.

En definitiva, aquellos pacientes sintomáticosque presentan una FAV como complicación deuna biopsia tienen la posibilidad de ser tratadoscon estas técnicas intervencionistas, mínimamen-te invasivas, con muy buenos resultados.

Procedimientos intervencionistas no vasculares

Los procedimientos no vasculares son los másfrecuentes en niños. Comenzaremos comentan-do las biopsias percutáneas, como procedimien-tos con fines diagnósticos y entre los procedi-mientos terapéuticos abordaremos las nefrosto-mías, la colocación de stents ureterales y el dre-naje de colecciones perirrenales. Estos procedi-mientos desde el punto de vista técnico no pre-sentan diferencias significativas con aquellos quese realizan en adultos, por lo que haremos men-ción a puntos específicos de los mismos en ni-ños.Biopsia percutánea

La biopsia percutánea es una herramienta diag-

nóstica esencial en el control y seguimiento delos pacientes trasplantados renales. A pesar de losavances en las técnicas y exámenes no invasi-vos, la biopsia percutánea es considerada aúnimprescindible para el diagnóstico de la disfuncióndel implante. La biopsia es indicada generalmen-te en pacientes con sospecha de rechazo agudoo crónico del implante. El aumento persistente dela creatinina sérica es uno de los principales fac-tores que llevan a indicar el procedimiento. Laaparición de fiebre, edema, hipertensión, oligo/a-nuria o proteinuria también aparecen como indi-cadores de biopsia. Estos criterios clínicos por sísolos no son predictivos de la disfunción del riñón,siendo entonces necesaria la realización de labiopsia13.

En la actualidad la mayoría de los centros rea-lizan estos procedimientos guiados por imáge-nes. En niños las biopsias son guiadas por eco-grafía, que permite una fácil visualización del ri-ñón trasplantado, diferenciando la corteza y laporción medular. Es un método accesible, eco-nómico, que no utiliza radiación13,14.

En pediatría, las biopsias renales se realizanutilizando agujas de corte, tipo Tru-Cut, de 16Ga 18G. Con agujas de estos calibres se obtienenmuestras de buena calidad. El uso de agujas demayor calibre está asociado con un mayor índicede complicaciones. Es muy común el uso de dis-positivos automáticos o semiautomáticos a tal fin.Actualmente, tal como lo hacemos en nuestro Ser-vicio, utilizamos agujas de 16G montadas en undispositivo semiautomático que facilita la obten-ción de las muestras.

En niños estos procedimientos pueden efec-tuarse bajo sedación conciente o en todo casoanestesia general, dependiendo de la edad y es-tado general del paciente. Como paso previo a labiopsia, el radiólogo debe descartar la presenciade hidronefrosis o alguna colección perirrenal quepudieran eventualmente explicar la naturaleza dela disfunción del implante.

Desde el punto de vista técnico, se sugiere unabordaje con cierta oblicuidad, cercano a algunode los polos. De esta forma se obtiene una biop-sia cortical, de buen volumen, evitando los vasoscerca del hilio, que pueden ser reconocidos fá-cilmente con Doppler. El trayecto de la biopsiadebe ser exclusivamente cortical.

La prevalencia de complicaciones está repor-tada entre 0.6% y 13%14,15. La hematuria macros-cópica según diferentes reportes alcanza el 5% -8%13,14,15 y generalmente no necesitan tratamien-to. Rihel y col. comentan que el riesgo de com-plicaciones es menor en las biopsias en riñón tras-plantado que en riñón nativo. Si bien sus estu-dios se hicieron en adultos, constituye un aporteinteresante16.


Figura 3A Figura 3B

Figura 3: Fístula A-V post-biopsia. 3A: angiografía quemuestra la FAV, asociada a pseudoaneurisma en topogra-fía del polo inferior del riñón trasplantado. 3B: emboliza-ción con coils, con desaparición de las lesiones, con muybuen parenquimograma.



El resultado depende de múltiples factores, co-mo: el uso de guía de imágenes, el adecuado ca-libre de la aguja utilizada, el sitio de punción, la can-tidad de pasajes efectuados, la disponibilidad deimagenología para el control post-operatorio delpaciente y en definitiva de la experiencia del ope-rador entre las más importantes. Los pacientescon hipertensión, trombocitopenia y aumento delos tiempos de coagulación tienen un riesgo au-mentado a desarrollar una complicación. Diferen-tes reportes exponen que pacientes con un re-cuento de plaquetas por debajo de 60.000/mm3 oun IRM por encima de 1.3, presentan riesgo au-mentado de hemorragia post-biopsia13,14,15.

Entre las complicaciones más frecuentes po-demos mencionar la aparición de un hematomaperirrenal y/o subcapsular, fístulas A-V, pseudoa-neurismas. Estas últimas, tal como lo describi-mos previamente, pueden ser manejadas con téc-nicas endovasculares. Las colecciones perirrena-les generalmente son tratadas de manera conser-vadora; en algunos casos sin embargo en nece-sario su drenaje, percutáneo habitualmente, encaso de alteración de la función o aumento de ladisfunción renal, como veremos más adelante.

Complicaciones urológicasLas complicaciones urológicas en el trasplan-

te renal en niños están reportadas entre un 3% y15%. Ellas se relacionan con la particular vascu-larización del uréter que depende exclusivamen-te del hilio renal. Las complicaciones urológicasmás frecuentes son la obstrucción y la fístula ure-teral3,14,17.

Las obstrucciones ocurren generalmente a ni-vel de la unión urétero-vesical. Estas estenosissuelen aparecer precozmente luego de la cirugía,mientras que de forma tardía pueden aparecereventualmente en otra ubicación. Esto tiene im-plicancia en cuanto al pronóstico terapéutico, co-mo veremos más adelante. Las fístulas ureteralesse reconocen con mayor frecuencia en niños queen adultos y ello se debe a la necrosis del uréterya sea por rechazo o por insuficiencia vascular3,17.Estos pacientes presentan a menudo disfuncióndel implante renal con aumento persistente de lacreatinina sérica y deben ser tratados a la breve-dad, para evitar el daño renal irreversible o inclu-so la pérdida del implante.

NefrostomíasLa nefrostomía percutánea es uno de los el tra-

tamientos usados con mayor frecuencia en la obs-trucción urinaria en los pacientes trasplantadosElla permite la descompresión del sistema excre-tor dilatado, previniendo la disfunción renal pro-gresiva. Es también en muchos casos, el primerpaso para otros procedimientos percutáneos pos-

teriores como permitir de manera anterógrada elacceso al uréter y la vejiga14,18.

Así como en otros casos, aquí también son ne-cesarios los exámenes de laboratorio previos alprocedimiento, como análisis y cultivo de orina,La pionefrosis no es contraindicación para la unanefrostomía percutánea. Es más, estos pacientesse benefician con este procedimiento14,17,18.

La gran mayoría de los implantes renales sonde localización extraperitoneal y se ubican en lafosa ilíaca3,14. La pelvis renal suele estar orienta-da en sentido posteromedial, por lo que la pun-ción suele ser anterolateral para evitar el pasajea través del peritoneo. La punción de la vía excre-tora se practica bajo control ecográfico, locali-zando el sistema excretor dilatado y determinan-do la trayectoria de la punción. Esta punción serealiza con una aguja teflonada de 18G. En algu-nos casos, en pacientes más pequeños o cuan-do la dilatación es menor, se puede efectuar conuna aguja tipo Chiba de 21G.

Una vez que se accede a la vía excretora, seavanza con una guía sobre la que posteriormen-te se dilatará el trayecto. Finalmente se colocaráun catéter multiperforado de nefrostomía o un ca-téter multipropósito, tipo pigtail, en la pelvis renal.En niños mayores utilizamos catéteres de 8F. Enniños más pequeños, catéteres de 6F. Figura 4.

La inyección de contraste a través del catéter(pielografía anterógrada) permite visualizar el ár-bol urinario en detalle, constatándose el nivel deobstrucción el que ocurre generalmente en la uniónurétero-vesical14,17,18.

Las complicaciones de este procedimiento sonpoco frecuentes. La más común es la hematuriamicroscópica que remite espontáneamente en lasprimeras horas, sin repercusiones clínicas. Otrascomplicaciones pueden ser dolor e infección,siendo las más serias la aparición de un hema-toma perirrenal, hematuria masiva y la extravasa-ción de orina3,14,17.

Dilatación percutánea del uréter (ureteroplastia) y colocación de stents urete-rales (catéteres doble J)

Una vez abordada la vía excretora tenemos laposibilidad de tratar de manera percutánea, laobstrucción del uréter o la fístula ureteral. Estepaso se puede realizar a continuación de la nefros-tomía o en otro momento. Esto dependerá del es-tado del paciente y el tiempo que haya llevado lacolocación del catéter de nefrostomía. Si el pacien-te presentó algún sangrado durante la nefrosto-mía, es preferible esperar y dilatar o colocar elcatéter doble J en otro momento, para evitar asísu oclusión por coágulos14,18.

Una vez identificado el sitio de la obstrucción,con ayuda de una guía hidrofílica y un catéter mul-




tipropósito, se intentará atravesar la lesión. Unavez alcanzado este objetivo se intercambia poruna guía más rígida, de mayor soporte. En casode visualizarse una fístula ureteral, se procederáa la colocación, bajo control radioscópico, de unstent ureteral plástico o catéter doble J. Existenen el mercado, stents ureterales pediátricos de6.5F, que son de menor longitud que los habitua-les y se adaptan perfectamente al trayecto deluréter del riñón trasplantado. Estos stents, cons-tan de un cuerpo cuyos ambos extremos presen-tan una curva tipo cola de chancho (“pigtail”) ypermiten acomodar el extremo distal en la vejigay su extremo proximal en la pelvis renal. Estosstents son útiles no sólo para el tratamiento de lasfístulas ureterales, sino que se utilizan tambiénpara la dilatación de las estenosis ureterales.

Si reconocemos la estenosis a nivel de la uniónvesico-ureteral, podemos intentar su dilatación,con ayuda de un balón de angioplastia periférica.Este procedimiento se denomina ureteroplastia.En niños utilizamos habitualmente balones cuyosdiámetros van desde 4mm a 6mm de diámetroque son insuflados a nivel del sitio de la esteno-sis. Este paso puede repetirse en dos o tres opor-tunidades hasta reconocer la desaparición de la

estrechez. Concluido este paso, se procede a lacolocación del stent ureteral. Figura 5.

Las estenosis a nivel de la unión urétero-vesi-cal suelen aparecen precozmente post-trasplan-

te y presentan mejores resultados al tratamientopercutáneo, en comparación con estenosis enotros sitios, que suelen aparecer tardíamente.Comparando los resultados reportados del 73%al 100% de éxito técnico para las estenosis ba-jas y del 16% al 33% para las estenosis tardíasen otra ubicación, confirman que el pronósticodepende del sitio de la estenosis3,14,17. En cuantoa los resultados del tratamiento percutáneo delas fístulas ureterales, éstos son muy variados,con reportes de tratamiento exitoso que van de33% a 100%14,17.


Figura 4A

Figura 5A

Figura 5B Figura 5C

Figura 4B Figura 4C

Figura 4: Nefrostomía percutánea. 4A: ecografía que mues-tra importante dilatación calicial. 4B: punción percutánea dela vía excretora. Dilatación pielocalicial, como consecuen-cia de estenosis en la anastomosis urétero-vesical. 4C: Ca-téter de nefrostomía multipropósito en la pelvis renal tras-plantada. Figura 5:

Colocación decatéter doble J. 5A: ecografía quemuestra dilataciónde la urétero-cali-cial, 40 días post-trasplante. 5B: punción de lavía excretora, pielo-grafía anterógradaque muestraestenosis significati-va a nivel del uréter

distal. 5C: la guía es avanzada dentro de la pelvis renal,bajo control radioscópico. 5D: control final que muestrael catéter doble J y la nefrostomía de seguridad.

Figura 5D



Efectuada la dilatación y/o la colocación delcatéter doble J, el catéter de nefrostomía es man-tenido en su lugar durante 48-72hs. A este caté-ter lo llamamos nefrostomía de seguridad. De nopresentarse complicaciones y si no está planifica-do otro procedimiento, se puede retirar pasadoese lapso. Esto lo hacemos habitualmente bajocontrol radioscópico, muchas veces opacificandoel catéter, para constatar el correcto funciona-miento del stent y la descompresión del sistemaexcretor17,18. Figura 6.

Las complicaciones en estos procedimientosson infrecuentes. Entre ellas podemos mencionar

sangrado, infección, la aparición de una fístula enel caso de realizar una ureteroplastia o la oclu-sión del stent. No existen trabajos que estipulenel tiempo ideal que deben permanecer los stentsureterales. Esta es una decisión que se tomaráde manera multidisciplinaria, en conjunto con losnefrólogos y urólogos que controlan y siguen tam-bién estos pacientes3,14,17,18.

La cirugía puede ser necesaria en determina-dos casos de fallo del tratamiento percutáneo.Está universalmente aceptado que las técnicas

intervencionistas, por su menor invasión y bue-nos resultados, son la primera opción terapéuti-ca para el manejo de este tipo de complicacionesdel trasplante renal en niños3,14,17,18.

Drenaje de coleccionesLas colecciones perirrenales pueden suceder

en cualquier momento luego del implante. Diferen-tes reportes hablan de una incidencia de 50%.Sólo entre un 15-20% de estas colecciones seránsintomáticas y requerirán algún tipo de tratamien-to. Generalmente son asintomáticas, mientras queen otros casos provocan dolor y/o compresión delas estructuras vasculares del riñón o del uréter. Eltiempo de aparición de la colección puede en cier-ta forma orientar hacia su etiología: cuando apa-rece en el postoperatorio inmediato puede tratar-se de un hematoma, seroma o urinoma. Mientrasque una colección que aparece algunas semanaso meses luego de la cirugía del trasplante suele serun linfocele o un absceso19,20. (Figura 7).

Si bien la ecografía y en ocasiones la TACmuestran en detalle la extensión de la colección,

en algunas ocasiones no pueden orientarnos ha-cia su etiología, siendo necesaria su punción diag-nóstica; el procedimiento continúa con su aspira-ción completa o en algunos casos su drenaje, de-jándose un catéter. Sobre el líquido aspirado serealizan análisis físico-químico y cultivos.

Los urinomas suelen ser secundarios a fístu-las ureterales y aparecen en el postoperatoriotemprano, con una incidencia reportada de 3-5%.El sitio más frecuente de “pérdida” suele ser a ni-vel del uréter distal, de la uréteroneocistostomía,que como mencionáramos es susceptible de is-quemia. Esta entidad puede ser tratada de ma-nera percutánea con la colocación de un stentureteral19,20. (Figura 8).

Los linfoceles son frecuentes, con una inciden-cia cercana al 6-18%. Estas colecciones puedenaparecen generalmente a partir de la segunda se-mana post-trasplante hasta incluso 6 meses des-pués del mismo. Su formación es debida a la le-sión de los conductos linfáticos durante la ciru-


Figura 6: estenosis urétero-vesical. 6A: estenosis significa-tiva de la unión urétero-vesical. 6B: ureteroplastia, con ba-lón de 5mm de diámetro. 6C: post-dilatación, se deja laguía con su extremo distal en vejiga. 6D: extremo distal decatéter doble post-ureteroplastia.

Figura 6A Figura 6B

Figura 6C Figura 6D

Figura 7: Linfocele, imagen ecográfica.



gía, al exponer los vasos ilíacos del receptor o delos vasos del hilio renal del donante. Entre los fac-tores predisponentes para la formación de estascolecciones podemos mencionar, entre otras, ne-crosis tubular aguda, las biopsias, el uso de cor-ticoides y/o el retrasplante. Algunos trabajos ha-blan que la adición de sirolimus a la ciclosporinaen el plan de inmunosupresión, está asociado conun aumento en la incidencia de linfoceles21,22.

La gran mayoría de los linfoceles son de peque-ño tamaño y no suelen necesitar tratamiento. Enaquellos casos que devienen sintomáticos, condolor, o que al comprimir estructuras vecinas, ge-neran hidronefrosis, edema o trombosis venosaprofunda, requerirán tratamiento22.

La aspiración simple de los linfoceles está aso-ciada con un índice elevado de recurrencia, entre80-90%22. El drenaje percutáneo es efectivo;. es-ta técnica asociada a la inyección de agentes es-clerosantes ha demostrado ser más efectivo aún,con índices de éxito de 68%-100%14,22,23. Al mo-mento de la colocación del catéter, se toma unamuestra para confirmar su contenido y posterior-mente se instila el agente esclerosante, que porlo general se deja actuar unos 30-60 minutos yluego se aspira el contenido. Diferentes agentesesclerosantes son utilizados a tal fin. Numerososreportes hablan de los buenos resultados que seobtienen con la esclerosis con alcohol, doxicicli-na, bleomicina, entre otros22,23.

La cirugía ofrece también la posibilidad de tra-tar estas colecciones. La técnica de marsupiali-

zación es la indicada para el manejo de los linfo-celes y puede realizarse a cielo abierto o por la-paroscopía. El abordaje terapéutico de estas co-lecciones depende del criterio de cada centro.Consideramos que las técnicas percutáneas cons-tituyen la primera opción terapéutica, dejando elabordaje quirúrgico, más invasivo, en los casos defracaso del tratamiento percutáneo19,20,22.

Los seromas y los abscesos son tratados ha-bitualmente con drenaje percutáneo. Los absce-sos, requerirán la antibioticoterapia adecuada.Los hematomas post-operatorios pueden even-tualmente ser aspirados con fines diagnósticos,pero en ausencia de infección, su drenaje no es-tá indicado. Los hematomas suelen resolverse es-pontáneamente. Sólo en algunos casos, los me-nos, un hematoma necesita ser evacuado, consi-derando como primera opción el abordaje percu-táneo a tal fin18,19,20. Podemos entonces afirmar queel correcto manejo de estas colecciones necesi-ta de un preciso diagnóstico imagenológico enprimer lugar y de una adecuada valoración clíni-co-quirúrgica, para indicar la terapéutica.

En conclusión, como hemos visto, una ampliagama de complicaciones relacionadas con el tras-plante renal en niños pueden ser diagnosticadasy tratadas con técnicas mínimamente invasivas. Eneste trabajo hemos intentado revisar las diferen-tes opciones que nos ofrece la Radiología Inter-vencionista a tal fin. Sin dudas que el conocimien-to de estas técnicas, de sus indicaciones y limi-taciones, como así también la estrecha colabo-ración multidisciplinaria, redundará en beneficiospara el mejor funcionamiento de los trasplantes re-nales en niños.

REFERENCIAS1. Magee JC, Krishnan SM, Benfield MR, Hsu DT, Shneider BL.

Pediatric transplantation in the United States, 1997-2006. AmJ Transplant. 2008; 8 (4): 935-45.

2. Benfield MR. Current status of kidney transplant: update 2003.Pediatr Clin North Am 2003; 50:1301–1334.

3. Towbin AJ, Towbin RB, Di Lorenzo C, Grifka RG. InterventionalRadiology in the treatment of the complications of organ trans-plant in the pediatric population-part 1. Semin Interv Radiol2004; 21 (4): 309-320.

4. Repetto H, Rodriguez Rilo L, Mendaro E, et al. Percutaneoustreatment of transplant renal artery stenosis in children. PediatrNephrol 2004; 19: 1400-1403.

5. Aytekin C, Yologlu Z, Boyvat F, Moray G, Ataman A, Haberal M.Renal ablation with alcohol for proteinuria in patients with end-stage renal disease: alternative to surgical nephrectomy. Trans-plant Proc 1999; 31: 3140-1.

6. Zwaan M, Rinast E, Perras B, Kagel C, Weiss HD. Bilateral re-nal embolization as a therapy in proteinuria. Eur Radiol 1995; 5:189-191.

7. Barth KH, Brusilow SW, Kaufman SL, Ferry FT. Percutaneoustransluminal angioplasty of homograft renal artery stenosis in a10 year old girl. Pediatrics 1981; 67: 675-677.

8. Sierre S, Raynaud A, Carreres T, Sapoval M, Beyssen B, GauxJC. Treatment of transplant renal artery recurrent stenosis withmetallic stents. J Vasc Interv Radiol 1998; 9: 639-644.

9. LaBerge J. Interventional management of renal transplant arte-riovenous fistula. Semin Interv Radiol 2004; 21 (4): 239-246.

10. Omoloja AA, Racadio JM, McEnery PT. Post-biopsy renal arte-riovenous fistula. Pediatr Transplant 2002; 6: 82–85.


Figura 8: Urinoma post-trasplante. 8A: imagen ecográficaque muestra la colección anecoica perirrenal. 8B: drenajepercutáneo, con catéter de 8F. 8C: control ecográfico, 72hspost-drenaje, sin colección residual.

Figura 8A

Figura 8B Figura 8C



11. Sierre S, Leroux E, Jahn Ch, Pesant AC, Beaujeux R, Bourjat P.Endovascular treatment of peripheral and visceral pseudoa-neurysms. Cardiovasc Interv Radiol 1998; 21(1): S167.

12. Kitajima K, Fuchinoue S, Koyama I, et al. Embolization for arte-riovenous fistula after graft biopsy in renal transplant recipients:is it essential for all cases? Transplant Proc 2000; 32:1911.

13. Ahmad I. Biopsy of the transplanted kidney. Semin Interv Radiol2004; 21 (4): 275-281.

14. Kobayashi K, Censullo ML, Rossman LL, Kyriakides PN, KahanBD, Cohen AM. Interventional radiologic management of renaltransplant dysfunction: indications, limitations, and technicalconsiderations. Radiographics 2007; 27(4): 1109-30.

15. Kersnik Levart T, Kenig A, Buturovic Ponikvar J, Ferluga D, Av-gustin Cavic M, Kenda R. Real-time ultrasound-guided renalbiopsy with a biopsy gun in children: safety and efficacy. ActaPaediatr 2001; 90:1394–1397.

16. Riehl J, Maigatter S, Kierdorf H, Schmitt H, Maurin N, SieberthH. Percutaneous renal biopsy: comparison of manual and auto-mated puncture techniques with native and transplanted kid-ney. Nephrol Dial Transplant 1994; 9: 1568–1574.

17. Bhagat VJ, Gordon RL, Osorio RW, et al. Ureteral obstructionsand leaks after renal transplantation: outcome of percutaneousantegrade ureteral stent placement in 44 patients. Radiology1998; 209: 159–167.

18. Sandhu C, Patel U. Renal transplantation dysfunction: the roleof interventional radiology. Clin Radiol 2002; 57: 772–783.

19. Richard HM. Perirrenal transplant fluid collections. Semin In-terv Radiol 2004; 21 (4): 235-237.

20. Pollak R, Veremis SA, Maddux MS, Mozes MF. The natural his-tory of and therapy for perirenal fluid collections following re-nal transplantation. J Urol 1988; 140: 716–720.

21. Langer RM, Kahan BD. Incidence, therapy, and consequencesof lymphocele after sirolimus-cyclosporin-prednisone immuno-suppression in renal transplant recipients. Transplantation 2002;74: 804–808.

22. Khauli RB, Stoff JS, Lovewell T, Ghavamian R, Baker S. Post-transplant lymphoceles: a critical look into the risk factors, pat-hophysiology and management. J Urol 1993; 150: 22–26.

23. Montalvo BM, Yrizarry JM, Casillas VJ, et al. Percutaneous scle-rotherapy of lymphoceles related to renal transplantation. J VascInterv Radiol 1996; 7: 117–123.




tecnicas intervencionistas en el tratamiento de …en la cirugía del trasplante renal se realizan...

Documents