tecnicas quirurgicas basicas

Técnicas quirúrgicas básicas

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

AMIGO LECTOR:

La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor.En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editorha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe-ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali-zación.

Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a lainversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechacecualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrarioestará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuer-zo del autor y del editor.

La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sóloes un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura.

Para mayor información comuníquese con nosotros:


A. Karim Qayumi, M.D., Ph.D, FRCSCProfessor of Surgery

University of British ColumbiaVancouver, BC, Canada

Dr. Carlos A. Mendoza Murillo

Editor asistenteHumberto Lara Guerra MD, MSc, PhD

Department of thoracic and CardiovascularSurgery UT MA Anderson Cancer Center,

Houston, Tx.

MNGO

Typewriter

Librosmedicospdf.net

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es marca registrada de Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V

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Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,Av. Sonora núm. 206,Col. Hipódromo,Deleg. Cuauhtémoc,06100 México, D.F.

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Director editorial y de producción:Dr. José Luis Morales Saavedra

Editora asociada:Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez

Portada:

D.R. 2012 por Editorial El Manual Moderno, S.A de C.V.

ISBN: 978-607-448-234-8


ISBN: 978-607-448-237-9 versión electrónica

Todos los derechos reservados. Ninguna parte deesta publicación puede ser reproducida, almacenadaen sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitidapor otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiadorregistrador, etcétera— sin permiso previo por escritode la Editorial.

Miembro de la Cámara Nacionalde la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39

DP. Cynthia Karina Oropeza Heredia

Revisión técnica:Dr. Octavio Ávila Pérez

Médico Adscrito, Servicio de CirugíaGeneral y Urgencias.

Hospital Central Cruz Roja Mexicana

Qayumi, A. Karim Técnicas quirúrgicas básicas / A. Karim Qayumi. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2012. xiv, 217 páginas : ilustraciones ; 28 cm. Incluye índice ISBN 978-607-448-234-8 ISBN 978-607-448-237-9 (versión electrónica) 1. Cirugía operatoria – Sinopsis, etc. 2. Cirugía operatoria – Instrumentación – Sinopsis, etc. 3. Anatomía quirúrgica y topográfica - Sinopsis, etc. 4. Cirugía laparoscópica – Sinopsis, etc. I. título. 617.91-scdd21 Biblioteca Nacional de México

Me gustaría dedicar este libro a mi madre Rahima Dakik y

a mi padre Dr. Khalik Qayumi

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Chirurgus mente Prius et oculis agat, quam armata manu“La mente y los ojos de un cirujano deben actuar antes que su mano”

Prefacio

Técnicas quirúrgicas básicas y prospectos de destrezas quirúrgicas se han adquirido através del aprendizaje en las escuelas de medicina. Hoy día, debido al creciente núme-ro de estudiantes, residentes, miembros, etc., la oportunidad para los estudiantes deaprender técnicas quirúrgicas básicas a través de los métodos tradicionales de aprendi-zaje se ha reducido. Las nuevas currículas de aprendizaje basado en problemas en lamayoría de escuelas de Norteamérica buscan programas que consoliden y promuevanlos aspectos prácticos del conocimiento médico. En la Escuela de Medicina de laUniversidad de British Columbia se ha desarrollado el curso “Técnica quirúrgica bási-ca” que enseña a los estudiantes de medicina los fundamentos de las destrezas quirúr-gicas en un ambiente de laboratorio “seco y húmedo” previo a que los estudiantes ini-cien sus rotaciones quirúrgicas. El programa “Técnica quirúrgica básica” ha logradoavances importantes en el desempeño de los estudiantes de medicina y de los médicosinternos. Estos avances han sido apreciados por los docentes, por los propios estudian-tes y a la postre por los cirujanos. Este libro se basa en el curso “Técnica QuirúrgicaBásica” y tiene como fin compartir su experiencia con el resto del mundo.El conocimiento práctico de las destrezas quirúrgicas es escaso y en ocasiones, se encuen-tra oculto bajo un gran cúmulo de teoría. Los objetivos principales de este libro son des-cribir e ilustrar aspectos prácticos de las técnicas quirúrgicas en un formato consolidado,conciso y práctico. Debido a que este libro se enfoca sólo en conocimientos prácticos,aspectos teóricos tales como indicaciones, contraindicaciones, cuidados posquirúrgicos yotros fundamentos teóricos no son abordados.

El libro se divide en siete capítulos dirigidos a aquellos que se inician en el aprendizaje dela cirugía. Las áreas cubiertas son:

1. Introducción a los instrumentos quirúrgicos2. Manejo de instrumentos quirúrgicos3. Técnicas de nudos4. Técnicas para el manejo de heridas5. Técnicas asépticas y conducta dentro del quirófano6. Procedimientos quirúrgicos básicos7. Técnicas quirúrgicas laparoscópicas

Este libro contiene más de 500 figuras que ilustran la secuencia de pasos en los proce-dimientos quirúrgicos. Los capítulos están organizados de forma que proporcionen elconocimiento de forma secuencial de lo más sencillo a lo más complicado. El conteni-do de este libro tiene la intención de ser suficiente para que el estudiante se sientacómodo y confiado en los servicios de cirugía durante su rotación ya que cubre losaspectos prácticos del conocimiento quirúrgico. Este libro no está orientado a aquellosque han escogido la cirugía como carrera, sino a proporcionar los conocimientos prác-ticos mínimos para cualquier médico.

Me es grato reconocer la ayuda de mis colegas y el equipo del Departamento deCirugía, mis maestros y mentores y de forma especial a los Doctores A.D, Forward, G.F.O.Tyers, R.J. Finley y M.N. Mochnuk, así como a mis estudiantes y todos aquellos que parti-ciparon en el desarrollo de este libro. En particular me gustaría expresar mi más profundaapreciación a mi esposa Shahnaz y a mi hijo Tarique por su paciencia y ayuda para termi-nar este libro.

A. K. Qayumi

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A finales de la década de 1950 era un estudiante de medicina, en ese tiempo no existía unaenseñanza formal en técnica quirúrgica básica para estudiantes. En su lugar, se esperabaque el estudiante adquiriera estas técnicas durante el internado o en la práctica real.Técnicas quirúrgicas básicas del Dr. Qayumi es el tipo de libro que me hubiera gustadotener como estudiante y residente de cirugía. Creo que la enseñanza quirúrgica básica esabsolutamente esencial para todos los médicos, en particular para los jóvenes que seenfrentan al eterno desafío de "cómo hacer las cosas bien la primera vez”.

Este libro encontrará un lugar privilegiado en la biblioteca de cada joven estudiante demedicina interesado en una carrera quirúrgica

AD. Forward, MD, FRCSCProfesor emérito asociadoDepartmento de Cirugía The University of British ColumbiaVancouver

Con la introducción de nuevas tecnologías a un ritmo creciente, la práctica de la cirugía seha hecho más compleja. La gente en general, así como los cirujanos buscan con rapidezaplicaciones para estos métodos nuevos que, en primera instancia, parecen ofrecer avancesquirúrgicos potenciales. De forma habitual, estos avances potenciales son caros y añadencomplejidad a los procedimientos, además de requerir mantenimiento y almacenamientosignificativos. Al final, las nuevas tecnología se establecen en una indicación específica o enuna aplicación restringida que será seguida al corto plazo de otro avance técnico potencial.

Como se ilustra en este libro, el Dr. Qayumi delinea los fundamentos de la técnica qui-rúrgica básica, todos ellos necesarios para que cualquier cirujano desempeñe sus funciones.El análisis, juicio y administración del cirujano no pueden menoscabarse en ningún momen-to por una falla única de técnica quirúrgica en un procedimiento largo y complejo.

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Prólogo

El aprendiz en cirugía haría bien en estudiar y practicar las técnicas descritas en estelibro antes de presentarse en el quirófano. No sólo debería permitirse al aprendiz en ciru-gía realizar maniobras bajo supervisión en un entorno clínico, sino también, al estudiantele gustaría acercarse a “la acción” en el quirófano y, por tanto observar y hacer más, mejo-rando la experiencia de aprendizaje.

En este texto se incluyen secciones sobre técnicas estériles y, de creciente importancia,técnicas de seguridad para prevenir lesiones o contaminación del paciente y de miembrosdel equipo quirúrgico. Esto tiene gran importancia debido a que la adquisición, por elpaciente, de un agente patógeno a partir del cirujano puede alterar la carrera de éste.

Un avance tecnológico que ha llegado para quedarse es la cirugía de acceso mínimo. Estastécnicas que han encontrado mayores aplicaciones en muchas subespecialidades, le ofrecenal paciente trauma tisular y cicatrices menores, lo que se traduce en tiempos de rehabilita-ción, dolor y costos reducidos aunados a mejores resultados cosméticos. El conocimiento delas técnicas laparoscópicas básicas es esencial incluso para el aprendiz principiante.

El lema: “cortar bien y anudar bien, harán bien” continúa siendo tan importante hoy endía como cuando se introdujeron las técnicas quirúrgicas más modernas hace más de cienaños. En la actualidad, las tecnologías nuevas ofrecen únicamente variaciones de las técni-cas descritas en este texto.

C.H. Scudamore, M.D. FRCSCProfesor Asociado de CirugíaJefe de la Sección de Cirugía Hepatobiliar y PancreáticaDirector de Cirugía, Programa de Trasplante de HígadoDivisión de Cirugía General, Departamento de Cirugía.

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Colaboradores

Co-autores Emma J Patterson, MD, FRCSC

Alexander G. Nagy, M.O., FRCSC

Patricio Santillan Doherty, MD, FACS

Judith S. Fialkow, R.N. BScN, CPN(C), (Capítulo 5)

Ctirad Kaderábek, M.D.

Dirección de arte Gary Cody

Artistas Dana Smith, Ryan Klak & Gary Cody

Asistentes Técnicos Joanne Dean, Melisa Chen & Tarique Qayumi

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ContenidoCapítulo 1 Introducción a los instrumentos quirúrgicos básicos

1:1 Bisturí 41:2 Tijeras 41:3 Suturas 61:4 Agujas 121:5 Portaagujas 141:6 Pinzas 161:7 Separadores 20

Capítulo 2 Manejo de instrumentos quirúrgicos2:1 Uso del bisturí 262:1:1 Manejo del bisturí 262:1:2 Sujetando el bisturí 282:1:3 Técnicas de incisión 302:2 Uso de las tijeras 322:2:1 Sujetando las tijeras 322:2:2 Utilizando las tijeras 322:3 Uso del portaagujas 342:3:1 Sujetando el portaagujas 342:3:2 Montando agujas en el portaagujas 342:4 Uso de las pinzas de tejidos 382:4:1 Sujetando las pinzas de tejidos 382:4:2 Utilizando las pinzas de tejidos 382:5 Uso de las pinzas hemostáticas 402:5:1 Sujetando las pinzas hemostáticas 402:5:2 Utilizando una pinza hemostática 42

Capítulo 3 Técnicas de nudos3:1 Tipos de nudos quirúrgicos 483:2 Técnicas de anudado 483:2:1 Nudos con dos manos 503:2:2 Nudos con una sola mano 543:2:3 Nudo de cirujano o de fricción 583:2:4 Nudo deslizante 603:2:5 Nudo con instrumento 623:2:6 Nudo de fricción con nudo de instrumento 64

Capítulo 4 Técnicas de manejo de heridas4.1 Anestesia local 704:1:1 Infiltración 704:1:2 Bloqueo de campo 704:1:3 Bloqueo de nervio 704:2 Hemostasia 724:2:1 Métodos temporales de hemostasia 724:2:2 Métodos permanentes de hemostasia 744:3 Técnicas de disección en tejidos 804:3:1 Disección cortante 804:3:2 Disección roma 804:3:3 Disección combinada cortante y roma 804:4 Técnicas básicas para reparación de heridas 824:4:1 Cierre de primera intención 824:4:2 Cierre de segunda intención 824:4:3 Cierre de tercera intención 824:5 Desbridamiento 824:6 Principios de sutura y reparación 844:7 Técnicas de sutura de heridas 864:7:1 Suturas interrumpidas 864:7:2 Suturas continuas 944:8 Corte de suturas 1004:9 Retiro de suturas 100

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Capítulo 5 Técnicas de asepsia y conducta en el quirófano5:1 Principios de las técnicas de asepsia 1085:1:1 Prevención de la contaminación por vía aérea 1085:1:2 Prevención de la contaminación por contacto 1105:1:2:1 Esterilización del material quirúrgico 1105:1:2:2 Manteniendo la integridad del material estéril 1125:1:2:3 Precauciones con los fluidos biológicos 1125:1:2:4 Lavado de manos 1145:1:2:5 Colocación de la bata (técnica cerrada) 1165:1:2:6 Colocación de guantes (técnica cerrada) 1185:1:2:7 Colocación asistida de la bata quirúrgica (técnica abierta) 1205:1:2:8 Colocación asistida de guantes (técnica abierta) 1225:1:2:9 Retiro de bata y guantes contaminados 1245:1:2:10 Asepsia 1265:1:2:11 Colocación de sábanas 1285:1:2:12 Conducta en el quirófano 1305:1:3 Prevención de la contaminación por materiales implantables 1325:2 Principios generales 132

Capítulo 6 Procedimientos quirúrgicos básicos6:1 Punción venosa 1386:1:1 Técnica 1386:2 Punción arteial 1406:2:1 Técnica 1406:3 Venodisección 1426:3:1 Anatomía topográfica 1426:3:2 Técnica 1466:4 Catéter subclavio 1506:4:1 Anatomía topográfica 1506:4:2 Técnica 1526:5 Vena yugular interna 1546:5:1 Anatomía topográfica 1546:5:2 Técnica 1546:6 Vena yugular externa 1566:6:1 Anatomía topográfica 1566:6:2 Técnica 1566:7 Catéter de Swan-Ganz 1586:7:1 Técnica 1586:8 Canalización arterial 1626:9 Técnicas de acceso a vía aérea 1666:9:1 Anatomía topográfica 1666:9:2 Cricotiroidotomía 1666:9:3 Traqueotomía (traqueostomía) 1686:10 Toracocentesis 1726:10:1 Anatomía topográfica 1726:10:2 Técnica de aspiración con aguja 1726:10:3 Técnica con tubo torácico 1746:11 Reparación de tendones (posterior, tibial y de Aquiles) 1786:12 Reparación de nervios periféricos (tibial) 1826:13 Lavado peritoneal diagnóstico 184

Capítulo 7 Técnicas de cirugía laparoscópica7:1 Equipo de laparoscopia 1907:1:1 Laparoscopios 1907:1:2 Video 1907:1:3 Fuente de luz 1927:1:4 Insuflador de gases 1927:1:5 Instrumentos laparoscópicos 1927:1:6 Preparación de la mesa quirúrgica 1967:2 Manejo de los instrumentos de laparoscopia 1987:3 Técnicas básicas de laparoscopia 2007:3:1 Neumoperitoneo 2007:3:2 Habilidades básicas en laparoscopia 2047:3:3 Sutura laparoscópica 206

Referencias 211Índice 214

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Introducción a los instrumentos quirúrgicos básicos

Capítulo 1


Los instrumentos quirúrgicos tienen sus raíces históricas en civi-lizaciones antiguas como la de China, India, Babilonia, Egipto yRoma. En nuestros días, cientos de instrumentos quirúrgicos sonutilizados para funciones específicas o están diseñados para rea-lizar una tarea común. El objetivo de este capítulo es revisar losinstrumentos quirúrgicos básicos que se utilizan en los procedi-mientos quirúrgicos comunes.

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Introducción a los instrumentos quirúrgicos básicos 3


Capítulo 1 Contenidos Página

1:1 Bisturí 4

1:2 Tijeras 4

1:3 Suturas 6

1:4 Agujas 12

1:5 Portaagujas 14

1:6 Pinzas 16

1:7 Separadores 20

1:1 Bisturí

El bisturí se utiliza para seccionar tejido yconsiste en una hoja y un mango (figura 1-1). Aunque algunos bisturíes se encuentranhechos de una pieza sólida de acero que in -cluye tanto la hoja como el mango, la mayo-ría tienen un mango separado con una hojaremovible. Las hojas están disponibles engran variedad de formas, cada una diseñadacon propósitos específicos. Las hojas máscomunes tienen un dorso recto y un frentede forma oval y cortante (figura 1-2).

Los tamaños de hoja utilizados con mayorfrecuencia son los número 10, 20, 21 y 22(figura 1-2). La figura 1-3 muestra otrosdiseños de hojas de bisturí, éstos incluyen elbisturí con punta de bayoneta número 11(a), hoja de bisturí número 12 (b) y una hojapequeña número 15 (c). El mango número 4puede utilizar hojas de bisturí grandes(números 20, 21, 22 o 25) (figura 1-2),mientras que a los mangos número 3, 7 y 9les corre sponden hojas pequeñas (número10, 11, 12 o 15) (figura 1-3).

1:2 Tijeras

Las tijeras se utilizan para cortar, disecar ydebridar tejido. Pueden servir también paracortar suturas, vendajes y curaciones. Lastijeras pueden ser cortas o largas y tenerhojas rectas o curvas. Sus puntas pueden serafiladas, tener una punta afilada y la otraroma, o bien, ambas ramas romas (figura

1-4). Dos tijeras básicas para la disección detejidos son las tipo Mayo y Metzenbaum(figura 1-5 y 1-6). Las tijeras Metzenbaum(o tijeras “Mets”) son muy utilizadas por loscirujanos, ya que son ligeras, más largas ytienen una curvatura suave en su punta. Lafigura 1-7 muestra las tijeras para vendajes.

NB: Las tijeras de Mayo son utilizadas entejidos gruesos, duros o ambos, así comopara suturas, gasas, sondas, entre otros, encambio, las tijeras Metzenbaum (mets) seutilizan para disección tisular y trabajo fino.No es recomendable el corte de suturas uotros materiales con tijeras mets.

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1:3 Suturas

Una sutura es una hebra de material utiliza-do para ligar (amarrar) vasos sanguíneos oaproximar (suturar) tejidos. El uso de fibrasvegetales o tendones animales para el cierrede heridas fue descrito por diversas civiliza-ciones antiguas (por ejemplo chinos, babi-lonios o griegos). Al paso de los años se hanutilizado diversos materiales con este fin:intestino seco, tendón seco, tiras de cuero,pelo de animal, pelo humano, fibras de cor-teza, etc. La palabra sutura designa habi-tualmente al filamento con aguja paraafrontar tejidos, mientras que una sutura sinaguja utilizada para amarrar algo se refiere,en términos quirúrgicos, como ligadura. Laligadura puede ser libre, una hebra aisladade material de sutura, o bien en carrete,donde la sutura se encuentra en un carretepara realizar ligaduras múltiples.

Los materiales de sutura pueden clasificar-se de la siguiente forma:

a) Por su estructura: monofilamento o mul-tifilamento.

b)Por su comportamiento en el tejido:absorbible o no absorbible.

c) Por su origen: orgánico, sintético o metá-lico (cuadro 1-1).

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Cuadro 1-1. Clasificación de los materiales de suturaNota: las suturas se encuentran agrupadas de acuerdo a sus características generales. Algunas características específicaspueden haberse excluido.

Absorbibles No absorbibles

Nombre Origen y características Nombre Origen y características

SURGICUT ® - Colágena derivada de la submucosa Acero quirúrgico - Hecho de una mezcla de Catgut simple del intestino ovino. inoxidable hierro níquel y cromo.

- Color amarillo suave o con tinte azul - Puede ser mono o - Su fuerza tensil disminuye en 7 a 10 días multifilamento.

y esdigerida por enzimas corporales - Permanece en el cuerpo de forma indefinida.

- No es reactivo

SURGICUT ® - Tratado con cromo o aldehído resiste Seda - Hecho de fibras naturales Catgut crómico más la digestión y aumenta su duración trenzadas.

en el cuerpo. SUTUPAK ® - Pierde su fuerza en apro-- Pérdida de la fuerza tensil en un mes ximadamente un año, - Digestión en tres meses después de dos años ya

no se encuentra

POLYSORB ® - Ácido poliglicólico Algodón - Fibras naturales trenzadasDEXON ® - Su fuerza tensil disminuye en una se- - Disminuye 50% de su fuer-

mana y la absorción es completa en tres za en seis meses, se en-meses (por hidrólisis) capsula dentro del cuerpo

- Color verde o beige - Poco utilizada

POLYSORB ® - Fibras sintéticas recubiertas y trenzadas BRALON ® - Trenzados recubiertos.VICRYL ® - Ácido poliglicólico y ácido poliláctico MONOSOF ® - Monofilamento.

- Características similares al catgut cró- Nylon - Hecho de polímero de mico y al Dexon ® poliamida

- Su color es violeta - Disminuye su fuerza en una relación de 15% a 20% por año

BIOSYN ® - Polímero de polidioxanona - Poliéster monofilamento - Retiene su fuerza y permanece durante no recubierto

más tiempo en el cuerpo SURGILINE ® - Hecho de poliolefina- Color violeta - Hecho de un material

DACRON ® poliéster sintético que permanece en los tejidos

MERSILINE ® de manera indefinida.

DEXON “S” ® - Similar al Dexon ® pero más suave ETHIBOND ®por su recubrimiento.

PDS ® - Monofilamento de polidioxanona PROLENE ® - Poliéster trenzado - Color violeta (polipropileno) recubierto- Pérdida de fuerza tensil en 90 días - Fabricado de poliéster

SURGIPRO ® polipropileno sintético.- Permanece en los tejidos

MAXON ® - Ácido poliglicólico modificado NOVAFIL ® de manera indefinida.- Retiene su fuerza y permanece en los - Monofilamento de poli-

tejidos por más tiempo propileno- Polibutester sintético- No absorbible

a) Estructura

1) Las suturas monofilamento consisten enuna hebra única de material y por tanto,presentan menor resistencia en compara-ción con las suturas de multifilamentocuando pasan a través de los tejidos (figura1-8). Son también más resistentes a la con-taminación por microorganismos que pue-dan colonizar la sutura. Las suturas monofi-lamento deben ser manejadas con cuidadoya que su aplastamiento o doblez puedecrear una zona débil dentro de la hebra, yprovocar rompimiento de la misma.

2) Las suturas multifilamento están com-puestas por varios filamentos, éstos sonenrollados, torcidos o trenzados en una solahebra. Lo anterior aumenta su fuerza deestiramiento y maleabilidad, sin embargo,presentan la desventaja de un mayor riesgode contaminación por microorganismosentre las hebras que lo conforman.

b) Comportamiento en el tejido

1) Las suturas absorbibles se producen concolágena de mamíferos sanos (p. ej., el cat-gut) o con polímeros sintéticos (como elácido poliglicólico). Son utilizadas para laaproximación temporal del tejido hasta quela cicatrización normal de la herida permi-ta soportar fuerzas normales. Una de lasmayores diferencias entre estos materialeses que los nudos de materiales sintéticostienen una mayor propensión al desliza-miento que aquellos hechos con materialde sutura de origen orgánico. Las suturas

absorbibles de tipo orgánico “naturales” sonabsorbidas en el tejido después de ser dige-ridas por enzimas proteolíticas, mientrasque las absorbibles de tipo sintético sonhidrolizadas con la penetración gradual delagua en sus filamentos, esto produce la rup-tura del polimero que las compone. Lassuturas absorbibles pueden ser orgánicas(catgut) o bien, sintéticas (ácido poliglicóli-co) (cuadro 1-1). El catgut (figura 1-10)está hecho de la submucosa del intestino deovejas o de serosa del intestino bovino, yestá constituido en un 98% de colágena. Elcatgut simple mantiene su fuerza tensil porun lapso de siete a 10 días y se absorbe porcompleto en 70 días.

En la segunda mitad del siglo XIX, Listersometió catgut a un tratamiento con cromo,con el fin de prolongar su vida in vivo. Lavida útil del catgut crómico es de aproxi-madamente tres meses (noventa días). Elproceso de cromado altera la coloración delcatgut quirúrgico, de ser amarillo claro acolor café (figura 1-11). El catgut crómicomantiene su fuerza tensil de estiramientopor espacio de 10 a 14 días y causa menosirritación tisular que el catgut simple.

Los materiales sintéticos absorbibles sefabrican básicamente con ácido poliglicóli-co y sus derivados (figura 1-12).

Los materiales sintéticos absorbibles másutilizados son: Polysorb®, Dexon®, PDSvicryl ®, Biosyn® y Maxon®, estos mate-riales son en esencia monofilamentos conun promedio de absorción en tejido de 90días. Alrededor del 65% de la fuerza tensiloriginal se mantiene a los 14 días. La hidro-

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lización de los polímeros sintéticos causamenor reacción tisular comparada con la diges-tión enzimática del cromo. Esta es una conside-ración importante al momento de seleccionarun tipo de sutura.

Los materiales no absorbibles utilizados conmayor frecuencia en cirugía son: seda, lino, algo-dón y materiales sintéticos como el poliéster(Dacron®), poliamida (nylon), poliolefinas(Surgidac®, Surgilene ®y Prolene®) y el polibu-tester (Novafil®; Surgipro®).

La seda es utilizada con frecuencia por loscirujanos (figura 1-13) ya que se manejabien, mantiene los nudos (es decir, éstos nose aflojan o deslizan) y está clasificada comono absorbible, sin embargo, estudios in vivohan demostrado que pierde su fuerza tensilen un periodo aproximado de un año y, porlo general, no puede ser detectada en los teji-dos después de dos años. Por esta razón, laseda es, es en realidad, una sutura de absor-ción muy lenta y, por tanto, no debería utili-zarse en situaciones donde se requiere sopor-

te prolongado del tejido (p. ej., en injertosvasculares).

Hoy día, se utilizan con frecuencia suturas metá-licas como el acero inoxidable y los hilos de plata(figura 1-14). Las suturas metálicas están indica-das en áreas de infección conocida, cuando esnecesario evitar reacciones excesivas en los teji-dos o, en ambos casos. Otros usos incluyen ciru-gía ortopédica y plástica reconstructiva para lareparación de huesos, ligamentos y cartílagos. Eldiámetro de las suturas puede variar de 0.013mm hasta 1.016 mm. El tamaño de la sutura esdirectamente proporcional al diámetro del fila-mento. El tamaño 0 tiene alrededor de .5 mm degrosor; cuando el diámetro del filamento esmenor de 0. 5 se le agrega un “0” al número quele corresponde, mientras que cuando es mayor,sólo se muestra el número que le correspondepara identificar el tamaño de la sutura. Por ejem-plo, “2 a 0” es más delgado que “1-0” y “7 a 0” esmás delgado que “6-0”, por otro lado, una suturatamaño “2” es más gruesa que una tamaño “1”.Para una descripción más detallada del tamaño ydiámetro ver el cuadro 1-2.

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Cuadro 1-2. Medidas métricas y su equivalente en diámetro USP (United States Pharmacopeia) de las distintas suturas

Materiales orgánicos absorbibles Materiales sintéticos absorbibles y no absorbibles

Código de tamaño USP Diámetro (mm) Código de tamaño USP Diámetro (mm)

8/0 0.05 a 0.069 8/0 0.038 a 0.051

7/0 0.07 a 0.099 7/0 0.051 a 0.076

6/0 0.10 a 0.14 6/0 0.076 a 0.102

5/0 0.15 a 0.19 5/0 0.102 a 0.152

4/0 0.20 a 0.24 4/0 0.152 a 0.203

3/0 0.25 a 0.29 3/0 0.203 a 0.254

2/0 0.30 a 0.39 2/0 0.254 a 0.330

0 0.40 a 0.49 0 0.330 a 0.406

1 0.50 a 0.59 1 0.406 a 0.483

2 0.60 a 0.69 2 0.483 a 0.559

3 0.70 a 0.79 3 0.559 a 0.635

4 0.80 a 0.89 4 0.635 a 0.711

5 0.90 a 0.99 5 0.711 a 0.813

6 1.00 a 1.09 6 0.813 a 0.914

7 0.914 a 1.016

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Cuadro 1-3. Guía de uso de suturasTipos de sutura

Plano anatómico Absorbible No absorbible Grosor de la sutura AgujaA. Laparotomía

• Piel • 4 a 0/3 a 0 Cortante

• Subcutánea • • 5 a 0/3 a 0 Cortante

• Tejido subcutáneo • 4 a 0/2 a 0 Roma

• Fascia • • 2 a 0/1 Roma

• Peritoneo • 0 Roma

Ligamento inguinal • 2 a 0/1 Roma

Sutura en bolsa de tabaco • 4 a 0 Roma

Anastomosis intestinal

• Un plano • • 4 a 0/2 a 0 Roma

• Plano interno • 4 a 0/2 a 0 Roma

B. Toracotomía

• Costillas • • 2 a 0/2 Roma

• Periostio • • 2 a 0/2 Roma

• Piel y tejido subcutáneo Similar a pared abdominal

• Pleura • • 4 a 0 Roma

C. Cirugía cardiovascular

• Tracción pericárdica • 2 a 0 Roma

• Sutura en bolsa de tabaco • 2 a 0/4 a 0 Roma

• Anastomosis distal • 6 a 0/7 a 0 Roma

• Anastomosis proximal • 5 a 0/6 a 0 Roma

• Reemplazo valvular aórtico • + pledgets 2 a 0/3 a 0 Roma

• Cierre de aortotomía • 4 a 0 Roma

• Reemplazo valvular mitral • + pledgets 2 a 0/0 Roma

• Cierre auricular • 4 a 0/3 a 0 Roma

• Injerto vascular • 4 a 0/6 a 0 Roma

D. Urología

• Tracción vesical • 2 a 0/0 Roma

• Cierre vesical • 0/2 Roma

• Uretero • 4 a 0 Roma

• Fascia escrotal • 7 a 0/5 a 0

• Incisión escrotal • 5 a 0 Cortante

E. Cirugía Plástica

• Injerto de espesor parcial • • 6 a 0/4 a 0 Cortante

• Injerto de espesor total • 5 a 0/4 a 0 Cortante

• Colgajo pediculado • • 6 a 0 Cortante

• Colgajo libre

- Vasos sanguíneos • 7 a 0 Roma

- Bordes del colgajo • 3 a 0/5 a 0 Cortante

• Blefaroplastia • • 6 a 0/7 a 0 Cortante

• Ritidectomía • 6 a 0/4 a 0 Cortante

• Mamoplastía • • 3 a 0/5 a 0 Cortante

• Tenoplastía/tenorrafia • 4 a 0/6 a 0 Roma

F. Neurocirugía

• Duramadre • 4 a 0/5 a 0 Roma

• Galea • 3 a 0 Cortante

• Duramadre espinal

- Tracción • 2 a 0 Roma

- Cierre • 5 a 0/3 a 0 Roma

- Músculos, fascia • 4 a 0 Cortante

- Piel • 5 a 0/4 a 0 Cortante

Similar a pared abdominal

1:4 Agujas

La aguja quirúrgica es tan importante comola sutura. Una aguja quirúrgica puede divi-dirse en tres partes (1.15): punta, cuerpo ycola (o extremo de unión a la sutura). Lapunta es la porción con filo de la aguja, estapuede tener una gran variedad de formas yconfiguraciones. Las puntas de aguja utili-zadas con mayor frecuencia son las denomi-nadas “redondas” y las “cortantes”. Las agu-jas con punta redonda (figura 1-16 a) estándiseñadas para emplearse en tejidos suavescomo intestino o vaso sanguíneo. El cuerpode la aguja y el hilo mantienen una conti-nuidad con la punta redonda y sellan el ori-ficio de entrada hecho por la aguja. Estoevita el sangrado o salida de microorganis-mos a través de las paredes de cavidadescontaminadas, como los intestinos.

Las agujas con punta cortante (figura 1-16b) tienen por lo menos 2, y con frecuencia3, bordes cortantes. Los bordes afilados lepermiten pasar a través de tejidos resisten-tes, como la piel, cortándolos a su paso. Laaguja cortante se utiliza para suturar tejidosresistentes como piel o fascias, donde elcortar el tejido no produce riesgo de infec-ción, sangrado u otras complicaciones.

El cuerpo de la aguja puede tener diferen-tes formas. Puede ser de un 1/2, 3/8, 5/8 o¼ de círculo o bien, ser recto (figura 1-17).

La cola de la aguja puede tener un “ojo” quepermite montar la sutura o bien, ser de tipoliso (aguja atraumática o “sin ojo”) (figura 1-18). Los ojos de las agujas tienen diferentes

configuraciones. En el pasado, las agujas conojo se utilizaron con frecuencia, sin embar-go, hoy día han quedado en desuso; su des-ventaja principal es que duplica el grosordel hilo que sigue a la aguja y produce unalesión mayor a los tejidos (figura 1-19 a).Por su parte, la ventaja de las agujas atrau-máticas es que el hilo sigue a la aguja deforma continua y no causa tanto daño altejido (figura 1-19 b).

NB: Las suturas absorbibles no deben serutilizadas sobre arterias, venas o lugaressometidos a presiones altas, o con tiemposprolongados de cicatrización. El tamaño dela sutura debe siempre equipararse al grosordel tejido en cuestión. Las agujas cortantesno deben usarse en arterias, venas, intesti-nos u otros órganos donde la posibilidad desangrado o infección posterior a su cierre esmayor

A. K. Qayumi

12 Capítulo 1

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1-15

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1/2

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1/4

a- cónica

b- cortante

1-16

1-18

1-19b

1-19a

Punta

Cuerpo

Cola

OjosAtraumática

1.5 Portaagujas

Un portaagujas es un instrumento quirúrgi-co que proporciona una prensión firme almanipular una aguja a distancia del tejido asuturar. Los portaagujas tienen diferentestipos de mandíbulas y mangos. El portaagu-jas utilizado con mayor frecuencia tiene dosarillos en el extremo del mango (similar aunas tijeras), una mandíbula corta para sos-tener la aguja y, por lo general, un mecanis-mo de bloqueo (cremallera) (figura 1-20).

El segundo tipo de portaagujas, portaagujastipo Castroviejo (figura 1-21) no tiene ari-llos en el mango, consiste en dos hojas demetal unidas en un extremo con un meca-nismo de bloqueo entre ellas.

Las mandíbulas de los portaagujas tienendiversas configuraciones diseñadas paraproveer un mayor o menor grado de firme-za en la prensión sobre los diferentes tiposy tamaños de aguja (figura 1-22).

NB: El tamaño de la aguja debe siemprecorresponder al tamaño del portaagujas.

A. K. Qayumi

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1-20

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1-22

1:6 Pinzas

La palabra “pinza” describe diferentes tiposde instrumentos quirúrgicos:a) Pinzas de disección.b) Pinzas de prensión.c) Pinzas hemostáticas.d) Otros tipos.

a) Las pinzas de disección consisten en doshojas de metal unidas en un extremo, sonutilizadas para levantar, exponer o detenertejido entre sus hojas (figura 1-23) permi-tiendo al cirujano tener un mayor controlsobre la cantidad de presión aplicada al teji-do. Las puntas o cabezales de las hojas pre-sentan varios diseños específicos al uso delinstrumento:

1) Si las puntas son romas el instrumentose conoce como pinzas sin dientes (figu-ra 1-24a).

2) Si las ramas tienen dientes se denominanpinzas de tejido o pinzas con dientes(figura 1-24 d).

3) Si las ramas son puntiagudas se denomi-nan pinzas de disección finas (figura 1-24 c).

b) Las pinzas de prensión están diseñadaspara retener tejidos con fuerza suficiente paraejercer tracción. Los cabezales o puntasopuestas varían dependiendo del propósitoespecífico del instrumento. Todas tienen ari-llos y un mecanismo de bloqueo o sistema decierre automático que evita la apertura de lapinza cuando ésta no es sostenida.

1) Las pinzas de DeBakey son un tipo espe-cial de pinza con punta plana cubiertacon finos dientes y un estriado longitudi-nal (figura 1-25).

2) La figura 1-26 muestra una pinza deBabcock, esta se utiliza para sostenertejidos delicados y estructuras tubulares,como el apéndice vermiforme o lastrompas de Falopio. Este instrumentotiene ramas que terminan en un orificiotriangular curvado con la base de cadatriángulo opuesta a se la otra.

3) La pinza de Allis tiene puntas dentadasopuestas una con la otra para sujetar tejidosresistentes como las fascias (figura 1-27).

4) La pinza de Kocher tiene un estriadotransverso a lo largo de sus dos ramas ysus puntas tienen dientes afilados (figura1-28).

NB: Las pinzas fuertes no deben ser utiliza-das sobre tejido viable, ya que están diseñadaspara producir cierto grado de aplastamiento.

A. K. Qayumi

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1-23

1-24

a b c

1-25 1-26

1-27 1-28

c) Las pinzas hemostáticas son similares aun portaagujas o a las pinzas de prensión, yaque tienen arillos para los dedos y un meca-nismo de cierre o cremallera, sus ramaspueden ser curvas o rectas (figura 1-29).Asimismo, pueden ser duras, capaces deaplastar o machacar tejido (pinzas traumá-ticas) o bien, suaves y permitir la hemosta-sia sin machacar al tejido (pinzas no trau-máticas).

1) Pinzas duras. Las pinzas utilizadas conmayor frecuencia son conocidas comopinzas de snap o pinzas de Crile. Otrostipos incluyen: pinzas de mosquito, lige-ras y pequeñas (figura 1-30 a); pinzasarteriales fuertes como las Kelly (figura1-30 b) y pinzas Lauer o de ángulo recto(figura 1-31) con punta totalmentecurva. Las pinzas de mosquito y de Kellyse utilizan para hemostasia permanentecon ligadura consecuente del vaso san-grante.

2) Pinzas suaves. Se usan para interrumpirtemporalmente el flujo sanguíneo en unvaso. La figura 1-32a muestra una pinzautilizada para vasos mayores como laaorta. En la figura 1-32b se aprecia unapinza suave tipo “bulldog” utilizada paravasos sanguíneos de calibre medio. Laspinzas hemorroidales o las pulmonarestienen puntas triangulares con superfi-cies dentadas (figura 1-33). Tienen unpoder de prensión superior y permitenuna tracción importante. Estas pinzas seemplean de forma común sobre fascias.

d) Otros tipos de pinzas. Estas incluyenpinzas para campos, con puntas afiladas o

planas y diseñadas para mantener los bor-des de un campo en su lugar (figuras 1-34 ay 1-34 b) y las pinzas de arillos (figura 1-35) con puntas anulares y superficies den-tadas, se utilizan para sostener gasa.

NB: El uso de pinzas hemostáticas fuertessobre una arteria o vena puede dañar elendotelio y causar calcificación con la obli-teración subsecuente de la arteria, portanto, sólo deben utilizarse pinzas suavespara realizar hemostasia temporal en vasosgrandes.

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1-291-30

a

a

b

b1-32

1-31

1-33

1-351-34a 1-34b

1:7 Separadores

Los separadores son instrumentos quirúrgi-cos utilizados para mejorar la visibilidad delcampo quirúrgico a través del desplaza-miento de tejidos. Existen diferentes tiposde separadores, los más comunes se mues-tran en la figura 1-36.

En la figura 1-37 se muestra un separadorsimple formado por una hoja de metal conextremos curvos (separador tipo Parker).Separadores dentados (figura 1-38). Tienenpuntas romas o afiladas y se usan de formahabitual para la retracción de los bordes dela piel.

Los separadores automáticos tienen unmecanismo de cierre que mantiene la heri-da abierta y al instrumento en su sitio sinnecesidad de que algún ayudante mantengasu posición (figura 1-39).

La figura 1.40 muestra una bandeja de instru-mental quirúrgico con instrumentos adiciona-les empleados en procedimientos simples.

NB: El éxito de un procedimiento quirúrgi-co puede depender de una buena exposi-ción. Los separadores exponen el campooperatorio y pueden agregarse o reempla-zarse para explorar la profundidad de losdiferentes planos. Los separadores con pun-tas agudas y con dientes no deben ser utili-zados donde hay órganos que puedan serlesionados o perforados.

A. K. Qayumi

20 Capítulo 1

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Manejo de instrumentos quirúrgicos

Capítulo 2


El uso de instrumentos quirúrgicos para labores específicas puede reque-rir habilidades que afectan el resultado de un procedimiento quirúrgico.Estas habilidades incluyen detener, manejar y maniobrar instrumentosquirúrgicos con el objeto de hacer que el desarrollo de los procedimien-tos quirúrgicos resulte seguro, fácil, suave y expedito. Es importante men-cionar que no hay reglas específicas ni lineamientos para detener ymanejar instrumental quirúrgico. Cada cirujano puede desarrollar supropio estilo o técnica de operación. Por tal motivo, es posible seleccionarmaniobras específicas de distintos operadores y conformar un estilo conel que cada quién se sienta confortable para trabajar. El objetivo especí-fico de este capítulo es introducir al lector a los métodos más comúnmen-te utilizados (clásicos) para sujetar, manipular y maniobrar los instru-mentos quirúrgicos durante los procedimientos quirúrgicos

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Manejo de instrumentos quirúrgicos 25



2:1 Uso del bisturí 26

2:1:1 Manejo del bisturí 26

2:1:2 Sujetando el bisturí 28

2:1:3 Técnicas de incisión 30

2:2 Uso de las tijeras 32

2:2:1 Sujetando las tijeras 32

2:2:2 Utilizando las tijeras 32

2:3 Uso del portaagujas 34

2:3:1 Sujetando el portaagujas 34

2:3:2 Montando agujas en el portaagujas 34

2:4 Uso de las pinzas de tejidos 38

2:4:1 Sujetando las pinzas de tejidos 38

2:4:2 Utilizando las pinzas de tejidos 38

2:5 Uso de las pinzas hemostáticas 40

2:5:1 Sujetando las pinzas hemostáticas 40

2:5:2 Utilizando una pinza hemostática 42

2:1 Uso del bisturí

2:1:1 Manejo del bisturí

El bisturí es un instrumento filoso que esimportante manejar con extrema precau-ción. Una regla universal para el manejo deobjetos cortantes en el quirófano, constitu-ye considerar a cada paciente como porta-dor de una enfermedad transmisible por víahemática.

a) Montando el bisturí. El montaje y des-montaje de la hoja de bisturí debe realizar-se con una pinza hemostática o con un por-taagujas, tomando el cuerpo de la hoja debisturí y deslizándola sobre el adaptador delmango de bisturí (figura 2-1).

b) Desmontando el bisturí. Para descargarel bisturí, tomar el extremo proximal de lahoja con una pinza hemostática y empujarla hoja levemente hacia arriba para desen-ganchar el cuerpo de la hoja y separar lahoja del mango mientras se va deslizando lahoja en sentido superior (figura 2-2).

c) Entregando el bisturí. Para entregar elbisturí a otra persona debe ser tomado conel filo de la hoja mirando hacia abajo, lacabeza del bisturí dirigida hacia la personaque está entregando el mismo y el mangodirigido hacia la persona que recibe el bis-turí (figura 2-3).

d) Recibiendo el bisturí. Para recibir el bis-turí se debe tomar el mango y mover el bis-turí hacia abajo y después hacia uno mismo(figura 2-4).

NB: El bisturí es un instrumento filoso, porlo tanto no debe ser montado ni desmonta-do en forma manual; siempre deben utili-zarse instrumentos.El bisturí nunca debe ser pasado a otra per-sona con el filo dirigido hacia el receptor, yaque esto le podría provocar lesiones. Alrecibir un bisturí, este no debe jalarse, yaque podría causar lesiones a la persona queentrega.

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26 Capítulo 2

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2-4

2-3

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2:1:2 Sujetando el bisturí

El principio más importante a recordarcuando se sostiene un bisturí es el de tenerel control total sobre el instrumento y almismo tiempo, tener libertad de movimien-to. Hay tres formas comunes para sujetar unbisturí:

a) Tipo lápiz (figura 2-5). Esta forma es uti-lizada para realizar incisiones pequeñas yprecisas, de manera con una hoja número15. Con esta sujeción, la dirección de cortepuede modificarse en 360º al mover lamano y la muñeca (con muy poco movi-miento del antebrazo).

b) Utilizando la punta de los dedos (figura2-6). Se utiliza para realizar incisiones lar-gas, ya sean rectas o curvas. Esta técnicapermite una buena maniobrabilidad debidoa la flexibilidad del antebrazo, la muñeca ylos dedos. Esta técnica se utiliza con fre-cuencia en cirugía.

c) Utilizando la palma (figura 2-7). Esta es laforma de sostener que proporciona mayor fir-meza, se utiliza cuando se requiere de unmovimiento preciso y, al mismo tiempo, deuno con presión. La mano y la muñeca semantienen relativamente fijas y el bisturí sesostiene en forma paralela a la piel para expo-ner al máximo la superficie de corte de lahoja. Esta forma de sujetar el bisturí tiene unamaniobrabilidad muy limitada.

A. K. Qayumi

28 Capítulo 2

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2:1:3 Técnicas de incisión

Principios generales

Los principios más importantes para el usodel bisturí son:

a) Planear y medir antes de cortar.

b) Estabilizar la piel durante la incisión(figura 2-8).

c) Colocar la hoja en sentido perpendicularal plano tisular y cortar de forma recta ylimpia (figura 2-9).

d) Cortar los tejidos capa por capa.

e) Enfocar la atención en la dirección quesigue el bisturí al ir cortando.

Métodos:

Los métodos de incisión con bisturí máscomunes son:

a) Corte de presión: el bisturí se presiona enla profundidad del tejido con un movimien-to recto, similar a la forma en que se clavaun cuchillo (figura 2-10).

b) Corte por deslizamiento. El borde cor-tante de la hoja se desliza sobre la superfi-cie del te jido con una presión y profundi-dad específica (figura 2-11)

c) Serrando. El corte se realiza deslizando elborde cortante de la hoja con movimientosde ida y vuelta, a manera de un serrucho(figura 2-12).

d) Raspado. La hoja de bisturí se detiene enun ángulo agudo con respecto a la superfi-cie del tejido; se realiza un “raspado” y seaplica un movimiento lateral sobre lasuperficie del tejido, similar a la forma enque se afeita (figura 2-13).

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2:2 Uso de las tijeras

2:2:1 Sujetando las tijeras

Las formas más comunes para sujetar lastijeras son:

a) Sujeción entre el dedo pulgar y el anular.El dedo pulgar y el anular se insertan en losarillos de la tijera; el dedo medio descansa alfrente y encima del dedo anular sobre elarillo de la tijera, y el dedo índice se colocasobre las ramas de la misma (figura 2-14 ay b). Ésta es la forma más común de sujetarla tijera ya que ofrece un corte preciso deltejido y un control máximo.

b) Sujeción con el dedo pulgar y el índice. Eldedo pulgar y el índice son colocados en losarillos de las tijeras y el cuerpo de la misma sesitúa en la palma de la mano (figura 2-15).Esta forma de sujetar la tijera se utiliza paradar mayor control a la dirección y en cavida-des profundas como el tórax.

c) Sujeción con un solo dedo. Las tijeras sesostienen con un dedo dentro de uno de losarillos de la tijera (figura 2-16) sin introdu-cir otro dedo en el arillo restante. Estemétodo no ofrece un buen control y se uti-liza en pocas ocasiones

d) Sujeción sin dedos. Las tijeras se sujetansin introducir los dedos en los arillos (figu-ra 2-17). Esta forma de sujetar la tijera seemplea principalmente para manejar tijerasdiestras con la mano izquierda aunque suuso es muy limitado.

2:2:2 Utilizando las tijeras


Los principios más importantes para utili-zar tijeras son:

a) Utilizar la forma de sujeción más cómo-da, la que permita mayor estabilidad y con-trol de la dirección del instrumento.

b) No introducir demasiado los dedos enlos arillos de la tijera. Utilice sólo la puntade los dedos para manejar las tijeras y lapunta de la tijera para cortar.

c) Controlar la hemostasia antes de cortar.

d) Siempre mida y analice antes de cortar.

e) Al cortar suturas asegúrese de tener unaposición adecuada que permita ver tantolos extremos de la sutura que desea dividircomo la punta de las tijeras. Esto evita cor-tar otras estructuras al mismo tiempo.

f) Cuando se colocan tijeras en el campoquirúrgico o al acercarse a una sutura queva ser cortada, mantenga las puntas cerra-das, luego abra, corte y finalmente, retire latijera. No introduzca la tijera con las hojasabiertas en el campo quirúrgico.

g) Asegúrese que la sutura haya sido corta-da antes de retirar las tijeras, de otra forma,podría hacerse tracción sobre una suturaparcialmente cortada y romper el vaso queestá siendo ligado.

h) Comprimir las hojas de la tijera una con-tra de otra, de forma tal que sus bordes cor-tantes “se raspen” conforme van cortando(especialmente para suturas gruesas como“0” o mayores).

Movimiento

Se pueden realizar tres tipos de movimien-tos con las tijeras: cierre, torque y trasquila-do. Con estas tres fuerzas es posible masti-car-cortar, machacar-cortar o empujar-cor-tar el tejido. Las tijeras se pueden utilizartambién para una disección roma.

A. K. Qayumi

32 Capítulo 2

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2:3 Uso del portaagujas

2:3:1 Sujetando el portaagujas

Hay cuatro tipos de sujeción que puedenemplearse para los portaagujas:

a) Sujeción de pulgar y dedo anular (figura2-18), similar al descrito para las tijeras.

b) Sujeción con la palma (figura 2-19); es laforma que proporciona mayor fuerza y fir-meza en situaciones donde resulta difícilavanzar con la aguja.

c) Sujeción con el dedo anular (figura 2-20); se utiliza cuando el portaagujas seencuentra en la palma de la mano con sóloel dedo anular en uno de los arillos.

d) Sujeción tipo lápiz (figura 2-21) emple-ada principalmente con el portaagujas tipoCastroviejo.

2:3:2 Montando agujas en el portaagujas

La relación entre la aguja y la mandíbuladel portaagujas se menciona en este capítu-lo debido a su importancia, pueden surgirmuchos problemas como el doblado de laaguja cuando esta se sujeta muy cerca de lacola. Ejercer una presión excesiva sobre laaguja, en lugar de empujarla con una prona-ción y supinación de la muñeca, puede pro-vocar que la aguja se doble y rompa. En cir-cunstancias especiales, el portaagujas puedeser colocado cerca de la punta de la aguja,en la porción media de la aguja o cerca de

la cola de la aguja, como se ha indicadoantes. Sin embargo, uno de los métodos máscomúnmente utilizados es dividir la agujaen tres partes y colocar la mandíbula delportaagujas entre el tercio medio y la colade la aguja (figura 2-22). Esta posición per-mite una longitud anterior suficiente de laaguja para facilitar su paso a través del gro-sor del tejido y, al mismo tiempo, evitar laposibilidad de que se doble y deforme. Lacola de la aguja es la zona más débil.

Las agujas pueden ser colocadas en diferen-tes ángulos en relación al portaagujas, porejemplo, perpendicular al portaagujas(ángulo recto, figura 2-22), en ángulo obtu-so (figura 2-23 a) o bien en ángulo agudo amanera de gancho (figura 2-23 b).

NB: El ángulo de la aguja con respecto alportaagujas debe ser elegido de tal maneraque la aguja se encuentre perpendicular a lalínea de sutura; en otras palabras, el ángulode la aguja debe relacionarse a la posicióndel operador.

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Los principios más importantes al manejarun portaagujas son:

a) Evitar el “tartamudeo”, este consiste en larepetición no productiva de pasos cuandodebiera haberse realizado en un solo movi-miento. Ocurre con mayor frecuencia antesde que la aguja se inserte completamenteen el tejido.

b) Evitar la interrupción de un paso quepuede ser realizado en un solo movimiento,esto ocurre por lo general, después de quela aguja se ha insertado en el tejido.

c)Un punto natural debe ser iniciado en elborde lejano de la herida y ser llevado haciael operador (borde proximal al operador)(figura 2-24).

d) El punto de revés inicia en el borde pro-ximal y termina en el borde distal; la agujase monta al revés (figura 2-25).

e) La aguja debe ser colocada perpendicu-lar al plano tisular. La fuerza de empujesiempre debe realizarse en dirección al seg-mento de la aguja dentro del tejido. La fuer-za de rotación debe ser suave y realizadacon el movimiento rotatorio de la muñeca(figura 2-26 a y b).

f) El borde lejano de la herida debe sertomado suavemente con pinzas y evertido

para exponer las capas inferiores y observarla entrada de la aguja en la herida (figura 2-27).

g) En el borde proximal de la herida, lacapa en cuestión se toma con las pinzas y laaguja se empuja a través de ella. Con obje-to de ver la salida de la aguja, se toman lascapas superiores y se retraen, alejándolas deuno mismo.

h) Al completar la sutura, mantenga filosa-za punta de la aguja en forma paralela alportaagujas (figura 2-28).

i) El tejido debe ser suturado capa por capa,y cada capa debe ser identificada de mane-ra adecuada (figura 2-29).

A. K. Qayumi

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2:4 Uso de las pinzas de tejidos

2:4:1 Sujetando las pinzas de tejidos

La mejor forma para sujetar las pinzas detejidos es tomarlas entre los dedos, deforma tal que el pulgar se ubique sobre unahoja y juntos, el dedo índice y el tercer dedosobre la hoja opuesta (figura 2-30). Estaposición con el pulgar en contra del dedoíndice (articulación metacarpofalángica),ofrece el mayor rango de flexibilidad paramaniobrar la pinza de tejidos. Cuando lapinza no se utiliza debe mantenerse dentrode la palma de la mano y asegurada con eldedo meñique o el dedo anular (figura 2-31). La figura 2-32 muestra una forma pocodeseable de sostener estas pinzas, ya querestringe la maniobrabilidad del operadoren todos los planos.

2:4:2 Utilizando las pinzas de tejidos

Estas pinzas se usan por múltiples razonesdurante los procedimientos quirúrgicos:exponer los tejidos durante el procedimiento,estabilizar durante la sutura, extraer agujas,sujetar vasos para electrocauterización, bajar ypasar ligaduras alrededor de pinzas hemostá-ticas, empaquetar con gasas o bien, para ever-tir bordes de la piel durante el engrapado.

Principios generales:

Los principios más importantes para elmanejo apropiado de las pinzas de tejidosincluyen:

a) Nunca mantener estas pinzas inactivasen la palma de la mano, ya que se restringesu maniobrabilidad.

b) Cuando se volteen las pinzas de unaposición pasiva a una posición activa, man-tenga la palma hacia abajo, ya que la grave-dad ayuda a cambiar de la posición a una de“uso”.

c) No mantenga los codos cerca o pegadosal cuerpo, ya que esto restringe la movili-dad.

d) No comprima ni traumatice el tejido conlas pinzas.

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2:5 Uso de las pinzas hemostáticas

2:5:1 Sujeción de las pinzas hemostáticas

a) Pulgar y dedo anular. Una pinza hemos-tática por lo general se sujeta de formasimilar a un portaagujas o una tijera, con elpulgar en uno de los arillos y el dedo anularen el otro; el tercer dedo se coloca sobre elborde superior del arillo y el índice apoyan-do la unión de ambas ramas de la pinza(figura 2-33).

b) Pulgar y dedo índice. Las pinzas hemos-táticas también pueden ser sostenidas intro-duciendo el pulgar en uno de los arillos y eldedo índice en el otro, con los dedos medioy anular en la porción posterior del segun-do arillo y sosteniendo la pinza en la palmade la mano (figura 2-34).

c) Sujeción múltiple. En ocasiones es necesa-rio colocar varias pinzas hemostáticas, enestos casos, las pinzas se sostienen en la palmay se aplican una por una (figura 2-35 a).

d) Liberación clásica de la pinza hemostáti-ca. La liberación de una pinza de este tipose realiza de forma inversa a su colocación:utilizar la misma sujeción empleada para sucolocación y liberar comprimiendo el dedoanular contra el pulgar para separar elmecanismo de enganche y permitir que lasmandíbulas se abran (figura 2-35 b).

e) Otras técnicas para el retiro de pinzas.Las pinzas hemostáticas también puedenser retiradas sin tener los dedos dentro de

los arillos (figura 2-36). Para realizar estatécnica, el arillo izquierdo es presionadoentre el pulgar y el dedo anular la liberacióndel mecanismo de enganche se realiza alhacer presión con el dedo índice en el arilloopuesto de la pinza.

A. K. Qayumi

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2:5:2 Utilizando una pinza hemostática

Las pinzas hemostáticas pueden ser utili-zadas en muchas situaciones incluyendo:hemostasia, disección, retracción, pren-sión de tejidos, pase de ligaduras y oclu-sión de estructuras tubulares como vasossanguíneos, intestinos o bronquiolos.Existen dos métodos para colocar unapinza hemostática:

a) Aplicar directamente sobre un vaso san-guíneo antes de que este comience a san-grar. En este caso se colocan dos pinzashemostáticas de manera proximal y distal alárea que va a ser cortada entre ambas pin-zas (figura 2-37).

b) Atrapado del vaso sanguíneo en la conve-xidad de sus mandíbulas (figura 2-38).

La ligadura de una pinza lleva varios pasos.

a) Sostener la pinza hacia arriba, aleján-dola del tejido (mientras el cirujano pasala ligadura alrededor de la pinza (figura2-39).

b) Bajar la pinza y colocarla en formaparalela al tejido, para exponer su punta(a fin de que el cirujano pase la ligaduraalrededor, para rodearla por completo(figura 2-40).

c) Inclinar la pinza ligeramente hacia sulado, para exponer el lado donde el cirujanoestá atando el nudo.

d) Lentamente ir liberando la pinza confor-me el cirujano aprieta el nudo, con el obje-to de que el tejido no resbale antes de quedicho nudo se encuentre asegurado.

e) Para mayor seguridad, uno puede suturarpor debajo de la pinza. Rodee la primeramitad de la pinza y después la otra mitadcon el otro extremo de la sutura antes deanudar (figura 2-41 a y b).


Los principios más importantes para lacolocación y liberación de pinzas hemostá-ticas son:

a) Siempre es un trabajo de dos personas;no debe realizarse por una sola.

b) Antes de quitar una pinza, asegúrese quela ligadura está por debajo de la pinza.

c) Siempre liberar la pinza de forma lenta ysimultánea al anudado de la ligadura porparte del cirujano.

d) Nunca colocar pinzas a ciegas, la heridadeberá limpiarse siempre con gasas o aspi-ración a fin de causar el menor daño tisularposible.

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© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

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El anudado constituye una de las técnicas quirúrgicas básicas másimportantes. Todo lo que se requiere son las manos del cirujano y elmaterial de sutura. Nudos hechos con las manos se aplican en diver-sas labores tales como la hemostasia, anastomosis entre vísceras huecas(por ejemplo, intestinos o vasos sanguíneos) y cierre de heridas. Poresto, resulta importante para el cirujano adquirir destreza en granvariedad de nudos quirúrgicos y técnicas de anudado. Las habilidadesimplicadas conllevan dos importantes componentes: calidad y rapidez.Los nudos de alta calidad son cuadrados, apretados y colocados sinlesionar al tejido. La calidad y la rapidez son características interrela-cionadas y ninguna de ellas debe ser sacrificada en aras de la otra. Elcirujano debe concentrarse primero en la realización de nudos de cali-dad y paulatinamente adquirirá la calidad con la práctica.

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Técnicas de nudos 47



3:1 Tipos de nudos quirúrgicos 48

3:2 Técnicas de anudado 48

3:2:1 Nudos con dos manos 50

3:2:2 Nudos con una sola mano 54

3:2:3 Nudo de cirujano o de fricción 58

3:2:4 Nudo deslizante 60

3:2:5 Nudo con instrumento 62

3:2:6 Nudo de fricción con nudo de instrumento 64

3:1 Tipos de nudos quirúrgicos

Los cirujanos por lo general utilizan cuatronudos básicos:

a) Nudo simple. Es un nudo incompleto deuna sola unidad (figura 3-1)

b) “El nudo deslizante.” Es un nudo de dosunidades que se completa repitiendo pasosidénticos. Se denomina deslizante ya que res-bala al aplicársele presión y por lo tanto debeser utilizado para propósitos tales como apro-ximación de heridas de alta tensión (porejemplo, toracotomía lateral), debe ser com-pletado con un tercer nudo en espejo paraque quede cuadrado (figura 3-2).

c) Nudo cuadrado. Nudo en dos unidades quese completa mediante la realización de dosnudos simples hechos en espejo. Es muy resis-tente y por mucho es el nudo más frecuente-mente utilizado en cirugía (figura 3-3).

d) Nudo de cirujano o nudo de fricción. Laprimera unidad de este nudo es una dobleasa y la segunda está constituida por un asasimple en espejo. Se utiliza en situacionesde tensión y es una técnica muy segura paraprincipiantes (figura 3-4).

NB: Siempre es preferible hacer tres o másnudos, dependiendo de la calidad del mate-rial y del tamaño de la sutura. Las suturasde calibre pequeño y los materiales sintéti-cos requieren mayor número de nudos. Entérminos generales, es importante utilizartres nudos para la seda, cuatro a cinconudos para el material sintético absorbibley seis nudos para el monofilamento sintéti-co no absorbible.

3:2 Técnicas de anudado

Las técnicas para realizar un nudo quirúrgi-co pueden dividirse en aquellas ejecutadascon las dos manos, las que se hacen con unasola mano y las realizadas con instrumen-tos. La sutura se subdivide en dos segmen-tos, los cuales se conocen como la ramaactiva y la rama pasiva. La rama activa es elsegmento de la sutura que se manipulamientras que la rama pasiva es aquellasobre la cual se realiza la manipulación. Enun nudo que se ejecuta con la técnica dedos manos, la rama activa siempre es aque-lla que se encuentra más cercana al opera-dor y debe mantenerse en la mano derecha.Después de haberse completado el nudodebe ser jalado ligeramente hacia el asisten-te con el objeto de hacer que dicho nudo seaplane. Sí la rama activa no se encuentra enla mano derecha, las ramas pueden cruzar-se cuando se forma el asa (figura 3-5 a). Eneste caso, resulta imposible aplanar el nudoy por lo tanto afecta la calidad del mismo.La figura 3-5 b muestra una configuracióncorrecta.

A. K. Qayumi

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Para todos los diagramas, la hebra activa es de color rojo

3:2:1 Nudos con dos manos

Tomar ambos segmentos del material desutura con los dedos medio, anular y meñi-que, y mantener el dedo índice y el pulgarlibres para la manipulación (figura 3-6).

Unidad I: la rama activa (en rojo) hacia eloperador (para personas diestras la ramaactiva se encuentra en la mano derecha).

a) Formar un asa alrededor del dedo índice,acercando la rama activa por encima deldedo índice (figura 3-7).

b) Unir el dedo índice con el pulgar (figura3-8).

c) Pasar los dedos índice y pulgar unidospor debajo del asa hacia el lado opuesto dela misma (figura 3-9).

d) Llevar la rama activa por encima del asay tomarla entre los dedos índice y pulgar(figura 3-10).

e) Pasar la rama activa por debajo del asaformada (figura 3-11).

f) Tomar el asa activa que sale por debajodel asa y bajar el nudo con la ayuda deldedo índice (figura 3-12).

A. K. Qayumi

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Para todos los diagramas, la hebra activa es de color rojoy la hebra pasiva es de color negro

Unidad 2: la rama activa se encuentraopuesta al operador.

a) Mover el pulgar izquierdo dentro de larama pasiva y formar un asa que rodee elpulgar con la rama activa que pase por enci-ma del mismo pulgar (figura 3-13).

b) Unir los dedos pulgar e índice (figura 3-14)

c) Deslizar el dedo pulgar e índice pordebajo del asa hacia el lado opuesto y tomarla rama activa (figura 3-15).

d) Pasar la rama activa por dentro del asa(figura 3-16).

e) Tomar la rama activa debajo del asa ybajar el nudo con la ayuda del dedo índice(figura 3-17).

N.B.: En el nudo hecho a dos manos, paralas personas que son diestras, la manoizquierda toma parte activa para preparar elasa y manipular la rama activa. Si única-mente se aplica en la unidad uno se realizaun nudo simple; si se aplican dos unidadesidénticas se realiza un nudo deslizante; si seaplican ambas unidades se conforma unnudo cuadrado.

A. K. Qayumi

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3:2:2 Nudos con una sola mano

Unidad 1: la rama activa (rojo) hacia el ope-rador (en el caso de ser diestro la rama acti-va se encuentra en la mano izquierda).

a) Para este nudo se toman ambas ramascon el pulgar y el índice y se dejan los otrosdedos (medio, anular y meñique) librespara manipulación (figura 3-18).

b) Hacer un asa alrededor de los tres últi-mos dedos con la rama pasiva (negro),pasando por arriba. Mantener el ánguloindicado en la figura 3.19 lo más amplioposible.

c) Flexionar el dedo medio y enganchar larama activa (rojo) y después tomarla entrelos dedos medio y anular (figura 3-20).

d) Barrer la rama activa (rojo) por debajodel asa, manteniéndola detenida entre losdedos medio y anular (figura 3-21).

e) Apretar el nudo con el dedo índiceizquierdo (figura 3-22).

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Unidad 2: la rama activa se encuentraopuesta al operador.

a) Tomar la rama activa (rojo) con el pulgary el dedo medio (figura 3-23).

b) Hacer un asa que pase alrededor deldedo índice, moviendo el mismo dedo índi-ce por debajo de la rama activa y presentan-do la rama pasiva (negro) por encima deldedo (figura 3-24).

c) Flexionar el dedo índice izquierdo con elobjeto de atrapar la rama activa (rojo) conel dorso del dedo (de la uña) (figura 3-25).

d) Barrer la rama activa a través del asa conla ayuda del dedo índice (figura 3-26).

e) Tomar la rama activa debajo del asa conla misma mano y apretar con el dedo índi-ce (figura 3-27).

N.B.: En el nudo de una sola mano, puedeser utilizada ya sea la mano derecha o laizquierda para preparar el asa y manipularla rama activa. Por tanto, con la técnica deuna sola mano puede formarse un nudocuadrado aplicando dos unidades diferen-tes, o bien utilizando la misma unidad conla mano derecha y después con la izquierda.

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3:2:3 Nudo de cirujano o de fricción

En ocasiones resulta todo un reto mantenerel primer nudo en su lugar mientras se colo-ca el segundo nudo. Las razones de elloincluyen tanto la naturaleza de la suturacomo las fuerzas que jalan los bordes de laherida en direcciones opuestas. Con objetode evitar que se afloje el primer nudo, unade las ramas de la sutura debe mantenersesiempre con cierta tensión mientras elsegundo nudo se completa. Pueden usarsenudos de cirujano o de fricción para mante-ner al primer nudo en su lugar mientras secoloca el segundo nudo.

Pasos:

a) Repetir la unidad I de la técnica de anu-dado con dos manos (figuras 3-28 a 3-32).

• Formar un asa alrededor del dedo índice.

• Unir los dedos índice y pulgar.

• Deslizar los dedos índice y pulgar pordebajo del asa hacia al lado opuesto de lamisma.• Llevar la rama activa por encima del asa ytomarla con los dedos índice y pulgar.• Pasar la rama activa por debajo del asa.• Tomar la rama activa debajo del asa y nobajar el nudo.

b) Después de completar la primera asaalrededor del dedo índice, realizar nueva-mente una segunda asa alrededor del dedo

índice (figuras 3-33 a 3-35) y sólo entoncesbajar el nudo (figura 3-36).

c) Repetir todos los pasos de la unidad IIpara completar un nudo de fricción (figura3-37 a 3-40).

• Pasar el pulgar izquierdo por dentro de larama pasiva y formar un asa alrededor delpulgar, utilizando la rama activa.

• Unir los dedos pulgar e índice.

• Deslizar el dedo pulgar e índice por deba-jo del asa hacia el lado opuesto de la mismay tomar la rama activa entre los dedos pul-gar e índice.

• Pasar la rama activa a través del asa.

• Tomar la rama activa debajo del asa ybajar el nudo con la ayuda del dedo índice

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Para todos los diagramas, la hebraactiva es de color rojo

3:2:4 Nudo deslizante

Los nudos deslizantes se utilizan cuando latensión es extremadamente elevada paraaproximar una herida (por ejemplo la apro-ximación de las costillas después de unatoracotomía).Pasos:

a) Completar la unidad I de la técnica conuna sola mano (figura 3-41 a 3-45).

• Para este nudo tomar ambas ramas de lasutura con el pulgar y el índice y dejar libreslos tres dedos restantes para manipular.

• Hacer un asa alrededor de los tres dedosúltimos con la rama pasiva (negra), pasán-dola por encima de estos dedos.

• Flexionar el dedo medio para enganchar yjalar la rama activa, tomándola entre losdedos medio y anular.

• Barrer la rama activa por debajo del asa,deteniendo la rama activa entre los dedosmedio y anular.

• Jalar levemente el nudo con el índiceizquierdo, pero no bajarlo por completo.

b) Repetir la misma unidad y evitar que seencimen ambos nudos (figura 3-46 a 3-49).

c) Jalar la rama pasiva (negro) hacia uno(figura 3-50)

d) Cuando los bordes de la herida seencuentren aproximados a satisfacción,jalar la segunda rama (activa rojo) en ladirección opuesta para completar el nudo(figura 3-51).

e) Completar la unidad alterna de la técni-ca de una sola mano para cuadrar y asegu-rar el nudo (figuras 3-52 a 3-55).

• Tomar la rama activa (rojo) con el pulgary el dedo medio.

• Hacer un asa rodeando el dedo índicepara que éste pase por debajo de la ramaactiva (rojo) y traer la rama pasiva por enci-ma del dedo índice.

• Flexionar el dedo índice izquierdo, atra-pando la rama activa (rojo) con el dorso deldedo (uña).

• Barrer la rama activa a través del asa conla ayuda del dedo índice.

• Tomar la rama activa debajo del asa con lamisma mano y apretar el nudo con el dedoíndice.

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3:2:5 Nudo con instrumento

Esta técnica es útil para economizar mate-rial de sutura o cuando el cirujano trabajasolo. Esta técnica debe ser utilizada sólopara heridas superficiales.

a) Poner el portaagujas en posición paralelaa la incisión (figura 3-56).

b) Formar un asa rodeando el instrumentocon la rama activa (rojo) y tomar el extre-mo de la rama pasiva (negro) con el mismoinstrumento (figura 3-57).

c) Jalar la rama pasiva por debajo del asa(figura 3-58).

d) Repetir las maniobras descritas y formarun asa en la dirección opuesta, para elabo-rar un nudo cuadrado (figuras 3-59 a 3-61).

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3:2:6 Nudo de fricción con nudo de instrumento

a) Sostener el portaagujas paralelo a la inci-sión (figura 3-62).

b) Para esta técnica, realizar una doble asa,rodeando al instrumento con la rama activa(rojo) y tomar el extremo de la rama pasivacon el mismo (figuras 3-63 a 3-64).

c) Jalar la rama pasiva por debajo del asa(figura 3-65).

d) Repetir las maniobras escritas y formarun asa en la dirección opuesta, para con-figurar un nudo cuadrado (figura 3-66 a3-68).

A. K. Qayumi

64 Capítulo 3

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Técnicas de manejo de heridas

Capítulo 4


El manejo de las heridas quirúrgicas requiere de un conocimien-to profundo de los procesos de cicatrización y de los factores quelo afectan, así como de los anestésicos locales y técnicas quirúr-gicas. Este capítulo analiza sólo los principios quirúrgicos y téc-nicas utilizadas para el manejo de heridas, incluyendo anestesialocal, hemostasia, disección en tejidos, desbridamiento, sutura yreparación, así como corte y remoción de suturas. También se examinan las técnicas de corte y retiro de suturas.

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Técnicas de manejo de heridas 69



4.1 Anestesia local 70

4:1:1 Infiltración 704:1:2 Bloqueo de campo 704:1:3 Bloqueo de nervio 704:2 Hemostasia 72

4:2:1 Métodos temporales de hemostasia 724:2:2 Métodos permanentes de hemostasia 744:3 Técnicas de disección en tejidos 80

4:3:1 Disección cortante 804:3:2 Disección roma 804:3:3 Disección combinada cortante y roma 804:4 Técnicas básicas para reparación de heridas 82

4:4:1 Cierre por primera intención 824:4:2 Cierre por segunda intención 824:4:3 Cierre por tercera intención 824:5 Desbridamiento 82

4:6 Principios de sutura y reparación 84

4:7 Técnicas de sutura de heridas 86

4:7:1 Suturas simples 864:7:2 Suturas continuas 944:8 Corte de suturas 100

4:9 Retiro de suturas 100

4:1 Anestesia local

La anestesia local se realiza con solucionesanestésicas tales como la lidocaína, marcaí-na y otros. Existen tres técnicas básicas parala anestesia local: infiltración, bloqueo decampo y bloqueo de nervio.

4:1:1 Infiltración

En esta técnica se inyecta lidocaína al 0.5 a1% en toda el área que se planea operar. Seutiliza de manera inicial una aguja calibre25 para elevar una pequeña ámpula (figura4-1). Posteriormente las capas más profun-das de tejido son infiltrados utilizando unaaguja de mayor dimensión (calibre 22, de ½pulgadas de longitud).

4:1:2 Bloqueo de campo

Con este tipo de anestesia el campo quirúr-gico es bloqueado mediante infiltración delidocaína (0.5 a 1%) alrededor del área de laoperación (figura 4-2). Esta técnica no esutilizada frecuentemente.

4:1:3 Bloqueo de nervio

Un bloqueo de nervio incluye la infiltraciónde anestésico local alrededor de un nerviocon el objeto de proveer anestesia en el áreade distribución de dicho nervio, por ejem-plo un bloqueo de nervio digital para repa-rar laceraciones del dedo (figura 4-3). Elbloqueo de nervio intercostal es utilizado

frecuentemente para manejar el dolor debi-do a trauma torácico, neuralgia intercostal odolor postoperatorio después de cirugíatorácica (figura 4-4).

Los bloqueos nerviosos pueden ser realiza-dos con concentraciones mayores de lidoca-ína (1 a 2%) o con marcaína (2%).

Técnica de realización de bloqueo de nervio:

a) Formación de una ámpula subcutáneacon una aguja calibre 25.

b) Inserción de una aguja más larga a travésde la ámpula hasta la cercanía delnervio blanco. Cuando la aguja llega al ner-vio el paciente refiere una sensaciónde parestesia a lo largo de la distribucióndel nervio. En este punto la aguja se retraede 2 a 3 mm.

c) Aspirar la aguja para asegurarse de queno se encuentra dentro de un vaso sanguí-neo.

d) Inyectar de dos a cinco mililitros de unasolución al 1 al 2% en el área circundandoal nervio.

A. K. Qayumi

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4:2 Hemostasia

Es el proceso para detener o prevenir elflujo de sangre de vasos sanguíneos incidi-dos, cortados o de alguna forma traumatiza-dos. Las técnicas de hemostasia puedensubdividirse en las siguientes categoríasmayores:

1. Hemostasia temporal.2. Hemostasia permanente.

4:2:1 Métodos temporales de

hemostasia

Los métodos de hemostasia temporalincluyen la interrupción del flujo sanguí-neo en el punto de sangrado mediantemedidas temporales. Las siguiente sontécnicas básicas comúnmente utilizadospara este propósito.

a) Presión digital sobre el punto de sangra-do (figura 4-5 a 4-6).

b) Presión del vaso sangrante de maneraproximal (para arterias) o distal (paravenas) al punto de sangrado (figura 4-7).

c) Presión de las arterias mayores en con-tra de un punto óseo proximal al sitio desangrado, utilizando sitios o puntos depresión establecidos: axila, espacio ante-cubital, muñeca, ingle y espacio poplíteo;la arteria carótida puede ser presionadacontra la cara transversal de la vértebraC4 (figura 4-8).

d) Elevar la extremidad (figura 4-9).

e) Aplicar un torniquete (figura 4-10).

NB: Debe aplicarse un torniquete con pre-sión y no dejarlo colocado por más de doshoras. Este torniquete debe retirarse cada20 minutos, durante uno o dos minutos ydespués volver a colocarse.*NOTA: Un torniquete sólo deberá aplicar-se en lesiones exsaguinantes (=250mL/min), amputaciones traumáticas y otrasindicaciones específicas. Su aplicación enotros cuadros está proscrita.

f) Aplicar una pinza o fórceps en la arteria(figura 4-11).

g) Aplicar un tapón, ya sea biológico, quí-mico o físico (figura 4-12).

A. K. Qayumi

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4:2:2 Métodos permanentes de hemostasia

Los métodos permanentes de hemostasiaincluyen la interrupción del flujo sanguíneoa partir del punto de sangrado mediantemedidas permanentes.

Las siguientes son técnicas básicas común-mente utilizadas para realizar hemostasiapermanente:

a) Ligadura de la arteria, dependiendo de sucalibre y zona irrigada (figura 4-13).

b) Anudado de la arteria con el tejido cir-cundante, utilizando una figura en 8 (figura4-14 a 4-15).

c) Una arteria lacerada o cortada (figura 4-16).

d) Aplicación de material hemostático bio-lógico o sintético como Surgicel, Gelfoam,gasa o un fragmento de tejido graso con elobjeto de sellar pequeñas laceraciones quepuedan ocurrir en los puntos de suturas enáreas con tejidos blandos y alta presión(figura 4-17).

e) Electrocoagulación con cauterio de pun-tos sangrantes (figura 4.18).

f) Colocación de grapas o clips hemostáti-cos. El lado proximal de la arteria se engra-pa dos veces, el distal requiere sólo unagrapa o clip. Los clips deben ser aplicadossobre un vaso sanguíneo bien disecado y

expuesto. Una arteria puede ser seccionadasólo cuando tanto el extremo proximalcomo el distal están bien engrapados (figu-ra 4-19).

La hemostasia también puede ser clasifica-da mediante factores que se utilizan paradetener el sangrado:

a) Agentes físicos. Con frecuencia se uti-lizan factores físicos tales como la presióndigital aplicada directamente al punto desangrado o proximal a los puntos de san-grado. Un ejemplo clásico de la aplicaciónde presión proximal a un sitio de sangra-do lo constituye la maniobra de Pringle(tanto la arteria hepática como la venaporta en el ligamento hepatoduodenalson pinzados para lograr control dehemorragias en el hígado). Otro ejemplolo constituye la colocación de un vendajecompresivo.

b) Temperatura. La vasoconstricción provo-cada por temperaturas frías y la coagulaciónde vasos sanguíneos mediante altas tempe-raturas son ejemplos clásicos del uso detemperatura como factores en hemostasia.

c) Agentes químicos. Ejemplos de hemosta-sia química son los agentes vasoconstricto-res y las almohadillas hemostáticas localescomo el Surgicel.

d) Agentes biológicos. En este apartado,para lograr hemostasia se utilizan plaquetas,plasma fresco congelado y tejido autógeno.

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La técnica de hemostasia más frecuente-mente utilizada durante los procedimientosquirúrgicos es la aplicación de pinzashemostáticas, con la subsiguiente ligadura ocoagulación del vaso sanguíneo. Las técni-cas de colocación de pinzas hemostáticasmás utilizadas son:

a) La pinza hemostática se coloca en elpunto sangrante (figura 4-20).

Pasos para tratar el punto sangrante:

• El asistente detiene la pinza hacia arribaen un ángulo de 90º con respecto al planoquirúrgico, mientras que el cirujano pasauna sutura por debajo de la pinza, rodeán-dola (figura 4-21). • El asistente debe mostrar el extremo de lapinza hacia el cirujano, movilizando lapinza hacia abajo (paralelo al plano quirúr-gico) y hacia un lado. • Se realiza un nudo inicial simple (figura4-22). • Cuando el primer nudo se encuentra fir-memente en su sitio la pinza puede serremovida lentamente, mientras el cirujanoaprieta un poco más el nudo (figura 4-23). • Se realizan nudos subsecuentes asegurán-dose de que sean cuadrados y no menos detres.

b) La pinza hemostática se aplica antes decortar el vaso sanguíneo.

En ocasiones el conocimiento de la anato-mía o la observación visual de los vasos san-

guíneos permiten al cirujano evitar lahemorragia mediante la colocación de pin-zas antes de cortar el vaso sanguíneo.

Esta técnica incluye los siguientes pasos:

• Aislar y disecar el tejido alrededor delvaso sanguíneo y pinzar el vaso de maneraproximal y distal (figura 4-24). • Cortar el vaso sanguíneo (figura 4-25). • Anudar el vaso sanguíneo con la ligaduraantes descrita.

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4-20

c) En ocasiones el tejido es muy grueso o lapunta de la pinza no se encuentra visible.En este caso el vaso sanguíneo puede sutu-rarse de la siguiente forma:

• Se coloca una sutura por debajo y cercade la punta de la pinza.• Se anuda el extremo con un nudo simplesin sacar la pinza de su lugar (figura 4-26).• Se pasa la sutura por debajo de la pinza(figura 4-27).• Anudando todo el tejido mediante laremoción lenta de la pinza (figura 4-28).

d) En ocasiones resulta difícil controlar elpunto de sangrado con una pinza, porquelas propiedades elásticas de las arterias cor-tadas hacen que se retraigan, desaparecien-do dentro del tejido. Una vez que se colocala pinza resulta imposible para el operadorel poder anudar alrededor del vaso sanguí-neo. En este caso se utiliza una técnica deligadura conocida con el nombre de “figuraen 8” (figura 4-29 a 4-31).

e) En ocasiones, el aplicar pinzas hemostá-ticas a un vaso sanguíneo antes de dividirlopuede traumatizarlo y causar mayor sangra-do, sobre todo cuando se trata de vasospequeños y frágiles. La técnica de “anudadoen continuidad” consiste en pasar dos nudosdebajo de los vasos sanguíneos disecados yanudar antes de seccionar. Este es el méto-do menos traumático de hemostasia (figura4-32).

NB: Reglas importantes para la hemostasia:

• No entrar en pánico.• Usar un método temporal para detener elsangrado, por ejemplo aplicar presión conlos dedos o con una gasa. • No debe aplicarse de manera ciega unapinza hemostática fuerte, ya que puedecausar daño importante. Recordar que cadaarteria se acompaña de venas y nervios. Elaplastamiento de la arteria, vena o nerviono es la solución.• Solicitar instrumentos apropiados, comopinzas suaves y otros.• Exponer el vaso sanguíneo de maneraproximal y distal.• Aplicar las pinzas suaves y reparar el vasosanguíneo. Si la situación se torna difícil esmejor utilizar un método temporal apro-piado y solicitar ayuda.

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4:3. Técnicas de disección entejidos

Se conoce como disección en tejidos todolo que incluya cortar o seccionar, separar yaislar tejido. Las técnicas de disección entejidos son utilizadas por los cirujanos paraseparar los diferentes planos o capas de teji-do y aislar las estructuras que son el objetode la manipulación quirúrgica. Estas técni-cas permiten acceder a órganos, estructurastisulares tales como tumores, puntos dereferencia anatómica y cuerpos extrañoslocalizados en las profundidades del tejido.Estas técnicas se utilizan consistentementeen muchas operaciones.

Las técnicas de disección en tejidos puedensubdividirse de acuerdo a las siguientescategorías principales:

4:3:1. Disección cortante

Los planos tisulares pueden ser cortados demanera simple con un instrumento cortan-te. La disección cortante se realiza princi-palmente con el bisturí (figura 4-33) o lastijeras (figura 4-34).

4:3:2: Disección roma

La separación de las capas de tejido y los pla-nos de tejido mediante presión sin realizarcorte se llama disección roma. La disecciónroma puede realizarse con instrumentos comotijeras o incluso con los dedos (figura 4-35).

4:3:3. Disección combinada cortante y roma

La disección combinada cortante y romapuede practicarse con instrumentos cortan-tes mediante la maniobra de cortar mien-tras se empuja el instrumento hacia ladirección deseada (figura 4-36 a 4-37).

En todas estas técnicas también puede usar-se el electrocauterio. En procedimientosquirúrgicos extensos se prefiere la diseccióncon electrocauterio debido a la capacidaddel instrumento para cortar y coagular almismo tiempo. Esto facilita la disección y larealización de hemostasia en forma simul-tánea.

La liberación subcutánea es una técnica dedisección que se utiliza sobre todo para laaproximación de defectos de piel. El tejidoes disecado debajo de la piel con el objetode hacer que ésta adquiera flexibilidad parasu aproximación (figura 4-38).

Otra técnica útil es la combinación de cortecon la presentación mediante instrumentostales como tijeras o pinzas por debajo deltejido que se está cortando, de tal maneraque el tejido sea elevado con el objeto deevitar un traumatismo innecesario al tejidovital subyacente (figura 4-39).

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4-40

4:4. Técnicas básicas para reparación de heridas

El cierre de heridas se subdivide en trescategorías:

4:4:1. Cierre por primera intención

La herida se cierra antes de ocho a 12 horaspara aquellas que se encuentren en lasextremidades y antes de las 24 horas paralaceraciones faciales.

4:4:2. Cierre por segunda intención

La herida no se cierra y se le permite granu-lar por si sola sin un cierre quirúrgico.

4:4:3. Cierre por tercera intención (conocido como cierre primario retardado)

La herida inicialmente se mantiene abiertapara que granule y luego es suturada, por logeneral tres a cuatro días después.

4:5. Desbridamiento

El desbridamiento es una técnica utilizadapara la reparación de laceraciones de heri-das no estériles.

Pasos:

a) Infiltración de anestesia local (para heri-das pequeñas) (figura 4-40).

b) Lavado de la herida con solución salina

para limpieza mecánica de polvo, tierra ycuerpos extraños (figura 4-41).

c) Si esto no es suficiente debe recortarseaproximadamente 1 mm del borde de laherida (figura 4-42).

d) Asegurarse que la escisión empareje losbordes de la herida (figura 4-43).

e) Asegurarse que todo tejido necrótico ogravemente dañado sea removido.

f) Sutura de los bordes parejos y limpios dela herida (libres de cuerpos extraños y teji-do necrótico) (figura 4-44 a 4-45).

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4:6. Principios de sutura y reparación

a) La herida debe aproximarse para elimi-nar cualquier espacio muerto o sacos vacíos(figuras 4-46 a 4-47).

b) Los bordes de la herida deben ser everti-dos y no invertidos o sobrepuestos (figura4-48 a 4-50).

c) Puede ser necesario extender el extremode una herida para permitir que se vuelvamás flexible.

d) En caso de que los bordes de la heridasean difíciles de aproximar y dicha manio-bra genere mucha tensión, es importanteutilizar las técnicas de disección subcutánea(ver páginas 80, 81).

NB: Deben tomarse en cuenta las líneas detensión cutánea; pueden localizarse apli-cando presión a la piel del área entre losdedos índice y pulgar, o bien al movilizar lapiel en el área tratada (figura 4-51).

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4:7: Técnicas de sutura de heridas

En esta sección se describirán únicamentelas técnicas básicas de cierre de piel. Lastécnicas especiales de sutura se analizan enotras obras. Básicamente las técnicas desutura se dividen en suturas simples y sutu-ras continuas.

4:7:1. Sutura simple

Con esta técnica cada sutura es indepen-diente, esto es, anudada en forma separadadespués de que se completa la colocaciónde cada sutura individual. Las suturas sim-ples más comúnmente utilizadas son:

a) Sutura interrumpida simple (figura 4-52a 4-54). Esta es la sutura simple que más seutiliza. Con esta técnica se toma la mismacantidad de tejido de cada lado de la heri-da. La distancia entre los bordes de la heri-da y la punción de la aguja pueden variar,dependiendo del grosor de la piel. Sinembargo, por lo general es suficiente unadistancia de 0.5 cm del borde de la herida yentre cada sutura. Dependiendo de la pro-fundidad de la herida pueden ser necesariasvarias capas de suturas simples para serreparada apropiadamente. Por ejemplo,para tratar una herida que ha llegado hastael músculo, la primera capa de sutura secoloca en la fascia del músculo, la segundaen la fascia superficial y la tercera en la piel.La ventaja de la sutura simples es que encaso de que se afloje o se extraiga una de lassuturas, la integridad de la herida es preser-

vada por las otras, por ejemplo, en el caso deuna infección de la herida, al remover unode los puntos es posible drenar el pus ymantener el resto de la herida suturada.

NB: Es importante que los bordes de laherida sean evertidos una vez que las sutu-ras interrumpidas se hayan completado. Siesto no se realiza durante la sutura y el anu-dado, los bordes pueden evertirse utilizan-do dos pinzas de disección una vez que laherida se encuentra cerrada.

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4-52 4-53

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b) Sutura vertical de colchonero. La suturavertical de colchonero toma dos puntosprofundos y superficiales en una sola sutu-ra:

• El primer punto de la sutura entra en lapiel un poco más alejado de lo que se utili-za en la sutura simple interrumpida (apro-ximadamente 1 cm), y llega alcanzar la fas-cia superficial por dentro de la herida (figu-ra 4-55).

• La sutura entonces sale del otro lado de laherida a la misma distancia y profundidad(Figura 4-56).

• El segundo punto se hace de regreso ypasa sólo por la capa más superficial, cuti-cular o subcuticular de la dermis, en ambosbordes de la herida (figura 4-57).

• La figura 4-58 muestra una sutura verticalde colchonero completa. La ventaja de estasutura es que cubre heridas profundas sindejar un espacio muerto que facilite la acu-mulación de líquidos y predisponga a infec-ciones. Esta sutura también evierte los bor-des de la herida y ofrece condiciones ópti-mas para la cicatrización de la piel.

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c) Sutura horizontal de colchonero. Ambospuntos de esta sutura se orientan en formahorizontal, por ejemplo paralelos a los bor-des de la herida (figura 4-59 a 4-61).

d) Sutura simple invertida. En esta técnicala aguja entra debajo de la capa a suturar ysale por encima, en la porción proximal dela herida (de lo profundo a lo superficial).En la parte alejada la aguja entra por arribade la capa objetivo y sale por dentro y deba-jo de la capa objetivo (superficial a profun-do). Cuando la sutura es anudada, los nudosse deslizan por debajo de la misma y nopueden ser visualizados en la superficie dela herida (por ejemplo, los nudos se encuen-tran sepultados) (figura 4-62 a 4-64). Estatécnica se utiliza sobre todo para cierre deltejido subcutáneo o al iniciar una suturacontinua. También se usa para el cierre decapas superficiales, como el músculo cutá-neo del cuello (platisma). Ya que los nudosgrandes pueden ser visibles por debajo de lapiel, cosméticamente este método resultainadecuado.

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e) Sutura semicolchonero.La sutura semicolchonero es una técnicaexcelente para la reparación de laceracioneso heridas disparejas con gran variedad deformas geométricas y figuras.

• El primer punto de esta sutura entra en lapiel en un sitio alejado del borde de la heri-da, tal como se hace en la sutura de colcho-nero vertical u horizontal (figura 4-65).

• Sobre el lado cercano de la herida, la sutu-ra no atraviesa la piel, toma sólo la capasubcuticular de la piel (figura 4-66).

• El siguiente punto es de regreso y pasa através de la dermis de manera superficial enel borde lejano de la herida (figura 4-67).También puede salir a un lado de la prime-ra sutura, tal y como se hace en la suturahorizontal de colchonero.

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4-65 4-66

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4:7:2 Suturas continuas

En esta técnica, se logra la aproximaciónde los bordes de la herida al poner cons-tantemente suturas sin amarrar o cortar elmaterial de sutura. Las suturas continuastienen algunas ventajas sobre las suturassimples

a) Pueden ser completadas más rápido y, deesta manera, tener un efecto positivo paraahorrar tiempo.

b) Pueden corregir y acomodar el edemaposoperatorio de los bordes de la herida.

La desventaja mayor es que la integridad dela herida se pone en riesgo si se corta una delas suturas.

Las suturas continuas se pueden dividir en:

a) Surgete continuo simple (figuras 4-68 a4-72). La sutura comienza desde el bordemás lejano a la herida, aproximadamente0.5 cm del borde, entrando en la herida deafuera para adentro y saliendo al revés, en elborde más cercano a la herida. Después quela sutura se anuda, puede ser continuadacon el camino de la aguja a un ángulo de45° o 90° de la herida. Para terminar estasutura, el último paso debe hacerse aproxi-madamente a 3 mm de la esquina de laherida. La aguja después se pasa del mismolado, aproximadamente a 2 mm de distan-cia desde la última salida hasta el lado máslejano a la herida. La sutura se anuda des-

pués en un lazo dejado en el lado más cer-cano.

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b) Surgete continuo anclado. En este tipode sutura, la aguja atraviesa el asa hecha enla sutura previa. El resto de este procedi-miento es similar a la sutura continua sim-ple, usando la posición de la aguja a unángulo de 90° de los bordes de la herida(figuras 4-73 a 4-75).

c) Surgete continuo de colchonero.También se le conoce como suturas conti-nuas de colchonero e invertido. Esta suturaes similar a la sutura de colchonero con unbrazo paralelo al borde de la herida. Paralograr esta tarea, cuando la aguja pasa deafuera hacia dentro también debe ser pasa-da de dentro hacia fuera en el mismo ladode la herida paralelo al punto de entrada(figuras 4-76 a 4-78).

A. K. Qayumi

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d) Sutura subdérmica. Esta sutura propor-ciona un buen cierre de la piel al aproximarlas capas subdérmicas. Tiene la ventaja dedejar mejores cicatrices cosméticas y mejorreserva de sangre para el proceso de cura-ción. La sutura debe estar anclada a unextremo de la herida y después introducidaen las capas subdérmicas del tejido paraleloa la piel. La sutura no se ajusta hasta que secompleta del todo. Después de ajustarsese ancla el extremo distal. Las anclas pue-den aplicarse fuera o dentro de la herida.Es preferible utilizar una sutura absorbi-ble con ancla invertida hacia dentro(figuras 4-79 a 4-82).

Las suturas continuas no deben utilizarseen heridas predispuestas a infecciones. Ladesventaja de esta sutura es que si serompe en algún sitio, se abre toda la heri-da.

NB: No utilice suturas continuas en lapiel, a menos que la herida haya sido rea-lizada en condiciones estériles y no hayaposibilidad de infección al abrir el órganointerno.

e) Engrapado. Las heridas de la piel tam-bién pueden ser cerradas mediante gra-pas, son tan eficaces como las suturas ypueden ser aplicadas con mayor rapidez.Existen diferentes mecanismos queemplean grapas en el mercado, sin embar-go, los engrapadores con cabeza rotanteofrecen una mejor visualización de la heri-da. Además de rapidez para cerrar la herida,

se ha probado que las grapas reducen com-plicaciones en las heridas, como las infec-ciones, en comparación con las suturas qui-rúrgicas reactivas.

Técnica:

• Poner el engrapador perpendicular a lolargo de la herida, a un ángulo de 90° de lapiel (figura 4-83). • La flecha en el cartucho debe señalar a lalínea de incisión donde se colocará la grapa(inserción, figura 4-84). • Apretar firmemente el engrapador sobrela piel.• Presionar por completo el mango de launidad de carga (figura 4-84).• Liberar el mango.• Volver a poner el engrapador y repetir elprocedimiento.

A. K. Qayumi

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4:8 Corte de suturas

Las suturas no se deben cortar muy cercade los nudos ni muy lejos de ellos. Si secortan muy cerca del nudo existe la posi-bilidad que se desanude; si se cortan lejospodría dejarse un cuerpo extraño nodeseado en la herida. Las suturas de sedaafianzan bien (no se aflojan) y deben sercortadas aproximadamente 1-2 mm porarriba del nudo. Para lograr este objetivo,la punta de las tijeras debe empujarsesobre el nudo y después moverse al lado(figura 4-85 a 4-86). Algunos materialessintéticos tienden a aflojarse y es mejorcortar 4 a 6 mm sobre el nudo. Por otrolado, las suturas de la piel deben tenerextremos más largos para facilitar el reti-ro de la sutura (figura 4-87 a 4-88).

4:9 Retiro de suturas

En la mayor parte del cuerpo las suturaspueden ser retiradas en siete días. Sinembargo, en el rostro y cuello, pueden serretiradas antes (3 a 5 días). Las suturas deretención deben ser dejadas por más tiem-po (10 a 14 días).

Pasos:

• Recoger el extremo de la sutura arriba delnudo con fórceps.

• Jalar la sutura ligeramente para poder

colocar la punta de las tijeras debajo de ella(figura 4-90).

• Dividir la sutura donde se aloja debajo dela piel (figura 4-91).

• Extraer con cuidado la sutura a través delotro orificio de la piel.

A. K. Qayumi

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Técnicas de asepsia y conducta en el quirófano

Judith S. Fialkow, R.N. BSCN, CPN(C)

Capítulo 5


Hasta la segunda mitad del siglo XIX, la mayor parte de losprocedimientos quirúrgicos se veía complicada por la infecciónde las heridas, debido principalmente a la falta de conocimientosobre microbios. En 1867, Louis Pasteur descubrió los microor-ganismos al describir su presencia en el proceso de fermenta-ción. Un año más tarde, Joseph Lister describió microorganismosen las heridas infectadas y comprobó que eran en realidad lafuente etiológica de infección en las heridas quirúrgicas. Mástarde, el mismo Dr. Lister desarrolló y describió un método paradestruir los microorganismos presentes en las heridas y lo llamóAntisepsia (Anti, que viene del prefijo latino que significa “con-tra,” y Sepsis, que significa “infección”).

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Técnicas de asepsia y conducta en el quirófano 105



5:1 Principios de las técnicas de asepsia 108

5:1:1 Prevención de la contaminación por vía aérea 1085:1:2 Prevención de la contaminación por contacto 1105:1:2:1 Esterilización del material quirúrgico 1105:1:2:2 Manteniendo la integridad del material estéril 1125:1:2:3 Precauciones con los fluidos biológicos 1125:1:2:4 Lavado de manos 1145:1:2:5 Colocación de la bata (técnica cerrada) 1165:1:2:6 Colocación de guantes (técnica cerrada) 118

5:1:2:7 Colocación asistida de la bata quirúrgica 120(técnica abierta)

5:1:2:8 Colocación asistida de guantes 122(técnica abierta)

5:1:2:9 Retiro de bata y guantes contaminados 1245:1:2:10 Asepsia 1265:1:2:11 Colocación de campos quirúrgicos 1285:1:2:12 Conducta en el quirófano 130

5:1:3 Prevención de la contaminación por materiales 132implantables

5:2 Principios generales 132

Originalmente, Lister propuso el uso deácido carbólico al 3% como antiséptico(compuesto químico que se utiliza para ladestrucción de microorganismos). Estemétodo de antisepsia fue desechado conrapidez además de haber provocado frus-tración entre los cirujanos debido a dosrazones principales:

a) Los antisépticos del tipo del ácido carbó-lico provocaban destrucción de los tejidosal mismo tiempo que acababan con losmicrobios de las heridas, esto a su vez, cau-saba zonas de necrosis que en muchos casosrepresentaban, incluso, problemas mayorespara los cirujanos.

b) Algunos microorganismos se volvieronresistentes al ácido carbólico por lo que suuso resultaba ya ineficaz. Al encontrarsecon estas dificultades, un joven cirujano einvestigador, Semmelweis, desarrolló unnuevo método: planteó la destrucción delos microorganismos antes de que entraranen contacto con la herida. Este método fuedenominado Asepsia (A, del prefijo latín“sin” o “no”, y sepsis, “infección”). Según susprincipios, todo objeto, incluyendo instru-mentos quirúrgicos, manos de los cirujanos,ropa, sábanas, suturas y cualquier otromaterial que entre en contacto con la heri-da quirúrgica o la piel del paciente tendríaque ser desinfectada previo a la cirugía. Laintroducción de estas técnicas permitió ungran avance en el desarrollo de los trata-mientos quirúrgicos. Hoy día, ambas técni-cas, asepsia y antisepsia, se utilizan en con-junto en todos los procedimientos quirúrgi-

cos. En este capítulo se presenta una breveintroducción y descripción de las técnicasde asepsia y la conducta en el quirófano.

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106 Capítulo 5

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5:1 Principios de las técnicas de asepsia

El objetivo principal de la asepsia es evitarla contaminación de la herida quirúrgica.Para lograr este objetivo, hay tres principiosbásicos que se deben seguir:

a) Evitar la contaminación por vía aérea.

b) Evitar la contaminación por contacto.

c) Evitar la contaminación por siembra.

5:1:1 Prevención de la contaminaciónpor vía aérea

Se logra utilizando cubrebocas, gorros,zapatos y ropa especial antes de ingresara las áreas restringidas, limpiando el qui-rófano con antisépticos, intercambio deambientes, etc. Además, se recomienda larestricción de la comunicación oral, losmovimientos excesivos o innecesariosdentro del quirófano y la entrada o salidade personal no autorizado. Para tratar dedisminuir la comunicación oral y el ruidodentro de un quirófano se puede imple-mentar el uso de lenguajes de señas. Lassiguientes señas son generalmente acepta-das y reconocidas en el ámbito interna-cional:

a) Solicitud de pinzas hemostáticas: extien-da la mano en posición supina, como se

muestra en la figura 5-1. La palma deberáestar abierta hacia arriba y el dorso de lamano hacia la mesa de operaciones.

b) Solicitud de tijeras: extienda el dedomedio e índice y sepárelos simulando lasramas de las tijeras mientras se flexionan losdemás dedos (figura 5-2).

c) Solicitud de bisturí: extienda la mano ymantenga el pulgar, el dedo índice y elmedio juntos, como si sosteniendo un lápiz(figura 5-3).

d) Solicitud de pinzas: extienda el pulgar yel dedo índice paralelos uno del otro, almismo tiempo que flexiona los otros tresdedos (figura 5-4).

e) Solicitud de portaagujas con sutura:extienda la mano con todos los dedos fle-xionados y haga un movimiento alternadode supinación y pronación (figura 5-5).

f) Solicitud de sutura: extienda la mano conlos dedos extendidos, de tal manera que eldorso de la mano vea hacia la instrumentis-ta (figura 5- 6).

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5:1:2 Prevención de la contaminaciónpor contacto

Para prevenir la contaminación por contacto,todo lo que entre en contacto o esté cercanoal área quirúrgica deberá mantenerse libre demicroorganismos (estéril). La esterilizaciónes un proceso que depura el material deján-dolo libre de bacterias, virus, esporas y otrosagentes que podrían afectar el estado delpaciente. Los cirujanos, asistentes y enferme-ras que entren en contacto directo con laherida quirúrgica deberán lavarse y utilizarguantes y vestimenta previamente esteriliza-dos antes de acercarse y entrar en contactocon la herida o material quirúrgico. Es deigual importancia proteger la contaminaciónque proviene del paciente.

Las siguientes medidas son utilizadas paraprevenir las infecciones causadas por conta-minación por contacto del equipo médicocon el paciente o viceversa:

5:1:2:1 Esterilización del material quirúrgico

Hay varios métodos para la esterilización delequipo, material e instrumentos médicos. Laelección del método a realizar varía según eltipo de material que será esterilizado.

Los tres métodos son:

a) Térmico.

i) Vapor a presión. Se utiliza por lo generalel autoclave para el material metálico (figu-ras 5-7 a 5-8).

ii) Aire caliente/calor en seco.iii) Radiación no-ionizante/microondas.

b) Químico.

i) Óxido de etileno (comúnmente utilizadopara materiales sensibles al calor).ii) Gas de formaldehído.iii) Plasma/vapor de peróxido de hidrógeno.iv) Ozono.v) Solución de glutaraldehído activado.vi) Solución de ácido peracético.

c) Radiación ionizantei) Radiación (física).ii) Radiación gamma.

Existen diferentes indicadores que sirvenpara vigilar los procesos de esterilización.

a) Indicadores mecánicos.

• Los esterilizadores tienen indicadores, ter-mómetros, grabadoras y cronómetros paramonitorear sus funciones.

b) Indicadores químicos.

• Estos indicadores se colocan dentro ofuera del empaque para verificar, deforma posterior, su exposición al procesode esterilización, se utilizan, por ejemplo,cintas, tiras de papel, etc. (figura 5-9). Sila cinta no alcanza el resultado deseado,posterior al proceso de esterilización(cambio de color), se considera un proce-so ineficaz y dicho material no deberáutilizarse (figura 5-10).

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c) Indicadores biológicos.

• Este tipo de indicadores, por lo general, sonesporas vivas que se colocan en contenedoresy que son destruidas durante el proceso deesterilización.

5:1:2:2 Manteniendo la integridad del material

estéril

Todos los materiales esterilizados se deben man-tener en un lugar seco, limpio y bien protegido,además de evitar el amontonamiento o presiónexcesiva de este material. Si algún elemento (yasea envuelto en mantas o en papel) cae al suelose debe considerar no-estéril “por impacto”(entrada de microorganismos al momento de lacaída). De igual manera, si un material se mojao humedece se considerará no-estéril por entra-da de microorganismos a través de humedad.

NB: Se debe ser muy estricto al hablar deesterilización.

Antes de abrir un paquete estéril debe revi-sarse lo siguiente:

a) El indicador estéril.b) Ausencia de orificios.c) Integridad del sello.

Abriendo un equipo estéril:

a) Paquete

• Abra primero en dirección opuesta a unomismo (figura 5-11).• Continúe abriendo las cubiertas hacia loslados.• Finalmente, abra la cubierta hacia unomismo.• Retenga las partes no-estériles cuandoentregue el material al personal que ya se halavado (figura 5-12).b) Retire el empaque del equipo.

• La cubierta debe ser retraída para exponerel material estéril.

5:1:2:3 Precauciones con los fluidos biológicos

Siempre que involucre la presencia de fluidosbiológicos, como la sangre, todo pacientedebe ser considerado como una fuente poten-cial de contaminación. De la misma forma enque se toman grandes precauciones para evi-tar la contaminación y las infecciones trans-mitidas por los miembros del equipo quirúr-gico hacia el paciente (cabello, piel, respira-ción, etc.), se debe de proteger a estos miem-bros de posibles patógenos provenientes de lasangre y los fluidos del paciente.

Para ello, se utilizan barreras de protecciónpara evitar el contacto:

a) Guantes de látex (figura 5-13). Se reco-miendo el uso doble de guantes para procedi-mientos con duración mayor a dos horas y enaquellos casos en que se espera el contactocon grandes cantidades de sangre.

NB: Siempre lave sus manos al retirarse losguantes.

b) Cubrebocas. Se utilizan como proteccióncontra aerosoles o gotas (figura 5-14).

c) Lentes o máscaras. Sirven también como pro-tección contra aerosoles y gotas (figura 5-15).

d) Gorros. Están fabricados de materialesimpermeables y sirven para protegerse desustancias corporales.

NB: Se debe tener cuidado especial con todoslos materiales cortantes.

• Siempre entregue el material con el mango(extremo no cortante) viendo hacia quien lorecibe y avisándole que se trata de un objetopunzocortante.• Siempre utilice un instrumento (pinzas)para colocar y remover las hojas del mangodel bisturí.• Al terminar una sutura coloque siempre laaguja en el portaagujas y entréguelo de estamanera a la instrumentista o enfermera.• Puede cubrir o no el objeto cortante y colo-carlo en el recipiente de objetos punzocor-tantes (figura 5-16).

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5:1:2:4 Lavado de manos

Procedimiento:

• Antes de lavarse las manos, asegúrese detener colocado gorro y cubrebocas. Todo elpelo debe cubrirse con el gorro; de forma aná-loga, nariz y boca deben estar cubiertas cómo-damente con el cubrebocas (figura 5-17).• Lave con agua y jabón ambas manos,incluyendo brazos, hasta 5 cm por encimade los codos. • Tome una esponja o un cepillo, abra elpaquete, empape la esponja y comience alavar (figura 5-18).• Lave las uñas de los dedos en el chorro delagua (figura 5-19).

NB: Recuerde que a partir de este momento,no se debe tocar nada que no esté estéril.

• La secuencia de lavado de manos es de lasiguiente forma:- Punta de los dedos (figura 5-20).- Todos los lados de cada dedo (figura 5-21).- Todas las caras de las manos (palma, dorsoy lados) (figura 5-22).- Continúe descendiendo por todas las carasde los antebrazos hasta la altura de loscodos (figura 5-23).• No ascienda o regrese hacia la mano unavez que haya comenzado a descender por elantebrazo.• Se recomiendan realizar el primer lavadodel día durante cinco minutos y durantetres minutos cada uno de los subsecuentes.

Recuerde: lavar y enjuagar primero lasmanos, posteriormente antebrazos y al finalcodos (figura 5-24).

• Cuando esté lavando o enjuagando, elcodo debe estar flexionado hacia arriba detal forma que el agua del codo no toque losdedos o la mano; el flujo del agua debe irsiempre en dirección hacia el codo.

• Para secar las manos y los brazos, tomeuna toalla o espere a que le sea entregada.Mantenga las manos alejadas del cuerpopara evitar que se contaminen una vez queestén lavadas.- Con uno de los lados de la toalla sequeprimero los dedos (figura 5-25).- Siga con el antebrazo hasta el codo (figu-ra 5-26).- Voltee la toalla hacia el lado seco/limpio(figura 5-27).- Seque la otra mano siguiendo la mismasecuencia.- Tire la toalla en el bote correspondiente.

NB: No tome la toalla de la mesa de instru-mental, ésta le será entregada. Si la toalla yvestimenta se encuentran en una mesaseparada del resto del instrumental, podrátomarla por sí mismo. Asegúrese de nodejar gotas en los espacios estériles.

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5:1:2:5 Colocación de la bata quirúrgica(técnica cerrada)

El procedimiento para el vestido es:

• Tome la bata (colocada en una mesa apar-te) (figura 5-28).• Colóquese en un lugar donde tenga espa-cio suficiente para maniobrar libremente.• Desdoble la bata hasta que encuentre laentrada a las mangas.• Deslice ambos brazos y avance por lasmangas (figura 5-29). No saque las manosde la bata, manténgalas dentro de la manga(figura 5-30). Evite que las mangas se vol-teen y entren en contacto con las porcionesno aseadas de su cuerpo; proteja las mangasmientras se coloca la bata (figura 5-31).• Solicite ayuda (de la enfermera circulan-te) para atar y ajustar la bata por detrás(figura 5-32 a 5-33).

NB: Cuando se utilice la técnica cerrada, enla que uno mismo se coloca la vestimenta,la bata estará colocada en una mesa separa-da del resto del instrumental. No utiliceesta técnica si la bata está en la mesa de ins-trumental.

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5:1:2:6 Colocación de guantes (técnica cerrada)

El proceso para colocarse los guantes sinasistencia es el siguiente:

• Tome el guante.• Abra el paquete en un entorno estéril (lasmanos siguen dentro de las mangas de la bata). • Para colocarse los guantes sin asistencia nodebe sacar las manos de las mangas de labata. Tome el guante derecho con la manoizquierda y con la mano derecha haga unmovimiento de supinación hasta que lapalma vea hacia arriba.• Coloque el guante derecho sobre la palmade su mano derecha, de tal forma que el pul-gar del guante esté del mismo lado que el pul-gar de su mano (pulgar-pulgar) y los dedos delguante estén viendo hacia su cuerpo. En otraspalabras, voltee el guante con los dedos vien-do hacia el codo (figura 5-34).• Coloque su pulgar en el doblez del guan-te (extremo opuesto a los dedos) y sujételofirmemente (figura 5-35).• Voltee el guante cubriendo los dedos (queestán dentro de la manga de la vestimenta(figura 5-36).• Con la mano izquierda, aún cubierta porla vestimenta, tome el guante y la mangajuntos. Deslice sus dedos hacia el guante ytraccione la manga, dejando salir su manoderecha de la manga hacia el interior delguante (figura 5-37).

NB: No ajuste las puntas de los dedos si noestán en la posición correcta dentro de loscompartimentos del guante

• Repita la misma maniobra con la manoizquierda (figuras 5-38 a 5-41).

NB: Sólo cuando ambas manos se encuen-tran en los guantes se pueden ajustar y colo-car los dedos en posición (figura 5-42).

Si la bata es de un solo amarre puede acer-carse a la mesa estéril.

Si la bata es de doble amarre:

• Desate el nudo del amarre.• Si no hay una persona disponible que estéestéril, entonces se le debe colocar una pinzaestéril al extremo del amarre más largo.Después se entrega la pinza a un ayudanteque no esté estéril para completar el giro.• Gire el cuerpo 360° en dirección de lasmanecillas del reloj. • Tome el extremo derecho y ate amboscabos (figuras 5-43 a 5-44).• En caso de haber una persona estéril dis-ponible, puede sujetar el amarre para darlela vuelta. Entregue el extremo del amarre alayudante y gire hasta que la apertura poste-rior de la bata se haya cerrado. Ate los ama-rres y suelte. No debe tocar estos amarresuna vez que los haya soltado.

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5:1:2:7 Colocación asistida de la bataquirúrgica (técnica abierta)

• Una vez que haya terminado de lavar ysecarse las manos la instrumentista le ofre-cerán una bata ya desplegada (figura 5-45).• Coloque las manos en la entrada de lasmangas (figura 5-46).• Deslice cuidadosamente las manos dentrode las mangas de la bata. En este punto, elasistente soltará la bata una vez alcanzadoslos hombros. Los brazos deben mantenersehacia arriba para evitar que se caiga la bata(figura 5-47).• Una enfermera no estéril tomará la batadeslizando sus manos por debajo de ésta ytomándola por dentro. Cuando el asistenteestéril esté colocando la bata sobre los hom-bros, se deben sacar las manos por fuera delas mangas de la vestimenta. Finalmente, laenfermera circulante deberá cerrar los ama-rres posteriores de la bata. • La Figura 5.48 muestra una forma inco-rrecta de la mano del asistente estéril paracolocar la bata por encima de los hombros.En la figura 5-49 se muestra la formacorrecta para realizar esta maniobra.

NB: Esta es una técnica abierta, y es por elloque las manos pueden salir por las mangasde la bata.

A. K. Qayumi

120 Capítulo 5

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5:1:2:8 Colocación asistida de guantes(técnica abierta)

• La instrumentista abre la entrada delguante (figura 5-50).• Inserte cuidadosamente la mano dentrodel guante (figura 5-51) sin llegar al fondo.• Una vez que los dedos estén en la entradade los compartimentos correspondientesdel guante, complete el movimiento almismo tiempo que el asistente jala el guan-te hacia arriba.• Para la colocación del guante izquierdo, serecomienda ayudar al asistente jalando laporción más próxima de la entrada delguante hacia uno mismo ampliando aúnmás el agujero de entrada.

NB: No deberá ajustar los dedos dentrodel guante hasta haberse colocado ambosguantes.

Nota: algunos procedimientos quirúrgicosimplican un mayor riesgo de ruptura de losguantes (por ejemplo, los procedimientosortopédicos en los que se exponen porcio-nes afiladas o con punta), en estos casos esrecomendable colocarse dos guantes. Estetipo de cuidados, incluso, forma parte de lasprecauciones obligatorias que se llevan enalgunos hospitales.

A. K. Qayumi

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5:1:2:9 Retiro de bata y guantes contaminados

Si se contaminan, guantes o vestimenta, sedeben seguir los siguientes pasos para evitarla contaminación del resto del material.

a) Retírelo usted mismo:

• Desate los amarres de la parte posteriorde la bata.• Deslice la bata por sobre los hombros(figura 5-54).• Para retirarse los guantes, tome el extremode la muñeca de cada guante con la manoopuesta y jale ambos al mismo tiempo(figuras 5-55 a 5-58).

b) Retírelo con ayuda de la enfermera cir-culante:

• La enfermera tomará la bata por el frentey la jalará hacia si (figura 5-59). • Los guantes pueden ser igualmente retira-dos por la enfermera (figuras 5-60).

A. K. Qayumi

124 Capítulo 5

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5:1:2:10 Asepsia

Para evitar una infección proveniente de lapiel del propio paciente, el área en la que sehará la incisión debe lavarse con agua yjabón y después aplicarse un antiséptico. Elproceso de lavado sigue una secuenciaordenada formando un círculo o un cuadra-do alrededor del sitio en que se realizará laincisión. El ombligo puede ser lavado utili-zando gasas empapadas en antiséptico(figura 5-61). El principio básico para reali-zar la limpieza es comenzar desde el dentrode la línea de incisión hacia la periferia.Bajo ninguna circunstancia deberá regresarla gasa de la periferia en dirección centrípe-ta aun si tiene antiséptico. Si hay necesidadde limpiar el centro de nuevo, se debetomar una nueva gasa con antiséptico ycomenzar desde el centro hacia la periferiade nuevo. Este proceso se repite dos o tresveces. Algunas soluciones, para ser eficaces,deben mantenerse en la piel durante 60segundos (figuras 5-62 a 5-66).

NB: Si se tiene que extender el área de lim-pieza hasta los límites de la mesa quirúrgi-ca, debe rodeársele y no esforzarse paraalcanzar las áreas distales, por el riesgo decontaminación de las porciones proximalesya estériles.

A. K. Qayumi

126 Capítulo 5

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5:1:2:11 Colocación de campos quirúrgicos

Se utilizan sábanas estériles para cubrir lasáreas que rodean el campo quirúrgico. Lassábanas se colocan sobre el paciente sinentrar en contacto con las áreas no estériles.Estas sábanas deben cubrir primero el áreadel cirujano (figura 5-67) y luego los demáslados. Para evitar que toquen áreas no esté-riles se pueden doblar antes de entrar encontacto con el paciente (figura 5-68). Elcirujano puede doblar una sábana más gran-de en el centro con ayuda de un instrumen-tista u otro asistente estéril (figura 5-69). Sedeben proteger los guantes haciendo undoblez dentro de la manta al colocarla, paraevitar entrar en contacto con el paciente ocon las áreas no estériles (figuras 5-70a y 5-70b). Una vez que se hayan colocado loscampos estériles, no debe tratar de ajustar-las más. Si se desean realizar ajustes en laposición de los campos, se hacen siempreen dirección del centro hacia la periferia yno en sentido contrario.

NB: Cada hospital puede tener sus propiosestándares y recomendaciones en cuanto alas técnicas de esterilización. La compren-sión de los principios básicos de asepsiafacilitará tal adaptación.

A. K. Qayumi

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5:1:2:12 Conducta en el quirófano

Cuando esté en el quirófano:

• NO se acerque a la mesa quirúrgica o alpersonal después de haberse lavado (ciruja-no, asistentes o enfermeras) mientras obser-va el procedimiento. • NO se acerque más de 30 cm al campoestéril.• NO hable o distraiga al equipo quirúrgico. • NO trate de ayudar al equipo quirúrgico.No tome ningún objeto con el que no estéfamiliarizado a menos de que se le hayasolicitado de forma expresa.• NO asuma posiciones inadecuadas (figu-ras 5-71 a 5-73) una vez que se ha lavado.La posición correcta se muestra en la figura5-74.• NO cambie su posición en forma frentecon espalda, alterne siempre su posiciónespalda con espalda (figura 5-75).

A. K. Qayumi

130 Capítulo 5

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5:1:3 Prevención de la contaminaciónpor materiales implantables

Para prevenir la contaminación por mate-riales que serán implantados o utilizados enel paciente, ya sea suturas o bioprótesis, seutilizan técnicas de esterilización especia-les. La esterilización del material que seráimplantado es de suma importancia.Debido a las estructuras de los materiales yal tiempo que permanecerán dentro delcuerpo del paciente es complicado lograruna esterilización total. Es por ello queestos productos son esterilizados y empa-quetados desde el momento de su fabrica-ción utilizando técnicas de esterilizaciónadecuadas como la radiación gamma, este-rilización por gases u otras técnicas. Lasfiguras 5-76 (suturas), 5-77 (injerto) y 5-78(válvula de origen porcino), muestran algu-nos ejemplos de materiales que necesitantécnicas de precaución más complejas.

5:2 Principios generales

Todo el entorno hospitalario tiene que estarprotegido contra la colonización de cepasbacterianas que pueden resultar muy da-ñinas para la resolución de las heridas qui-rúrgicas. Infección nosocomial es el términoutilizado para describir infecciones intrahos-pitalarias causadas por cepas bacterianasresistentes a la mayoría de los medicamentosantimicrobianos. Este tipo de microorganis-mos incluyen Staphylococcus aureus,Streptococcus, E. coli, Proteus vulgaris yPseudomonas aeruginosa. Un manejo inade-cuado de las normas de asepsia dentro del

hospital conlleva un incremento en la tasa deinfecciones en heridas, así como neumonía ysepticemia en poblaciones infantiles y enpacientes mayores. Para evitar las infeccionesnosocomiales se debe mantener un segui-miento estricto en las normas de asepsia yantisepsia dentro del entorno quirúrgicohospitalario. Todo hospital debe contar conun Programa de Control de InfeccionesQuirúrgicas y un Comité de Control deInfecciones, ambos encargados de imple-mentar las siguientes precauciones generales:

a) Todas las infecciones importantes debeninformarse de inmediato. b) Las heridas infectadas deben ser mues-treadas y cultivadas determinando la sen-sibilidad del microorganismo ante losantimicrobianos. c) Se deberá aislar a los pacientes potencial-mente infecciosos. d) Se deben implementar técnicas de asep-sia dentro del quirófano.e) Mantener cuidados posquirúrgicos de lasheridas abiertas infectadas utilizando ven-dajes especiales y otros tipos de protección. f) Lavarse las manos antes y después deentrar en contacto con el paciente. g) El personal que sea portador de infeccio-nes agudas o crónicas debe ser identificado,evitando su contacto con pacientes duranteel periodo de su tratamiento. En caso deque sea difícil o no se logre alcanzar la recu-peración completa del personal, deberá serreemplazado.h) Toda infección importante debe serinvestigada para localizar el foco de origen.

A. K. Qayumi

132 Capítulo 5

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Procedimientos quirúrgicos básicos

Capítulo 6


Resulta difícil definir los procedimientos quirúrgicos básicos y tener un consensogeneral acerca de cuáles de ellos deben considerarse fundamentales. Este capítulodescribe procedimientos sencillos en su técnica y que pueden ser realizados pormédicos generales o cualquier médico sin importar su especialidad. Por otro lado,en este capítulo no se discuten las bases teóricas de cada procedimiento, sus indi-caciones, contraindicaciones o complicaciones. Este apartado incluye las considera-ciones anatómicas y técnicas para la realización de estos procedimientos.

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Procedimientos quirúrgicos básicos 137



6:1 Punción venosa 138

6:1:1 Técnica 138

6:2 Punción arterial 140

6:2:1 Técnica 140

6:3 Venodisección 142

6:3:1 Anatomía topográfica 142

6:3:2 Técnica 146

6:4 Catéter subclavio 150


6:4:2 Técnica 152

6:5 Vena yugular interna 154


6:5:2 Técnica 154

6:6 Vena yugular externa 156


6:6:2 Técnica 156

6:7 Catéter de Swan-Ganz 158

6:7:1 Técnica 158

6:8 Canalización arterial 162

6:9 Técnicas de acceso a vía aérea 166


6:9:2 Cricotiroidotomía 166

6:9:3 Traqueotomía (traqueostomía) 168

6:10 Toracocentesis 172


6:10:2 Técnica de aspiración con aguja 172

6:10:3 Técnica con tubo torácico 174

6:11 Reparación de tendones (posterior, tibial y de Aquiles) 178

6:12 Reparación de nervios periféricos (tibial) 182

6:13 Lavado peritoneal diagnóstico 184

Es importante recordar que el primer y másimportante paso de todo procedimiento qui-rúrgico es la preparación. Esta incluye laorganización y disposición de los elementos aemplear incluyendo instrumental, solucionespara el aseo de la piel, bote de basura, etc.Tanto el paciente como el médico deberáncolocarse en una postura correcta y adecua-da. Los procedimientos no siempre se com-pletan en una primera instancia y, por tanto,médico y paciente deben estar cómodos ypreparados para otros intentos. El últimopaso de cualquier procedimiento es la limpie-za y en particular, la disposición segura detodo objeto punzocortante y deshechosgenerados por el mismo.

6:1 Punción venosa

El sitio más común para realizar una punciónvenosa es en los vasos de la región antecubital(venas basílica, mediana y cefálica). La pun-ción venosa puede ser realizada de igualforma en cualquier otra vena superficial de lasextremidades superiores o inferiores.

6:1:1 Técnica

a) Aplicar una ligadura o torniquete en elbrazo de forma proximal al sitio donde serealizará la punción y con presión suficien-te como para impedir el retorno venoso sinque se ocluya el riego arterial. Para favore-cer el llenado de las venas el paciente puedeabrir y cerrar su mano, asimismo, golpetearcon suavidad la vena resulta igualmente útil(figuras 6-1a y 6-1b).

b) Inserte la aguja con el bisel hacia arribaatravesando primero la piel con dirección

paralela a la vena. Cambie entonces ladirección de forma que la aguja se dirijahacia un lado de la vena y con el bisel vien-do hacia el lado opuesto, favoreciendo así laentrada de la aguja en la vena (figuras 6-2ay 6-2b).

c) Cuando la aguja se encuentre dentro de lavena, se observará sangre en la jeringa. Hagaun segundo cambio de dirección avanzandocon la aguja dentro de la vena. (figuras 6-3a y6-3b). Si se emplea un catéter de teflón con elfin de hacer una infusión intravenosa, insertemás el catéter, retire la aguja y conecte elequipo de infusión (figura 6-4).

d) Asegure el catéter utilizando cinta adhe-siva de forma cruzada en la entrada delcatéter a la piel, antes de la parte donde seacopla el catéter con el equipo de la solu-ción (figura 6-5).

A. K. Qayumi

138 Capítulo 6

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6:2 Punción arterial

La punción arterial se utiliza en el análisisde gases arteriales (gasometría arterial),para vigilancia de la presión arterial, o bien,para administrar medicamentos o mediosde contraste. Una punción arterial obtienemejores resultados cuando se realiza en lasarterias radial o femoral.

6:2:1 Técnica

a) Asegúrese de mantener condiciones deasepsia y antisepsia.

b) Palpe el pulso arterial (localización de laarteria) (figuras 6-6a y 6-6b).

c) Inserte la aguja sobre la arteria, atravesan-do la piel con el bisel hacia arriba justo pordebajo del pulso palpado con anterioridad.La vena femoral se localiza en sentidomedial, la arteria femoral se encuentra laterala la vena en el triángulo femoral, justo pordebajo del ligamento inguinal (figura 6-7).

d) Cuando observe sangre dentro de la agujaextraiga un poco la jeringa (figura 6-8). Encaso de que se desee monitorear, deslice uncatéter de teflón dentro de la arteria.

e) Fije el catéter con cinta adhesiva o sutu-ra (figura 6.9).

f) Al retirar la aguja comprima el sitio de lapunción por lo menos durante tres minutos(figura 6-10).

NB: Si se coloca un catéter para monitore-opor más de 6 horas, es necesario heparini-zarlo y limpiarlo con solución.

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6:3 Venodisección

Se utiliza en aquellos casos en los que no esposible localizar una vena adecuada, o bien,cuando no es posible realizar una canaliza-ción percutánea. Las venas utilizadas conmayor frecuencia en la venodisección sonlas safenas mayores, basilar, cefálica, bra-quial y la yugular externa.

6:3:1 Anatomía topográfica

a) Vena safena mayor (externa)

La vena safena mayor es la vena más largaen el cuerpo humano y su trayecto prácti-camente es subcutáneo en su totalidad. Enla región de la fosa poplítea, la vena safenase localiza profunda a nivel del tejido adi-poso, asciende en dirección medial hacia elmuslo y yace más superficial en regionescomo el maléolo o la región tibial superior.La venodisección de la vena safena mayorse puede realizar en los siguientes puntos:

1) Maléolo medial de la tibia. En este puntola vena se encuentra adyacente al periostioy se acompaña del nervio safeno, este últi-mo si resulta dañado provoca una pérdidade sensibilidad en una pequeña área de laporción medial del pie. En esta localización,la vena puede ser expuesta con una peque-ña disección roma. Esta localización super-ficial, aislada y predecible la ha convertidoen el sitio clásico para la venodisección dela vena safena externa (figura 6-11a).

2) Porción medial de la rodilla. En esta loca-lización la vena safena se encuentra superfi-cial. En libros antiguos de pediatría se des-cribe que la sección debe realizarse 1 a 4cm por debajo de la rodilla e inmediata-mente posterior a la tibia, sin embargo, hoydía este sitio no es muy utilizado. Las des-ventajas de esta técnica incluyen: disfun-ción de la canalización según la posición dela rodilla y el riesgo de dañar estructurasadyacentes. Una técnica inapropiada podríadañar la vena safena o la rama safena de laarteria genicular (figura 6-11b).

3) Fosa oval. En el muslo, la vena safenaasciende desde la región medial de la rodi-lla (por arriba de la fosa poplítea) hacia eltriángulo femoral. En su porción proximalatraviesa la fosa oval y se une con la venafemoral. El diámetro externo de la venasafena mayor en este punto es de 4 a 5 mm.Lateral a la vena safena mayor se encuentrala vena cutánea femoral lateral, esta últimatiene un diámetro menor (2 a 3 mm) y, portanto, es fácil distinguirla de la vena safenamayor durante la venodisección (figura s 6-11c y 6-6a).

A. K. Qayumi

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a

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b) Vena basílica

Esta vena es uno de los sitios preferidospara la venodisección en extremidadessuperiores.

Al nivel de la mitad del antebrazo, la venabasílica corre en forma anterolateral y seencuentra, de forma consistente, 1 a 2 cmlateral al epicóndilo medial en la cara ante-rior del brazo. La vena basílica continúa demanera proximal ocupando una posiciónsuperficial entre los músculos bíceps y pro-nador teres (pronador redondo). La venabasílica, por lo general, se alcanza en la fosaantecubital, 2 cm por encima y 2 a 3 cmlateral al epicóndilo medial (figura 6-12a).

c) Vena cefálica

La vena cefálica, debido a su diámetro yposición superficial, es otra buena opciónpara realizar venodisección en extremida-des superiores.

En la fosa antecubital la vena cefálica trans-curre de forma subcutánea y lateral a lalínea media, asciende luego por el brazo enforma adyacente a la cara lateral del bíceps.Al alcanzar el hombro pasa por el surcodeltopectoral por debajo de la clavícula endonde se convierte en la vena axilar (figura6-12b).

d) Venas braquiales

Las venas braquiales son pequeñas venas enpares que pasan a los lados de la arteria bra-quial (figura 6-13). Estas venas no sonsuperficiales y no pueden ser canalizadasempleando un catéter grande. Su localiza-ción más superficial es 1 a 2 cm por arribade la fosa antecubital y medial al bíceps. Lapalpación del pulso braquial sirve comoguía, sin embargo, existe el riesgo de pun-cionar la arteria en pacientes hipotensos.De forma adicional existe el riesgo de lesio-nar el nervio mediano al cual están íntima-mente relacionadas. Este sitio es especial-mente útil cuando el tiempo de acceso o eltamaño del vaso no son factores críticos. Deigual forma pueden utilizarse las venasmetacarpianas (figura 6-14) para lograr unacceso venoso.

e) Vena yugular externa

Esta vena inicia por debajo del ángulo de lamandíbula en donde confluyen las venasauricular posterior y retromandibular.Desciende en dirección posterolateral cru-zando el músculo esternocleidomastoideo yatraviesa su fascia para unirse a la vena sub-clavia a nivel de la cabeza clavicular de estemúsculo. El nervio auricular mayor, quetransmite la sensibilidad del pabellón auricu-lar, viaja paralelo a la vena yugular externa(figura 6-15 y 6-16).

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6-166-15

ba

6:3:2 Técnica

a) Prepare el área con antisépticos.b) Infiltre con un anestésico el área querodea a la vena.c) Realice una incisión transversal ó per-pendicular a la vena que será disecada(figura 6-17).d) Planos.

-Piel.-Tejido subcutáneo.

e) Diseque la vena, aislándola del tejido cir-cundante (figura 6-18 a 6-21).f) Pase dos ligaduras por debajo de la vena,una proximal y una distal (figura 6.22 y6-23).g) Anude la ligadura distal (figura 6-24).

NB: Recuerde que las venas superficialesviajan dentro de la capa de tejido subcutá-neo. La búsqueda de la vena debe realizarseen el tejido adiposo subcutáneo. Si seencuentran músculos o alguna estructuramás profunda significa que la disección hasido muy profunda.

A. K. Qayumi

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h) Realice una incisión en “V” en la vena oinserte directamente un catéter de teflón(figura 6-25). i) Inserte el catéter en forma proximal. Lainserción puede hacerse desde el interior dela herida quirúrgica (figura 6-26) o desde suexterior (figura 6-27).j) Anude la ligadura proximal por encimade la cánula (figura 6-28).k) Retire la aguja (figura 6-29). l) Conecte la cánula al sistema de infusión(figura 6-30).m) Pruebe la cánula abriendo la solución. n) Cierre la herida con sutura utilizandopuntos separados (figura 6-31).o) Asegure la cánula con un nudo que lasujete y fije en su posición (figura 6-32).p) Cubra con gasas estériles.

NB: Se recomienda la canalización de lavena por fuera de la herida. De esta mane-ra, la presencia del catéter no interferirá conel proceso de recuperación de la herida. Esimportante fijar la cánula por fuera con unnudo, de esta forma se evitará que ésta salgade forma accidental.

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6:4 Catéter subclavio

La vena subclavia se utiliza para la coloca-ción de un catéter central. La popularidadde los catéteres venosos centrales ha creci-do en los últimos años debido a la apariciónde técnicas de monitoreo más modernas,marcapasos transvenosos, nutrición paren-teral y los protocolos de reanimación deurgencia que han hecho patente la necesi-dad de accesos venosos confiables. Enmuchos casos se podrían utilizar accesosvenosos periféricos, sin embargo, se corre elriesgo de que las venas en estas zonas esténcolapsadas, trombosadas, ocultas en el teji-do adiposo subcutáneo, o bien, que seandifíciles de localizar. La vena subclavia tieneuna localización muy constante en relacióna estructuras fácilmente identificables porlo que puede ser localizada y canalizada encuestión de minutos.

Debido a sus posibles complicaciones, entrelas que se encuentran infecciones, sepsis,neumotórax, entre otros, la cateterizaciónsubclavia se considera un procedimientoquirúrgico, de esta forma, se debe realizarsólo cuando esté debidamente indicado; asi-mismo, deben seguirse estrictas normas deasepsia y antisepsia; quien realice el proce-dimiento deberá contar con entrenamientoy experiencia suficientes.


La vena subclavia inicia como continuaciónde la vena axilar a nivel del borde externode la primera costilla. Tres a cuatro centí-metros más adelante, se conecta con la venayugular interna para formar la vena bra-quiocefálica, esta última tiene un diámetrode 10 a 20 mm y carece de válvulas. Unavez que cruza la primera costilla, la vena selocaliza posterior al tercio medial de la cla-vícula; en esta localización existe una cerca-na relación entre clavícula y vena. El liga-mento costoclavicular se encuentra anteriore inferior a la vena subclavia y la fascia queacompaña a este ligamento rodea a la vena.Posterior a la vena y separándola de la arte-ria subclavia se encuentra el músculo esca-leno anterior con un grosor de 10 a 15 mm.El nervio frénico pasa sobre la cara anteriordel músculo escaleno y cruza por detrás delpunto de unión de las venas subclavia yyugular interna. El conducto torácico en elhemotórax izquierdo y el conducto linfáti-co en el hemotórax derecho pasan por enci-ma del músculo escaleno anterior y pene-tran la vena subclavia cerca de la anastomo-sis con la vena yugular interna. El plexobraquial se encuentra en relación supero-posterior a la arteria subclavia. El ápice delpulmón izquierdo en algunos casos sobre-pasa el límite de la primera costilla, sinembargo, este fenómeno no se produce enel hemotórax derecho (figuras 6-33 a 6-38).

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6:4:2 Técnica

a) Coloque al paciente en posición deTrendelemburg y coloque una toalla en elespacio interescapular.

b) Limpie y aísle el área.

c) Referencias:• Lateral: extremo lateral de la clavícula.• Medial: unión esternoclavicular.

d) Coloque el pulgar en la referencia late-ral y el dedo medio en la referenciamedial. En esta posición, el dedo índiceestará justo encima de la vena subclavia yes en este punto donde se insertará laaguja (figura 6-39).

e) Planos• Piel.• Tejido subcutáneo, fascia claviculopec-toral.• Músculo pectoral mayor (cabeza cla-vicular).• Vena subclavia.

f) Anestesie la piel e inserte la aguja con elbisel hacia abajo (calibre 16) por debajo de laclavícula en la unión del tercio medio de lamisma. Avance la aguja de forma paralela aleje de la cama y en dirección a la articulaciónesternoclavicular o al manubrio esternal.Mantenga una presión negativa dentro de lajeringa (succión del émbolo) mientras avanzala aguja (figuras 6-40 a 6-41).

g) Cuando se observe sangre en la jeringadesconéctela de la aguja, retire la aguja y

conecte una guía en “J” hasta alcanzar lavena cava superior, pasándola a través delcatéter de teflón que se colocó acompañan-do a la aguja (figura 6-42).

h) Retire el catéter y realice una incisión de1 a 2 mm en la piel para poder insertar unnuevo catéter que siga la trayectoria de laguía en “J” (figura 6-43).

i) Una vez en posición, conecte un equipode solución al catéter o utilícelo comopuerto de entrada para otras aplicacionesintravenosas.

j) Fije el catéter a la piel utilizando sutura ycubra la entrada con gasas estériles para evi-tar su infección (figura 6-44).

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6:5 Vena yugular interna (VYI)


La referencia utilizada para la localización dela vena yugular interna es el triángulo formadopor las dos cabezas (esternal y clavicular) delmúsculo esternocleidomastoideo (ECM)(figura 6-45 y 6-46). La pared lateral de estetriángulo es la cabeza clavicular del ECM, lamedial se forma con la cabeza esternal delmismo músculo y la base está formada por laclavícula. La vena yugular interna se puedeencontrar en el borde medial de la cabeza cla-vicular del músculo ECM. La arteria carótidase encuentra en posición más profunda dentrodel triángulo y adosada al borde de la cabezaesternal del músculo ECM. Para localizar eltriángulo, el paciente deberá estar consciente,se recomienda utilizar la vena yugular internadel lado derecho ya que tiene la ventaja dedesembocar de manera directa a la vena cavasuperior.

El paciente debe estar en posición deTrendelemburg a 15°, con el cuello extendidoy totalmente rotado a la izquierda. En estaposición el músculo se tensa conforme elpaciente levanta la cara y el triángulo se reco-noce con facilidad (figura 6-46). El sitio de lapunción es la punta del triángulo identificadopor la unión de las cabezas esternal y clavicu-lar del músculo ECM, a 5 cm por encima dela clavícula y lateral al pulso carotídeo.

6:5:2 Técnica

a) Coloque al paciente en la posición antesdescrita y realice los procedimientos deasepsia y antisepsia descritos en el capítuloanterior.

b) Infiltre con un anestésico local la porciónde la piel en donde se va a puncionar(punta del triángulo ECM).

c) Puncione la vena con una aguja de cali-bre 14 colocada en una jeringa de 5 mL.Avance la aguja en dirección caudal en unángulo de 30° con relación a la piel y pordebajo de la cabeza lateral del triángulo almismo tiempo que aspira la jeringa paracrear una presión negativa dentro de ésta(figura 6-47).

d) Retire la jeringa y la aguja mientrasintroduce una guía en “J” dentro de la venayugular interna y a través del catéter deteflón que entra junto con la aguja y se dejaahí al retirar esta última (figura 6-48).

e) Una vez que la guía esté colocada correc-tamente y a buena distancia dentro de lavena, retire el catéter.

f) Se realiza un corte en la piel de 1 a 2 mmen el sitio de la punción utilizando el filo deun bisturí #11.

• Pase un dilatador a través de la incisiónsiguiendo el trayecto de la guía para abrirpaso al catéter (figura 6-49).

g) Retire el dilatador e inserte el catéter uti-lizando un introductor y siguiendo el tra-yecto de la guía. Una vez dentro, retire laguía.

h) Retire el introductor y conecte el catétera una cánula intravenosa o infiltre con solu-ción salina heparinizada (figura 6-50).

i) Fije el catéter en su posición y cubra congasas estériles para evitar su contaminación.

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6:6 Vena yugular externa (VYE)


La vena yugular externa se puede utilizarcomo una alternativa cuando no se logra lacanalización de la vena yugular interna, sinembargo, la realización de este procedimientoes poco común. La referencia para la venayugular externa es el cuerpo del músculoesternocleidomastoideo. La vena yugularexterna desciende por la superficie posterola-teral del músculo ECM, puede alcanzarsefácilmente a la mitad del borde posterior delmúsculo ECM (figuras 6-51 a 6-52).

Coloque al paciente en posición deTrendelemburg a 15° y con el cuello enhiperextensión y virado a la izquierda. Lavena es visible en la superficie del músculoECM. Es extremadamente difícil lograr unavía central utilizando la yugular externa porlo que se debe utilizar la técnica de catete-rismo con la guía en “J”.

N.B.: Algunos médicos no consideran que lavena yugular externa sea en realidad unabuena vía de entrada para colocar un caté-ter de Swan-Ganz.

6:6:2 Técnica

a) Coloque al paciente en posición. Realicelas técnicas de asepsia y antisepsia.

b) Infiltre con anestésico en la superficiedel músculo ECM por encima de la puntadel triángulo del músculo.

c) Puncione la vena con una aguja calibre 14cubierta con un catéter de teflón acoplados auna jeringa de 5 mL. Avance la aguja almismo tiempo que succiona con la jeringa.

d) Retire la aguja e inserte la guía en “J” através del catéter de teflón. Gire la guíapara atravesar las válvulas de la vena hastaalcanzar una posición en la circulación cen-tral (figura 6-53).

e) Haga un corte de 1 a 2 mm en la pieladyacente al punto de entrada de la guía,utilizando la punta del filo de un bisturí del#11.

f) Deslice un dilatador por la guía para faci-litar el paso del catéter.

g) Retire el dilatador y coloque el catétercon un introductor siguiendo el trayecto dela guía (figuras 6-54 a 6-55).

h) Retire el introductor y conecte el catétera un equipo de infusión intravenoso o infil-tre con solución salina heparinizada (figura6-56).

i) Suture el catéter en posición para fijarloy cubra con gasas estériles.

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6:7 Catéter de Swan-Ganz

El catéter de Swan-Ganz se considera unode los mayores avances en lo que conciernea la monitorización del estado hemodiná-mico. Para pacientes adultos, el catéter deSwan-Ganz viene en calibres de 5 a 7 Fr. Elcatéter tiene dos luces, una localizada en elextremo distal del catéter y otra aproxima-damente a 30 cm proximal a la primera. Elcatéter cuenta también con un balón infla-ble y un cable de termistor detrás de estebalón. La luz proximal sirve para medirpresión venosa central (PVC). La segundaentrada mide las presiones sistólica, diastó-lica y presión media de la arteria pulmonar(PAP). Cuando se insufla el balón dentro dela arteria pulmonar ocluye el flujo sanguí-neo por lo que el catéter puede medir lapresión capilar pulmonar (PCWP) o pre-sión en cuña. La presión capilar pulmonarse considera, por su relación, una mediciónindirecta de la presión de la aurículaizquierda. Es por esto que la presión capilarpulmonar se considera un sinónimo de lapresión de llenado del ventrículo izquierdo.

6:7:1 Técnica

El catéter de Swan-Ganz puede ser intro-ducido utilizando diversas técnicas:

a) Técnica abierta (venodisección).• Limpie el área con solución antiséptica.• Infiltre la piel que cubre la vena con lido-caína al 0.5%.

• Realice una incisión transversal, perpendicu-lar a la trayectoria de la vena (figura 6-57). Lafosa antecubital es el sitio donde originalmen-te se comenzaron a colocar los catéteres deSwan-Ganz, sin embargo, hoy día esta locali-zación es pocas veces utilizada.• Utilice técnicas de disección para aislar lavena del tejido subcutáneo (figuras 6-58 a6-59).• Pase dos ligaduras por debajo de la vena,una proximal y otra distal, dejando entre lasdos el sitio de la vena en donde se insertaráel catéter. Haga una ligadura en la porcióndistal de la vena (con la ligadura distal)(figura 6-60). • Haga una incisión en “V” sobre la vena óun corte transversal pequeño (figura 6-61).• Introduzca el catéter de Swan-Ganz hastala aurícula derecha a través de esta incisión(figura 6-62).

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b) Técnica de punción percutánea a travésde un acceso venoso central como la venayugular interna (figura 6-36) (véase VYI).

En ambos casos, el catéter de Swan-Ganz esintroducido hasta alcanzar la aurícula de-recha y la localización del catéter se comprueba utilizando un traductor de pre-siones de alta frecuencia conectado a unmonitor externo. El catéter se introduce, deforma habitual, con el balón inflado (“flo-tándolo”) y se retira con el balón desinfladopara evitar dañar válvulas cardiacas a susalida (figura 6-64).

Secuencia

• Llene el catéter de Swan-Ganz con líqui-do, revise el balón llenándolo con aire yajústelo al transductor (figura 6-65 a 6-66). • Pase el catéter por el puerto de entrada dela vena cava superior y avance alrededor de20 cm dentro de la vena. En este momento,el monitor deberá mostrar trazos de presióncorrespondientes a la aurícula derecha,aproximadamente 6/0 mm Hg. Este trazode presiones indica que el catéter está den-tro de la aurícula derecha (figura 6-67). • Inyecte 1 mL de aire dentro del balón delcatéter para permitir que flote hasta el ven-trículo derecho. En el momento en que elcatéter se localice dentro del ventrículoderecho se verá un cambio en los trazos depresión en el monitor, alrededor de 30/5mm Hg (figura 6-68).• En ventrículo derecho introduzca 1.5 mLmás de aire dentro del balón, con ello secubre por completo la punta del catéter yse reducen las posibilidades de complica-

ciones como las arritmias ventriculares(figura 6.68).• Avance el catéter hasta alcanzar la arteriapulmonar. El balón, inflado con aire, serállevado por flotación hasta alcanzar la arte-ria pulmonar. Dentro de la arteria pulmo-nar las características de la onda de presiónse verán alteradas de nuevo mostrandovalores de 25/10 mm Hg (figura 6-69).• Cuando se observe en el monitor el trazocorrespondiente a la arteria pulmonar,avance el catéter hasta alcanzar el punto enque se obtengan los valores de PCWP (figu-ra 6-70). En este momento el monitormuestra valores lineales de 12/1 mm Hg. • Desinfle el balón para observar nueva-mente valores de la arteria pulmonar. Losvalores deben regresar a 25/10 mm Hg(figura 6-71). • Obtenga los valores de gasto cardiaco uti-lizando la técnica de termodilución. Estatécnica se puede realizar con el catéter deSwan-Ganz. • Inyecte 2 mL de una mezcla fría (0 a 2ºC) de solución de dextrosa en agua y páse-la por la luz proximal del catéter. La com-putadora puede entonces calcular el gastocardiaco por el método de termodilución.

NB: El sitio de acceso a largo plazo máscomún y más eficiente es la vena yugularinterna.

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6:8 Canalización arterial

Esta canalización se utiliza, de forma habi-tual para el monitoreo directo de la presiónarterial, obtención de muestras para deter-minar gases arteriales (gasometrías arteria-les múltiples), como vía de entrada paracateterismos cardiacos y coronarios, y paraalgunos procedimientos anestésicos, entreotros.

Los sitios más recomendados para canaliza-ción arterial son:

• Arteria radial.• Arteria cubital.• Arterias braquial o axilar.• Arteria femoral (figuras 6-77 y 6-73).• Arteria arteria dorsal del pie (dorsalis pedis).

a) Técnica de canalización percutánea.

• Coloque al paciente en posición supina.• Infiltre la piel que cubre la arteria conanestésico local.• Prepare el sitio de la punción con solucio-nes antisépticas.• Palpe el pulso arterial e identifique laarteria (figura 6-74).• Inserte en la arteria una aguja calibre 14-16 con un catéter de teflón (figura 6-75).Una vez dentro de la arteria, avance el caté-ter y retire la aguja. Conecte el catéter conla vía arterial al transductor y al sistema demonitoreo.

En los casos de cateterismo auricular:

• Introduzca en la arteria y a través de uncatéter de teflón una guía en “J” y retire elrecubrimiento de teflón (figura 6-76). • Haga una incisión de 1 a 2 mm en la pieladyacente a la guía utilizando la punta delfilo de un bisturí #11. • Introduzca un dilatador por la guía paradilatar el trayecto del catéter.• Retire el dilatador e inserte el catéter conun introductor siguiendo el trayecto de laguía tal y como se describe en el cateteris-mo venoso (figura 6-77).• El puerto de entrada se encuentra fijo ylisto para ser utilizado en la introduccióndel catéter largo, especial para este procedi-miento.

NB: Los sitios más comunes para punciónarterial son las arterias radial y femoral.

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b) Técnica de canalización directa.

La técnica de canalización directa se utilizasólo en ambientes experimentales o duran-te procedimientos quirúrgicos.

• Para la técnica directa, diseque la arteria ypase dos ligaduras por debajo de ésta, unaproximal y otra distal al área donde se pre-tende colocar el catéter (figura s 6-78 a 6-79). • Haga pasar las ligaduras dentro de untubo de hule (figuras 6-80 a 6-81). • Ocluya el flujo de sangre cerrando la liga-dura distal con el tubo de hule y asegurán-dolo con una pinza de mosquito (figura 6-82).• Introduzca una aguja calibre 14-16 conun catéter de teflón dentro de la arteria porla parte proximal a la oclusión (figura 6-83). • Eleve la porción proximal de la arteriajalando la ligadura en este sitio, lo anteriortiene el fin de evitar salida de sangre por elflujo natural de la arteria. • Conecte el catéter al medidor de presio-nes (figura 6-84). • Amarre y asegure la línea del medidor alcatéter utilizando una seda distal al tubo dehule (figura 6-85).

NB: La técnica directa de canalizaciónarterial se utiliza en raras ocasiones. Su usoestá restringido a procedimientos experi-mentales.

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6:9 Técnicas de acceso a vía aérea

El término correcto para “acceso a víaaérea” debería ser “traqueotomía”. Este tér-mino proviene del griego trachea arteria,que significa “arteria rugosa”, y tome quesignifica “corte”, de esta forma se componeel término “traqueotomía”. La palabra “tra-queostomía” se deriva igualmente del grie-go a partir de stoma que significa “boca.” Eltérmino traqueostomía sólo debe emplear-se en aquellos casos en los que se pretendadejar un tubo permanente en el paciente.En algunos libros antiguos se hacía la distin-ción entre traqueotomía superior e inferior,hoy día, el término traqueotomía se utilizaexclusivamente para la “traqueotomía infe-rior”, por su parte, la cricotiroidotomía serefiere a la traqueotomía superior.


El músculo esternocleidomastoideo divideal cuello en dos triángulos, anterior y poste-rior. La traqueotomía se realiza en la por-ción inferior del triángulo anterior (figura6-86).

6:9:2 Cricotiroidotomía

Este procedimiento se realiza únicamenteen situaciones de urgencia en las que serequiere un acceso rápido a la vía aérea ydeberá suplirse por una traqueotomía tanpronto como sea posible.

• Coloque al paciente en posición supinacon el cuello extendido. Limpie y coloquesábanas estériles aislando la porción ante-rior del cuerpo. (Figura 6.86). • Infiltre localmente con lidocaína 1:100000 adrenalina, o bien, anestesia general(figura 6-87).• Estabilice el cartílago tiroideo con lamano izquierda (utilizando los dedos pul-gar e índice); haga un corte horizontal en lapiel a nivel de la mitad inferior de la mem-brana cricotiroidea (figura 6-88).• Con cuidado, realice un corte en la mem-brana cricotiroidea y con ayuda de un ins-trumento romo, una pinza hemostática oincluso el mango del bisturí, abra la víaaérea (figura 6-89). • Inserte un tubo endotraqueal del calibrecorrecto a través del la incisión y colóqueloen la tráquea (figura 6-90). • Infle el globo del tubo y conéctelo a un res-pirador; suture la herida con puntos separadosy fije el tubo con nudos (figura 6-91).

NB: En una urgencia asepsia y antisepsiapasan a segundo plano. Es válido utilizarcualquier objeto tubular, incluso unapluma, con el fin de abrir la vía área al aireexterior.

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6:9:3 Traqueotomía (traqueostomía)

• Coloque al paciente en posición supinacon el cuello extendido. Limpie y coloquesábanas estériles aislando la porción ante-rior del cuerpo. • Infiltre localmente con lidocaína 1:100000 adrenalina, o bien, utilice anestesiageneral (figura 6-92). • Planos

- Piel.- Fascia superficial y tejido conjuntivosubcutáneo.- Capa superficial de la fascia cervicalprofunda.- Fascia pretraqueal.- Músculos infrahioideos.- Espacio pretraqueal.- Tráquea.

• Realice una incisión horizontal en la pielaproximadamente 2.5 cm por debajo delcartílago cricoides. En casos de urgencia sepuede emplear una incisión vertical (figura6-93), aunque no es lo más recomendado. • Cuando alcance los músculos infrahioide-os utilice un separador para retraerlos de lalínea media hacia los lados. Continúe avan-zando con disección roma hasta alcanzar,exponer y levantar el istmo tiroideo (nocorte el istmo a menos que la glándula seagrande y no se pueda evitar) (Figuras 6.94-6.95).• Atraviese cada uno de los lados del terceranillo traqueal con una sutura de seda 2-0(figura s 6-96 a 6-97).

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• Realice una incisión horizontal en elsegundo o tercer espacio intercartilaginoso(figura 6-98). Haga tracción en las ligadurascolocadas a ambos lados del tercer anillotraqueal. En caso de encontrarse con unasonda endotraqueal colocada previamente,desinfle el globo y comience a retirarla sinsacarla en su totalidad (figura 6-99a y 6-99b).• Levante el anillo traqueal inferior a laincisión e inserte un tubo de traqueotomíade calibre adecuado, insufle el globo yconecte al respirador (figura 6-100). • No retire las ligaduras de los lados del car-tílago ya que deberán mantenerse dentro dela herida (figura 6-101). En caso de queaccidentalmente salga el tubo endotraque-al, estas mismas suturas serán utilizadaspara su reinserción.• Utilice puntos simples en el cierre de laherida (figuras 6-102 a 6-103).

NB: La traqueotomía puede considerarseun procedimiento de urgencia o programa-do, por esta razón, es indispensable mante-ner normas estrictas de asepsia y antisepsia.La mayoría de los pacientes se intuba ini-cialmente por vía orotraqueal, por tanto, esimperativo tener sumo cuidado al momen-to de retirar el tubo endotraqueal e insertarun tubo de traqueotomía, este procedi-mientodeberá realizarce bajo visión directay en una maniobra unica.

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6:10 Toracocentesis

La toracocentesis es un procedimiento qui-rúrgico empleado en la extracción o suc-ción de exudados, sangre o aire de la cavi-dad pleural.


Este procedimiento se realiza con mayorfrecuencia en el espacio intercostal entre lasegunda y tercer costilla. La incisión oinserción de la aguja deberá realizarsesiguiendo el borde costal superior con el finde evitar daños en el paquete neurovascular(vena, arteria y nervio) localizado en elsurco costal

• Planos- Para succionar aire se utiliza el segundoespacio intercostal, anterior a la línea mediaclavicular (figura 6-104 a 6-105). - Piel- Fascia y tejido subcutáneo (en mujereseste plano incluye las mamas)- Fascia pectoral superficial- Fascia intercostal externa- Músculo intercostal externo- Músculo intercostal interno- Músculo intercostal íntimo- Pleura parietal (costal)- Cavidad pleural

• Para la succión de líquidos se debe locali-zar un punto en la línea axilar posterior oaxilar media en el quinto o sexto espaciointercostal (figura 6-106).

- Piel.- Tejido subcutáneo- Músculo dorsal ancho (latissimus dorsi)para la línea axilar posterior y músculoserrato anterior (serratus anterior) para lalínea axilar media.- Fascia intercostal externa.- Músculo intercostal externo.- Músculo intercostal interno.- Músculo intercostal íntimo.- Pleura parietal.- Cavidad pleural.

6:10:2 Técnica de aspiración con aguja

a) El paciente debe estar sentado cómoda-mente, sus brazos deberán estar colocadosen una mesa situada frente a él.

b) Es conveniente disponer de proyeccionesPA y lateral de tórax, asimismo, es requisitoindispensable realizar previamente una per-cusión detallada y cuidadosa para localizarniveles de aire u otro líquido.

c) Realice técnicas de asepsia y antisepsia.

d) Infiltre con lidocaína (1:10 000 adrenalina).

e) Inserte la aguja (figura 6-107 a 6-108).

f) Conecte una llave de tres vías a la aguja ycoloque el dispositivo colector (figura 1-109). Retire la aguja y vierta todo el fluidodentro del dispositivo colector.

A. K. Qayumi

172 Capítulo 6

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6:10:3 Técnica con tubo de drenaje torácico

a) Prepare el área siguiendo medidas deasepsia y antisepsia (figura 6-110).

b) Infiltre con un anestésico local, lidocaínaal 5% (1:10 000 adrenalina) (figura 6-111)entre el quinto y sexto espacio intercostal.

c) Haga una pequeña incisión paralela alborde costal superior en piel y fascia pecto-ral (2 a 3 cm) empleando el filo del bisturíy siguiendo referencias anatómicas (figuras6-112 a 6-114). Entre las líneas axilar ante-rior y axila media.

d) Cuando las costillas sean visibles o pal-pables, diseque los músculos intercostalesutilizando pinzas con punta roma (pinzasKelly) (figura 6-115). Coloque la pinzaKelly detrás del dedo índice y por encimade la costilla; separe uno a uno los múscu-los intercostales.

e) Use el dedo índice para palpar la profun-didad de la herida realizada. Cuando eldedo alcance la pleura parietal la pinzadebe de ser retirada. Con ayuda del dedoíndice, rompa la pleura y penetre la cavidadtorácica (figura 6-116).

f) Con el dedo índice y realizando movi-mientos circulares dentro de la cavidadpleural busque adherencias u otras barrerasestructurales (figura 6-117).

A. K. Qayumi

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g) Inserte el tubo en la cavidad torácica conayuda de pinzas hemostáticas (figuras 6-118 y 6-119). La curva de la pinza hemos-tática debe situarse de forma paralela altubo. Una vez que se haya colocado dentrode la cavidad torácica avance el tubo endirección posteromedial.

h) Para fijar el tubo, coloque dos puntos decolchonero en cada uno de los lados, o bien,coloque alrededor del tubo puntos conti-nuos de colchonero sin anudar (figura 6-120). Este último tipo de sutura se utilizapara cerrar la herida una vez que se haextraído el tubo.

i) Para impedir su salida, fije el tubo utili-zando la sutura en piel (figura 6-120).

j) Conecte el tubo a un sistema cerrado consello de agua. El tubo dentro del segundocontenedor deberá sumergirse 1 cm dentrodel agua. Cuando la presión en la cavidadpleural supera 1 cm de agua, el aire o flui-do pasará al segundo contenedor y el drena-je se mantendrá sellado por el agua y deesta forma el aire ya no podrá regresar altórax (válvula de un solo sentido) (figuras6-121 a 6-122).

A. K. Qayumi

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6:11 Reparación de tendones

a) Identifique y descubra la lesión. b) Utilice solución salina para limpiar elárea de partículas y detritus.c) Identifique ambos cabos del tendón sec-cionado (figuras 6-123 a 6-126).d) Manipule el tendón con cuidado y dise-que lo menos posible. e) Alinee ambos cabos y realice la repara-ción empleando suturas Dacron (sintético,no-absorbible) 4-0 o 5-0. Las técnicas dereparación empleadas con mayor frecuen-cia son Kessler modificada o de Mason-Allen tal y como se describe a continua-ción:

• Coloque una sutura de doble aguja en elcuerpo del tendón atravesándolo en formalateral a 1 cm del borde del corte (figura 6-127). • Tome uno de los extremos de la sutura eincida en dirección longitudinal-oblicuaatravesando todo el grosor del tendón.Repita en dirección opuesta con el otroextremo (figuras 6-128 a 6-129). • Corte los bordes ásperos en el sitio de sec-ción del tendón (figura 6-130).

(texto e ilustraciones continúan en la siguien-te página)

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• Nuevamente, incida con cada uno de losextremos de la sutura en dirección longitu-dinal-oblicua hasta salir al borde libre (figu-ra 6-131 a 6-132). • Realice esta misma secuencia en el otrocabo del tendón iniciando en la cara delborde libre y terminando a 1 cm del mismo(figura 6-133 a 6-136). • Al finalizar, anude la sutura (figura 6-137).• Para invertir ligeramente los bordes y ase-gurar una superficie con menor fricción uti-lice surgete continuo con nylon 6-0 en epi-tenon. • Lave.• Cierre la herida utilizando sutura conti-nua con material absorbible en planos pro-fundos (cuando esto sea posible) y suturano absorbible y puntos simples en planossuperficiales. • Inmovilice el sitio de la lesión de formatal que no se ejerza tensión adicional en elsitio reparado.

NB: La reparación de tendones es un proce-dimiento complicado. Esta sección sólo pre-tende servir como introducción a las técni-cas de sutura empleadas en la reparación detendones. Para lograr una reparación tendi-nosa de manera apropiada se deberá recu-rrir a fuentes adicionales de informacióndetallada; al igual que otras técnicas avanza-das, sólo deberá ser realizado por personaladiestrado y con experiencia en la técnica.

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6:12 Reparación de nervios periféricos (tibial)

a) Lave la herida.b) Identifique ambos cabos del nervio sec-cionado (figura 6-138).c) Debride hasta alcanzar porciones sanas yregulares del nervio (figura 6-139).d) Alinee ambos cabos impidiendo su rota-ción.e) Libere el torniquete para asegurar unabuena hemostasia.f) Coloque una sutura única con Prolene 8-0 a través del perineuro que permita apro-ximar ambos cambos, la sutura deberá tener3 cm de largo y se debe asegurar con pinzasBulldog (figura 6-140). g) De forma similar, coloque una segundasutura a 180° de la primera (figura 6-141).h) Afronte el perineuro anterior con puntosseparados colocados a 1.5 mm de distanciauno del otro (figura 6-142).i) Voltee el nervio pasando una de las pin-zas Bulldog por arriba y la otra por debajodel nervio (figura 6-143). j) Repare el perineuro posterior de lamisma forma que el anterior. k) Corte el sobrante de las suturas. l) Cierre la herida de la misma forma des-crita para la reparación de tendones.m) Inmovilice el sitio de la lesión de formatal que no se ejerza tensión adicional en elsitio reparado.

NB: En esta sección se describe únicamen-te la técnica de reparación de nervios peri-féricos. Para obtener información conmayor detalle deberá referirse a fuentes

especializadas; el procedimiento se reservaa personal con experiencia y preparación.

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6:13 Lavado peritoneal diagnóstico

a) Realice técnicas de asepsia.b) Infiltre con anestésico local.c) Localización:• Planos en el área umbilical e infraumbili-cal (figura 6-144 a 6-145).• Piel.• Fascia superficial.• Fascia profunda.• Línea alba (aponeurosis del músculorecto abdominal).• Músculo abdominal transverso.• Peritoneo parietal.• Cavidad peritoneal.d) Incisión:• Infraumbilical de 2 a 3 cm (figura 6-146a 6-147).e) Aspire con el fin de detectar sangre fran-ca o contenido entérico.f) Una vez que se exponga la cavidad peri-toneal coloque un catéter bajo visión direc-ta (figura 6-148 a 6-150).g) Instile 1 litro de solución salina a la cavi-dad peritoneal y permita su drenaje por gra-vedad. h) Cuando menos 200 mL de líquido dellavado deberán recuperarse y enviarse paraanálisis citológico y citoquímico.i) Cerrar capa por capa el peritoneo y laherida quirúrgica (figura 6-151).j) Los resultados se evalúan de formamacroscópica y por análisis de laboratorio. k) Se cierra la herida con puntos simples desutura no absorbible (nylon 3.0.).

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Técnicas de cirugía laparoscópica

E.J. Patterson and A.G. Nagy

Capítulo 7


Laparoscopia, o inserción de un endoscopio en la cavidad peritoneal,se describió por primera vez a principios del siglo XX. Urólogos y gine-cólogos fueron pioneros en el desarrollo de esta técnica en la cual losavances en equipos y técnicas quirúrgicas se dieron a la par. La llama-da Revolución laparoscópica siguió a las primeras descripciones deuna cirugía completamente laparoscópica a finales de los ochenta, lacolecistectomía laparoscópica. De esta forma, se hizo evidente que seobtenían beneficios significativos para los pacientes, estos beneficios seexpresaban en términos de menor dolor y morbilidad en el posoperatorio,disminución en la estancia hospitalaria y reducción en la inactividadlaboral después de una colecistectomía laparoscópica al compararsecon la técnica convencional o abierta. Hoy día nos encontramos en laera de la Evolución laparoscópica, en la que en la mayoría de losprocedimientos quirúrgicos interviene la laparoscopia, ya sea de formaparcial (asistencia únicamente) o total. A pesar de esto, la evidenciacientífica sobre los beneficios para el paciente y la sociedad, si se com-para con técnicas abiertas tradicionales, es a menudo insuficiente.

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7:1 Equipo de laparoscopia 190

7:1:1 Laparoscopios 190

7:1:2 Video 190

7:1:3 Fuente de luz 192

7:1:4 Insuflador de gases 192

7:1:5 Instrumentos laparoscópicos 192

7:1:6 Preparación de la mesa quirúrgica 196

7:2 Manejo de los instrumentos de laparoscopia 198

7:3 Técnicas básicas de laparoscopia 200

7:3:1 Neumoperitoneo 200

7:3:2 Habilidades básicas en laparoscopia 204

7:3:3 Sutura laparoscópica 206

Mientras aún se esperan resultados de investi-gaciones prospectivas para determinar losbeneficios de procedimientos específicos, nocabe duda que la cirugía laparoscópica ha lle-gado para quedarse, por esta razón, es impera-tivo que los cirujanos del siglo XXI cuentencon habilidades laparoscópicas básicas. Lacirugía videoendoscópica o la utilización decámaras y monitores de video para realizarcirugías en un espacio anatómico real opotencial ha alcanzado la mayoría de lassubespecialidades quirúrgicas. Los neurociru-janos, por ejemplo, utilizan técnicas endoscó-picas en procedimientos intraventriculares,por su parte, los cirujanos plásticos realizan laliberación del túnel del carpo por medio deendoscopia al igual que algunos procedimien-tos cosméticos faciales. Otros cirujanos practi-can endoscopia en cuello para procedimientosde tiroides y paratiroides. Los cirujanos vascu-lares, cardiovasculares y torácicos se inclinanpor la endoscopia para procedimientos enpulmones, aneurismas aórticos, vasos periféri-cos y puentes de arterias coronarias. Este capí-tulo se enfoca únicamente en el equipo bási-co y técnicas utilizadas en cirugía endoscópi-ca de la cavidad peritoneal, es decir, cirugíalaparoscópica.

7:1 Equipo de laparoscopia

Contar con un equipo funcional y de cali-dad es vital para que el procedimiento lapa-roscópico se lleve a cabo de manera correc-ta y eficiente. El cirujano debe estar familia-rizado con el equipo y ser capaz de solucio-nar problemas relacionados con él. Dehecho, las enfermeras y todo el personalquirúrgico deben estar familiarizados con elequipo por lo que es recomendable la for-mación de un equipo de laparoscopia.

7:1:1 Laparoscopios

El laparoscopio más utilizado en cirugía gene-ral tiene 10 mm de diámetro, mientras que losginecólogos utilizan de forma habitual diáme-tros más pequeños (alrededor de 7 mm). Elángulo de los lentes puede ser de 0° (viendodirectamente hacia el frente), o bien, de 30° omás. La mayoría de los cirujanos consideraque un ángulo de 30° confiere una excelentevisión para procedimientos básicos de laparos-copia. Recientemente han sido introducidosal mercado pequeños “mini-laparoscopios” de1.5 a 3.5 mm de diámetro fabricados por logeneral con fibra óptica o de lentes cilíndricas.

7:1:2 Video

Hoy día, el término laparoscopia implicavideolaparoscopia, la conjunción de unacámara de video y una lente con fuente deluz, será introducido a la cavidad abdominal.Antaño, para realizar una laparoscopia el ciru-jano tenía que ver la cavidad en forma directadesde el lente externo del laparoscopio intro-ducido en el abdomen. Hoy, todos los proce-dimientos laparoscópicos son videolaparoscó-picos con la imagen proyectada en un moni-tor. De ahí surge una disyunción mano-vistaque contribuye a la dificultad técnica del pro-cedimiento. En muchas ocasiones es útil el uso de dosmonitores, uno a cada lado de la mesa deoperaciones. La posición específica de losmonitores depende del procedimiento.Generalente, el monitor se coloca del ladode la patología que se está atendiendo, Elgrabador de discos, monitor de video, fuen-te de luz e insuflador de gases, se alojan, porlo general, en una torre o mueble indepen-diente (figura 7-1).

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7:1:3 Fuente de luz

En los inicios, los laparoscopios utilizabanun foco de luz incandescente en su extremodistal. La aparición de la fibra óptica ha des-plazado la fuente de luz y sus controladoresa una unidad separada e independiente dellaparoscopio y conectada a éste por uncable de luz (figura 7-2a).

7:1:4 Insuflador de gases

La insuflación de gases dentro de la cavidadperitoneal transforma el espacio peritonealvirtual en uno real de varios litros de volu-men. La inyección de gases es continua, conuna velocidad ajustable (hasta de 6 a 10L/min.) y un control preciso de la presión dela cavidad (se recomiendan como máximo12-15 mm Hg). El dióxido de carbono es elgas más utilizado para insuflar el abdomen yaque se absorbe rápidamente a la circulación ycon ello se minimizan los riesgos de emboliasgaseosas. Bajo anestesia local se ha utilizadoel óxido nitroso ya que se considera menosirritante para el peritoneo, sin embargo, sudesventaja principal es que es fácilmentecombustible, lo cual impide el uso de caute-rización, y por ello, su uso como gas de insu-flación es limitado y en la actualidad se hasustituido por hióxido de carbono (CO2.

Existen retractores especiales para laparosco-pia que se utilizan en la pared abdominalanterior (elevadores de la pared abdominal) ypermiten mantener la cavidad distendida sinnecesidad de insuflar gas de manera continua.De esta forma y al menos en teoría, se dismi-nuye el riesgo de embolismo aéreo. Los eleva-

dores de la pared abdominal se implementancuando se atraviesan vasos sanguíneos gran-des, como las venas hepáticas, sin embargo, sueficacia aún no se ha establecido.

7:1:5 Instrumentos laparoscópicos

Muchos de los instrumentos laparoscópicosson en realidad copias modificadas de los ins-trumentos utilizados en cirugía tradicional.Sus puntas son más finas y se ajustan a sopor-tes largos (30 cm) para ser insertados a travésde la pared abdominal y alcanzar el sitio blan-co de la operación. Otros instrumentos delaparoscopia son únicos, considerando que noexisten instrumentos análogos disponibles enel equipo de cirugía abierta (por ejemplo elgancho en L y el cauterio en espátula). Losinstrumentos con bordes afilados pueden serreutilizables o desechables. El material dese-chable tiene ciertas ventajas, se mantiene afi-lado, sin embargo, su costo es más elevado.

a) Aguja de Veress. Aguja que se utiliza paraobtener un acceso cerrado a la cavidad peri-toneal con el fin de crear un neumoperito-neo. Cuenta con un obturador acoplado aun resorte que se contrae y expone supunta afilada siempre que encuentre resis-tencia al atravesar la pared abdominal, unavez que alcanza la cavidad peritoneal recu-bre nuevamente su punta (figura 7-2b).

b) Trocar de Hasson. Instrumento diseñadopara establecer un acceso abierto a la cavi-dad peritoneal. Consiste en un trocar romode 10 cm y una cánula de 11 mm quepuede ser asegurada a la pared abdominalcon el fin de evitar fugas del gas insuflado odeslizamientos de la cánula (figura 7-2c).

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c) Trocares y cánulas. Herramientas funda-mentales en cirugía laparoscópica, ya queproveen y mantienen el acceso a la cavidadperitoneal para la inserción de instrumentosquirúrgicos. Una cánula es un tubo huecodisponible en diámetros diferentes(de 3 a 20 mm, 5 a 11 mm es el diámetromás común). La cánula se coloca en lapared abdominal mediante un trocar conextremo cortante, éste último es despuésremovido de la pared una vez que se hacolocado la cánula. Los trocares pueden sermetálicos (reciclables), de plástico (dese-chables) o híbridos de los dos materialesformados por una cánula reutilizable y untrocar de plástico (figura 7-3).

d) Tijeras. Se utilizan para cortar o disecar,con o sin electrocauterio. Existen variostipos: rectas, curvas o en gancho. Las tijerasen gancho están diseñadas para que las pun-tas entren en contacto antes que la superfi-cie cortante permitiendo que una estructu-ra tubular sea tomada y separada del tejidoadyacente donde será cortada de maneramás segura (figura 7-4).

e) Sujetadores. Existen distintos tipos desujetadores con el fin de asir tejidos omuestras como cálculos biliares. Pueden sertraumáticos o atraumáticos (con o sin dien-tes) y con o sin cierre de seguridad quemantiene las mandíbulas cerradas sin nece-sidad de una presión manual (figura 7-5). Elsujetador en trípode es útil para sostenervesículas biliares de pared muy gruesa(figura 7-6).

f) Disectores. Instrumentos con tipos dife-rentes tipos y diseños similares. En la figurase muestran: disector recto, Maryland yMixter (figura 7-7).

g) Puntas de cauterio. Existen diversas pun-tas de cauterio para disección con electro-cauterio monopolar. Los tipos más comu-nes son los de gancho en L y espátula (figu-ra 7-8).

h) Portaagujas. Los portaagujas para lapa-roscopia son similares a los de cirugía abier-ta (figura 7-9). A diferencia de la mayoríade instrumentos que tienen un “mango depistola”, éstos, por lo general, tienen man-gos de agarre coaxial para permitir su mani-pulación con las palmas (figura 7-10).

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i) Asas endoscópicas. Ligaduras preanuda-das utilizadas en el control de estructurascon extremos ciegos (fondo de saco), comoel apéndice. Un asa endoscópica puede sercolocada al final de una estructura previa-mente engrapada y cortada si se consideraque la grapa puede ser inadecuada o insufi-ciente por si sola (p. ej., en un conducto cís-tico grande) (figura 7-11).

j) Instrumentos de succión e irrigación.Instrumentos importantes para mantener elárea quirúrgica limpia y seca (la sangre semagnifica en la pantalla y los colores oscu-ros no sólo absorben la luz sino que oscure-cen las partes anatómicas) (figura 7-12).

k) Engrapadora endoscópica. Uso similar ala de cirugía abierta, sin embargo, requiereuna cánula de 12 mm (figura 7-13). Esteequipo coloca dos filas dobles de grapas ycorta en medio de éstas.

7:1:6 Preparación de la mesa quirúrgica

Se deben colocar campos de forma ampliaa fin de permitir mayor movilidad en lossitios de acceso. Los sitios o puertos deentrada representan un número finito devistas disponibles del campo quirúrgico, suelección debe ser cuidadosa, sin embargo,no deben restringirse puertos adicionales sison necesarios, sin embargo, puertos adicio-nales añaden cierta morbilidad. Se han rea-lizado múltiples estudios en animales y enescenarios clínicos y se ha determinado queel estrés fisiológico producido por una inci-sión larga y única parece ser mayor si se lecompara con varias incisiones pequeñas,

aunque sumadas tengan la misma longitudque la primera. Se debe planear la posición del paciente,cirujano, asistente, enfermera quirúrgica yde todo el equipo de monitores para laintervención laparoscópica, procurandomantener orden adecuado en los cablescorrespondientes y, de esta forma, evitarproblemas. Equipos de succión e irrigacióndeben estar siempre preparados y listospara ser utilizados.

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7:2 Manejo de los instrumentos de laparoscopia

La mayoría de los instrumentos de laparos-copia tienen mangos en anillo o en pistola ysu manejo es similar al equipo de cirugíatradicional.


a) Técnica a dos manos. En laparoscopia eluso de las dos manos de manera simultáneay coordinada es igual o más importante queen cirugía abierta. Los principios de trac-ción y contratracción requieren un conti-nuo reposicionamiento de la mano no-dominante.

b) Operador de la cámara. Este integrantees clave en las funciones del equipo de lapa-roscopia ya que representa los ojos del ciru-jano. Un buen operador de cámara es ele-mental para lograr una visión constante delprocedimiento. La estructura u órgano queestá siendo manipulado por el cirujanodebe mantenerse siempre en el centro de lapantalla. Si el cirujano se siente satisfechocon la visión obtenida el operador de cáma-ra debe mantener la posición, no debe rea-lizar movimientos bruscos de la cámara oenfocar distancias relativamente amplias.Sus movimientos deben ser finos y lentosevitando en todo momento que quienesobservan la pantalla puedan marearse. Elcable negro que nace del extremo de lacámara servirá como horizonte de la visión;se procurará mantenerlo siempre haciaabajo en dirección al suelo, de tal forma queel cirujano se mantenga orientado en la

anatomía (figura 7-14). El cable gris queconduce la fuente de luz entra en uno delos lados del laparoscopio angulado y ajustala dirección de dicho ángulo. El ángulo de lacámara siempre ve hacia el lado opuesto delcable.

c) Cambios de instrumentos. Esto consumetiempo y, por ende, debe evitarse. Los lapa-roscopistas con poca experiencia debenseguir los instrumentos con la cámara desdesu entrada por la cánula, hasta el punto decontacto con la estructura que está siendomanipulada. Médicos más experimentadostriangulan las entradas a fin de introducir yretirar los instrumentos del abdomen sinnecesidad de mover la cámara, exceptoquizá para alejar la lente y poder visualizarel instrumento insertado. Una labor impor-tante del asistente será mantener firme lacánula mientras el cirujano inserta los ins-trumentos.

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7:3 Técnicas básicas de laparoscopia

La clave para un procedimiento laparoscó-pico exitoso y eficaz, incluso en las técnicasmás básicas como las que se presentan aquí,es el establecimiento de un sistema.

7:3:1 Neumoperitoneo

El neumoperitoneo representa el campo detrabajo de un laparoscopista. No es posiblerealizar una cirugía laparoscópica sin unaadecuada distensión de este espacio virtual.Existen dos técnicas básicas para establecerun punto de entrada a la cavidad peritone-al y crear un neumoperitoneo.

Aquellos que apoyan la técnica de Veressargumentan que es fácil y rápida, por otraparte aquellos seguidores de la técnica deHasson se inclinan más por su seguridad, yaque esta técnica se realiza en todo momentomediante visión directa. Al mismo tiempo, losseguidores de la técnica de Hasson afirmanque la rápida insuflación obtenida con estatécnica compensa el tiempo más prolongadorequerido para insertar la cánula de Hasson,en comparación con la aguja de Veress.Algunos cirujanos usan de manera indistintala aguja de Veress en casos que no representanmayor riesgo y prefieren la técnica abierta(Hasson) para aquellos pacientes complicadospor adherencias de cirugías previas.

a) Aguja de Veress (técnica cerrada).

• Infiltrar con anestesia local debajo delombligo (figura 7-15).

• Realice una incisión de acuerdo al tamañodel trocar que será insertado (figura 7-16).• Sujete la fascia y la piel con una pinzahemostática o una pinza de campo y trac-cione hacia arriba (figura 7-17). • Inserte la aguja de Veress atravesandotodas las capas de la pared abdominal; sedeben apreciar dos rupturas diferentes(figura 7-18).• Comprobación de la ubicación intraperi-toneal: - Aspiración. Aspire primero (en búsquedade sangre o material intestinal, lo cual indi-caría una grave complicación en la insercióndel trocar). Después lave con 5 mL de solu-ción salina y aspire de nuevo (figura 7-19).- Prueba de la gota. Coloque una gota desolución salina en la entrada de la aguja deVeress y luego traccione la pared abdominalhacia arriba. Si la aguja está en la ubicacióncorrecta (intraperitoneal), la presión negati-va de la cavidad peritoneal deberá succio-nar la gota de solución hacia el interior dela aguja.• Insufle con CO2, comience lentamente yvaya aumentando en cuanto se asegure dela ubicación intraperitoneal. La confirma-ción se puede realizar con una simple per-cusión en el área hepática, en donde se per-derá la matidez normal del órgano (figura7-20).• Inserte el primer trocar con el puerto late-ral abierto de forma tal que el silbido deaire que escapa la cavidad sea audible cuan-do el neumoperitoneo sea penetrado (lapresión positiva en el puerto se libera deforma inmediata y el puerto lateral se cierrapara impedir que se pierda el neumoperito-neo) (figura 7-21).

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b) Cánula de Hasson (técnica abierta).

• Infiltre con anestésico local por debajo delombligo.• Realice una incisión de 12 a 15 mm en lapiel para insertar la cánula de Hasson de 10mm. Mientras más gruesa sea la pared abdo-minal la incisión tendrá que ser más extensa.• Sujete la fascia con una pinza hemostáti-ca o una pinza de campo y traccione (figu-ra 7-22) • Realice una incisión de 10 mm en cadauna de las capas de la fascia (línea alba)(figura 7-23). • Abra el peritoneo, mediante una incisióndirecta con ayuda de dos pinzas hemostáti-cas opuestas, o bien, a través de presión conel dedo (figura 7-24).• Coloque suturas de fijación en fascia, éstasposteriormente serán utilizadas para fijar lapared abdominal con la cánula, de tal formaque se mantenga en su lugar y al mismo tiem-po evite el escape de gas desde el neumoperi-toneo. Coloque las suturas de tal manera quepuedan ser utilizadas para cerrar el orificio dela pared cuando el procedimiento haya termi-nado evitando así eventración en el puerto deentrada (figura 7-25).• Inserte la cánula de Hasson utilizando unseparador en “S” para visualizar la entrada ala cavidad peritoneal (considere esto comouna intubación de la cavidad peritoneal)(figura 7-26).• Asegure y fije la cánula de Hasson utilizan-do las suturas previamente colocadas en lapared y comience a insuflar el CO2. Se pue-den emplear flujos altos de insuflación ya quela ubicación de la cánula ha sido comproba-da por visión directa (figura 7-27).

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7:3:2 Habilidades básicas en laparoscopia

Al igual que en la cirugía tradicional, los prin-cipios básicos en laparoscopia son tracción ycontratracción, al igual que la disección cor-tante y sin filo (roma). La diferencia entre losdos tipos de técnicas quirúrgicas es el movi-miento fino de manos que se requiere paralas disecciones laparoscópicas debido a quelos instrumentos tienen un rango de movi-miento más restringido dentro del espaciocreado en la cavidad peritoneal.

Técnicas elementales de cirugía como larealización de nudos se transforman en unreto considerablemente más complicado. Estanta la diferencia, que algunos cirujanosincluso consideran los nudos intracorpora-les por técnicas laparoscópicas como unatécnica avanzada. Sin embargo, la capacidadde realizar estos nudos laparoscópicamentees, en esencia, un prerrequisito para cual-quier cirugía laparoscópica avanzada (estose refiere, al igual que en cirugía general, acualquier procedimiento diferente de lascolecistectomías, apendicectomías y repara-ciones de hernias inguinales).

Dada la dificultad de las suturas laparoscópi-cas, se han desarrollado nuevas técnicas pararealizar hemostasia por vía laparoscópica (porejemplo, nudos extracorporales), y algunastécnicas de cirugía general han sido adaptadasa la cirugía laparoscópica. En esta sección sólose describirán aquellas técnicas y habilidadesimportantes o que son únicas en la cirugíalaparoscópica; pueden ser practicadas ya seaen “seco” (objetos inanimados) o en especíme-nes orgánicos o animados.

a) Transferencia. Es el paso mano a mano deun objeto, de la mano derecha a la izquier-

da y viceversa. Los movimientos que serequieren para ‘mover’ los intestinos u otrasestructuras en busca de un punto determi-nado pueden practicarse utilizando un cor-dón en un simulador de laparoscopia.

b) Engrapar vasos. El principio básico denunca perder de vista las puntas de los ins-trumentos es de suma importancia. El ciru-jano no debe perder de vista las puntas delas grapas en ningún momento, debe de sercapaz de observar ambas puntas antes decerrar la grapa (figuras 7-28 a 7-30).

c) Disección. Se puede realizar por medio decortes o por presión (roma), con o sin caute-rio, al igual que en la cirugía abierta (figuras7-31 y 7-32). Además de estas técnicas, lostejidos pueden ser tomados, separados de lasestructuras adyacentes, coagulados y poste-riormente disecados para exponer las estruc-turas cubiertas por éstos (figuras 7-33 y 7-34). Los vasos pequeños también pueden serpinzados, cauterizados y luego cortados contijeras (figura 7-35 a 7-37).

d) Aplicación de un asa endoscópica • Coloque el asa endoscópica descartableen el reductor.• Inserte el asa endoscópica descartable alabdomen.• Coloque el halo sobre la estructura que sedesea ligar. • Pinche la estructura con un instrumentode presión (que asegure la posición sintener que presionarlo manualmente) utili-zando la otra mano y traccione pasándolapor el halo del asa endoscópica. • Cierre el asa endoscópica y suture. • Corte la sutura y retire el equipo que sos-tiene el asa endoscópica. Los vasos peque-ños también pueden ser pinzados, cauteri-zados y luego cortados con tijeras.

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7:3:3 Sutura laparoscópica

En cirugía abierta, las suturas habitualmen-te se realizan con agujas curvas. Algunoscirujanos, durante su entrenamiento en téc-nicas de sutura laparoscópica, prefierenagujas más cortas, ya sean rectas o conpunta en esquí.

a) Nudos intracorporales. Son amarres rea-lizados con instrumentos laparoscópicosdentro de la cavidad peritoneal. Estosnudos son como los que se realizan en ciru-gía abierta, sin embargo, su grado de dificul-tad es mayor cuando se realizan de formalaparoscópica. Dada la dificultad inherentea la técnica laparoscópica, muchos ciruja-nos la evitan y utilizan técnicas de suturaextracorporal más sencillas. De cualquierforma y como cualquier destreza, la suturaintracorpórea puede ser perfeccionada sóloa través de la práctica.

• Inserte la sutura (de longitud de 10 a 15cm) al abdomen y sosténgala con el portaa-gujas (formando un ángulo recto con lasutura y la mandíbula del portaagujas). • Atraviese el tejido con la aguja (figura 7-38).• Tome la aguja con un segundo instrumento(puede usarse un segundo portaagujas o unapinza en cuello de cisne) y vire 180° para quela punta de la aguja vea hacia el sitio puncio-nado (de esta manera se disminuye el riesgode lesionar otras estructuras al jalar la sutura através del agujero (figura 7-39). • Traccione la sutura a través del agujerosiguiendo el camino de la aguja (para mini-mizar el traumatismo al igual que se haceen cirugía abierta) dejando una “cola” de

2.5 a 5 cm, sin pasar por el otro extremo(figura 7-40). • Tome la sutura en la unión con la aguja(figura 7-41) formando una “C” con la sutu-ra.

Con la porción de la sutura que ha seguidoa la aguja por su paso a través del tejido, sedan dos vueltas alrededor del segundo ins-trumento (Figura 7.42). Una vez enrolladocon este mismo instrumento, se toma lacola que se había dejado sin atravesar eltejido (figura 7-43) y el nudo se asegura fir-memente como se haría en una cirugía con-vencional (figura 7-44). • Una vez fijo este primer nudo, tome lasutura con el otro instrumento y repita elenrollamiento con las vueltas en direcciónopuesta a la utilizada en el primer nudologrando de esta forma un nudo cuadrado.Por lo general se colocan al menos tresnudos (figuras 7-45 a 7-48). • Corte la sutura y retire el sobrante.

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b) Nudos extracorpóreos: como su nombrelo indica, el cierre de nudos extracorporalesimplica realizar los nudos por fuera delcuerpo. La aguja y la sutura se insertan en elabdomen, se colocan en el tejido, se vuelvena sacar del abdomen para realizar el nudo yse vuelven a introducir al abdomen para serfijados.

Hay dos tipos básicos de nudos extracorpo-rales: nudos extracorpóreos de arrastre ocorredizos y nudos de cirujano extracorpó-reos (figura 7-49 a 7-57).

• Inserte la sutura al abdomen y tómela conel portaagujas (creando un ángulo rectoentre la aguja y el portaagujas). • Pase la aguja por el tejido.• Tome la sutura debajo de su unión con laaguja y jálelas hasta salir por el trocar por elcual fueron insertadas. • Haga un nudo simple al mismo tiempoque el asistente coloca un dedo en la entra-da del trocar con el fin de evitar salida delaire y mantener el neumoperitoneo. • Utilice un instrumento para empujar elnudo a través de la cánula y al interior deltejido (el instrumento utilizado para empu-jar el nudo deberá ser considerado unaextensión de los dedos del cirujano, consi-deración similar en la cirugía abierta). Si elcirujano no desea utilizar un nudo de arras-tre, se forma entonces un nudo de cirujanoy se pasan dos o tres nudos más de formasucesiva. • Corte la sutura y retire el sobrante.

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Referencias

Técnicas quirurgicas básicas

1. Agur AMR: Grant’s Atlas of Anatomy. Williams and Wilkins 9th ed, Philadelphia.2008;650.

2. Anderson RM, Romth F: Techniques in Use of Surgical Tools. Appleton and Lange,Norwalk, Connecticut: 1990:211.

3. Annunziata Ce, Drake DB, Woods JA et al.: Technical considerations in knot cons-truction Part 1 -continuous percutaneous and dermal suture closure. J Emerg Med.1997:15(3);351-356.

4. Aston SJ: The choice of suture material for skin closure, J Dermatol Surg1976;2(1):57-61.

5. Athanasiou KA, Niederauer GG, Agrawal CM: Sterilization, toxicity, biocompatibi-líty and clínical applications of polylactic acid/polycolic acid copolymers.Biomaterials. 1996;17(2):93-102.

6. Atkinson LL Fortunato N: Barry and Kohn’s Operating Room Techniques. Mosby 8thed, 1999:988,163-29S.

7. Boltri M: Atraumatic closure of skin wounds with fasterzip. Immedíate and longterm esthetic results. Minerva Chir. 1997;52(1l):1405-1049.

8. Brokaw A, Ellwood L: Planning for pediatric laceration repairs. Nurse Prac.1996;21(3):42,45,49.

9. Casha}N, Hadden WA: Suture reaction following skin closure with subcuticularpolydioxanone in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1996;11(7):859-861.

10. Charbit Y, Hitzig E, Bolla M, Bitton C: Bertrand ME eomparative study of physi-cal properties of three suture materials: silk, e-PTFE (Gore-Tex) and PLA/PGA(Vicryl). Biomed Instrum Technol. 1999;33(1):71-75.

11. Cenota MA, Aliabadi-Wahle S, Choe EU, Jacob JT, Flint LM, Ferrara JJ:Development of a novel synthetic material to close abdominal wall defects. AmSurg. 1998;64(5):415-418.

12. Crikelair GE: Skin suture marks. Am J Surg 1958;96:631-639.

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211

13. Debus ES, Geiger D, Sailer M, Ederer L, Thiede A: Physical, biological and hand-ling characteristics of surgical suture material: a comparison of four different multi-filament absorbable sutures. Eur Surg Res. 1997:29(1);52-61.

14. Dripps RD, Eckenhoff JE, Vandam LD: Introduction to Anesthesia the principles ofsafe practice. W.B. Saunders COI 1992:557.

15. Eden CG, Coptcoat MJ: Assessment of alternative tissue approximation techniquesfor laparoscopy. Br J Urol. 1996;78(2):234-242.

16. Eriesson BF: Basic Techniques in Vascular Surgery. Davis and Geck, USA. 1988:56.

17. Evans RB: An update on wound management. Hand Clin. 1991;1(3):409-432.

18. Forrester JC, Zederfeldt BH, Hayes TL et al.: Tape-closed and sutured wounds; acomparison by tensiometry and scanning electron microscope. Br J Surg1970;57(10):729-737.

19. Gawenda M, Prokop A: Treatment strategies in bite injuries. Langenbecks ArchChir supplement. Kongressband. 1997:114-521-527.

20. Ger R: The use of external tissue expansion in the management of wounds andulcers. Ann Plast Surg. 1997:38(4);352-357.

21. Hau T, Forster E: Treatment of Surgical Wounds: facts and fiction. Zentralbl Chir.1996;121:39-40.

22. Hightower D, March J, Ausband S, Brown LH: Comparison of staples vs suturingfor securing central venous catheters. Acad Emerg Med. Dec 1996:3(12);1103-1105.

23. Hinrichsen N, Birk-Sorensen L, Gottrup F, Hjortdal V: Wound contraction in anexperimental porcine model. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 1998;32(3):243-248.

24. Hollander JE, Singer Al, Valentine S: Comparison of wound care practices in pedia-tric and adult lacerations repaired in the emergency department. Pediatr EmergCare. 1998;14(1):15-18.

25. Howell JM, Chisholm CD: Wound careo Emerg Med Clin North Am.1997;15(2):417-425.

26. Israelsson LA, Jonsson T, Knutsson A: Suture technique and wound healing inmidline laparotomy incisions. Eur J Sur. 1996;162(8):605-609.

27. Israelsson LA, Jonsson T: Overweight and healing of midline incisions: the impor-tance of suture techniques. Eur J Surg. 1997;163(3):175-180.

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elit

o.

28. Kaplan JA: Cardiac Anesthesia. Grune and Stratton -a subsidiary of Harcourt BraceJoranovith Publishers. New York: 1995:529, 473-S01.

29. Kratz G: Modeling of wound healing processes in human skin using tissue culture.Microsc Res Tech. 1998:42(5);345-350.

30. Le TB, Mizel MS, Temple HT. Reducing post-surgical pain and tissue reaction fromsuture-induced skin tenting. Foot Ankle Int. Jun 1998:19(6);420.

31. Leppaniemi AK, Wherry De, Soltero RG, Pikoulis Hufnagel HV et al.: A quick andsimple method to close vascular, biliary and urinary tract incisions using the newVascular Closure Staples: a prelimary report. Surg Endose. 1996:10(7):771-774.

32. Mackrodt e, Gordon B, Fern E, Ayers S, Truesdale A: Grant A. The IpswichChildbirth Study: A randomised comparison of polyglactin 910 with chromic catgutfor postpartum perineal repair. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(4):441-445.

33. Meeker MH, Rothroek JC: Alexander’s Care of the Patient in Surgery. Mosby 11thed, 1999:1380, 3-273.

34. Memisoglu Oner F, Ayhan A, Basaran I, Hincal AA: In vivo evaluation forrhGMCSF wound-healing efficacy in topical vehicles. Pharma Develop Tech.1997:2(2);171-180.

35. Moy RL, Waldman B, Hein DWA: Review of sutures and suturíng techniques. JDematol Surg Onco 1992;18(9):785-795.

36. Nagy A: Surgical Laparoscopy Update, 2nd ed. Zucker KA editor. Quality MedicalPublishing 1993.

37. Nealon TF: Fundamental skills in Surgery, 2nd ed. WB Saunders Co. 1971:53-54.

38. Outlaw KK, Vela AR, O’Leary JP: Breaking strength and diameter of absorbablesutures after in vivo exposure in the rato Am Surg. 1998;64(4);348-354.

39. Partridge C: Influential factor s in surgical wound healing. J Wound Careo1998;7(7):350-353.

40. Quilici PJ: New Developments in Laparoscopy. USSC, Canada 1992:152.

41. Schnall SB, Thommen VD, Allari T, Holtom PD: Delayed primary wound closurein upper extremity soft tissue infections. Clin Orthop 1997;(335):286-291.

42. Selvadurai D, Wildin C, Treharne G, Choksy SA, Heywood MM et al.: Randomisedtrial of sub cuticular suture versus metal clips for wound closure after thyroid andparathyroid surgery. Comment in Ann R Coll Surg Engl. 1997;79(6):469

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213

Técnicas quirurgicas básicas

43. Shatalov AD: Nonabsorbable suture material as a source of biliary calculi forma-tion. Klin Khir. 1998:(3)16-17.

44. Sinclair RD, Ryan TJ: Proteolytic enzymes in wound healing. The role of enzyma-tic debridement. Australas J Dermatol. 1994:35:41.

45. Skripnikov NS, Kostenko VA, Pronina EN, Romantsev A: Morphological and meta-bolic changes in tissues during surgical suture implantation. KlinKhir.1997:(1112);78-81.

46. Soroff HS, Harman AR, Pak Sasvary OH, Pollak SB: Improved sternal closure usingsteel bands: early experience with three-year follow-up. Ann Thorac Surg. 1996Apr:61(4);1172-1176.

47. Spotnitz WD, Falstrom JK, Rodeheaver GT: The role of sutures and fibrin sealantin wound healing. Surg Clin North Am. Jun 1997:77(3);651-669.

48. Synder CC: On the history of the suture. Plas Recon Surg 1976:58(4):401-406.

49. Usgaocar RP: Lessening the pain of suture removal. Comments. Plast ReconstrSurg. 1998;102(1):268.

50. Way LW: Current Surgical Diagnosis and Treatment. Appletion and Lange, Norwalk,Connecticut: 1994:1425;27,198,887, 203-5.

51. Zatit SC, Mazzer N, Barbieri CH: Mechanical Strengths of tendon sutures -an invitro comparative study of six techniques. J Hand Surg British Volume.1998;23(2):228-233.

52. Zikria B: Knot Tying Manual. Ethicon Inc. Somerville, NJ 1998:40.

53. Zollinger and Zollinger: Atlas of Surgical Operation. McGraw-Hill Inc. 7th ed. NewYork, 1999:pp484;388.

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Índice


AAguja(s), 12

con punta cortante, 12de Veress, 192, 200

Anestesia local, 70bloqueo,

de campo, 70local (nervio), 70

infiltración, 70 Antisépticos, 106Antisepsia, 106

prevención de contaminación,por aire, 108 por contacto, 110 por implantación, 132

técnica aséptica, 108 Asa endoscópica, 196 Asepsia, 108, 126

BBata quirúrgica, 116

colocación asistida, 120contaminados, retiro de, 124

Bisturí, 4manejo, 26

desmontaje, 26 entrega, 26 montaje, 26 recepción, 26

sujeción, 28con la punta de los dedos, 28 en la palma, 28 en lápiz, 28

uso de, 26Bloqueo

de campo, 70de nervio, 70

CCampo quirúrgico, 128

colocación de, 128Canalización

anatomía topográfica, 142vena basílica, 144 vena braquial, 144 vena cefálica, 144 vena yugula externa, 144

arterial, 162vena safena mayor,

cara medial de rodilla, 142

fosa oval, 142 maleolo medial de la tibia, 142

Cánula de Hasson, 192, 202Catéter(es)

de Swan-Ganz, 158técnica, 158

subclavio, 150Cateterización

arterial, técnica,directa, 164 percutánea, 162

Cateterización de vena yugular externa,

anatomía topográfica, 156 técnica, 156

Cateterización de vena yugular interna,


Cateterización subclavia,


Cricotiroidotomía, 166

DDesbridamiento, 82Destrezas laparoscópicas básicas

colocando un asa endoscópica, 204 disección, 204 sección de un vaso, 204 transferencia, 204

Disección cortante, 80roma, 80

Disectores, 194

EElectrocoagulación con cauterio, 74Engrapado, 98Engrapadora endoscópica, 194 Equipo de laparoscopia, 190

fuente de luz, 192 insuflador de gas, 192 laparoscopios, 190 video, 190

FFosa oval, 142Fuente de luz, 192

GGuantes, 116

colocación de, 116asistida de, 122

contaminados, retiro de, 124Guía de uso de suturas, 11

HHemostasia, 72

aplicación de,agentes biológicos, 74 agentes químicos, 74 presión física, 74 temperatura, 74

métodos permanentes, 74anudando una arteria, 74 aplicación de material hemostático, 74 electro-coagulación, 74 ligadura arterial, 74 pinza hemostática, 76 sutura de arteria lacerada o seccionada, 74

métodos temporales, 72

IInfiltración, 70Instrumentos laparoscópicos

aguja de Veress, 192 asa endoscópica, 196 cánula de Hasson, 192 disectores, 194 dispositivos de irrigación y succión, 196 engrapadora endoscópica, 194 portaagujas, 194 puntas de cauterio, 194 sujetadores, 194 tijeras, 194 trócares y cánulas, 194

Insuflador de gases, 192

LLaparoscopios, 190 Lavado

de manos, 114peritoneal, diagnóstico, 184

Ligadura, 6

MManejo de instrumentos laparoscópicos

cambio de instrumentos, 198 operador de cámara, 198 técnica a dos manos, 198

Mesa quirúrgica, 196

NNeumoperitoneo, 200Nudo(s)

a dos manos, 50 a una mano, 54 con instrumentos, 62 cuadrado, 48 de cirujano, 58

o de fricción, 48 de fricción, 58

con amarrado por instrumentos, 64 de la abuela, 48 deslizante, 60quirúrgicos, 48simple, 48

PPinza(s) quirúrgica(s)

de Allis, 16de Babcock, 16de DeBakey, 16de disección, 16de Kocher, 16de prensión, 16de tejido, 38duras, 18hemostáticas, 16, 40liberación,

clásica, 40 otras técnicas, 40

suaves, 18sujeción, 38

dedos pulgar e índice, 40 dedos pulgar y anular, 40 múltiple, 40

uso, 38, 42 Portaaguja(s), 14, 34

montaje, 34 operación,

tartamudeo, 36 tartamudez, 36

sujeción, 34con dedo anular, 34 en palma, 34 pulgar-dedo anular, 34

tipo Castroviejo, 14Punción

arterial, 140 venosa, 138

Puntas de cauterio, 194

QQuirófano, 130

conducta en el, 130

A. K. Qayumi

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RReparación(es)

de heridas,cierre de primera intención, 82 cierre de segunda intención, 82 cierre de tercera intención, 82 desbridamiento, 82

de nervio periférico (tibial), 182de tendón, 176

SSeparadores, 20

sujeción y uso, 38 Surgete continuo

anclado, 96de colchonero, 96simple, 94

Sutura(s), 5continuas, 94corte, 100 laparoscópica, 206

nudos extracorpóreos, 208 nudos intracorpóreos, 208

materiales de, 6, 7absorbibles, 7no absorbibles, 7

monofilamento, 8multifilamento, 8retiro, 100 semicolchonero, 92simple, 86subdérmica, 98

TTendones, reparación de, 178Técnicas de acceso a vía aérea, 166

anatomía topográfica, 166 cricotiroidotomía, 166 traqueotomía (traqueostomía), 168

Técnicas de anudado, 48a dos manos, 50 a una mano, 54 con instrumentos, 62 nudo,

de cirujano o de fricción, 58 de fricción con amarrado por instru-mentos, 64 por deslizamiento, 60

Técnicas de disección, 80combinada cortante y roma, 80 cortante, 80 roma, 80

Técnicas de incisión, 30corte,

de deslizamiento, 30

de presión, 30 raspado, 30 serrado, 30

Técnicas de suturapuntos separados,

colchonero, 90 colchonero vertical, 88 invertidos, 90 semi-colchonero, 92 simples, 86

surgete continuo,anclado, 96 en colchonero, 96 simple, 94 subdérmico, 98

Técnicas laparoscópicas básicasneumoperitoneo,

aguja de Veress, 202 cánula de Hasson, 202 abierta, 202 cerrada, 202

Técnicas para reparación de heridas, 82cierre,

por primera intención, 82por segunda intención, 82por tercera intención, 82primario retardado, 82

Tijera(s), 4 de Mayo, 4 de Metzenbaum, 4Mets, 4sujeción, 32

pulgar-anular, 32 pulgar-índice, 32 sin dedos, 32 un dedo, 32

uso, 32 Toracocentesis, 172

anatomía topográfica, 172 técnica,

con tubo de drenaje torácico, 174de aspiración con aguja, 172 de colocación, 174

Traqueotomía (traqueostomía), 168Trocar de Hasson, 192

VVena(s)

basílica, 144braquiales, 144cefálica, 144safena mayor, 142yugular,

interna, 154externa, 144, 156

Venodisección, 142Videolaparoscopia, 190

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Esta obra ha sido publicada porEditorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,

y se han terminado los trabajos de esta primera edición el día 23 de julio de 2012

en los talleres deComercializadora Curiel, SA de CV

Agua caliente 61, Col. Agrícola Pantitlán CP 08100, México, D.F.

1a. edición, 2012

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