TECNICHE ESPRESSIVE

E

PROCESSI RIABILITATIVI

Manuela Peserico, psichiatra, psicoterapeuta

Barbara Ferrari, tecnico della riabilitazione

psichiatrica, psicologa

PREVENZIONE

La prevenzione opera a tre livelli distinti:

Prevenzione primaria: interventi efficaci per eliminare le cause dei disturbi.

Prevenzione secondaria: interventi sull’esordio del disturbo, riduzione della durata e del rischio di recidiva (Cura).

Prevenzione terziaria: interventi post fase acuta finalizzati ad evitare la cronicizzazione e l'incapacità sociale del paziente (Riabilitazione).

RIABILITAZIONE: DEFINIZIONE

processo che ha come obiettivi quelli di identificare, prevenire e ridurre le cause dell’inabilità e nello stesso tempo aiutare la persona a sviluppare ed usare le proprie risorse e capacità in modo da acquisire più fiducia in se ed aumentare il livello di autostima, facendo leva su ciò che vi è di sano e non sulla patologia (Ba).

L’obiettivo non è la guarigione clinica, ma la “guarigione sociale”, che è rappresentata dal raggiungimento di un equilibrio e di un adattamento che rendano possibile un’integrazione, la più ampia e completa possibile, all’interno del proprio ambito sociale.

MODALITA’ DI INTERVENTO

L’intervento riabilitativo si differenzia da quello assistenziale e la differenza sostanziale non è costituita dal “cosa fare”, ma dal “come fare” ciò che si sta facendo. Nell’agire riabilitativo l’operatore supporta in modo che sia il soggetto stesso ad acquisire le competenze necessarie.

L’obiettivo dell’intervento riabilitativo non è solo la soddisfazione di un bisogno, ma è soprattutto lo sviluppo di risorse che autonomizzino il soggetto.

Nell’intervento assistenziale invece l’operatore si

sostituisce al paziente ed agisce al suo posto.

ATTIVITA' RIABILITATIVE

ATTIVITA’ DI PRIMO LIVELLO più spesso inerenti la vita quotidiana del soggetto, mirano allo sviluppo delle competenze di base. Sono orientate prevalentemente sulla realtà esterna del soggetto, i comportamenti, il modo di interagire con l’ambiente. Utilizzano prevalentemente l’agire.

ATTIVITA’ DI SECONDO LIVELLO sono finalizzate al raggiungimento di un miglior livello di consapevolezza ed adattamento. Si rivolgono al mondo interno del paziente, alle ansie, ai conflitti e alle emozioni.

ATTIVITA' RIABILITATIVE

SOSTEGNO:

• Terapia Individuale

• Terapia di Gruppo

• Terapia della Famiglia

PRIMO LIVELLO:

• Social Skills Training

• Lettura di quotidiani

• Supporto allo studio

• Supporto al lavoro

SECONDO LIVELLO:

• Psicomotricità

• Arteterapia

• Musicoterapia

• Danzaterapia

• Teatroterapia

• Gruppo di Discussione

• Gruppo Assertività

INTERAZIONE UMANA

• • COMUNICAZIONE COMPORTAMENTO

• VERBALE NON VERBALE

• ATTIVITA’ ESPRESSIVE

• ARTE DANZA MUSICA TEATRO

PERCHÉ UTILIZZARE LE TERAPIE ESPRESSIVE

• Le tecniche espressive (arte, danza, musica e teatro) possono essere utilizzate:

nella promozione delle risorse

in prevenzione

in pedagogia

in terapia

TERAPIE ESPRESSIVE

Agiscono sulla sfera emotivo affettiva dell’individuo e possono consentire una modulazione delle emozioni e quindi favoriscono la riduzione della disorganizzazione emotiva e cognitiva

Rappresentano una modalità comunicativa ponte tra il verbale e il non verbale

Si presentano, apparentemente, come attività ludiche

Il loro fucus si centra sul processo creativo più che sul prodotto che deve avere una valenza estetica soggettiva e non oggettiva

Sono assenti il giudizio di valore e le problematiche legate alla prestazione

Svolgono una funzione di mediazione nelle situazioni in cui sono possibili agiti a corto circuito (acting out)

Rappresentano uno spazio transizionale all’interno del quale favorire il riavvio della storia esistenziale anche attraverso l’uso di strumenti non verbali

SVILUPPO UMANO E SALUTE

• Questo è reso possibile da:

continuo scambio di informazioni tra soggetto

e ambiente

barriera protettiva dell’individuo che fa da filtro

con l’ambiente; questo filtro:

impedisce all’individuo di essere esposto a stimolazio-

ni eccessive quando non deve affrontare situazioni di

emergenza o effettivo pericolo

consente l’elaborazione di strategie atte a superare le

difficoltà ambientali

consente di trasformare le pulsioni e gli stimoli esterni

in pensieri

INTELLIGENZA EMOTIVA

• LE CAPACITÀ DI RICONOSCERE,

DENOMINARE, CONTROLLARE,

ESPRIMERE, VIVERE E SENTIRE LE

EMOZIONI COSTITUISCONO PARTE

DELLA COSIDDETTA

INTELLIGENZA EMOTIVA (Salovey e

Mayer 1990)

INTELLIGENZA EMOTIVA • Gli ambiti in cui l’intelligenza emotiva si esplica sono:

capacità di insight: conoscere le proprie emozioni, cioè autoconsapevolezza emotiva e capacità di autoosservazione

controllo e regolazione delle emozioni: appropriatezza nell’espressione e nel vissuto emotivo. Evitare il “sequestro emotivo” (essere dominati dalle emozioni)

capacità di sapersi motivare e quindi costruire strategie congrue al raggiungimento delle proprie mete

capacità di tollerare le frustrazioni e di posporre le gratificazioni

capacità empatica: riconoscimento e partecipazione, qualitativa ma non quantitativa, alle emozioni altrui

capacità di gestione delle relazioni sociali fra individui e nel gruppo

INTELLIGENZA EMOTIVA

• Lo sviluppo dell’intelligenza emotiva avviene grazie allo:

sviluppo delle capacità emozionali

sviluppo delle abilità cognitive

sviluppo delle abilità comportamentali

LA TERAPIA ATTRAVERSO LE ATTIVITA’

ESPRESSIVE

• L’intervento terapeutico, attraverso le attività

espressive (Arte, Danza, Musica, Teatro, Cinema) è

finalizzato a:

Sviluppo dell’intelligenza emotiva

Sviluppo della barriera protettiva

Messa a disposizione di un “laboratorio

protetto”

Possibilità di apprendere regole

LA TERAPIA ATTRAVERSO LE ATTIVITA’

ESPRESSIVE

• SVILUPPO DELL’INTELLIGENZA EMOTIVA che:

grazie all’uso della CNV, deteriorata solo tardivamente dalla patologia, consente il mantenimento di un “spazio transizionale”

facilitando la comunicazione nella sua globalità, favorisce l’espressione verbale e simbolica

e conseguentemente il controllo e la regolazione delle emozioni

LA TERAPIA ATTRAVERSO LE ATTIVITA’

ESPRESSIVE

• LO SVILUPPO DELLA

BARRIERA PROTETTIVA

grazie alla relazione

terapeutica

LA TERAPIA ATTRAVERSO LE

ATTIVITA’ ESPRESSIVE

• MESSA A DISPOSIZIONE DEL

PAZIENTE DI UN “LABORATORIO

PROTETTO” nel quale manifestare,

riconoscere, decodificare ed

eventualmente modificare le proprie

modalità espressive, comunicativo -

simboliche (intra ed interpersonali) e

comportamentali.

LA TERAPIA ATTRAVERSO LE

ATTIVITA’ ESPRESSIVE

•

• LA POSSIBILITÀ PER IL SOGGETTO DI

APPRENDERE REGOLE pedagogiche

che favoriscono, ancora una volta, il

controllo e la regolazione delle

emozioni e un più corretto esame di

realtà.

Emozioni e corpo

LO SCOPO DELL’EMOZIONE È COORDINARE LA MENTE E IL

CORPO DELL’INDIVIDUO CON SE STESSO E CON GLI ALTRI

(pensiamo al pianto del bambino, alla reazione della madre al pianto e

alla conseguente pacificazione del bambino)

L’emozione organizza la percezione, la memoria, il pensiero, la

fisiologia, il comportamento e le interazioni sociali in modo da

favorire un adeguato sistema di confronto (coping) con la situazione

che sta generando l’emozione stessa

L’emozione svolge un ruolo importante nel giudizio e nel

ragionamento

Le neuroscienze sostengono che le emozioni sono elaborate

indipendentemente dalla percezione cosciente all’interno di un

inconscio biologico (che non ha nulla a che fare con quello

dinamico freudiano) che è governato dalle leggi e dai limiti del sistema

dei circuiti neuronali

Emozioni e corpo

• In prima approssimazione le emozioni sono la risultante del seguente insieme:

Valutazione degli stimoli in base alla loro rilevanza per l’organismo

Modificazioni cerebrali e corporee che

derivano dalla valutazione

Feed back al cervello di queste modificazioni

cerebrali e corporee

ANALISI COMPARATA DI ALCUNE VARIABILI

TRA PSICOTERAPIA E ATTIVITA’ ESPRESSIVE

Protratto Protratto Tempo

Lavoro sul processo creativo

e sul processo estetico, in

assenza di giudizio di valore

Lavoro su di sé Obiettivo della terapia

In base alla patologia

alle inclinazioni (arte, danza,

musica, teatro)

in discrepanza alle

competenze

Analizzabilità Criteri di inclusione

Non verbale, paraverbale Verbale Comunicazione

Azione Pensiero Propensione

Buone, fino a deficitarie Buone Capacità cognitive

Scarsa Buona Capacità di insight

Rinforzo delle parti sane Intervento sulla patologia Ambito di intervento

Debole Forte Struttura dell’Io

ATTIVITA’ ESPRESSIVE PSICOTERAPIA PARAMETRI

ARTETERAPIA Tecnica terapeutica non verbale che

utilizza il linguaggio dell’arte come

mezzo di comunicazione, allo scopo di

incanalare ed organizzare emozioni,

conflitti o ricordi dando loro forma

all’interno di un opera visiva concreta.

L’attenzione è rivolta soprattutto al

processo creativo di cui l’opera non è

che il risultato visivo e le potenzialità

terapeutiche sono presenti nel

processo creativo, non nel prodotto.

ARTETERAPIA OBIETTIVI SPECIFICI

Sostegno all’atto creativo in quanto sostiene il percorso del paziente contro il caos interno, offrendo l’utilizzo di materiali artistici, come fattori di contenimento, di appello alle capacità percettive e organizzative dell’Io

Rafforzamento dell’area dell’intervento dell’Io l’acquisizione di una maggiore abilità tecnica potenzia il relativo controllo sul materiale emotivo, in seguito all’azione dell’Io come organizzatore di forme

Aumento dell’autostima che viene raggiunta attraverso un processo di identificazione con l’immagine prodotta e una maggiore autoconoscenza

Maggiore definizione della propria identità attraverso il riconoscimento di sé e della propria presenza attraverso l’immagine

Allargamento delle possibilità figurative quindi sperimentazione di modi diversi di essere e percepirsi attraverso l’uso di tecniche e materiali diversi

Aumento delle capacità di concentrazione con conseguente sviluppo di energia capace di sublimare tematiche psichiche che provocano ansia

Soddisfacimento dei bisogni narcisistici grazie alla realizzazione del lavoro artistico, che consente così di raggiungere una migliore autopercezione

DANZATERAPIA è una tecnica a mediazione motoria,

rientra nelle terapie psicomotorie, favorisce il movimento, «agisce sugli aspetti psico - corporei, senso - motori, affettivo - emozionali del soggetto» corpo come realtà biologica,

corpo che vive,

corpo in relazione

è una tecnica a mediazione corporea, rientra nell’ambito delle cosiddette terapie di enunciazione a differenza delle terapie verbali o «di enunciati»

è una tecnica a mediazione artistica, rientra nelle Artiterapie

Obiettivi della danzaterapia

Ampliamento del vocabolario motorio (imitazione e creatività)

Miglioramento delle performances comunicative interpersonale ed intrapersonale

Sviluppo delle capacità espressive, e di esprimere i propri vissuti

Miglioramento delle performances emotive, della consapevolezza, della regolazione delle emozioni, con conseguente miglioramento delle capacità di canalizzare la scarica di tensioni con modalità socialmente accettabili

Sviluppo dell’intelligenza emotiva

Potenziamento dell’integrazione corporeo emozionale

Cambiamento reso possibile da una maggiore integrazione del Sé

MUSICOTERAPIA • Può essere effettuata con due diverse

metodologie:

l’ascolto (MT ricettiva): si tratta dell’ascolto di brani musicali, opportunamente scelti, capaci di stimolare sensazioni, emozioni, immagini mentali, ricordi, pensieri

la produzione (MT attiva): riguarda l’uso di semplici strumenti musicali, che non richiedono alcuna competenza tecnica, per costruire un dialogo sonoro, in grado di facilitare l’espressione dei vissuti emotivi, aumentando così la consapevolezza di sé, l’autostima, l’equilibrio tra le tensioni interne, la creatività

TEATROTERAPIA E’ la tecnica espressiva di applicazione più recente e

conseguentemente è quella che presenta un maggior numero di approcci

Ognuno degli approcci terapeutici basati sul teatro parte da punti di vista differenti, privilegiando una o più caratteristiche e ponendosi obbiettivi terapeutici diversificati

E' possibile definire l’ambito delle teatroterapie come l'insieme di tecniche terapeutiche che operano partendo dalle caratteristiche proprie del teatro: l’identificazione, il personaggio, la rappresentazione, il palcoscenico, il gioco, la finzione scenica, l’espressività, la catarsi, la maschera, l’attività simbolica, il linguaggio verbale e non verbale, la comunicazione

L’EFFICACIA DELLE TECNICHE ESPRESSIVE NEI

PERCORSI RIABILITATIVI DI SOGGETTI CON

SINDROME DEMENTIGENA

In base alla nostra ipotesi di ricerca, le tecniche espressive (arteterapia e danzaterapia) possono innescare un processo che contrasti i fenomeni di deterioramento cognitivo e possono indurre la riattivazione di capacità creative correlate ad abilità già presenti nella storia dei soggetti

Ipotesi di ricerca

La nostra ricerca: obiettivi

Valutare longitudinalmente (36 mesi), attraverso

misure self-report etero-somministrate, l’efficacia

delle tecniche espressive in soggetti anziani con

sindrome dementigena che hanno partecipato a

percorsi di arteterapia con particolare attenzione

alle aree di incremento del benessere soggettivo e

di funzionalità cognitiva, affettiva e sociale.

Misure

Satisfaction Profile (Majani, G., Callegari, S., Pierobon, A., Giardini, A. and Vidotto, G. 1997;SAT-p)

Sandoz Clinical Assessment Geriatric (SCAG)

Mini Mental State Examination (MMSE

• Questionario sulla soddisfazione personale che

fornisce indicazioni circa l’ impatto soggettivo

che la malattia e le terapie hanno sulla vita del

paziente

Satisfaction profile - SATP

Satisfaction profile - SATP

Modalità risposta 32 item, visual analog scale [0-10]

Modello di misurazione suggerito:

Funzionamento psicologico Cronbach’s alpha α = .893

Funzionamento fisico Cronbach’s alpha α = .856

Funzionamento sociale Cronbach’s alpha α = .718

Lavoro Cronbach’s alpha α = .912

Sonno/cibo/tempo libero Cronbach’s alpha α = .415

Sandoz Clinical Assessment Geriatric (SCAG)

Usata nella diagnosi differenziale tra demenza senile in

fase iniziale e la pseudodemenza in pazienti anziani

(Shader, Harmatz, & Salzman, 1974)

Particolarmente utile per la valitazione dei trattamenti

(Sandoz Clinical Assessment-Gerìatric)

Dimensioni indagate:

Disturbo cognitivo; Disturbo sociale; Riduzione dell’iniziativa; Disturbo affettivo; Disturbo somatico

Mini Mental State Examination (MMSE)

Uno dei test più utilizzati per la valutazione del

declino cognitivo misurato attraverso la

quantificazione delle abilità cognitive e delle loro

modificazioni nel corso del tempo

Il punteggio oscilla tra 0 (deficit cognitivo grave) e

30 (assenza di deficit cognitivo), mentre un livello

di cut-off è fissato a 24 (Folstein, Folstein, &

McHugh, 1975)

Campione e metodo

Il percorso terapeutico riabilitativo prevede

l’utilizzo di tecniche di espressive di riabilitazione

effettuate in setting gruppale, e individuale.

Campione (N = 14)

Età media = 80.9, d.s. = 8.1; 65 < età < 90

La maggior parte del campione è composto da donne

(n = 13).

Valutazione annuale

Campione e metodo

Analisi dei dati

• Lo studio di decorso (T0 - T3) è condotto con indagini della varianza a carattere multivariato per campioni appaiati che interessano tutte le misure utilizzate nel disegno di ricerca.

• Coerentemente con le comuni pratiche di analisi dati, per

ogni variabile di interesse sono stati valutati i valori di asimmetria e curtosi al fine di individuare potenziali violazioni agli assunti di normalità.

• I dati sono stati inoltre sottoposti a valutazione per

identificare (ed eventualmente eliminare) outliers uni- e multi-variati attraverso criterio Mahalanobis (p < .001).

• Non si registrano violazioni agli assunti di normalità delle

distribuzioni e di omogeneità delle varianze.

Sandoz Clinical Geriatric Scale (SCAG): I risultati mostrano che, in generale, i punteggi dei partecipanti mostrano decrementi statisticamente significativi in tutte le dimensioni considerate. In particolare, disturbo cognitivo (z = 2.677, p < .007, r = .69), disturbo sociale (z = 3.088, p < .002, r = .79), riduzione dell’iniziativa (z = 2.254, p < .019, r = .60), disturbo affettivo (z = 3.074, p < .002, r = .78), disturbo somatico (z = 2.705, p < .007, r = .69). In tutti i casi si riscontrano dimensioni dell’effetto piuttosto elevate.

Risultati della ricerca

Satisfaction Profile (SAT-P): Ad eccezione della dimensione funzionalità fisica (z = 1.96, p < .049) e funzionalità sociale (z = .598, p < .550), in tutte le altre dimensioni si rilevano incrementi statisticamente significativi dei punteggi di soddisfazione. In particolare, per i punteggi di funzionalità psicologica (z = 2.758, p < .006, r = .71) e sonno (z = 2.812, p < .005, r = .72) è possibile riscontrare le dimensioni degli effetti più elevate.

Mini Mental State Examination (MMSE): Anche quest’ultima dimensione presenta delle variazioni t0-t3 che confermano un incremento statisticamente significativo (z = 2.23, p < .022, r = .57).

Infine, l’andamento delle principali misure nel corso del tempo (t0,t1,t2,t3) è riportato nel prossimo grafico. La selezione delle misure è effettuata sulla base degli obiettivi dei percorsi riabilitativi e delle dimensioni dell’effetto riscontrate, l’asse Y riporta le variazioni percentuali.

Andamento dei punteggi lungo tutto lo studio di decorso (punteggi

trasformati su baseline 100).

In questo caso è interessante notare come per le dimensioni disturbo cognitivo (z = 2.037, p < .042, r = .52) e disturbo affettivo (z = 2.375, p < .033, r = .60) rilevate attraverso SCAG si possano trovare differenze statisticamente significative già a distanza di 12 mesi dall’inizio del percorso riabilitativo (Δ T0-T1) anche se con dimensioni dell’effetto meno consistenti.

Risultati

16,43

11,93

9,64 10,14

11,36 12,29

7,36 7,57

5,21

10,07

Disturbo cognitivo Disturbo sociale Riduzione dell’iniziativa Disturbo affettivo Disturbo somatico

SCAG - Differenze Punteggi - To e T3

T0 T3

I partecipanti riportano un generale incremento statisticamente significativo nei punteggi di MMSE e SAT-p e una diminuzione delle misure SCAG.

Risultati

L’efficacia maggiore degli interventi si registra nella funzionalità psicologica (F = 4.38, p < .001; d = 0.43), nel disturbo sociale (F = 5.46, p < .001; d = .56) e nei disturbi affettivi (F = 4.99, p < .001; d = .55).

Discussione

• Come è possibile evincere dalle tabelle e dai risultati

su esposti la nostra ricerca, che si è concentrata sui

costrutti multidimensionali di “ qualità di vita ” e

“benessere individuale” rilevati a partire da misure e

questionari self-report, ci consente di proporre alcune

ipotesi esplicative.

• Le differenze di rilevazione tra T0 e T3 possono esser

attribuite ad elementi diversi: per quanto riguarda la

diminuzione dei sintomi affettivi e il miglioramento

della funzionalità sociale riteniamo che questi risultati

possano essere attribuiti al contesto gruppale nel

quale si sono svolte le attività.

Discussione

• Per quanto riguarda invece la funzionalità psicologica

il miglioramento in parte potrebbe essere attribuito al

contesto gruppale, ma una componente va attribuita

ad uno specifico effetto terapeutico legato alle

tecniche espressive (danza- e arte terapia) da noi

utilizzate.

• Certamente questi studi necessitano di ulteriori

approfondimenti e conferme, ma i risultati da noi raggiunti ci sembrano interessanti.

Bibliografia

• Ba, G. (2003) Strumenti e tecniche di riabilitazione psichiatrica e psicosociale. Milano, Italy: Franco Angeli.

• Beard, R. L. (2011) Art therapies and dementia care: a systematic review. Dementia, 1, 1-24

• Berrol,C.F.(2000).Thespectrumofresearchoptionsfordance/movementtherapy.American Journal of Dance Therapy, 22,29–46.

• Del Ser Quijano T, & Peña-Casanova J, (1994) Evaluación neuropsicológica y funcional de la demencia. Barcelona: JR Prous.

• Folstein, M. F., Folstein, S.E. & McHugh, P. R. (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12 (3), 189-198.

• Majani G., Callegari, S., Pierobon, A., Giardini, A., Vidotto, G. (1997). Il profilo di soddisfazione( SAT-P): un nuovo strumento di valutazione in ambito clinico. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 3, 27–41.

• Peserico, M. (2008) Artiterapie e percorsi riabilitativi psico-sociali. In O. Albanese & M. Peserico (Eds.) Educare alle emozioni con le artiterapie o le tecniche esprerssive. (321-335). Bergamo, Italy: Edizioni Junior.

• Ravid-Horesh, R. H. (2004) A Temporary Guest: The Use of Art Therapy in. Life Review with an Elderly Woman. The Arts in Psychotherapy, 31,

• Shader, R. I., Harmatz, J.S. & Salzman, C. (1974). A new scale for clinical assessment in geriatric populations: Sandoz Clinical Assessement – Geriatric (SCAG). Journal of American Geriatric society, 22,(3), 107-113.

Grazie