teŞekkÜr - cu.edu.tr
TRANSCRIPT
TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimim süresince yetişmemde büyük emekleri olan, Çukurova
Üniversitesi Rektörü sayın Prof. Dr. Alper Akınoğlu, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı
Başkanı sayın Prof. Dr. Haluk Demiryürek ve Kliniğimizin saygıdeğer tüm hocalarına,
Tez çalışmalarım sırasında katkı ve desteğini esirgemeyen sayın Prof. Dr. Hüseyin
Ezici ve sayın Prof. Dr. Ömer Alabaz’a,
Asistanlığım boyunca çalışmalarımda bana destek olan tüm uzman ve asistan
arkadaşlarıma,
Her zaman olduğu gibi asistanlık yıllarımda da desteklerini esirgemeyen sevgili
aileme,
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği ve
ameliyathane çalışanlarına,
SONSUZ TEŞEKKÜRLERİMİ SUNARIM.
Dr. Akın KAYA
i
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR i
İÇİNDEKİLER ii
TABLO LİSTESİ iii
ŞEKİL LİSTESİ iv
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER v
ABSTRACT – KEYWORDS vi
1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 3
2.1. Anatomi 3
2.2. Anorektal fizyoloji 10
2.3. Etyoloji 12
2.4. Tanısal yaklaşım 15
2.5. Tedavi 21
3. GEREÇ VE YÖNTEM 30
4. BULGULAR 34
5. TARTIŞMA 44
6. SONUÇ ve ÖNERİLER 57
7. KAYNAKLAR 59
8. ÖZGEÇMİŞ 67
ii
TABLO LİSTESİ
Tablo no: Sayfa no: Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu 13
Tablo 2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler 18
Tablo 3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri 19
Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri 22
Tablo 5. Wexner inkontinans skorlama sistemi 31
Tablo 6. Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı 35
Tablo 7. Hastaların yıllara göre dağılımı 35
Tablo 8. Etyolojik nedenlerin cinsiyete göre dağılımı 36
Tablo 9. Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı 38
Tablo 10. Hastaların anal manometri sonuçları 39
Tablo 11. Ameliyat tekniklerine göre anal manometri sonuçları 40
Tablo 12. Ameliyat tekniklerine göre ortalama Wexner skorları 41
Tablo 13. Cinsiyete göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 42
Tablo 14. Cerrahi tekniğe göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri 43
iii
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil no: Sayfa no: Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi 24
Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi 25
Şekil 3. Levatoroplasti ameliyatının şematik resmi 26
Şekil 4. Yapay anal sfinkterin şematik resmi 28
Şekil 5. Sakral sinir uyarımının şematik resmi 29
Şekil 6. Olgulardan birine ait gluteus transpozisyonunda 32 kas flebinin hazırlanması Şekil 7. Aynı olguda gluteus transpozisyonunun 32 tamamlanmış görünümü
Şekil 8. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33
grasilis kasının mobilizasyonu
Şekil 9. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında 33
pil implantasyonu
Şekil 10. Uygulanan cerrahi tekniklerin oranları 34
Şekil 11. Anal inkontinanslı olguların etyolojik dağılımı 37
iv
ÖZET
Anal İnkontinanslı Hastalarda Cerrahi Tedavinin Sonuçları
Anal inkontinans tanı ve tedavisinde son yıllarda sürekli gelişme gösteren yeniliklere rağmen halen dünyada ve ülkemizde sosyoekonomik ve tıbbi bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda, Aralık 1997 ile Aralık 2004 tarihleri arasında Anal inkontinans nedeni ile ameliyat edilen 44 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Ameliyat sonuçlarının literatürle karşılaştırılması planlandı. Hastaların ameliyat öncesi değerlendirmeleri, hikaye, fizik muayene, anal manometri, elektromyografi ve defekografik incelemeler ile yapıldı. İnkontinans skoru olarak Wexner inkontinans skorlama sistemi kullanıldı. Ameliyat sonrası ortalama 9.ayda anal manometri sonuçları ve Wexner inkontinans skoruna göre hastalar değerlendirildi Hasta grubunun yaş ortalaması 41.59±16.14, kadın-erkek oranı eşitti. En sık görülen etyolojik neden travma, kadınlarda ise obstetrik travmaydı. Uygulanan cerrahi tekniğe göre, hastaların 18’ine primer kas onarımı ( % 40.9 ), 15’ine neosfinter prosedürü ( % 34.1 ), 11’ine pelvik taban onarımı ( % 25 ) yapıldı. Hastaların ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında istatistiksel olarak anlamlı ölçüde düzelme görüldü. Gruplar arasında ameliyat sonrası anal manometri sonuçları ve inkontinans skorlarında anlamlı fark saptanmadı. Çalışmamızda hastaların % 70’i literatürdeki çalışmalara benzer olarak katı ve sıvı dışkıya karşı kontinans gösterdi. Anahtar sözcükler: Anal inkontinans, cerrahi teknik, manometri, Wexner skoru
v
ABSTRACT
The Results of Surgical Treatment Among the Patients with Anal Incontinence
Anal incontinence still continues to be a socio-economic and medical problem not only in Turkey but also all over the world even though continuous improvements have been recorded in the diagnosis and treatment of anal incontinence. In this study, 44 patients, who had been operated due to anal incontinence at Çukurova University Medical Faculty Balcalı Hospital General Surgery Department between December 1997 and December 2004, were evaluated retrospectively. The outcomes of the operation were planned to compare with the results of the similar studies reported in the relevant literature. The patients were evaluated preoperatively in regard to story, physical examination, anal manometry, electromyography and defecography. Wexner incontinence scoring system was used as the inconttinence score. After the operation, in the 9 th month, the patients were evaluated according to the results of anal manometry and Wexner incontinence scoring system. The average of the patients age was 41.59 ± 16.14. Besides, the ratio of male and female was equal. In the study, trauma was observed to the most frequent etiologic reason, where as it was obstetric trauma among the female patients. Acording to the surgical tecniques that were employed in the study, 18 of patients ( %40.9 ) were treated with primary sphincter repair, 15 with ( %34.1 ) neosphincter procedure and 11 with ( %25 ) pelvic floor repair. Statistical significant improvements were observed in the postoperative anal manometry and incontinence scoresof the patients. However, no significant differences were found in the postoperative anal manometry and incontinence scores of the groups. Finally, similar to the other studies in the literature, 70 % of the patients were continent to solid and liquid stool. Key Words: Anal incontinence, manometry, surgical technique, Wexner score.
vi
1.GİRİŞ
Anal inkontinans, defekasyon gereksiniminin sosyal olarak kabul edilebilir bir
süre için geciktirilememesi veya yeterince kontrol altında yapılamaması olarak
tanımlanır. Sosyal izolasyona kadar gidebilen, fiziksel ve psikolojik yetersizlik hissine
neden olan stresli bir durumdur. Olayın ekonomik yönü de azımsanmayacak boyutlara
varmaktadır. Kanada’da yapılan bir epidemiyolojik çalışmada inkontinaslı bir kişinin iş
gücü kaybı, yapılan tetkik ve tedavi masrafları, sekonder infeksiyonlar ve psikiyatrik
yaklaşımlar neticesinde senelik 10.000 dolar maliyeti olduğu saptanmıştır.
Bu sosyal problemin gerçek insidansı bilinmemekle beraber, erişkin
populasyonda yakın zamanlarda yapılan pek çok çalışmada %2-2.5’luk bir prevalans
görülmektedir1,2,3. İyi bir kontinans çok faktörlü ve kompleks bir olaydır. Bazı
anatomik, fizyolojik ve psikolojik faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Bunlar;
mental fonksiyon, gaita volümü ve içeriği, kolondan geçiş hızı, anal sfinkterlerin ve
pelvik tabanın yeterli fonksiyonu, anorektal duyu ve fonksiyonlar olarak özetlenebilir.
Bu faktörlerden bir ya da daha fazlasının bozukluğu anal inkontinansa neden olur.
Yaşlılar, kadınlar, nörolojik hastalığı olanlar, pelvik organ prolapsusu ve
inflamatuar barsak hastalığı olanlar artmış risk grubunu oluştururlar. Kadınlarda anal
inkontinansın ana etyolojik nedeni 3. ve 4. derece perine yırtıklarına bağlı sfinkter
yaralanmalarına ( %0.4-2.4 ) neden olan travmatik vaginal doğumlardır3, 4, 5, 6.
Hastalar tarafından genellikle çok özel kabul edilen ve kolay ifade edilemeyen
semptomları olması nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan çok daha yüksek insidansa
sahip olması beklenen anal inkontinansa yönelik çalışmalar son iki dekatta hız
kazanmıştır. Özellikle anorektal fizyolojik testlerin ve endoanal ultrasonografinin
kullanıma girmesi ile hastalığın daha iyi anlaşılması mümkün olmuş, cerrahi onarıma
gidecek hastalara hangi prosedürlerin seçileceğinin kararlaştırılması kolaylaşmıştır.
Anal inkontinansta tedavi yöntemi etyolojik neden göz önünde bulundurularak
planlanır. Diyet tavsiyeleri, antidiareik ilaçlar ve davranış terapisi ( Biofeed back ) gibi
konvansiyonel yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalara anorektal rekonstrüksiyon
denenir. Son yıllarda sakral sinir stimülasyonu ile yapılan bazı çalışmaların yüz
1
güldürücü sonuçları vardır. Bununla birlikte genel etyolojik sıralama dikkate
alındığında, birçok hasta için cerrahi girişim gerekli olmaktadır.
Anal inkontinans için uygulanan cerrahi prosedürlerin ameliyat sonrası
sonuçlarını değerlendirmek amacıyla, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel
Cerrahi Ana Bilim Dalı’nda, Aralık 1997 - Aralık 2004 tarihleri arasında anal
inkontinans teşhisi ile ameliyat edilen, dosyası incelenebilmiş 44 hasta çalışmaya
alındı.
-
2
2.GENEL BİLGİLER
2.1.Anatomi
Gastrointestinal sistemin kontinansın sağlanması açısından en önemli bölümüdür.
Normal bir kişide anal sfinkterlerin tonik kasılmaları sonucu ön arka doğrultuda kapalı
duran anal kanal, kabaca prostat seviyesinden başlar ve anüs seviyesinde son bulur.
Rektumun alt kısmıyla açıklığı arkaya bakan bir açı yapar ve peritonu yoktur7, 8, 9.
Anal kanal arkada yağ doku, bağ ve kas dokusu aracılığı ile koksiksle
bağlantılıdır. Yan bölümlerde inferior hemoroidal damarları ve sinirleri barındıran
iskiorektal fossa yer alır. Önünde kadında ön perine korpusu ve posterior vajinal
duvarın en alt parçası ile erkekte ise bulbus üretra ve ürogenital diyaframın arka
kenarıyla komşudur7, 8, 10.
Literatürde iki anal kanal tanımı vardır:
1-Cerrahi veya fonksiyonel anal kanal
2-Anatomik veya embriyonel anal kanal
2.1.1.Cerrahi anal kanal:
Cerahi anal kanal levator ani kasının yapışma yerinin altındaki bölge olarak
tanımlanabilir. Uzunluğu pektineat çizginin 2 cm üstü ve 2 cm altında olmak üzere 4
cm’dir. Bir başka deyişle anal verjden anorektal halkaya uzanan yaklaşık 4 cm’lik
bölümdür 10, 11.
Rektum ampullasından anal kanala geçiş yeri olarak kabul edilen puborektal askı,
pelvis tabanını döşeyen levator ani kasının puborektal parçasının arka ve yan bölümleri
ile eksternal sfinkterin derin kısmı, internal sfinkterin üst bölümü ve longutidunal kas
tarafından oluşturulur7, 12, 13. Rektal tuşede arka yan doğrultuda, anal verjden 4 cm
yukarıda kuvvetli ve belirgin bir kas halkası olarak ele gelir. Bu yapı arka ve yanda
kuvvetli, önde ise kısmen zayıftır7. Anal kontinansın sağlanmasında puborektal
halkanın bütünlüğü büyük önem taşır. Eğer perianal cerrahi girişim sırasında bu yapı
kesilecek olursa inkontinans kaçınılmaz olur. Bununla birlikte puborektal halkanın
3
bütünlüğü korunarak internal veya eksternal sfinkterlerin bir bölümü kesilse bile
kontinans önemli ölçüde etkilenmez7, 12. Cerrahi anal kanalın alt sınırını oluşturan anal
verj anoderm ile perianal derinin birleşim yeri olarak tarif edilebilir.
2.1.2.Cerrahi anal kanalın mukozal yapısı:
Cerrahi anal kanal üstte mukoza ile altta ise modifiye bir deri olan anoderm ile
kaplıdır. Başka bir ifadeyle kolorektumun tek katlı kolumnar epiteli distalde 0.5–1
cm’lik bir geçiş zonu sonrasında pektineat hattan itibaren çok katlı yassı epitel olarak
devam eder. Mukokuteneal hat olarak isimlendiriliren çok katlı küboid epitel ile döşeli
bu geçiş zonu pektineat çizginin genellikle hemen üzerindedir. Pektineal hat anal
kanaldaki en önemli işaret noktasıdır. Üstteki visseral alan otonom sinirler tarafından
innerve edildiğinden ağrıya duyarsızken, alttaki somatik alan spinal sinirler ile innerve
edilir ve ağrıya duyarlıdır. İnnervasyon gibi arteryel beslenme lenfatik drenaj ve iç
yüzey karakterlerinin tümü pektineal çizgide ya da çok yakınında değişime
uğrar7, 9, 11, 12.
Pektineal hattın hemen altındaki anal mukoza anoderm denilen özel bir epitel ile
kaplıdır. Kıl, ter ve yağ bezleri içermeyen bu deriye Pekten de denir. Pekten kıl, ter ve
yağ bezleri içeren normal deri ile devam eder. Bu iki deri arasındaki sınır anal verj
olarak adlandırılır7, 11, 12, 13.
Puborektal kas düzeyinde anal kanal mukozasının yaptığı dikey kıvrımlara
Morgagni kolonları adı verilir. Boyları 1.5-2 cm kadar olup, sayıları 6-14 tanedir. Bu
oluşumların distalinde mukoza birtakım sirküler kıvrımlar yapar. Bu kıvrımlar
çepeçevre ilerleyerek Morgagni kolonlarını birbirine bağlar ve linea pektinea adını alır.
Linea pektineanın distalinde proktodermal membran kalıntılarından meydana gelen
valvler bulunur. Bu valvlerin arkasında bulunan ve açıklıkları proksimale bakan küçük
ceplere anal kriptalar veya Morgagni kriptaları adı verilir. Buraya anüs çevresinde yer
alan 6-10 adet anal bezler açılır11, 12, 13, 14, 17. Anal bezler nonspesifik enfeksiyon, apse,
fissür ve fistüllerin oluşumunda büyük önem taşır.
4
2.1.3.Anal bölgenin kas yapısı:
Anal bölge karmaşık bir kas yapısına sahiptir. Bölgenin en önemli oluşumları
internal ve eksternal sfinkterler, longutidunal kas, pelvik diyafram ve anorektal
halkadır.
2.1.3.1.İnternal Anal Sfinkter:
İnternal anal sfinkter, rektumun sirküler kas tabakasının anal kanalın 2/3 üst
kısmında kalınlaşması sonucu oluşur. Kalınlaşarak aşağı doğru uzanan lifler pektineal
çizginin 8-12 mm distalinde, anal verjin ise 6-8 mm proksimalinde kalın, palpe
edilebilen bir düzgün hat ile sonlanır. Düz kaslar gibi sürekli maksimal kontraksiyon
durumundadır ve istemsiz gaz-gaita çıkışını önlemek için doğal bir bariyerdir. İstirahat
halinde internal anal sfinkter anal tonusun %50-85’inden, eksternal anal sfinkter ise
%25-30’undan sorumludur. Kalan %15’ten ise anal yastıkçıların genişlemesi
sorumludur10, 15, 16, 17. İnternal anal sfinkter rektum intrensek sinir pleksusları ile
innerve olur. Parasempatik uyarılar kası gevşetirken, sempatik lifler uyarıcı etki
yapar15, 16, 17, 18.
2.1.3.2.Eksternal anal sfinkter:
Cerrahi anal kanalı tümüyle dıştan çevreleyen, çizgili kas yapısındaki eksternal
anal sfinkter istemli olarak çalışır. İnternal anal sfinkterden biraz daha distalde sonlanır.
Ciltaltı, yüzeysel ve derin olmak üzere 3 bölümden oluşur. Anüsün yeterli olarak
kapanması ancak 3 bölümün birlikte çalışması ile sağlanır. Bölümlerden herhangi biri
tek başına sıvı veya gaz değil ancak katı gaitanın kontinansına yeterlidir7, 10, 17, 19.
Eksternal anal sfinkterin derin kısmı anorektal bileşke bölgesinde, puborektal
kasın hemen altında, anal kanalı çepeçevre saran anüler kaslardan oluşur. Arkaya
doğru puborektalis kasının fibrilleri ile birleşir. Eksternal anal sfinkterin ortadaki
yüzeysel kısmı ( süperfisial eksternal sfinkter) koksiksin arka kısmından orijin olarak
anal kanala doğru uzanır ( anokoksigeal raf). Anal kanala gelince iki parçaya ayrılarak
internal anal sfinkterin lateralinden anal kanalı sarar. Önde tekrar birleşerek santral
5
perineal tendona uzanır. Sfinkterin subkutenöz parçası, internal anal sfinkterin altında
ve lateralindedir. Anüsün çıkışını çevreler ve önde perianal cilde yapışmıştır. Bazı
lifleri anüsü tamamen çevreler. Eksternal anal sfinkter uyku sırasında bile tonik olarak
kontraksiyondadır.
2.1.3.3.Birleşik longitudinal kas:
Rektumun longitudinal kas kitlesi distalde levator kasının içinden geçerken
puborektal kası tarafından fibromuskuler lifler ile desteklenir. Bu oluşuma ‘fibroelastik
konjoint longitudinal’ kası adı verilir. Bu kasın fibroelastik lifleri internal ve eksternal
sfinkterler arasında seyrederek anüs ağzına kadar iner. Ayrıca internal ve subkutenöz
eksternal sfinkterler arasından anoderme doğru lifler vererek subkutenöz kası cilde
fikse eder ( Hilton hattı). Laterale doğru verdiği lifler ise subkutenöz sfinkterik parçayı
süperfisyalden ayırarak transvers perineal fasyayı oluşturur17. Longutidunal kas lifleri
sfinkter elemanlarının birbirinden ayrılmasına mani olur. Yine iki sfinkterin birbiri
içinde teleskopik hareketine izin verir. Başlıca görevi ise anal kanala yapışarak
defekasyon sırasında anüsü dışa doğru everte etmektir7, 11, 13, 17.
2.1.3.4.Pelvik diyafram:
Pelvik diyafram, pelvisinin tabanını veya perinenin tavanını döşeyen, pelvik ve
abdominal organları destekleyen levator ani ve koksigeus kaslarından oluşmuştur.
Değişken olan koksigeus insanlarda rudimenterdir ve sakrospinöz ligament üzerinde
sadece bir miktar kas lifi olarak görülür.
Levator ani kası veya pelvik diyafram pelvik tabanın majör komponentidir ve
anüsün sfinkter mekanizmasının elemanıdır. İleokoksigeus, pubokoksigeus ve
puborektalis kaslarını içeren bir çift geniş, simetrik kas tabakasından oluşmaktadır. Bu
kaslar pelvik çıkışı diyafragmatik ve subdiyafragmatik olarak çevreler7, 9, 10, 11, 17.
a- İleokoksigeus: Levator ani kasının iliak parçası olarak da bilinir. Spina
iskiadikus ile obturator fossadan orjin alır. Aşağı, arkaya ve medyale doğru uzanarak
sakrum alt kısmına ve anokoksigeal rafa uzanır.
6
b- Pubokoksigeus: Obturator fossanın ön yarısından ve pubisin arkasından orjin
alır. Lifler arkaya, aşağıya ve mediale doğru uzanarak karşı taraftan gelen
pubokoksigeus kasının lifleri ile arka orta hatta birleşirler. Bu bileşke sonucunda arka
orta hatta koksikse uzanan anokoksigeal rafı oluştururlar7, 10, 17.
c- Puborektalis: Kontinans için esastır ve bazı yazarlarca levator ani kasının bir
kısmından ziyade, eksternal anal sfinkterin bir parçası olarak kabul edilir. Simfizis
pubisin alt arka yüz alt kısmından orjin alır ve derin perineal poşun üst tabakasına
( ürogenital diyafram ) tutunur. Kasın her iki yandan gelen lifleri anorektal köşede anal
kanalın üst kısım lateralinde birleşirler. Anorektal halka ve anorektal açı oluşumuna
katkıda bulunur7, 11, 17, 18, 19, 20.
2.1.3.5.Anorektal açı:
Puborektalis kasının yönü pubise doğru olduğundan, bu anal kanal ve rektum
arasında bir açıya neden olur. Anorektal açı istirahat halinde yaklaşık 90 derecedir.
Ikınma halinde ise yaklaşık 135 derece ölçülür. Bu açının kontinansın sağlanmasında
önemli rolü vardır.
2.1.3.6.Anorektal halka:
Cerrahi anal kanalın başlangıç kısmında puborektalis kasının arka ve yan
kısımları, eksternal sfinkterin derin parçası ve internal sfinkterin proksimal kısmı
anorektal halkayı oluşturur. Rektal muayenede anal verjden 3-4 cm yukarıda, anal
kanalın özellikle lateral ve arka kısmında palpe edilebilir. Kontinansın devamında son
derece önemli olan bu oluşum cerrahi girişimlerde iyi korunmalıdır.
İatrojenik olarak meydana gelebilecek kısmi sfinkter yaralanmaları ciddi sorun
yaratmadığı halde, anorektal halkanın tümüyle kesilmesi daima inkontinansla
sonuçlanır7, 11, 12, 15, 17, 20.
7
2.1.4.Rektum ve anal kanalın vasküler yapısı:
2.1.4.1.Arteryel dolaşım:
Rektum ve anal kanalın kanlanmasında 3 arter rol oynar. Bunlardan
a.hemoroidalis süperior, a.mezenterika inferiorun uç dalıdır ve sigmoid kolon
mukozası içinden üst rektuma ulaşır. Rektumun arkasında ilerlerken ikiye ayrılarak
rektum ve anal kanalın üst kısmını besler.
A.hemoroidalis media her iki tarafta a.iliaka internadan köken alır. Rektumun alt
kısmına lateralden ulaşarak 1/3 alt rektum ve anal kanalın üst bölümünü kanlandırır ve
a.hemoroidalis süperior ile anastomoz yapar.
A.hemoroidalis inferior, internal iliak arterin internal pudental dalından çıkar.
İskiorektal fossayı geçip pektineal çizgi distalini ve anal sfinkterleri kanlandırır.
Rektumun distal kısmı ile anal kanal ayrıca a.sakralis mediadan da kanlanır.
A.sakralis media aort bifürkasyonunun 1 cm üzerinden çıkar7, 8, 10, 13, 17.
2.1.4.2.Venöz dolaşım:
Venler arterlere eşlik edip aynı adı taşırlar. V.hemoroidalis süperior, rektum ve
anal kanalın üst kısmını drene ederek inferior mezenterik vene ve oradan da portal
vene dökülür.
V.hemoroidalis media ve inferior v.iliaka interna aracılığı ile v.cava inferiora yani
sistemik dolaşıma dökülür. Böylelikle rektum ve anal kanal çevresinde porto-sistemik
doğal bir şant oluşur.
2.1.4.3.Lenfatik drenaj:
Anal kanalın son kısmı haricinde, rektumun lenf damarları da arter ve venlere
eşlik eder. Rektumun 1/3 üst ve 1/3 orta bölümünün lenfi, inferior mezenterik lenf
bezlerine drene olur. 1/3 Alt bölümünün lenfi yukarıya doğru inferior mezenterik lenf
bezlerine, yana doğru internal iliak lenf bezlerine boşalır. Pektineal hat altındaki anal
8
kanal bölümünün lenf akımı perianal lenfatik pleksusa oradan da inguinal lenf
bezlerine doğru olur7, 8, 9, 10, 13, 17, 19, 20.
2.1.5.Rektum ve anal kanalın innervasyonu:
2.1.5.1.Rektumun innervasyonu:
Rektum, pektineal çizginin 1-1.5 cm daha proksimalinden itibaren sempatik ve
parasempatik otonom sinir sistemi ile innerve olur. Distal bölgenin innervasyonu ise
sempatik sinirler aracılığı ile olmaktadır. Sempatik uyarılar spinal kordun 1, 2, 3.
lomber segmentlerinden çıkan lifler ile taşınır. Bu lifler paravertebral sempatik
sinirlerden geçerek sırasıyla preaortik ve süperior hipogastrik pleksusları oluşturduktan
sonra nervus hipogastrikus olarak devam eder.
Sakral 2, 3, 4. sinirlerden gelen parasempatik lifler rektumun lateralinde nervus
hipogastrikustan gelen sempatik lifler ile birleşerek inferior hipogastrik pleksusu
oluştururlar. Bu pleksusdan kalkan lifler rektum ve anüsün yanı sıra üriner ve seksüel
organları da innerve eder. Sempatik uyarı ile rektumun düz kas kontraksiyonları inhibe
olurken, parasempatik uyarı ile rektum duvar kasları kasılır7, 8, 9, 11, 18, 19.
2.1.5.2.Anal kanal innervasyonu:
Motor innervasyon; Sempatik ( L5 ) ve parasempatik ( S2-4 ) sinirler internal
anal sfinkteri innerve ederler ve rektuma giden sinirler ile aynı yolu izlerler. Sempatik
liflerin sfinkter üzerine etkisi eksitatör, parasempatik liflerin ise inhibitör olmaktadır.
Eksternal sfinkter istemli bir kastır. İnternal pudental sinirin bir dalı olan inferior
hemoroidal sinir ve 4. sakral sinirin bir dalı olan perineal sinir ile innerve olur.
M.levator ani pelvik yüzeyindeki sakral kökler ( S2-4 ) ve alt yüzündeki pudental
sinirin perineal dalı ile uyarılır. Puborektal kas ise ek olarak pudental sinirin inferior
rektal dalı ve sakral 4’ün perineal dalı ile innerve olur8, 9, 10, 18, 19, 20.
Sensorial innervasyon; Perineal cilt ve pektineal çizginin altındaki anal kanal
bölümünün duyusu inferior hemoroidal sinir tarafından taşınır. Bu bölge çok hassastır
ve başlıca dokunma ( Meissener’s korpuskülleri ), soğuk ( Krause soğanları ), basınç
9
( Golgi-Mazzoni cisimleri ) ve sürtünme ( Genital korpusküller ) duyularını taşıyan
organize sinir uçları taşır 23.
2.2. Anorektal fizyoloji:
Rektum ve anal kanalın başlıca işlevleri; kontinans, yani istem dışı gaz gaita
çıkışının engellenmesi ve defekasyon, yani kontrol altında ve belli aralıklarla dışkılama
eyleminin sürdürülmesi olarak tanımlanabilir. İç içe girmiş bu iki fonksiyonun
sağlanmasında çok sayıda faktörün karmaşık etkileşimi rol oynamaktadır.
2.2.1.Kontinans fizyolojisi:
Anal kontinansın devamlılığında internal ve eksternal sfinkter mekanizmaları,
rektal duyum ve rektal kapasite, anorektal yüksek basınç bölgesi, anorektal açı (flep-
valv mekanizması), anal ve rektal refleksler, kolon pasaj hızı ve dışkı hacmi,
hemoroidal yastıkcıklar, normal bilinç düzeyi gibi pek çok faktör rol oynar.
Elektrofizyolojik ve manometrik incelemeler sonucu, cerrahi anal kanal içinde 2-5
cm’lik bir yüksek basınç bölgesi tespit edilmiştir. İstirahatte belirgin olan bu basınç
zonunun internal anal sfinkter, eksternal anal sfinkter ve puborektal kasın koordine
etkileşimi sonucu geliştiği ve anal kontinanstan sorumlu faktörlerin en önemlisi olduğu
savunulmaktadır.
İnternal anal sfinkter istirahatte dahi maksimal kontraksiyon halindedir. İstirahat
halindeki anal kanal basıncının %85’inden sorumludur. Eksternal anal sfinkter ise
istemli bir kas olup, istirahat basıncının %15’inden, inkontinansın istemli
geciktirilmesinde sıkıştırıcı basıncın %80’inden sorumludur.
İstirahat halinde puborektal kasın tonik kontraksiyonları anorektal bileşkenin öne
ve yukarı doğru yer değiştirerek açılanmasına neden olur. Yaklaşık 90 derecelik bu açı
rektum ön duvarının anal kanal girişini valv şeklinde kapatır ve kontinansa yardımcı
olur.
Anal kanal yukarıdaki etkileşimler sayesinde normal fizyolojik koşullarda
kapalıdır ve rektum boştur. Anal kanal dışı tüm sindirim sisteminde olduğu gibi rektum
da gerilmeye karşı duyarlıdır. Anal verjden yaklaşık 15 cm proksimale kadar olan
10
rektum bölümünün distansiyonu dolgunluk hissi yaratır ( rektal tip duyum). Yapılan
çalışmalarda rektal dolgunluğun ilk hissedilme hacminin 11-86 ml arasında değiştiği
gösterilmiştir. Bu değer 200 ml’ye ulaştığında aciliyet doğar. Maksimum tolere
edilebilir hacim 220-500 ml arasında değişmektedir.
Rektumun distansiyonu neticesinde internal anal sfinkter refleks olarak gevşer
( rektoanal inhibitör refleks ) ve rektal içerik proksimal anal kanal ile temas eder.
Transizyonel zondaki epitel düzeyindeki ısıya duyarlı reseptörler aracılığı ile içeriğin
katı, sıvı, gaz şeklinde ayrımı yapılır ( örnekleme tepkisi ). İnternal anal sfinkterin
refleks olarak gevşemesi sırasında eksternal anal sfinkterde refleks olarak
kontraksiyona geçer ( rektoanal kontraktil refleks ) ve kontinans sağlanır. Bu aşamada
defekasyon istenmiyorsa, internal anal sfinkter yavaş yavaş tonik kontraksiyonuna
döner ve içerik tekrar rektuma gönderilerek kontinans sağlanmış olur. Kontinansta
rektal dolum hızı ve dolma miktarı da önemlidir. Kolon pasajı rektoanal uyumu
bozacak hızda olur ise geçici inkontinans görülebilir7, 8, 9, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23.
2.2.2.Defekasyon fizyolojisi:
Sigmoid kolonda intraluminal basınç yeterince arttığında gaitayı rektuma doğru
ilerleten peristaltik dalgalar başlar. Rektumun genişlemesi ve rektal dolgunluk hissinin
(rektal duyum) oluşması ile levator ani kasındaki gerilmeye duyarlı baroreseptörler
uyarılır. Neticede rektoanal inhibitör ve rektoanal kontraktil refleksler doğar.
Proksimal anal kanala geçen feçesin içeriği belirlendikten sonra sosyal durum uygun
ise defekasyon başlatılır.
Diafragma ve abdominal kasların kontraksiyonu ile intraabdominal basınç
arttırılırken, puborektalis kası gevşer. Pelvik taban aşağı doğru yer değiştirirken
anorektal açı düzleşir ve anal kanalın boyu kısalır. Böylece fekal içeriğin distale
geçmesine izin verilir. Valsalva manevrası ile karın içi basıncın daha da arttırılması ve
rektumun sirküler kas kontraksiyonlarının yardımı ile eksternal anal kanal basıncı
yenilir ve defekasyon gerçekleşir. Boşalmayı takiben internal anal sfinkter, eksternal
anal sfinkter ve puborektal kas tonik aktivitelerine dönerler7, 8, 9, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24.
11
2.3. Etyoloji:
Anal kontinans intakt duyu ve motor innervasyon ile anatomik olarak intakt
sfinkter kompleksi ve pelvik taban fonksiyonu gerektirir. Kontinans fizyolojisi için
mutlak olan bu nöromuskuler faktörlerin bir ya da bir kaçının fonksiyonel ve/veya
yapısal bozukluğu değişik derecelerde inkontinans ile sonuçlanır. Anal inkontinans
etyolojisinin klasifikasyonu Tablo 1’de görülmektedir.
Anal inkontinans olguların çoğunda multifaktöryeldir ve en sık görülen formu
nörojenik inkontinanstır. Pudental sinirin ve sakral pleksustan köken alan motor
sinirlerin aşırı gerilmesi ( stretch injury ) ve basıya maruz kalması; sinirlerin iletim
bozuklukları ve innerve edilen kasların gevşemesi ile sonuçlanır. Bu mekanizma ile
oluşan pudental nöropati ve perineal çökme sendromu, sıklıkla uzamış vajinal
doğumlar, anismus, kronik konstipasyon gibi dışkılama alışkanlığı bozukluklarına eşlik
eder. Hastalarda sfinkter bütünlüğü anatomik olarak bozulmamıştır. Bununla birlikte
anal kanaldaki yüksek basınç bölgesinin kaybolduğu ve anorektal açının genişlediği
gözlenir. İlerleyici hasar sonucunda inkontinans kaçınılmaz olur.
Anorektal cerrahi girişim veya obstetrik travmaya ikincil gelişen anatomik
sfinkter defektleri, anal inkontinansın ‘cerrahi olarak düzeltilebilir’ nedenlerinin en sık
görülenleridir. Bu grup hastalar genel olarak daha gençtir23, 25, 26.
Kompleks anal fistül cerrahisi, eksternal anal sfinkterin yaralanması sonucu anal
inkontinansa yol açan en yaygın operatif girişimdir. Sfinkter kasının bir kısmının
uygun şekilde ayırımına dikkat edilmesinden sonra bile hastaların %34’ünde anal
inkontinans geliştiği rapor edilmiştir27. Benzer şekilde anal fissür tedavisinde sfinkter
germe, hemoroid tedavisinde manuel dilatasyon ve yabancı cisim travmaları da sık
etkenlerdendir13, 24, 25.
Kadınlarda sfinkter defektlerine bağlı anal inkontinansın ana etyolojik nedeni
vaginal doğum travmasıdır. Vaginal doğum sırasında sfinkter hasarı oluşturacak
ciddiyette perine yaralanmaları %0.6- 9 oranında görülür. Üçüncü ve dördüncü derece
perine yırtıkları anal sfinkter kompleksinin rüptürüne neden olur ve bu olguların
%58’inde anal inkontinans gelişir. Primer onarım sonrasında olguların %54-88’inde
sonografik olarak sfinkter hasarının devam ettiği tespit edilmiştir4, 5. Bu tip ağır
12
yaralanmalar forseps veya vakum ekstraksiyon ile müdahale edilen primipar
kadınlarda daha sık gözlenmektedir 4, 5, 6, 28, 29, 30, 34.
Konjenital anomaliler cerrahi pratikte az rastlanan inkontinans nedenlerindendir.
İmperfore anüs, aganglionik megakolon, spina bifida, meningosel, myelomeningosel
gibi anormalliklere bağlı cerrahi girişim uygulanmış kişilerde anal inkontinans sıklıkla
tabloya eşlik eder. Anal rekonstrüksiyona adaptasyon yetersizliği, anorektal duyum ya
da kolon motilite bozuklukları bu vakalarda başlıca inkontinans nedenleridir 13, 31, 34.
Tablo 1. Anal inkontinans etyolojisinin klasifikasyonu25
A- Anormal sfinkter mekanizması veya pelvik taban 1- Anotomik sfinkter defekti a- Travmatik .Obstetrik: 3. veya 4. dereca perine yırtıkları, epizyotomi komplikasyonları, forseps yaralanmaları .Anorektal cerrahi: Anal fistül cerrahisi, hemoroidektomi, sfinkterotomi, dilatasyon b- Neoplastik c- İnflamatuar 2- Pelvik taban denervasyonu a- Primer ( idiopatik nörojenik inkontinans ) .Pudental sinir nöropati .Kronik ıkınma .Desending perineal sendrom .Vaginal doğumlar b- Sekonder .Spinal kord, cauda equina , pelvik taban sinirlerinin hasarı .Diabetik nöropati 3- Konjenital anomaliler a- Spina bifida b- Meningomyelosel c- İmperfore anüs 4- Diğerleri; yaş, rektal prolapsus B- Yetersiz rektal duyu 1- Nörolojik durumlar: a- Demans b- Serebrovasküler olaylar c- Tabes dorsalis
13
Tablo 1. Devamı
d- Multiple skleroz e- Kazalar; beyin, spinal kord, kauda equina f- Neoplaziler; beyin, spinal kord, kauda equina g- Sensorial nöropati 2- Overflow inkontinans a- Fekal impaksiyon b- Enkomprezis c- Psikotropik ilaçlar d- Antimotilite ilaçlar C- Yetersiz rezervuar kapasite veya komplians 1- İnflamatuar barsak hastalıkları 2- Sfinkter koruyucu ameliyatlar .Aşağı anteriör rezeksiyon .Koloanal anastomoz .İleorektal anastomoz .İleoanal rezervuar 3- Rektal iskemi 4- Kollagen vasküler hastalıklar a- Skleroderma b- Dermatomyozit c- Amiloidoz 5- Rektal neoplaziler 6- Ekstrensek rektal bası D- Dışkı kıvamının değişmesi 1- İrritabl barsak sendromu 2- İnflamatuar barsak hastalıkları 3- İnfeksiyöz diyare 4- Laksatif suistimali 5- Malabsorbsiyon sendromları 6- Kısa barsak sendromu
7- Radyasyon enteriti
Rektal prolapsuslu olguların %50-60’nda anal inkontinans gözlenir. Mekanizması
tam olarak bilinmemekle birlikte kronik gerilme ve ıkınmanın nörojenik pelvik taban
disfonksiyonuna neden olduğu sanılmaktadır. Bunu destekler şekilde elektromyografide
( EMG ) anal sfinkterlerde ve pelvik tabanda denervasyon, manometrik çalışmalarda
14
anal kanal basınçlarında azalma ve anorektal açıda düzleşme tespit edilmiştir. Olguların
yarısında prolapsusun düzeltilmesi inkontinans semptomlarını düzeltir17, 24, 25, 32, 33, 34, 35.
Diyabetli hastalarda somatik ve otonomik denervasyon sonucu özellikle iç anal
sfinkterde gelişen fonksiyon bozukluğu inkontinans ile sonuçlanabilmektedir.
Ülseratif kolon, crohn gibi inflamatuar barsak hastalıklarında anal tutulum, anal
bölge kanserleri, rektum kanseri ve özgül olmayan rektitler inkontinans ile
sonuçlanabilir.
Multiple sklerozis, tabes dorsalis, spinal kord tümörleri ve yaralanmaları, kauda
equina lezyonları gibi nörolojik hastalıklar; barsak kontrolünü etkileyerek, eksternal
anal sfinkter ve levator ani kaslarının dejenerasyonuna neden olarak inkontinansa yol
açabilmektedir.
Laksatiflerin uygunsuz süre ve dozda kullanımı inkontinans nedenlerindendir. Bir
yıldan uzun süre ilaç kullanımı kaslarda atrofiye neden olabilmekte ve bu hastalarda
sfinkter girişimleri başarısız olmaktadır. Fekalomlar aşırı rektal distansiyon ve
sfinkterlerde refleks relaksasyon sonucu overflow inkontinansa neden olur. Yine
hızlanmış kolon pasajı, aşırı ve ani artan rektal basınç ve eksternal sfinkterde
önlenemeyen refleks relaksasyon sonucu dairelerde de geçici anal inkontinans
görülebilir. Tedavi etyolojiye yönelik olmalıdır3, 12, 13, 17, 18, 19, 20, 23, 25, 34.
2.4.Tanısal yaklaşım:
İfade edilmesi güç semptomları nedeni ile cerrahi pratiğe yansıyandan daha
yüksek insidansa sahip olan anal inkontinansın değerlendirilmesinde en önemli ve belki
en zor olan iyi bir anamnez alınmasıdır. Ayrıntılı bir anamnez eksiksiz bir fizik
muayene ile birleştirildiğinde, çoğu hastada inkontinans nedeni belirlenebilir. Son
aşama, tanıyı doğrulamak, pelvik anatomiyi ve anorektal fonksiyonları değerlendirerek
rekonstrüktif cerrahi ya da konservatif tedavi kararını destekleyecek fizyolojik ve
radyolojik çalışmaları yapmaktır.
15
2.4.1.Klinik değerlendirme:
Anamnez alınırken hastaların kendilerini ve şikayetlerini çok açık ifade
edemeyecekleri göz önüne alınarak dikkatli olunmalıdır. İnkontinansın ne zaman ve
nasıl başladığı, sıklığı, karakteri ve belki de en önemlisi hastanın yaşam kalitesini nasıl
etkilediği belirlenmelidir.
Pelvik diyafram fonksiyonlarındaki bozukluğun genellikle ilk semptomu olan
üriner inkontinansın tabloya eşlik edip etmediği sorgulanmalıdır.
Erken perineal sendromlarda gerekli rahatlama olmaksızın dışkılama tarzında bir
şikayet söz konusudur. Anal inkontinansa yönelik ilgi ve deneyimlerin artışı ile
hastaların rahatsızlık olarak dile getirdiği kabızlık tanımı da değişmiştir. Günümüzde
haftada 1-2 kez zorlanmadan defekasyon normal kabul edilirken, hergün ancak ciddi
efor ve rahatsızlık hissederek dışkılama kabızlık olarak kabul edilmektedir. Bu durum
göz önünde bulundurularak normal barsak alışkanlığının sorgulanması gerekmektedir.
İlk defekasyon hissi, defekasyon eylemi ile ilgili faktörler ( aşırı ıkınma, ani tuvalet
ihtiyacı, tuvalette kalış süresi, ağrılı defekasyon, parmakla müdahale vb.), medikal
tedavi ihtiyacı duyulup duyulmadığı belirlenmelidir.
Psödoinkontinansı ekarte etmek için daha önceden tanı koyulmuş anal fistül,
hemoroid, rektal mukozal prolapsus, anorektal venereal hastalıklar sorgulanmalı,
geçirilmiş anorektal cerrahi veya obstetrik girişimlere yönelik ayrıntılı bilgi alınmalıdır.
Hastaların diyabet gibi nöropatiye sebep olan dahili hastalıklar ve nörolojik
hastalıklar yönünden irdelenmesi tanı ve tedaviyi yönlendirmede yol gösterici olacaktır.
Perineal ağrı, kalça ve sırt ağrısı, alt ekstremitelerde motor ya da duyusal belirtilerin
eşlik ettiği bir inkontinansta nörolojik lezyon varlığı öne çıkacaktır.
Kullanılan ilaçlar, diyet alışkanlığı, yakın zamanda geçirilmiş gastroenterit,
radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulamaları ve cinsel yaşam ayrıntılı olarak
sorgulanmalıdır. Sonuçta inkontinansın hastanın sosyal ve psikolojik yaşamı üzerine
etkisi belirlenmelidir.
Genel fizik muayene; inspeksiyon, rektal tuşe ve sigmoidoskopiyi içeren
anorektal muayene ile tamamlanmalıdır.
16
Perianal bölgenin muayenesinde hasta ve hekim için en rahat pozisyon sol lateral
sims pozisyonudur. Anal muayene hasta istirahat halinde iken, ıkındırılarak ve
sfinkterlerini kasması söylenerek yapılan dikkatli bir inspeksiyon ile başlar. Hasta
istirahat halindeyken açık ve gevşek anüs, perianal irritasyon bulguları, geçirilmiş
cerrahi veya obstetrik travmaya bağlı skarlar, mukozal prolapsus, perianal akıntı varlığı,
prolabe hemoroidler, fistül ağızları görülebilir. Daha sonra hastaya makatını sıkması
söylenerek sfinkter kasılması gözlenir. Anüste hareket gözlenmemesi sfinkter
yetersizliğinin göstergesidir. Rektal prolapsus varlığını gözlemek ve pelvik taban kas
yapısını değerlendirmek amacıyla hasta ıkındırılır. Anal bölgenin distale doğru 2-3
cm’den fazla deplase olması nörojenik inkontinansı düşündürür.
Son olarak perianal duyu ve anal kasılma refleksi değerlendirilir. Dokunma veya
iğne batmasına karşı duyusal bozukluk ve sfinkter kontraksiyon kusuru varlığında
pudental nöropati veya kauda equina lezyonu akla gelir ve bu durum cerrahi onarımın
başarısız olabileceğinin göstergesidir.
Rektal tuşe ile anal kanal ve rektum duvarının durumu, varsa lezyonun büyüklüğü,
lokalizasyonu, overflow inkontinans nedeni olan fekal impaksiyon ve rektosel varlığı,
sfinkter tonusu ve sıkma basıncı hakkında doğru ve yeterli bilgi almak mümkün olur.
Aynı zamanda puborektal kasın ve anorektal halkanın muayenesi yapılmış olur.
Anoskop ve fleksible sigmoidoskopi organik lezyonların ekarte edilmesi ve
inkontinanslı bir hastanın ilk değerlendirmesinin tamamlanması için mutlaka
yapılmalıdır.
2.4.2.Fizyolojik ve radyolojik tanı yöntemleri:
Klinik değerlendirme; hastalığın medikal ya da cerrahi tedavi kararını belirlemede
olduğu kadar, uygulanacak cerrahi prosedürün başarı şansı hakkında da gerçekçi bir
yaklaşım sağlayacak özel testler ile tamamlanır. Bu amaçla kullanılan başlıca
yöntemler tablo-2’de gösterilmiştir. Bununla birlikte bilinen bir etyolojik neden
varlığında objektif bir karara varmak için anorektal manometre, pudental sinir terminal
motor latensi, elektromyografi ve endoanal ultrasonografi sıklıkla yeterli olmaktadır.
Sıklıkla araştırma amaçlı kullanılan diğer tanı yöntemleri, idiopatik anal inkontinanslı
hastalar için geniş bir değerlendirme olanağı sağlamaktadır25, 34, 36, 37, 38, 39, 46.
17
Tablo-2. Anal inkontinans tanısında kullanılan yöntemler
Elektrofizyolojik çalışmalar
Kontinans testleri Anorektal manometre EMG Elektrostimülasyon teknikleri
PNTML Spinal latensi
Anal mukozal elektrosensitivite Termal sensitivite
Radyolojik çalışmalar
Anal endosonografi
Endoluminal MRI
Defekografi
2.4.2.1.Anorektal manometre
Uygulama ve yorumlamaya yönelik standart bir metodun olmadığı bu yöntem
birkaç seri ölçümden oluşur. Objektif olarak anal kanal istirahat ve sıkma basınçlarının
ölçümüne olanak sağlar. Ayrıca anal sfinkter fonksiyonları, rektal sensasyon, rektoanal
inhibitör refleks, yüksek basınç bölgesinin uzunluğu ve rektal komplians da
değerlendirilebilir. Tablo-3’te anal kanal basınçları ve rektal sensasyonun anal
manometredeki normal referans değerleri görülmektedir.
Anal kanal basıncını ölçmede su veya hava dolu balonlar, su dolu perfüzyon
kateterleri, manşon kateterler veya basınç transüderleri gibi farklı sistemler
kullanılabilir. Manometre sol lateral pozisyonda sabit teknik, manuel veya
sabit pull-trough teknik, devamlı pull-trough teknik kullanılarak
gerçekleştirilebilir3, 19, 20, 24, 36, 37, 39, 41.
Göreceli olarak daha basit bir yöntem olan hava veya su dolu balon sistemleri
ışınsal bir profil sağlamadığından istirahat ve sıkma basınçlarının global olarak
ölçümüne olanak sağlar. Su perfüzyon sistemleri rektum ve anal sfinkterlerin durumunu
daha iyi belirler. Ancak hastanın pozisyonu nedeniyle ambulatuar çalışmalara olanak
vermez. Mikrotransüderler pahalı ve uygulamada frajil olmalarına karşın ambulatuar
ölçümler sağlarlar. Yine de tüm teknikler içinde ucu açık sürekli su perfüzyonlu
kateterler hata payı en düşük olanı ve en yaygın kullanılanlarıdır3, 25, 32, 34, 37, 38, 40, 42, 53.
18
Tablo-3. Anal manometri ve rektal duyumun referans değerleri3
Anal manometre Referans aralığı Maksimum istirahat basıncı 40-80 mmHg Maksimum sıkma basıncı 80-160 mmHg Rektal duyum İlk ( eşik ) duyum 20-40 ml Defekasyon hissi 80-200 ml Maksimum tolere edilen volüm 110-480 ml
2.4.2.2.Elektromyografi ( EMG )
Puborektal kas ve dış anal sfinkterin nöromuskuler bütünlüğünün
değerlendirilmesi amaçlanır. Dinlenme, istemli sfinkter kasılması, ıkınma ve çeşitli
refleksler sırasında pelvik taban motor ünitelerinde gerçekleşen elektriksel aktivite
kaydedilir. Amaç sfinkteri haritalandırarak sfinkter zararlanmasını belirlemek, motor
ünitelerin çalışması ile kontraksiyon veya relaksasyon varlığını saptamak ve sinir
uyarılmasını gösteren denervasyon-reinnervasyon durumunu göstermektir.
Çizgili pelvik taban kaslarının elektromyografisi, konsantrik iğne EMG, tek lifli
EMG ve yüzey EMG tekniklerinden birisi kullanılarak yapılabilir. Konsantrik iğne
EMG obstetrik, cerrahi veya diğer travmatik nedenlere bağlı sfinkter yaralanmalarında
uygun cerrahi girişimin planlanması için, dış anal sfinkterin haritalandırılmasında
kullanılır. Tek lif EMG lif yoğunluğunun tespitine olanak sağlar. Denervasyon ve
takiben reinnervasyonun değerlendirilmesinde en iyi yöntem olmakla birlikte,
konsantrik EMG’ye oranla daha iyi bir klinik yönetim imkânı sağlamaz. Ayrıca daha
invaziv ve ağrılı bir uygulamadır. Yüzey EMG geniş bir alandaki elektriksel aktiviteyi
göreceli olarak kabaca ölçen bir tekniktir. Sıkma basıncı düşük hastalarda hasarın kas
ya da sinir kökenli olduğunu ayırtedebilir. Hastalar tarafından kolay tolere edilir ve
infeksiyon riski daha azdır. Biofeedback tedavisinde görsel ve işitsel sinyal
sağlayabilir3, 25, 36, 37, 39, 42, 43, 46, 53, 54.
19
2.4.2.3.Pudental sinir terminal motor latensi ( PNTML )
Dış anal sfinkterin motor, perinenin duyusal innervasyonunu sağlayan pudental
sinirin fonksiyonunu araştırmak amacıyla kullanılan standart bir testtir. Pudental sinirin
transrektal stimulasyonu ile yapılır.
İdiopatik anal inkontinansta PNTML uzaması önemlidir ve nörojenik inkontinans
lehine yorumlanır. PNTML uzaması pudental sinir lezyonunu göstermekle birlikte,
normal latensler sinir hasarını ekarte ettirmez. Bu inceleme sfinkterin nörolojik
statüsünü değerlendirir. Cerrahi prosedürün ameliyat sonrası sonucu hakkında iyi
tahmin sağlar ve sfinkter onarım adaylarında yapılması faydalıdır. Nöropati varlığında
başarı oranı % 10 iken yokluğunda % 80’i bulmaktadır3, 36, 37, 39, 44, 45.
2.4.2.4.Spinal stimülasyon:
Spinal stimülasyon testi inkontinans nedeni olarak kauda equina hasarının
varlığını gösterir. İdiopatik anal inkontinanslı hastaların %23’ünde L1 - 4 arasında
kauda equina’da iletim gecikmesi söz konusudur3, 25.
2.4.2.5.Defekografi:
Defekasyon eyleminin radyolojik olarak görüntülenmesine olanak sağlar. Anal
inkontinans için primer tanı testi değildir. Aşırı perineal çöküklük sendromu, rektal
prolapsus varlığı, rektosel veya internal intusepsion şüphesinde; anal kanal
uzunluğunun tespiti, anorektal açının ve perineal çöküklüğün ölçülmesi amacıyla
uygulanır. Rektuma doldurulan 50 ml baryum ve 200 ml baryum pastasının dinlenme,
sıkma ve maksimum itme esnasındaki statik görüntüleri floroskopik olarak tespit edilir.
Boşaltım eylemi videoya kaydedilerek anormalliklerin değerlendirilmesi sağlanır.
Defekografi özellikle tıkayıcı tipte kabızlığı ya da boşaltım sorunu olan kişilerde sıkça
kullanılır3, 15, 25, 46.
20
2.4.2.6.Endoanal ultrasonografi ( USG ):
Anorektal bölge anatomisinin değerlendirilmesinde en ayrıntılı inceleme yöntemi
endoanal USG’dir. İnternal sfinkter, eksternal sfinkter, puborektal kas ve rektovaginal
septum morfolojisinin iki boyutlu görüntüsünü sağlar. Fizik muayene ile saptanamayan
sfinkter defektlerinin tespitine olanak sağlar. Özellikle doğum travmasına bağlı kas
yırtıklarının tespiti ve cerrahi olarak düzeltilebilir olup olmadığının belirlenmesinde en
uygun tanı yöntemi olarak gösterilmiştir. Sfinkter onarımından sonra sonuçların
değerlendirilmesinde de efektif bir tekniktir. Tanısal amaçlı kullanılan diğer fizyolojik
ve anatomik yöntemlerle kıyaslandığında birçok avantajı vardır. Ağrısızdır, herhangi
bir ön hazırlık ve sedasyon gerektirmediğinden hasta tarafından kolay tolere edilir.
Manyetik rezonans ve komputerize tomografiye kıyasla daha ucuzdur, portatiftir ve
radyasyon maruziyetine neden olmaz3, 13, 25, 34, 46, 47, 48.
2.4.2.7.Endoluminal Manyetik Rezonans Görüntüleme:
Sfinkter lezyonlarının tespitinde, karakterizasyonunda ve optimal tedavi
seçeneğinin belirlenmesinde en güvenilir tekniklerdendir. Perianal fistül ve anal stenoz
haricinde iyi tolere edilir ancak pahalı bir yöntemdir3, 25, 34, 49.
2.5.Tedavi:
İnkontinans tedavisinde alternatif yöntemler gün geçtikçe artmaktadır. Endoanal
USG ve anorektal fizyolojik testlerin kullanıma girmesi ile pelvik taban anatomi ve
fizyolojisini daha iyi değerlendirmek ve uygun tedavi yöntemine karar vermek
mümkün olmuştur. Uygun hasta seçimi başarıda anahtar rol oynar.
Hastanın yaşam kalitesini göreceli olarak daha az etkileyen minör
inkontinanslarda medikal tedavi ve biofeedback ile inkontinans belirtilerinin sıklığı ve
şiddeti azaltılabilir. Bununla birlikte uzun zamandır inkontinansı olan, konjenital
malformasyon, travma, nörolojik bozukluk olgularında tedavi zor bir meydan
okumadır. Seçilecek cerrahi prosedür etyolojiye yönelik olmalıdır. Tedavi seçenekleri
Tablo.4.’de görülmektedir.
21
Tablo 4. Anal inkontinans tedavi seçenekleri
Konservatif tedavi Diyetin düzenlenmesi Medikal ajanlar Perineal egzersiz Biofeedback tedavi Perianal enjeksiyon Anal tıkaç Cerrahi tedavi Anorektal kas onarımı Primer sfinkter onarımı Apozisyon Plikasyon Overlapping sfinkteroplasti Pelvik taban onarıcı girişimler Postanal onarım Levatoroplasti Total pelvik onarım Neosfinkter prosedürleri Statik anal sfinkter Gluteus maksimus transpozisyonu Gracilis transpozisyonu Anal serklaj ( Thiersch ) Dinamik anal sfinkter Stimüle gracilis Yapay anal sfinkter sfinkteri Sakral sinir stimülasyonu Kolonik konduit Fekal diversiyon
2.5.1. Konservatif Tedavi Yöntemleri:
Hastalara uygun bir diyet ve düzenli bir defekasyon alışkanlığı kazandırılması ilk
basamak olmalıdır. Diyareye neden olabilecek gıdalardan kaçınmak, dışkıyı
katılaştıran besinleri tüketmek ve yüksek lifli diyet sfinkterler tarafından daha kolay
kontrol edilebilen kıvamlı bir dışkı sağlar. Yeterli miktarda sıvı alınması ve defekasyon
22
için yeterli zaman ayrılması, aşırı ıkınma sonucu ileride oluşabilecek perineal çökmeyi
önlemek için önemlidir.
Kolon geçiş süresinin uzatılabilmesi, su emiliminin arttırılabilmesi, sfinkter
relaksasyonunun önlenmesi veya tonusunun arttırılması amacıyla medikal preparatlar
denenebilir. Pelvik taban kaslarının ve dış anal sfinkterin tonusunu arttırmaya yönelik,
perineal egzersiz ve fizik tedavi programları yaptırılabilir.
Biofeedback tedavi: Güvenli, noninvaziv ve göreceli olarak ucuz bir alternatif
tedavi yöntemidir. İstemli sfinkter aktivitesini ölçmek için hastanın anüsüne balonlu
bir sonda yerleştirilir. Düzenek, işitsel veya görsel uyarı veren bir monütöre bağlanır.
Hasta sfinkterini kasıp, anal basıncı arttırdığında oluşan uyarı gözlenir. Böylece
hastanın bu yanıtı geliştirmesi için egzersiz yapmasına olanak sağlanmış olur. Egzersiz
ile eksternal anal sfinkter tonusunun arttırılması, rektal duyumun geliştirilmesi ve
rektal distansiyona karşı sfinkter yanıtının artması sağlanır. Başarı; hasta motivasyonu,
rektal duyu kapasitesinin varlığı ve kasılabilen sfinkter varlığı ile koroledir. Sfinkter
simetrisi ve rektal kapasitenin korunduğu vakalarda başarı oranı %60’lara
ulaşmaktadır12, 18, 25, 34, 46, 50, 51, 54.
Son yıllarda perianal injeksiyon yöntemi ile artifisyel sfinkter uygulaması rağbet
görmektedir. Bu yöntemle erken dönem başarı şansı yüksek olmakla birlikte uzun
dönemde tekrarlayan injeksiyonlar gerekmektedir. Otolog yağ dokusu, submukozal
politetrafloroetilen, kollojen ve silikon içerikli implantlar bu amaçla kullanılan başlıca
materyallerdir52.
2.5.2.Cerrahi tedavi:
Anal inkontinans önemli sonuçları olan ve kesin tedavisi için çaba harcanması
gereken sosyal bir durumdur. Bilinen en etkili tedavi yöntemi cerrahidir. Anal
sfinkterlerde anatomik defekti bulunan ve yeterli rezidüel kas kitlesi olan, ancak
nörolojik innervasyonu sağlam olan pek çok hasta primer sfinkter onarım teknikleri ile
başarılı şekilde tedavi edilir. Sağlam sfinkter mekanizması ile birlikte pudental sinir
gerilme tipi harabiyeti olan olgular pelvik taban onarıcı girişimlerden yarar görür.
23
Konjenital anorektal malformasyonlar, nöromusküler dejenerasyona bağlı olgular,
masif travma ve enfeksiyon gibi sfinkter mekanizması hacminin ileri derece bozulduğu
son dönem inkontinansı olan hastalar ile anorektal kas onarım tekniklerinin başarısız
olduğu olgularda statik ve dinamik neosfinkter prosedürleri stomaya terapödik bir
alternatif olarak denenmelidir. Bu amaçla unilateral veya bilateral iskelet kas
transpozisyonları, anal çevirme prosedürleri ve yapay anal sfinkter implantasyonu
kullanılabilecek girişimlerdir.
2.5.2.1.Anorektal kas onarım teknikleri:
Apozisyon: eksternal anal sfinkterin mobilizasyonu, skar dokusunun eksizyonu ve
kasın uç-uca anastomozu ile gerçekleştirilir.
Overlap sfinkteroplasti: Primer sfinkter onarımları, travmatik sfinkter defekti
bulunan, ancak pelvik diyafram ve sfinkterlerin nörolojik innervasyonu sağlam olan
hastalarda tercih edilen tedavi yöntemleridir. En çok kabul gören overlapping
sfinkteroplasti, ilk kez Parks ve McPartlin tarafından 1971 yılında uygulanmış ve
1977’de Slade tarafından modifiye edilmiştir. Operasyonda eksternal anal sfinkter
hasarlanma noktasından serbestleştirilir ve bağ dokusu ortasından kesilir. Sfinkterin
bağ dokusu uçları üst üste gelecek şekilde dikilir. Bu yöntemle temas olasılığı arttırılır
ve sütürlerin bozulma olasılığı azalmış olur.
Şekil 1. Overlap sfinkteroplastinin şematik resmi46.
24
Plikasyon: ilk kez 1940 yılında Blaisdell tarafından uygulanan izole plikasyon
yöntemleri sınırlı yarar sağlamıştır. Bu teknikte eksternal anal sfinkter ve puborektalis
anteriörde yüzeyelleştirilir. İncelmiş sfinkter S şekline getirilip sütüre edilir. Sfinkter
bölünmediğinden, sfinkter mekanizması ve perineal cisme hacim etkisi
sağlanmaktadır.
Postanal Onarım ( Park’s prosedürü ): Pelvik tabanı onarıcı girişimler,
pudental nöropati sonucu gelişmiş kas gevşekliğinin neden olduğu inkontinans
cerrahisinde kullanılan yöntemlerdir. Bu hastalarda sıklıkla anatomik sfinkter defekti
yoktur. 1975 Yılında Parks’ın tanımladığı post anal onarım en sık kullanılanıdır. Post
anal onarım, anorektal açıyı düzeltmek amacıyla posteriör sirkümanal kesiyle
intersfinkterik mesafeden yapılır. Anorektal bileşkenin arkasında puborektal kas lifleri
yaklaştırılır. Daha sonra eksternal anal sfinkterde posteriörde derinden yüzeyele
daraltılır. Bu yöntemle fizyolojik anal kanal uzunluğunun ve anal istirahat
basınçlarının arttığı gösterilmiştir. Ancak fonksiyondan ziyade anatomiyi düzeltmeye
yönelik bir girişim olduğundan uzun dönem sonuçları aynı başarıyı göstermemiştir25.
Şekil 2. Postanal onarımın şematik resmi46.
25
Levatoroplasti: Pelvik tabanın anterior orta hatta plikasyonu esasına dayanan bu
yöntemde, transvers perineal kesiyle rektovajinal septuma ulaşılır ve levator ani kasları
bulunarak aralıklı dikişlerle karşılıklı yaklaştırılır. Perine tabanını güçlendirerek anal
tonusu arttırmak hedeflenir. Operasyonun uzun dönem sonuçları tartışmalıdır46, 55.
Şekil 3. Levatoroplasti ameliyatının şematik resmi46.
Total Pelvik Onarım: Postanal onarımın anterior levatroplasti ile birlikte
uygulanmasına total pelvik onarım denir. İki tekniğin birleştirilmesi ile operasyon
sonrası inkontinans skorlarının daha iyi olduğu bildirilmiştir46, 56.
2.5.2.2.Neosfinkter prosedürleri:
Son dönem anal inkontinans tedavisinde kas grefti 100 yılı aşkın süredir
kullanılmaktadır. Chetwood’un 1902 yılında Gluteus maksimus kasını kullandığını
bildirmesinin ardından sıkça kullanılan bu teknik Schoemaker ve Bistrom tarafından
geliştirildi. 1952 Yılında Picknell tarafından tanımlanan Gracilis transpozisyonu, kasın
kolay ulaşılabilirliği ve tamamen mobilize olması nedeni ile popülarite kazandı.
Pubokoksigeus, transvers perineal kaslar, Gluteus maksimus flepleri, palmaris longus
26
ve sartorius kasları benzer amaçlar için kullanıldı. Ancak sonuçlar tatmin edici
olmadı25. Dinlenme ve sıkma basınçlarında yeterli iyileşme sağlayamayan teknikler,
1963 Yılında Caldwell tarafından stimülasyon veren elektrot implantasyonunun
bildirilmesi ile yeniden gündeme geldi57.
Anal serklaj ( Thiersch ): İlk kez 1891 yılında Carl Thiersch tarafından
tanımlanan bu yöntem orijinal olarak rektal prolapsus tedavisinde kullanılmıştır.
Bununla birlikte primer onarım yapılamayacak kadar ciddi sfinkter yaralanmalarında
sfinkter mekanizmasını desteklemek için uygulanmıştır. Anal kanalı daraltmak için cilt
altına sirküler, absorbe olmayan bir materyal yerleştirilmesi esasına dayanır. Bu amaçla
gümüş tel, çelik tel, naylon, Mersilen, Dakron, Polypropylene mesh, Teflon, fasya lata,
silikon bant ve kauçuk kullanılabilir. Daha tatmin edici sonuçları bulunan girişimlerin
olması nedeni ile günümüzde yaşlı, yüksek riskli, diğer ameliyat prosedürlerini kabul
etmeyen hastalar için bir alternatif olarak kullanılmaktadır15, 18, 59.
Gluteus transpozisyonu: Gluteus maximus kasının medial segmentleri tek taraflı
veya bilateral olarak anal kanal çevresine sarılarak serbest uçlar konturlateralde
sütürlenir. Sfinkter rekonstrüksiyonunda sinir iletimi bozulmamış bir kas
kullanıldığından dinlenme ve ıkınma basınçları arttırılmış olur. Morbiditesi yüksek olan
bu tekniğin etkinliği, elektriksel uyarı uygulandığında bile düşük bulunmuştur34, 46, 58.
Gracilis transpozisyonu: Bacağın addüksiyonunu sağlayan grasilis kası, uyluk iç
yüzüne yapılan 3 kesi ile, nörovasküler bağlantıları korunarak serbestleştirilir. Perianal
bölgede yapılan 2 lateral veya tek bir anterior kesi yardımıyla oluşturulan tünelden
geçirilerek anüs etrafına sarılır ve karşı tuber iski koluna tespit edilir. Yeni sfinkterin
gerginliği bir dilatatör ya da parmak aracılığı ile kontrol edilir. Kasın istemli kasılması
sıkma basıncında artışa ve kontinansta düzelmeye neden olur.
Yapılan elektrofizyolojik çalışmalar; sürekli elektriksel uyarıya maruz kalan çizgili
kas liflerinin zamanla çabuk yorulmayan ve daha uzun süreli kasılabilen tip 1 liflere
dönüştüğünü göstermiştir. Buna dayanarak geliştirilen dinamik grasiloplastide, kasın
elektriksel uyarımını sağlamak için 2 adet elektrot nörovasküler pakete en yakın yere
yerleştirilir. Elektrot kabloları karın ön duvarına tünelize edilerek bir jeneratöre
bağlanır. 6 - 8 Hafta programlanır ve sonrasında grasilis kasının tonik kontraksiyona
geçtiği gözlenir. Defekasyonun gerçekleştirilmesi için jeneratörün kapatılması yeterli
olur12, 18, 25, 46.
27
Yapay anal sfinkter: Sfinkter tamiri mümkün olmayan son dönem kalıcı fekal
inkontinans tedavisi için alternatif bir tedavi seçeneğidir. Artificial Bowel Sphincter
( ABS ) en yaygın kullanılan sistemdir. İlk kez 1987’de Christensen ve Lorentzen
tarafından anal inkontinans tedavisinde kullanılmıştır23. Bu teknikte hidrolik bir kaf
anal kanal etrafına implante edilir. Pubis üstü kesiyle yerleştirilen basınç pompası ve
izotonik sıvı rezervuarı, hidrolik kaf ile ilişiklendirilir. Sıvı rezervuarının kontrol
mekanizması erkekte skrotum, kadında labiuma yerleştirilir. Sistem aktive olduğunda
rezervuardaki hidrolik basınç kafı doldurarak kontinansı sağlar. Defekasyon sırasında
kontrol mekanizması hasta tarafından aktive edilerek sfinkter söndürülür ve boşaltıma
izin verilir.
Şekil 4. Yapay anal sfinkterin şematik resmi23.
Kolonik konduit: Anal inkontinansı sağlamak için iç içe giren bir valv sistemi
içeren bu işlemde transvers kolon hepatik düzeyde kesilir. Proksimal uç mukoza
dışarıda olacak şekilde intusepsiyone edilir. Bu kısım reflüyü önleyecek bir kapak
görevi yapar. Afferent uç lineer stapler ile daraltılarak karın ön duvarına tünelize edilir.
Karın ön duvarında ince bir kateterin geçebileceği kadar ağız oluşturulur. Hasta hergün
28
kateter yardımıyla kolonu irrige eder. Majör yapısal defektleri olan ya da boşaltma
güçlüğünün başarılı bir rekonstrüksiyonu engellediği olgularda alternatif bir yöntem
olabilir66.
Sakral sinir uyarımı: İlk defa 1995 yılında Matzel ve arkadaşları tarafından uygu
lanan bu teknik, diğer cerrahi yöntemlerin başarısız olacağı düşünülen ya da bu
yöntemlerin invaziv olduğu hastalara uygulanabilir. Önce deneme amaçlı S3 foramene
perkutan bir elektrod yerleştirilir ve dışardan bir uyaranla bir hafta süreyle uygulanır.
Hastanın yararlandığı saptanırsa kalıcı elektrodlar ve pil implante edilir. Hasta
dışkılamak istediğinde dışarıdan bir aletle akımı durdurur ve sfinkterler gevşer.
Dışkılama bitince tekrar pil devreye sokulur.
Şekil 5. Sakral sinir uyarımının şematik resmi46.
Fekal diversiyon: Son dönem anal inkontinans için bir tedavi seçeneğidir. Diğer
operatif girişimlerin başarısız olduğu vakalarda son alternatif olarak değerlendirileceği
gibi demanslı, dekübit ülserli paraplejik hastalarda ve operasyonun kontrendike olduğu
seçilmiş vakalarda ilk seçenek olarak uygulanabilir.
29
3.GEREÇ VE YÖNTEM
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı’nda Aralık
1997 ile Aralık 2004 tarihleri arasında anal inkontinans nedeni ile cerrahi tedavi
uygulanan 44 hasta çalışmaya alındı. Hastalar yaş, cinsiyet, şikayet süresi, medikal ve
cerrahi hikayeler, eşlik eden hastalıklar, etyolojik nedenler yönünden sorgulandı.
Ameliyat öncesi ve sonrası anal manometri ve EMG sonuçları, inkontinans skorları,
operasyon tekniği, operasyon süreleri, mortalite ve morbidite ile ameliyat sonrası
hastanede kalış süreleri, ortalama takip süresi, kontinansın son durumu çalışmamızın
temelini oluşturdu.
Çalışmaya alınan hastaların %91’i ameliyat öncesi, %84’ü ameliyat sonrası anal
manometri ile değerlendirildi. Anal manometri ölçümleri kliniğimiz anorektal fizyoloji
laboratuarında gerçekleştirildi. Ortalama istirahat basıncı, maksimum istirahat basıncı,
ortalama sıkma basıncı, maksimum sıkma basıncı ve anal kanal uzunluğu ölçüldü. 4
Hasta işlem sırasında uyum sağlayamadığı için manometri sonuçlandırılamadı. Ayrıca
3 hastada postoperatif dönemde ortaya çıkan komplikasyonlar nedeni ile mortalite
gözlendi ve bu hastaların postoperatif manometrik incelemeleri yapılamadı.
Stoması olmayan hastalarda anal inkontinans skorlaması; hastanın gaz, sıvı, katı
inkontinansı, yaşam tarzında değişiklik ve ped kullanımı ihtiyacının sıklığını
belirlemeye dayanan 20 puanlık Wexner skalasına göre yapıldı. Ameliyat öncesi ve
ameliyat sonrası 9. aydaki değerler karşılaştırıldı. Wexner inkontinans skorlama sistemi
Tablo5.’te görülmektedir.
EMG Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Kliniği Nörofizyoloji
laboratuarında yapıldı. Pantec / Keypoint cihazıyla 50 µV / U ve 20 msn / U’de, hasta
supin pozisyonunda yatırılarak, konsantrik iğne elektrot anal bölgede saat 12-3-6-9
kadranlarına yerleştirildikten sonra değerlendirildi. İstirahatte spontan motor ünit
potansiyelleri gözlendi. Daha sonra hastanın ıkınması istenerek, motor ünit
potansiyellerinin süresi, amplitütleri kaydedildi.
Hastalar fizik muayene bulguları, etyolojik nedenler, inkontinans skorları,
defekografi, preoperatif EMG ve manometri sonuçları dikkate alınarak; apozisyon,
overlap sfinkteroplasti, levatroplasti, total pelvik onarım, gluteus transpozisyonu,
30
grasilis transpozisyonu, dinamik grasiloplasti ve yapay anal sfinkter tekniklerinden biri
kullanılarak ameliyat edildi. Tüm hastalar preoperatif olarak uygulanacak cerrahi teknik,
komplikasyonlar ve beklenen başarı oranları hakkında bilgilendirildi
Tablo5. Wexner inkontinans skorlama sistemi
İnkontinans tipi Asla Nadir Bazen Genellikle Sürekli
Katı 0 1 2 3 4
Sıvı 0 1 2 3 4
Gaz 0 1 2 3 4
Ped kullanımı 0 1 2 3 4
Yaşam tarzında
değişiklik
0 1 2 3 4
0: Mükemmel, 20: Komplet inkontinans Nadir: < 1/ay, Bazen: < 1/hafta - > 1/ay, Genellikle: < 1/gün - > 1/hafta, Sürekli: >1/gün
Hastaların tümüne preoperatif 3. gün düşük rezidülü diyet uygulandı.
Operasyondan 2 gün önce oral alımı kesilerek standart barsak temizliği ve antibiyotik
proflaksisi uygulandı. Barsak temizliği fleet oral, fleet lavman ve mekanik lavman seti
uygulanarak yapıldı. Antibiyotik proflaksisi intravenöz metranidazol ve 3.kuşak
sefalosporin verilerek yapıldı. Tüm hastalara genel anestezi uygulandı. Operasyon
sonrası hastalara en az 48 saat oral verilmedi. Postoperatif minimal ağrı medikasyonuna
ihtiyaç duyuldu. Postoperatif dönemde yara yeri günlük batikon antiseptik solusyonla
temizlenerek pansuman yapıldı.
Çalışmanın istatiksel analizleri Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik
Anabilim Dalı’nda yapıldı. Verilerin istatistikleri SPSS Pc ver 13.0 ile analiz edildi.
Sürekli değişkenlerin karşılaştırmasında Student t test, Mann Whitney U, Kruskal
Walls testleri kullanıldı. Kesikli değişkenlerin analizinde Ki-Kare testi kullanıldı.
Veriler ortalama ±standart sapma ( ss ) n ve yüzde ( % ) olarak gösterildi. p ≤ 0.05
anlamlı olarak kabul edildi.
31
Şekil 6. Olgulardan birine ait gluteus transpozisyonunda kas fleblerinin hazırlanması.
Şekil 7. Aynı olguda gluteus transpozisyonunun tamamlanmış görünümü
32
Şekil 8. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında, grasilis kasının mobilizasyonu
Şekil 9. Olgulardan birine ait grasiloplasti ameliyatında pil implantasyonu
33
4. BULGULAR
Çalışmada 22’si kadın, 22’si erkek toplam 44 anal inkontinans cerrahisi yapılan
hasta değerlendirildi. Çalışmamızda; 10 hastaya levatoroplasti, 9 hastaya apozisyon, 9
hastaya grasiloplasti, 9 hastaya overlap sfinkteroplasti, 4 hastaya gluteus
transpozisyonu, 2 hastaya artifisiyel sfinkter onarımı ve 1 hastaya da total pelvik
onarım yapıldı. Hastalara uygulanan cerrahi tekniklerin oranları şekil 10’da
görülmektedir.
0123456789
10
T.P.O.
Grasiloplasti Anal protez
Gluteoplasti
D.Grasiloplasti
Overlap
ApozisyonLevatoroplasti
Şekil 10. Uygulanan cerrahi tekniklerin oranları
Hastaların yaş ortalaması 41.59 ± 16.14 olarak tespit edildi. En küçük olgu 12, en
büyük olgu 70 yaşında idi. Yaş gruplarına ayrıldığında: olguların % 18.2’si ( 8 ) 0-25
yaş grubunda, % 47.7’si ( 21 ) 26-50 yaş grubunda, % 34.1’i ( 15 ) 50 yaş üstündeydi.
Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı Tablo.6 ‘da, yıllara göre dağılımı
tablo7.’de görülmektedir.
34
Tablo 6. Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı
Cinsiyet 0 – 25 yaş 26 – 50 yaş 50 yaş üzeri Toplam
Kadın 4 10 8 22
Erkek 4 11 7 22
Toplam 8 21 15 44
Tablo 7. Hastaların yıllara göre dağılımı
Yıl Hasta sayısı
1997 2
1998 2
1999 10
2000 8
2001 5
2002 7
2003 5
2004 5
Toplam 44
Hastaların şikayetlerinin başlaması ile hastaneye başvuruları arasında geçen süre 3
ay ile 25 yıl arasında değişmekle birlikte, ortalama başvuru süresi 82.2 aydı. %50
Olguda şikayet süresi 5 yıldan fazlaydı.
Diabetes Mellitus olguların %15.9’unda ( n=7 ) eşlik eden hastalık olarak tespit
edildi. Diabetli hastaların 2’si kadın, 5’i erkekti. Erkek hastaların tümünde etyolojik
neden perianal nekrotizan infeksiyon olarak tespit edildi. Bu hastaların tümüne acil
şartlarda drenaj, debridman ve kolostomi uygulanmıştı. Bu 5 hastanın 4’üne ( %80 )
35
gelişen anal inkontinans nedeni ile neosfinkter prosedürlerinden birisi uygulandı.
Diabetli diğer 3 hasta ise apozisyon ve overlap sfinkteroplasti ile onarıldı. Diabetli
olguların ikisinde ameliyat sonrasında yara yeri infeksiyonu gözlendi ve başarılı şekilde
tedavi edildi. Diabete bağlı başka morbidite saptanmadı.
Hastaların % 70’inde anamnezde geçirilmiş pelvik cerrahiye ait öykü mevcuttu.
Cinsiyet göz ardı edildiğinde olguların %54.6’sında en sık etyolojik neden travma
olarak saptandı. Bu değer istatistiksel olarak anlamlıydı ( p< 0.01 ). Travmatik
nedenlerde kadın/erkek oranı 2/1 olarak bulundu. Kadınlarda obstetrik travma ana
etyolojik neden olarak tespit edildi. Diğer etyolojik nedenlerden rektal prolapsus %25,
perianal nekrotizan enfeksiyon %15.9 ve konjenital nedenler %4.5 sıklıkta gözlendi.
Travma grubu içinde obstetrik travmaya bağlı inkontinans olguların %22.7’sini, çeşitli
yaralanmalara bağlı sfinkter hasarı %20.5’ini, operatif travmaya sekonder ( fistülotomi,
sfinkterotomi, hemoroidektomi ) hasarlar ise %11.4’ünü oluşturdu. Etyolojik
nedenlerin cinsiyete göre dağılımı Tablo 8.’de, inkontinanslı olguların etyolojik
dağılımı şekil 11’de görülmektedir.
Tablo 8. Etyolojik nedenlerin cinsiyete göre dağılımı
Cinsiyet Etyoloji
Kadın Erkek
Toplam
%
Travma
16
8
24
54.6
Prolapsus
6
5
11
25
Konjenital
0
2
2
4.5
Enfeksiyon
0
7
7
15.9
Toplam
22
22
44
100
36
Şekil 11: Anal inkontinanslı olguların etyolojik dağılımı
%25. %15.9 %54.6 %4.5
travma
prolapsus
enfeksiyon
konjenital
Uygulanan ameliyat teknikleri ile etyolojik nedenler karşılaştırıldığında, travma
grubundaki 24 hastanın %66.6’sında primer sfinkter onarımı, enfeksiyon grubundaki 7
hastanın %85.7’sinde neosfinkter prosedürü uygulandığı tespit edildi. Bir başka
ifadeyle; primer sfinkter onarımı yapılan hastaların %88.9’unda etyolojik neden
travmaydı. Bu değer istatistiksel olarak anlamlı bulundu ( p< 0.001). Neosfinkter
prosedürü uygulanan hastalarda travma ve enfeksiyon diğer nedenlerden anlamlı oranda
yüksek bulundu ( p< 0.01 ). Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı Tablo 9.’da
gösterilmiştir.
37
Tablo 9. Etyolojiye göre ameliyat tekniklerinin dağılımı
Etyoloji
P.S.O.
P.T.O.
N.S.P.
Toplam
Olgu sayısı
16
1
7
24
Travma
%
88.9
9.1
46.7
54.6
Olgu sayısı
1
10
-
11
Prolapsus
%
5.6
90.9
-
25
Olgu sayısı
-
-
2
2
Konjenital
%
-
-
13.3
4.5
Olgu sayısı
1
-
6
7
Enfeksiyon
%
5.6
-
40
15.9
Olgu sayısı
18
11
15
44
Toplam
%
100
100
100
100
P.S.O. : Primer sfinkter onarımı, P.T.O. : Pelvik taban onarımı, N.S.P. : Neosfinkter prosedürleri
38
Çalışmaya alınan 40 hasta preoperatif olarak anal manometri ile değerlendirildi.
Hastaların ortalama istirahat anal kanal basınçları 28.92±13.09 mmHg, maksimum
istirahat anal kanal basınçları ortalama 37.28±14.16 mmHg, maksimum sıkma
basınçları ortalama 52.40±30.21 mmHg tespit edildi. Ameliyet sonrası manometrik
incelemeler 6-12. aylar arasında ( ortalama 9.ay ) gerçekleştirildi. Erken dönemde
çeşitli komplikasyonlara bağlı kaybedilen 3 hasta manometrik değerlendirmeye
alınamadı. Uzun dönem takiplerinde mortalite gelişen bir diğer hastanın manometrik
sonuçları çalışmaya dahil edildi. Buna göre ameliyat sonrası manometrik incelemelerde;
ortalama istirahat anal kanal basınçları 59.92±10.65 mmHg, ortalama maksimum
istirahat anal kanal basınçları 72.00±15.66 mmHg, ortalama maksimum sıkma
basınçları 137.27±32.48 mmHg bulundu. Sonuçlar Tablo 10.’da görülmektedir.
Tablo10. Hastaların anal manometri sonuçları
Manometri sonuçları
Ameliyat öncesi
( mmHg )
Ameliyat sonrası
( mmHg )
Ortalama istirahat basıncı
28.92 ± 13.09
59.92 ± 10.65
Ortalama sıkma basıncı
43.70 ± 17.67
91.62 ± 19.83
Maksimum istirahat basıncı
37.28 ± 14.16
72.00 ± 15.66
Maksimum sıkma basıncı
52.40 ± 30.21
137.27 ± 32.48
Primer sfinkter onarımı, pelvik taban onarımı ve neosfinkter onarımı yapılan
hastalar ameliyat öncesi ve sonrası manometri ve Wexner skorları açısından
karşılaştırıldı. Sonuçlar tablo 11.’de görülmektedir. Ameliyat öncesi ortalama istirahat
basınçları, maksimum istirahat basınçları ve maksimum sıkma basınçları neosfinkter
39
prosedürü uygulanan olgularda istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulundu
( p< 0.05 ). Ameliyat sonrası ortalama istirahat, maksimum istirahat ve maksimum
sıkma basınçları arasında anlamlı fark saptanmadı. Ortalama sıkma basınçları her iki
grupta benzer değerler gösterdi.
Tablo 11. Ameliyat tekniklerine göre anal manometri sonuçları
O.İ.B. ( mmHg )
M.İ.B. ( mmHg )
M.S.B. (mmHg )
Ameliyat
tipi Ameliyat
öncesi
Ameliyat
sonrası
Ameliyat
öncesi
Ameliyat
sonrası
Ameliyat
öncesi
Ameliyat
sonrası
P.S.O
33.1±7.9
61.8±10.0
39.4±9.6
72.1±14.1
43.5±12.9
138.2±33
P.T.O.
31.8±17.9
56.0±11.5
43.8±17.8
68.5±12.2
81.4±39.7
134.3±37
N.S.P.
22.3±11.7
60.1±11.0
29.7±12.3
73.8±19.2
39.0±18.6
137.8±31
O.İ.B: Ortalama istirahat basıncı, M.İ.B: Maksimum istirahat basıncı, M.S.B: Maksimum sıkma basıncı
P.S.O. : Primer sfinkter onarımı, P.T.O. : Pelvik taban onarımı, N.S.P. : Neosfinkter prosedürleri
Hastaların elektromyografik incelemeleri, Çukurova Üniversitesi Nöroloji Ana
Bilim Dalı Nörofizyoloji laboratuarında, bir kolorektal cerrah, bir nörolog ve bir
hemşire eşliğinde konsantrik iğne EMG tekniği kullanılarak yapıldı. Çalışmaya
travmatik etyolojiye sahip 24 hasta ( %54.5 ) dahil edildi. Olguların hepsinde
preoperatif anatomik sfinkter defektini gösteren veriler elde edildi.
Anal inkontinansın derecelendirmesi Wexner skalasına göre yapıldı. Çalışmaya
alınan 44 hastanın 28’inin ( %63.6 ) skorları belirlenerek kaydedildi. 14 Hasta
preoperatif kolostomisi olması, 1 hasta ileri yaş ve demansın eşlik etmesi, 1 hasta da
rektum kanseri nedeniyle tümör cerrahisi ile eş zamanlı sfinkter onarımına alındığından
40
değerlendirmeye alınmadı. Ameliyattan sonra erken dönemde 3 hastada mortalite
gelişmesi nedeni ile ameliyat sonrası değerlendirme 25 hastada yapıldı. Ameliyat
öncesinde en düşük skor 8 olarak tespit edildi. İki hasta 20 skoru alarak komplet
inkontinans kabul edildi. Ameliyat öncesi ortalama skoru 13.79 olarak belirlendi.
Ameliyat sonrası değerlendirmede 4 hasta tam kontinansı ifade etti. Üç hastada skor en
yüksek 7 olarak belirlendi. Kontinans skorlarının ameliyat sonrasında anlamlı olarak
( p<0.001 ) gerilediği tespit edildi. Uygulanan cerrahi tekniğe göre, gruplar arasında
Wexner skorları açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Sonuçlar Tablo 12.’de
görülmektedir.
Tablo 12. Ameliyat tekniklerine göre ortalama Wexner skorları
Wexner skoru
Primer sfinkter
onarımı
Pelvik taban
onarımı
Neosfinkter
prosedürleri
Ameliyat öncesi
13.07 ± 1.70
14.63 ± 4.24
15.75 ± 2.87
Ameliyat sonrası
3.07 ± 1.89
3.37 ± 2.55
4.00 ± 2.00
Operasyona alınan hastaların 14 tanesinde ( %31.8 ) daha önce geçirilmiş pelvik
cerrahi nedeniyle kolostomi mevcuttu. Bu hastalara inkontinans skorlaması yapılmadı.
Peroperatif olarak 4 hastaya daha kolostomi uygulandı. Operasyon sonrasında 16
hastanın ( %88.9 ) kolostomisi kapatıldı.
Ameliyat öncesi rektal prolapsus nedeni ile anal inkontinans gelişen 11 hastaya
defekografik inceleme yapıldı. Bu hastalarda yapılan defekografik inceleme sonuçlarına
göre istirahat anorektal açı ortalama değerleri 92.28º ±20.51, ıkınma anorektal açı
ortalama değerleri 132.75º ±42.70 olarak tespit edildi.
Çalışmamızda toplam 7 hastada ( %15.9 ) ameliyat sonrası komplikasyon gözlendi.
Minör komplikasyon olarak 2 hastada yara yeri enfeksiyonu gelişti ve konservatif
41
yöntemlerle başarılı şekilde tedavi edildi. Anal protez uygulanan 1 hastada enfeksiyon
sonrası protez tespiti yapıldı. Apozisyon tekniği ile ameliyat edilen bir hastada ise ciddi
perianal enfeksiyon sonrasında atonik yara gelişti ve hastaya kolostomi açıldı. Bu hasta
uzun dönem takiplerinde mortalite ile sonuçlandı. Ameliyat sonrası sepsis gelişen 3
hasta da mortalite gelişti. Mortalite oranı %9.1 olarak bulundu.
Ameliyat süreleri ortalaması 106 dakika olarak tespit edildi. En kısa ameliyat 70
dakika, en uzun ameliyat 210 dakika sürdü. Ameliyat sonrası hastalar ortalama 13
günde ( 3–62 gün ) taburcu edildiler. Cinsiyete göre ameliyat süresi ve ameliyat sonrası
hastanede kalış süresi değerlendirildiğinde, kadınlarda her ikisinin de anlamlı derece
daha kısa sürdüğü ( sırasıyla p< 0.05 ve p< 0.01 ) belirlendi. Veriler Tablo 13.’te
görülmektedir. Etyolojik sınıflama dikkate alındığında, konjenital nedenler ve perianal
nekrotizan enfeksiyon nedeni ile neosfinkter prosedürü uygulanan hastalarda ameliyat
sonrası hastanede kalış süresi anlamlı oranda uzun bulundu ( p< 0.001 ). Yine primer
sfinkter onarımı yapılan hastaların ameliyat süreleri diğer iki gruba göre anlamlı oranda
düşük bulundu ( p< 0.001 ). Cerrahi tekniğe göre ameliyat süreleri ve ameliyat sonrası
hastanede kalış süreleri Tablo 14.’de verilmiştir.
Tablo 13. Cinsiyete göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri
* Dakika, ** Gün
Cinsiyet
Ameliyat süreleri*
Ameliyat sonrası yatış süresi**
Kadın
97.95 ± 18.87
8.86 ± 6.46
Erkek
114.55 ± 30.46
18.52 ± 13.36
P değeri
< 0.05
< 0.01
Toplam
106.25 ± 26.41
13.58 ± 11.39
42
Tablo 14. Cerrahi tekniğe göre ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süreleri
Cerrahi prosedür
Ameliyat süresi
Ameliyat sonrası yatış süresi
Prime sfinkter onarımı
89.72 ± 10.35*
9.22 ± 7.15
Pelvik taban onarımları
118.18 ± 35.23
7.30 ± 2.86
Neosfinkter prosedürleri
117.37 ± 23.05
23.00 ± 13.19**
Ortalama
106.25 ± 26.41
13.58 ± 11.39
* P< 0.001 ** p< 0.001
43
5.TARTIŞMA
Anal inkontinans, kişinin sosyal ortamdan izolasyonuna yol açan, entellektüel
yaşamını olumsuz etkileyen, özellikle ileri yaşlarda artan sıklığı ve eşlik eden
hastalıklarla topluma maliyeti oldukça yüksek olan bir hastalıktır. Geniş etyolojik
spektrumu, etyolojiyi belirlemeye yönelik etkili tek bir tanısal testin olmaması,
konservatif ve cerrahi tedavi seçeneklerinin çeşitliliği nedeni ile anal inkontinanslı bir
hastada uygun tedavi modalitesini belirlemek ve beklenen sonuçlar hakkında hastayı
bilgilendirmek en önemli basamak olmalıdır. Genellikle üretken çağda olan bireylerin
toplumda izole kalmaları ile fiziksel ve psikolojik yetersizliğe neden olan bu hastalığın
tedavisinde büyük aşamalar kaydedilmiş olmasına rağmen, kolostomi gereksinimi
tamamen ortadan kalkmış değildir.
Kontinans sosyal olarak kabul edilebilir bir süre için defekasyon ihtiyacının
ertelenebilmesi ya da kontrol altında ve belli aralıklarla dışkılama olarak tanımlanabilir.
Anatomik olarak bütünlüğü korunmuş sfinkter kompleksi ve pelvik taban fonksiyonu
yanı sıra, duyusal ve motor innervasyonun da devamlılığına bağımlıdır. Bu faktörlerden
herhangi biri veya birkaçında oluşan hasarlanma inkontinans ile sonuçlanabilir.
Bununla birlikte, dışkı volümü ve içeriğinde değişikliklere neden olabilecek kolona ait
fizyolojik faktörler ve mental durum da kontinans üzerine etki eder.
Erişkin populasyonda son yıllarda yapılan çalışmalarda %2-2.5’luk prevalans
görülmektedir 1,2,3. Hastaların kendilerini ifade etmekte ve hastalıklarını kabullenmekte
zorlandıkları gerçeği dikkate alındığında, bunun ne oranda doğruyu yansıttığı
tartışılabilir. Kalantar ve ark. katı ve sıvı dışkı inkontinansını sorguladıkları bir
çalışmalarında, prevalansları sırasıyla %2 ve %9 olarak saptamışlardır1. Enck ve ark.
Alman populasyonundaki prevalansı araştıran çalışmalarında, ciddi anal inkontinansı
%1.5 olarak tespit etmişler ancak, ılımlı inkontinans semptomlarının %5 olguda
görüldüğünü belirtmişlerdir60.
Yaşlılar, kadınlar, nörolojik hastalığı olanlar ve pelvik organ prolapsusu olanlar
artmış risk altındadır. Yaşla birlikte anal inkontinans sıklığı artmakta ve özellikle bakım
evlerinde bu oran %50-60’lara varmaktadır61, 62, 63. Kas atrofisi yaşlanmanın iyi bilinen
44
bir özelliğidir. Yaşlanmayla birlikte internal anal sfinkter sklerozu geliştiği69, eksternal
anal sfinkter ve pelvik taban kaslarında atrofik değişiklikler oluştuğu, bunların
sonucunda anal kanal basınçları ve rektal kompliansta azalma olduğu25,70 gösterilmiştir.
Bu sonuçlar, çeşitli etyolojik nedenlere bağlı asemptomatik sfinkter ve pelvik taban
hasarlanmalarının yıllar içinde inkontinans ile sonuçlanmalarını açıklayabilir.
Kadınlarda insidans, aynı yaş grubundaki erkeklerden 8 kat fazla bulunmuştur65.
Kapsamlı bir çalışmada diabet, Parkinson hastalığı, inme ve spinal kord yaralanmaları
anal inkontinans için risk faktörleri olarak belirlenmiştir61. Pelvik organ prolapsusu olan
3963 hasta üzerinde yapılan bir diğer çalışmada inkontinans prevalansı %6.96
bulunmuştur64.
Daha çok yaşlılar ve bayanlar için büyük bir sorun olarak görünse de, çok daha
genç grupların ve erkek populasyonunun da etkilendiği bilinmektedir. Ferrara ve ark.
125 vakalık çalışmalarında, kadınlar ve erkekler için yaş ortamasını sırasıyla 61, 64
buldu ve kadın-erkek oranı 3/2 tespit edildi53. Benzer şekilde Mavrantonis ve ark.
cerrahi tedavi uygulanan olgularda kadın-erkek oranını 4/1 olarak bildirdi63. Yaş
ortalamalarını, Hollanda’dan Rongen ve ark.67 48, Belçika’dan Penninckx ve ark.68 43,
Fransa’dan Lehur ve ark.30 40 olarak bildirdiler. Bizim çalışmamızda kadın-erkek oranı
eşitti. Ortalama yaş 41.59±16.14 olarak belirlendi ve bu sonuç literatürdeki benzer
çalışmalar ile uyumluydu. Cinsiyetler arasında yaş ortalamaları benzerdi. Hastaların
büyük çoğunluğu 26-50 ( %47.7 ) yaş grubundaydı. Çalışmamızdaki kadın olgu
sayısının düşüklüğü, toplumumuzun sosyoekonomik profili ve inkontinans
semptomlarını ifade etme güçlüğü ile açıklanabilir.
Hastaların bir bölümünün semptomlarını saklama eğilimleri veya kabullenme
güçlükleri, bu hastalıkla ilgili fonksiyonel bozukluğun dökümante edilmesini
engellemekte ve şikayet süresini uzatmaktadır. Destekler şekilde, Penninckx ve ark.68
çalışma gurubundaki hastaların ortalama şikayet sürelerini 10.8 yıl, Ortiz ve ark.72, 73 iki
ayrı çalışmada sırasıyla 17.6 yıl ve 18 yıl olarak saptadılar. Bizim olgularımızda
ortalama şikayet süresi 6.8 yıldı ( 82.2 ay ). Bu sonuç Lehur30 ( 7 yıl ) ve Kenefick’in71
( 6 yıl ) çalışmaları ile benzerdi.
Diabet somatik ve otonomik denervasyona yol açarak, iç ve dış anal sfinkter ile
pelvik taban kaslarında fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Azalmış rektal duyumun
da katkısı ile inkontinans için etyolojik bir neden olarak değerlendirilmektedir 25,46.
45
Çalışmamızda 7 olguda ( %15.9 ) diabet tespit edildi. Diabetli hastaların 2’si kadın, 5’i
erkekti. Kadın hastaların bir tanesi diabete bağlı periferik nöropati tanısı almıştı.
Multipar bir kadın olmakla birlikte, inkontinans şikayeti kısa bir süredir vardı ve son
doğumu 10 yıldan fazla süre önce gerçekleşmişti. Diğer kadın hastada eşlik eden
komplet rektal prolapsus vardı. PNTML çalışmamıza dahil edilmediğinden uzamış
latens varlığı saptanamadı. Ancak her iki hastada da manometrik olarak internal
sfinkter fonksiyonunu gösteren istirahat basınçları normalin altındaydı. Bu iki hastada
inkontinansın etyolojisi multifaktöriyel kabul edildi. EMG ile defektif ancak fonksiyon
gösteren eksternal sfinkter varlığı tespit edildiğinden primer etyolojik nedene yönelik
cerrahi girişim uygulandı. Diabetli 5 erkek hastanın tümüne perianal nekrotizan
enfeksiyon tanısı ile acil şartlarda drenaj, debridman ve sigmoid loop kolostomi
ameliyatı uygulandı. Bu hastaların % 80’ine neosfinkter prosedürlerinden biri gerekli
oldu. Çalışmamızda diabet perianal nekrotizan infeksiyon gelişimi için bir risk faktörü
olarak değerlendirildi. Diabetli olguların 1 tanesinde ameliyat sonrası yara yeri
enfeksiyonu gözlendi. Anal protez uygulanan bu hasta uygun bakım ve antibiyoterapi
ile başarılı şekilde tedavi edildi. Diabete bağlı başka mortalite ve morbidite gözlenmedi.
Hastaların %70’inde daha önce geçirilmiş anorektal cerrahiye ait öykü mevcuttu.
Bunların içinde hastaların %22.5’unda perianal nekrotizan enfeksiyon nedeniyle drenaj,
debridman, sigmoid loop kolostomi, %19.3’ünde kaza (iş kazası, trafik kazası vb.)
nedeniyle total anorektal rekonstrüksiyon, perineoplasti, vajinoplasti, %16.1’inde
hemoroid ve perianal fistül cerrahisi, %9.6’sında anal inkontinans nedeniyle anorektal
kas onarım teknikleri uygulanmıştı. Literatürde Farid ve ark.93 bir çalışmalarında
hastaların hepsinde geçirilmiş anorektal cerrahi öyküsü bildirdiler. Benzer şekilde,
Ortiz ve ark.73 hastaların % 81.2’sinde, Rongen ve ark.67 ise hastaların %65’inde
geçirilmiş anorektal cerrahi öyküsü bildirdiler. Literatür ve bizim çalışmamız benzer
sonuçlar içeriyordu. Anal inkontinans şikayeti ile herhangi bir cerrahi merkeze
başvuran hastaların büyük çoğunluğu anamnezde anorektal cerrahi öyküsü
vermektedirler.
Görünen bir neden varlığında manometri, EMG ve PNTML standart primer
değerlendirmenin bir parçası olarak kabul görmüştür25. Çalışmamızda manometri,
EMG, defekografi sırayla 40, 18 ve 10 hastaya yapıldı. Hikâye, fizik muayene ve bu
araştırmalardan elde edilen dataların kombinasyonuna dayanarak etyolojik neden tespit
46
edildi. Stoması olmayan hastalarda anal inkontinansın derecelendirmesi Wexner
inkontinans skorlama sistemine göre yapıldı.
Perianal bölgenin obstetrik, operatif veya dış faktörlere bağlı travmasıyla oluşan
anatomik sfinkter hasarlanmaları, anal inkontinansın cerrahi olarak düzeltilebilir
nedenlerinin en sık görülenleridir. Genellikle multifaktöriel etyolojiye sahip
inkontinansta, nörolojik patern belli oranlarda tabloya eşlik eder. Vajinal doğuma bağlı
sfinktere direk travma, pelvik taban ve pudental sinirin gerilmeye bağlı
yaralanmalarının kadınlarda anal inkontinansın ana etyolojik nedeni olduğu
bilinmektedir. Anal fistül cerrahisi operatif girişimler içinde en sık görülen anal
inkontinans nedenidir. Aşağı yerleşimli anal fistüllerin basit bölünmesinde bile %34
oranında inkontinans geliştiği rapor edilmiştir27. Rektal prolapsus, konjenital anomaliler
ve perianal enfeksiyon literatürde az rastlanan inkontinans nedenlerindendir. Rektal
prolapsusda olguların %50’sinden fazlasında inkontinans semptomları eşlik eder 15.
Kronik ıkınma ve gerilimin pelvik taban disfonksiyonuna neden olarak anal
inkontinansa yol açtığı şeklinde yorumlanmıştır. İmperfore anüs, aganglionik
megakolon, spina bifida, meningomyelosel gibi konjenital anomalilere bağlı operasyon
öyküsü olan hastalarda, anal rekonstrüksiyona adaptasyon yetersizliği ve anorektal
duyum bozuklukları nedeni ile inkontinansın sık görüldüğü bilinmektedir 25.
Bizim çalışmamızda da cinsiyet göz ardı edildiğinde ana etyolojik neden
travmaydı ( %54.6 ). Rektal prolapsus %25, perianal nekrotizan infeksiyon %15.9,
konjenital nedenler %4.5 oranında etyolojide yer aldı. Olgularımızın %50’sinden daha
fazlasını oluşturan travmatik grupta kadın erkek oranı literatürdeki oranlara benzer
şekilde 2/1 bulundu. Sfinkter hasarı tüm hastaların %22.7’sinde obstetrik travmaya,
%20.5’inde çeşitli kazalara, %11.4’ünde ise operatif travmaya ikincil gelişmişti.
Cinsiyet farkı dikkate alındığında, erkek hastalarda 7’şer olguda ( %31.8 ) çeşitli
nedenlere bağlı kaza ve perianal nekrotizan enfeksiyon öyküsü mevcuttu. 5 Erkek
hastada ( %22.7 ) anal inkontinans nedeni rektal proloapsus, 1 hastada ( %4.5 ) ise
operatif sfinkter hasarıydı. Kadın hastalarda obstetrik travma %45.5 oranı ile ilk sırada
yer aldı. Diğer 12 olguda rektal prolapsus ( %27.3 ), operatif ( %18.2 ) ve kaza ( %9.1 )
nedenli inkontinans mevcuttu. Bu sonuçlara göre kadınlarda obstetrik travma,
erkeklerde ise enfeksiyon ve travma ana nedenler olarak tespit edildi. Ferrara ve ark.53
anal inkontinanslı hastaların klinik, manometrik ve EMG bulgularını karşılaştırdikları
47
125 vakalık çalışmalarında da, 53 erkek hastada ana etyolojik nedeni operatif travma,
72 bayan hastada ise obstetrik travma olarak bildirdi. Bu verileri destekler şekilde
travmatik neden, Rongen ve ark.67 200 hastalık serilerinde %49, Halverson ve ark.74 71
hastalık serilerinde %57.7, Penninckx ve ark.68 60 vakalık serilerinde %30, Ortiz ve
ark.72 serilerinde ise %59 oranı ile ilk sırada yer aldı.
İlk doğumda anal sfinkterlerin hasarlanması yıllar içinde anal inkontinans için
predispozisyon yaratır75. Hall ve ark.76 postpartum anal inkontinans prevalansını
değerlendirdikleri çalışmalarında %38 olguda anal inkontinans semptomlarının
varlığını tespit ettiler. Bu hastaların 24’ü gaza, %10’u katı gaitaya inkontinanstı. Pinta
ve ark.29 ise endoanal USG ile saptanabilir sfinkter defekti insidansını, vajinal doğum
sonrasında %23, müdahaleli doğumlar sonrasında %45 olarak saptadılar. Vajinal
doğumlar sırasında sfinkter kompleksinin rüptürü ile sonuçlanan 3º ve 4º. perine
yırtıklarının görülme olasılığı %0.6-9 arasında değişir. Klinik olarak görünür sfinkter
defekti insidansını araştıran geniş kapsamlı bir çalışmada, Norderval ve ark.28 5123
vajinal doğumda bu oranı %3.5 olarak buldular. Bu hastalarda daha sonra anal
inkontinans gelişme riski %58 olarak tespit edilmiştir 4, 5, 75. Kadınların büyük bir kısmı
3º. bir yırtık geliştikten sonraki 1 yıla kadar rahatsız olmamaktadır.
Kanama, ödem, amnion mayi ve dışkıyla kontamine geniş doku hasarı nedeniyle
doğum anında primer onarım zordur ve sonuçları pek memnun edici değildir.
Literatürde bu konuyla ilgili değişik oranlar bildirilmiştir. Davis ve ark.75, 3º. perine
yaralanmaları ve primer onarım sonrasında, endoanal ultrasonografi ile tanımlanabilen
persistan sfinkter defektlerinin %78.5 oranında devam ettiğini gösterdiler. Bunların da
%79’unda anal inkontinans semptomları mevcuttu. Benzer şekilde Pinta ve ark.6 primer
onarım sonrasında ultrasonografik sfinkter hasarı insidansını %75, Poen ve ark.77 %88,
Fitzpatrick ve ark.78 %66 olarak buldular. Obervalder ve ark.90 717 vajinal doğumun
metaanalizinde, primipar hastalarda anal sfinkter defekti insidansını %26.9,
multiparlarda yeni sfinkter defekti insidansını ise %8.5 olarak bildirdiler. Literatürdeki
çalışmalara uygun olarak çalışmamızdaki inkontinanslı kadın olguların da %45.5 ‘inde
anal sfinkterde önceki vajinal doğumla ilişkili kabul edilen anatomik sfinkter defekti
vardı. Bu hastaların yaş ortalaması 40.2, ortalama şikayet süresi 7.8 yıl saptandı. 6
Hastanın öyküsünde, fizik muayene ile desteklenen perianal yırtığa bağlı sfinkter
defekti mevcuttu. Görünür sfinkter defekti saptanmayan 4 olgunun şikayet süresi
48
ortalama 3 yıldı ve hepsi multipardı. Hastaların 4’üne daha önceden anal inkontinansa
yönelik ( 2 apozisyon, 2 overlap sfinkteroplasti ) primer sfinkter onarımı, 1 hastaya da
rektal prolapsus için altemeier ameliyatı uygulanmıştı.
Obstetrik, operatif veya direk travmaya bağlı oluşan sfinkter yaralanmalarında,
travmanın ciddiyetine rağmen aktif fonksiyon gösteren sfinkter varsa primer sfinkter
onarımı tedavi seçeneği olmalıdır. Apozisyonda skar dokusunun eksizyonu nedeniyle
oluşan hacim kaybı ve ucuca anastomozdan sonra oluşan retraksiyon başarı şansını
azaltabilir. Skar dokusunun korunduğu, böylece temas yüzeyinin arttırıldığı ve hacim
etkisinin sağlandığı overlap sfinkteroplastinin başarı oranını arttırdığı bilinmektedir.
Onarımın başarısız olduğu olgularda da, tekrarlayan sfinkter onarımları daha az
komplikasyon oranları ve daha ucuz olma gibi avantajlara sahiptir. Ayrıca revizyon
gerektiren işlemlere daha az gerek duyulur ve daha basit ameliyatlar olduğundan tercih
edilmelidir91. Literatürde bu iki tekniği karşılaştıran pek çok çalışma mevcuttur79, 80, 82.
Çalışmamızda obstetrik etyolojiye sahip hastaların 5 tanesi apozisyon, 5 tanesi de
overlap sfinkteroplasti ile onarıldı. Apozisyon uygulanan hastaların yaş ortalaması 45.6,
overlap sfinkteroplasti grubunun ise 35.6 bulundu. Her iki hasta grubunda da ameliyat
öncesi ortalama Wexner skoru 14 olarak tespit edildi ve ameliyat sonrası inkontinans
skorları anlamlı olarak azaldı. Ortalama 9 aylık takip sonrasında apozisyon uygulanan
hastalardan 4 tanesinde gaz inkontinansı, 1 tanesinde haftada birden az olmak kaydıyla
sıvı inkontinansı devam etti, katı dışkıya karşı inkontinans yoktu. Overlap
sfinkteroplasti uygulanan 2 hasta tam kontinans gösterdi, 3 hastada gaza karşı sık
olmayan inkontinans devam etti. Ameliyat öncesi ortalama istirahat ve maksimum
sıkma basınçları benzerdi. Overlap sfinkteroplasti uygulananlarda daha yüksek olmakla
birlikte her iki grupta da ameliyat sonrası değerler anlamlı oranda yükseldi ( p< 0.001 ).
Fonksiyonel anal kanal uzunlukları benzer oranda ve anlamlı artış gösterdi ( p< 0.001 ).
Sonuçlarımız, Tjandra ve ark.79 12 apozisyon, 11 overlap sfinkteroplasti
uyguladıkları 23 hastalık serileri ile benzerdi. Bu çalışmada da ameliyat öncesi
inkontinans skorları ortalama 17 idi ve ameliyat sonrasında 3 olarak tespit edildi.
Ortalama 18 aylık takip yapılmıştı. Maksimum sıkma basınçları ve fonksiyonel anal
kanal uzunluklarında anlamlı ve birbirine yakın artış vardı. Farklı olarak ortalama
istirahat basınçlarında belirgin değişiklik olmamıştı. Serideki hastaların çoğu gaza karşı
inkontinans kaldı. Tjandra ve ark. overlap sfinkteroplasti uygulanan 2 hastada laksatif
49
ve suppozituvar kullanımını gerektiren fekal boşaltım güçlüğü ve her iki gruptan birer
hastada antibiyotik kullanımını gerektiren yara yeri enfeksiyonu bildirdi. Bizim
çalışmamızda apozisyon uygulanan bir hasta dışında yara enfeksiyonu gelişmedi ve
fekal boşaltımla ilgili medikal desteğe ihtiyaç duyulmadı. Tjandra ve arkadaşları
sfinkter tamirinde iki tekniğin sonuçlarını benzer olarak yorumladı. Kendi serimizde,
vaka sayımız ve takip süremiz yetersiz olmakla birlikte, overlap sfinkteroplasti
grubunda sonuçların daha iyi olduğu söylenebilir.
Sonuç olarak, perine yırtığı veya doğum travmasına bağlı sfinkter hasarı insidansı
oldukça yüksektir ve bu hastaların çoğu başlangıçta asemptomatiktir. Tekrarlayan
obstetrik öykü; ilerleyen yaşla birlikte pelvik taban ve dış anal sfinkterde gelişen kas
zayıflığı, iç anal sfinkter incelmesi, ortalama istirahat ve maksimum sıkma
basınçlarında azalmalar nedeni ile bu hastalar anal inkontinans için aday teşkil ederler.
Acil şartlarda yapılan primer onarım, cerrahi alanın olumsuz faktörleri nedeni ile
genellikle istenen başarı oranını sağlayamamaktadır. Bu nedenle hastaların elektif
şartlarda ve deneyimli bir kolorektal cerrah tarafından opere edilmesi uygun yaklaşım
olacaktır.
Çalışmamızda anal inkontinansı olan 14 kadın, 4 erkek toplam 18 hastaya primer
sfinkter onarımı yapıldı. Yaş ortalamaları kadın ve erkeklerde benzer olup ortalama
41.2, şikayet süresi ortalama 6.5 yıldı. Erkeklerde ana etyolojik neden kaza ( iş kazası,
trafik kazası ), kadınlarda ise obstetrik ve operatif sfinkter travmasıydı. 9 Hasta
apozisyon, 9 hasta overlap sfinkteroplasti tekniği ile onarıldı. Ortalama Wexner skoru
ameliyat öncesi değerlendirmelerde 13, ameliyat sonrası 3 olarak bulundu. İnkontinans
skoru ve fonksiyonel anal kanal uzunluğu anlamlı ölçüde düzeldi ( p< 0.001 ). Anal
manometri çalışmaları ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası ortalama 9.ayda yapıldı.
Buna göre hastaların ortalama istirahat basıncı 33.1±7.9 mmHg’dan 61.8±10 mmHg’ya,
maksimum istirahat basıncı 39.4±9.6 mmHg’dan 72.1±14.1 mmHg’ya, maksimum
sıkma basıncı ise 43.5±12.9 mmHg’dan 138.2±33 mmHg’ya yükseldiği saptandı.
Sonuçlar istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulundu ( P<0.001). Cerrahi girişim
öncesinde kolostomisi olan 4 hasta mevcuttu ve bunlar ameliyat sonrası 2-4 ayda
kapatıldı, perioperatif hiçbir hastaya kolostomi açılmadı. Apozisyon uygulanan bir
kadın hasta dışında antibiyotik kullanımı gerektiren yara enfeksiyonu, majör
komplikasyon ve mortalite gözlenmedi. Bu hastada enfeksiyon sonrası atonik yara
50
gelişti ve operasyon başarısız kabul edildi. Daha sonra bir başarısız inkontinans
cerrahisi daha geçiren hastaya kolostomi açıldı. Bu grup hastaların ameliyat süreleri
ortalama 90 dakika, ameliyat sonrası hastanede kalış süreleri ise 9 gündü. Apozisyon
uygulanan hastaların ameliyat öncesi ortalama istirahat basıncı ve ortalama sıkma
basınçları overlap sfinkteroplasti uygulanan hastalara oranla anlamlı ölçüde düşüktü
( p<0.05 ). Ameliyat sonrası değerler arasında farklılık yoktu. Maksimum sıkma
basınçları heriki grupta da anlamlı oranda artış gösterdi ( p< 0.01 ). Operasyondan
önceki değerlendirmelerde Wexner skorları açısından gruplar arasında anlamlı fark
tespit edilmedi. İstatistiksel anlamlılık olmamakla birlikte, overlap sfinkteroplasti
uygulanan hastaların inkontinans skoru operasyon sonrasında daha iyiydi. Apozisyon
uygulanan bir hasta tam başarısız, 1 hasta haftada birden daha az sıklıkta sıvı dışkıya
karşı inkontinans gösterdi. Overlap uygulanan 2 ( %22 ) hasta tam kontinant oldu, 1
( %11 ) hasta nadir sıvı inkontinansı bildirdi. Çalışmamızda en uzun takip süresi 1 yıldı
( ortalama 9 ay ). Cerrahi başarıyı değerlendirmek için daha uzun takip sürelerine
ihtiyaç olmakla birlikte, kısa dönem sonuçlarımız hasta memnuniyeti, fonksiyonel
sonuçlar ve Wexner skorlarına göre başarılı kabul edildi.
Literatürdeki çalışmalar overlap sfinkteroplastinin başarı oranlarının daha memnun
edici olduğunu göstermektedir. Sultan ve ark.80 primer onarımda ucuca yerine overlap
tekniğini uyguladıkları 32 hastalık çalışmalarında ( ortalama takip süresi 140 gün ),
sadece %8 oranında gaz inkontinansı görüldüğü, gaita inkontinansı olmadığı bildirildi.
Bizim verilerimize uygun olarak; Fitzpatrick ve ark.82 iki tekniği karşılaştırdıkları bir
çalışmalarında, 3 aylık takip sonrasında istatistiksel anlamlılık oluşturan bir farklılık
saptanmadığı bildirildi. Kopf ve ark.83 overlap sfinkteroplasti yapılan 21 hastalık
serilerinin kısa dönem sonuçlarında, %14 olguda tam kontinans tespit etti. Hastaların
%28’inin çok fayda gördüğü, %48’inde de semptomatik düzelme olduğu bildirildi.
Bununla birlikte Arnold ve ark.81 çalışmalarında apozisyon tekniği ile yüksek başarı
oranları bildirdiler. Sonuç olarak her iki tekniğinde kısa dönem sonuçları iyi olmakla
birlikte, uzun dönem fonksiyonel sonuçları önemli oranda bozulmaktadır.
Rektal prolapsus ile beraber anal inkontinans sık görülen bir şikayettir64.
İnkontinans, uzun süredir devam eden prolapsusun kronik ıkınma ve hacim etkisiyle
sfinkter kaslarını zorlamasına, pudental sinirde ise kronik gerilme ve sıkışma nedeni ile
oluşan demiyelinizasyona bağlanmaktadır84. Bu birliktelik ve inkontinansın şiddeti,
51
prolapsusun süresi ile doğru orantılıdır15. Olguların %50’sinde defektin düzeltilmesi ile
inkontinans semptomları düzelir. Çalışma grubumuza dahil edilen rektal prolapsuslu
hastaların ortalama şikayet süresi 15.2 yıldı ve inkontinans semptomları ön plandaydı.
Bu olgularımıza nörojenik pelvik taban disfonksiyonu nedeniyle prolapsus cerrahisi
esnasında pelvik taban güçlendirici onarım yapıldı. Bu gruptaki hastaların 7’si kadın 5’i
erkek olup yaş ortalamaları 56 idi. Olguların ameliyat öncesinde ve sonrasında ortalama
Wexner skorları sırasıyla 14.6 ve 3.3 bulundu. Bu sonuçlar istatistiksel olarak
anlamlıydı ( p<0.001 ). Ortalama istirahat basıncı, maksimum istirahat basıncı ve
maksimum sıkma basıncı ameliyat sonrasında anlamlı ölçüde arttı ( p<0.001 ).
Sonuçlarımız Pikarsky ve ark. çalışmaları ile benzerdi85. Williams ve ark.86
levatoroplasti uygulanan rektal prolapsuslu hastalarda anal inkontinansın belirgin
olarak iyileştiğini, Agachan ve ark.87 inkontinans skorlarında ciddi düzelme olduğunu
bildirmişlerdir. Hastaların ameliyat süreleri ortalama 114.5 dakika, ameliyat sonrası
hastanede kalış süreleri ortalama 7.3 gün bulundu. Bu gruptan 3 hastada sırasıyla
multiorgan yetmezliği sendromu, pelviperitoneal sepsis ve kalp yetmezliği nedenleriyle
mortalite gelişti. Diğer hastalarda majör morbidite ve mortalite gözlenmedi.
Anal sfinkter hasarlanmalarında, fonksiyonel rezidü kas kitlesi varlığında
sfinkteroplasti memnun edici fonksiyonel sonuçlar sağlar. Bununla birlikte;
konvensiyonel yöntemler başarısız olduğunda, konjenital anomalili olgularda,
nöromüsküler dejenerasyonun eşliğinde, masif travma ve enfeksiyon gibi sfinkter
mekanizması hacminin bozulduğu son dönem inkontinanslı olgularda, sentetik madde
veya kas transferi teknikleri kullanılarak anal çevreleme prosedürleri ya da yapay anal
sfinkter prosedürleri uygulanabilir.
Son dönem anal inkontinans tedavisinde kas grefti 100 yılı aşkın süredir
kullanılmaktadır25,58. İlk kez 1902 yılında Chetwood tarafından uygulanan, Schoemaker
ve Bistrom tarafından modifiye edilen gluteus transpozisyonu, beklenen başarıyı
sağlayamayınca 1980’lere kadar unutuldu58. Devesa ve ark.88 bir kas grubunu ayırıp
diğer mobilize kaslara fikse ederek başarılı sonuçlar aldığını bildirdi. Kas tansferi ile
sıkma basıçlarında düzelme olduğunun bildirilmesinden sonra, pubokoksigeus,
transvers perineal kaslar, palmaris longus ve sartorius kaslarının kullanımı
tanımlanmıştır25. Grasilis tranaspozisyonu ise 1952’de Picknell tarafından tanımlandı
52
ve bu kasın ulaşılabilirliği nedeniyle daha popüler hale geldi. Sfinktere stimülasyon
veren elektrotların kullanımı ile başarı oranlarının arttığı gösterildi25, 67, 68.
Günümüzde transpozisyon tekniğinde en sık kullanılan iskelet kasları grasilis ve
gluteus maksimustur. Her iki kas grubunda da uzun dönem kas kontraksiyonu sağlamak
problem oluşturmaktadır ve her iki tekniğin de birbirine üstün yanları vardır. Grasilis
teknik olarak transfere daha müsait bir kas grubudur. Tek taraflı transfer ile yeterli kas
uzunluğu sağlanır. Başarısız girişimler sonrasında diğer tarafın kullanılması mümkün
olur. Bununla birlikte, unstimüle grasilisin 6 hafta içinde hacminin 1 / 3’ünü kaybettiği
bilinmektedir68. Gluteus maksimus kası gluteal arterler tarafından iyi vaskülerize olur
ve inferiör gluteal sinir tarafından innerve edilir. Grasilis ile karşılaştırıldığında daha
geniş ve güçlüdür. Anal kanal etrafında yeterli kas hacmi sağlar. Yürürken aktivedir ve
bu kasın elektrik stimülasyonu olmadan da sürekli kontraksiyonunu sağlar. Kasın
inferior segmentlerinin çıkarılması, yürüyüş ve pelvik stabiliteye zarar vermeden
çıkarılabilir89.
Çalışmamızda 9 hastaya grasiloplasti, 4 hastaya gluteus transpozisyonu uygulandı.
Hastalar ameliyattan sonra ortalama 9 ay takip edildi. Grasiloplasti grubunda
operasyonlar basamaklı grasilis transpozisyonu olarak gerçekleştirildi ve 7 hastaya
ameliyat sonrası ortalama 2. ayda pil implantasyonu yapıldı. Bu grupta etyolojik neden,
5 hastada kaza, 2 hastada konjenital neden, 1 hastada abdominoperineal rezeksiyon ve 1
hastada da perianal nekrotizan infeksiyondu. Kadın / erkek oranı 1/ 8 idi. Hastaların yaş
ortalaması 25, ortalama şikayet süresi 6.2 yıldı. Hastaların Wexner skoru ortalamaları
15.7, ameliyat sonrası ise 4.0 olarak bulundu ve anlamlılık tespit edildi ( p< 0.001 ).
1 Hastada haftada 1’den az sıvı inkontinansı gözlendi, katı dışkıya tüm hastalar
kontinanttı. Anal kanal basınçları ve fonksiyonel anal kanal uzunluğu ameliyat sonrası
değerlendirmelerde anlamlı ölçüde artış gösterdi ( p< 0.001 ). Ortalama ameliyat süresi
127 dakika, ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 22 gündü. Belçika’da
gerçekleştirilen 60 vakalık bir seride68, katı dışkıya karşı kontinans oranı % 78 saptandı.
Bu seride 44 hastada 61 reoperasyon gerektiren 75 komplikasyon gözlendi. Kas
stimülasyon kaybı, fekal boşaltım güçlükleri ve yara enfeksiyonu en sık görülen
komplikasyonlardı. Rongen ve ark.67 retrospektif çalışmasında da en sık etyolojik
neden travmaydı. Bu 200 vakalık çalışmada olguların % 72 ‘sinde 5 yıl sonunda sıvı ve
katı gaitaya karşı kontinans saptandı. En sık görülen komplikasyonlar, fekal boşaltım
53
güçlüğü, enfeksiyon ve stimülasyona bağlı ağrıydı. Kas stimülasyon kaybı %4.5
oranında gözlendi. Bizim çalışmamızda ise 2 hastada ( %22 ) yara yeri enfeksiyonu, 3
hastada da ( %33 ) ameliyat sonrası laksatif kullanımı ve diyet düzenlenmesi ile kontrol
edilebilen fekal boşaltım güçlüğü gözlendi. Enfeksiyonlar uygun bakım ve antibiyotik
desteği ile başarılı şekilde tedavi edildi. Hastalarımızın hiçbirinde stimülasyon kaybı
gözlenmedi. Bu sonuç takip süremizin kısa olması ile açıklanabilir. Saunders ve ark.92
kolorektal ünite kurulduktan sonra başarı oranlarının %43.5’ten %72’ye çıktığını
bildirdiler. Bu ve benzeri çalışmaların ortak sonucu; dinamik grasiloplasti morbidite
oranı yüksek majör bir operasyondur ve başarı oranları klinik deneyim ve
multidisipliner yaklaşım ile artmaktadır. Başarı oranlarını doğru değerlendirmek için
uzun dönem takipleri içeren karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Gluteoplasti yapılan 4 hastanı %75’inde etyolojik neden perianal nekrotizan
enfeksiyon, %25’inde kaza sonucu yaralanmaydı. Hastalar ortalama 1.8 yıllık
şikayetten sonra ameliyata alındı. Tümü erkekti ve yaş ortalamaları 51 olarak saptandı.
Hastaların hepsinde etyolojik nedene bağlı olarak ameliyat öncesi kolostomi mevcuttu
ve inkontinans skorlamaları yapılamadı. Anal manometri sonuçları anlamlı oranda
düzeldi ( p< 0.001 ). Ameliyat süreleri ortaması 130 dakika, hastanede kalış süresi 16
gün olarak belirlendi. Farid ve ark. iki ayrı çalışmalarında58, 93 bizim verilerimizle
uyumlu olarak, manometrik basınçlar ve fonksiyonel anal kanal uzunluğunda ameliyat
öncesi değerlere oranla anlamlı artış saptadılar.
İlk kez 1987 yılında, son dönem inkontinanslı hastalar için perianal implantasyon
amacıyla özel olarak dizayn edilmiş yapay anal sfinkterler kullanıldı. Endikasyonları
çok iyi saptanmamış olmakla birlikte, şiddetli dış anal sfinkter hasarına neden olan
durumlarda, dinamik grasiloplastinin ileri yaş ve genel durum bozukluğu gibi
nedenlerle uygulanamadığı durumlarda ve bazen de ilk tercih olarak kullanılabilir.
İnflamatuar barsak hastalığı, ince rektovajinal septum, pelvik radyoterapi öyküsü ve
akut pelvik sepsis varlığında uygulanmamalıdır23.
Çalışmamızda 2 erkek hastaya, perianal nekrotizan enfeksiyon nedeniyle yapay
anal sfinkter implante edildi. Hastaların ortalama yaşı 27, şikayet süresi 1 yıldı. Anal
manometrik basınçlar ameliyat sonrası dönemde istatistiksel olarak anlamlı ölçüde arttı
( p< 0.001 ). Etyolojik nedene bağlı ameliyat öncesi kolostomileri olması nedeni ile
inkontinans skorları değerlendirilemedi. Operasyonu başarısız kılacak bir
54
komplikasyon gözlenmedi. 1 Hastada gelişen perianal infeksiyon tedaviyle geriledi ve
aletin tespiti gerekti. Ameliyat sonrasında adaptasyon güçlüğü başlıca sorundu. Bu
sonuç etyolojik nedene bağlandı. Hastaların ikisi de kolostomisi nedeni ile daha önce
inkontinans sıkıntısı yaşamamıştı. Olguların ameliyat sonrası katı ve sıvı gaitaya karşı
kontinans gösterdikleri saptandı. Yeni, pahalı ve morbiditesi yüksek olan bu teknikte,
olgu sayımızın az oluşu komplikasyon oranımızın azlığını açıklayabilir. Lehur ve
ark.30, 94 13 ve 22 hastalık iki serilerinde reimplantasyon gerektiren komplikasyon
oranını sırasıyla %15 ve %12.5 olarak bildirdi. Her iki çalışmada da sırasıyla %15 ve
%18 oranında tam başarısızlık gözlendi. Boşaltım güçlükleri takipteki en önemli
problemdi. Ortiz ve ark.72 çalışmasında çeşitli komplikasyonlara bağlı explantasyon
oranı %36‘ydı. 24 Aylık takip sonunda sadece 4 hasta tam kontinanttı ve 14 hasta
şekilli dışkıya karşı kontinansta başarılı oldu. Ortalama inkontinans skoru 18’den 4’e
geriledi. Çalışmamızda hastalar ortalama 90 dakikada ameliyat edildi ve ameliyat
sonrası 23 günde taburcu edildi. Lehur ve ark.30 çalışmasında ortalama operasyon süresi
130 dakika ve ameliyat sonrası hastanede kalış süresi bizim çalışmamıza göre daha
kısaydı. La Torre ve ark.95 7 hastaya toplam 8 anal sfinkter implante ettikler
çalışmalarında, 6 hastanın ( %85 ) memnun edici sonuçları olduğunu bildirdiler.
Ortiz ve ark.73 16 vakalık karşılaştırmalı bir çalışmasında, yapay anal sfinkterin
dinamik grasiloplastiye göre daha iyi kontinans skorları sağladığı tespit edildi. Ancak
teknik hatalar ve takip sırasında gelişen, tekrar operasyon gerektiren komplikasyonlar
her iki grupta da benzer bulundu. Yapay anal sfinkter grubunda ameliyat süresi ve
hastanede kalış süresi anlamlı oranda kısaydı. Fonksiyonel sonuç dinamik
grasiloplastiye göre daha iyi olarak değerlendirildi. Var olan çalışmalara göre;
konvansiyonel tedavi seçenekleri ile çözüm bulamayan ciddi anal inkontinanslı
hastalarda yapay anal sfinkter uygun bir prosedür olarak gözükmektedir.
Sonuç olarak; anal inkontinans tedavisi için kullanılan cerrahi girişimlerin
sonuçlarını değerlendirmek için yapılan çalışmamızda, 44 hastanın %40.9’u ( 18 )
primer sfinkter onarımı ile tedavi edildi. %25 ( 11 ) Olguda pelvik taban onarıcı
girişimler, %34.1 ( 15 ) olguda neosfinkter prosedürlerinden biri uygulandı. Etyolojik
neden dikkate alındığında obstetrik travmaya bağlı hasarı olan olguların tümü primer
sfinkter onarımı, sfinkterin kaza sonucu yaralandığı olguların % 66.6’sı neosfinkter
prosedürleri, operatif travmaya bağlı yaralanmaların ise %80’i primer sfinkter onarım
55
teknikleriyle ameliyat edildi. Bu veriler dikkate alındığında obstetrik ve operatif
travmalar sonucu oluşan hasarlanmalar sfinkter onarıcı girişimler ile onarıldı. Kaza
sonucu oluşan travmatik hasarlanmalar genellikle daha ağırdı ve neosfinkter
uygulamaları gerekiyordu. Benzer şekilde sfinkterlerin perianal nekrotizan enfeksiyonu
ve konjenital anomalilere bağlı geçirilmiş cerrahi sonucu gelişen hasarlanmaları da
göreceli olarak ağırdı ve kas transpozisyonu veya artifisyel anal sfinkter
uygulamalarına adaydı. Cinsiyete göre değerlendirildiğinde; 22 kadın hastanın
%63.6’sına ( 14 ) primer sfinkter onarımı, %31.8’ine ( 7 ) pelvik taban onarıcı
girişimler ve %4.5’ine ( 1 ) dinamik grasiloplasti uygulandı. Erkek hastaların ise
%63.6’sına ( 14 ) neosfinkter prosedürleri, %18.2’sine ( 4 ) pelvik taban onarıcı
girişimler, %18.2’sine ( 4 ) primer sfinkter onarımı uygulandı. Sonuç olarak
çalışmamızda anal inkontinans etyolojisi uygulanan cerrahi prosedür ve cinsiyet ile
ilişkili ( p<0.001 ) tespit edildi.
Uygulanan cerrahi prosedüre göre, ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası
değerlendirmelerde gruplar arasında Wexner skoru açısından farklılık saptanmadı.
Manometrik incelemelerde, ameliyat öncesi ortalama istirahat basıncı, maksimum
istirahat basıncı ve maksimum sıkma basınçları neosfinkter prosedürü uygulanan
olgularda istatistiksel olarak anlamlı oranda ( p< 0.05 ) düşük bulundu. Ameliyat
sonrası sonuçlar gruplar arasında benzerdi. Primer sfinkter onarımı yapılan hastaların
ameliyat süreleri diğer iki gruba oranla anlamlı ölçüde kısa, neosfinkter prosedürü
uygulanan hastalarda ise ameliyat sonrası hastanede kalış süresi anlamlı oranda uzun
bulundu.
Çalışmaya alınan 44 hastanı % 14’ü takip sonunda tam kontinans tanımladı. Sıvı
ve katı dışkıya karşı kontinans dikkate alındığında olguların % 70’ i memnun edici
sonuçlara sahipti.
56
6. SONUÇ ve ÖNERİLER
1. Anal inkontinans kadınlarda, aynı yaş grubundaki erkeklere oranla daha sık
görülmektedir. Çalışmamızda kadın erkek oranının eşit olması, bizim gibi
kapalı toplumlarda kadınların inkontinans semptomlarını ifade etme güçlüğü
ile açıklanabilir.
2. Ameliyat sonrası kontinans açısından başarıyı değerlendirmede genel kabul
görmüş bir metodun uygulanmadığı çalışmalarda, sonuçların değerlendirilmesi
zordur. Bununla birlikte başarı oranının değerlendirilmesinde ameliyat sonrası
anal manometri ve Wexner skoru önemini korumaktadır.
3. Kadınlarda anal inkontinansın ana etyolojik nedeni obstetrik sfinkter
yaralanmasıdır. Sfinkter kompleksinin yapısal hasarı doğumdan yıllar sonra
bile inkontinans semptomlarına neden olabilmektedir. Primer onarım sonuçları,
cerrahi alanın ödem, kanama, dışkı ve amniyon sıvısı ile kontaminasyonu
nedeniyle beklenen başarıyı sağlayamadığından, sfinkteroplasti elektif
koşullarda ve bir kolorektal cerrah tarafından yapılmalıdır.
4. Yeterli kontraksiyon fonksiyonu gösteren kas kitlesi varlığında, apozisyon ve
overlap sfinkteroplasti teknikleri ile primer onarım, halen en ucuz ve en iyi
cerrahi uygulamalardır. Sfinkter tamirinin sonuçlarını değerlendiren pek çok
çalışmada, başarısızlık oranlarının ilk birkaç aydan çok, yıllar içinde arttığı
gösterilmiştir. Bu nedenle, daha gerçekçi veriler elde edilmesi için, ameliyat
sonrası hasta izleminde takip süresinin uzun tutulması gerekmektedir.
5. Anal inkontinansı olan rektal prolapsuslu hastalarda, prolapsus cerrahisiyle
beraber pelvik taban onarıcı prosedür uygulanması, inkontinans semptomlarını
yüksek oranda azaltır.
6. Geçirilmiş anorektal cerrahi oyküsü olan ve primer kas onarımının
yapılamadığı hastalarda neosfinkter prosedürleri alternatif tedavi
seçenekleridir. Kliniğimizde takip süresi kısa olmakla beraber neosfinkter
prosedürleri başarıyla uygulanmıştır. Ancak maliyet ve uzun dönem
komplikasyon oranı gözönünde bulundurulmalı, deneyimli merkezlerde ve
multidisipliner yaklaşımla yapılmalıdır.
57
7. Ameliyat ve ameliyat sonrası yatış süresi, kadınlarda ve primer kas onarım
teknikleri uygulanan grupta daha kısa, erkeklerde ve neosfinkter prosedürü
uygulanan grupta daha uzundur.
8. Ameliyat sonrası kontinanstaki yüksek başarı oranı uygun hasta seçimine
bağlıdır. Çalışmamıza dahil olan hastalarda, katı ve sıvı dışkıya karşı
kontinansta % 70 başarı sağlandığı tespit edildi. Bu oran literatürdeki
çalışmalar ile benzerdir.
58
7. K AYNAKLAR
1. Kalantar J S, Howell S, Talley N J. Prevalence of fecal incontinence and associated risk
factors. An underdiagnosed problem in the Australian community ? Med J Aus,t, 2001; 176: 54-57.
2. Nelson R, Norton N, Cauttey E, Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence. JAMA, 1995; 224: 559-561.
3. Koukraklis G, Andromanakos N. Evaluating patients with anorectal incontinence. Surg Today, 2004; 34: 304-312.
4. Sultan A H, Kamm M A, Hudson C N, Bartram C I. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors outcome of primary repair. Br Med J, 1994; 308: 887-891.
5. Walsh C J, Money E F, Upton G J, Motson G R W. Incidence of third degree perineal tears in labour and autcome after primary repair. Br J of Surg, 1996; 83: 218-221.
6. Pinta T J, Kylänpää M-L, Salmi T K, Teramo K A W, Luukkonen P S. Primary sphincter repair: Are the results of the operation good enough? Dis Colon Rectum, 2004; 47:18-23.
7. Buğra D. Anatomi. Alemdaroğlu K. Akçal T. Bugra D. Kolon Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. 2. Baskı, İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2004: 17-38.
8. Pemberton J H. Anatomy and physiology of the anus and rectum. In Beck D E, Wexner S D. Eds. Fundamentals of Anorektal Surgery. Newyork: Mc Hıll.Inc., 1992: 1-24.
9. Jorge J M N. Anorectal anatomy and physiology. In Beck D E, Wexner S D, Eds. Fundamental of Anorectal Surgery. 2nd Ed., London: Saunders Co, 1998: 1-24.
10. Alabaz Ö, Aygen E. Anüs, rektum ve kolonun embriyoloji ve anatomisi. Alabaz Ö. Kolon ve Rektal Cerrahinin El Kitabı. 1. Baskı, Adana: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 2004: 1-13.
11. Skandalakis J E, Skandalakis P N, Skandalakis L J. Surgical Anatomy and Technique. 2nd Ed., New York: Springer-Verlog Inc., 2000: 457-529.
12. Sökücü N. Anorektal Hastalıklar. Kalaycı G. Genel Cerrahi. Cilt-2, İstanbul: Nobel Tıp kitabevleri Ltd. Şti., 2002: 1401-1418.
59
13. Menteş B. Pelvik Taban Hastalıkları: Rektal prolapsus, Fekal inkontinans. Engin A. Genel
Cerrahi Tanı ve Tedavi İlkeleri. Ankara: Atlas Kitapçılık Tic Ltd. Ştd., 2000: 582-589.
14. Corman M L. Colon and Rectal Surgery. 4th Ed., New York: Lippincott-Raven Publishers, 1998: 1-26.
15. Haznedar H M. Rektal Prolapsus Cerrahi Tedavisinde Altemeier Ameliyatının Prospektif Klinik Analizi. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, 2003.
16. Börüban S. Anorektal Bölgenin Fonksiyonel Hastalıklarında Defekografinin Yeri. Uzmanlık Tezi, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana, 1999.
17. İnceoğlu R. Anüs-rektum hastalıkları ve tedavisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 1991: 1-17.
18. Osmanoğlu H, Tunçyürek P. Anal İnkontinans. Ergüney S, Çiçek Y. Güncel Cerrahi Tedavi. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd: Şti., 2001: 286-291.
19. Kodner I J, Fry D R. Colon, Rectum and Anus. In Schwartz G T, Spencer F C, Galloway A C, Eds. Principles of Surgery. 7th Ed., New York: Mc Graw-Hill Companies, Inc., 1999: 1265-95.
20. Welton M L, Varma M G, Amerhauser A. Colon, Rectum and Anus. In Norton J A, Bollunger R R, Eds. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer Verlag Inc., 2001: 667-743.
21. Geçim E. Anorektal Fizyoloji. Sayek İ. Temel Cerrahi. 3.Baskı, Ankara: Güneş Kitabevi Ltd. Şti., 2004: 1251-5.
22. Menteş B, İrkörücü O. Kolon Fizyolojisi. Alemdaroğlu K, Akçal T, Buğra D. Kolon Rektum ve Anal Bölge hastalıkları. 2. Baskı, İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2004: 31-38.
23. Demirkol K. İşlevsel Anorektal Hastalıklar. Kalaycı G. Genel Cerrahi. Cilt-2, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Ştİ., 2002: 1419-51.
24. Alabaz Ö, Akçam T. Anal İnkontinans. Alabaz Ö. Kolon Ve Rektal Cerrahinin El Kitabı. 1.Baskı, Adana: Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., 2004: 193-208.
25. Jorge J M N, Wexner S D. Etyology and Management of Fecal Incontinence. Dis Colon Rectum, 1993; 36: 77-97.
60
26. Stricker J W, Schoetz D J, Coller J A, Veidenheimer M C. Surgical correction of anal incontinence. Dis Colon Rectum, 1988; 31: 533-540.
27. Shouler P J, Grimley R P, Keighley M R, Alexander W J. Fistula in ano is usually simple to manage surgically. Int J. Colorectal Dis, 1986; 1: 113-15.
28. Norderval S, Nsubuga D, Bjelke J, Frasunek J, Myklebust I, Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: Incidence in a Norwegian country. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004; 83: 989-994.
29. Pinta T M, Kylänpää M-L, Tremo K A, Luukkonen P S. Sphincter rupture and anal ıncontinence after first vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand, 2004; 83: 917-22
30. Lehur P A, Glmeain P. Outcome of patients with and implanted artificial sphincter for severe faecal incontinence. Int J Colorect Dis, 1998; 13: 88-92
31. Rintala R, Lindahl H, Rasonen M. Do children with repaired low anorektal malformations have normal bowel function ? J Pediat Surg, 1992; 27: 1273-77
32. Hiltunen K M, Matikainen M, Auvinen O, Hiatanen P. Clinical and manometric evaluation of anal sphincter function in patients with rectal prolapse. Am J Surg, 1986; 151: 489-492.
33. Metcalf A M,Loening-Baucke V. Anorectal function and defoecation dynamics in patients with rectal prolapse. Am J Surg, 1988; 155: 206-10.
34. Oliveria L, Wexner S D. Anal Incontinence. Beck D E, Wexner S D. Fundamentals of Anorectal Surgery. 2nd Ed. London: Saunders Co., 1998: 115-30.
35. Avtan L.Total Rektal Prolapsus. Ergüney S, Çiçek Y. Güncel Cerrahi Tedavi, İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd. Şti., 2001: 196-201.
36. Wexner S D, Jorge J M N. Colorectal physiological tests; use of technology? Eur J Surg, 1994; 160: 167-74.
37. Ternett C A, Shashidharan M, Blatchford G J, Christensen M A, Thorson A G. Do anorectal physiology tests result in altered therapy for fecal incontinence? Gastroenterology, 1996; 110: A 43.
38. Rao SS, Patel R S. How useful are manometric tests of anorectal function in the management of defecation disorders? Am J Gastroenterol, 1997; 92: 469-75.
39. Herbst F. Anorectal testing tecniques for fecal incontinence. Chir Gastroenterol, 2001; 17: 202-7.
61
40. Kumar D, Williams N S, Waldron D, Wingate D L. Prolonged manometric recording of the anorectal motor activity in ambulatory human subjects: evidence of periodic activity. Gut, 1989; 30: 1007-11.
41. Sun W M, Rao SS. Manometric assessment of anorectal function. Gastroenterol Clin North Am, 2001; 30: 15-32.
42. Hiltunen K M. Anal manometric findigs in patients with anal incontinence. Dis Colon Rectum, 1985; 28: 925-28.
43. Gee S A, Jones R S, Durdey P. On-line quantitative analysis of surface electromyography of the pelvic flor in patients with faecal incontinence. Br J Surg, 2000; 87: 814-8.
44. Hill J, Hosker G, Kift E S.Pudental nevre terminal motor latency measurement: What that do and do not tell us. Br J Surg, 2002; 89: 1268-9.
45. Laurberg S, Swash M, Henry M M. Delayed external sphincter repair for obstetric tear. Br J Surg, 1988; 75: 786-8.
46. Terzi C. Anal inkontinans. Alemdaroğlu K, Akçalı T, Buğra D. Kolon, Rektum ve Anal Bölge Hastalıkları. 2. Baskı, İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği, 2004; 291-306.
47. Sentovich S M, Wong W D, Blateford G S. Accuracy and reliability of transanal ultrasaund for anterior anal sphincter injury. Dis Colon Rectum, 1998; 41: 1000-4.
48. Cuesta M A, Meijer S, Derksen E J, Boutkan H, Mevwissen S G. Anal sphincter imaging in fecal incontinence using endosonography. Dis Colon Rectum, 1992; 35: 59-63.
49. Eqeure E, Neary P, Crosbie J, Johnston S M. Magnetic resonance imaging in the assessment of patients with idiopatic faecal incontinence. Br J Surg, 2003; 90: 138.
50. Norton c, Kamm M A. Anal sphincter biofeedback and pelvic flor exercises for faecal incontinence in adults-a systematic review. Aliment Pharmacol Ther, 2001; 15: 1147-54.
51. Fynes M, Marshall K. A prospective randomize study comparing the effect of augmented biofeedback alıne of fecal incontinence after obstetric trauma. Dis Colon Rectum, 1999; 42: 753-61.
52. Corman M L. Colon and Rectal Surgery. 5th Ed., Philadelphia: Lippincott-Williamsod Wilkins, 2005: 347-425.
62
53. Ferrara A, Luzan J H, Cebrian J. Clinical manometric and EMG characteristics of patients with fecal incontinence. Tech Coloproctol, 2001;5: 13-18.
54. Patankar S K, Ferrara A, Larach S W, Williams P R, Perozo S E, Levy J R, Mills J. Electromyographic assessment of biofeedback training for fecal incontinence and chronic constipation. Dis Colon Rectum, 1997; 40: 907-11.
55. Matsuoka H, Mavrantonis C, WexnerS D. Postanal repair for fecal incontinence. Is it worthwhile? Dis Colon Rectum, 2000; 43: 1561-7.
56. Korsgen S, Deen K I; Keighley M R B. Long-term results of total pelvic flor repair for obstetric fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 1997; 40: 835-9.
57. Caldwell K P. The electrical control of sphincter incompetence. Lancet, 1963; 2: 174-5.
58. Farid M, Moneim H A, Mahdy T, Omar W. Augmented unilateral gluteoplasty with fascia lata graft in fecal incontinence. Tech Coloproctol, 2003; 7: 23-8.
59. Keighley M R B , Williams N S. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 2nd Ed.,Volume 1, London: Saunders Co., 1999: 796-7.
60. Enck P, Gabor S, Van Ferber L, Rathmann W, Erckenbrecth J F. Prevalence of fecal incontinence and information possessed by family physicians and health insurance. Gastroenterology, 1991; 29: 538-40.
61. Nelson R L. Epidemiology of fecal incontinence. Gastroenterology, 2004; 126:3-7.
62. Thomas T M, Egar M, Walgrove A, Mende T W.The prevalence of fecal double incontinence. Community Med, 1984; 6: 216-20.
63. Mavrantonis C, Wexner S D. A clinical approach of fecal incontinence. Clin Gastroenterol, 1998; 27: 108-21.
64. Okonkwo J E, Obionus C N, Okonkwo C V, Obicchina N J. Anal incontinence among ıgbo women. Int J Clin Proct, 2002; 56: 178-80.
65. Johanson J F, Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent functıon. Am J Gastroenterol, 1996; 96: 33-6.
66. Saunders J R, Williams N S, Eccersley J P. The combination of the electrically stimulated gracilis neoanal sphincter and the continent colonic conduit-a way forward for total anorectal reconstruction. Br J Surg, 2003; 90: 83
63
67. Rongen M J, Uludağ Ö, Naggar K E, Geerdes B P. Long-term follow-up of dynamic grasciloplasty for fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 2003; 46: 716-21.
68. Penninckx F. Belgian experience with dynamic graciloplasty for faecal incontinence. Br J Surg, 2004; 91: 872-8.
69. Klosterhalfen B, Offner F, Topf N, Vogel P, Mittermayer C. Sclerosis of the internal anal sphincter-a proces of aging. Dis Colon Rectum, 1990; 33: 606-9.
70. Laurberg S, Swash M. Effects of aging on the anorectal sphincters and their innervation. Dis Colon Rectum, 1989; 32: 737-42.
71. Kenefick N J, Vaizey C J, Cohen R C G, Nicholls R J, Kamm M A. Medium-term results of permanent sacral nerve stimulation for faecal incontinence. Br J Surg, 2002; 89: 896-901.
72. Ortiz H, Armendariz P, DeMiguel M, Ruiz M D, Alos R, Roig J V. Complications and functional outcome following artificial anal sphincter implantation. Br J Surg, 2002; 89: 877-81.
73. Ortiz H, Armendariz P, DeMiguel M, Solana A, Alos R, Roig J V. Prospective study of artificial anal sphincter and dynamic graciloplasty for severe anal incontinence. Int J Colorectal Dis, 2003; 18: 349-54.
74. Halverson A L, Hull T L. Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair. Dis Colon Rectum, 2002; 45: 345-48.
75. Davis K, Kumar D, Stanton S L, Thakar R, Fynes M, Bland J. Symptoms and anal sphincter morphology following primary repair of third-degree tears. Br J Surg, 2003; 90: 1573-9.
76. Hall W, McCracken K, Osterweil P, Guise J M. Frequency and predictors for postpartum fecal incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2003; 188: 1205-7.
77. Poen A C, Felt-Bersma R J, Strijers R L, Dekker G A, Cuesta M A, Meuwissen S G. Third degree obstetric perineal tear: Long-term clinical and functional results after primary repair. Br J Surg, 1998; 85: 1433-8.
78. Fitzpatrick M,McQuillan K, O’Herlihy C. Influence of persistent occiput posterior position on delivery outcome. Obstet Gynecol, 2001; 98: 1027-31.
79. Tjandra J J, Han W R, Goh J, Carey M, Dwyer P. Direct repair vs. overlapping sphincter repair. Dis Colon Rectum, 2003; 46: 937-43.
64
80. Sultan A H, Monga A K, Kumar D, Stanton S L. Primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique. Br J Obstet Gynaecol, 1999; 106: 318-23.
81. Arnaud A, Sarles J C, Sielezneff I, Orsoni P, Joly A. Sphincter repair without overlapping for fecal incontinence. Dis Colon Rectum, 1991; 34: 744-7.
82. Fitzpatrick M, Behan M, O’Connell P R, O’Herlihy C. A randomized clinical trial comparing primary overlap with approximation repair of third-degree obstetric tears. Am J Obstet Gynecol, 2000; 183: 1220-4.
83. Kopf C, Haidinger W, Haidinger D. Results of overlapping sphincter repair in response to obstetric injury. Chirurg, 2004; 75: 519-24.
84. Parks A G, Swash M, Urich H. Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse. Gut, 1977; 18: 656.
85. Pikarsky A J, Joo J S, Wexner S D, Weiss E G, Noguares J J, Agachan F, Iroatulam A. Recurrent rectal prolapse: what is the next good option? Dis Colon Rectum, 2000; 43: 1273-76.
86. Williams J G, Rothenberger D A, Madoff R D, Goldberg S M. Treatment of rectal prolapse in the elderly by perineal rectosigmoidectomy. Dis Colon Rectum, 1992; 35: 830-4.
87. Agachan H, Pfeifer J, Joo J S, Nogueras J J, Weiss E G, Wexner S D. Results of perineal procedures for the treatment of rectal prolapse. Am Surg, 1997; 63: 9-12.
88. Devesa J M, Vicente E, Enriquez J M. Total fecal incontinence - a new method of gluteus maximus transpozition: Preliminary results and report of previous experience with similar procedures. Dis Colon Rectum, 1992; 35: 339-49.
89. Pak-art R, Silapunt P, Bunaprasert T, Tansatit T, Vajrabukka T. Prospective, randomized, controlled trial of proximaly based vs. distally based glutes maximus flap for anal incontinence in cadaveres. Dis Colon Rectuım, 2002; 45: 1100-3.
90. Obervalder M, Connor J, Wexner S D. Meta-analysis to determine the incidance of obstetric anal sphincter damage. Br J surg, 2003; 90: 1333-7.
91. Vaizey C J, Norton J, Thornton M J, Nicholls R J, Kamm M A. Long-term results of repeat anterior anal sphincter repair. Dis Colon Rectum, 2004; 47: 858-63.
92. Saunders J R, Allison M E, Lee J E, Darakhsan A A, Eccersley A J P, Lunnis P J, Williams N S. The colorectal unit-impact on functionel outcome for the electrially stimulated gracilis neoanal sphincter. Br J Surg, 2003; 90: 81.
65
93. Farid M, Farag A. The use of unilateral gluteus maximus muscle for the management of fecal incontinence folowing anorectal surgery. Tech Coloproctol, 2000;4: 7-12.
94. Lehur P A, Zerbib F, Neunlist M, Glemain P, Varannes S B. Comparison of quality of life and anorectal function after artificial sphincter implantation. Dis Colon Rectum, 2002; 45:508-13.
95. La Torre F, Masoni L, Montori J, Ruggeri E, Montori A. The surgical treatment of fecal incontinence with artificial anal sphincter implant. Preliminary clinical report. Hepatogastroenterology, 2004; 51: 1358-61.
66
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Akın Kaya Doğum Tarihi ve Yeri : 1970/KONYA Medeni Durmu : Evli Adres : Sümer Mah. 43. sok. Er Sitesi A Blok 6/11 Seyhan / ADANA Telefon : 0 322 227 67 06 E-Mail : [email protected] Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Görev Yerleri : Merzifon Devlet Hastanesi/AMASYA Avcılar Ambarlı Sağlık Ocağı/İSTANBUL Atatürk Havalimanı Hudut Sahilleri Genel Müdürlüğü/İSTANBUL İl Sağlık Müdürlüğü Gıda Kontrol Şube Müdürlüğü/İSTANBUL Dernek Üyelikleri : Ostomi Cerrahi Derneği Yabancı Dil : İngilizce
67