tehnici-curs 8.pdf

1

Tehnici de nursing i investigaii Curs 8

Liliana Papp

MSURAREA I NREGISTRAREA FUNCIILOR VITALE

1. MSURAREA TEMPERATURII CORPULUI

Definiie

Temperatura este o mrime care caracterizeaz rezultatul proceselor oxidative din organism,

generatoare de cldur.

Termoreglarea - funcia organismului care menine echilibrul ntre:

producerea cldurii - termogenez pierderea cldurii termoliz

Homeotermia-starea de echilibru dintre termogenez i termoliz, de 36,7-37C dimineaa i

37-37,3C seara.

OBIECTIVELE PROCEDURII

- Determinarea nivelului curent a cldurii corpului

- Aprecierea evoluiei unor boli

- Detectarea rspunsului pacientului la msurile de creterea sau de scdere a temperaturii corpului

- Evaluarea refacerii pacientului dup boal

PREGTIREA MATERIALELOR

- Tav medical

-Termometru pentru utilizare axilar, oral sau rectal;

- Lubrifiant dac se folosete calea rectal;

- Mnui de unic folosin (pentru calea rectal, vaginal)

-Comprese de tifon;

-Prosop (ervet uscat)

- Ceas de mn;

- Culoare albastr (creion, pix, carioc);

- Foaie de temperatur

- Recipient cu soluie de cloramin 1%

PREGTIREA PACIENTULUI

a) PSIHIC:

- Explicai procedura pacientului pentru a oine colaborarea sa;

b) FIZIC:

- Aezai pacientul n poziia cea mai adecvat cii utilizate pentru msurarea temperaturii corporale:

- decubit dorsal - pentru msurarea n cavitatea bucal i axilar;

- decubit lateral - pentru msurarea n cavitatea rectal

EFECTUAREA PROCEDURII:

1. METODA ORAL

- Splai-v minile

- Cltii termometrul cu ap rece dac a fost pstrat n soluie dezinfectant;

- tergei termometrul cu o compres de tifon pentru a ndeprta urmele soluiei chimice;

- Prindei strns termometrul cu degetul mare i celelalte degete;

- Scuturai-l printr-o micare puternic din articulaia minii pn la coborrea mercurului sub 36C

- Plasai bulbul cu mercur al termometru lui pe dreapta sau stnga a cavitii sublinguale;

- Instruii pacientul s nchid gura, apropiind buzele n jurul termometrului;

- Meninei termometrul sub limb timp de 3 min;

- ndeprtai termometrul i tergei-l cu tifon;

- Citii gradaia de pe scala termometrului;

- Splai termometrul cu ap cldu i detergent i cltii cu ap rece;

2

- Uscai termometrul i plasai-l fie n ambalajul su din plastic, fie n recipientul special pentru

termometre;

- Splai-v minile;

2. METODA AXILAR

- Splai-v minile;

- Asigurai intimitatea pacientului i descoperii axila;

- Splai i tergei termometrul dac a fost inut n soluie dezinfectant:

- Scuturai termometrul pentru a cobori mercurul n rezervor, dac este cazul;

- Plasai bulbul termometrului n centrul axilei, paralel cu toracele;

- Apropiai braul pacientului de trunchi i flectai antebraul pe torace;

- Meninei termometrul n axil 10 minute;

- ndeprtai termometrul i citii gradaia;

- Splai, cltii i tergei termometrul dup folosire;

- Introducei termometrul n ambalajul su sau n recipientul special;

- Splai-v minile.

3. METODA RECTAL - Splai-v minile;

- tergei, scuturai i citii gradaia termometrului;

- Punei-v mnui de unic folosin

- Lubrifiai bulbul termometrului i zona din apropiere pe o distan de ~ 2,5 cm.;

- Asigurai intimitatea pacientului;

- Aezai pacientul n decubit lateral i descoperii regiunea fesier;

- ndeprtai fesele pentru vizualizarea orificiului anal;

- Introducei termometrul prin anus aprox 3,8 cm la adult, 2,5 cm la copil i 1,25 cm la sugar;

- Meninei termometrul pe loc 3 pn la 5 minute;

- ndeprtai termometrul i tergei-l cu o compres de tifon;

- tergei orice urm de lubrifiant sau de materii fecale din jurul anusului;

- Citii gradaia termometrului;

- Splai termometrul n ap cldu cu detergent i cltii cu ap rece

- Uscai-l i aezai-l n ambalajul su din plastic sau n recipientul special pentru termometre rectale:

- Splai-v mainile;

REPREZENTAREA GRAFIC A TEMPERATURII

- Socotii pentru fiecare linie orizontal din foaia de temperatur cte 2 diviziuni de grad;

- Notai grafic valoarea nregistrat, printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia

orizontal din rubrica corespunztoare pentru dimineaa (d) sau seara (s) pentru cifrele cu so (pare);

exemplu: 36,2; 37,4; 38,6; etc.

- Notai grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare albastr aezat n mijlocul ptratului

din rubrica corespunztoare (d sau s) dac cifrele sunt fr so (impare), exemplu: 36,1: 36,5; 37,3;

etc;

- Unii primul punct cu rubrica pentru temperatura aflat n partea stng a sistemului de coordonate

din foaia de temperatur;

- Obinei curba termic prin unirea punctelor care indic valorile temperaturii msurate bicotidian

pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.

EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII

Rezultate ateptate/dorite:

- Temperatura nregistrat este congruent cu starea de sntate a pacientului;

- Tegumentele sunt intacte, fr iritaii sau transpiraii

Rezultate nedorite

- Pacientul prezint disconfort, frisoane, tegumentul este congestionat, iritat, transpirat sau palid,

rece;

- Temperatura nregistrat impune aplicarea unor msuri adecvate.

3

Valori termice normale msurate n scala Celsius

-oral 37C 0,3-0,6

-rectal 37,5C 0,3-0,6

-axilar 36,5C 0,3-0,6

2. MSURAREA RESPIRAIEI

Respiraia funcia organismului prin care se realizeaz aportul de oxigen necesar proceselor vitale,

n paralel cu eliminarea n atmosfer a dioxidului de carbon rezultat din acestea.

Ventilaia pulmonar (circulaia aerului prin plmni) - se realizeaz prin cele dou micri

ventilatorii de sens opus: inspiraia i expiraia.


- Determinarea ratei respiratorii pentru a servi ca baz de comparare cu msurtorile ulterioare;

- Monitorizarea efectelor bolii, traumatismului sau stresului asupra sistemului respirator;

- Evaluarea rspunsului pacientului la medicaia sau tratamentele care afecteaz sistemul respirator


- Tav medical

- Ceas cu secundar, de mn sau cronometru;

- Culoare albastr (creion, pix sau carioca);

- Foaie de temperatur (F.T.);


-Evitai pregtirea psihic a pacientului ntruct acesta i poate modifica ritmul obinuit n

momentul n care contientizeaz propria respiraie;

- Msurai respiraia concomitent cu celelalte semne vitale dac apar schimbri n starea pacientului,

dac pacientul are o afeciune cardio-pulmonar sau primete oxigen ori medicamente ce afecteaz

fiziologia respiraiei.

EFECTUAREA PROCEDURII: - Observai micrile de ridicare sau de coborre ale toracelui cu fiecare inspiraie sau expiraie;

- Meninei, n continuare, degetele pe locul de msurare a pulsului n timp ce observai toracele

pacientului;

- Numrai micrile de ridicare a toracelui (inspiraiile) timp de minim 30 de secunde i nmulii cu

2 numrul obinut pentru a afla rata pe minut;

- Numrai timp de 1 minut inspiraiile dac respiraia este neregulat;

REPREZENTAREA GRAFIC A RESPIRAIEI

- Socotii cte o respiraie pentru fiecare linie orizontala din F.T.

- Notai grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare albastr aezat direct pe linia

orizontal din rubrica corespunztoare pentru diminea (D) sau sear (S);

- Unii primul punct, printr-o linie cu sgeat, de rubrica respiraiei aflat n partea stng a

sistemului de coordonate

- Obinei curba respiraiei prin unirea punctului iniial cu celelalte valori ale msurtorilor efectuate

ulterior.



- Rata respiraiei, n repaus, este n limitele normale caracteristice vrstei;

- Respiraia se face pe nas, este linitit, fr zgomote, fr efort;

- Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate, pacientul este contient, orientat n timp i spaiu

Rezultate nedorite

- Rata respiratorie este mai mic sau mai mare fa de valorile normale caracteristice vrstei;

- Pacientul trece printr-o detres respiratorie manifestat prin: zgomote respiratorii anormale, efort

respirator, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, ortopnee, piele palid sau cianotic, pierdere de

contien;

- Pacientul poate avea una sau mai multe din urmtoarele probleme de dependena:

4

- Intoleran n activitate;

- Anxietate;

- Alterarea confortului;

- Posibil insuficien respiratorie;

- Alterarea schimburilor gazoase.

MODIFICRI N SITUAIILE SELECTATE

- Prevedei 5-10 minute de repaus nainte de numrarea respiraiilor dac a aprut o activitate recent

ce poate altera rata respiratorie a pacientului;

- Descoperii toracele pacientului dac respiraia este superficial pentru a obine cea mai corect

rat respiratorie;

- Evitai msurarea respiraiei la sugar sau copil n timpul plnsului;

- Nu aplicai podul palmei pe toracele copilului atunci cnd doarme pentru a nu modifica micrile

respiratorii

Valorile normale

- Nou-nscut 30-80 resp/min - Copil mic 20-40 resp/min - Copil mare 15-25 resp/min - Adult 14-20 resp/min - Brbat 14-18 resp/min - Femeie 16-20 resp/min

3. MSURAREA PULSULUI

Pulsul arterial este senzaia de oc perceput la palparea unei artere superficiale, comprimat

incomplet pe un plan dur.

Calitile pulsului:

frecven ritmicitate (regularitate) amplitudine (intensitate) tensiunea celeritate (vitez)


- Determinarea numrului de bti cardiace pe minut;

- Obinerea de informaii despre activitatea inimii i starea arterelor;

- Aprecierea rspunsului inimii la medicaia cardiac, la activitate sau stres


-Tav medical

- Ceas de mn cu secundar sau cronometru

- Culoare roie ( creion, pix sau carioc)


a) PSIHIC:

- Explicai pacientului procedura pentru a reduce emoiile, teama i a obine colaborarea;

- Asigurai un repaus psihic de cel puin 5 minute nainte de msurare;

b) FIZIC:

- Asigurai un repaus fizic de cel puin 5 minute nainte de msurare;

- Aezai pacientul n poziie confortabil n funcie de starea general:

- decubit dorsal cu membrul superior ntins pe lng corp, articulaia minii n extensie, mna

n supinaie (palma orientat n sus);

- poziie semieznd (n pat sau n fotoliu) antebraul n unghi drept sprijinit, mna n

supinaie i extensie

5

EFECTUAREA PROCEDURII:

- Splai-v minile;

- Reperai artera radial la extremitatea distal a antebraului, pe faa anterioar (intern), n anul

radial aflat n prelungirea policelui;

- Plasai degetele index, mediu i inelar (2,3,4) deasupra arterei radiale reperate;

- Exercitai o presiune uoar asupra arterei pe osul radius, astfel nct s percepei sub degete

pulsaiile sngelui;

- Fixai-v un punct de reper pe cadranul ceasului de mn;

- Numrai timp de 1 minut pulsaiile percepute cu degete, sau 30 secunde i nmulii cu doi

numrul pentru a obine rata pulsului pe minut;

- Apreciai ritmul, amplitudinea i elasticitatea peretelui arterial n timp ce msurai frecvena;

- Splai-v minile.

REPREZENTAREA GRAFIC A PULSULUI

- Socotii pentru fiecare linie orizontal cte 4 pulsaii;

- Notai grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie, aezat direct pe linia orizontal

din rubrica corespunztoare pentru D (dimineaa) sau S (seara); pentru valorile care cresc din 4 n 4

(ex. 64, 68, 76, 80);

- Notai grafic valoarea nregistrat printr-un punct de culoare roie aezat n mijlocul ptratului din

rubrica corespunztoare (D sau S) pentru valorile care cresc din 2 n 2 (ex.: 62, 66, 70);

- Unii primul punct printr-o linie cu sgeat de rubrica pulsului aflat n partea stng a sistemului

de coordonate din F.T.;

- Obinei curba pulsului prin unirea punctelor care indic valorile ratei cardiace msurate bicotidian,

pe parcursul zilelor de supraveghere i ngrijire.



-Pulsul este bine btut, regulat, iar frecvena se nscrie n limitele normale corespunztoare

vrstei;

- Tegumentele i mucoasele sunt normal colorate;

- Pacientul este linitit.

Rezultate nedorite:

-Rata pulsului este mai mare sau sub normalul caracteristic vrstei;

-Pulsul radial nu este perceptibil;

- Pulsul este aritmic;

-Amplitudinea este mic sau crescut;

-Pacientul este palid, anxios, acuz palpitaii, extrasistole;

-Pacientul are una sau mai multe dintre problemele de dependen urmtoare:

- intoleran la activitate;

- alterarea confortului;

- deficit de volum lichidian:

- exces de volum lichidian;

- alterarea perfuziei tisulare

Alte artere accesibile pentru msurarea pulsului:

- artera temporal - la un lat de deget deasupra i lateral de stnca temporalului, n dreptul

pavilionului auricular;

- artera carotid extern (dreapt sau stng): pe faa anterioar a gtului, n anul delimitat de

laringe (anterior) i muchiul sternocleidomastoidian (lateral);

- artera pedioas - pe faa dorsal a piciorului, n dreptul primului an intermetatarsian;

- artera femural - n regiunea inghinal, la nivelul triunghiului lui Scarpa

- apex (vrful inimii): n spaiul 5 intercostal pe linia medioclavicular stng;

Evitai msurarea pulsului radial la copiii sub 2 ani ntruct rata crescut i aria mic de

palpare pot determina valori eronate/inexacte;

6

Obinei rata pulsului radial la copiii peste 2 ani atunci cnd sunt linitii sau dorm, ntruct

este dificil s obii colaborarea copilului de a rmne cu mna nemicat;

Numrai rata pulsului timp de 1 minut, la copil, pentru o acuratee maxim.

Valori normale

- Nou-nscut 120-160 b/min - 2luni (sugar) 100- 140 b/min - 12 luni - 2 ani 80-130 b/min - 2 ani - 6 ani 75-120 b/min - 6 ani - 12 ani 75-110 b/min - Adolescent 60-100 b/min - Adult 60-80 b/min

tehnici-curs 8.pdf

Documents