tehot irti yliopistosairaalavaiheesta -...

Tehot&irti&yliopistosairaalavaiheesta(ja&kaikesta&muustakin)

Reita&Nybergerikoislääkäri&/&vastuulääkäri&

Tays NaSy /&Kirurgian&koulutuskeskus

Pirkanmaan&sairaanhoitopiiri&– Reita&Nyberg2 15.1.2016&Leikkauskoulututtajien tapaaminen,&Tampere

Sisältö

! Koulutuksen&rakenteesta&ja&tavoitteiden&asettelusta! Oppimisympäristöstä&ja&sen&vaikutuksesta! Opetustekniikoista! Tulosten&seurannasta! Tampereen&koulutusmalli


Koulutuksen&rakenteesta&ja&tavoitteiden&asettelusta


OB&GYN&erikoistumiskoulutus&SuomessaHelsinki Tampere Turku Kuopio Oulu

Koulutusohjelman&kokonaiskesto

72&kk&(6&vuotta),&josta&>&50&%&yliopistosairaalan&ulkopuolella



72&kk&(6&vuotta),&josta&enintään&3&vuotta&yliopistoTsairaalassa


TerveyskeskusTpalvelun&kesto

9&kk&(myös sisältö&määritelty)&mielellään&ennenrekisteröitymistä&koulutusohjelmaan

9&kk 9&kk 9&kk&(opintoToikeus&oltava)

9&kk

Kirurgianreunakoulutus

6&kk&mielellään&ennen rekisteröityTmistä&koulutusTohjelmaan

6&kk 6&kk&(GETkirurgia,&urologia,&yleiskirurgia)

6&kk 6&kk

Muut&reunat 0&– 6&kk&(mikä&hyvänsä&ala,&suositukset)

0&– 6&kk&(luetellut&alat)

0&– 6&kk&(suositellut&alat)&+&0&– 6&kk&(muut&hyväksytyt&alat&kuten&tutkimus)

0&– 6&kk&(luetellut&alat)

0&– 6&kk&(suositellut&alat)&+&0&– 6&kk&(muut&hyväksytyt&alat&kuten&tutkimus)

YliopistosairaalaTpalvelun&pituus

Ei&erikseen&mainittu 24&kk 24&kk 24&– 36&kk 24&kk


Millerin&pyramidi

Kognitio

Käytös


Asiat&tulisi&opettaa&oikeaan&aikaan…

! Perustaitojen&opettelu• ”runkokoulutus”:&kirurgian&reunat

! Toimenpiteen&osasten&opettelu• ”runkokoulutus”:&kirurgian&reunat• erikoisalapalvelu& 0T2&vuotta

! Toimenpiteen&sujuva&suorittaminen• erikoisalapalvelu& 2T4&vuotta

Tiedollinen&vaihe:&perustaitojen&opettelu

Assosiatiivinen&vaihe:&perustaidoista&

toimenpiteen&osasiksi

Autonominen& vaihe:&&toimenpiteen& sujuva&

suorittaminen& &

Fenner,&Obstet Gynecol Clin N&Am&2006


…ja&oikeassa&paikassa!

Fenner,&Obstet&Gynecol&Clin&N&Am&2006.

Taitolaboratorio:&mallit,&simulaattoritTaitolaboratorio,&eläinT ja&kadaaveriTkeskukset,&leikkaussaliLeikkaussali:&mallioppiminen,&oma&kokemus


Leikkauskoulutuksen&tavoitteet&SuomessaKoulutus2paikka

Opinto2oppaaseen kirjattu4tavoite

Helsinki valmius&liitteessä&1&mainittujen&toimenpiteiden&suorittamiseenTampere taito&hallita&keskeiset&gynekologiset&ja&obstetriset&toimenpiteetTurku valmius&keskeisten&gynekologisten&ja&obstetristen&toimenpiteiden&

suorittamiseen&sekä&valmius&gynekologisten&ja&synnytysopillisten&ennaltaehkäisevien&toimenpiteiden&suunnitteluun&ja&toteuttamiseen

Kuopio valmius&liitteessä&mainittujen&toimenpiteiden&sekä&valmius&erikoislääkäriltä&vaadittavien&kirurgisten&toimenpiteiden&suorittamiseen

Oulu valmius&keskeisten&gynekologisten&ja&obstetristen&toimenpiteiden&suorittamiseen&sekä&valmius&gynekologisten&ja&synnytysopillisten&ennaltaehkäisevien&toimenpiteiden&suunnitteluun&ja&toteuttamiseen

Melko&ympäripyöreitä&taitotason&määritteitä..?


http://www.educatorstechnology.com/2013/01/aTquickTguideTtoTbloomsTtaxonomy.html


Bloomin taksonomian&mukaan&luokiteltuja&oppimistavoitteita&gynekologisessa&kirurgiassa

Osa2alue TavoiteTiedollinen&(kognitiivinen)

Tunnen&lantion&anatomian (verisuonet,&virtsanjohtimet,&pikkulantio)Tunnen&instrumentit&nimeltäHallitsen&perioperatiivisen&päätöksenteon&ja&toimenpiteen&kulun

Taidollinen&(psykomotorinen)

Saan&varmuutta&laparoskooppisiin entryTtekniikoihinOptimoin&porttien&lukumäärän&ja&asettelunKäsittelen&kudoksia&asianmukaisesti ja&pystyn&erottamaan&kudostasotIrroittelen kiinnikkeetSuljen&verisuonipedikkelit luotettavastiAiheutan mahdollisimman&vähän&verenvuotoaPystyn&saattamaan&toimenpiteen&(tai&sen&osan)&loppuun&saakka

Tunneperäinen&(affektiivinen)

Pystyn hyödyntämään&assistenttia&ja&kertomaan&tälle&mitä&tehdäSujuvoitan ja&tehostan&toimenpiteen&kulkuaKehitän&varmuutta&vaikeampiin&toimenpiteisiinKommunikoin&leikkaustiimin&kanssa

Leung et&al.&The&positive&impact&of&structured&teaching&in&the&operating&room.&ANZJOG&2015.


Ohjaajan&ja&ohjattavan&tavoitteet&voivat&erota

! ohjattavat&asettavat&usein&psykomotoristen&taitojen&oppimisen&etusijalle

! ohjaajat&korostavat&useammin&affektiivisten&taitojen&oppimista


Oppimisympäristöstä&ja&sen&vaikutuksesta


Oppimisympäristöllä&on&väliä

! positiivinen&ympäristö&ja&positiivinen&oppimistulos&kulkevat&käsi&kädessä&(Haertel et&al.&1981)

! oppimista&edistävä&työympäristö&on&olennainen&harjoittelun&onnistumisen&kannalta&(Standing&Committee&On&Postgraduate&Medical&Education&UK,&1991)


Millainen&leikkaustaitojen&oppimisTympäristön&pitäisi&olla?

TodenTmukainen

Kiireetön

Innostava

Haastava&mutta&

turvallinen

Tukea&antava


! ohjaaja&haluaa&tuntea&kontrolloivansa

! ohjattava&haluaa&vapauden&tehdä&turvallisessa&ympäristössä

Van&derHouwen et&al.&Eur&J&Obstet Gynecol ReprodBiol 2011

BIDTmalli


Onko&sinun&leikkaussalisi&hyvä&oppimisympäristö?

Hyvän&oppimisympäristön&muodostavat! opettaja&ja&opetus! oppimismahdollisuudet! ilmapiiri! valvonta,&tuki&ja&työmäärä

Cassar.&Development of&an&instrument to&measure the surgical operating&theatre learning environment as&perceived bybasic surgical trainees.&Medical Teacher 2004.


Opetustekniikoista


Erikoistuva&lääkäri&on&aikuinen&oppija

! tavoitekeskeinen&oppiminen• suunnitelmallisuus• opittavien&asioiden&kirjaaminen

! aiemman&kokemuksen&ja&osaamisen&hyödyntäminen• lokikirja,&• keskustelut• tietojen&vaihto&opettajien&/&koulutuspisteiden&välillä

! palaute


”Neljän&askeleen&ohjelma”Royal&College&of&Surgeons in&England

Kädentaitojen&opettaminen1. Opettaja&demonstroi&toimenpiteen&ilman&kommentteja2. Opettaja&demonstroi&toimenpiteen&ja&kommentoi3. Opettaja&demonstroi&ja&opiskelija&kommentoi4. Opiskelija&demonstroi&ja&kommentoi

! soveltuu&hyvin&esim.&kädentaitopajoihin,&mallilaboratorioihin

Hammond&Karthigasu,&Best&Practice&Reseach&Clin&Obstet&Gynecol&2006


Leikkaussalissa&tarvitaan&kuitenkin&muutakin

! leikkaustaitoihin&kuuluu&monta&osaTaluetta,&joista&arviolta• 75%&liittyy&kykyyn&tehdä&päätöksiä&(nonTtekniset&taidot)

• 25%&liittyy&teknisiin&taitoihin

Spencer,&Bull&Am&Coll Surg 1978 Fenner,&Obstet Gynecol Clin N&Am&2006


BIDTopetusmalli:&Briefing,&Intraoperative Teaching,&Debriefing

! yhdistää&useita&hyväksi&havaittuja&opetustapoja! oppimistarpeiden&hahmottaminen&yhdessä• suuntaa&ohjattavan&huomion&tiettyyn&tavoitteeseen&>>>&tietoisen&harjoittelun&edellytys

• auttaa&ohjaajaa& fokusoimaan&opetustaan! tavoitteen&asettaminen&(ohjattava&tekee)• opettaa&ohjattavaa&arvioimaan&omaa&osaamistaan• aktivoi&ohjattavan&olemassa&olevaa&tietämystä• auttaa&ohjaajaa& ymmärtämään,&miten&ohjattava&itse&kokee&oman&edistymisensä

Roberts&et&al.&Am&J&Coll Surg 2009


BID41:4Briefing

Briiffaus juuri&ennen&leikkausta&(esim.&käsien&desinfektion&aikana)• lyhyt&aiemman&kokemuksen&ja&oppimistarpeen&hahmotus• montako'kertaa'olet'tämän'toimenpiteen'tehnyt?• mitä'et'vielä'osaa?'minkä'haluaisit'oppia'paremmin?'missä'haluaisit'olla'varmempi?

• 1T2&oppimistavoitteen&asettaminen&(ohjattava&itse&asettaa)


BID42:4Intraoperative Teaching

Intraoperatiivinen&opetus• fokusoitu&lyhyt&vuorovaikutustilanne& keskittyen&asetettuihin&tavoitteisiin• ohjattavan&osallistaminen& yhteisiin&tavoitteisiin• millainen' toiminta'auttaa'sinua'[asetetun'tavoitteen'toteuttamisessa]?

• muu&ohjaus& ja&neuvonta& leikkauksen&aikana&normaaliin& tapaan• pyritään&keskusteluun,&ei&yksipuoliseen& selittämiseen&(ohjaajan& toimesta)


BID43:4Debriefing

Debriiffaus leikkauksen&lopussa&(esim.&sulun&aikana)• reflektoiminen• miten'mielestäsi'onnistuit?'miksi?

• sääntöjen&opettaminen• mitä'opit'seuraavaa'kertaa'varten?

• vahvistaminen• kiinnitetään'huomio'oikeanlaiseen' toimintaan

• mahdollisten& virheiden&(erityisesti&virheellisten&ajatusmallien)& korjaaminen• keskitytään'virheen'syyhyn'ja'siihen'miten'sen'voisi'välttää'jatkossa


Kaiken&oppimisen&perusta&on&palaute

! noviisi&ei&pysty&arvioimaan&omaa&suoritustaan! vääränlainen&suoritus&ei&korjaannu&itsestään! väärästä&toimintatavasta&on&vaikea&oppia&myöhemmin&pois!myöskään&noviisin&kyky&itsearviointiin&ei&kehity!

Fenner,&Obstet Gynecol Clin N&Am&2006

Assessmentor

Observation

Feedback

Actionor Skill


Palautteen&tulisi&olla

! välitöntä! riittävän&tarkkaa! kuvailevaa! ratkaisumalleja&tarjoavaa! interaktiivista! keskittyä&toimintaan,&ei&ominaisuuksiin! luoda&positiivinen&ilmapiiri


Omatoiminen&oppiminen&1Pelkkä&mallien& ja&simulaattoreiden&olemassaolo&ei&takaa&niiden&käyttöä!

Omatoimista&oppimista&voidaan&edistää&mentoroinnilla! mentorin&tapaamiset&jakson&alussa,&keskellä&ja&lopussa

• alussa&arvioitiin&yhdessä&puutteelliset&osaamisalueet– ohjattavalle&annettiin&tehtäväksi&harjoitella&näitä&simulaattorilla&kunnes&teki&huippusuorituksen&3 kertaa&peräkkäin

• keskitapaamisessa&mentori&tarjosi&apua&ohjattavan&valitsemaan&harjoitukseen

• lopussa&arvioitiin&oppimiskäyrät

Johnathon et&al.&MentorTguided selfTdirected learning affects resident practice.&

J&Surg Educ 2015


Omatoiminen&oppiminen&2

! Mentoroitu omatoiminen&oppiminen• lisäsi&erikoistuvien&harjoittelumäärää• "joku&välittää"• "joku&seuraa&tuloksia"

• paransi&taitoja&verrattuna&aiempaan&eiTmentoroituunharjoitteluun

• lisäsi&erikoistuvien&luottamusta&omiin&kykyihinJohnathon et&al.&MentorTguided selfT

directed learning affects resident practice.&J&Surg Educ 2015


Tulosten&seurannasta


Erikoistuvien&leikkaustaitoja&tulisi&arvioida

! klinikan&tavoitetason&määrittäminen&ja&seuraaminen• tuottavatko&opetusmenetelmät& tulosta?

! erikoistuvan&taitotason&määrittäminen• koulutusohjelmien& entry ja&exit• eri&taitotasoilla&pitäisi&käyttää&erilaisia& opetusmenetelmiä

! erikoistuvan&edistymisen&seuranta• heikkojen&osaamisalueiden& kartoitus&ja&harjoittelun&suuntaaminen&niihin• objektiivisen,&rakentavan&palautteen&antaminen


Leikkaustaitojen&arviointimenetelmiä&T vertailu

Sugden&Aggarwal,&Surg&Clin&N&Am&2010


Miten&arvioimme&erikoistuvien&taitoja&nyt?! lokikirjat• lukumäärä&ei&kerro&suoriutumisesta,&oppimiskäyrät&ovat&yksilöllisiä

! subjektiiviset&arviot• ohjaajan&arvio• vaihtelee'henkilöiden' välillä• ei'toistettavissa

• ohjattavan&arvio&(Lipsett et&al.,&Arch Surg 2011)• hyvin'pärjäävät'aliarvioivat' suoriutumisensa• huonosti'pärjäävät'eivät'tunnista'heikkouksiaan

! leikkaustulos,&komplikaatiot…?• työlästä,&vaikea&järjestää


Teknisten&leikkaustaitojen&arviointi:Tays 5/2011&T 4/2015

!modifioitu&Global&Rating&Scale (OSATS)! 294&erikoistuvan&lääkärin&suorittamaa&arvioitua&toimenpidettä• 27&erikoistuvaa&lääkäriä• useita&erikoislääkäreitä&arvioijina

OSATS.&Martin&et&al.&Br J&Surg 1997


OSATSTmenetelmänmodifioitu&Global&Rating&Scale (yleinen&arviointiasteikko)

http://gynekologiyhdistys.fi/kaavakkeet/leikkaustaitojenTarviointikaavake/


Learning&curve in&Hysterectomies

N=118,&26&residentsMedian&number&of&hysterectomies/resident:&3&(1T15)R2&=&0,2855,&oneTsided&p&=&0,0009

R²#=#0,28554

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Achieved

Score

Order,of,Performance

Medium#score

Minimum#score

Maximum#score

Lin.##(Medium#score)


Learning&curve in&Prolapse Surgery

N=46,&20&residentsMedian&number&of&procedures/resident:&2&(1T6)R2 =&0,7309,&oneTsided&p&<&0.0001

R²#=#0,73093

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6

Achieved

,,Score


Medium#score

Minimum#score

Maximum#score

Lin.##(Medium#score)


Learning&curve in&Laparoscopy

N=130,&27&residentsMedian&number&of&procedures/resident:&3&(1T11)R2 =&0,6139,&oneTsided&p&<&0.0001

R²#=#0,61386

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Achieved

,,Score


Median#score

Minimum#score

Maximum#score

Lin.##(Median#score)


OSATS/GRS:&johtopäätökset

Kokemuksemme&osoittaa,&että&GRS! on&validi& työkalu&erikoistuvien& lääkärien&teknisten&leikkaustaitojen&edistymisen&arviointiin• pisteet&korreloivat&merkitsevästi&erikoistuvan&kokemustasoon&nähden• eri&toimenpidetyypeillä&on&erilainen&oppimiskäyrä

! soveltuu&leikkaussalikäyttöön! käyttäjien&hyväksymä

• yksinkertainen&ja&nopea&käyttää• auttaa&antamaan&rakentavaa&palautetta”• tärkeä&osa&koulutusta• 86&%&käyttäjistä&suosittelisi&käyttöön&muuallakin


EiTtekniset&leikkaustaidot

! vain&25&%&leikkaustaidoista&liittyy&tekniseen&osaamiseen,&75&%&kykyyn&tehdä&päätöksiä&(Spencer,&Bull&Am&Coll Surg1978)

Yule et&al.&World&J&Surg 2008


EiTteknisten&leikkaustaitojen&arviointimenetelmiä

! NOTSS&(NonTTechnical&Skills for&Surgeons)&Yule et&al.&2008• em.&osaTalueet&pisteytetään&asteikolla&1&– 4&(1=heikko,&2=epävarma,&3=hyväksyttävä,&4=hyvä)&liittyen&mm.&siihen,&vaarantaako&potilasturvallisuuden& >>&vaarana&tulkinta&ja&subjektiivisuus

• vaatii&arvioijien&kouluttamisen• hankala&modifioida&eri&ammattiryhmien&tarpeisiin

! OSANTS&(Objective StructuredAssesment of&NonTTechnical&Skills)&Dedy et&al.&2015• seitsemän&eri&kategoriaa,&jotka&pisteytetään&1&– 5&(pisteiden&perusteet&avattu)&>>&erottelukyky&parempi&kuin&NOTSS:illa


Tampereen&koulutusmalli


Leikkauskoulutuksen&sisältö&Tampereella

! Tampereen&yliopiston&opintoTopas&2015T2017

EBCOG


Leikkauskoulutuksen&hyviä&puolia&Tampereella

! ”Laparoskopian perusteet”&– verkkokurssi&suoritettava&ennen&operatiivista&jaksoa

! Simulaattoriopastus& ja&tunnukset&• tietyt&LapMentorTharjoitteet&tehtävä&(simulaattorilokikirja)

! Jokaisesta&erikoistuvan&erikoislääkärin& avustamana&tekemästä&leikkauksesta&täytetään&leikkaustaitojen&arviointikaavake& ja&ohjaaja&antaa&samalla&palautteen• omat&oppimiskäyrät

! Kadaverikurssit (TLH&+&adnextoimenpiteet)& 3&krt&vuodessa! Nimetty&leikkauskoulutuksen& vastuuhenkilö! Korvamerkittyjä&opetusleikkauksia


Kiitos!

tehot irti yliopistosairaalavaiheesta -...

Documents