tehran university medical journal (tumj), vol.68, no.7, october 2010

دانشگاه علوم پزشكي تهران

مجله دانشكده پزشكي 1389 رهم 7شماره 68دوره

دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران :صاحب امتياز رضوي امامينسيد حسدكتر :مدير مسؤول

نادره بهتاشدكتر :سردبير

محمد علي نويان اشرفدكتر :مدير اجرايي شوراي دبيران

خردمند، دكتر علي عرب دكتر نگار سجاديان،دكتر نيما رضايي، حاجتي، دكتر شاهين آخوندزاده، دكتر صديقه برنا، دكتر جمشيد جواد قاضي مير سعيد، دكتر مهري كدخدايي، دكتر سيداضي خوانساري،دكتر محمود ق پور، دكتر رامش عمرانياهللا عطايي، دكتر نعمت

دكتر سينا مرادمند، دكتر زينت نادياحتمي، دكتر محمد علي نويان اشرف هيأت تحريريه

پريچهر پاسبخش، دكتر ك بهار، دكتر پروين پاساالر، بابدكتر فرناز آموزگار هاشمي، دكتر دكتر محمود اكبريان، ناصر ابراهيمي درياني،دكتر عليرضا شعباني،دكتر دكتر مسعود ستوده،نژاد، مهرناز رسولي دكتر فاطمه داوري تنها، دكتر زهرا حالجي،دكتر دكتر زاهد حسين خان،

السادات موسوي، اعظمدكتر سيد محمدجواد مرتضوي، دكتر زاده، دكتر محمد كجباف محمدرضا ظفرقندي،دكترپور، احمدرضا طالئيدكتر محمدرضا هادياندكتر دكتر مرضيه وحيد دستجردي، بهروز نبئي، ميكائيلي، دكترجواد دكتر محمد

هيأت تحريريه بين المللي ،)استراسبورگ( افشين گنجي دكتر، )لندن( محمدرضا كشتگر دكتر ،)فيالدلفيا( جواد پرويزي دكتر ،)شيكاگو( فرهناك اسديدكتر

)پنسيلوانيا( پرويز هنجني دكتر،)فلوريدا( شهال مسعوددكتر انويراستار

محمد علي نويان اشرفدكتر، نادره بهتاشدكتر

همكاران دفتر مجله سحر صديق، معصومه عسگري، آرزو كميزانيراحله رمضاني، حسين چايچي،

، دفتر مجله202اول، شماره تهران، خيابان قدس، خيابان پورسينا، دانشكده پزشكي، ساختمان آموزش، طبقه :نشاني ir.ac.tums@medjournal: پست الكترونيك ir.ac.tums.tumj://http :آدرس الكترونيك

login/ir.ac.tums.journals://http: Online submission ، 88962510: تلفكس، 6447/14155 صندوق پستي

.گيرد مقاالت اين مجله امتياز ارتقاي علمي پژوهشي تعلق ميبراساس مصوبه كميسيون نشريات علوم پزشكي كشور، به نويسندگان )رايگان( بهرنگ :ليتوگرافي، چاپ و صحافي نسخه1000 :تيراژ

:نمايه شده در

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS),

DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran, Iran Medex

http://tumj.tums.ac.ir

مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

1389 رهم 7شماره 68دوره

1389 رهم، 7 ، شماره 68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

فهرست

377.......................................................................................هاي صحرايي نژاد ويستار هاي تخمداني موش فتاالت بر فوليكول هگزيل اتيل املي ديكاثرات ت

الهام قلمباز، علي معاضدي احمد، قول مهران درست

384.......................................................پس شريان كرونري جراحي بايدر بيماران تحت بروز ريتم فيبريالسيون دهليزيبا NT-ProBNPارتباط سطح سرمي ، مهديه اماميعيسي جهانزاد، مهرداد صالحي، مسعود اسالمي، بهناز تن آراي

III........................................................................391 وII مرحله به آدنوكارسينوم ركتومسلكوكسيب همراه با كموراديوتراپي نئوادجوانت در بيماران مبتال خاني السادات گنجعلي مريم، پيمان حداد، فرشيد فرهان، فريد آزموده اردالن، محمد بابائي، مهدي عقيلي

398.........................................پس عروق كرونر قلبي قوس آئورت در بيماران تحت باي كپاتولوژييري ارتباط گرفتاري آترواسكلروتيك شرايين محيطي با درگ ، آزاده اشراقيمنيره حليمي، ناصر صفائي، عباس افراسيابي، محمدكاظم طرزمني، نازنين اشراقي

406.............................................هاي سينوس پارانازال ري مرسوم در تشخيص بيماريبعدي با اشعه مخروطي با توموگرافي كامپيوت مقايسه دقت توموگرافي سه ساناز شريفي، ورشوسازمسعود

412..................................................................................................هاي قدامي شانه با تكنيك آنكور سوچور بررسي نتايج ترميم آرتروسكوپيك ناپايداري صفا صيانتي، محمدرضا گيتي

418.......................................................................................................................................... در بيماران مبتال به پوليپوز بينيCD14مورفيسم ژن پلي فروغ سياح پور، رضا فتوحي، علي مرساقيان، علي باقري حق، نسرين يزداني، مهسا محمد آملي

423........................................................................................................................آگهي استروك ايسكميك حاد مغزي پيشو سرم گليسيريد تري سطح مهدي آلوش، محمد رضا قيني، فاطمه نمكيان، منصوره تقاء

428................................................................................................................بدي با علت نامعلومكهاي فراواني سلياك در بيماران داراي افزايش آنزيم شادي آصفي راد، حسين فروتن، محسن نصيري طوسي، غالمعلي محرابي، انيبيژن شهبازخ

434......................................................................گزارش موردي : بيمار مبتال به كانسر نازوفارنكسكدنبال دو عود و سه بار راديوتراپي در ي بقاي درازمدت به زوارهلياممنصور ج، علي كاظميان، شتاقيمريم م، پيمان حداد

1389رهم،7 ، شماره68شكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پز

راهنماي نويسندگانآيين نگارش زبان فارسي به طور كامل رعايت شده و از -1-1: اصول كلي -1

هاي دقيق و رسايي در زبان فارسي دارند، بكار بردن كلمات خارجي كه معادل يـك نـسخه اصـل و سـه ( مقاالت ارسالي در چهار نـسخه -1-2 .خودداري شود

ـ ) نسخه كپي مطالـب مقالـه فقـط بـر روي -1-3 .دتهيه و تحويل دفتر مجله گردن و بصورت يك ستوني و يك خط درميان با رعايت حاشـيه الزم A4يكطرف كاغذ

-1-4 .گـذاري شـوند تايپ گردند و همه صـفحات شـماره ) متر حداقل دو سانتي (و در سـاير مان براي سـاير مجـالت ارسـال نگـردد مقاله ارسالي به طور همز

لوح فشرده -1-5 .به چاپ نرسيده باشد ) و غيره حتي به زبان انگليسي (مجالت با اعمال آخرين اصالحات مورد نظـر، ) باالترياXP Word با برنامهترجيحاً(مقاله

نـوع مقـاالت -1-6 .پس از دريافت نامه پذيرش مقاله، به دفتر مجلـه ارايـه گـردد ربه كـافي از نويسندگان با تج ( مقاالت مروري ،تحقيقيپذيرفته شده شامل مقاالت

در انجـام -1-7 .باشـد و گزارش موردي مـي ) و صاحب تأليفات در موضوع مقاله نحوه -2 .پژوهش، اصول اعالميه هلسينكي و ضوابط اخالق پزشكي رعايت گردد

عنـوان : بايـستي شـامل ) صفحه عنـوان ( صفحه اول -2-1: تحقيقيتنظيم مقاالت مي و آدرس دقيق كليـه نويـسندگان خانوادگي نويسندگان، درجه عل مقاله، نام و نام

محل انجام پژوهش، مسئول مقاله و ) E-mailاز جمله كد پستي، تلفن، دورنگار و ( صفحه دوم و سوم شامل خالصة فارسي و انگليسي -2-2. تاريخ ارسال مقاله باشد

كلمه بيـشتر 250بايست از چكيده مقاله نمي . باشـد و كلمات كليدي انگليسي مي ،هـا ، يافتـه بررسـي ، روش زمينـه و هـدف هار پاراگراف با عناوين و در چ باشد. سـازماندهي شـود ) واژه 7 و حـداكثر 3حـداقل (كليدي كلمات گيري و نتيجه

د لحـاظ در تهيه چكيده با چهار عنوان فـوق مـور 1-2-2-1شود نسبت توصيه مي در بايد كـامال منطبـق بـا چكيـده فارسـي باشـد و چكيده انگليسي. قرار گيرد ــشهاي Keywordsو Background ،Methods ،Results، Conclusion بخ بايـستي شـامل اصـل مقالـه -2-3 . كلمه باشد 230-250و در حدود تهيه گردد

اي انجام شده اطالعات قبلي و زمينه -1 :يك صفحه شامل : مقدمه :موارد زير باشد دون پاسخي كه اين سؤاالت ب-3 ضرورت انجام تحقيق -2 با ذكر رفرانس و سابقه

بيان اين موضوع كه چگونه نتايج اين تحقيق ميتواند و گويد ميتحقيق به آنها پاسخ علمـي اختـصارات تعريف اصطالحات تخصصي يا -4. به رفع ابهامات كمك كند

به نحوي بايد نوشته شـود كـه هـر : بررسي روش. به نحو روشن هدف تحقيق -6: طراحي تحقيـق : شامل، را تكرار كند نويسنده مقاله اي بتواند با آن، تجربه خواننده

مـدت زمـان اجـراي –) مثال كوهـورت ( آن و علت انتخاب روش مطالعه جزئيات ها و نمونـه هـاي مـورد سوژه-2 ي پژوهش مكان اجرا وزمان -1 .گيري طرح و پي

اين قسمت بـسيار (روش نمونه گيري و منطق تعداد نمونه . مالك انتخاب وآزمون الكهاي ورود و خروج م -)گيرد است و در ابتداي امر مورد كارشناسي قرار مي مهم

اخالق در پـژوهش رعايت موازين -4 .نحوه جمع آوري اطالعـات -3 .به مطالعه نام كشور و شـركت سـازنده -7هاي آماري آزمون -6ابزارهاي اندازه گيري -5

گزارش عـدد (ت اصول علمي رعاي-1: ارايه نتايج دقيق :ها يافته. دستگاهها مواد و پرهيز از نـشان -Range (2 ميانه با -حدود اطمينان گزارش ميانگين با -با درصد

اسـتفاده -3 به جز يافته هاي مهم و تعيين كننـده دادن همه يافته هاي بدست آمده سـه بـه ازاي هـر كـه طوري به حداقل تعداد ممكن با از جدول و نمودار مناسب

سياه و نمودار بايـد كه ، ضمن اين يا نمودار استفاده شود ل جدو يكصفحه تايپي

بـا (قرار گيـرد عنوان جدول باالي آن و در نمودار زير آن و باشد سفيد و دوبعدي رايـه با توجه به محدوديت صفحات مجلـه، بـديهي اسـت از تكـرار ا .)ذكر شماره

جداول و ، اند در جداول و بالعكس بايد اجتناب نمود مطالبي كه در متن آورده شده آثـار و اهميـت يافتـه هـاي بدسـت آمـده و -1:بحـث .دننمودارها فارسي باشـ

ذكر نتايج تحقيق مشابه ديگران و ذكر مغـايرات و مـوارد نقـض -2محدوديت آنها توضيح موارد كـاربرد -4توضيح علت تفاوت بين نتايج اين تحقيق با بقيه -3كننده

راهنمائي براي ادامه تحقيق خود -5 ملي و قابليت تعميم پذيري نتايج بدست آمدهع: منـابع .در مجموع ارايه آنچه كه از اين تحقيق به علم اضافه شده است ، يا ديگران

از عـدد به طور قطعي بايد و شودشماره منابع بكار گرفته شده در متن بايستي قيد محتـواي من انطباق كامل تعداد رفرانسهاي ض. يك شروع و به ترتيب اضافه گردد

به ترتيب ظهور، در فهرسـت منـابع متن دقيق رفرانس ها مقاله و ليست انتهايي آن، : منـابع بـصورت كتـاب .باشـد نحوه تنظيم منـابع بـه شـرح ذيـل مـي . آورده شوند

نـام نويـسندگان / عنـوان كتـاب / فـصل / عنـوان / فصل/ نام نويسنده / خانوادگي نام( :صفحات/ سال/ محل انتشار/ نام ناشر/ كتاب

Nochols DH, Randall CL. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH, Randall CL, editors. Vaginal Surgery. 3rd ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. p. 328-57.

سـال / كامـل ژورنـال عنـوان / عنوان مقاله / نام)/ خانوادگي نام: (منابع بصورت مقاله . كاويــاني حــسين، پورناصــح مهرانگيــز .1 :مثال. صفحات/ شماره مجله/ انتشار

در جمعيـت TCIاعتباريابي و هنجارسازي پرسشنامه سرشـت و مـنش كلـونينجر .98 تا 89صفحات : 2، شماره 63 سال ;1384، مجله دانشكده پزشكي. ايراني

:مقاله نشريه در نسخه الكترونيكCDI, Clinical Dermatology Illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0 Scan Diego: CMEA; 1995.

ها، نمودارها و جداول مربوط به مقاله به همـراه توضـيحات آنهـا بايـستي عكس - .گـذاري گـردد آورده شـود و شـماره (text)قالـه جداگانه و در دنباله متن اصلي م

در ارايه عكسهاي اسكن شده اسـتفاده از . كيفيت تصاوير ارسالي بايد مطلوب باشد هاي ارسالي بايـستي بـه صـورت عكس . ضروري است 600dpiرزولوشن حداقل

نـسخه كپـي رنگـي و در پـشت عكـس شـماره آن، نـام سهاصل باشد، به انضمام .تصوير ثبت گردد صبنويسنده و جهت ن

صفحه اول توضيحات ارايه شـده در -3- نحوة تنظيم مقاالت گزارش موارد -3 صفحه دوم و سوم شامل خالصه فارسي و انگليسي و كلمـات -3-1، 2-1قسمت

كلمـه بيـشتر 100خالصه گزارش موردي نبايـستي از . باشد كليدي انگليسي مي شرح حـال بيمـار يـا قدمه، م :د زير باشد اصل مقاله بايستي شامل موار -3-3 .باشد و حداكثر كلمه بيشتر نبوده 1500 از گزارش مورد و بحث مجموعاً : بحث ،مورد . مشابه مقاالت تحقيقي است منابع-3-4 . جدول يا تصوير ارايه شوددو ايـن گونـه مقـاالت بـراي ارايـه آخـرين -4-1: نحوه تنظيم مقاالت مـروري -4

نويسنده در زمينـه موضـوع -4-2. باشده يك موضوع خاص هاي علمي دربار يافتههيـأت تحريريـه مجلـه در -5 .بايست صاحب نظر و داراي مقاله باشـند مقاله مي

و از پـس دادن آزاد اسـت ) با تأييد مؤلف (قبول يا عدم قبول و يا اصالح مقاله ا و هـ نويـسندگان مقـاالت مـسئول نوشـته -6 .باشد مقاله و ملحقات آن معذور مي

اسـتفاده از -7 .مدافع مطالب چـاپ شـده از مقالـه خـود در مجلـه خواهنـد بـود .مندرجات مجله با ذكر كامل مأخذ آزاد است

هاي تخمداني موش صحرايي فتاالت بر فوليكول هگزيل اتيل اثرات تكاملي دي

1389 مهر، 7 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

هاي صحرايي نژاد ويستار هاي تخمداني موش فتاالت بر فوليكول هگزيل اتيل املي ديكاثرات ت

*قول مهران درست

علي معاضدي احمد الهام قلمباز

ده علوم، دانشگاه كشناسي، دانش زيست گروه شهيد چمران اهواز، اهواز، ايران

، ران اهوازدانشگاه شهيد چم، اهواز :نويسنده مسئول*

شناسي ده علوم، گروه زيستكدانش 0611-3331045: تلفن

email: [email protected]

16/06/1389: تاريخ پذيرش02/03/1389: تاريخ دريافت مقاله

هاي توليدمثلي در هاي در حال افزايشي در خصوص بروز ناهنجاري گرانيهاي اخير ن در سال :زمينه و هدف-هگزيل مادر به دي اتيلفتنگر اين تحقيق با هدف مطالعه اثرات در معرض قرار. هاي انساني وجود دارد جمعيت

موش 40: روش بررسي .هاي صحرايي انجام گرفت امل پس از تولد تخمدان نوزادان موشكفتاالت بر روند ت و 100، 10 مقاديرطي دوره شيردهي ترتيب ه بهك طور تصادفي به گروه شاهد و سه گروه آزمون، هبصحرايي ماده

تخمدان نوزادان در .دريافت نمودند، تقسيم شدند اژبا روش گاورا فتاالت هگزيل اتيل گرم بر كيلوگرم دي ميلي500 ششسازي مقاطع بافتي سريال توزين، تثبيت و آمادهمي خارج و بعد ازك روزگي پس از تولد از محوطه ش60سن

ميانگين وزن بدن نوزادان :ها يافته .گرديدمطالعه و اجسام زرد هاي تخمداني ميكروني، تغييرات ساختاري فوليكول داري طور معني هوزن تخمدان نوزادان در گروه دوز باال ب. داري نشان نداد معنيتغيير مورد مطالعههاي در گروه

)037/0p=( هاي اوليه تعداد فوليكول دار ش معنياهك. اهش يافتك )012/0p=( هاي ثانويه و قطر فوليكولو تعداد نيز در گروه دوز باال در مقايسه با گروه )=018/0p و =025/0pترتيب هب( و آنترال )=012/0p و =023/0pترتيب هب(

داري طور معني ه روزگي پس از تولد ب60روه دوز باال در همچنين، تعداد اجسام زرد در گ. شاهد مشاهده گرديد)023/0p=(متوسطهاي دوز در گروههاي آترتيك تعداد فوليكول دار براين، افزايش معني عالوه. اهش يافت ك )012/0p=( دوز باالو )036/0p=( دهد در معرض قرارگيري مادر مطالعه حاضر نشان مي: گيري نتيجه.مشاهده شد

تأثير امل پس از تولد ساختار بافتي تخمدان نوزادان را تحتك طي دوره شيردهي تفتاالت هگزيل اتيل بر ديدر برا .شود ها در هنگام بلوغ مي قرار داده و موجب كاهش باروري و كارايي توليدمثلي آن

.امل پس از تولدكهاي تخمداني، ت فتاالت، باروري، فوليكول هگزيل اتيل دي: ليديكلمات ك

هاي در حال افزايشي در خصوص بروز هاي اخير نگراني در سال- در جمعيت(Reproductive anomalies) هاي توليدمثلي ناهنجاري

بر پايه مطالعات صورت گرفته محققان علت . هاي انساني وجود دارد هاي نندهك سري آلوده هاي توليدمثلي را به يك بروز اين ناهنجاري

داران تاثيرگذار محيطي كه بر روي سيستم آندوكرين مهره زيستهاي سيستم زننده ها تحت عنوان برهم باشند، مرتبط دانسته و از آن مي

ها عمل يبات شيميايي مشابه استروژنك اين تر1.كنند آندوكرين ياد ميق آندروژني از خود نشان داده و از اين طري نموده و يا فعاليت آنتي

. دهند تأثير قرار مي ها را تحت هاي توليدمثلي وابسته به هورمون فعاليت ستم ـهاي سي زننده مـرهـه بـدهد ك ان ميـهاي علمي نش افتهـن يـآخري

آندوكرين در محيط باقي مانده و اثرات عميقي بر حيات وحش و ي ها تنها يكي از چندين رده مواد شيمياي فتاالت2.گذارند ها مي انسان

ها قبالً هستند كه داراي خواص استروژني بوده و رفتار استروژني آنيبات در بسياري از ك اين تر3. گزارش شده است in vitroصورت به

گردد همچون ها مصرف مي طور مرتب توسط انسان هه بكمحصوالتي ها، محصوالت بهداشتي و آرايشي همانند شامپو و ها، چسب رنگ

قابل انعطافي مثل اسباب بازي كودكان و هاي صابون و پالستيك فتاالت هگزيل اتيل دي4.شود ظروف نگهداري موادغذايي يافت مي

Di 2 ethylhexylphthalate (DEHP)ه كترين فتاالت موجود، ، فراوان اعم از عمدتاً جهت ساخت انواع وسيعي از محصوالت پالستيكي

مورد يل پزشكي بندي و وسا مواد ساختماني، پوشاك، مواد بسته

مقدمه

377-383، 1389 مهر، 7 ، شماره 68 تهران، دوره يكپزش اه علومي، دانشگكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانقول مهران درست

1389، مهر7 ، شماره68ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

طور كامل از ماتريكس جدا شده و راحتي به گيرد به استفاده قرار ميه انسان معموالً روزانه در ك گزارش داد Doull 5.شود وارد محيط مي

اگرچه در 6گيرد، فتاالت قرار مي هگزيل اتيل ديg/kg30-3 معرضيون و طي انفوزmg/kg5/1خاصي همچون همودياليز روزانه تا شرايط

ه ك از آنجا7.ندك افزايش پيدا ميmg/kg20-10 نوزادان روزانه تافتاالت قادر به عبور از جفت و همچنين وارد شدن به هگزيل اتيل دي

از 8.شود امل جنين و نوزاد تلقي ميكباشد خطر مهمي براي ت شير ميباشند سوي ديگر افراد نابالغ به تخريب غدد درون ريز حساس مي

امل بوده و ك اين مرحله سيستم توليدمثلي در حال ته درك چراتواند منجر به ريز مي هاي درون در سطح هورمونكوچكتغييرات

هاي اخير، در سال8.مي شوديردي داكتغييرات ساختاري و عملفتاالت نگراني عمومي را در خصوص توانايي به خطر هگزيل اتيل دي

هاي حيواني لي آن در مدلدليل اثرات توليدمث انداختن سالمتي، بهترين داراي قويDEHPه ك مشخص گرديده 9و10.افزايش داده است

اين ماده باروري 10.باشد ها مي سميت توليدمثلي در بين فتاالتتغيير هاي صحرايي ماده را كاهش داده و عملكرد تخمدان را موشفتاالت در بدن سطح استراديول سرم را هگزيل اتيل دي11.دهد ميهاي صحرايي ماده بالغ در موشدهد و دوره استروس را اهش ميك

هاي همچنين، افزايش قابل توجه تعداد فوليكول12.كند طوالني ميفتاالت هگزيل اتيل دنبال تجويز دي هآترتيك ثالثيه در تخمدان نوزادان ب

براين، عالوه13.هاي صحرايي مادر گزارش شده است در موش گرفته در انسان ارتباط بين فتاالت و روند مطالعات مختلف صورتهاي توليدمثلي در افراد ماده را پيشنهاد تكامل غيرطبيعي اندام

بالغ در افراد DEHPه سطوح پالسمايي ك مشخص گرديده 14.كند مي 15.باشد داري باالتر از ساير افراد مي طور معني همبتال به ژنيكوماستي ب

اهش كها، با سطح بااليي از فتاالتارگران زن در معرض كقرارگيري با توجه به 14.ميزان حاملگي و افزايش نسبت سقط جنين ارتباط دارد

اهدف م. انجام شدتحقيق اين ها گسترش روزافزون استفاده از فتاالت دوره در DEHPاثرات در معرض قرارگيري مادر در برابر مطالعه

اي تخمداني نوزادان ه شيردهي بر روند تكامل پس از تولد فوليكول .داشب مياي صحرايي نژاد ويستار ه موش

لـ در مح1389ار ـي بهـوده و طـب ربيـجوع تـر از نـالعه حاضـمط

ده علوم دانشگاه شهيد كشناسي دانش شناسي و جنين آزمايشگاه بافت 12ستار موش صحرايي ماده نژاد وي 40 .چمران اهواز انجام گرديد

14 موش صحرايي نر 10همراه بهgr8±220هفته با ميانگين وزني ز نگهداري حيوانات دانشگاه ك از مرgr10±240 هفته با ميانگين وزني

ي جندي شاپور اهواز تهيه و در شرايط استاندارد كعلوم پزشهاي صحرايي مطابق اصول مراقبت از حيوانات موش .نگهداري شدند

پس از يك .ري شده و تحت درمان قرار گرفتندآزمايشگاهي نگهدا هاي نر و گيري موش منظور جفت شرايط محيط بههفته سازگاري با

پس از پايان دوره بارداري، . ماده در يك قفس نگهداري شدندهاي شاهد و آزمون طور تصادفي در گروه هاي صحرايي مادر به موش

وره شيردهي، تنها د21 تا دوگروه شاهد، از روز . تقسيم گرديدندبراي اين . دريافت نمودنداژصورت گاو روغن ذرت خالص را به

وزن بدن مورد استفاده ml/kg5منظور روغن ذرت خالص با مقدار روش گاويج هاي آزمون با هاي صحرايي مادر گروه موش. قرار گرفت

بنزن - 1،2(فتاالت هگزيل اتيل در تمام طول مدت تيمار در معرض دي mg/kg500، 100،10 با دوزهاي )مرك آلمان) (وكسيليك اسيددي كرب

دوزهاي مورد استفاده در اين مطالعه با توجه به . قرار داده شدند- هگزيل اتيل مطالعات انجام شده در خصوص سميت توليدمثلي دي

روزگي پس از تولد در هر 60 پس از آن در .فتاالت انتخاب شدند طور تصادفي انتخاب ه موش صحرايي ب10ها وزادان آنگروه از ميان ن

سپس، . وسيله كلروفرم با دوز باال كشته شدند و پس از توزين بهها از بدن هاي آن ها باز شده و تخمدان مي آنكبالفاصله ناحيه ش

24خارج و پس از توزين با استفاده از ترازوي ديجيتال براي مدت سازي مراحل آمادهپس از انجام . ساعت در محلول بوئن تثبيت شدند

صورت سريال از هر ميكرومتري بهششبافتي مقاطع ميكروسكوپي هاي راست و چپ هر موش صحرايي تهيه و مورد يك از تخمدان

سپس، جهت انجام . ائوزين قرار گرفتند-آميزي هماتوكسيلين رنگمطالعه هيستولوژيك و هيستومتريك هر دهمين مقطع بافتي در هر

طرف مدوالي تخمدان در مارپيچي از كورتكس بهصورت تخمدان به در هر مقطع 16.هاي ساعت مورد بررسي قرار گرفت جهت عقربه

هاي آغازي، اوليه، ثانويه، آنترال و آترتيك و نيز بافتي تعداد فوليكول كوچكهمچنين، قطر بزرگ و . اجسام زرد مورد شمارش قرار گرفت

رومتر چشمي كفاده از ميها در مراحل مختلف رشد با است فوليكولبراي اين منظور، تنها . ها برآورد گرديد گيري و ميانگين آن اندازه

بررسيروش

378



هسته مشخص بود مورد كواجد يها ه اووسيت آنكهايي فوليكولهاي تخمداني در اين فوليكول. گيري قرار گرفتند شمارش و اندازه

. دندبندي ش مطالعه بر اساس ساختار بافتي به انواع مختلف تقسيمل در ك اليه سلول گرانولوزاي سنگفرشي شكهاي داراي ي فوليكول

هاي واجد عنوان فوليكول آغازي، فوليكول اطراف سلول اووسيت بهل در اطراف سلول اووسيت كعبي شكهاي فوليكولي م اليه سلولكيها توسط ه سلول اووسيت آنكهايي عنوان فوليكول اوليه، فوليكول به

عنوان فوليكول ثانويه سلول گرانولوزا احاطه شده بهيه الكبيش از ي حفره كنده و يا يك پراكوچكهاي واجد فضاهاي خالي و فوليكول

عنوان فوليكول آنتروم هاي گرانولوزا به آنتروم واحد درون طبقه سلولهاي مورد شمارش به دو دسته همه فوليكول 17.در نظر گرفته شدند

ه كهايي در اين مطالعه فوليكول. ندبندي شد سالم و آترتيك طبقههايي از قبيل پيكنوزه شدن هسته و چين خوردن غشاء واجد نشانه

هاي گرانولوزا از غشاء پايه، پراكنده سلول اووسيت، جدا شدن سلولهاي گرانولوزا به درون حفره آنتروم و ضخيم شدن و ريزش سلول

هاي ان فوليكولعنو انولوزا بودند بههاي گر شدن غشاء پايه سلولدست آمده با ههاي ب در نهايت، داده18.آترتيك در نظر گرفته شدند

گيري بهره و9 ويراست SPSS افزار نرم و نيزExcelافزار نرماستفاده از داري در سطح معني و توكي طرفه ك آناليز واريانس يهاي آزموناز

05/0p<گرفتند مورد تجزيه و تحليل آماري قرار .

روزگي پس از تولد بين 60در ) 1 نمودار(ميانگين وزن بدن نوزادان

ميانگين . داري نشان نداد هاي مختلف مورد مطالعه تغيير معني گروه- اتيل كننده دوز باالي دي وزن تخمدان نوزادان در گروه دريافت

)=037/0p( اريد اهش معنيكفتاالت در مقايسه با گروه شاهد هگزيل ها و گروه شاهد داري بين ساير گروه نشان داد اما اختالف معني

هاي آغازي در ميانگين تعداد فوليكول ).2نمودار ( مشاهده نشدكننده هاي دريافت از مراحل زماني پس از تولد در گروهكي هيچداري فتاالت در مقايسه با گروه شاهد تفاوت معني هگزيل اتيل دي

در گروه هاي اوليه ميانگين تعداد فوليكول). 1 جدول( ادنشان ندفتاالت نسبت به گروه شاهد هگزيل اتيل ديmg/kg500كننده دريافت

صورت به فتاالت هگزيل اتيل ديmg/kg10كننده و گروه دريافت .)1 جدول( اهش يافتك) =036/0p و =012/0p ترتيب هب (داري معني

كننده هاي ثانويه در گروه دريافت ل فوليكو و قطرميانگين تعدادmg/kg500صورت فتاالت نسبت به گروه شاهد به هگزيل اتيل دي ولاجد( نشان داداهش ك) =012/0p و =023/0p ترتيب هب( داري معني

هاي ثانويه در گروه فوليكولتعداد و قطرميانگين همچنين، .)2 و 1نسبت به گروه فتاالت هگزيل اتيل ديmg/kg500كننده دريافت داري صورت معني به فتاالت هگزيل اتيل ديmg/kg10كننده دريافت

.)2 و 1 ولاجد( يافتاهشك) =035/0p و =047/0p ترتيب هب( روزگي 60هاي آنترال در فوليكول و قطربراين، ميانگين تعداد عالوه

فتاالت در هگزيل اتيل كننده دوز باالي دي پس از تولد در گروه دريافت و =025/0p ترتيب هب (داري طور معني مقايسه با گروه شاهد به

018/0p= (اهش نشان دادك )ميانگين تعداد و قطر. )2 و 1 ولاجد كننده روزگي پس از تولد در گروه دريافت60هاي آنترال در فوليكول

كننده فتاالت در مقايسه با گروه دريافت هگزيل اتيل دوز باالي ديmg/kg10045/0ترتيب هب (فتاالت هگزيل اتيل ديp= 037/0 وp= (

ميانگين همچنين، .)2 و 1 جداول( يافتاهش كداري طور معني به- هگزيل اتيل ديmg/kg500ننده ك دريافت تعداد اجسام زرد در گروه

اهشك )=023/0p( داري طور معني فتاالت نسبت به گروه شاهد به هاي آترتيك فوليكول ن تعداداين، ميانگي بر عالوه). 3نمودار ( يافت

فتاالت در هگزيل اتيل دي و متوسط ننده دوز باالك در گروه دريافت داري يـطور معن شاهد به سه با گروهـي پس از تولد در مقايـ روزگ60

مقـادير DEHP شـاهد و در معـرض هـاي در گـروه ي روزگ60در )نژاد ويـستار (موش صحرايي نوزاد هاي تخمداني ميانگين و خطاي استاندارد تعداد فوليكول :1-جدول

mg/kg/day500 ،100 ،10 آنترالتعداد فوليكول ثانويهتعداد فوليكول اوليهتعداد فوليكول آغازيتعداد فوليكول گروه a( 64/1±72/9 d 03/1±13/7 d 44/1±23/9 d 65/0±00/5( شاهد

b( 53/1±63/9 d 10/1±06/7 d 32/1±12/9 d 77/0±66/4( مكدوز c( 14/1±42/9 09/1±78/6 26/1±20/7 62/0±13/3( دوز متوسط

d( 20/2±05/10 ab 52/0±53/5 ab 48/0±93/5 ab 47/0±73/2( دوز زياد

باشد هاي مورد مطالعه مي بين گروه) >05/0p و=n 10( دار دهنده وجود اختالف معني وجود حروف التين متفاوت نشان

هايافته

379



مقـادير DEHP شاهد و در معـرض هاي گروه در روزگي 60در )نژاد ويستار (موش صحرايي نوزاد )m( هاي تخمداني استاندارد قطر فوليكول ميانگين و خطاي :2-جدولmg/kg/day500 ،100 ،10

آنترالقطر فوليكول ثانويهقطر فوليكول اوليهقطر فوليكول آغازيقطر فوليكول گروه a( 15/3±97/22 70/4±50/52 d 62/4±12/143 d 23/8±90/229( شاهد

b( 16/2±62/22 29/3±49/52 d 61/3±51/141 d 47/7±14/229( مكدوز

c( 09/3±51/22 70/2±93/51 42/3±23/139 31/7±71/221( دوز متوسط

d( 13/2±19/22 08/3±01/51 ab 55/2±62/97 ab 28/5±42/191( دوز زياد باشد هاي مورد مطالعه مي بين گروه) >05/0p و=n 10( دار ختالف معنيدهنده وجود ا وجود حروف التين متفاوت نشان

شاهد

10 100 500

60در )نـژاد ويـستار (ميانگين و خطاي استاندارد وزن بدن نوزاد موش : 1-نمودار mg/kg/day500 ،100،10مقادير DEHP كننده دريافتو شاهد هاي گروه،روزگي

شاهد

10 100 500

60 در )نژاد ويستار(تخمدان نوزاد موش و خطاي استاندارد وزن ميانگين: 2-نمودار mg/kg/day500 ،100،10مقادير DEHPننده ك و دريافت شاهد هاي گروه،روزگي

* )10n= ،037/0p=(

ايـن ميـانگين در . افزايش نشان داد ) =036/0p و =012/0p ترتيب هب(

امـا در مقايـسه بـا گـروه ايش يافت هاي در معرض نيز افز ساير گروه ).3نمودار ( دار نبود شاهد معني

وامعـج هـهم انيـ درم-تيـبهداش مهم التكـاز مش كيـناباروري ي

جسم زرد فوليكول آترتيك

ه روز60موش تخمدان ميانگين تعداد جسم زرد و فوليكول آترتيك :3-نمودار mg/kg/day500 ،100 ،10مقادير DEHP نندهك دريافتهاي شاهد و گروهدر* )10n= ،05/0 p<(

هايي است شده و از عوامل مهم ايجاد نگراني در زوج بشري محسوبدر معرض قرارگيري افراد در . اند را آغاز نمودهكه زندگي مشترك

راحل برابر عوامل خارجي قبل و بعد از شروع بارداري و نيز طي مها تواند توانايي توليدمثلي و سالمت نوزادان آن اوليه پس از تولد مي بر پايه مطالعات اپيدميولوژيك صورت گرفته 19.را به خطر بياندازد

-كننده سري آلوده محققان علت بروز اين تغييرات توليدمثلي را به يكر داران تأثيرگذا محيطي كه بر روي سيستم آندوكرين مهره هاي زيست

هاي سيستم زننده ها تحت عنوان برهم باشند، مرتبط دانسته و از آن ميه در معرض كدهد مطالعه حاضر نشان مي20.كنند آندوكرين ياد مي

فتاالت طي دوره شيردهي روند هگزيل اتيل قرارگيري مادر در برابر دي ها را تحت هاي تخمداني در نوزادان آن امل پس از تولد فوليكولكت

ه تجويز پيش از بلوغ ك گزارش نمود Ma. دهد قرار ميتأثيرهاي صحرايي ماده آغاز بلوغ و فعاليت فتاالت در موش هگزيل اتيل دي

مطالعه حاضر 5.دهد تأثير قرار مي توليدمثلي پس از بلوغ را تحتهاي تخمداني در تخمدان نوزادان ه تعداد فوليكولكدهد نشان مي

فتاالت در هنگام بلوغ هگزيل اتيل ديmg/kg500ننده ك گروه دريافتبحث

70 65 60 55 50 45 40 35 30

دنن ب

وز )

)گرم

شاهد10 100 500

شاهد10 100 500

40 35 30 25 20 15 10 5 0

زن و

دانخم

ت )

ليمي

)گرم

*

*

*

*

شاهد10 100 500

11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

ولليك فو

د و زر

سام اج

دادتع

ك

رتيي آت

ها

380



هاي اوليه، ثانويه و آنترال و نيز اهش تعداد فوليكولك. ندك تغيير ميهاي صحرايي اهش تعداد اجسام زرد در تخمدان نوزادان موشك

اهش كي از كفتاالت حا هگزيل اتيل ديmg/kg500ننده ك گروه دريافت. باشد ها مي سيون در آناهش وقوع اووالكروند فوليكولوژنز و نيز

Lovekamp هاي صحرايي اسپراگو ه در تخمدان موشك نشان داد گرم بر دوفتاالت با دوز هگزيل اتيل ه در معرض ديكدالي بالغي

روز قرار داده شدند، جسم زردي مشاهده 12 تا يكمدت يلوگرم بهك اهشك نيز Takai 10.شوند يستي ميكهاي تخمداني نشده و فوليكول

فتاالت هگزيل اتيل ديmg/kg3000تعداد اجسام زرد هنگام تجويز هاي روند فوليكولوژنز در موش 21. هفته را مشاهده نمودچهارمدت به

يل كامل شدن تشكصحرايي از روز چهارم پس از تولد با ها به هاي آغازي در روز سوم پس از تولد و شروع تبديل آن فوليكول- اتيل ه ديكرسد نظر مي چنين به22.شود ميهاي اوليه آغاز فوليكول

هاي آغازي به اهش تبديل فوليكولكفتاالت موجب هگزيل املي فرآيند فوليكولوژنز كهاي اوليه و نهايتاً ساير مراحل ت فوليكول

تأثير امل فوليكولي را تحتكشده و به اين ترتيب مراحل اوليه روند تهاي ابسته به دوز تعداد فوليكولاين، افزايش و بر عالوه. دهد قرار مي

هاي سالم موجود در اهش جمعيت فوليكولكدهنده آترتيك نشانفتاالت هگزيل اتيل هاي صحرايي در معرض دي تخمدان نوزادان موش

ه از كهاي صحرايي ماده جواني نشان داد در موشGrande .باشد مي شيردهي با روش گاويج در معرض21 آبستني تا روز ششروز

و دوزهاي ) mg/kg405/0 و 135/0، 045/0، 015/0(دوزهاي پايين فتاالت قرار هگزيل اتيل دي) mg/kg405 و 135، 45، 15، پنج(باالي

mg/kg405هاي آترتيك ثالثيه در دوز اند، تعداد فوليكول داده شدهه تجويز ك دريافت Takai 13.دهد داري افزايش نشان مي طور معني هب

با روش mg/kg3000 و 1000، 300فتاالت با دوزهاي هگزيل اتيل ديهاي هفته موجب افزايش تعداد فوليكولچهار يا دومدت گاويج به

اين، بر عالوه21.شود و بيشتر مي1000آترتيك بزرگ در دوز Lovekamp دليل گذاري به هاي پيش از تخمك اهش قطر فوليكولك

ح استراديول سرم، هاي گرانولوزا، كاهش سط اهش ضخامت سلولكطوالني شدن چرخه استروس و عدم اووالسيون در گروه در معرض

Svechnikova همچنين، 10.فتاالت را گزارش نمود هگزيل اتيل ديفتاالت با روش هگزيل اتيل ديmg/kg500كه تجويز دوز دريافت

اهش سطح سرمي پروژسترون و ك روز منجر به 10مدت گاويج به

هاي سالم تخمداني لي فوليكولكاهش تعداد ك 23.ددگر استراديول ميدار وزن هاي ثانويه و آنترال، كاهش معني اهش قطر فوليكولكو نيز

فتاالت هگزيل اتيل ديmg/kg500كننده تخمدان نوزادان گروه دريافت- هگزيل اتيل توان نتيجه گرفت كه دي رو، مي از اين. ندك را توجيه مي

هاي سالم موجود در تخمدان كلي فوليكولاهش تعدادكفتاالت با هاي صحرايي ارايي توليدمثلي نوزادان موشكاهش كتواند موجب مي

هاي ماده در كه موش گزارش داد هنگاميLamb. در هنگام بلوغ شود 126مدت فتاالت به هگزيل اتيل در روز ديmg/kg140معرض دوز طور ت و رحم بهها، اويداك گيرند وزن كل تخمدان روز قرار مي

اين در حالي است كه تجويز زيرپوستي 24.يابد داري كاهش مي معنيml/kg100-1 21 و 10، پنج، يكفتاالت در روزهاي هگزيل اتيل دي

گونه تغييري در وزن هاي صحرايي ماده هيچ پس از تولد در موش كي ه در هيچك دريافت Grande همچنين، 25.كند ها ايجاد نمي تخمدان

فتاالت تغييري در وزن بدن و هگزيل اتيل دوزهاي مورد استفاده دياز 13.شود هاي صحرايي ماده جوان مشاهده نمي هاي موش تخمدان

مطالعه حاضر و بررسي مطالعات مختلف انجام شده در خصوص ه دوز كدهد نشان ميفتاالت هگزيل اتيل ديامليكاثرات توليدمثلي و ت

دوره در معرض قرارگيري، نحوه تجويز و مورد استفاده، زمان و طولدر . باشد مؤثر ميگونه حيوان بر روي نتايج حاصل از اين مطالعات گزارش ) 2003( همين راستا مؤسسه ايمني شيميايي ميتسوبيشي

فتاالت هگزيل اتيل ديmg/kg500 و 100دهد كه تجويز دوزهاي ميصورت وزت بههاي مارم هفته در ميمون65مدت با روش گاويج به

طور ه ب26.شود وابسته به دوز موجب افزايش وزن تخمدان و رحم ميي از بروز تغييرات ساختاري در تخمدان كمطالعه حاضر حالي، ك

ها فتاالت مدت هگزيل اتيل ننده دوز باالي ديك نوزادان گروه دريافترو از اين. باشد پس از پايان دوره در معرض قرارگيري مادران مي

صورت وابسته به فتاالت به هگزيل اتيل ه ديكوان نتيجه گرفت ت ميهاي صحرايي كه امل پس از تولد ساختار بافتي تخمدان موشكدوز ت

اند را تحت ها طي دوره شيردهي در معرض اين ماده بوده مادران آنها ارايي توليدمثلي آنكاهش باروري و كتأثير قرار داده و موجب

- هگزيل اتيل پذيري اثرات دي تر برگشت ه دقيقالبته مطالع. شود مي :سپاسگزاري. باشد فتاالت نيازمند افزايش طول دوره مطالعه مي

وسيله از شوراي پژوهشي دانشگاه شهيد چمران اهواز به خاطر بدين .گردد ر ميكتأمين بودجه پژوهشي مورد نياز تش

381



1. Nielsen L, Baatrup E. Quantitative studies on the effects of environmental estrogens on the testis of the guppy, Poecilia reticulata. Aquat Toxicol 2006;80(2):140-8.

2. Lopez J. Endocrine-disrupting chemical pollution: why the EPA should regulate these chemicals under the clean water act. Sustainable Development Law and Policy 2010:19-22.

3. Jobling S, Reynolds T, White R, Parker MG, Sumpter JP. A variety of environmentally persistent chemicals, including some phthalate plasticizers, are weakly estrogenic. Environ Health Perspect 1995;103(6):582-7.

4. Silva MJ, Barr DB, Reidy JA, Malek NA, Hodge CC, Caudill SP, et al. Urinary levels of seven phthalate metabolites in the U.S. population from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2000. Environ Health Perspect 2004;112(3):331-8.

5. Ma M, Kondo T, Ban S, Umemura T, Kurahashi N, Takeda M, et al. Exposure of prepubertal female rats to inhaled di(2-ethylhexyl)phthalate affects the onset of puberty and postpubertal reproductive functions. Toxicol Sci 2006;93(1):164-71.

6. Doull J, Cattley R, Elcombe C, Lake BG, Swenberg J, Wilkinson C, et al. A cancer risk assessment of di(2-ethylhexyl)phthalate: application of the new U.S. EPA Risk Assessment Guidelines. Regul Toxicol Pharmacol 1999;29(3):327-57.

7. Calafat AM, Needham LL, Silva MJ, Lambert G. Exposure to di-(2-ethylhexyl) phthalate among premature neonates in a neonatal intensive care unit. Pediatrics 2004;113(5):e429-34.

8. Kurahashi N, Kondo T, Omura M, Umemura T, Ma M, Kishi R. The effects of subacute inhalation of di (2-ethylhexyl) phthalate (DEHP) on the testes of prepubertal Wistar rats. J Occup Health 2005;47(5):437-44.

9. Kavlock R, Boekelheide K, Chapin R, Cunningham M, Faustman E, Foster P, et al. NTP Center for the Evaluation of Risks to Human Reproduction: phthalates expert panel report on the reproductive and developmental toxicity of di(2-ethylhexyl) phthalate. Reprod Toxicol 2002;16(5):529-653.

10. Lovekamp-Swan T, Davis BJ. Mechanisms of phthalate ester toxicity in the female reproductive system. Environ Health Perspect 2003;111(2):139-45.

11. Aldyreva MV, Klimova TS, Iziumova AS, Timofeevskaia LA. The effect of phthalate plasticizers on the generative function. Gig Tr Prof Zabol 1975;(12):25-9.

12. Davis BJ, Maronpot RR, Heindel JJ. Di-(2-ethylhexyl) phthalate suppresses estradiol and ovulation in cycling rats. Toxicol Appl Pharmacol 1994;128(2):216-23.

13. Grande SW, Andrade AJ, Talsness CE, Grote K, Golombiewski A, Sterner-Kock A, et al. A dose-response study following in utero and lactational exposure to di-(2-ethylhexyl) phthalate (DEHP): reproductive effects on adult female offspring rats. Toxicology 2007;229(1-2):114-22.

14. Gray LE Jr, Laskey J, Ostby J. Chronic di-n-butyl phthalate exposure in rats reduces fertility and alters ovarian function during pregnancy in female Long Evans hooded rats. Toxicol Sci 2006;93(1):189-95.

15. Durmaz E, Ozmert EN, Erkekoglu P, Giray B, Derman O, Hincal F, et al. Plasma phthalate levels in pubertal gynecomastia. Pediatrics 2010;125(1):e122-9.

16. Bolon B, Bucci TJ, Warbritton AR, Chen JJ, Mattison DR, Heindel JJ. Differential follicle counts as a screen for chemically induced ovarian toxicity in mice: results from continuous breeding bioassays. Fundam Appl Toxicol 1997;39(1):1-10.

17. Britt KL, Drummond AE, Cox VA, Dyson M, Wreford NG, Jones ME, et al. An age-related ovarian phenotype in mice with targeted disruption of the Cyp 19 (aromatase) gene. Endocrinology 2000;141(7):2614-23.

18. Myers M, Britt KL, Wreford NG, Ebling FJ, Kerr JB. Methods for quantifying follicular numbers within the mouse ovary. Reproduction 2004;127(5):569-80.

19. Céspedes R, Lacorte S, Ginebreda A, Barceló D. Chemical monitoring and occurrence of alkylphenols, alkylphenol ethoxylates, alcohol ethoxylates, phthalates and benzothiazoles in sewage treatment plants and receiving waters along the Ter River basin (Catalonia, N. E. Spain). Anal Bioanal Chem 2006;385(6):992-1000.

20. Brooks DE. Epididymal functions and their hormonal regulation. Aust J Biol Sci 1983;36(3):205-21.

21. Takai R, Hayashi S, Kiyokawa J, Iwata Y, Matsuo S, Suzuki M, et al. Collaborative work on evaluation of ovarian toxicity. 10) Two- or four-week repeated dose studies and fertility study of di-(2-ethylhexyl) phthalate (DEHP) in female rats. J Toxicol Sci 2009;34 Suppl 1:SP111-9.

22. Rajah R, Glaser EM, Hirshfield AN. The changing architecture of the neonatal rat ovary during histogenesis. Dev Dyn 1992;194(3):177-92.

23. Svechnikova I, Svechnikov K, Söder O. The influence of di-(2-ethylhexyl) phthalate on steroidogenesis by the ovarian granulosa cells of immature female rats. J Endocrinol 2007;194(3):603-9.

24. Lamb JC 4th, Chapin RE, Teague J, Lawton AD, Reel JR. Reproductive effects of four phthalic acid esters in the mouse. Toxicol Appl Pharmacol 1987;88(2):255-69.

25. Agarwal DK, Lawrence WH, Turner JE, Autian J. Effects of parenteral di-(2-ethylhexyl)phthalate (DEHP) on gonadal biochemistry, pathology, and reproductive performance of mice. J Toxicol Environ Health 1989;26(1):39-59.

26. Mitsubishi Chemical Safety Institute. Sixty-five week repeated oral dose toxicity study of Di(2-ethyhexyl)Phthalate (DEHP) in juvenile common marmosets. Japan: Ibaraki, 2003.

Dorostghoal M. et al.

References

382

Tehran University Medical Journal; Vol. 68, No. 7, Oct 2010: 377-383

1389 ، مهر7 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

Developmental effects of Di 2 ethylhexylphthalate on ovarian follicles in Wistar rats

Mehran Dorostghoal PhD.*

Ahmad Ali Moazedi PhD.

Elham Ghalambaz MSc.

Department of Biology, Faculty of Sciences, Shahid Chamran University of Ahwaz, Ahwaz, Iran

* Corresponding author: Dept. of Biology,

Faculty of Sciences, Shahid Chamran University of Ahwaz, Ahwaz, Iran. Tel: +98-611-3331045 email: [email protected]

Received: May 23, 2010 Accepted: September 07, 2010 Background: In the recent years, concerns have been raised about the incidence of reproductive disorders in human populations. The present study was aimed to determine the effects of maternal exposure to Di 2 ethylhexylphthalate (DEHP) on postnatal development of ovary in Wistar rat offsprings. Methods: Forty female Wistar rats were randomly divided in four equal experiment groups; an oil vehicle group and three DEHP-treated groups that received 10, 100 and 500 mg/kg/day Di 2 ethylhexylphthalate by gavage during lactation, respectively. The ovaries of pups were removed at 60 days of postnatal development; their weights recorded and fixed in Bouin’s solution; subsequently 6 µm serial paraffin sections were stained with haematoxylin-eosin; the structural changes of ovarian follicles and corpora lutea were studied. Results: There was no significant difference on mean body weights of offsprings among different groups. However, the mean of ovary weight was decreased significantly (p= 0.037) in 500 mg/kg/day DEHP group. Significant decreases were seen in mean number of primary follicles (p= 0.012) and mean number and diameter of secondary (p= 0.023 and p= 0.012, respectively) and antral (p= 0.025 and p= 0.018, respectively) follicles in high dose DEHP-treated group compared to sham group. Also, mean number of corpora lutea decreased significantly (p= 0.023) at 60 days of age in ovary of offspring in 500 mg/kg/day DEHP group. Moreover, significant increases were seen in number of atretic follicles in moderate (p= 0.012) and high (p= 0.036) DEHP-treated groups. Conclusion: Present study showed that maternal exposure to Di 2 ethylhexylphthalate during lactation affects postnatal development of ovary in offspring Wistar rats and reduces their fertility and reproductive efficiency at puberty.

Keywords: Di 2 ethylhexylphthalate, fertility, ovarian follicles, postnatal development.

Abstract

CABGدر بيماران تحت AFبا بروز ريتم NT-ProBNPارتباط سطح سرمي

1389، مهر7 ، شماره68ي تهران، دورهكزشي، دانشگاه علوم پكده پزشكمجله دانش

جراحيدر بيماران تحت فيبريالسيون دهليزيبا بروز ريتم NT-ProBNPارتباط سطح سرمي پس شريان كرونري باي

*1بهناز تن آراي

2مهرداد صالحي، 1مسعود اسالمي 4مهديه امامي، 3عيسي جهانزاد

قلب و عروق بيمارستان امام خميني گروه -1 ام خميني جراحي قلب، بيمارستان ام گروه-2 ي، بيمارستان امام خمينيژگروه پاتولو -3 گروه قلب و عروق بيمارستان شريعتي -4

، تهران، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران ك شهر، تهرانپارس4 فلكه ،تهران: نويسنده مسئول*

:پستي دك ،36 واحد ،A11 بلوك ،فرهنگيان 77362931: فنتل 1655694465



بعد از (AF) يالسيون دهليزيفيبربروز وNT-ProBNPه به بررسي ارتباط بين سطح سرمي كمطالعاتي :زمينه و هدف هدف از انجام اين مطالعه بررسي ارتباط سطح. اند اند نتايج متناقضي داشته رونر پرداختهكجراحي باي پس

.باشد در بيماران تحت جراحي قلب ميAF عامل خطرساز مستقل در بروز كعنوان ي بهNT-ProBNPسرمي رونر با ريتم سينوسي بستري در بخش كپس انديد جراحي بايك بيمار 79 ، مطالعه كوهورتكدر ي: روش بررسي

از . شدندگيري پي AFريتم از نظر بروز رد شدند و وا1387-88جراحي قلب بيمارستان امام خميني تهران در سال بعد از گيري پي در :ها يافته . استفاده شدAFرگرسيون لجستيك براي بررسي اثر مستقل عوامل خطرساز در بروز

در (ثر بيماران در روز دوم بعد از جراحي بودك در اAFبروز . شدندAFبيماران دچار آريتمي % 7/17جراحي داري از گروه سينوسي باالتر بود ميزان معني بهAF بيماران با در NT-ProBNP سطح سرمي )).%4/71( بيمار 10

سطح سرمي بااليAFخطرساز در بروز آريتمي عوامل ). >0001/0p باpg/ml238±221در برابر 647±1624(ProBNP ،تورهاي مرتبط با بروزكباال بودند و بعد از تعديل فا بزرگي سايز دهليز چپ و سن AFتور ك فاProBNP به

با خطر LA diameterن آ و بعد از 77/1-95/132 ازCI 95% با 15عامل خطرساز با خطر نسبي ترين عنوان مهمهمچنين ارتباط مستقيمي بين سطح . مرتبط بودندAFطور مستقل با بروز به 99/0-42/37 از CI 95% با11/6 نسبي

بعد از جراحي AFننده بروز ك بيني پيشCut off pointبهترين . با سن و سايز دهليز چپ وجود داردProBNPسرمي عامل خطرساز كعنوان ي از جراحي به قبل NT-ProBNPسطح سرمي باالي : گيري نتيجه. تعيين شدPg/ml854معادل

.باشد پس كرونر مي در بيماران تحت جراحي قلب بايAFمستقل در بروز

.NT-ProBNP ،AF ،CABGسطح سرمي : ليديكلمات ك

ترين آريتمي با شايعAtrial Fibrillation (AF) فيبريالسيون دهليزي

ثر بيماران كدر ا و باشد عمال جراحي قلبي مي بعد از ا%20-40شيوع كترين ريس مهم1-3.شود ساعت اول بعد از جراحي ايجاد مي72در بعد از جراحي قلبي شامل سن AFتورهاي مرتبط با بروز آريتمي كفا، بزرگي سايز دهليز چپ، اي قلب بيماري دريچه، AF سابقه قبلي ،باال

رد سيستوليك بطن كعمل اختالل، نديابت يا هيپرتانسيو، ريوي بيماريزمان وCardio Pulmonary Bypass (CPB)افزايش زمان پمپ ، چپ

4،تنگي شريان كرونر راست ،(Aortic XLP time)، كالمپ آئورت AFم ناشي از بروز يعوارض و عال 5-7.باشد ميCPBتكنيك جراحي

تي بيماران متعدد بوده و سبب افزايش موربيديتي و مورتالي، ماراندر بي

از جراحي در ارتباط با طوالني شدن زمان بستري بعد AF 8و9.شود مي. شود هاي درماني مي و افزايش هزينه10و اقامت بيماران در بيمارستان

حوادث وStrokeحمله مغزي كسبب افزايش ريس AFآريتمي و همچنين عوارض مربوط به درمان آنتي 11ترومبوآمبوليك

رغم پيشرفت در علي .شود تالل هموديناميك ميكواگوالنت و اخ بعد از AFهمچنان بروز ، هاي آنستزي جراحي و روشكنيكت

تورهاي فوق ك فاكدام از ريسك برخي از بيماران هيچ .جراحي باالسته افزايش كهاي اخير مشخص شده در سال . ندارندAFرا در بروز قل و قوي در ننده مستك بيني تور پيشك فاكي ProBNP سطح سرمي

پپتيد ProBNP 12.باشد بعد از اعمال جراحي قلبي مي AFبروز ه در پاسخ به افزايش استرس جدار بطن كباشد ناتريورتيك قلبي مي

مقدمه

384-390، 1389 مهر، 7 ، شماره 68 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانبهناز تن آراي


ننده بيماران با ك اين يافته تعيين .شود در ميوكارد بطن سنتز و ترشح ميتوانند تحت ه ميكباشد ميCABG بعد از AF باالتر بروز كريستعيين . بلوكر قرار گيرندBفيالكسي با داروهاي آنتي آريتميك يا پرو

با تعيين ميزان CABG بعد از AF باالي بروز كدقيق بيماران با ريسProBNPان را قادر به شروع درمان ك در قبل از جراحي، پزش

در AFبا توجه به تاثير ريتم . ندك پروفيالكسي قبل از جراحي مي، هدف از اين مطالعه آغازي براي CABGاز پروگتوز بيماران بعد

در ProBNPاربردي در استفاده از كارهاي ك هاي بيشتر و راه بررسيريزي مناسب براي در جهت برنامهAFاوليه بروز ارزيابي ريسك

اهش موربيديتي در بيماران تحت كپيشگيري اين آريتمي در جهت CABG باشد شورمان ميك در.

. انجام شد1387-88صورت كوهورت طي سال اين مطالعه به

بيمار مبتال به بيماري عروق كرونر با 79 جمعيت مورد مطالعه شامل انديد جراحيكنرمال (Lv EF) كسر جهشي بطن چپريتم سينوسي و

تيو در بخش جراحي قلب بيمارستان امام كصورت ال پس كرونر به باياطالعات بيماران شامل . باشند مي1387-88خميني در سال

عوامل خطر بيماري ، وزن و قد،)و جنس سن(مشخصات دموگرافيك سطح ،دست آمده از طريق ونتريكولوگرافي بهLv EF، ايسكميك قلبي

ProBNPكيت سنجش قبل از عمل جراحي با NT-ProBNPسرمي )Rocheروش به) آلمان (ECLIA) و با استفاده از Elecsys 2010

Analyzerهاي يافته،نين ها و كراتي الكتروليت. آناليز شدندهاي يافته،)ميزان درگيري شريان كرونر راست(آنژيوگرافي

هاي در فرمLA areaاكوكارديوگرافي شامل سايز دهليز چپ و تمام بيماران تا زمان قبل از جراحي تحت . شدشده ثبت بيني پيش

سپس بيماران تحت جراحي . تاتين قرار داشتنددرمان با بتا بلوكر و اسCABG) قرار گرفتند) پس كرونر بدون تعويض يا ترميم دريچه باي.

و (CPB) ريوي - قلبيپس روش باي ثر بيماران بهكروش جراحي در ابعد .استفاده شد) Off- pump )Beating heart بيمار از تكنيكپنجدر

شوند و تحت حي قلب منتقل مي جراICUاز اتمام جراحي بيماران به از ICUسراسر مدت بستري بيماران در در. گيرند مانيتورينگ قرار مي

AFآريتمي و بررسي ريتم قلبي از نظر بروزECG Monitoringطريق روزانه و در ECGبعد از انتقال به بخش . گيرند تحت نظر قرار مي

فس و درد تنگي ن، م تپش قلبي باليني آريتمي با عالكصورت شكدام از هيچ .شد جديد از بيمار گرفته ميECG باليني و ة معاين،سينه

تحت جراحي مجدد قرار ،دليل خونريزي بعد از عمل بيماران به حين جراحي يا هيپوتانسيون بعد از عمل يا MIهيچ مورد . نگرفت

هاي تيروئيد نيز در بيماران ها و تست الكتروليت. مرگ رخ نداداطالعات مربوط به . تيروئيدي ديده نشدموردي از هيپر. دبررسي شدن

شرايط ورود . و زمان كالمپ آئورت نيز ثبت گرديدCPBزمان بيماران به مطالعه شامل بيماران مبتال به بيماري عروق كرونر و داراي

صورت الكتيو بهCABGانديد كه ك نرمال LVEFريتم سينوسي و مطالعه شامل ريتم قلبي غير از شرايط خروج بيماران از . بودند

مصرف داروي آنتي ة با شرح حال و سابقAF قبلي ة سابق،سينوسي بيماري ايسكميك ، قبلي جراحي قلبة سابق،آريتمي قبل از جراحي

اورژانس بودن ، >LVEF%50بيماران با ، ماه اخير كقلبي حاد در طي ياران با بيم، بدي يا سيروزك بيماري ،مزمن ريويبيماري، جراحي ،)پتاسيم و منيزيم( اختالل الكتروليت دو،نين بيشتر از كراتي

جراحي قلبي ،اي قلبي قابل توجه بيماري دريچه،يدييهيپرتيرو بعد ةشوك كارديوژنيك نيازمند به اينوتروپ در دور ، دريچهتعويض

،آوري اطالعات قبل از جمع. م بوديميكر دا از جراحي و وجود پيس. ار تحقيقاتي به بيماران اطالع داده شدك كني انجام يهدف بررسي يع

از بيماران جهت . گيري اخذ شد نامه جهت خون از بيماران رضايت الزم جهت انجام اين ةانجام آزمايشات وجهي اخذ نگرديد و هزين

ز ك توسط اين مر،طرح بعد از تصويب در معاونت پژوهشي دانشگاه با،Doganرفتن مطالعه حجم نمونه با در نظر گ. پرداخت شد

05/0= α2/0 و= β بيمار در نظر گرفته شد79 ،%95با دقت معادل . مي از آزمون تي و براي مقايسه كبراي مقايسه ميانگين متغيرهاي

2يفي از آزمون كمتغيرهاي افزار يا آزمون دقيق فيشر به تناسب با نرم

SPSS اي بررسي ورگرسيون لجستيك بر .استفاده شد 12 ويراست و براي تعيين AF از عوامل خطرساز در بروز كاستقالل تاثير هر ي

Cut off point ProBNP از منحني ROC05/0مقدار . استفاده شدp< .دار در نظر گرفته شد معني

ميانگين . بيمار مورد بررسي نهايي قرار گرفتند79 در اين مطالعه

%)4/68( بيمار 54از اين تعداد . سال بود 5/60±6/9 سني بيماران

هايافته

بررسيروش

385



در وCPBروش به%)7/93( بيمار 74 جراحي در كنيكت .ر بودندكمذهاي بر اساس يافته. انجام شدOff-pumpروش به %)3/6( بيمارپنج

14( %7/17 در زمان فالوآپ بعد از جراحي AFاين مطالعه بروز ،)%7/85( بيمار 12در ، AF به آريتمي بيمار مبتال14از . بود) بيمار

تا زمان ) %3/14( بيمار دوپاروكسيسمال بوده و ،AFالگوي بروز . ه تحت درمان با آنتي گوآگوالن قرار گرفتندك ماندند AFترخيص

بيمار 10در در روز اول و) %1/7( بيمار ك در يAFبروز اولين اپيزود در روز ) %3/14( بيمار دو و در در روز دوم بعد از جراحي) 4/71%(

بعد از چهارم در روز) %1/7( بيمار يكدر از جراحي و سوم بعد در روز دوم بعد از AFبيشترين زمان بروز اولين اپيزود .عمل رخ داد

داري وجود سن ارتباط معني وProBNP بين سطح سرمي. عمل بودطور ه بProBNPسطح سرمي سال،60با افزايش سن به باالي .داردميانگين سطح بين .)= 337/0r و =002/0p(يابد داري افزايش مي معني

داري ديده نشد در دو جنس اختالف معنيProBNPسرمي )825/0p=.( بين سطح سرمي ProBNPاز عوامل خطرساز كي و هيچ

و هيپرتانسيون، سيگار ديابت، هيپرليپيدمي،(بيماري قلبي عروقي :ندارد داري وجود ارتباط معني): ي زودرسسابقه فاميلي بيماري قلب

داري و ارتباط معنيBMI و ProBNPبين غلظت سرمي ) 2جدول (ميانگين غلظت ).=r = ،045/0 p -227/0(دارد وس وجودكمع

داري با تعداد گرافت عروق كرونر ارتباط معنيProBNPسرمي ProBNP بين سايز دهليز چپ و سطح سرمي .)=594/0p( نداشت

در ديامتر ) = 281/0r و =012/0p( داري وجود دارد رتباط معنياهاي براساس يافته ).LA area در = 358/0r و=001/0pدهليز چپ و شامل سطح سرمي باالي AFعوامل خطرساز در بروز اين مطالعه،

ProBNPدر . قبل از جراحي، سايز دهليز چپ بزرگ و سن باال بودند توركعنوان فا قبل از جراحي بهProBNP ياين مطالعه سطح سرمي باال

بعد از جراحي در بيماران مطرح AFبيني بروز مستقل و قوي در پيش به ميزان AFدر گروه مبتال به ProBNPميانگين غلظت سرمي . شد

1624±647ترتيب به(داري از گروه با ريتم سينوسي باالتر بود معني ماران مبتالـبي. )>0001/0p با يترل گرم در ميلي پيكو221±238برابر در

فراواني مطلق و نسبي متغيرهاي باليني بيماران :1-جدول بيمارانمجموع سينوسي AF ريتم متغير

p

008/0 5/60±6/9 1/59±6/9 8/66±2/7 سن 365/0 54%)4/68( 43%)2/66( 11%)6/78( مرد 365/0 25%)6/31( 22%)8/33( 3%)4/21( زن

- 79 65%)3/82( 14)%7/17( مجموع 476/0 35%)3/44( 30%)2/46( 5%)7/35( هيپرتانسيون

714/0 36%)6/45( 29%)6/44( 7%)50( ديابت 687/0 32%)5/40( 27%)5/41( 5%)7/35( مصرف سيگار 286/0 35%)3/44( 27%)5/41( 8%)1/57( ديس ليپيدمي 549/0 4%)1/5( 3%)6/4( 1%)1/7( بيماري عروق كرونرسابقه فاميلي

3/0±7/3 4/0±4/3 43/0±5/3 007/0 (cm) سايز دهليز چپProBNP (pg/ml) 647±1624 238±221 638±469 0001/0<

793/0 4 :ثركحدا، 1 :حداقل 5/3±7/0 6/3±6/0 تعداد گرافت كرونر

BMI (kg/m²) 4±9/26 7/4±8/28 6/4±5/28 122/0 9/7±4/91 6/7±4/90 7/7±4/90 122/0 (min) زمان پمپ

7/7±2/62 6/7±4/60 6/7±7/60 122/0 (min) ورتئزمان كالمپ آ Off pump تكنيك جراحي

CPB 0/0%

)100(%14 )7/7(%5 )3/92(%60

)3/6(%5 )7/93(%74

579/0

072/0 45%)57( 34%)3/52( 11%)6/78( تنگي بحراني شريان كرونر راست . بوددار معني >05/0pو 2Mann-whitney test and آزمون آماري مورد استفاده

386



بر حسب متغيرهاي بالينيProBNP مقايسه ميانگين سطح سرمي :2-جدول تعداد متغير

ProBNP (pg/ml)

p

397±547 25 زن 503±678 54 مرد

825/0

دارد هيپرتانسيون ندارد

35 44

603±405 666±521

608/0

دارد ديابت ندارد

36 43

692±467 596±471

630/0

دارد مصرف سيگار ندارد

32 47

640±509 642±442

497/0

دارد ديس ليپيدمي ندارد

35 44

745±525 542±425

664/0

دارد CAD سابقه فاميلي ندارد

4 75

114±811 607±451

771/0

.دار بود معني >05/0p و Mann-whitney testآزمون آماري مورد استفاده

AFدار با بروز رابطه معنيداراي آناليز رگرسيون لجستيك متغيرهاي : 3-جدول متغير

Odds ratio 95% CI

p

NT-ProBNP 347/15 959/132 -772/1 013/0 113/6 426/37-999/0 05/0 (cm) سايز دهليز چپ

069/0 994/0- 185/1 085/1 سن .دار بود معني >05/0p و logistic regressionآزمون آماري مورد استفاده

د سن باالتري در مقايسه بـا بيمـاران بـا ريـتم سينوسـي داشـتن AFبه

هايـت بيمـاران ندر و) سـال 1/59±6/9 در برابر 8/66±2/7ترتيب به( سايز دهليز چپ بزرگتري در مقايـسه بـا گـروه بـا ريـتم AFمبتال به

LA area و cm4/0±4/3 در برابـر 7/3±3/0ترتيب به( سينوسي داشتندهـاي ايـن مطالعـه، بر اساس يافتـه . )2cm1/3±9/16 در برابر 4/3±20

و بيماران با ريـتم AF به يانداري بين دو گروه مبتال نيهيچ تفاوت مع در و زمان كالمپ آئورت و CPBدر مدت زمان در جنس و سينوسي،

و Off-pump يـا CPBروش انجام جراحي بـه كنيكت تعداد گرافت و در قـسمت پروكـسيمال يـا ميـاني شـريان قابل توجه در وجود تنگي هيپرليپيدمي،(اري قلبي عروقي عوامل خطرساز بيم نيز كرونر راست و

و ،)سابقه فاميلي بيماري قلبـي زودرس و سيگار، هيپرتانسيون ديابت، 200 بـاالي ProBNPبيمـاران بـا ).1جـدول ( وجود نداشت BMIدر برابـر بيمـاران بـا AF15ليتر شـانس بـروز آريتمـي گرم در ميلي پيكو

ProBNP مارانـفراواني بي. دباش ليتر مي گرم در ميلي پيكو200متر از ك

AF بر حسب بروز يا عدم بروز ProBNP براي Cut off pointتعيين : 1-نمودار

200≤ 200>

در بيمـاران بـا سـطح سـرمي AFعـدم بـروز / مقايسه فراواني بروز : 2-نمودار

ProBNP متر و مساوي ك باالتر ياpg/ml200

داري در ميـزان معنـي ليتـر بـه گرم در ميلي پيكو 200االي ب ProBNPبا

بـا % 3/32در برابـر % 9/92( نسبت به سينوسـي بـاالتر بـود AFگروه 0001/0p<( :) با استفاده از منحنـي )2نمودارROC بهتـرين Cut off

point كننده بروز بيني پيشAF بعد از CABG معادل Pg/ml854 تعيـين بـا محـدوده 965/0 برابـر ROCزير منحنـي و سطح ) 1نمودار ( :شد

مـاري ايـن سـطح آه از لحاظ ك شد 030/1 تا 899/0از % 95اطمينان ه كـ در نهايت نتايج اين مطالعـه نـشان داد .)>0001/0p(دار بود معني سـطح سـرمي بـاالي AFترين عوامل خطرساز در بـروز آريتمـي مهم

ProBNP ، بعد از تعديل د و باشن بزرگي سايز دهليز چپ و سن باال ميترين عامل عنوان مهم به ProBNPتور ك فا AF هاي مرتبط با بروز فاكتور

سينوسي فيبريالسيون دهليزي ريتم

50

40

30

20

10

0

Pro

BN

P

NT-proBNP (pg/ml)

00/1 75/0 50/0 25/0 00/0 ويژگي

00/1 75/0

50/0

25/0 00/0

Roc curve

يتساس

ح

387



ن آ و بعـد از 77/1-95/132 از CI 95% بـا 15خطرساز با خطر نسبي LA diameter با 11/6 با خطر نسبي CI 95%طـور بـه 99/0-42/37 از

ستقيمي همچنين ارتباط م ). 3جدول ( : مرتبط بودند AFمستقل با بروز . با سن و سايز دهليز چپ وجود داردProBNPبين سطح سرمي

بعد از گيري پي در زمان AFهاي اين مطالعه بروز بر اساس يافته

در اين مطالعه AFميزان بروز . بود) بيمار 14( %7/17جراحي ه علت قابل ك باشد مي تر در مقايسه با مطالعات ديگر پايين )7/17%(

دليل تجويز روتين بتا بلوكر قبل و در روز اول به توجيه آن احتماالًPost opارتباط مستقيم بين سن و . براي بيماران بودProBNP در

CABGانديد ك بيمار 57ه روي ك Dogan در مطالعه ،مطالعه حاضر 88 روي Hakala همچنين در مطالعه 13.انجام شد نيز ديده شده است

14. با افزايش سن ارتباط مستقيم داشتCABG، ProBNPمار كانديد بيه بين سايز دهليز چپ و سطح سرمي كنتايج مطالعه حاضر نشان داد

ProBNPهاي اين مطالعه براساس يافته. داري وجود دارد ارتباط معني ، قبل از ProBNP شامل سطح سرمي باالي AFعوامل خطرساز در بروز

ارتباط بين افزايش . ز چپ بزرگ و سن باال بودندجراحي، سايز دهليه به بررسي كنگر در مطالعات آيندهAF با بروز ProBNPسطح سرمي

ي از عوامل خطرساز كعنوان ي بهProBNPتاثير افزايش سطح سرمي . نتايج متناقضي در بر داشته است اند، پرداختهAFكننده بروز بيني پيش

AF Post op بروز CABGتحت يمار ب275روي Gibsonدر مطالعه عنوان يك ريسك بهProBNPو افزايش سطح پالسمايي بود39%

همچنين در مطالعه 15. مطرح شده استAFفاكتور مستقل در بروز Gasparovic بيمار تحت 215كه روي CABGبروز ، انجام شدAF

ارتباط مستقيمي با بروز ProBNPو سطح پالسمايي باالي بود26%AF16. داشت Verapanبيمار كانديد جراحي 93روي اي در مطالعه

AFكننده بروز بيني باال از عوامل پيشProBNPه سطح كرد كقلبي بيان بيمار تحت جراحي قلب، 187 روي Wazni در مطالعه 17.باشد مي در بيماران AFه بروز ك شدند و نشان دادند AFبيماران دچار % 8/42

باال را ProBNP سطح 18. باالي پالسما باالتر استProBNPبا سطح نتايج مشابه در مطالعه . ردندك بيان AFعنوان ماركري براي بروز به

ATA Y بيمار تحت 144 رويCABG 25 با بروز% AF Post op ه ارتباط كاند اما از طرفي مطالعاتي نشان داده 19.دست آمد به

. وجود نداردAF Post opروز باالي سرم و بProBNPداري بين معني با CABG بيمار تحت 102اي روي در مطالعهArribasعنوان مثال به

داري بين ه ارتباط معنيكنشان داد بعد از جراحي،AF %23بروز ProBNP و بروز AFهمچنين 20. بعد از جراحي وجود ندارد Hakala

AFر بروز تور دكفا ك ريسكعنوان ي بهProBNPمنظور بررسي نقش بهPost op بيمار تحت 88 پس از مطالعهCABG با بروزAF بعد از

ProBNPه ميانگين غلظت سرمي كنشان داد ،2/35جراحي در حدود داري نداشته و ريتم سينوسي تفاوت معنيAFدر دو گروه مبتال به

سن باالتري در مقايسه با بيماران با ريتم AFبيماران مبتال به . استاي روي در مطالعهDoganهاي اين يافته مشابه يافته .داشتندسينوسي

Hakalaهاي و يافتهAF Post op %17 با بروز CABG بيمار تحت 57 AF Post opه همگي نشان دادند بروز ك بود Gasparovicو همچنين

هايت ندر ارتباط مستقل و مهمي با افزايش سن در بيماران دارد وسايز دهليز چپ بزرگتري در مقايسه با گروه با AFبيماران مبتال به

ساير وHakala و Doganاين يافته مشابه يافته .ريتم سينوسي داشتند انجام AF Post opمنظور بررسي عوامل موثر در بروز ه بهكمطالعاتي

ها بزرگي سايز دهليز چپ ارتباط مستقلي ه در همگي آنكبود شده،داري بين دو گروه بيماران مبتال معنيهيچ تفاوت. داشتAFبا بروز

اين يافته بر خالف . نبودCPBدر زمان به و بيماران با ريتم سينوسي، CPBه زمان ك بود CABG بيمار تحت 215 روي Gasparovicمطالعه

تر از گروه با ريتم طوالني داري، طور معني بهAFدر گروه مبتال به ين دو گروه بيماران مبتال به و داري ب هيچ تفاوت معني. سينوسي بود

اين يافته بر . در تعداد گرافت وجود نداشت بيماران با ريتم سينوسي،ه ك بود CABGانديد ك بيمار 312 در بررسي Tong shenخالف يافته

بعد از جراحي ارتباط مستقيمي با افزايش تعداد گرافت AFبروز انجام كنيكدر مورد ت 21.عروق كرونر بيش از سه گرافت داشت

بين دو گروه بيماران اختالف Off-pump يا CPBروش جراحي بهداري بين دو گروه بيماران هيچ تفاوت معني .دست نيامد داري به معني

در قابل توجهدر وجود تنگي و بيماران با ريتم سينوسي،AFمبتال به اين .قسمت پروكسيمال يا مياني شريان كرونر راست وجود نداشت

انديد ك بيمار 168 روي LISA A.mendes بر خالف مطالعه يافته در قسمت پروكسيمال يا Significantه تنگي كجراحي قلبي بود

در بيماران ارتباط AFآريتمي مياني شريان كرونر راست با بروزدر رابطه با عوامل خطرساز بيماري . )=001/0p (داري داشت معني

بحث

388



سابقه و هيپرتانسيون، سيگار ديابت، هيپرليپيدمي،(قلبي عروقي ، در مطالعه حاضر بين دو گروه بيماران )فاميلي بيماري قلبي زودرس

Gasparovic اين بر خالف مطالعه .دست نيامد داري به اختالف معنيدر . بودقابل توجهه در آن اختالف بين دو گروه درهيپرليپيدمي كبود

ن عوامل خطرساز در تري ه مهمكنهايت نتايج اين مطالعه نشان داد بزرگي سايز دهليز چپ ،ProBNP سطح سرمي باالي AFبروز آريتمي

AF تورهاي مرتبط با بروزكو بعد از تعديل فاباشند و سن باال مي نآترين عامل خطرساز و بعد از عنوان مهم بهProBNPتور كفا

LA diameterطور مستقل با بروز بهAFهمچنين ارتباط . مرتبط بودند با سن و سايز دهليز چپ وجود ProBNPمستقيمي بين سطح سرمي

با CABG بعد از AFتعيين دقيق بيماران با ريسك باالي بروز .داردان را قادر به شروع ك در قبل از جراحي، پزشProBNPتعيين ميزان

اين هاي محدوديتاز . ندك درمان پروفيالكسي قبل از جراحي ميبعد از باشد و اينكه مي هفت روز مدت بهان مطالعه مانيتورينگ بيمارندرت بهAFهر چند بروز آريتمي . گيري نشدند هفت روز بيماران پي

.بعد از اين روز در مطالعات ديگر گزارش شده است

1. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135(12):1061-73.

2. Villareal RP, Hariharan R, Liu BC, Kar B, Lee VV, Elayda M, et al. Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2004;43(5):742-8.

3. Zaman AG, Archbold RA, Helft G, Paul EA, Curzen NP, Mills PG. Atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a model for preoperative risk stratification. Circulation 2000;101(12):1403-8.

4. Mendes LA, Connelly GP, McKenney PA, Podrid PJ, Cupples LA, Shemin RJ, et al. Right coronary artery stenosis: an independent predictor of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 1995;25(1):198-202.

5. Cox JL. A perspective of postoperative atrial fibrillation in cardiac operations. Ann Thorac Surg 1993;56(3):405-9.

6. Aranki SF, Shaw DP, Adams DH, Rizzo RJ, Couper GS, VanderVliet M, et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery. Current trends and impact on hospital resources. Circulation 1996;94(3):390-7.

7. Deliargyris EN, Raymond RJ, Guzzo JA, Dehmer GJ, Smith SC, Weiner MS, et al. Preoperative factors predisposing to early postoperative atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2000;85(6):763-4, A8.

8. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M, Cox JL. Hazards of postoperative atrial arrhythmias. Ann Thorac Surg 1993;56(3):539-49.

9. Pires LA, Wagshal AB, Lancey R, Huang SK. Arrhythmias and conduction disturbances after coronary artery bypass graft surgery: epidemiology, management, and prognosis. Am Heart J 1995;129(4):799-808.

10. Kim MH, Deeb GM, Morady F, Bruckman D, Hallock LR, Smith KA. Effect of postoperative atrial fibrillation on length of stay after cardiac surgery (The Postoperative Atrial Fibrillation in Cardiac Surgery study [PACS(2)]. Am J Cardiol 2001;87(7):881-5.

11. Lahtinen J, Biancari F, Salmela E, Mosorin M, Satta J, Rainio P, et al. Postoperative atrial fibrillation is a major cause of stroke after on-pump coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2004;77(4):1241-4.

12. Wazni OM, Martin DO, Marrouche NF, Latif AA, Ziada K, Shaaraoui M, et al. Plasma B-type natriuretic peptide levels predict postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery. Circulation 2004;110(2):124-7.

13. Dogan SM, Buyukates M, Kandemir O, Aydin M, Gursurer M, Acikgoz S, et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. Coron Artery Dis 2007;18(5):327-31.

14. Hakala T, Hedman A, Turpeinen A, Kettunen R, Vuolteenaho O, Hippeläinen M. Prediction of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting by measuring atrial peptide levels and preoperative atrial dimensions. Eur J Cardiothorac Surg 2002;22(6):939-43.

15. Gibson PH, Croal BL, Cuthbertson BH, Rae D, McNeilly JD, Gibson G, et al. Use of preoperative natriuretic peptides and echocardiographic parameters in predicting new-onset atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a prospective comparative study. Am Heart J 2009;158(2):244-51.

16. Gasparovic H, Burcar I, Kopjar T, Vojkovic J, Gabelica R, Biocina B, et al. NT-pro-BNP, but not C-reactive protein, is predictive of atrial fibrillation in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37(1):100-5.

17. Pinphanichakarn V, Sunsanayudh N. Preoperative pro-brain natriuretic peptide level as a predictor for postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery. Thai Heart J 2007;20:51-60.

18. Wazni OM, Martin DO, Marrouche NF, Latif AA, Ziada K, Shaaraoui M, et al. Plasma B-type natriuretic peptide levels predict postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery. Circulation 2004;110(2):124-7.

19. Turk T, Ata Y, Ay D, Ozkan H, Vural H, Yavuz S, et al. Plasma brain natriuretic Peptide after isolated on-pump coronary artery bypass grafting: prediction of postoperative adverse outcomes. Heart Surg Forum 2008;11(2):E84-9.

20. Arribas-Leal JM, Pascual-Figal DA, Tornel-Osorio PL, Gutiérrez-García F, García-Puente del Corral JJ, Ray-López VG, et al. Epidemiology and new predictors of atrial fibrillation after coronary surgery. Rev Esp Cardiol 2007;60(8):841-7.

21. Shen T, Shan O. Predictors of post coronary artery bypass grafting atrial fibrillation. J Nanjing Med Uni 2007;21(3):139-42.

Tanaray B. et al.

References

389



Relationship of plasma level of NT- ProBNP with development of AF in CABG patients

Behnaz Tanaray MD.1*

Masood Eslami MD.1

Isa Jahanzad MD.2 Mehrdad Salehi MD.3 Mahdieh Emami MD.4 1- Department of Cardiology, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 2- Department of Pathology, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 3- Department of Cardiac Surgery, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 4- Department of Cardiology, Shariati Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

* Corresponding author: Tehranpars

Falake 4, Shahrak Farhangian, A11 Bloke, N:36, Tehran, Iran Tel: +98-21-77362931 email: [email protected]

Received: June 16, 2010 Accepted: September 04, 2010 Background: Studies of the association between post operative AF and Plasma level of NT- Pro BNP have reported conflicting findings. The aim of the present study was evaluation of the association between post coronary bypass graft- Atrial Fibrillation (AF) and Plasma level of NT- ProBNP as an independent risk factor of AF development in patients undergoing coronary artery bypass graft. Methods: In a cohort study, 79 patients with sinus rhythm who admitted in Imam Khomeini Hospital in Tehran, Iran, during February 2009 and February 2010 for CABG are included the study and followed for developing post operative AF rhythm. Results: Post operative AF was found in 17.7% of patients. The peak time from the operation to the first AF episode was in second post op day in ten patients (71.4%). The serum level of ProBNP in patients with AF was significantly higher (1624± 647 versus 221± 238 pg/ml, p< 0/0001). Increased age, Increased LA size and high plasma level of ProBNP were associated with increased risk for post op AF. After adjustment of risk factors, plasma level of ProBNP was the most important risk factor with odds ratio of 15.34 with CI 95% 1.77-132.95 and then LA diameter with odds ratio of 6.11 with CI 95% 0.99-37.42 was independently correlated with post op AF. Correlation between plasma level of ProBNP with age and LA size was seen too (LA size r = 0.0281, p= 0.012). Between age and ProBNP (r= 0.337, p= 0.002). The best cut off point for plasma ProBNP as a predictor of post op AF was 854 pg/ml. Conclusion: Increased level of preoperative ProBNP levels could be an independent predictor of post operative Atrial Fibrillation.

Keywords: NT-ProBNP, atrial fibrillation, coronary artery bypass graft.

Abstract

سلكوكسيب همراه با كموراديوتراپي نئوادجوانت در آدنوكارسينوم ركتوم


ن مبتال به سلكوكسيب همراه با كموراديوتراپي نئوادجوانت در بيمارا IIIو II مرحلهآدنوكارسينوم ركتوم

*1محمد بابائي، 1مهدي عقيلي

1فرشيد فرهان، 2فريد آزموده اردالن 1پيمان حداد

3خاني السادات گنجعلي مريم

انستيتوكانسر، ي انكولوژيراديوتراپ گروه -1بيمارستان امام ، زيكپاتولوژي مر گروه-2

خميني

ه تحقيقات دانشجوييكميت -3

، تهران، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران

شاورز، كانتهاي بلوار تهران، :نويسنده مسئول*راديوتراپي ، گروه بيمارستان امام خميني، انستيتوكانسر

09133420313: تلفن انكولوژيemail: [email protected]


. باشند هان و چهارمين سرطان شايع در ايران ميهاي كولوركتال سومين بدخيمي شايع در ج سرطان :زمينه و هدفدر اين مطالعه .باشد درمان ارجح مي )Stage II & III( براي سرطان پيشرفته لوكال ركتوم كموراديوتراپي نئوادجوانت

هاي همراه با كموراديوتراپي نئوادجوانت سرطانIIسعي بر بررسي اثر يك مهاركننده انتخابي آنزيم سيكلواكسيژناز .پيشرفته موضعي ركتوم در ميزان پاسخ پاتولوژيك و ميزان حفظ اسفنكتر و ميزان عوارض حاد درمان شده است

انكولوژي انستيتو كانسر - بيمار از بين بيماران مبتال به آدنوكارسينوم ركتوم در بخش راديوتراپي36: روش بررسيم و لگن و ك شCT scan سونوگرافي اندوركتال و تحتاين بيماران . انتخاب شدند7/88 تا 2/87از تاريخ تهران با همراه)mg/m2/bd825 دوز با Xeloda( درمان با كموراديوتراپي نئوادجوانت قرار گرفته و Staging براي سينه قفسه

Celecoxib) mg/qid100(و بيماران تحت راديوتراپي ) در تمام دوره كمورادياسيونF28-25GY/4/50-50 ( قرار تومور گزارش پسرفتميزان .شد هفته پس از خاتمه كموراديوتراپي انجام ميهشت تا چهار عمل جراحي .گرفتند

ميزان پاسخ . قرار گرفتند Total Mesorectal Excision (TME) بيمار تحت عمل جراحي30 بيمار 36از :ها يافته .شد Tumor Regression Grade زان پسرفت تومور مي.%)7/26( بيمار بود 30 بيمار از هشت، (pCR)امل پاتولوژيك ك

(TRG) 7/60 %TRG1، 6/28 %TRG27/10 و% TRG3در مقايسه با مطالعات مشابه سلكوكسيب در : گيري نتيجه. بودامل ك و ميزان پاسخ هصورت مطمئن و بدون عارضه تجويز شد تواند به يب با كموراديوتراپي نئوادجوانت ميكتر

. را ارتقا دهدTRG و ميزان پسرفت تومورT&N down staging ك وپاتولوژي

.سرطان ركتوم، سلكوكسيب، ميزان پسرفت تومور، كموراديوتراپي نئوادجوانت: ليديكلمات ك

سومين بدخيمي شايع (Colorectal cancers) هاي كولوركتال سرطان، 85وارد سرطاني در سال م زارش ثبت بر اساس گ1.باشند ميدر جهانموارد ثبت شده سرطان در مقام % 5/7هاي كولوركتال با سرطان

درمان استاندارد براي 2.باشند چهارمين سرطان شايع در ايران مي، )Stage II & III( ركتوم با موارد پيشرفته لوكالسرطان بيماران

موراديوتراپي قبل و يا بعد از عمل و سپس كموتراپي كجراحي، تر بودن دليل آسان نئوادجوانت به و كموراديوتراپي 3باشد مي

رزكسيون، كاهش ريسك توكسيسيتي روده كوچك، بهتر بودن نتيجه عملكردي، بيشتر بودن تحمل بيمار و پاسخ پاتولوژيك بيشتر، درمان

و T3اين درمان در بيماران با تومورهاي 4.باشد ارجح در بيماران ميT4، تومورهايT1 و T2 تومورهاي واقع ر،ـهمراه با غده لنفاوي درگي

جراحي ابدومينوپريتونئال انديد عمل كه كركتوم در ديستال Abdomino-Peritoneal Resection (APR) ه كتومورهايي هستند و

رده كويربرداري قبل از عمل فاسياي مزوركتال را درگير بر اساس تص) Cyclooxygenase-2( 2- زآنزيم سيكلواكسيژنا 5.شود ميتوصيهاست

ها نقش موثري در ايجاد عنوان آنزيم موثر در سنتز پروستاگلندين به هاي كولون و آدنوم% 40 التهاب و رشد تومورهاي سرطاني دارد و در

بيان باالي ژن و 6يابد آدنوكارسينوماهاي كولوركتال بروز مي 90%COX-2خصوصيت تر تومور و پروگنوز بدتر و با رفتار تهاجمي

ن است ك مهار اين آنزيم مم7.باشد بدخيمي بيشتر تومور مرتبط مي .اهش عوارض ناشي از راديوتراپي شودكسبب بهبود نتايج درماني و

در اين مطالعه سعي بر بررسي اثر يك مهاركننده انتخابي آنزيم هاي همراه با كموراديوتراپي نئوادجوانت سرطان2-سيكلواكسيژناز

مقدمه


چكيده

و همكارانمهدي عقيلي


عي ركتوم در ميزان پاسخ پاتولوژيك و ميزان حفظ پيشرفته موض .اسفنكتر و ميزان عوارض حاد درمان شده است

IIو فاز (Interventional Study) اي مطالعه مداخلهكاين مطالعه ي

15تا ( به آدنوكارسينوم ركتاليان بيمار از بين مبتال36 .باشد ميانكولوژي انستيتو -ه به بخش راديوتراپيك) نال ورجسانتيمتري از آ

ه نيازمند كموراديوتراپي نئوادجوانت ك 7/88 تا 2/87كانسر از تاريخ گرفتن بيماران پس از دادن آگاهي به آنان و. ند انتخاب شدندبود

.نامه وارد مطالعه شدند ردن فرم رضايتكرضايت از طريق پر بيماران مبتال به آدنوكارسينوم ركتوم معيارهاي ورود به مطالعه شامل

Stage II, III. )T2N+ و T3N0-1 و T4N0-1(، سال،18سن باالي performance Status≥ 2 ،روبين بيلي كه شامل مطلوبيبدكرد كعمل

≥ mg/dl3/1 حداكثر مقادير نرمال برابر 4≤، آلكالن فسفاتاز ،≥ AST3 كليرانس كراتينين (ه مطلوب ليكرد ك، عملحداكثر مقادير نرمالبرابر

شمارش : رد مغز استخوان مطلوبك، عمل) در دقيقهليتر ميلي 30≥بود و )mm000/100/3 ≥شمارش پالكت . mm1500/3 ≥نوتروفيل

ه سرطان كولون همزمان كمطالعه شامل بيماراني معيارهاي خروج از به ند، بيماران با سابقه راديوتراپي قبلي لگن، بيماران مبتالشتدا

ضد التهاب غير متاستاز، بيماران با حساسيت شناخته شده به داروهاي براي ارزيابي .بيماران حامله بودند رين وي و آسپ(NSAIDs)استروييدي

جهت ( سونوگرافي اندوركتال تحتليه بيماران كباليني قبل از درمان جهت تعيين (سينه م و لگن و قفسهك شCT scan و )T&N stageتعيين

M stage(و درمان با كموراديوتراپي نئوادجوانت قرار گرفته) با دارويXeloda 2 دوز باmg/m825، با داروي بار در روز همراهدو (Bakhtar

biochemistry, Co, IR) Celecoxib) mg100، بار در روز و در چهار شروع شد و بيماران راديوتراپي با ) تمام دوره درمان كمورادياسيون

.قرار گرفتند و يا سه فيلديBoxصورت به F28-25Gy/4/50-50دوز بيماران هر هفته در حين كموراديوتراپي از نظر تحمل به درمان از نظر

شامل ( عوارض گوارشي) فرمول شمارش خون( هاي خوني شاخص * CTC 2.5بر اساس گريدينگ ) سيستيت و درماتيت پروكتيت، اسهال،

عمل . *)Common Toxicity Criteria 2.5, 2003( ندشد بررسي مي هفته پس از خاتمه كموراديوتراپي بعد از هشت تا چهارجراحي

) توسط جراح( ان حفظ اسفنكتركعدم امو يا ان كبررسي از نظر ام

Tumor Regression Grade (TRG)رفت تومور ميزان پس .شد انجام ميي پسرفته بر اساس درجه فيبروز ناشي از رادياسيون و تغييرات ك

Three-point و Five-point دو سيستم .بررسي شدباشد تومور ميتوسط TRG 8.)2جدول ( وجود دارد(TRG)براي بررسي اين معيار

ليه ك . پاتولوژيست آشنا به پاتولوژي دستگاه گوارش، گزارش شدكيسال بعد از درمان جراحي ماه و يك ماه، شش ماه، سه بيماران، يك

گيري اندازهصورت معاينه باليني، بررسي عوارض و گيري به تحت پيكولونوسكوپي جهت بررسي عود لوكال يك . قرار گرفتندCEA سطح

15ويراست SPSS افزار ها در نرم داده .سال بعد از جراحي انجام شد .ها، درصدها، محاسبه شد وارد و فراواني

زماني بين ةو ميانگين فاصلن مطالعه شدند بيمار وارد اي36تعداد

بيمار جراحي 30 . هفته بود2/6 خاتمه كمورادياسيون و جراحي Total Mesorectalركتوم، امل مزوكبرداشتن شامل جراحي .ندشد

Excision (TME) بيمار دوها ه از آنك بيمار عمل نشدند،شش .بود يون انديكاسيون جراحي بدي بعد از كمورادياسك متاستاز وسيع علت به

علت خونريزي شديد حين عمل جراحي نشده بيمار بهكي. نداشتندقلبي و عروقي عمل جراحي التكدليل وجود مش بيمار بهكي. استمشخصات بيماران از نظر . بيمار رضايت به جراحي ندادنددو. نشد

قبل از عمل و نوع CEAجنس، سن، محل تومور، مرحله باليني، . بيان شده است1نجام شده در جدول جراحي ا

علت بيمار بهدو بيمار تنها 36از :بررسي عوارض جانبي حين درمان دو هفته و بيمار ديگر ك بيمار يك يGrade IIت در حد كافت پال

قطع شد ولي راديوتراپي ادامه Xelodaهفته داروي سلكوكسيب و كه فقط يكردند كپروكتيت پيدا %) 66( بيمار 36 بيمار از 24. يافت

بيمار %) 72 (36 بيمار از 10 . بودندGrade I و بقيه Grade IIبيمار در 36دو بيمار از . بودندGrade Iه همگي در حد كردند كاسهال پيدا

هيچ. بودGrade Iه همگي در حد كردند كسيستيت پيدا %) 6(بيمار گاستريت %)3( بيمار كي. نش پوستي نشان ندادندك از بيماران واكي

. و سلوكسيب قطع نشدي يافته با درمان امپرازول بهبودكرد كپيدا

بر اساس TRG تومور پسرفتميزان :ارزيابي ميزان پاسخ به درماني تومور بر اساس پسرفتدرجه فيبروز ناشي از رادياسيون و تغييرات

(TRG) براي بررسي اين معيارThree-point و Five-pointدو سيستم

هايافته

بررسيروش

392



ميزان .ها سنجيده شدند ه بيماران با هر دوي اين سيستمكدارند وجود ه از طريق جراحي محاسبه شدند بر ك بيماري 28پسرفت تومور در

نشان داده شده 2در جدول ،Three and Five pointsاساس سيستم بيمار از هشت، pathologic Complete Response (pCR)ميزان .است

ه تحت جراحي حفظ اسفنكتر كهمه بيماراني %). 7/26( بيمار بود 30بيمار از T downstaging، 13ميزان .نترل مدفوع داشتند كقرار گرفتند،

بيمار13 بيمار از چهار،N downstaging و ميزان%) 3/43( بيمار30 ثلثه در ابتدا تومور ك%) 23( بيمار 13 بيمار از سه .بود %)8/30(

قرار (APR) ابدومينوپرينئالبود جراحي داشتند و قرار توم كرتحتاني پس از انجام كمورادياسيون نئوادجوانت همراه با سلكوكسيب .گيرند

. انجام شد(LAR) تحتاني - رزكسيون قدامي جراحيساله و بيشتر كگيري ي بيمار تحت پي20 :هاي بعد از درمان گيري پي

يكدند، رك بيمار فوت دو بيمار جراحي نشدند،شش( قرار گرفتندسال از ك بيمار هنوز يهفترد و كگيري مراجعه ن بيمار براي پيثر ك هفت ماه و حداگيري پيحداقل زمان ). گذرد درمانشان نمي

گيري پي ماه و ميانه 4/14گيري پيوسه ماه بوده و ميانگين تبيس ها سال از درمان جراحي آنك ه يكبيماري 20از . ماه بود16

بيمار كولون 19ردند كهت كولونوسكوپي مراجعه و ج گذشته بود CEAه آزمايش ك بيماري 27همچنين از .%)95(طبيعي داشتند

بدي و كي از بيماران متاستاز كه يك باال داشتند CEA بيمار دوداشتند، .لوكال داشتديگري عود

مشخصات و اطالعات بيماران :1-جدول

ميانگين 5/14±48

همحدود 79-22

)سال(سن

مونث 17

ركمذ 19

جنس

فوقانيثلث %4)11(

ميانيثلث %15)41(

تحتانيثلث %9)25(

مياني و تحتانيثلث %4)11(

مياني و فوقانيثلث %4)11(

محل تومور

)8/52(%19

T3N0

)9/38(%14

T3N1

)8/2(%1

T4N0

)6/5(%2

T4N1

مرحله باليني

ميانگين 26/0±35/7

محدوده 35-1

¥ CEA قبل از ng/dlدرمان

)33(%10

APR * )67(%20

LAR ** 6

No surgery

نوع جراحي

* APR= Abdomino Peritoneal Resection ** LAR= Low Anterior Resection ¥ CEA= Carcinoembryonic Antigen

تومورپسرفتميزان :2-جدول

)درصد( يفراوان

Five-point TRG فيتوص

Three-point TRG درصد( يفراوان(

ندارد وجود تومورال سلول 1 %8)6/28(

تومورالي ها سلول از كوچكهاي هدست 2 %9)1/32(

1 )7/60(%17

8%)6/28( 2 تومورالي ها سلول از شتريب و توجه قابل بروزيف 3 %8)6/28(

باشند يم شتريب بروزيف از ماندهي باق تومورالي ها سلول 4 %3)7/10(

ندارد وجود بروزيف و دارند وجود گسترده صورت به تومورالي ها سلول 5 0

3 )7/10(%3

TRG= Tumor Regression Grade

)بعد از جراحي( پاتولوژيكStagingو ) قبل از جراحي( كلينيكال Stagingمقايسه : 3-جدول

CTN= Clinical Staging by Endosonography

مجموع

pT3N1M1

pT3N1

pT2N1

pT3N0

pT2N0

pT1N0

pT0N0

17 )0(%0 )9/5(%1 )0(%0 )9/52(%9 )8/11(%2 )9/5(%4 )5/23(%4

cT3N0

12 )3/8(%1 )50(%6 )3/8(%1 )0(%0 )0(%0 )0(%0 )3/33(%4

cT3N1

1 )0(%0 )100(%1 )0(%0 )0(%0 )0(%0 )0(%0 )0(%0

cT4N1

مجموع %8)7/26( %1)3/3( %2)7/6( %9)30( %1)3/3( %8)7/26( %1)3/3( 30

393

و همكارانمهدي عقيلي


ارايي اثر مصرف ك براي ارزيابي II مطالعه فاز كاين مطالعه يسلكوكسيب همراه با كموراديوتراپي نئوادجوانت در بيماران مبتال به

اين درمان استاندارد براي .باشد مي Stage II & IIIسرطان ركتوم موراديوتراپي قبل و يا بعد از عمل و سپس كبيماران جراحي،

موارد پيشرفته لوكال درصدي از بيماران با كانسر 3.باشد كموتراپي مي)Stage II & III( ي كامل به كمورادياسيون كپاسخ كلينيكي و پاتولوژي

تر بودن دليل آسان نئوادجوانت بهكموراديوتراپي .دهند نئوادجوانت ميروده كوچك، بهتر بودن براي كسيون، كاهش ريسك توكسيسيتي رز

كنتيجه عملكردي، بيشتر بودن تحمل بيمار و پاسخ پاتولوژيدر 4.باشد به درمان، بر كموراديوتراپي ادجوانت ارجح ميتر مناسب كموراديوتراپي قبل و ةه در آلمان جهت مقايسك NSABP-R03مطالعه

رفته ركتوم انجام شد، تاثير بهتر هاي پيش بعد از عمل در سرطان بر روي ميزان بقاي بدون بيماري، كنترل نئوادجوانتكموراديوتراپي

يوتراپي د لذا امروزه كمورا9.موضعي و حفظ اسفنكتر ثابت شده است T2 و T1، بيماران با تومور T4 و T3نئوادجوانت براي بيماران با تومور

با تومور واقع در ديستال ركتوم همراه با غده لنفاوي درگير، بيماران ه بر اساس كاران با توموري است و بيمAPRانديد عمل كه ك

رده است كبرداري قبل از عمل فاسياي مزوركتال را درگير تصوير درمان Capcitabineدرمان نئوادجوانت با 5.شود استاندارد شناخته مي

دارو از فوايد اين شود و مناسبي براي سرطان ركتوم محسوب مي تحمل بهتر دارو FU-5داخل وريدي انفوزيونال نسبت به درمان

باشد مي) ي نسبت به تزريقيكخورا(تر توسط بيمار و مصرف راحتتواند جايگزين ميCapcitabineه داروي كاند و مطالعات نشان داده 10. باشدFU-5 داخل وريدي انفوزيونصورت بهمناسبي براي درمان

ها را از پروستاگالندينآنزيمي است كه سنتز (COX) سيكلواكسيژناز COX-1. باشد و به دو صورت مي11كند اسيد آراشيدونيك كاتاليز مي

هايي است پروستاگالندينها وجود داشته و پاسخگوي سنتز در بافت) كولونخاطعنوان مثال حفظ م به( فيزيولوژيك عملكردكه در

ها، تنظيم رشد سلولي، آپوپتوز بيشتر در التهاب COX-2 دخالت دارد ونقش مهمي در COX-2 گفته شده است كه12.و آنژيوژنز دخالت دارد

PGE2و نشان داده شده است كه سطح كند كارسينوژنز ايفا ميدر ) COX-2 و COX-1 توسطپروستاگالندينمحصول عمده سنتز (

ر هاي نرمال باالت تومورهاي انساني و حيواني در مقايسه با بافتكننده تحريك )PGE2 شامل( ها پروستاگالندينبرخي از 12و13.است

ي از كسلكوكسيب ي 14و15.باشند هاي توموري كولون مي رشد سلول در COX-2بيان باالي ژن . باشد مي COX-2ة نندكانواع داروهاي مهار

نتايج مطالعات . باشد تومورهاي مختلف با پروگنوز ضعيف همراه ميپيشرفت COX-2 ه مهار انتخابيكرده است كبت باليني متعدد ثا

COX-2 هاي مشتق از نقش پروستاگالندين16.دهد سرطان را تغيير مينگر و اپيدميولوژيك حمايت در كارسينوژنز انسان با مطالعات گذشته

هاي بروز سرطان NSAIDs منظم ازةه استفادكند ك شود و بيان مي مي براي سرطان پستان، كولون و خصوص به( دهد اهش ميكانساني را

هاي انساني در تعداد زيادي از سرطان COX-2 بيان باالي ژن 17.)ريههاي پستان، كولون، سرطان% 80گزارش شده است و شامل حداقل

18و19.باشد گردن، سرويكس و پروستات مي و مري، ريه، پانكراس، سر %90 لون وهاي كو آدنوم% 40 در COX-2ل الزم به ذكر است كه كدر

با COX-2 بيان باالي ژن 6.يابند آدنوكارسينوماهاي كولوركتال بروز ميتر تومور و پروگنوز بدتر و خصوصيت بدخيمي بيشتر رفتار تهاجمي

(NSAIDs)يدي ياستروالتهاب غير ضد داروهاي 7.باشد تومور مرتبط مياساس چندين كنند و بر كولوركتال را مهار مي) تومورزايي(كارسينوژنز

مطالعه اپيدميولوژيك ريسك مرگ ناشي از كانسرهاي كولوركتال را كنترل كانسرهاي كولوركتال درNSAIDsو عمل 20-23دهند كاهش مي بر 2007 در سال Jakobson در مطالعه 24.باشد مي COX-2مرتبط با

كموراديوتراپي ركتوم انجام شد و اين بيماران سرطان با بيمارانروي هاي علت ايجاد راش به،ردندكاه با سلكوكسيب دريافت همر

در اين مطالعه دوز.مطالعه قطع شد) بيماران% 49در ( ماكولوپاپولره در مطالعه ما دوز ك در حالي. بود mg bid400داروي سلكوكسيب،

متر و ك قبلي دوز ةه نسبت به مطالعكبود mg qid100 ،كسيبسلكو از بيماران دچار كي در مطالعه ما هيچ. تعداد دفعات مصرف بيشتر بود

هاي انتخابي ه مهار كنندهك نشان داده شده است 25.راش پوستي نشدندCOX-2 شوند در كولون استفاده ميه در پيشگيري از سرطان ك زماني

در مقايسه با پالسبو با خطر افزايش وقايع قلبي و عروقي همراهند،ه كدر بيماران مشاهده نشد عروقي - قلبيةاين مطالعه هيچ عارض

سلكوكسيب ) هفتهشش تا پنج(مدت وتاهكعلت دريافت تواند به ميي از اهداف اين مطالعه ارزيابي ميزان پسرفت تومور كي 26-28.باشد بيمار مبتال 60ه بر روي ك 2005ه در سال ك مشابهي ةدر مطالع. بود

بحث

394



f25Gy/50 وزبه سرطان ركتوم انجام شد، بيماران راديوتراپي با دبندي بيمار در تقسيم60از .ردندك انفوزيونال دريافت FU–5همراه با

بيمار 6/1(% ،17 (TRG-2 بيمار ك، ي%)TRG-1) 15 بيمار 9تايي، پنجTRG-3) 3/28(%، 20 بيمار TRG-4 )33 (% بيمار 13و )6/21(% TRG-5بيمار 10تايي، بندي سه در تقسيم. داشتند TRG-1 )6/16(% ،

در 8.داشتند%) 6/51 (TRG-3 بيمار 31و %) TRG-2) 6/31 بيمار 19 مشابه بود ة تومور بسيار بهتر از مطالعپسرفت ما نتايج ميزان ةمطالع

در مطالعه. ندكتواند اين امر را توجيه ه دريافت سلكوكسيب ميكDebucquoy اديوتراپي موركبيماران تحت ،كدر بلژي 2009در سال

دو بار در روز از mg400و سلكوكسيب f25Gy/45(قبل از عمل . در مقابل پالسبو قرار گرفتند) زمان شروع درمان تا زمان جراحي

ارزيابي Dworakبندي ميزان پاسخ تومور به درمان بر اساس درجهدر گروه پالسبو پاسخ خوب % 35در گروه سلكوكسيب و % 61 .شد

) امل پاتولوژيككپاسخ = 4وب و گريد خپسرفت = 3گريد ( قبل از جراحي MRI يا EUSه با ك T&N Downstagingميزان .داشتند

در گروه % 59در گروه سلكوكسيب در مقابل % 72ارزيابي شده بود % 39امل پاتولوژيك در گروه سلكوكسيب كپالسبو بود و ميزان پاسخ

لعه در گروه در ضمن در اين مطا .بود% 29و در گروه پالسبو بيمار دچار استوماتيت و فارنژيت و يكننده سلكوكسيب ك دريافت

بيمار دو بيمار دچار نوتروپني و پنج بيمار دچار راش پوستي و سهاساس ميزان پاسخ تومور بر ،ما در مطالعه 29.دچار سرگيجه شدند

هاي عدم وجود سلول (يك ارزيابي شد و گريد TRGبندي درجهاز موارد % 7/60) هاي تومورال سلولكوچكهاي گروه يا تومورال و

T downstaging 3/43%، N downstaging. خود اختصاص داد بهمتر و در مدت زماني كه مصرف سلكوكسيب با دوز كبود % 8/30 Stagingالبته در مطالعه ما .كننده اين امر باشد تواند توجيه تر مي وتاهك

باشد تر مي ه دقيقكجراحي انجام شد موراديوتراپي بر اساس كبعد از ه كبود % 7/26 ماة در مطالعكامل پاتولوژيكدر ضمن ميزان پاسخ

متر سلكوكسيب قابل كتر و دوز وتاهكاين نيز با توجه به مدت زمان از بيماران دچار راش پوستي، عوارض كي در ضمن هيچ .توجيه است

ا توجه به اين ب. عروقي و سرگيجه و يا نوتروپني نشدند -قلبيمتر كه در مطالعه ما ميزان پاسخ مختصري كتوضيحات، درست است

گيري طور نتيجه توان اين متر بوده و ميكبود ولي عوارض درمان نيز ولي مدت mg/d400ن است مصرف سلكوكسيب با دوز كه ممكرد ك

در مقايسه .اثرات بهتري داشته باشد) تا زمان جراحي(تر زمان طوالنييب با كه سلكوكسيب در تركطالعات مشابه اين نتيجه حاصل شد با م

صورت مطمئن و بدون عارضه تواند به كموراديوتراپي نئوادجوانت مي و T&N downstaging وامل پاتولوژيككپاسخ تجويز شود و ميزان

IIIدر آينده مطالعات فاز .را ارتقا دهد) TRG( تومورپسرفتميزان يب با كموراديوتراپي ك اثر سلكوكسيب در ترخوبي الزم است تا به

COX-2ه مطالعه كشود همچنين پيشنهاد مي. نئوادجوانت نشان دهد

expressionراهنماي بهتري بر روي نمونه پاتولوژي انجام شود تا .براي درمان باشد

دكتر و ) انسركبايگاني انستيتو (از زحمات خانم توانا :اريزسپاسگه در تهيه دارو ك(ت باختر بيوشيمي كشرو ) حيدرمانگاه جرا(نوري

.نماييم ر ميك تش)اري نمودندكسلكوكسيب با ما هم

1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008;58(2):71-96.

2. Hagh Azali M, Ramazani R. Cancer Registry Report of Iran, Centre of Disease Management. Ministry of Health and Medical Education, Tehran, Iran, 2008. [Persian]

3. O'Neil BH, Tepper JE. Current options for the management of rectal cancer. Curr Treat Options Oncol 2007;8(5):331-8.

4. Onaitis MW, Noone RB, Fields R, Hurwitz H, Morse M, Jowell P, et al. Complete response to neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer does not influence survival. Ann Surg Oncol 2001;8(10):801-6.

5. Guillem JG, Díaz-González JA, Minsky BD, Valentini V, Jeong SY, Rodriguez-Bigas MA, et al. cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperative chemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 2008;26(3):368-73.

6. Sheng H, Shao J, Washington MK, DuBois RN. Prostaglandin E2 increases growth and motility of colorectal carcinoma cells. J Biol Chem 2001;276(21):18075-81.

7. Khuri FR, Wu H, Lee JJ, Kemp BL, Lotan R, Lippman SM, et al. Cyclooxygenase-2 overexpression is a marker of poor prognosis in stage I non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2001;7(4):861-7.

8. Ryan R, Gibbons D, Hyland JM, Treanor D, White A, Mulcahy HE, et al. Pathological response following long-course neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. Histopathology 2005;47(2):141-6.

9. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, Wittekind C, Fietkau R, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004;351(17):1731-40.

10. Wong SJ, Sadasiwan C, Erickson B, Ota D, Mulkerin D, Thomas J, Holen K, Meadows S. A phase II trial of preoperative capecitabine

Aghili M. et al.

References

395

و همكاران 100


Neoadjuvant chemoradiation with capcitabine and celecoxib in rectal carcinoma

and concurrent radiation for locally advanced rectal cancer. Proc ASCO 2004;23:312.

11. Soslow RA, Dannenberg AJ, Rush D, Woerner BM, Khan KN, Masferrer J, et al. COX-2 is expressed in human pulmonary, colonic, and mammary tumors. Cancer 2000;89(12):2637-45.

12. Zimmermann KC, Sarbia M, Schrör K, Weber AA. Constitutive cyclooxygenase-2 expression in healthy human and rabbit gastric mucosa. Mol Pharmacol 1998;54(3):536-40.

13. Rigas B, Goldman IS, Levine L. Altered eicosanoid levels in human colon cancer. J Lab Clin Med 1993;122(5):518-23.

14. Sano H, Kawahito Y, Wilder RL, Hashiramoto A, Mukai S, Asai K, et al. Expression of cyclooxygenase-1 and -2 in human colorectal cancer. Cancer Res 1995;55(17):3785-9.

15. Qiao L, Kozoni V, Tsioulias GJ, Koutsos MI, Hanif R, Shiff SJ, et al. Selected eicosanoids increase the proliferation rate of human colon carcinoma cell lines and mouse colonocytes in vivo. Biochim Biophys Acta 1995;1258(2):215-23.

16. Choy H, Milas L. Enhancing radiotherapy with cyclooxygenase-2 enzyme inhibitors: a rational advance? J Natl Cancer Inst 2003;95(19):1440-52.

17. Schreinemachers DM, Everson RB. Aspirin use and lung, colon, and breast cancer incidence in a prospective study. Epidemiology 1994;5(2):138-46.

18. Niijima M, Yamaguchi T, Ishihara T, Hara T, Kato K, Kondo F, et al. Immunohistochemical analysis and in situ hybridization of cyclooxygenase-2 expression in intraductal papillary-mucinous tumors of the pancreas. Cancer 2002;94(5):1565-73.

19. Hastürk S, Kemp B, Kalapurakal SK, Kurie JM, Hong WK, Lee JS. Expression of cyclooxygenase-1 and cyclooxygenase-2 in bronchial epithelium and nonsmall cell lung carcinoma. Cancer 2002;94(4):1023-31.

20. Eberhart CE, Coffey RJ, Radhika A, Giardiello FM, Ferrenbach S, DuBois RN. Up-regulation of cyclooxygenase 2 gene expression in

human colorectal adenomas and adenocarcinomas. Gastroenterology 1994;107(4):1183-8.

21. Dannenberg AJ, Subbaramaiah K. Targeting cyclooxygenase-2 in human neoplasia: rationale and promise. Cancer Cell 2003;4(6):431-6.

22. Gupta RA, Dubois RN. Colorectal cancer prevention and treatment by inhibition of cyclooxygenase-2. Nat Rev Cancer 2001;1(1):11-21.

23. Ricchi P, Pignata S, Iaffaioli RV, Daniele B. Cyclo-oxygenase inhibition in colorectal adenomas and cancer. J Clin Gastroenterol 2003;37(4):281-7.

24. Steele VE, Hawk ET, Viner JL, Lubet RA. Mechanisms and applications of non-steroidal anti-inflammatory drugs in the chemoprevention of cancer. Mutat Res 2003;523-524:137-44.

25. Jakobsen A, Mortensen JP, Bisgaard C, Lindebjerg J, Rafaelsen SR, Bendtsen VO. A COX-2 inhibitor combined with chemoradiation of locally advanced rectal cancer: a phase II trial. Int J Colorectal Dis 2008;23(3):251-5.

26. Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, et al. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352(11):1092-102.

27. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ. Risk of cardiovascular events associated with selective COX-2 inhibitors. JAMA 2001;286(8):954-9.

28. Solomon SD, McMurray JJ, Pfeffer MA, Wittes J, Fowler R, Finn P, et al. Cardiovascular risk associated with celecoxib in a clinical trial for colorectal adenoma prevention. N Engl J Med 2005;352(11):1071-80.

29. Debucquoy A, Roels S, Goethals L, Libbrecht L, Van Cutsem E, Geboes K, et al. Double blind randomized phase II study with radiation+5-fluorouracil+/-celecoxib for resectable rectal cancer. Radiother Oncol 2009 ;93(2):273-8.

396


1389 ، مهر7 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكه دانشمجل

Neoadjuvant chemoradiation with capcitabine and celecoxib in stage II and III rectal adenocarcinoma

Mehdi Aghili MD.1

Mohammad Babaei MD.1*

Farid Azmoodeh Ardalan MD.2

Farshid Farhan MD.1

Peyman Hadad MD.1

Maryam Ganjalikhani MD.3

1- Department of Radiotherapy Oncology, Cancer Institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 2- Department of Central Pathology, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 3- Student Center of Medical Research, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

* Corresponding author: Dept. of

Radiotherapy Oncology, Cancer Institute, Imam Khomeini Hospital, Keshavarz Blvd., Tehran, Iran Tel: +98-913-3420313 email: [email protected]

Received: July 24, 2010 Accepted: September 12, 2010 Background: Colorectal cancer is the third common cancer world wide and the forth in Iran. Neoadjuvant chemoradiotherapy is the standard treatment for locally advanced rectal cancer. In this study we evaluate the efficacy a cox-2 inhibitor on pathologic response, sphincter preservation and acute toxicity during neoadjuvant chemoradiation. Methods: Thirty-six patients that have adenocarcinoma of rectum was enrolled (up to 15 cm of anal verge). The patients were undergone Endometrial Ultrasound (EUS), abdomino-pelvic and chest CT for staging. Then received neoadjuvant concurrent chemo radiation (xeloda 825 mg/m2 bid in combination with celecoxib 100 mg qid and 50-50.4Gy/25-28f). Surgery was done 4-8 weeks after chemoradiation. During the chemoradiation the patients was observed for the probable complication one year. Tumor regression grade was reported. Results: From 36 surgery patients, Total Mesorectal Excision (TME) was done in 30 patients. Pathologic complete response was seen in eight of 30 patients (26.7%). Tumor regression grade was calculated in three and five grade system: in three grade system 17 patients had grade 1 (60.7%), eight patients had grade 2 (28.6%) and three patients had grade 3 (10.7%). In five grade system of tumor regression eight patients had grade 1 (28.6%), nine patients had grade 2 (32.1%), eight patients grade 3 (28.6%), three patients had grade 4 (10.7%). T down staging was 43.3%. N downstaging was 30.8%. No patient had skin reaction or cardio-vascular complication. Conclusion: Based on our study results, Celecoxib in combination with neoadjuvant chemoradiation is safe and is associated with low complications. This combination can promote pathologic complete response, TRG and T and N downstaging in Rectal adenocarcinoma.

Keywords: Rectal cancer, celecoxib, tumor regression grade, neoadjuvant chemoradiation.

Abstract

پس كرونر اي شرايين محيطي با درگيري قوس آئورت در بيماران بزارتباط آترواسكلرو

1389ره، م7 ، شماره68ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

قوس آئورت پاتولوژيك ارتباط گرفتاري آترواسكلروتيك شرايين محيطي با درگيري پس عروق كرونر قلبي در بيماران تحت باي

2محمدكاظم طرزمني، *1نازنين اشراقي

3ناصر صفائي، 3عباس افراسيابي 5آزاده اشراقي، 4منيره حليمي

عروق ركز تحقيفات قلب وم -1 راديولوژي گروه-2 عروق گروه جراحي قلب و -3 گروه پاتولوژي -4

، ي تبريزكدانشگاه علوم پزش شكي،زدانشكده پ تبريز، ايران

، دانشكده داروسازي،گروه داروسازي باليني -5 ، تهران، ايرانبهشتي دانشگاه علوم پزشكي شهيد

خيابان ، ابان گلگشتخي، تبريز :نويسنده مسئول* يكپزشده كدانش، دانشگاه علوم پزشكي تبريز، دانشگاه

09133103689: تلفنemail: [email protected]


هاي غيرتهاجمي رونري با آترواسكلروز شرايين محيطي و تعيين شاخصكارتباط بين بيماري عروق : و هدفزمينهمدياي -ه ضخامت انتيماكاند ردهكبرخي مطالعات گزارش . باشد ميجهت وجود و شدت اين بيماري مورد توجه

مدياي شرايين -ين ضخامت انتيما اين مطالعه بررسي ارتباط ب هدف.ننده باشدك كمكتواند شرايين محيطي ميكاروتيد و فمورال مشترك با شدت آترواسكلروز در قوس آئورت و شدت بيماري عروق كرونري در افراد كانديد

شدت بيماري عروق تحليلي، -در يك مطالعه مقطعي توصيفي: روش بررسي .پس عروق كرونري است باي 115 رويمدياي شرايين كاروتيد و فمورال مشترك -نتيماه آترواسكلروز قوس آئورت و ضخامت اجكرونري، درمدياي شريان -داري بين ضخامت انتيما رابطه مستقيم ضعيف و معني :ها يافته. پس كرونري تعيين شد كانديد باي

با تعداد عروق كرونري درگير )=206/0ρ= ،028/0p( و فمورال مشترك )=193/0ρ= ،039/0p(كاروتيد مشترك مديا شرايين و كاروتيد مشترك و تعداد عروق - همچنين ارتباط مستقيم و ضعيفي بين ضخامت انتيماوجود داشت؛

رابطه . نداشتيدار متوسط اين دو متغير بين سه گروه بيماري عروق كرونري تفاوت معني. كرونر درگير وجود داردآئورت مشاهده ا شدت آترواسكلروز قوسمدياي شرايين كاروتيد و فمورال مشترك ب -ضخامت انتيما داري بين معنيبين وجود پالك آترواسكلروتيك در شرايين كاروتيد و فمورال مشترك با شدت بيماري عروق كرونري ارتباط . نشد .داري بيشتر بود طور معني ه ب3VDموارد با آترواسكلروز شديد قوس آئورت در بيماران . داري وجود نداشت معنيمدياي شرايين كاروتيد و يا فمورال مشترك ممكن است با افزايش شدت بيماري -يماضخامت انت :گيري نتيجه

.بيني شدت بيماري عروق كرونر نيستند پيشبراي عروق كرونر بيشتر شود، ولي اين متغيرها جايگزيني

.بيماري عروق كرونر، شريان كاروتيد مشترك، شريان فمورال مشترك: ليديكلمات ك

متعددي مانند بيماري عوارض(Atherosclerosis) آترواسكلروز

ضايعة اوليه . دنبال دارد هكرونر، سكتة مغزي و بيماري عروق محيطي بهاي رخ داده و از زمان كودكي با ايجاد رگهانتيمادر آترواسكلروز در

سكلروز فاكتورهاي متعددي در پاتوژنز آتروا1-3.شود چربي نمايان ميتوان به اختالل در متابوليسم چربي، دخيل هستند كه از آن جمله مي

اختالل كاركرد آندوتليال و فاكتورهاي التهابي و ايمونولوژيك پارگي اكسيد شده LDLاختالل عملكرد اندوتليال توسط . پالك اشاره كرد

4و5.كند سيگار كشيدن اين وضعيت را تشديد مي. گردد ايجاد مينژيوگرافي استاندارد طاليي تعيين وضعيت عروق كرونر دچار اگرچه آ

عشع ـا تشـي روشي تهاجمي همراه بـگي است، ولـآترواسكلروز و تن

بر اساس مطالعات . تي آنژيوگرافي نيز هزينه بااليي دارد سي. باشد مي است كه عروق )عمومي (نراليزهجقبلي آترواسكلروز يك پديده

يكي از عروق محيطي نزديك . كند گير ميمختلف سراسر بدن را دربه سيستم قلبي، شريان كاروتيد است كه قابليت دسترسي از لحاظ

هاي كاروتيد وضعيت در ارزيابي. بررسي سونوگرافيك را دارد مدياي كاروتيد براي بررسي قطر عروق و نيز وجود - انتيماضخامت

در 6و7.گيرد آترواسكلروز و تنگي در شريان مورد ارزيابي قرار مي در ايران نشان داده شده كه شدت ميزان درگيري Tarzamniمطالعه

پس عروق كرونر در ايران نسبت عروق كاروتيد در بيماران تحت باي ولي در اين مطالعه تنها ميزان درگيري 8.به ساير كشورها كمتر است

و اين تغييرات تنها در بندي گزارش شده است نه ضخامت با درجه

مقدمه


چكيده

و همكاراننازنين اشراقي


كه آترواسكلروز تمام توجه به اين با .وتيد گزارش شده استكاره همان ككند و انتظار داريم صورت سيستميك درگير مي عروق را به

حاضر در مطالعه،ميزان درگيري را نيز در عروق محيطي داشته باشيم درگيري عروق محيطي با ميزان جهت بررسي ارتباط تغييرات و

- ويژه با آترواسكلروز به وق كاروتيد وميزان درگيري عر تغييرات و .هاي پاتولوژيك طراحي شده است قوس آئورت براساس يافته

بيمار كانديد 118تحليلي و مقطعي، -در يك مطالعه توصيفي

اين طرح بعد از تاييد در .آنژيوگرافي عروق كرونري بررسي شدنددر تمامي .ي تبريز انجام گرفتكپزشميته اخالق دانشگاه علوم ك

انجام .تبي سونوگرافي داپلر انجام شدكبيماران بعد از گرفتن رضايت نهايت در.اي براي بيماران انجام شد سونوگرافي داپلر بدون هزينه

، ضخامت CADشدت . بيمار ادامه يافت%) 5/97 (115مطالعه در مشترك و شدت فمورال اروتيد وك شرايين (IMT)مديا -انتيما

ان انجام كم .ها بررسي شد آترواسكلروز قوس آئورت و ارتباط آنمدت زمان .درماني مدني تبريز بوده است -پژوهش، مركز آموزشي

لغايت اول دي 1387ه از اول دي ك ماه بوده است 12انجام مطالعه ها صورت آوري اطالعات اوليه و تجزيه و تحليل داده جمع1388

، درصد90 و پاور 05/0آلفاي بر اساس تعداد بيماران .پذيرفته استبيماراني كه در ليست عمل جراحي . نفر برآورده شد118در حدود پس عروق كرونر قرار داشتند، از سوي جراح قلب جهت براي باي

فمورال به سونولوژيست طرح شرايين كاروتيد و رنگي انجام داپلر با پروب سطحي و Sonosite بيماران توسط دستگاه. معرفي شدند

MHZ10-7 و هاي استاندارد مورد ارزيابي قرار گرفتند و طبق روشهمين بيماران . دست آمده در فرم مخصوص ثبت گرديد هاطالعات ب

پس عروق كرونر قرار گرفتند، در طي روش هنگامي كه تحت باي از )پانچي(اي نمونهمعمول عمل براي گرافت وريد صافن به آئورت،

آئورت برداشته شد كه اين پانچ در محلول فرمالين معلق و برش داده براي .ها جهت ارزيابي شدت آترواسكلروز تهيه گرديد شده و الم

Americanبندي پاتولوژي آترواسكلروز قوس آئورت از روش طبقه

Heart Associationاستفاده گرديد : .دندگر مشاهده ميFOAM Cellفقط ماكروفاژهاي : Iتيپ .صورت تجمع ليپيد است هضايعات داخل سلولي هستند كه ب: IIتيپ

و مقادير كمي ليپيد در خارج سلول IIضايعات مشابه تيپ : IIIتيپ .تجمع يافته است

هاي بزرگي از ليپيد خارج و هستهIIضايعات مشابه تيپ : IVتيپ ).آتروم(سلولي وجود دارد

هاي ليپيد و شود، هسته گفته ميكه به آن فيبروآتروم نيز: Vتيپ .شوند هاي فيبروتيك كه كلسيفيه يا فيبروتيك هستند، ديده مي اليه

سطح ضايعات توسط هماتوم، خونريزي يا ترومبوز آزرده : VIتيپ .شده است

همه بيماران قبل از عمل جراحي تحت آنژيوگرافي قرار گرفتند كه ميزان درگيري هر رگ در طي آن تعداد عروق كرونر درگير و نيز

كننده قبل از ورود به طرح از كليه بيماران شركت.مشخص شد. اطالعات بيمار محرمانه باقي مانده است. نامة كتبي اخذ شد رضايت

اخالقي دانشگاه علوم پزشكي تبريز رسيده تصويب كميته اين مطالعه به، مدت بيماري، BMI موارد بررسي شده شامل سن، جنسيت، .استعيت درگيري عروق كرونري، شدت درگيري عروق كرونري، وض

، سابقه ديابت قندي، سابقه فشارخون LMدرگيري شريان كرونري باال، سابقه مصرف سيگار، سابقه خانوادگي بيماري عروق كرونر،

قبلي، سابقه سكته مغزي، سابقه MIسابقه هيپركلسترولمي، سابقه اروتيد مشترك، ضايعه دارويي، ضايعه آترواسكلروتيك شريان ك

مدياي -، ضخامت انتيمامشترك آترواسكلروتيك شريان فمورالمدياي شريان فمورال -شريان كاروتيد مشترك، ضخامت انتيما

آئورت و آترواسكلروز قوس CBC سرم، كراتينين سرم، BUNمشترك، انحراف معيار و نيز ±صورت ميانگين هدست آمده ب اطالعات به. بود

SPSSكار رفته هبرنامه آماري ب. درصد بيان شده استفراواني و Student’s T-test متغيرهاي كمي با استفاده از . است15 ويراست

(Independent Samples)، Mann-Whitney U-testمقايسه شدند . Contingency توسط (Categorical) يفيكمقايسه در مورد متغيرهاي

Tables2 و با استفاده ازو يا Fisher's Exact Test بر حسب شرايط

يا ضريب ) r(همبستگي با تعيين ضريب پيرسون . است صورت گرفتهدر تمامي موارد مورد مطالعه، نتايج در . بررسي شد) ρ(اسپيرمن

.شناخته شدنددار ي از نظر آماري معن≥05/0p صورت دارا بودن

مشخصات . رونري بررسي شدندكپس عروق ايد بـ بيمار كاندي115

هايافته

بررسيروش

399



همبستگي . اند خالصه شده1بيماران و اطالعات مرتبط در جدول مدياي شرايين -داري بين ضخامت انتيما و معني مثبت متوسط

) >581/0r = ،001/0p(وجود داشت و فمورال مشترك كاروتيد شريان مدياي -داري بين ضخامت انتيما همبستگي معني). 1نمودار (

، = 033/0r(سن بيماران مشاهده نگرديد و كاروتيد مشترك726/0p= .(داري بين ضخامت انتيما همبستگي مثبت ضعيف و معني-

وجود مدياي شريان كاروتيد مشترك و تعداد عروق كرونري درگيرداري بين ضخامت همبستگي معني). =193/0ρ = ،039/0p(داشت قوس مشترك و شدت آترواسكلروزمدياي شريان كاروتيد -انتيما

مقايسه متوسط ). =049/0ρ = ،608/0p(آئورت مشاهده نگرديد مدياي شريان كاروتيد مشترك بر اساس متغيرهاي -ضخامت انتيما

بر . خالصه شده است2مختلف بررسي شده در بيماران در جدول دار آماري يك از موارد بررسي شده تفاوت معني اين اساس در هيچ

مدياي شريان -مقايسه متوسط ضخامت انتيما. هده نگرديدمشاكاروتيد مشترك بر اساس شدت آترواسكلروز قوس آئورت در

دار آماري بر اين اساس تفاوت معني. خالصه شده است3جدول مدياي -داري بين ضخامت انتيما همبستگي معني. مشاهده نگرديد

، = r -006/0(ديد ن بيماران مشاهده نگرشريان فمورال مشترك و س953/0p= .(داري بين ضخامت انتيما همبستگي مثبت ضعيف و معني-

وجود مدياي شريان فمورال مشترك و تعداد عروق كرونري درگيرداري بين ضخامت همبستگي معني). =206/0ρ = ،028/0p(داشت قوس مدياي شريان فمورال مشترك و شدت آترواسكلروز -انتيما

مقايسه متوسط ). =ρ = ،438/0p -073/0(ديد آئورت مشاهده نگرمدياي شريان فمورال مشترك بر اساس متغيرهاي -ضخامت انتيمابر اين . خالصه شده است2شده در بيماران در جدول مختلف بررسي

مدياي شريان فمورال مشترك در -اساس متوسط ضخامت انتيمااز افراد بدون داري بيشتر طور معني هگروه با سابقه ديابت قندي ب

دار شده تفاوت معني در ساير موارد بررسي. سابقه ديابت قندي بودمدياي شريان - مقايسه متوسط ضخامت انتيما. آماري مشاهده نگرديد

فمورال مشترك بر اساس شدت آترواسكلروز قوس آئورت در جدول دار آماري مشاهده اساس تفاوت معني بر اين. خالصه شده است3

هاي آترواسكلروتيك شريان كاروتيد مشترك وارد با پالكم .نگرديد و34%)1/97(، 7%)100(ترتيب در به3VD و 1VD ،2VDدر بيماران

بر اين اساس، درصد فراواني موارد با . بيمار مشاهده گرديد%65)89(

هاي آترواسكلروتيك شريان كاروتيد مشترك در سه گروه پالك هاي موارد با پالك). =248/0p(دار آماري نداشت تفاوت معني

3VD و 1VD ،2VDمشترك در بيماران آترواسكلروتيك شريان فمورال. دش بيمار مشاهده 44%)3/60( و 18%)4/51(، 2%)6/28(ترتيب در هب

آترواسكلروتيك هاي بر اين اساس، درصد فراواني موارد با پالك ري نداشتاـ آمدار اوت معنيـروه تفـشريان فمورال مشترك در سه گ

شده مشخصات و اطالعات پايه در بيماران بررسي :1-جدول فراواني متغير 3/57±4/10* )سال(سن

)4/70( 81

جنسيت مذكر مونث

)6/29( 34

درگيري عروق كرونري 1VD

2VD

3VD

)1/6( 7 )4/30( 35 )5/63( 73

34 )6/29( اصلي چپدرگيري شريان كرونر

36 )3/31( سابقه ديابت قندي

53 )1/46( سابقه فشارخون باال

57 )6/49( سابقه مصرف سيگار

78 )8/67( سابقه خانوادگي بيماري قلبي

25 )7/21( سابقه هيپركلسترولمي

47 )9/40( سابقه سكته قلبي

3 )6/2( سابقه سكته مغزي

106 )2/92( وتيد مشتركضايعه آترواسكلروتيك شريان كار

64 )7/55( ضايعه آترواسكلروتيك شريان فمورال مشترك

4/0±8/1* (mm)مديا شريان كاروتيد مشترك -ضخامت انتيما

3/0±2/1* (mm) مديا شريان كاروتيد مشترك -ضخامت انتيما

BUN سرم (mg/dl) *2/9±2/18

0/1±1/1* (mg/dl)كراتينين سرم

)2/12( 14

)6/9( 11

)3/18( 21

)6/29( 34

)1/19( 22

**ئورتآترواسكلروز قوس آ عدم وجود Iدرجه IIدرجه

IIIدرجه

IVدرجه

V )3/11( 13درجه

مريكابر اساس معيارهاي انجمن قلب آ **) درصد(متوسط فراواني ±انحراف معيار*

400



مدياي شريان كاروتيد و فمورال مشترك بر حسب متغيرهاي مطالعه شده - مقايسه متوسط ضخامت انتيما:2-جدول (mm) شريان فمورال مشترك (mm) شريان كاروتيد مشترك شريان

ضخامت متغير

p ضخامت

p

2VD 4/0±7/1 3/0±1/1

3VD 4/0±8/1

4/0±3/1

4/0±8/1

رونري اصلي چپكشريان *580/0 4/0±2/1 درگير

9/1±4/0 غير درگير

802/0

3/0±2/1

4/0±8/1

سابقه ديابت قندي **045/0 4/0±3/1 مثبت

8/1±4/0 منفي

423/0

3/0±2/1

4/0±8/1

سابقه فشارخون باال *851/0 3/0±2/1 مثبت

8/1±4/0 منفي

599/0

3/0±2/1

4/0±8/1

سابقه مصرف سيگار *428/0 4/0±2/1 مثبت

8/1±4/0 منفي

531/0

3/0±2/1

4/0±8/1

سابقه خانوادگي بيماري عروق كرونر *062/0 3/0±3/1 مثبت

8/1±5/0 منفي

620/0

3/0±1/1

5/0±7/1

سابقه هيپركلسترولمي **443/0 4/0±2/1 مثبت

8/1±4/0 منفي

145/0

3/0±2/1

≥student- T-test، 05/0p آزمون **، Mann-Whitney U-test آزمون * متوسط ±انحراف معيار

ريان كاروتيـد و فمـورال مـدياي شـ -مقايسه متوسط ضخامت انتيمـا : 3-جدول مشترك بر حسب شدت آترواسكلروز قوس آئورت

(mm) مشترك فمورال شريان (mm) مشترك كاروتيد شريان آترواسكلروز

ضخامت

p ضخامت

p

3/1±4/0 8/1±3/0 منفي

I 5/0±7/1 4/0±3/1درجه

II 5/0±7/1 3/0±1/1درجه

III 4/0±9/1 3/0±2/1درجه

IV 4/0±8/1 4/0±3/1درجه

V 4/0±9/1درجه

809/0

3/0±3/1

630/0

باشد مي p≥05/0 و One Way ANOVAs آزمون آماري مورد استفاده، متوسط ±انحراف معيار )227/0p= .( موارد دچار آترواسكلروز شديد قوس آئورت در بيماران

2VD 3 وVDداهده شـمار مشـبي 12%)4/16( و 1%)9/2(ترتيب در ه ب.

مدياي كاروتيد مشترك و فمورال مشترك -پراكندگي ضخامت انتيما: 1-نمودار

آترواسـكلروز شـديد قـوس درصد فراوانـي مـوارد بـا بر اين اساس

.)=016/0p(داري بيشتر بود طور معني ه ب3VDآئورت در گروه با

401

00/3 50/2 00/2 50/1 00/1 50/0 شريان كاروتيد مشترك

50/2

00/2

50/1

00/1

50/0

ركمشت

ال مور

ن فريا

ش



ن ييامدياي شر - ضخامت انتيمادر اين مطالعه به بررسي ارتباطتعداد بيماري عروق كرونر و مشترك با شدت وفمورال وكاروتيد

بر . شدت پاتولوژيك تغييرات آترواسكلروتيك قوس آئورت پرداختيممدياي شريان كاروتيد و فمورال مشترك - اين اساس، ضخامت انتيما

داري يطور ضعيف و معن هبا افزايش تعداد عروق كرونري درگير، بداري با شدت ينمع كننده ارتباط مستقيم و افزايش يافت، ولي منعكسنتايج مطالعات مختلف در اين زمينه بسيار . درگيري عروق كرونر نبود

بيمار مبتال به اختالل كليوي با سن Liosowska، 231 .متغير استوگرافي عروق ي تحت آنژCAD سال كه با شك به 8/52متوسط

IMTدر اين مطالعه متوسط . رفته بودند، بررسي كردكرونري قرار گداري در گروه مبتال به طور معني هشرايين كاروتيد و فمورال مشترك ب

CAD3عالوه اين دو پارامتر در افراد دچار هب. بيشتر بودVDطور ه ب با شدت كمتر گزارش CADداري بيشتر از ساير افراد مبتال به معني نيز نشان دادند Kablak-Ziembicka و Wofford در اين زمينه9.گرديد

شريان كاروتيد و فمورال IMTدار و مستقيمي بين كه رابطه معني نيز در مطالعه Kafetzakis 10و11. وجود داردCADمشترك با شدت

IMT نشان داد كه متوسط CAD بيمار مبتال به 103خود بر روي ترتيب در همتر ب يلي م27/1 و 15/1، 99/0(شريان كاروتيد مشترك

1VD ،2VD 3 وVD ( و متوسطIMT شريان فمورال مشترك )94/0 ،در بيماري ) 3VD و 1VD ،2VDترتيب در همتر ب ميلي12/1 و 08/1

در يك Lekakis 12.داري بيشتر است طور معني ه بCADشديدتر فرد كانديد آنژيوگرافي عروق كرونري نشان داد 224مطالعه بر روي

طور مستقل از ساير هشريان كاروتيد و فمورال مشترك ب IMTكه گونه كه همان13. همبستگي دارندCADپارامترها، با افزايش شدت

شرايين كاروتيد و IMTگردد در مطالعات اشاره شده مالحظه مي .اند گزارش شدهCADكننده شدت بيني عنوان پيش هفمورال مشترك ب

Adamsدر يك مطالعه نشان داد كه IMT شريان كاروتيد مشترك با بر اين اساس، استفاده از . ارتباط ضعيفي داردCADوجود و شدت

داراي حساسيت و ويژگي CADبيني شدت اين پارامتر جهت پيش شريان IMT نيز نشان داد كه هرچند بين Pasierski 14.باشد پايين مي

گردد، ولي ارتباط قابل توجهي مشاهده نميCADكاروتيد و شدت IMT شريان فمورال مشترك با وجود CAD15. مرتبط است Held در

بيمار نشان داد كه پس از كنترل فاكتورهاي 809يك مطالعه بر روي توانند شرايين كاروتيد و فمورال مشترك نميIMTكننده، مخدوش 16.بيني كنند درستي پيش هآگهي بيماران را ب و پيشCADشدت

Sosnowskiبيمار با شك 410العه خود بر روي در مط CAD نشان داد بيني را پيشCADتواند شدت شريان فمورال مشترك ميIMTكه تنها

بر 17. شريان كاروتيد مشترك صادق نيستIMTكند و اين در مورد شريان IMTداري بين اساس نتايج اين مطالعات نيز ارتباط معني

بايستي . جود نداشته است وCADكاروتيد و فمورال مشترك با شدت توجه داشت كه فرآيند آترواسكلروز در عروق مختلف بسيار پيچيده

نشان داده شده است كه شدت . و تحت تاثير عوامل گوناگوني استآترواسكلروز در عروق محيطي در صورتي كه چندين نقطه درگير

با يكديگر همبستگي ) افزايش وسعت و شدت آترواسكلروز(باشند IMTه افزايش ك در اين زمينه اين فرضيه مطرح شده است 28.دارند

دهنده مراحل ابتدايي آترواسكلروز بوده و عروق محيطي تنها نشان 19و20.ندكبيني تواند تنگي قابل توجه عروق را پيش درستي نمي هب

هاي مختلف در نقاط متفاوت تحت تاثير فشارهاي شريان الگوي افزايش ضخامت جدار هيدروستاتيك متغير بوده و در نتيجه

گيري كرد در يك مطالعه نتيجهSalonen 21و22.باشد عروق متفاوت ميكه عوامل تاثيرگذار بر آترواسكلروز شرايين كرونري و فمورال

هاي نژادي در اين از سوي ديگر احتمال تفاوت23.متفاوت هستندداد كه در نشان Tarzamni در اين زمينه، 24.زمينه نيز مطرح شده است

شريان كاروتيد در حد درگيري، فراوانيCADبيماران ايراني مبتال به هاي مطالعه فعلي نيز همراستا با نتايج ارائه يافته8.پاييني قرار دارد

IMTهاي فعلي، در مجموع بر اساس يافته. اند شده در اين مطالعه بوده باال CADدت ش شيشرايين كاروتيد و فمورال مشترك همراستا با افزا

قدري نيست كه ه بCADهاي مختلف رود، ولي تفاوت بين شدت مي. دار شده يا امكان تمايز از اين طريق مقدور گردد از نظر آماري معني

اين دو شريان، IMT با CADعالوه در بررسي ارتباط عوامل خطر هب شريان IMTداري بين وجود ديابت قندي و افزايش تنها ارتباط معني

تر نشان داده شده است كه پيش. ورال مشترك مشاهده گرديدفم شريان فمورال مشترك بيش از IMTهمبستگي سطح انسولين خون با

IMTداري در مطالعه ما ارتباط معني13. شريان كاروتيد مشترك است كاروتيد و فمورال مشترك و شرايينمدياي - بين ضخامت انتيما

از سوي ديگر، . مشاهده نگرديدشدت آترواسكلروز قوس آئورت نيز

بحث

402



مرتبط CADشدت درگيري آترواسكلروتيك قوس آئورت و شدت نيز در مطالعه خود نشان داد كه ضخامت قوس Couturier .اند بوده

نيز در اين زمينه به Bae 25.باشند مرتبط ميCADآئورت و شدت م با توجه به نتايج قبلي در مورد عد26.نتيجه مشابهي دست يافت

شرايين كاروتيد و IMT و CADوجود ارتباط متمايزكننده بين شدت فمورال مشترك، عدم ارتباط اين دو پارامتر با شدت آترواسكلروز

در برخي مطالعات نشان داده شده . پذير است قوس آئورت نيز توجيه شرايين كاروتيد و فمورال مديا- انتيماگيري ضخامت است كه اندازه

هاي مناسب نبوده و وجود پالكCADبيني شدت مشترك جهت پيشآترواسكلروتيك در اين دو شريان در اين زمينه از اهميت بيشتري

با اين وجود، در مطالعه ما ارتباط 16و27و28.برخوردار بوده استداري بين وجود پالك آترواسكلروتيك در شرائين كاروتيد و معني

اين يافته همراستا . يد نيز مشاهده نگردCADفمورال مشترك و شدت هاي آترواسكلروتيك شرايين با نتايج قبلي بر عدم كاربرد بررسي

عنوان جايگزيني براي بررسي مستقيم شدت هكاروتيد و فمورال بمدياي شرايين كاروتيد -ضخامت انتيما .كند تاكيد ميCAD درگيري

طور هفمورال مشترك با افزايش تعداد عروق كرونري درگير، ب وكننده شدت درگيري يابد ولي منعكس داري افزايش مي عيف و معنيض

مدياي -داري بين ضخامت انتيما ارتباط معني .رونر نيستكعروق اروتيد و فمورال مشترك و شدت آترواسكلروز قوس كشرايين

تنها در بيماران با سابقه ديابت قندي متوسط .آئورت وجود نداردداري طور معني هورال مشترك ب فميانمدياي شر -ضخامت انتيما

دار ارتباط معني. باشد بيشتر از بيماران بدون سابقه ديابت قندي مياروتيد و فمورال مشترك كمدياي شريان -آماري بين ضخامت انتيما

با سن و جنس بيماران و ساير عوامل خطر مرتبط با بيماري عروق لروز شديد آترواسك .وجود ندارد) از جمله پروفيل چربي(رونر ك

وجود .رونري مرتبط استكقوس آئورت با بيماري شديد عروق پالك آترواسكلروتيك شرايين كاروتيد يا فمورال مشترك با شدت

با توجه به نتايج مطالعه فعلي، . بيماري عروق كرونري ارتباطي ندارد شرايين كاروتيد و فمورال مشترك و يا بررسي IMTگيري اندازه

بيني تواند جهت پيش ها نمي سكلروتيك در آنوجود پالك آترواوسيله از بدين :سپاسگزاري. كار رود ه در اين بيماران بCADشدت

اساتيد محترم، هاي مالي، عروق جهت حمايت مركز تحقيقات قلب وخانم ويژه سركار هبيمارستان شهيد مدني ب ICUهمكاران اتاق عمل و

همكاري كردند كمال تشكر اجراي اين پروژه پژوهشي كه در راستگو .شود قدرداني مي و

1. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, Schwartz SM. Lessons from sudden coronary death: a comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20(5):1262-75.

2. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352(16):1685-95.

3. Libby P. Inflammation in atherosclerosis. Nature 2002;420(6917):868-74.

4. Tabas I. Consequences of cellular cholesterol accumulation: basic concepts and physiological implications. J Clin Invest 2002;110(7):905-11.

5. Vainio S, Ikonen E. Macrophage cholesterol transport: a critical player in foam cell formation. Ann Med 2003;35(3):146-55.

6. Salonen R, Salonen JT. Determinants of carotid intima-media thickness: a population-based ultrasonography study in eastern Finnish men. J Intern Med 1991;229(3):225-31.

7. Folsom AR, Wu KK, Shahar E, Davis CE. Association of hemostatic variables with prevalent cardiovascular disease and asymptomatic carotid artery atherosclerosis. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Arterioscler Thromb 1993;13(12):1829-36.

8. Tarzamni MK, Afrasyabi A, Farhoodi M, Karimi F, Farhang S. Low prevalence of significant carotid artery disease in Iranian patients undergoing elective coronary artery bypass. Cardiovasc Ultrasound 2007;5:3.

9. Lisowska A, Musiał WJ, Lisowski P, Knapp M, Małyszko J, Dobrzycki S. Intima-media thickness is a useful marker of the

extent of coronary artery disease in patients with impaired renal function. Atherosclerosis 2009;202(2):470-5.

10. Wofford JL, Kahl FR, Howard GR, McKinney WM, Toole JF, Crouse JR 3rd. Relation of extent of extracranial carotid artery atherosclerosis as measured by B-mode ultrasound to the extent of coronary atherosclerosis. Arterioscler Thromb 1991;11(6):1786-94.

11. Kablak-Ziembicka A, Tracz W, Przewlocki T, Pieniazek P, Sokolowski A, Konieczynska M. Association of increased carotid intima-media thickness with the extent of coronary artery disease. Heart 2004;90(11):1286-90.

12. Kafetzakis A, Kochiadakis G, Laliotis A, Peteinarakis I, Touloupakis E, Igoumenidis N, et al. Association of subclinical wall changes of carotid, femoral, and popliteal arteries with obstructive coronary artery disease in patients undergoing coronary angiography. Chest 2005;128(4):2538-43.

13. Lekakis JP, Papamichael CM, Cimponeriu AT, Stamatelopoulos KS, Papaioannou TG, Kanakakis J, et al. Atherosclerotic changes of extracoronary arteries are associated with the extent of coronary atherosclerosis. Am J Cardiol 2000;85(8):949-52.

14. Adams MR, Nakagomi A, Keech A, Robinson J, McCredie R, Bailey BP, et al. Carotid intima-media thickness is only weakly correlated with the extent and severity of coronary artery disease. Circulation 1995;92(8):2127-34.

15. Pasierski T, Sosnowski C, Szulczyk A, Leszczyński L, Rewicki M. Czy ocena zmian mialzdlzycowych w tletnicach obwodowych molze odegrać rolle w rozpoznawaniu choroby wieńcowejl. Polskie Archiwum Medycyny Wewnletrznej 2004;1:21-5.

Eshraghi N. et al.

References

403

Correlation of atherosclerosis in peripheral arteries with involvement of aortic arch in coronary bypass patients


16. Held C, Hjemdahl P, Eriksson SV, Björkander I, Forslund L, Rehnqvist N. Prognostic implications of intima-media thickness and plaques in the carotid and femoral arteries in patients with stable angina pectoris. Eur Heart J 2001;22(1):62-72.

17. Sosnowski C, Pasierski T, Janeczko-Sosnowska E, Szulczyk A, Dabrowski R, Woźniak J, et al. Femoral rather than carotid artery ultrasound imaging predicts extent and severity of coronary artery disease. Kardiol Pol 2007;65(7):760-6; discussion 767-8.

18. Kablak-Ziembicka A, Przewlocki T, Tracz W, Pieniazek P, Musialek P, Stopa I, et al. Diagnostic value of carotid intima-media thickness in indicating multi-level atherosclerosis. Atherosclerosis 2007;193(2):395-400.

19. Pignoli P, Tremoli E, Poli A, Oreste P, Paoletti R. Intimal plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation 1986;74(6):1399-406.

20. Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease. Am J Cardiol 1983;51(3):606.

21. Wendelhag I, Wiklund O, Wikstrand J. Atherosclerotic changes in the femoral and carotid arteries in familial hypercholesterolemia. Ultrasonographic assessment of intima-media thickness and plaque occurrence. Arterioscler Thromb 1993;13(10):1404-11.

22. Kornet L, Hoeks AP, Lambregts J, Reneman RS. In the femoral artery bifurcation, differences in mean wall shear stress within

subjects are associated with different intima-media thicknesses. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19(12):2933-9.

23. Salonen JT, Salonen R. Ultrasound B-mode imaging in observational studies of atherosclerotic progression. Circulation 1993;87(3 Suppl):II56-65.

24. D'Agostino RB Jr, Burke G, O'Leary D, Rewers M, Selby J, Savage PJ, et al. Ethnic differences in carotid wall thickness. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Stroke 1996;27(10):1744-9.

25. Couturier G, Voustaniouk A, Weinberger J, Fuster V. Correlation between coronary artery disease and aortic arch plaque thickness measured by non-invasive B-mode ultrasonography. Atherosclerosis 2006;185(1):159-64.

26. Bae JH, Bassenge E, Park KR, Kim KY, Schwemmer M. Significance of the intima-media thickness of the thoracic aorta in patients with coronary atherosclerosis. Clin Cardiol 2003;26(12):574-8.

27. van der Meer IM, Bots ML, Hofman A, del Sol AI, van der Kuip DA, Witteman JC. Predictive value of noninvasive measures of atherosclerosis for incident myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation 2004;109(9):1089-94.

28. Spence JD, Eliasziw M, DiCicco M, Hackam DG, Galil R, Lohmann T. Carotid plaque area: a tool for targeting and evaluating vascular preventive therapy. Stroke 2002;33(12):2916-22.

404


1389 ، مهر7 ماره ، ش68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش


Correlation of atherosclerotic changes in peripheral arteries with pathological involvement of aortic arch in coronary bypass patients

Nazanin Eshraghi MD.1*

MohammadKazem Tarzamni MD.2

Abas Afrasiabi MD.3 Naser Safaie MD.3 Monire Halimi MD.4 Azadeh Eshraghi PhD.5 1- Department of Radiology, Cardiovascular Research Center, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran 2- Department of Cardiovascular Surgery, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran 3- Department of Cardiovascular Surgery, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran 4- Department of Pathology, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran 5- Clinical Pharmacy, Shaheed Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran * Corresponding author: Golgasht St.,

Daneshgah St., 51664, Tabriz, Iran Tel: +98-913-3103689 email: [email protected]

Received: May 19, 2010 Accepted: August 02, 2010 Background: A correlation between coronary artery disease (CAD) and atherosclerosis of peripheral arteries and the determination of noninvasive indexes for its existence and extent have been sought by many researchers. Some studies report that the intima-media thickness (IMT) of peripheral arteries could play this role. This study evaluated the correlation between the IMTs of common carotid and common femoral arteries and the degree of atherosclerosis in aortic arch and to evaluate the severity of CAD in candidates of coronary artery bypass grafting (CABG). Methods: In a cross-sectional analytic-descriptive study, The severity of CAD, the grade of atherosclerosis of the aortic arch, and the IMTs of the common carotid and common femoral arteries were determined. Results: There was a significant weak positive correlation between the IMT of common carotid artery (ρ = 0.193, p = 0.039) and common femoral artery (ρ = 0.206, p = 0.028) with the number of involved carotid vessels; the mean of these two parameters was not significantly different between the three CAD groups. There was not any significant relation between the IMTs of common carotid and common femoral arteries with the severity of atherosclerosis in the aortic arch too. There was not any significant relation between the presences of atherosclerotic plaque in the common carotid or the common femoral arteries with the severity of CAD. The severe atherosclerosis of the aortic arch was significantly higher in patients with three vessel disease. Conclusion: According to our results, the IMTs of common carotid and/or common femoral arteries may increase with the severity of CAD; however, these parameters are not a surrogate for predicting the CAD severity.

Keywords: Coronary artery disease, carotid artery, common, femoral artery.

Abstract

هاي سينوس پارانازال در تشخيص بيماريمرسوم تري توموگرافي كامپيوو Cone beamتوموگرافي مقايسه

1389رهم،7 ، شماره68ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

مرسوم كامپيوتريتوموگرافيبا با اشعه مخروطيبعدي سه توموگرافيمقايسه دقت هاي سينوس پارانازال در تشخيص بيماري

*مسعود ورشوساز

ساناز شريفي

دانشكده راديولوژي فك و صورت، گروه، دندانپزشكي، دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

رانتهران، اي اوين، چمران، شهيد بزرگراه تهران، :نويسنده مسئول*

علوم و، دانشكده دندانپزشكي، دانشگاهبلوار دانشج 88881670: تلفن شهيد بهشتيپزشكي



ان متخصص كننده به پزشك الت بيماران مراجعهكترين مش هاي پارانازال از شايع بيماري سينوس :زمينه و هدفعاينات باليني به ن عالوه بر مآبراي تشخيص صحيح نوع بيماري و تعيين محل دقيق . باشد بيني مي و حلق و گوش

هاي پارانازال براي جراحي اين ناحيه نيز مورد همچنين تصويربرداري از سينوس. تصويربرداري مناسب نيازمنديمكه داراي تكنيك انتخابي است(CT) هاي تصويربرداري رايج، توموگرافي كامپيوتري از ميان روش. باشد نياز مي

هدف اين مطالعه مقايسه . باشد دريافت دوز باالي اشعه توسط بيمار ميها ترين آن مهم.باشد بسياري مي مشكالت، با Cone Beam Computed Tomography (CBCT) ياCone Beam Volumetric Tomography (CBVT)مداليته جديد

Conventional CT بود تحليلي -اين تحقيق از نوع توصيفي: روش بررسي .باشد در ارزيابي مشكالت اين ناحيه مي .انديد كه كدانشگاه علوم پزشكي تهران بيمارستان امير اعلم گوش و حلق و بيني ننده به بخش ك بيمار مراجعه40از

بعدي با اشعه مخروطي توموگرافي سه و Coronal CTي بودند، تصويربردار FESSسينوس وپي كاندوسعمل جراحي توسط بعدي با اشعه مخروطي توموگرافي سهتصاوير ي و ك راديولوژي پزش توسط متخصصCTتصاوير . عمل آمد به

در حين جراحي مشاهدات و بيني و حلق گوشصص متخ. و ثبت شد رت مشاهدهو صو كمتخصص راديولوژي فالت مورد ك از مشكي هاي پارانازال و در هيچ دام از سينوسك در هيچ :ها يافته .شداطالعات آناليز و د را ثبت خو

).<05/0p(داري نداشتند تفاوت معنيبعدي با اشعه مخروطي توموگرافي سهو پيوتري توموگرافي كامبررسي، هاي پارانازال تفاوتي در ارزيابي سينوستوموگرافي كامپيوتري و بعدي با اشعه مخروطي توموگرافي سه: گيري نتيجه

.شود از جراحي پيشنهاد مي براي تصويربرداري اين نواحي قبلCT نسبت به CBVTنداشتند و با توجه به مزاياي

.هاي پارانازال ، سينوسComputed Tomography ،Cone beam Volumetric Tomography: ليديكلمات ك

جزء (Paranasal sinuses) هاي پارانازال مشكالت مربوط به سينوس

اليم اغلب اوقات تظاهرات ع .شوند هاي شايع محسوب مي بيماري- بنابراين راديو. كنند كلينيكي تشخيص درگيري سينوس را مشكل مي

هاي پارانازال هاي سينوس گرافي نقش مهمي را در تشخيص بيماري - امل و سطح مايعككدورت تواند ميراديوگرافي ساده. كند ايفا مي

ها قادر به تشخيص اين راديوگرافي. هوا را در سينوس نشان دهدخوبي نشان هستند ولي وسعت اين درگيري را بهها درگيري سينوس

تشخيص در طاليي عنوان استاندارد به (CT) اسكن تي سي1.دهند نمي و تنوع تواند مشكالت پاتولوژيك ميو 1و2بودهدرگيري سينوس مطرح

جزئيات بافت CT .دهدخوبي نشان ساختار كمپلكس استئومئاتال را به

شدگي خيمافي براي نمايش ضك اسيتدهد و حس را نيز نشان مي سخت در 2و3.ترشحات در سينوس را دارا است و تجمعمخاط سينوس

CT 3.شوند هاي استخواني هم ديده مي گسيختگي هم ازCTتصاوير نتراست وسيع، كامكان ارزيابي دقيق بافت سخت و نرم، دامنه

بعدي ها براي آناليزهاي سه انتقال آسان داده و بازسازي مستقيم حجميكند، ولي دريافت دوز باالي اشعه آن توسط بيماران، را فراهم مي

اي دقيق با پزشكان و محققين را برآن داشت كه در پي يافتن وسيله Cone Beam 4.هاي ماگزيلوفاسيال باشند دوز كمتر اشعه براي ارزيابي

Computed Tomography (CBCT) ياCone Beam Volumetric

Tomography (CBVT) نوع جديدي ازCT است كه در آن از اشعه در دندانپزشكي اولين بار در CBCT. كند مخروطي شكل استفاده مي

مهمقد

406-411، 1389 رهم، 7 ، شماره 68 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكارانمسعود ورشوساز


هاي پروتوتايپ را ه ماشينك با گزارشاتي از ايتاليا و ژاپن 1990سال در 1998 اولين بار در سال CBCT 5و6.ردند، توصيف شدكتوليد

Coneلمات ك از CBCTاي ا بركدر امري 7.ي استفاده شدكدندانپزش

Beam Volumetric Tomography (CBVT) و Cone Beam

Computed Volume Imaging (CBVI)برخالف .شود نيز استفاده ميCTتصاوير دري ك پزشCBCTنده قادركهستند ايزوتروپيك ها وكسل

دقت هلتي ماگزيلوفاسيال را در زواياي مختلف بكساختمان اسدوز كمتري ودليل دارا بودن رزولوشن باال بهCBCT .ندكگيري اندازه

دوز باالي 2و4.است از ارزش وااليي برخوردار CTاز اشعه نسبت به ، گران بودن، محدوديت توانايي در تصويربرداري CTدريافت اشعه در

عنوان بهCTه استفاده از كاست تفسيري موجب شده التكو برخي مش با اخيراً. محدود شوداي ماگزيلوفاسياله ارزيابي در وسيله تشخيصي

هاي تروماتيك ستگيكها و ش ، بافتCTاستفاده از اشعه مخروطي در ه كدر اين مطالعه فرض بر اين است . شوند مي ارزيابيپيچيده نيز

هاي بعدي سينوس قادر است نماي سهCBCTبرداري مداليته تصوير. بدهد بيمار بهشعه را كمتري از ا دوز پارنازال را تصوير نمايد و

هاي هاي سينوس ص بيمارييتواند نقش مهمي را در تشخ بنابراين مي در آشكار CBCTاين مطالعه با هدف بررسي دقت . پارانازال ايفا نمايد

. انجام شدCTبرداري تصويرساختن مشكالت سينوس و مقايسه آن با

تحليلي انجام شد، از بين -صورت توصيفي هه بكدر اين مطالعه بيمارستان اميراعلم گوش و حلق و بيني كننده به بخش بيماران مراجعه

كه از لحاظ كلينيكي به بيماري سينوسي دانشگاه علوم پزشكي تهران روش غيرتصادفي ساده سال به60 تا 10 بيمار بين 44مبتال بودند،

ميل حجم كننده تا تك افراد مراجعهليه كه كانتخاب شدند، بدين ترتيب نمونه مورد نظر به شرط دارا بودن عاليم كلينيكي ابتال به بيماري . سينوس بدون هيچ مشكل يا بيماري سيستميك ديگر انتخاب شدند

ت دارند و به اين ك طرح تحقيقاتي شركه در يكر شد كبه بيماران ذايت مبني بر ه رضكافرادي . نامه دريافت شد جهت از آنان رضايت

همه بيماران هم . مطالعه حذف شدندت در طرح نداشتند، از كشر CBVT و هم توسطCoronal براي نماي Conventional CTتوسط

نامه آگاهانه رضايت .گرفتند مورد ارزيابي قرار Axialجاي نماي به استفاده CBVT از AXIAL CTجاي در كار نبود، بهاشعه اضافي و بود

در . اي دريافت نشد هزينهاز بيماران .متري داردك ه دوزكشد با استفاده CBVTتصاوير . تهيه شدCoronal، نماي CTتصويربرداري

رزولوشن با) فنالند ،Promax planmeca )PLANMECAاز دستگاه mm16/0ميزان اكسپوژر. تهيه شد/KVP84، MA 16 ثانيه بود12 و .

Toshiba Medical coاه توسط دستگConventional CTتصاوير

(xvid)) با ) ، ژاپنتوشيباKVP120 وMA 140تصاوير . تهيه شد Conventional CT توسط يك راديولوژيست روي نگاتوسكوپ

متخصص (گر ديگر توسط مشاهدهCBVTتصاوير . مشاهده شددر اين . مشاهده شدروي مانيتور واحد ، )راديولوژي فك و صورت

پوليپ، اپاسيتي سينوس، مخاطي،مشاهدات افزايش ضخامتها ارزيابي و در مورد موكوسل، كيست احتباسي و تومور در سينوس

انحراف سپتوم، باز بودن كمپلكس سينوس ماگزيال هيپرپالزي كونكا،اطالعات در ها كدگذاري و راديوگرافي. استئومئاتال نيز اضافه شدگر همه شاهده م،CBVTدر مطالعه تصاوير . جداول مربوطه ثبت شد

ه با كليك روي منطقه كتصاوير را روي يك مانيتور بررسي كرد يا درگيري. پلن مشاهده كند سههر موردنظر قادر بود تصاوير را درهاي درگير ل مربوط به آن و ديوارهكعدم درگيري سينوس و مش

در اين جداول، افزايش ضخامت . گرها تعيين شد توسط مشاهده mm2 و افزايش ضخامت شديد به بيش از mm2 متر ازكضعيف به

گر در جداول مربوطه مشاهدات هر مشاهده. ضخامت اطالق شدسپس اين بيماران توسط متخصص گوش و حلق و بيني .نوشته شد

Functional Endoscopic Sinus Surgeryتحت اندوسكوپي سينوس

(FESS)عنوان بهGold standardسينوس توسط . قرار گرفتندمتخصص گوش و حلق و بيني حين عمل ارزيابي شد، در اين روش

درSickle چاقوي بابعد از بيهوشي عمومي ابتدا انفديبولوموتومي سمت آرامي به انجام شد سپس بهUncinate processطول لبه تحتاني

درجه از همين مسير وارد سينوس 70 اندوسكوپ وجا مديال جا بههاي سپس يافته. د حافظه رايانه گرديدنداطالعات ثبت و وار .شد

وKappa با ضريب توافقي، MC Nemar حاصل توسط روش آماريWeighted Kappa 05/0و ناليز آp<شدتلقيدار معني .

سال6/45±7/13در افراد مورد بررسي ميانگين سن بيماران

چ ـدر هي. زن بودند%) 30( نفر 12 و مرد%) 70( نفر 28. بود) 60-10(

هايافته

بررسيروش

407



مشاهده شدهCTهايي از تصاوير نمونه: 1-شكل الت سينوس ك از مشكي هاي پارانازال در مورد هيچ دام از سينوسك

.داري وجود نداشت تفاوت معني Conventional و CBVTبين مقايسه افزايش ضخامت مخاطي، اپاسيتي :در سينوس ماگزيال

نوس، پوليپ، موكوسل، كيست احتباسي، تومور، هيپرپالزي كونكا، سي .نداشتدار ، انحراف سپتوم بين دو گروه ارتباط معنيOMC انسداد

مقايسه افزايش ضخامت مخاطي، اپاسيتي :يديدر سينوس اتموسينوس، پوليپ، موكوسل، كيست احتباسي، تومور بين دو گروه

.داري را نشان نداد ارتباط معنيمقايسه افزايش ضخامت مخاطي، اپاسيتي سينوس، : سينوس اسفنوييد

يست احتباسي، تومور بين دو گروه ارتباط كپوليپ، موكوسل، .داري را نشان نداد معني

مقايسه افزايش ضخامت مخاطي، اپاسيتي سينوس، :سينوس فرونتاليست احتباسي، تومور بين دو گروه ارتباط كپوليپ، موكوسل،

بيمار كمقايسه وضوح تصاوير مربوط به ي. را نشان ندادداري معني .هاي زير آمده است لكدر دو روش در ش

اي هـاي پارانـازال نـشانه ضايعات در سـينوس كمشاهده راديوگرافي

ـ كـ است ه همـراه بـا كـ نـد ك پـاتولوژي را پيـشنهاد مـي كه وجـود يــاليني و تاريخچــه پ ي، تــشخيص و درمــان انجــام كزشــآزمايــشات ب

يفيـت كه درمان جراحي مـورد نظـر باشـد، كويژه هنگامي به. شود ميتصويربرداري براي تشخيص موقعيت دقيق ضايعه و مجـاورت آن بـا

8.است اي برخوردار ساختارهاي حياتي مجاور از اهميت ويژه

مشاهده شدهCBCTهايي از تصاوير نمونه: 2-شكل

- الت راديوگرافيكهاي ويژه خود بر تمام مش اسكن با توانايي يت سي

نتراست باال در كهاي مرسوم فائق آمده و بدون سوپرايمپوزيشن و با . هاي قبل از جراحي و تروماهاي اين ناحيه نقش بسزايي دارد ارزيابي، دوز باالي ، در دسترس نبودنتورهايي چون گران بودنكولي فا

هاي پارانازال رد اين تصاوير را در ارزيابي سينوساربكدريافت اشعه، CBCT 9و10.مانند ساير نواحي در بسياري از شرايط محدود كرده است

هاي استخواني، بررسي در ناحيه ماگزيلوفاسيال براي ارزيابي ضخامتي، طرح كموقعيت سه بعدي ايمپلنت، تشخيص و جراحي ضايعات ف

هاي مختلف در ارتودنسي لندماركدرمان ضايعات پري اپيكال، آناليزمتأسفانه تحقيقات اندكي در زمينه 11-13.تواند بسيار مفيد واقع شود مي

در ناحيه ماگزيلوفاسيال صورت گرفته است CT و CBCTمقايسه بين هاي پارانازال قسمت كوچكي از اين مطالعات را شامل و سينوس

انجام In vitroت صور شوند و تحقيقات اندك موجود هم اغلب به مي CBCT 3D تصاوير ساختاري دنداني كه توسط Hashimoto. اند گرفته

Accuitomo 4 تهيه شده را با row detector CT Scanمقايسه نمود . بر روي قطعات او بر روي فانتوم و مطالعه دوم اومطالعه اول

گر تصاوير توسط پنج مشاهده. صورت گرفتIsolatedاستخواني ها در ارزيابي استخوان اسفنجي، مينا، عاج و و كيفيت آنديده شد

. با پنج درجه متفاوت سنجيده شدScale rankingحفره پالپ توسط اگر براي نتيجه 14و15. ارجح بودCT نسبت به CBCTدر هر دو مطالعه

دليل استفاده از فانتوم اعتبار چنداني قائل نشويم، ها به مطالعه اول آنهرچند هنوز هم به . دهد ه اين نتيجه اعتبار بيشتري ميمطالعه دوم ب

بحث

408

و همكارانمسعود ورشوساز


. توان به آن استناد نمود نميIn vivoهاي انساني اندازه استفاده از مدل ما روي ساختارهاي دنداني نبود ولي در هر In vivoهر چند مطالعه

روي قسمت ديگري از كمپلكس ماگزيلوفاسيال تحقيق نموديم حال بر نداشت CT برتري خاصي نسبت به CBCTمطالعه ما كه در و با اين

ه راديوگرافي انتخابي اين ناحيه ك CTداري بين ولي هيچ تفاوت معنيهاي مطالعه ما با مطالعات مشاهده نشد و يافتهCBCTاست و

Hashimotoهمخواني داشت .Hirch يفيت تصوير حاصله ك به مقايسهو ] 3D daccuitomo و CBCT] NewTon DVT9000از دو دستگاه

Spiral CTانساني ساختارهاي جسد سر پنجدر . پرداخت منديبولوماگزيالري مثل كانال منديبوالر، فورامن منتال وكف سينوس

گر مورد مشاهدهپنجماگزيالري از نظر كيفيت تصويري توسط مورد ارزيابي Scale rankingارزشيابي واقع شده و با پنج درجه در

CBCTيفيت تصاوير به كدر اين مطالعه بهترين . قرار گرفتند

Accuitomoكه حال آن. نسبت داده شدNewTom CBCT و Spiral

CTها نسبت به داري نداشتند و كيفيت تصويري آن تفاوت معنيAccuitomoدر اين مطالعه . تر بود پايينCTكدام از انواع بر هيچ

CBCT 16.مشابه مطالعه ما بوده نتيجه آن ك استفاده شده برتري نداشت هاي انساني ر شده عدم استفاده از مدلكضعف اصلي مطالعات ذ

ه در مطالعه حاضر ما بر اين ضعف فائق ك بود In vivoصورت بهثر كهمچنين ا. بيمار داوطلب راديوگرافي به عمل آمد40آمديم و از

. هاي پارانازال مورد مطالعه قرار گرفتند الت موجود در سينوسكمشداري نسبت به هيچ برتري معنيCTر شده كمثل ديگر مطالعات ذ

CBCTكه بر بزرگترين مشكل تكنيك حال آن. نشان ندادCTيعني دامنه [CBCT دوز موثر تابش. ق آمده استيدوز باالي تابش فا

معمولي CT Scanنسبت به ] ميكرو سيورت6/3 -3/50متوسط دامنه متوسط براي منديبل. [ميزان زيادي كاهش داشته است به

ميكرو 1031 -1420 ميكرو سيورت و براي ماگزيال 1320 - 3324ر تقريباً در دامنه راديوگرافي پري اهش دوز موثكاين 17-19.]سيورتيا ] ميكروسيورت13 -100[ در مطالعات دنداني Film-baseاپيكال

] ميكروسيورت9/2 - 11[وگرافي پانوراميك برابر يك رادي15-4 توسط كوليماسيون به ناحيه Xشدن اشعه همچنين محدود. باشد مي

ي كي 7و20.شود ميXاهش دوز اشعه كتصويربرداري، باعث مورد نظر كه از لحاظ كلينيكي حائز اهميت است CBVTهاي ارزنده از ويژگي

هاي اخذ وسيعي از دادهاي است كه حجم افزار پيچيده استفاده از نرم

كند كه كيفيت شده را پردازش نموده و به فرمت مناسبي بازسازي مي و توسط بسياري از محققين 21باالتري از لحاظ دقت تشخيصي دارد

انتخابي تصويربرداري ناحيه ماگزيلوفاسيال پيشنهاد كنيكعنوان ت بهرح درمان ه در هنگام جراحي و براي طك با توجه به اين22.شده است

امل از آناتومي كهاي پارانازال آگاهي عمل جراحي در ناحيه سينوسي كنيكدقيق محل، تنوعات و وسعت پاتولوژي موجود الزامي است، ت

تهيه Real sizeه بتواند ناحيه را بازسازي سه بعدي نمايد و تصاوير كه امروزه ك CTبر خالف تصاوير پرينت شده 22و23.ند، مورد نياز استك

هاي عمل جراحي بر روي نگاتوسكوپ وصل شده و غالباً در اتاقجراحي است، تصاوير مناسب عملدسترسي براي كپزش تنها راهنماي

CBCTامپيوتر در اتاق عمل در اختيار جراح ك كتوانند بر روي ي ميتواند در حين عمل جراحي، در اين صورت جراح مي 22.قرار گيرند

حقيقي از ناحيه مورد نظر را در دسترس تصوير سه بعدي با اندازه اگزيال و ساژيتال و سطوحطور همزمان تصاوير در داشته باشد و به

تواند تمام طول كرونال هم مورد بررسي هستند و همچنين جراح مي 23.طور همزمان مشاهده كند مسير جراحي و ناحيه را در هر سه پلن به

دار اين دو اختالف معنيه به همه مزاياي گفته شده و عدمبا توجها ارجح در ناحيه سينوسCBCTتكنيك در مطالعه حاضر، كاربرد

در CTدار نبود ولي ه اختالف معنيك البته با وجود اين. رسد نظر مي به CBCTنسبت به ] خصوصاً سينوس ماگزيال[تشخيص ضايعات پوليپ

نولوژي در خصوص اين مطلب شايد ترمي. همراه داشت بهتري به نتيجههر . ي تا حدودي دخيل باشدكي و پزشكمتفاوت در متون دندانپزش

هاي علمي ضايعات در اختيار چند قبل از ارزيابي مقادير تعريفنظر قرار گرفت، اما بهو بيني حلق و گوشگرها و متخصص مشاهده

هاي رسد متدولوژي متفاوت در ارزيابي تصاوير راديولوژيست ميتر بين ك و همچنين ترمينولوژي تعابير نزدييكي و دندانپزشكپزش

اري كعلت هم ه احتماالً بهك [ENTي و متخصص كراديولوژيست پزشتواند در اين مي] باشد ها بين اين دو گروه مي ممتد و فراواني مشاوره

اري بيشتر كه همين مسئله بر لزوم همكگيري تاثيرگذار باشد نتيجهو صورت و معرفي كلوژي ف و متخصصين راديوENTبين متخصصين

CBCT و مزاياي آن به متخصصان ENT و ديگر جراحان ناحيه در مطالعه . ان متخصص اين نواحي تأكيد داردكفاسيال و پزشيلوماگز

دار نبود ولي در زمينه افزايش ضخامت حاضر هر چند اختالف معنيها ه در جداول يافتهكگونه يد همانيهاي اتمو مخاطي در سينوس

409



از [ بود Conventional CTتر از بسيار موفقCBCTشود، اهده ميمشيد راست و چپ ي مورد افزايش ضخامت مخاطي در اتمو24مجموع

CT 13 مورد و CBCT 20علت اين مسئله ]. مورد را تشخيص دادند و پنهان ماندن اختالالت اتموييدهاي هوايي شايد به ظرافت سلول

CBCTولي در . باشدConventional CTهاي ها در برش ي آنيجزها اجازه نمايش در هر سه پلن و امكان حركت در تمام طول سينوس

الزي كونكا پهمچنين در مورد هيپر. دهد تري به بيننده مي بررسي دقيقهاي راست مورد در سينوس50از مجموع [ برتري داشتCBCTنيز

چند ه هرك ] مورد را تشخيص دادندCBCT 47 مورد و CT 32و چپ، توان دليل اين برتري را دار نبوده ولي باز هم مي از لحاظ آماري معني

. دانستCTرونال كجاي تنها تصوير نمايش تصاوير در سه بعد بهها دام از روشك ، هيچاستاندارد طالييعنوان بهFESSالبته با توجه به

مل موفق اكطور ها به هاي درگير در سينوس در ارزيابي صحيح ديواره را در اين ارزيابي نشان كنيكه اين مسئله نقص هر دو تكنبودند

ولي عدم نمايش دار نبود هرچند اختالف بين آن دو معني. دهد ميعنوان تنها ، استفاده از راديوگرافي بهدر هر دو روش ها دقيق ديواره

هاي با توجه به يافته .دهد روش ارزيابي را مورد سئوال قرار مي در CBVT و CTدار بين ه حاضر در خصوص عدم تفاوت معنيمطالع

CBVTهاي پارانازال و با توجه به مزاياي گفته شده ارزيابي سينوس .شود در بررسي اين نواحي پيشنهاد ميCBVT استفاده از CTنسبت به

1. Lazar RH, Younis RT, Parvey LS. Comparison of plain radiographs, coronal CT, and intraoperative findings in children with chronic sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107(1):29-34.

2. Mischkowski RA, Scherer P, Ritter L, Neugebauer J, Keeve E, Zöller JE. Diagnostic quality of multiplanar reformations obtained with a newly developed cone beam device for maxillofacial imaging. Dentomaxillofac Radiol 2008;37(1):1-9.

3. Ballenger JJ, Snow JB Jr, editors. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 6th ed. Ontario: BC Decker Inc; 2003. p. 760-87.

4. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT. Dentomaxillofac Radiol 2006;35(4):219-26.

5. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol 1998;8(9):1558-64.

6. Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol 1999;28(4):245-8.

7. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol 1998;8(9):1558-64.

8. Eggers G, Klein J, Welzel T, Mühling J. Geometric accuracy of digital volume tomography and conventional computed tomography. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46(8):639-44.

9. Falk A, Gielen S, Heuser L. CT data acquisition as a basis for modern diagnosis and therapy in maxillofacial surgery. Int J Oral Maxillofac Surg 1995;24(1 Pt 2):69-75.

10. Sukovic P. Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthod Craniofac Res 2003;6 Suppl 1:31-6; discussion 179-82.

11. Endo M, Tsunoo T, Nakamori N, Yoshida K. Effect of scattered radiation on image noise in cone beam CT. Med Phys 2001;28(4):469-74.

12. Brooks RA, Di Chiro G. Beam hardening in x-ray reconstructive tomography. Phys Med Biol 1976;21(3):390-8.

13. Cotti E, Vargiu P, Dettori C, Mallarini G. Computerized tomography in the management and follow-up of extensive periapical lesion. Endod Dent Traumatol 1999;15(4):186-9.

14. Hashimoto K, Kawashima S, Kameoka S, Akiyama Y, Honjoya T, Ejima K, et al. Comparison of image validity between cone beam computed tomography for dental use and multidetector row helical computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 2007;36(8):465-71.

15. Hashimoto K, Arai Y, Iwai K, Araki M, Kawashima S, Terakado M. A comparison of a new limited cone beam computed tomography machine for dental use with a multidetector row helical CT machine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95(3):371-7.

16. Hirsch E, Graf H-L, Hemprich A. Comparative investigation of image quality of three different X-ray procedures. Dentomaxillofacial Radiol 2003;32:201-11.

17. Shintaku WH, Venturin JS, Azevedo B, Noujeim M. Applications of cone-beam computed tomography in fractures of the maxillofacial complex. Dent Traumatol 2009;25(4):358-66.

18. Lascala CA, Panella J, Marques MM. Analysis of the accuracy of linear measurements obtained by cone beam computed tomography (CBCT-NewTom). Dentomaxillofac Radiol 2004;33(5):291-4.

19. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006;72(1):75-80.

20. Cohnen M, Kemper J, Möbes O, Pawelzik J, Mödder U. Radiation dose in dental radiology. Eur Radiol 2002;12(3):634-7.

21. Wise SK, Harvey RJ, Goddard JC, Sheahan PO, Schlosser RJ. Combined image guidance and intraoperative computed tomography in facilitating endoscopic orientation within and around the paranasal sinuses. Am J Rhinol 2008;22(6):635-41.

22. Ziegler CM, Woertche R, Brief J, Hassfeld S. Clinical indications for digital volume tomography in oral and maxillofacial surgery. Dentomaxillofac Radiol 2002;31(2):126-30.

23. De Vos W, Casselman J, Swennen GR. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2009;38(6):609-25.

Varshosaz M. et al.

References

410




Cone beam volumetric tomography versus conventional computed tomography in evaluation of paranasal sinuses

Masoud Varshosaz DMD.*

Sanaz Sharifi DMD.

Department of Oral and Maxillofacial Radiology, Shahid Beheshty University of Medical Sciences, Faculty of Dentistry, Tehran, Iran

* Corresponding author: Dental School,

Shahid Beheshty University of Medical Sciences, Daneshju Blvd., Evin, Chamran Exp., Tehran, Iran Tel: +98-21-88881670 email: [email protected]

Received: August 11, 2010 Accepted: September 19, 2010 Background: Paranasal sinus disease is one of the most common problems of patients that refer to ENT centers. Adding to clinical examination; imaging plays an important role in diagnosis and treatment. Also the imaging of paranasal sinuses is necessary before surgery. Although computed tomography is the modality of choice for these areas, it has some disadvantages which the most important one is its high patient's dose. The aim of this study is the comparison between cone beam volumetric tomography and conventional computed tomography computed tomography, in evaluation of these areas. Methods: In this descriptive-analytic study Coronal computed tomography imaged and cone beam volumetric tomography images were performed for 40 patients referred to ENT department of Amir Aelam Hospital in Tehran, Iran. Computed tomography images were observed by general radiologist and cone beam volumetric tomography images by Maxillofacial radiologist and their results' were recorded. Also ENT surgeon recorded her observations during surgery. Data were analyzed using McNemar test with Kappa and weighted Kappa agreement coefficient. Results: No statistical difference was shown between the efficacy of computed tomography and cone beam volumetric tomography in evaluation of paranasal sinuses (p> 0.05). Conclusion: As there was not any difference between conventional computed tomography and cone beam volumetric tomography in the assessment of paranasal sinuses and additional advantages of the later, cone beam volumetric tomography is suggested for paranasal sinus imaging before surgery.

Keywords: Conventional, computed tomography, cone beam volumetric computed tomography, paranasal sinuses.

Abstract

هاي قدامي شانه با تكنيك آنكور سوچور نتايج ترميم آرتروسكوپيك ناپايداري


هاي قدامي شانه با تكنيك آنكور سوچور بررسي نتايج ترميم آرتروسكوپيك ناپايداري

*محمدرضا گيتي

صفا صيانتي

بيمارستان ، دانشگاه تهران، اورتوپدي گروه ، تهران، ايرانشريعتي

، بخشبيمارستان شريعتي، تهران:نويسنده مسئول*

22895440: تلفن اورتوپديemail: [email protected]


. باشند آرتروسكوپيك قابل اصالح مي حي باز وهاي جرا هاي قدامي شانه با استفاده از روش ناپايداري :زمينه و هدفهاي قدامي شانه با استفاده از ترميم آرتروسكوپيك ناپايداري نتايج جراحي هدف از اين مطالعه بررسي رتروسپكتيو

نتايج ترميم آرتروسكوپيك بنكارت با استفاده از آنكور سوچور در : روش بررسي .استبوده سوچور آنكور .شد بررسي گيري قرار گرفتند مدت بيست تا پنجاه ماه مورد پي ه به كرر شانهك قدامي و م داريبيمار با ناپاي سي

) اسكور كانستنت اسكور روو و(بيماران با دو وسيله ارزيابي نتيجه ) ماه 33متوسط (گيري در زمان آخرين پي بر طبق :ها يافته .دشررسي تي و عوامل خطر عود پس از جراحي بكميزان عود محدوده حر. دارزيابي شدن بيماريكو نتيجه متوسط %) 13(بيمار چهار ،نتيجه خوب%) 43( بيمار13 ،نتيجه عالي%) 40( بيمار 12مقياس روو

. بود5/85 بيماران Constantور ك و متوسط اس8/81 بيماران Roweمتوسط اسكور .نتيجه ضعيف داشتند%) 4(). مورد ساب الكسيونكامل و يكدو مورد دررفتگي (بود % 10ايداري پس از جراحي در مجموع ميزان عود ناپ

متر ازكبيماران % 30سمت سالم در خارج نسبت به محدوديت چرخش به. ماه بود20متوسط زمان تا بروز عود ه در ك بود 2/3تعداد متوسط آنكور سوچور استفاده شده . بود درجه 10بيماران بيش از % 10 درجه و در 10

طور روتين در بررسي پيش از عمل بيماران به. ند استخواني بودگلنوييدها داخل ها تمامي آن بررسي راديوگرافي3D CTگيري نتيجه. شانه رويت شدكهاي راديوگرافيك تغييرات دژنراتيو در ي نشانه. عمل نيامد ناحيه شانه به :

بخشي در رابطه با تواند نتايج رضايت با استفاده از آنكور سوچور ميترميم آرتروسكوپيك كمپلكس كپسولولبرال . ايجاد كند و ميزان عودميزان فعاليت و محدوده حركتي

. آنكور سوچور، ترميم آرتروسكوپيك بنكارت،ناپايداري قدامي شانه: ليديكلمات ك

نظر بسياري جهت به(Bankart) درمان جراحي ضايعه بنكارت

امروزه بسياري .اصالح ناپايداري قدامي تروماتيك شانه الزامي استه حتي پس از اولين دررفتگي درمان جراحي مد كاز مولفين معتقدند

هاي كه ميزان عود ناپايداري با روش به دليل اين .گيرد نظر قراركه تكرر غيرجراحي در مقايسه با جراحي بسيار باالتر است ضمن اين

دررفتگي باعث آسيب ليگاماني افزايش يابنده و ضايعه هيل ساكس 1.شود بزرگ شونده مي

هاي جراحي باز كه براي درمان ناپايداري قدامي شانه مورد روش ،Putti platt ،Bristow ،Latarjetاند شامل استفاده قرار گرفته

Magnuson stack ،Inferior capsular shift و Bankartدر 2.ندباش ي م

هاي باز تكنيكبراي برطرف كردن بعضي معايب مرتبط با برايهايي از گزارش. آرتروسكوپيك مورد آزمون واقع شدندمختلف

Staple Capsulorrhaphy، Transglenoid suture، Biodegradable

tacksتري نسبت به جراحي باز ارايه شده كه همگي نتايج ضعيف آرتروسكوپيك با استفاده از آنكور سوچور تكنيكبا معرفي . داشتند

اي با روش جراحي در مطالعات مختلف نتايج خوب و قابل مقايسهكه درمان ناپايداري قدامي شانه با توجه به اين با 3-6.دست آمد هباز ب

روش آرتروسكوپيك با آنكور سوچور از چندين سال قبل در اين تايج حاصل از اين روش مركز آغاز شده است بر آن شديم تا ن

جراحي را مورد بررسي قرار داده و با پيدا كردن نقاط ضعف و .كاستي در جهت رفع اشكاالت گام برداريم

مقدمه

412-417، 1389 رهم، 7 ، شماره 68 تهران، دوره يكپزش ي، دانشگاه علومكده پزشكانشمجله د

چكيده

و همكارانمحمدرضا گيتي


مدت سه سال طي نگر به صورت كوهورت گذشته هاين مطالعه ب 32تعداد .انجام شدتهران در بيمارستان شريعتي 1383-86هاي سال

در بيمارستان 1386 تا 1383هاي بيمار متعاقب هم كه در فاصله سالدليل ناپايداري قدامي شانه مكرر و تروماتيك تحت عمل هشريعتي ب

جراحي آرتروسكوپي شانه جهت ترميم ضايعه بنكارت با تكنيك آنكور سوچور قرار گرفتند داراي معيارهاي ورود به مطالعه به شرح

پايداري قدامي شانه تكراري پس از اولين اپيزود نا-1 .ذيل بودند. دليل حادثه تروماتيك باشد هاولين اپيزود ناپايداري ب -2. ناپايداري

. ترميم آرتروسكوپيك با استفاده از انكور سوچور انجام شده باشد -3كار رفته هروش درماني پس از عمل يكسان در همه بيماران ب -4

معاينه -6. اح ماهر انجام شده باشدجراحي توسط يك جر -5. باشد. سال پس از جراحي انجام شوددوباليني و مصاحبه با بيماران حداقل

بيمار 30لذا اين مطالعه شامل . حضور نداشتندگيري پيدو بيمار در از زمان ) ماه50 و حداكثر 20حداقل ( ماه 33شد كه براي متوسط

ن بيماران در زمان متوسط س. جراحي مورد بررسي قرار گرفتندفراواني ). سال50 و حداكثر 17حداقل ( سال بود6/24 جراحي

در % 3/53درگيري در . زن بوديك مرد و 29جنسي بيماران شامل در سمت چپ بود و در هيچ مورد % 7/46سمت راست و در

بيماران پيش از عمل بيشتر از % 7/76 .درگيري دوطرفه وجود نداشت پنجبيماران كمتر از % 3/23كه حالي داشته در نوبت ناپايداريپنج

% 3/73نوع ناپايداري در .كنند نوبت ناپايداري را قبل از عمل ذكر ميمتوسط . صورت ساب الكسيون بود هب% 7/26صورت دررفتگي و در هب

سال بود كه حداقل آن 6/2زمان شروع ناپايداري تا عمل جراحي . سال بود9 ماه و حداكثر آن ششتاريخچه دقيق شامل علت ناپايداري اوليه، نوع :ررسي پيش از عملب

خودي يا دررفتگي هساب الكسيون با جا افتادن خودب(ناپايداري اوليه ، فاصله زماني بين اولين اپيزود ناپايداري و عمل )نيازمند جا اندازي

معاينه .ها گرفته شد جراحي، نوع فعاليت ورزشي و تعداد دررفتگي Anterior Drawer و Apprehension ،Relocationشامل تست باليني

Sign (ADS)تست .عمل آمد ه بApprehension، Relocation در تمامي . مثبت بود% 3/73 در ADSتست . بيماران مثبت بود% 100

بيماران تحت بررسي راديوگرافيك قبل از عمل شامل گرافي رخ و

در تعدادي از بيماران با .رفتندگ شانه قرار ميAxillary viewنيمرخ و قبل از عمل CT يا سرهومروس گلنوييدشك به ضايعه استخواني در

.عمل آمد هتست سولكوس تحت بيهوشي عمومي ب .انجام شدحين آرتروسكوپي ميزان گسستگي لبروم از :بررسي آرتروسكوپيك

، ميزان الكسيته كپسول مفصلي و كيفيت بافت توسط ديد گلنوييدهمچنين تغييرات پاتولوژيك . شديم و استفاده از پروب بررسي مستق

، ضايعه تاندوني باي سپس رويت و Loose bodiesدر روتاتوركاف، صورت نقص بزرگ استخواني و هضايعه هيل ساكس ب. ثبت شد

ضايعه %) 3/53( بيمار 16در . بندي شد ضايعه سطحي استخواني طبقهصورت توأمان ه بSlapن ضايعه بيمارا% 40در .هيل ساكس رويت شد

نفر پارگي پارشيل روتاتوركاف و دودر ميان بيماران در . وجود داشت . نفر پارگي كامل روتاتوركاف وجود داشتسهدر

داده شده و قرارBeach- chairبيمار در وضعيت :درمان جراحي درجه 30از آرتروسكوپ استاندارد . شود اندام مبتال پرپ و درپ مي

مورد نياز را با توجه به Capsular shiftجراح ميزان . اده شداستفهاي الكسيته كپسولي و تستStretchكشش كيفيت بافت و شدت

Drive troughكندگي لبروم توسط . كند تعيين ميRaspكامل شد .رويت فيبرهاي تاندون ساب اسكاپوالريس زير لبروم و ايجاد

كشيده Grasperتاني هنگامي كه با االستيسيته ليگامان گلنوهومرال تحسپس . باشد ميزان كافي مي شود دليل بر آزادسازي بافت نرم به مي

با استفاده از گلنوييدمتر از لبه غضروفي سانتييك و گلنوييدگردن Shaver يا Burrشود تا بستري از بافت كنسلوس جهت دكورتيكه ميازه سطح مفصلي بسته به اند .ترميم بافت ايجاد گردد كمك بهها در لبه سطح سوراخ .شود تعبيه ميگلنوييدهايي در حاشيه سوراخ

استفاده FASTakاز پيچ . احيا گرددگلنوييدمفصلي ايجاد شده تا تقعر متر سانتييك، بخيه كپسول Suture hookبا استفاده از .شود مي

كپسول همراه با Hookتر از محل انكور عبور داده شده و سپس پاييناين روش از ايجاد حفره آزاد در قدام . شود سمت آنكور آورده مي به

از لبروم عبور Suture hookسپس .كند ممانعت ميگلنوييدديواره شود اما انجام ميCapsular Shiftطور معمول اگرچه به. شود داده مي

گردد كه ميزان آن براساس ميزان الكسيته كپسول حين عمل تعيين ميترين آنكور ثابت گرديده سپس ابتدا بخيه تحتاني .ي تجربي استامر

. گردد تر ثابت مي بخيه آنكورهاي فوقاني و يك Sling هفته در سهمدت شانه به :مراقبت پس از جراحي

بررسيروش

413

هاي قدامي شانه با تكنيك آنكور سوچور نتايج ترميم آرتروسكوپيك ناپايداري


درجه ابداكسيون و روتاسيون نوترال حفظ 20بالشت كه شانه را در كرده و مچ خمه آرنج را در اين دوره بيمار اجازه دارد ك .ماند كند، مي

پس از سه هفته حركات پاندوالر و تمرينات .را حركت دهد با كمك طناب Forward elevation جهت Active assistedپيشرونده

چرخش به داخل در هفته چهارم تقويت .شود و قرقره شروع مي(Internal rotation)چرخش به در هفته ششم تقويت .گردد اضافه مي

در . شود با كمك طناب و قرقره آغاز مي(External rotation)خارج در وهفته نهم تقويت روتاتوركاف و ورزش سبك در ماه چهار مجاز

.شود هاي رقابتي داده مي اجازه حضور در ورزشهشت تا ششماه نوبت دوتمامي بيماران پس از عمل حداقل :ارزيابي عملكرد

و شروع فيزيوتراپي داشته و مراجعه درمانگاهي جهت كشيدن بخيه توسط ) ماه پس از عمل33متوسط (در نهايت در آخرين مراجعه

معاينه باليني شامل .گر مورد مصاحبه و معاينه قرار گرفتند مشاهدهROMهاي ناپايداري شانه و نشانه(Relocation, Apprehension)بود .

استفاده ام ك اوتگيري جهت اندازهConstant و ROWEاز دو سيستم چرخش به قابليت توجه اصلي به از دست دادن Rom در بررسي .دش

.باشد شانه در مقايسه با سمت سالم ميخارج در نظر ست عمل جراحيكشعود ناپايداري :جراحي ست عملكش

بدين معني كه هرگونه دررفتگي يا شكايت از ساب . شود گرفته مي .شدبا يت ميالكسيون پس از عمل توسط بيمار عدم موفق

Roweبراساس اسكور .دچار عود ناپايداري شدند%) 10(سه بيمار

بيمار چهارنتيجه خوب، %) 43( بيمار 13نتيجه عالي، %) 40( بيمار 12دامنة .نتيجه ضعيف داشتند%) 4( بيمار يكنتيجه متوسط و %) 13(

در .لم مورد بررسي قرار گرفتحركتي بيماران در مقايسه با سمت سابيماران محدوديتي در مقايسه با سمت سالم % 60 چرخش به خارج

درجه محدوديت 10بيش از % 10 درجه و 10كمتر از % 30. نداشتند Roweمتوسط اسكور . حركتي در مقايسه با سمت سالم كسب كردند

در . بود5/85 بيماران Constant و متوسط اسكور 8/81بيماران ررسي عوارض عمل جراحي هيچ موردي از عفونت و عوارض ب

صورت هيك مورد عارضه عصبي ب. نداشتيمHard wareمرتبط با در ميان بيماران تعداد . يد ديده شدياختالل حسي در محدودة دلتو

ها در بررسي راديوگرافي. بود2/3متوسط آنكور سوچور استفاده شده

استخواني بود و هيچ موردي از دگلنوييتمامي انكور سوچورها داخل Pull outدر يكي از بيماران عاليم آرتريت دژنراتيو . مشاهده نشد

در بيماري كه در گرافي .)1ل كش( مفصل گلنوهومرال مشاهده شدعاليم استئوآرتريت داشت در آرتروسكوپي پيش از عمل ضايعه

ي دامنه حركت. بنكارت وسيع و پارگي پارشيل روتاتوركاف داشت درجه 10مفصل در مقايسه با سمت سالم در تمامي جهات بيش از

در دو بيماري كه پارگي با ضخامت نسبي روتاتوركاف . محدود بوددر سه بيماري كه . انجام شدSubacromial decompressionداشتند

پارگي كامل روتاتوركاف داشتند در يك مورد ترميم باز روتاتوركاف و در انجام Subacromial decompressionتنها در مورد ديگر همزمان

.دليل بهبود كامل عاليم جراحي انجام نشد مورد آخر بهدچار عود ناپايداري %) 10(سه بيمار :(Failure)شكست آناليز صورت ساب الكسيون و در دو هعود ناپايداري در يك بيمار ب. شدند

بروز ناپايداري متوسط زمان تا . صورت دررفتگي بود هبيمار ديگر ب متوسط سني آنان. هر سه بيمار عود كرده مرد بودند. ماه بود20اي بودند و پيش از جراحي سابقه هر سه ورزشكار حرفه. سال بود23

در هر سه مورد سمت راست . اند بار دررفتگي شانه داشتهپنجبيش از يك از سه بيماري كه دچار عود ناپايداري شدند تنها در .درگير بود

در عمل جراحي علت . انجام شد) التارژه(مورد عمل جراحي بعدي انكورها تشخيص داده شدنامناسب اريذ كارگ، موقعيتعدم موفقيت

هر سه بيماري كه دچار عود شدند ضايعه بنكارت وجود .)2 لكش( ماه پس از جراحي دچار يك 36در يكي از موارد عود كه . داشت

اي گونه محدوديتي در فعاليت حرفه نوبت دررفتگي كامل شد هيچدر دو . ورزشي وجود نداشته و از نتيجه عمل خود بسيار راضي است

صورت هو ديگري ب ساب الكسيونصورت همورد عود ديگر كه يكي بدر . بود بازگشت به فعاليت متوسط و ضعيف بوداملكدررفتگي

. تمامي موارد عود كرده تست سولكوس حين بيهوشي مثبت بوددر يك مورد پارگي . همگي ضايعه بنكارت و هيل ساكس داشتند

وجود داشت نيز در همين بيمار سابقه Slapپارشيل روتاتوركاف و وجود داشت كه تحت عمل جراحي جداگانه سه ماه ACJدررفتگي

در موارد عود كرده در دو بيمار .بودقبل از جراحي اصلي قرار گرفته . عدد آنكور كارگذاري شده بودچهارر سه عدد آنكور و در يك بيما ماه قبل بود و 10 و 14، 36سه مورد زمان بروز ناپايداري مجدد در .همگي حين ورزش اتفاق افتاد

هايافته

414

و همكارانمحمدرضا گيتي


آرتريت دژنراتيو مفصل گلنوهومرال در يكي از بيماران: 1-شكل

مي شانه درمان شده با روش در اين مطالعه ميزان عود ناپايداري قدا

ماه 33گيري آرتروسكوپيك با كمك انكور سوچور در متوسط پيهاي طوالني گيري اگرچه با گذشت زمان و انجام پي. است% 10

تر احتمال افزايش ميزان عود وجود دارد، اين نتايج با مدتهاي قبلي از ترميم آرتروسكوپيك با كمك انكور سوچور گزارش

و % 5/16 ميزان عود Kimو Kandzioraدر مطالعات . منطبق است Gartsmanتوسط دو مؤلف % 8 ميزان عود 4و7.گزارش شده است% 10 Inferior capsular و Thermal shrinkageگزارش شده كه Tauroو

tensioningالزم به ذكر است 8و9. را به ترميم آرتروسكوپيك افزودند در . انجام شده استThermal shrinkageكه در تعدادي از بيماران ما

انجام نشده است ميزان عود Thermal shrinkageكه Pascalمطالعه در اين مطالعه 10. ماه گزارش شده است36گيري در متوسط پي% 15

كدام از متغيرها شامل تعداد دررفتگي، نوع ورزش، بين عود و هيچسمت درگير وجود ضايعه بنكارت، تعداد آنكور سوچور، جنسيت و

در مطالعات مختلف فاكتورهاي . داري وجود نداشت ارتباط معنيشامل ضايعه هيل ساكس بزرگ، . اند متعدد مرتبط با عود شناخته شده

س از ـحركتي پ بي ته كپسولي همراه و دورهـها، الكسي داد دررفتگيـتع

نكورهانامناسب ا اريذ كارگ،علت :عود ناپايداري مورد كي: 2-شكل

هاي استخواني چه در نقص در مطالعات اخير اهميت 11و12.عملعنوان ريسك فاكتوري جهت عود يا سرهومروس بهگلنوييدسمت

كه در توجه به اين با10.ترميم آرتروسكوپيك روشن شده است در ناحيه شانه 3D CTبعدي توموگرافي سهطور روتين هبيماران ما ب

تباط ضايعات استخواني و ميزان عود ممكن عمل نيامد بررسي ار هب و متوسط اسكور Rowe 8/81در مطالعه ما متوسط اسكور . نبود

Constant 5/85كه در مطالعه حالي بود، درMarquardt اين مقادير و در Kim 3/92 در مطالعه Rowe متوسط اسكور 2. بود7/92 و 1/92

در يك مورد عاليم در اين مطالعه 10و13. بودPascal 8/77مطالعه تغييرات دژنراتيو در گرافي رويت شد كه منجر به كاهش محدوده

البته در ساير مطالعات ايجاد چنين تغييراتي با . حركتي و درد شد 14و15.درمان كانزرواتيو يا جراحي باز بنكارت نيز گزارش شده است

و تعداد محدود بيمارانو گيري دوره زماني متوسط با پي اين مطالعهتوسط يك از آغاز انجام ترميم آرتروسكوپيك با كمك انكور سوچور

باال رفتن تجربه جراح در رسد با نظر مي به .جراح انجام شده است .تر در مطالعات آينده حاصل شود اين روش جراحي نتايج مطلوب

1. Bottoni CR, Wilckens JH, DeBerardino TM, D'Alleyrand JC, Rooney RC, Harpstrite JK, et al. A prospective, randomized evaluation of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment in patients with acute, traumatic, first-time shoulder dislocations. Am J Sports Med 2002;30(4):576-80.

2. Marquardt B, Witt KA, Liem D, Steinbeck J, Pötzl W. Arthroscopic Bankart repair in traumatic anterior shoulder instability using a suture anchor technique. Arthroscopy 2006;22(9):931-6.

3. Fabbriciani C, Milano G, Demontis A, Fadda S, Ziranu F, Mulas PD. Arthroscopic versus open treatment of Bankart lesion of the shoulder: a prospective randomized study. Arthroscopy 2004;20(5):456-62.

4. Kim SH, Ha KI, Kim SH. Bankart repair in traumatic anterior shoulder instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy 2002;18(7):755-63.

5. Aslani H, Moshiri R. Saadooni H. Arthroscopic treatment of anterior shoulder instability: A short-term follow-up. Iranian J

بحث

Guity M.R. et al.

References

415

Arthroscopic repair with anchor suture for anterior shoulder instabilities

1389، مهر7 ، شماره68هي تهران، دوركي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

Orthopaedic Surg 2005;2:29-33. [Persian] 6. Lenters TR, Franta AK, Wolf FM, Leopold SS, Matsen FA 3rd.

Arthroscopic compared with open repairs for recurrent anterior shoulder instability. A systematic review and meta-analysis of the literature. J Bone Joint Surg Am 2007;89(2):244-54.

7. Kandziora F, Jäger A, Bischof F, Herresthal J, Starker M, Mittlmeier T. Arthroscopic labrum refixation for post-traumatic anterior shoulder instability: suture anchor versus transglenoid fixation technique. Arthroscopy 2000;16(4):359-66.

8. Gartsman GM, Roddey TS, Hammerman SM. Arthroscopic treatment of anterior-inferior glenohumeral instability. Two to five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A(7):991-1003.

9. Tauro JC. Arthroscopic inferior capsular split and advancement for anterior and inferior shoulder instability: technique and results at 2- to 5-year follow-up. Arthroscopy 2000;16(5):451-6.

10. Boileau P, Villalba M, Héry JY, Balg F, Ahrens P, Neyton L. Risk factors for recurrence of shoulder instability after arthroscopic Bankart repair. J Bone Joint Surg Am 2006;88(8):1755-63.

11. Koss S, Richmond JC, Woodward JS Jr. Two- to five-year followup of arthroscopic Bankart reconstruction using a suture anchor technique. Am J Sports Med 1997;25(6):809-12.

12. Mologne TS, Lapoint JM, Morin WD, Zilberfarb J, O'Brien TJ. Arthroscopic anterior labral reconstruction using a transglenoid suture technique. Results in active-duty military patients. Am J Sports Med 1996;24(3):268-74.

13. Kim SH, Ha KI, Cho YB, Ryu BD, Oh I. Arthroscopic anterior stabilization of the shoulder: two to six-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A(8):1511-8.

14. Kartus J, Ejerhed L, Funck E, Köhler K, Sernert N, Karlsson J. Arthroscopic and open shoulder stabilization using absorbable implants. A clinical and radiographic comparison of two methods. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1998;6(3):181-8.

15. Magnusson L, Ejerhed L, Rostgård L, Sernert N, Kartus J. Absorbable implants for open shoulder stabilization. A 7-8-year clinical and radiographic follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14(2):182-8.

416




The outcome study of arthroscopic repair with anchor suture for anterior shoulder instabilities

Mohamad Reza Guity MD.*

Safa Sianati MD.

Department of Orthopaedic Surgery Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran


Orthopaedic Surgery, Shariati Hospital, Orthopedic ward, Tehran, Iran Tel: +98-21-22895440 email: [email protected]

Received: June 13, 2010 Accepted: August 29, 2010 Background: Anterior glenohumeral instabilities can be corrected with open and arthroscopic surgery. The purpose of this study was to evaluate retrospectively the surgical outcomes of arthroscopic repair of anterior glenohumeral instabilities with use of suture anchors in a series of patients who were followed for twenty to fifty months. Methods: The results of arthroscopic Bankart repair with use of suture anchors in 30 patients with traumatic recurrent anterior instability of the shoulder were evaluated. At the time of follow-up (mean of thirty-three months), the patients were assessed with two outcome measurement tools (the Rowe score, the Constant score). The recurrence rate, range of motion, and risk factors for postoperative recurrence were evaluated. Results: According to the Rowe scale, 12 patients (40%) had an excellent score; 13 (43%), a good score; 4 (13%), a fair score; and 1 (4%), a poor score. The mean ROWE score was 81.8 and the mean CONSTANT score was 85.5. Overall, the rate of postoperative recurrence of instability was 10% (two dislocations, one subluxation). The mean delay to recurrence was 20 months. Loss of external rotation in regard to uninvolved extremity was less than 10 degrees in 30% and more than 10 degrees in 10% of patients. The average number of anchors used was 3.2 which follow-up radiographs showed all of them in the osseous glenoid without pullout. In preoperative studies, shoulder 3D CT scan was not performed routinely. Radiographic signs of degenerative changes were noted in one shoulder. Conclusion: Arthroscopic capsulolabral repair with use of suture anchors can provide satisfactory outcomes in terms of recurrence rate, activity, and range of motion.

Keywords: Shoulder, instability, arthroscopic, Bankart, repair, suture anchors.

Abstract

در پوليپوز بينيCD14مورفيسم ژن پلي


در بيماران مبتال به پوليپوز بينيCD14مورفيسم ژن پلي

2محمد آمليمهسا ، 1يزدانينسرين

1 حقباقريعلي ، *1مرساقيانعلي

1فتوحيرضا ، 3فروغ سياح پور

بينيو و حلق گوشمركز تحقيقات -1ز تحقيقات غدد و ك مر، ايمونوژنتيك گروه-2

تر شريعتيكمتابليسم بيمارستان دز تحقيقات غدد و ك مرك،ارشناس ژنتيك -3

تر شريعتيكمتابليسم بيمارستان د

، تهران، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران ، خيابان سعدي شمالي، تهران :نويسنده مسئول*

66706106-9: تلفن بيمارستان اميراعلمemail: [email protected]


عنوان هنيز بنش التهابي و كها و شروع وا ساكاريد باكتري گيرنده براي ليپوپليكعنوان ي هب CD14 :زمينه و هدف ريزي شده سلولي در حال مرگ برنامه هاي سازي سلول ك براي تشخيص و پار ماكروفاژهاي انساني داي گيرنده

(Apoptotic)اهشك كهاي آلرژي نشك واكروبي ريسكيبات ميكدر افراد با مواجهه طوالني با تر .، شناخته شده است ه علت بيماري پوليپوز ك عليرغم اين .وني آنان باالتر استهاي خ در سلولCD14طور مشخصي سطوح هو ب يابد مي در منطقه CD14. عنوان عامل بالقوه اين بيماري مطرح شده است طور دقيق مشخص نيست ولي آلرژي همواره به هب

روي CD14در اين مطالعه اثر پلي مورفيسم ژن . واقع شده و ارتباط آن با آسم مشخص شده است31q5كروموزومي فرد مبتال به پوليپوز بيني با 106در مطالعه حاضر : روش بررسي .ور بررسي گرديدكپوز و شدت بيماري مذپولي

. قرار گرفت مورد مقايسهنترلك سال در گروه 7/36 نفر با ميانگين سني87 سال در گروه بيمار و 41ميانگين سني صورت هاين تحقيق ب. تعيين گرديد PCR-RFLP كنيك با ت CD14هاي مختلف از خون، ژنوتيپDNAپس از استخراج و پوليپوز بيني TT در مقابل CD14 (CT+ CC) C آللن بي :ها يافته .بوده و مورد مشابه قبلي نداشتمطالعه مقدماتي

CT+TT در مقابل C (CC)در بيماران آسمي مبتال به پوليپوز هم شيوع آلل .)=03/0p( داري وجود دارد ارتباط معني احتمال ابتال به پوليپوز بيشتر بوده و CD14 Cهمچنين در بيماران آسمي با آلل . )=01/0p( داري باالتر بود معنيطور هب

ور شيوع ك از ژن مذCشوند، آلل باالتر مشخص ميLund Mackayه با كنيز در بيماران مبتال به پوليپوز شديد بيني .داري وجود دارد و پوليپوز بيني رابطه معني CD14 از ژن Cبين آلل : گيري نتيجه.باالتري دارد

.PCR-RFLP، پوليپوز، CD14پلي مورفيسم ژن : ليديكلمات ك

هاي عمدتاً بيماري التهابي مزمن بيني و سينوس (Polyposis)پوليپوز

، ه در آن مخاط بيني دچار تغييراتي شامل ادمكباشد يدال ميياتمويل غدد موكوسي كتغيير در رشد مجدد مخاط و تش، وزينوفيليائ

اين بيماري چند عاملي بوده و عوامل اتيولوژيك .شود جديد ميرين يسينوزيت راجعه و عدم تحمل به آسپ، آسم، متعددي مثل آلرژي

روي بازوي بلند كروموزوم CD14ي ك جايگاه ژنتي1.اند در آن دخيلپي ك ژن با ك يCD14 2.باشد مي) 31q5 (31 و محل آن در جايگاه پنج

ين غشايي با قالب يپروت (m CD14ين يه دو پروتكباشد منفرد ميين محلول در سرم يپروت (S CD14و )گليكوزيد فسفاتيديل اينوزيتول

.ندك را سنتز مي )بديكمشتق از مونوسيت و سلول ده و هاي عفوني التهابي در رابطه بو با بيماري S CD14 افزايش سطوح

Wright 3.شود مثبت مرگ و مير بااليي را سبب مي-در شوك گرم رسپتوري است كه براي باند شدن كمپلكس CD14ه كنشان داد

Lipopolysaccharid-binding Protein (LPS)رود و پاسخ كار مي ه ب-متري كشاورزان در خطر كهاي بچه 4.ندك هاي التهابي را آغاز مي

هاي خوني آنان نسبت به سلول ستند وجهت پيشرفت آلرژي هدر 5.دهند را بروز مي CD14 شاورزان مقادير باالتركهاي غير بچه

با CD14مجموع مطالعات مختلفي در مورد ارتباط پلي مورفيسم آسم و افزايش حساسيت ،هاي آلرژيك مثل رينيت آلرژيك بيماري

،ي عروقيهاي قلب و حتي موارد ديگري مثل بيماريIgEواسطه هبهدف ما از اين مطالعه بررسي 6و7.ها و غيره انجام شده است نفروپاتي

در بيماران پوليپوز بيني و آسم و پوليپوز CD14شيوع پلي مورفيسم ژن .همزمان بوده است

مقدمه

418-422، 1389 مهر، 7 ، شماره 68 تهران، دوره يكشپز ي، دانشگاه علومكده پزشكمجله دانش

چكيده

و همكاراننسرين يزداني

1389 ، مهر7 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكنشمجله دا

(Case- control) يشاهد - بررسي موردكصورت ي اين مطالعه به رينيت ،ه سابقه آلرژي آسمكشاهد افراد نرمال بودند گروه . انجام شداين افراد . هاي بيني و سينوس نداشتند پوليپ يا ساير بيماري،آلرژيك

ي يا افراد مراجعه كضمن تطابق سني و جنسي از دانشجويان پزشصورت داوطلبانه و با آگاهي از طرح انتخاب هننده به درمانگاه بك

ه بيماران مبتال به پوليپوز بيني مراجعه ليكگروه بيمار شامل . شدند. اند بوده1386-88هاي بيمارستان اميراعلم طي سالننده به درمانگاه ك

نندگان داوطلب در طرح گرفته ك تكو شر امل از بيمارانكنامه رضايتل هزينه يهاي اضافي از قب الزم به ذكر است كليه هزينه. شده استو گرديد پرداخت تحقيقاتي از طريق بودجه طرحCD14آزمايش

از افراد مورد مطالعه نمونه خون . هزينه اضافي بر بيمار تحميل نشدهاي از گلبولDNAه ابتدا ك شد گرفتهEDTAهاي حاوي امل در لولهك

قرار گرفته و در PCR-RELPسفيد خون استخراج و سپس تحت عمل ساس حجم نمونه بر ا8.نهايت نوع پلي مورفيسم ژني مشخص شد

نفر 60نترل كهاي شاهد و دام از گروهكمحاسبات آماري در هر كننده مطالعه كليه بيماران پوليپوز بيني مراجعه معيار ورود به .تعيين شد

براساس معيارهاي درمانگاه تخصصي بيمارستان اميراعلم بودند كه به .)1ضميمه ( داشتندLund Mackay 12 اسكن نمره باالي تي سي

و حداقل نمره خروج از مطالعه نداشتن مراجعه مجددمعيارهايولي كآزمايشات مول. رضايت بيمار بود و عدمتوموگرافي كامپيوتري

ز تحقيقات غدد و متابوليسم ك مركمورد نياز، در آزمايشگاه ژنتيشده آوري اطالعات جمع. ي تهران انجام شده استكپزش دانشگاه علوم

DNA .رسي و آناليز قرار گرفته استبه رايانه منتقل شده و تحت بر اشباع با كروش نم امل بهك از خون DNAطبق پروتكل استخراج

انجام و سپس ) آلمان،كمپاني فرمنتاس (Kيناز ي آنزيم پروتكمك استخراج شده، با دو روش الكتروفورز و اسپكتروفتومتر DNAيفيت ك

Polymerase تحت عملDNAهاي ژنوميك نمونه .بررسي گرديد

Chain Reaction (PCR)دستگاه باAmplicon PCR master mix قرار گرفتند و سپس از محصوالت آن با روش كمحصول دانمار

Restriction Fragment Length Polymorphism (RFLP)وسيله ه بل مطالعه كشور آلمان طبق پروت كEppendorfeت كشر MSPІآنزيم

Esterbauer ت گرف تعيين ژنوتيپ صورت(Esterbauer et al 2001).

PCR-RFLP با استفاده از روش CD14ژل فرايند تعيين ژنوتيپ ژن : 1-شكل

روش فوق در مراجع ژنتيك ط به تعيين ژنوتيپ بهوجزئيات مرب نشان داده 1ل كسكانس ناحيه پروموتور آن در ش. موجود است

ي مورفيسمشيوع پل ،دست آمده هبا توجه به اطالعات ب. شود ميT/T, C/T, C/Cافزار در هر گروه محاسبه و با استفاده از نرمSPSS

2با استفاده از تست . آناليز آماري انجام شد 5/11ويراست χ رابطه اين

از >05/0p در اين مطالعه. ها با بروز بيماري بررسي شد پلي مورفيسم .ارزش آماري برخوردار است

نفر بيمار مبتال به پوليپوز بيني با ميانگين سني 106در گروه بيمار

صورت با ميانگين سني ه فرد غير بيمار ب87نترل ك سال و در گروه 41ترتيب با ه مرد ب81 زن و 25در گروه بيمار .گرفتند سال قرار7/36

مرد48 زن و 39نترل ك قرار داشتند و در گروه 4/76 و6/23 درصداز نظر شدت درگيري . قرار داشتند2/55 و8/44 ترتيب با درصد هب

نمره %)9/1 ( نفردودر گروه بيمار Lund Mc kay بر اساس معيارهاي

نترلك در دو گروه بيمار و CD14هاي آللفراواني :1-جدول درصد تجمعي

Valid percent آلل (%)فراواني 9/17 9/17 )9/17(%19

CC 8/70 8/52 )8/52(%56

CT 100 2/29 )2/29(%31

TT

*گروه مورد

CD14

مجموع %106)100( 100 2/17 2/17 )2/17(%15

CC 3/56 1/39 )1/39(%34

CT 5/26 7/43 )7/43(%38

TT

گروه شاهد

مجموع %87)100( 100 100

* CC+ CT Vs. TT: p= 0374/0 Odds ratio: 8762/1 & CI 95% 9910/0( - )5564/3

هايافته

بررسيروش

CC CT CT TT CT CT CT CT TT CC CT CT TT CT CT CT CT TT

419

در پوليپوز بينيCD14مورفيسم ژن پلي


افراد آسمي و غير آسمي در CD14هاي آللفراواني :2-جدول آلل سم داردآ سم نداردآ مجموع

16 9 7

CC 49 40 9

CT 28 24 4

TT

CD14لل آنوع

مجموع 20 73 93CC Vs. CT+TT: Odds ratio= 8290/3 CI 95% 9998/0( - )9052/13

ــر83 و 14-10 ــره %) 1/98 ( نف ــتند 15-24نم ــكوپي در .داش آندوس

%) 3/78 (نفـر 83 پوليپ تاتوربينه تحتـاني %)8/20( نفر 22تشخيص OMC پوليپ فقـط در دهانـه %)9/0 ( نفر يك پوليپ تاتوربينه مياني و

مبتال به آسم %) 1/81(نفر 86 مبتال به آسم و %) 9/18 ( نفر 20. داشت نفـر 87نتـرل ك نفـر و Case 106در گروه CD14تعيين سطح . نبودند

معـادل Odds Ratio با TT نسبت به CC+CTدر مقايسه بين .انجام شدژن از Cدار بـوده و بـين آلـل ارتباط معنـي =0374/0pو 876234/1

CD14 05/0(دار يارتباط معن نيز وپوليپوز بينيp< ( ايـن .وجود داشـتا رابطـه در بررسي م .نمايد در اين بررسي تاييد مي ها فرضيه ما را يافته .دارد وجـود (CT+TT)و آسـم در مقابـل C (CC) آلـل داري بين معني

در .بيشتر اسـت برابر 8/3ها آسمي در CC آلله فراواني كبدين معني و شدت درگيري CD14 خاصي از آللداري بين مطالعه ارتباط معني اين

.اسكن يافت نشد تي در سيLund Mackayبراساس معيارهاي

طور دقيق مشخص نيست ولي ليپوز بهوه علت بيماري پك عليرغم اين

1.عنوان از عوامل بالقوه اين بيماري مطرح بوده است آلرژي همواره بهCD14 31روموزومي ك در منطقهq5 واقع شده است و تحقيقات

ه حاوي كگسترده و متعدد ژنومي بر روي اين منطقه نشان داده است Variationو همچنين 9باشد هاي متعددي مرتبط با بيماري آسم مي

CD14هاي دهنده بالقوه براي ويروس عنوان عامل پاسخ بهSyncytial در اين مطالعه سعي شد تا اثر 10.شود تنفسي نيز در نظر گرفته مي را بر روي بيماري پوليپوز و رابطه CD14پلي مورفيسم تك نوكلوئيدي

. ور مورد بررسي قرار گيردكسم با شدت بيماري مذاين پلي مورفي IgEبا آسم و آتوپي و آلرژي با واسطه CD14 ارتباط پلي مورفيسم ژن

ه ـدر ائوزينوفيليا ك 11-13.است شدههاي مختلف گزارش جمعيتدر شود مي بيني ديدههاي الرژيك مثل پوليپوز سم و ساير بيماريآهمراه

اسكن تي ها بر اساس معيارهاي سي آللفراواني : 3-جدول آلل كد

LMK* مجموع CD14 3 4لل آنوع

CC 0 14 14

CT 2 42 44

TT 0 27 27 85 83 2 مجموع

CD14 * Lund Mc Kay : 14 -10 : 3 24-15 : 4

) CD_14( وليزوزيم وگيرنده ليپوپلي ساكاريد IL_8ي مثل يمدياتورها

شود كه بسته به شدت بيماري ميزان اين در ترشحات بيني ديده ميماساريك در مطالعه دانشگاه 14.يابد مدياتورها هم افزايش مي

تور كفا يك ريسك Cآلل ه كي از آن بود ك نتايج حاكچجمهوري باشد در ين مواجهه مييهاي آلرژيك در سطوح پا براي فنوتيپ

يك ريسك فاكتور در سطوح باالي مواجهه T alleleه ك حالي برابر افزايش ريسك آسم TT 11 در بررسي ديگر ژنوتيپ 15.باشد مي

- با هموزيگوترا در مواجهه با سطح باالي آندوتوكسين در مقايسه داري بر اساس مطالعه ما رابطه معني 16و17. نشان دادندCآلل هاي

)05/0p<( آلل بين (CT+CC) C از CD14 و پوليپوز بيني وجود دارد و را Cآلل برابر شانس دارا بودن 8/1 احتمال بيش از با Caseگروه

، (TT+CT) آلل باCC آللدر مقايسه .نترل دارندكنسبت به گروه در بيماران مبتال .و آسم وجود دارد CD14 C آللداري بين ارتباط معني

شايد به آسم و حساسيت به آسپرين با توجه به استعداد پوليپوز بيني،بيني احتمال ابتال به پوليپوز را در آينده پيش C CD14 آللارزيابي

رسد در آينده نظر مي با انجام مطالعات بيشتر و چند مركزي به .نمايد جايگزيني مناسب CD14داروهاي با تاثير مستقيم بر رسپتور سلولي

.براي كورتون تراپي در درمان پوليپوز باشد

اسكنCTهاي با توجه به يافته Lund MacKayمعيار : 1-ضميمه ،يـد خلفـي ياتمو ،اتموئيد قـدامي ،فرونتال ،ماگزيالهاي سينوسدرگيري

عـدم در هر نيمه از صورت بر اسـاس شـدت درگيـري يعنـي يدياسفنوصفر، يـك ترتيب امتياز به "املكدرگيري "و "درگيري ناكامل " درگيري

كه در صورت درگيـري كمپلكس استئومئاتال جز خواهند گرفت، به دوو مجمـوع .گيـرد امتياز دو و در صورت عدم درگيري امتياز صفر تعلق مي

ثر نمره در هر طرف كحدا و شود ها با هم جمع مي امتيازات تمام سينوس .باشد مي24 و در مجموع 12

Charles W. Cummings, M.D. Paul W. Flint, M.D et al-Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery2005, Mosby

بحث

420

و همكاراننسرين يزداني

1389 ، مهر7 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكنشمجله دا

1. Kennedy DW, Blger WE. Disease of the Sinuses Diagnosis and Treatment. Hamilton, London: B.C. Decker Inc; 2001.

2. Ferrero E, Hsieh CL, Francke U, Goyert SM. CD14 is a member of the family of leucine-rich proteins and is encoded by a gene syntenic with multiple receptor genes. J Immunol 1990;145(1):331-6.

3. Wright SD, Ramos RA, Tobias PS, Ulevitch RJ, Mathison JC. CD14, a receptor for complexes of lipopolysaccharide (LPS) and LPS binding protein. Science 1990;249(4975):1431-3.

4. Wright SD. CD14: a leukocyte membrane protein that functions in the response to endotoxin. FASEB J 1990;4:A1848.

5. Lauener RP, Birchler T, Adamski J, Braun-Fahrländer C, Bufe A, Herz U, et al. Expression of CD14 and Toll-like receptor 2 in farmers' and non-farmers' children. Lancet 2002;360(9331):465-6.

6. Nishimura S, Zaitsu M, Hara M, Yokota G, Watanabe M, Ueda Y, et al. A polymorphism in the promoter of the CD14 gene (CD14/-159) is associated with the development of coronary artery lesions in patients with Kawasaki disease. J Pediatr 2003;143(3):357-62.

7. Yoon HJ, Shin JH, Yang SH, Chae DW, Kim H, Lee DS, et al. Association of the CD14 gene -159C polymorphism with progression of IgA nephropathy. J Med Genet 2003;40(2):104-8.

8. Ober C, Tsalenko A, Parry R, Cox NJ. A second-generation genomewide screen for asthma-susceptibility alleles in a founder population. Am J Hum Genet 2000;67(5):1154-62.

9. Martinez FD. CD14, endotoxin, and asthma risk: actions and interactions. Proc Am Thorac Soc 2007;4(3):221-5.

10. Kurt-Jones EA, Popova L, Kwinn L, Haynes LM, Jones LP, Tripp RA, et al. Pattern recognition receptors TLR4 and CD14 mediate response to respiratory syncytial virus. Nat Immunol 2000;1(5):398-401.

11. Bucková D, Hollá LI, Znojil V, Vasků A. Polymorphisms of the CD14 gene and atopic phenotypes in Czech patients with IgE-mediated allergy. J Hum Genet 2006;51(11):977-83.

12. Gao PS, Mao XQ, Baldini M, Roberts MH, Adra CN, Shirakawa T, et al. Serum total IgE levels and CD14 on chromosome 5q31. Clin Genet 1999;56(2):164-5

13. Leynaert B, Guilloud-Bataille M, Soussan D, Benessiano J, Guénégou A, Pin I, et al. Association between farm exposure and atopy, according to the CD14 C-159T polymorphism. J Allergy Clin Immunol 2006;118(3):658-65.

14. Kang HJ, Choi YM, Chae SW, Woo JS, Hwang SJ, Lee HM. Polymorphism of the CD14 gene in perennial allergic rhinitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70(12):2081-5.

15. Martinez FD. CD14, endotoxin, and asthma risk: actions and interactions. Proc Am Thorac Soc 2007;4(3):221-5.

16. Takeuchi F, Nakaue N, Kobayashi N, Kuwata S, Murayama T, Kawasugi K, et al. Genetic contribution of the CD14 -159C/T dimorphism in the promoter region in Japanese RA. Clin Exp Rheumatol 2008;26(2):337-9.

17. Van Cauwenberge P, Van Zele T, Bachert C. Chronic rhinonsinusitis and nasal polyposis: the etiopathogenesis revealed? Verh K Acad Geneeskd Belg 2008;70(5-6):305-22.

Yazdani N. et al.

References

421



The CD14 gene Polymorphism in nasal polyposis

Nasrin Yazdani MD.1

Mahsa Mohammad Amoli PhD.2

Ali Mersaghian MD.1* Ali Bagheri Hagh MD.1 Forug Sayyahpour MSc.3

Reza Fotuhi MD.1

1- Otorhinolaryngology Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 2- Department of Endocrine and Metabolism research centre, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 3- Department of Immunogenetic, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran


Otolaryngology, Amiraalam Hospital, North Saadi Ave., Tehran, Iran Tel: +98-21-66706106-9 email: [email protected]

Received: May 29, 2010 Accepted: August 28, 2010 Background: CD14 is known as a receptor for bacterial LPS (Lipopolysaccharides) and is followed by inflammatory reactions. This receptor on macrophage surface has a major role for recognition and clearance was happen without inflammatory reaction. Prolonged exposure to microbial products decreases the risk of allergic reactions. This is related to high level of CD14 in blood cells. Although the causes of nasal polyposis is not obviously determined but allergy is a potential risk factor for nasal polyposis. CD14 is in 5q31 chromosomal position and CD14 variants have association with asthma. We try to assay association between CD14 polymorphism and nasal polyposis and severity of this disease. Methods: We had 106 patients with nasal polyps with mean age 41 y old in case group and 87 with mean age 36.7 in control group. We obtained 3 ml whole blood from each patient and then extract DNA by PCR-RFLP method and determined variant genotypes of CD14. Although there is no previous study in this field, the results of this pilot study shown in more detailed below. Results: There is significant relationship between C allele (CC + CT) in comparison with TT (p= 0.03, odds ratio= 1.87, CI 95% (0.99– 3.55)) and nasal polyposis. Further-more another significant relationship had been shown between asthmatic patients and C allele (CC) in comparison with (CT + TT). (p= 0.01, odds ratio= 3.8, CI (0.99- 13.9). In asthmatic patients with C allele of CD14 incidence of nasal polyposis increased. Conclusion: Based on the results of this study, C allele of CD14 could play a role in nasal polyposis.

Keywords: CD14, polymorphism, polyposis, PCR.

Abstract

اد مغزيآگهي استروك ايسكميك ح پيشو سرم گليسيريد تري سطح

1389 رهم، 7 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

آگهي استروك ايسكميك حاد مغزي پيشو سرم گليسيريد تري سطح

1و2فاطمه نمكيان، 1و2منصوره تقاء *3مهدي آلوش، 1و2محمد رضا قيني

انيس مارستانيب ،اعصاب گروه -1هاي مغز و اعصاب تحقيقات بيماري زكمر -2

ايران نايس مارستانيب قاتيتحق توسعه زك مر-3

، تهران، ايرانشكي تهراندانشگاه علوم پز

ميدان،خيابان امام خميني ،تهران :نويسنده مسئول*

قاتيتحق توسعه زكمر، نايس مارستانيب ،آباد حسن 66348556: تلفن


24/06/1389: تاريخ پذيرش17/03/1389: ريافت مقالهتاريخ د

شناسايي عوامل موثر . استحوادث عروقي ايسكميك مغز سومين علت شايع مرگ و مير در جامعه : زمينه و هدف هدف اين مطالعه . مرگ و مير ناشي از بيماري را بكاهدو عوارض، اداره بيماران پرخطرباتواند آگهي مي بر پيش 123در اين مطالعه مقطعي : روش بررسي .آگهي است از عوامل موثر بر پيش يكيعنوان به ليپيد پروفايل سرمبررسي سال بيمارستان سينا دراعصاب دچار بيماري ايسكميك حاد مغزي بستري در بخش ) مرد65 زن و 58(بيمار ضايعه ايسكميك در محدوده و سال40-90 سن ،معيارهاي ورود بيماران به مطالعه. بررسي شدند1387معيارهاي خروج از مطالعه نيز شامل ابتال به تومور مغزي، ترومبوز . بوده استمغز رساني قدامي يا خلفي خون

ليپيد پروفايل سرم . يدي بوده استي هايپوتيرو و كبدي، كليوي،سينوس وريدي يا آبسه و سابقه بيماري متابوليك استفاده از اناتواني بيمار بميزان ويي ساعت ناشتا12 بعد از ،سكته مغزي ساعت اول بعد از 24طي بيماران سال1/65±16/11سني بيماران ميانگين :ها يافته .در روز مراجعه و روز پنجم بستري ارزيابي شد NIHSS مقياس

و ميانگين mg/dl67/72±72/157 تري گليسيريد توتال ،mg/dl46/51±93/189ميانگين كلسترول توتال سرم . بودHDL و LDLو70/47±43/14ترتيب به mg/dl94/37±98/105 عمل آمده رابطه معكوس در تحليل به. بوده استهمچنين سن و سابقه بيماري قلبي نيز با . روز پنجم يافته شدNIHSSداري ميان سطح تري گليسريد سرم با معني

NIHSS05/0(اند داري داشته روز اول رابطه مستقيم معنيp<(.اين مطالعه نشان داد كه افزايش ميزان : گيري نتيجههمچنين سن باالتر و . آگهي بهتري همراه بوده است سريد پالسما پس از سكته حاد ايسكميك مغزي با پيشيگل تري

.سابقه بيماري قلبي با پيش آگهي بدتري همراه بوده است

.آگهي پيش گليسيريد، ، تريNHISSل سرم، پروفاي سكته ايسكميك حاد مغزي، ليپيد: ليديكلمات ك

(Cerebrovascular ischemic attacks) مغز حوادث عروقي ايسكميك

و در هستندهاي سيستم عصبي ترين بيماري ترين و شايع از مهم يكي. دهد يل ميكعين حال سومين علت شايع مرگ و مير را در جامعه تش

وقوع سكته مغزي ،و مطالعه عوامل خطر بيماري بررسياشكان بلذا پزشده بر بيمار و سيستم هاي تحميل و عوارض و هزينه بيني كرده را پيش

عوامل خطر 1.دهند ميدرماني را به كمترين مقدار ممكن كاهش سكته ايسكميك مغزي شامل سن باال، جنس مرد، نژاد سياه، وضعيت

ن، سابقه خانوادگي، سابقه هيپرتانسيون يياقتصادي و اجتماعي پادمي، سابقه بيماري يليپ شرياني، سابقه ديابت مليتوس، سابقه ديس

هاي الـس در. اقي استـچدار باال و ـقه مصرف الكل با مقـقلبي، ساب

تر شده است وي ريسك فاكتورهاي استروك گستردهاخير مطالعات ردر اين . دست آمده است ي به ليپيد پروفايل نتايج متفاوتو در بررسي

شده است و معطوف LDL توجه بيشتري به كلسترول و خصوصاًميانلي كطور به. است تر تحت بررسي قرار گرفتهمكگليسيريد تري

با آترواسكلروز Total Cholesterol (TCl) وLDLافزايش غلظت برخي مطالعات نشانگر ارتباط مستقيم ميان سطح . باشد مرتبط مي

. ريزي دهنده است ترول سرم و مرگ ناشي از استروك غير خونكلسعلت خطرات متفاوتي هاين ارتباط استوار نبوده، هر چند، احتماالً ب

درمان با 2.ين همراه استيه با انواع مختلف ليپوپروتكاست آورند، خطرات قلبي ين ميي كلسترول را سرم پاLDLه كهايي استاتين

عامل بهبود دهنده در ك احتماالً يدهد و اهش ميكعروقي را

مقدمه


چكيده

و همكارانمنصوره تقاء


تالشي مطالعه حاضر3و4.شود محسوب ميسكته مغزي بازماندگان از در جهت بررسي ليپيد پروفايل بيماران دچار سكته مغزي ايسكميك

.باشد ميآگهي در اين بيماران ننده و پيشك بيني عنوان يك عامل پيش به

ي دانشگاه كپزش دهكميته اخالق دانشكاز تاييد توسط عه پساين مطال بيمار 123روش مقطعي بر روي به1387در سال ي تهران كعلوم پزش

اين بيماران در بخش اعصاب . مرد انجام شد65 زن و 58شامل واند بوده بستري شده ي دانشگاه علوم پزشكي تهرانبيمارستان سينا

مغزي توسط يك نورولوژيست با تشخيص سكته ايسكميك حاد در نامه آگاهانه پس از تكميل فرم رضايتاين عده . ارزيابي شدند

40-90سن : صورت دارا بودن معيارهاي زير به مطالعه وارد شدند در بدو ورود MRIاسكن يا CTوسيله تعيين ضايعه ايسكميك به،سال

يا رساني قدامي سكته ايسكميك در محدوده خون، يا حين بستري ،معيارهاي خروج از مطالعه نيز شامل ابتال به تومور مغزي. مغز خلفي

ترومبوز سينوس وريدي يا آبسه و سابقه بيماري كبدي، كليوي، متابوليك مانند هيپركلسترولمي فاميليال بوده بيماري يدي و يهايپوتيرو

ميل پرسشنامه اطالعات الزم از قبيل سن و جنس، سابقه كبا ت .استهاي قبلي شامل، و نيز سابقه بيماري) ريني آسپ- استاتين(ارو مصرف د

آوري شد و بيماري قلبي، ديابت، فشار خون، ديس ليپيدمي جمعميزان ناتواني بيمار در روز مراجعه ) 1ضميمه ( NIHSS Scoreوسيله هب

كلسترول (پروفايل سرم بيمار ليپيد. و روز پنجم بستري ارزيابي شد ساعت اول بعد 24در طي ) سرمLDL ،HDL، ريدتوتال، تري گليسي

غلظت تري .گيري شد اندازهيي ساعت ناشتا12 بعد از كاز استروهاي تجارتي يتك با استفاده از LDLو HDL ريد، كلسترول،يگليس روش كت گياه ديس آلمان، بهت پارس آزمون، تحت ليسانس شركشر

NIHSSمقياس :1-ضميمه

ته حـاد مغـزي بـر روي سـطح كبي اثـر سـ جهـت ارزيـا NIHSSمقياس ت چـشم، قـدرت عـضالني، كـ هوشياري، زبان، توجه، ميدان بينايي، حر

ـ . شـود رد حـسي و آتاكـسي اسـتفاده مـي كاركـ لم، كت كايـن مقيـاس يننـده بـا ك معاينـه . بندي پانزده بخشي بر اساس معاينه عصبي اسـت درجه

ر مـورد بـه بيمـار ت در هـ كهاي بيمار و توانايي انجام حر توجه به پاسخ .معناي نرمال است ه صفر بهكدهد، نمره صفر تا پنج مي

Kasner, S., et al., Reliability and validity of estimating the NIH stroke scale score from medical records. Stroke, 1999. 30(8): p. 1534.

هـاي آزمـايش ليـه كر است، هزينه كالزم به ذ .گيري شد آنزيمي اندازه ـ داده .عمل آمده از سوي محققان پرداخت شده است به دسـت ههـاي ب

متغيرهـاي . انحراف معيار بيـان شـده اسـت ±صورت ميانگين آمده به ي با استفاده از كمStudent’s T-test2 و متغيرهاي كيفي با استفاده از

روزهاي اول و پـنجم بـا NHISSبررسي شده است و در نهايت رابطه

SPSSسـيله و بـه Logistic regression testيگر متغيرها با اسـتفاده از ددار عنـوان معنـي بـه >05/0pرد در تمامي مـوا . شدآناليز 16ويراست

.بودن تفاوت در نظر گرفته شده است

نفر زن و 58%)47 ( بيمار مورد مطالعه قرار گرفته،123از مجموع

سال 1/65±16/11ها آن اند و ميانگين سني نفر مرد بوده%65)53(هاي آزمايشگاهي و كلينيكي مشخصات بيماران و يافته. بوده است

سابقه عوامل خطر در بيماران . قابل مشاهده است1بيماران در جدول هاي مطالعه ي از يافتهكي. آمده است2مراجعه كننده نيز در جدول

و =002/0p(روز اول و روز پنجم بود NIHSSدار سن با رابطه معني004/0p=(. رابطه سن با NIHSSاي با ضريب روز اول و پنجم رابطه

گليسيريدهمچنين رابطه سطح تري . بود262/0و 275/0 همبستگي -186/0 با ضريب همبستگي) >05/0p( دار روز پنجم معني NIHSSبا روز اول و پنجم NHISSمابقي عوامل بررسي شده در مطالعه با .بود

جز سابقه ابتال به بيماري ايسكميك قلبي كه فقط اي نداشت، به رابطه .)=041/0p(دار داشت رابطه معني روز اولNIHSSبا

ها هاي آزمايشگاهي آن بيماران وارد شده در مطالعه و يافته مشخصات :1-جدول انحراف معيار ميانگين متغير

16494/11 0894/65 )سال(سن

2Kg/m 2016/24 99152/2 شاخص توده بدني

mg/dl 9350/189 46728/51، كلسترول توتال

mg/dl 7561/157 67651/72، گليسيريد تري

HDL ،mg/dl 7073/47 43398/14

LDL ،mg/dl 9837/105 94646/37

mg/dl 4065/129 36005/55، قند خون ناشتا

mmHg 3496/84 73885/12، فشار خون دياستوليك

mmHg 0407/145 88152/22 ،ستوليكسيفشار خون

NIHSS45257/4 1870/6 روز اول

NIHSS97261/3 7705/3 روز پنجم

هايافته

بررسيروش

424

اد مغزيآگهي استروك ايسكميك ح پيشو سرم گليسيريد تري سطح

1389 رهم، 7 ، شماره68ي تهران، دوره كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

ته مغزيككننده با س بيماران مراجعهسابقه عوامل خطر در فراواني :2-جدول دارد ندارد عوامل خطر

19%)4/15( 104%)6/84( هايپر ليپيدمي

80%)0/65( 43%)0/35( فشار خون

45%)6/36( 78%)4/63( بيماري ايسكميك قلب

26%)1/21( 97%)9/78( ديابت

39%)7/31( 84%)3/68( آسپيرين مصرف

18%)6/14( 105%)4/85( ها استاتين مصرف

21%)1/17( 102%)9/82( سيگار مصرف

ده بيماري عروق ليپدمي يكي از فاكتورهاي عم در حالي كه ديس

زايي آن در سكته ايسكميك مغزي كرونر قلب است، نقش بيماريهمراه ت اپيدميولوژيك نتايج متناقضي بهمطالعا. نيستروشن چندان زايش با افدر بعضي مطالعات HDL و كاهش LDLافزايش . اند داشته

TG در حالي كه نتايج افزايش . استخطر سكته ايسكميك همراهدر را آن تاثير ليپيدهاي خونياختالالت بررسي 5.باشد نامعلوم مي

نياز به شروع داروهاي كاهنده وسازد مشخص ميبروز سكته مغزي همچنين ممكن است .دهد تري گليسيريد و كلسترول را نشان مي

ننده ك كمكآگهي بيني پيش در پيش،سطح ليپيدها در زمان حمله حاد (TIA) گذرا ايسكميكحمالت خطر معرض افراد در همچنين . باشد

در نهايت ليپيد پروفايل شايد .گردند مشخص ميو سكته مغزي در يك مطالعه . آگهي بيمار و اقدامات موثر بر آن باشد نشانگر پيش

11در TIAدليل سكته ايسكميك يا بيمار درمان شده به764بر روي اران انجام بيم% 50 تنها در LDLگيري سطح بيمارستان آمريكا، اندازه

ه اين بيماران داروي كاهنده چربي دريافت كرد% 4/48شده بود و تنها براي بيماران ها هاي چربي و درمان آن تسترسد نظر مي به 6.ندبود

در برخورد همچنين .دپذير ميطور كافي انجام ن دچار سكته مغزي بهين لذا مطالعه در ا. ش استانداردي وجود ندارد ليپيد پروفايل روبا

مطالعه .تواند به ايجاد پروتكل درماني واحد منجر شود زمينه ميOslen طور معكوس كه كلسترول سرم بهدهد مينشان ، بيمار652در

با كلسترول باالي و تقريباً خطي با شدت سكته رابطه داشته و سطح بهبود عملكرد در عرض يك ماه 7.همراهي داردسكته يافتن شدت

اين موضوع .با افزايش كلسترول رابطه داشته استبعد از سكته نيز نشان داده شده و ساير مطالعات بيمار3273 روي Vauthy در مطالعه

بيمار با سن باال نشان 599 با مطالعه بر روي Weverling 3و4و8.استداد كه مورتاليتي ناشي از سكته مغزي همانند بيماري عروق كرونر با

HDL همچنين در مطالعه خود نشان داد كه . ردين نسبت مستقيم دايپااين عامل را به و و مير همراه بوده است با كاهش مرگTCافزايش

همين موضوع 9.هاي عفوني نسبت داد اثر حفاظتي آن بر عليه بيماري نفر از افراد مسن نشان داده 79در يك مطالعه مورد شاهدي بر روي

و خطر سكته LDL سطح در آن مطالعه رابطه خطي بين10.شده است كمتر و HDLدر گروه مورد سطح همچنين نشان داده شد كه. يافته شد بيشتر HDLهمچنين اثر . بيشتر از گروه كنترل است LDL/HDLنسبت

ارزيابي شده است و پيشنهاد شده تا جهت ارزيابي خطر LDLاز كه بر روي Dziedzicدر مطالعه . شودبررسي ليپيد پروفايل ،سكته ساعت بعد از سكته 36 تا 12داد كه طي نشان ، نفر انجام شد863

طور چشمگيري در بيماران دچار سكته شديد به گليسيريد سطح تري بيماران با شدت سكته متوسط و كم گليسيريد از سطح تريتر پايينعنوان عامل افزايش خطر بهگليسيريد در آن مطالعه حد تري. است

داري در ولي تفاوت معني،تعيين شد >mmol3/2 TG ،سكته شديددر در مطالعه ديگري 2. ماه بعد از سكته وجود نداشتسهمرگ و مير

تري تر سطح باال، ساعت اول24در مغزي، بيماران دچار سكته حاد CTگيري شده در اندازه (ريكمت گليسريد سرم با حجم انفاركت

Scan (كه است اخيراً نشان دادهاي مطالعه 11.همراهي داشته است همراهي TCl بعد از سكته با افزايش آگهي خوب شش ماهه پيش سكته ايسكميك حاد را بررسي و دچار بيمار 649هم Li 12.دارد سرم، فاكتورهاي تعيين HDL ,TG ،TCl كه سطح پايينگيري كرد نتيجه

نشان داده شده 13. سه ماهه ضعيف بيماران استآگهي يشكننده پ و هيپوگليسيميت كه افزايش سن، وجود فيبريالسيون دهليزي، اس

ننده مرگ و مير بيماران ك بيني تواند پيش ميگليسيريد سطح پايين تريه بر اساس كدر مطالعه حاضر نيز 14.دچار سكته ايسكميك باشد

بررسي بيماران بستري در بيمارستان سينا انجام شده است، سن چرا كه بر اساس . يماري ظاهر شده استعنوان يك عامل وخامت ب به

NIHSS شده در روز اول و پنجم رابطه مستقيم بين سن و گيري اندازه گليسيريد همچنين سطح تري. اين نمره مشاهده شده است

ساعت اول با اين نمره نسبت معكوس داشته 24شده در گيري اندازهاز آنجا . ارداست كه با مطالعات انجام شده در اين زمينه هماهنگي د

و تري HDL ،LDLكه در مطالعات ديگر نشان داده شده است كه

بحث

425

و همكارانمنصوره تقاء


سكته ايسكميك (Hyper acute) بيمار در فاز فوق حاد گليسيريددار نسبت به روز دوم باالتر است و طور معني ساعت اول به24يعني

در سه ماه پس از بيماري دوباره تا همان ميزان فاز فوق حاد باال داري ميان كه در مطالعه حاضر ارتباط معني با وجود اين 15.رود مي

TCL ،HDL و LDL با NIHSSدست نيامده است، ه روز اول و پنجم برسد اين موضوع ناشي از كمي تعداد بيمار نسبت به نظر مي به

هاي متفاوت در از طرف ديگر يافته. مطالعات انجام شده قبلي باشد انواع سكته باشد، هاي وناگوني مكانيسمتواند ناشي از گ مطالعات مي

رسد ديس ليپيدمي نقش بزرگي در پاتوژنز نظر مي طور كه به همان 6.ناشي از آمبولي نداشته باشد انواعي از سكته مغزي مانند الكونار و يا

توان احتمال عوامل ديگري را كه در مطالعه در نظر گرفته البته نميعامل ديگري كه در مطالعه نويسندگان . اند را از نظر دور داشت نشده

عنوان عامل خطر شناخته شده است، سابقه ابتال به بيماري مقاله بههاي تقريباً مشابه هر دو با توجه به مكانيسم. ايسكميك قلبي است

رسد نظر مي طور مطالعات انجام شده در اين زمينه به بيماري و همين ايسكميك با مصرف كردن كه بيماران بعد از ابتال به سكته مغزي

نشان داده 16.ابندي ها بعد از سه ماه به نتايج بهتري دست مي استاتين در 17.كاهند شده كه داروهاي كاهنده ليپيد شدت سكته مغزي را مي

ها آزمايي باليني نيز نشان داده شده است كه استفاده از استاتينكاريك كه اثر استفاده از در حالي . باعث كاهش خطر سكته مغزي شده است

از آنجا كه خطر6.ساير داروهاي كاهنده ليپيد چندان مشخص نيستيابد، مصرف ته مغزي در افراد با سابقه بيماري قلبي افزايش ميكس

. كاهد ها خطر سكته ايسكميك و ساير حوادث عروقي را مي استاتينكه اين مورد در مطالعه حاضر نشان داده نشده است با وجود اين

تر بيماران از نظر مصرف صحيح و رسد نياز به بررسي دقيق نظر مي هبهمچنين نياز است . مطابق با دوز داروها در مطالعات آينده وجود دارد

در سكته حاد ايسكميك گليسيريدتا در آينده به مكانيسم اثر تري شاهدي -مورد( مغزي پرداخته شود و مطالعات با سطح اعتبار باالتر

راحي و با تعداد نمونه كافي انجام شود تا بتواند فاكتورهاي ط) و غيرهدر اين جا الزم است :سپاسگزاري .خوبي ارزيابي نمايد مختلف را به

از حمايت و كمك مركز توسعه تحقيقات بيمارستان سينا كه ما را در .يمي تشكر نما،ردندكانجام اين مطالعه ياري

1. Aminoff M, Bradley W, Daroff R, Fenichel G, Jankovic J. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth Heinemann; 2004.

2. Dziedzic T, Slowik A, Gryz EA, Szczudlik A. Lower serum triglyceride level is associated with increased stroke severity. Stroke 2004;35(6):e151-2.

3. Vauthey C, de Freitas GR, van Melle G, Devuyst G, Bogousslavsky J. Better outcome after stroke with higher serum cholesterol levels. Neurology 2000;54(10):1944-9.

4. Zuliani G, Cherubini A, Atti AR, Blè A, Vavalle C, Di Todaro F, et al. Low cholesterol levels are associated with short-term mortality in older patients with ischemic stroke. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2004;59(3):293-7.

5. Ovbiagele B, Hills NK, Saver JL, Johnston SC; CASPR Investigators. Lipid assessment and treatment patterns in hospitalized TIA and ischemic stroke patients. J Hosp Med 2006;1(4):214-20.

6. Tziomalos K, Athyros VG, Karagiannis A, Mikhailidis DP. Dyslipidemia as a risk factor for ischemic stroke. Curr Top Med Chem 2009;9(14):1291-7.

7. Olsen TS, Christensen RH, Kammersgaard LP, Andersen KK. Higher total serum cholesterol levels are associated with less severe strokes and lower all-cause mortality: ten-year follow-up of ischemic strokes in the Copenhagen Stroke Study. Stroke 2007;38(10):2646-51.

8. Onder G, Volpato S, Liperoti R, D'Arco C, Maraldi C, Fellin R, et al. Total serum cholesterol and recovery from disability among hospitalized older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(7):736-42.

9. Weverling-Rijnsburger AW, Jonkers IJ, van Exel E, Gussekloo J, Westendorp RG. High-density vs low-density lipoprotein

cholesterol as the risk factor for coronary artery disease and stroke in old age. Arch Intern Med 2003;163(13):1549-54.

10. Denti L, Cecchetti A, Annoni V, Merli MF, Ablondi F, Valenti G. The role of lipid profile in determining the risk of ischemic stroke in the elderly: a case-control study. Arch Gerontol Geriatr 2003;37(1):51-62.

11.Pikija S, Milevcić D, Trkulja V, Kidemet-Piskac S, Pavlicek I, Sokol N. Higher serum triglyceride level in patients with acute ischemic stroke is associated with lower infarct volume on CT brain scans. Eur Neurol 2006;55(2):89-92.

12. Lee YS, Chen DY, Chen YM, Chuang YW, Liao SC, Lin CS, et al. First-ever ischemic stroke in Taiwanese elderly patients: predicting functional independence after a 6-month follow-up. Arch Gerontol Geriatr 2009;49 Suppl 2:S26-31.

13. Li W, Liu M, Wu B, Liu H, Wang LC, Tan S. Serum lipid levels and 3-month prognosis in Chinese patients with acute stroke. Adv Ther 2008;25(4):329-41.

14. Weir CJ, Sattar N, Walters MR, Lees KR. Low triglyceride, not low cholesterol concentration, independently predicts poor outcome following acute stroke. Cerebrovasc Dis 2003;16(1):76-82.

15. Delgado Martínez P, Montaner Villalonga J, Chacón P, Purro F, Ribó M, Alvarez-Sabín J. Lipid profile in the hyperacute phase of ischemic stroke allows to decide cholesterol-lowering therapy. Med Clin (Barc) 2005;124(8):295-7.

16. Martí-Fàbregas J, Gomis M, Arboix A, Aleu A, Pagonabarraga J, Belvís R, et al. Favorable outcome of ischemic stroke in patients pretreated with statins. Stroke 2004;35(5):1117-21.

17. Deplanque D, Masse I, Lefebvre C, Libersa C, Leys D, Bordet R. Prior TIA, lipid-lowering drug use, and physical activity decrease ischemic stroke severity. Neurology 2006;67(8):1403-10.

Toghae M. et al.

References

426



Serum triglyceride level and prognosis of acute cerebral ischemic stroke

Mansoureh Toghae MD.1,2

Fatemeh Namakian MD.1,2

Mohammadreza Gheini MD.1,2 Mehdi Aloosh MD.3*

1- Department of Neurology, Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 2- Iranian Center of Neurological Research 3- Research development center, Sina Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran


Neurology, Imam Khomeini St., Hassan Abad Sq., Sinai Hospital, Tehran, Iran Tel: +98-21-66348556 email: [email protected]

Received: June 07, 2010 Accepted: September 15, 2010 Background: Cerebrovascular ischemic accident is the third most common cause of death in community. Management of high-risk patients reduces complications and mortality. Serum lipid profile is one of the most important factors influencing the prognosis. Methods: In this cross sectional study, 123 (58 female and 65 male) patients with acute ischemic stroke, mean aged 65.1± 11.16 years, were admitted to Sina Hospital between September 2008 and September 2009. The inclusion criteria were age between 40-90 years and ischemic stroke within the anterior or posterior brain blood system. The exclusion criteria were brain tumor or abscess, venous sinus thrombosis, liver disease, renal failure, hypothyroidism or metabolic problems. Serum lipid profile was evaluated during the first 24 hours after stroke and after 12 hours of fasting. Furthermore, the patients’ inability was evaluated on the first and fifth day of hospitalization by NIH Stroke Scale (NIHSS). Results: Patients’ total serum cholesterol was 189.93± 51.46 mg/dl and mean total serum triglycerides was 157.72± 72.67 mg/dl. The mean HDL and LDL was 47.70± 14.43 and 105.98± 37 mg/dl, respectively. In the analysis, a significant inverse relationship was found between serum triglyceride levels and fifth day’s NIHSS. In addition, age and a history of heart disease had a significant direct relationship with the first day’s NIHSS. (p< 0.05) Conclusion: The study showed a better prognosis in cases with increased plasma triglyceride levels, after cerebral ischemic stroke. Besides, older age and a history of ischemic heart disease were associated with a worse prognosis.

Keywords: Cerebral ischemia, stroke, lipid, profile, triglyceride, prognosis.

Abstract

بدي با علت نامعلومكهاي افزايش آنزيمبافراواني سلياك در بيماران

1389، مهر7 ، شماره68ي تهران، دورهكم پزشي، دانشگاه علوكده پزشكمجله دانش

بدي با علت نامعلومكهاي فراواني سلياك در بيماران داراي افزايش آنزيم

*2غالمعلي محرابي، 1بيژن شهبازخاني

1حسين فروتن، 1محسن نصيري طوسي 1شادي آصفي راد

بدكهاي گوارش و ز تحقيقات بيماريكمر -1 بدكگوارش و گروه-2

، تهران، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران تهران، ميدان توحيد، بيمارستان امام :نويسنده مسئول*

61192642: تلفن خميني، بخش آندوسكوپي گوارشemail: [email protected]

06/06/1389: يخ پذيرش تار12/03/1389: تاريخ دريافت مقاله

عليرغم بدي كافراد داراي اختالالت درتواند علت افزايش مزمن ترانس آمينازهاي سرم مي :زمينه و هدفيا همان بيماري اسپروي (بيماري سلياك. ، همچنان نامعلوم باقي بماندي اوليهكلينيكي و پاراكلينيك هاي كامل بررسي

از انجام اين هدف. افزايش ترانس آمينازهاي سرم مطرح شده استنندهك ايجادعنوان يكي از علل به)غير گرمسيري .باشد بدي با علت نامعلوم ميكهاي مطالعه نيز بررسي ميزان فراواني بيماري سلياك در بين بيماران با افزايش آنزيم

بيمارستان امام بدك و وارش به درمانگاه گ با علت نامعلومبديكهاي بيمار كه با افزايش آنزيم100: روش بررسي انجام ويكلينيك مراجعه كرده بودند، بيماراني كه پس از انجام اقدامات الزم1387-88خميني تهران در سال

ها مشخص نشده بود، وارد يك مطالعه از نوع هاي كبدي در آن اوليه هنوز علت افزايش آنزيم پاراكلينيكيآزمايشات اگر از سرم بيمار IgAبادي ضد ترانس گلوتاميناز بافتي از نوع آنتي آزمايشامپس از انج. بررسي مقطعي شدند

گرفت و بررسي ابتال به سلياك انجام ميبراي بيمار مثبت بود، بيوپسي از قسمت دوم دئودنوم آزمايشجواب اين مطالعهرد بررسيميانگين سن بيماران مو :ها يافته .گرديد تشخيص نهايي ابتالء به سلياك مسجل ميوسيله بدين

با محدوده % (6فراواني سلياك در بيماران مورد بررسي . مذكر بودند% 55كه از اين تعداد بود 77/16±79/39 در دو گروه اختالف ALT و ASTبين فراواني دو جنس ميانگين سن، . بود%) 48/12تا % 78/2از % 95اطمينان

بدي با علت كهاي ماري سلياك در بين بيماران مبتال به افزايش آنزيمفراواني بي: گيري نتيجه.داري يافت نشد معني .دست آمده در ساير مطالعات نزديك است بود كه به فراواني به% 6نامعلوم

.بدي، علتكهاي بيماري سلياك، آنزيم: ليديكلمات ك

Hepatic) بديكاي دار آمينوترانسفرازه باال بودن مداوم غيرعالمت

aminotransferases)مانند (بدي كهاي غيرمرتبط با علل شايع بيماريدر بين ) ي و متابوليكيكلي، اتوايميون، ژنتيكهاي ويروسي، ال بيماري

شايع نسبتاً بديكهاي ز بررسي بيماريككننده به مرا بيماران مراجعهبدي كهاي آنزيمل موارد با افزايش ك% 10 اين موارد حدود 1.باشد مي

شود و هزينه و وقت زيادي جهت تشخيص علل ايجاد را شامل مي) و ويلسونα1ATمبود كاز جمله (ننده و بررسي موارد نادرتر ك

ه علل واقعي آن همچنان نامشخص باقي ك گردد، در حالي صرف مي مطالعاتي كه تاكنون به منظور بررسي اهميت باليني بيماران 1.ماند مي

بدي با علت نامعلوم انجام شده نتايج كهاي زايش آنزيمداراي اف مطالعات آمده از اين دست هتفاوت در نتايج ب. اند همراه داشته متفاوتي به

هاي كبدي در جمعيت مورد دهنده تفاوت در شيوع بيماري نشاناي كه موجب اين اختالل شده است مطالعه و شدت بيماري زمينه

Occult celiac)اسپروي سلياك مخفي تلف در مطالعات مخ 2.باشد مي

sprue)يا بيماري سلياك (Celiac disease)عنوان يكي از علل بهعبارت ديگر به3-6.است مطرح شدهسفرازآمينوترانافزايش مزمن سطح

اي عنوان يكي از تظاهرات خارج روده تواند به ميزمي ناهيپرترانس آميبدي در كهاي هنده افزايش آنزيمد مطالعات اخير نشان3.سلياك باشد

و از 7-9باشد موارد مي% 15-55ميزان نشده سلياك به بيماران درمانبيماران با علل ناشناخته افزايش % 10طرف ديگر سلياك در حدود

بيماري سلياك در 3-5و10-12.بدي همراهي داشته استكهاي آنزيمشيوع آن بين شود كشورهاي غربي بسيار شايع است و تخمين زده مي

فراواني 13و14. در جمعيت عمومي باشد300 در يك تا 100 در يك

مقدمه


چكيده

و همكارانبيژن شهبازخاني


در كودكان و (Silent)خاموش باالي تظاهرات تحت باليني و يا گري بيماري سلياك را در موارد باال بزرگساالن اهميت انجام غربال به1.كند هاي كبدي بيشتر مشخص مي بودن غيرقابل توضيح آزمون

ها در حدود نيمي از سفرازآمينوتراننگر افزايش غلظت صورت گذشتههاي حاوي گلوتن هستند به سلياك كه در حال مصرف رژيميانمبتال

توجه به اهميت مسئله توصيه شده است كه با4و5.گزارش شده استآمينازمي هيپرترانسها در بيماران با عنوان يكي از تشخيص سلياك به

گري براي بيماري هاي غربال آزمون و انجام15شود در نظر گرفتهسلياك در برنامه تشخيصي بيماران مبتال به باال بودن غير قابل توضيح

تاكنون مطالعات متعددي 1.هاي كبدي توصيه شده است آزمونبدي كهاي به افزايش آنزيميانمبتالمنظور تعيين فراواني سلياك در به

بر اساس . گرفته استبا علت نامعلوم در نقاط مختلف دنيا صورت . جستجوي ما تاكنون مشابه اين مطالعه در ايران صورت نگرفته است

بررسي ميزان شيوع بيماري سلياك در هدف از انجام اين مطالعه .باشد بدي با علت نامعلوم ميكهاي بيماران داراي افزايش آنزيم

طعي توسط معاونت پژوهشي پس از تائيد طرح اين مطالعه مق

دانشگاه علوم پزشكي تهران و كميته اخالق پزشكي، از بين بيماراني مدت بيشتر از شش هاي كبدي با علت ناشناخته به كه با افزايش آنزيم

1387- 88ماه، به درمانگاه گوارش بيمارستان امام خميني در سال ال و معاينه بيمار كه پس از انجام شرح ح100مراجعه كرده بودند،

اختالالت كبدي از جمله علل بررسي در فيزيكي و آزمايشات اوليه و هاي ويرال، اتوايميون، هموكروماتوز، ويلسون، هپاتيتهاي بيماري

كبد چرب، كبد الكلي و علل دارويي و غيره هنوز علت افزايش ها مشخص نشده بود، وارد يك مطالعه از نوع هاي كبدي در آن آنزيم

در نامه ورود به طرح، پس از اخذ رضايت. مقطعي شدندبررسي ات اخالقي خاصي در اين مطالعه نداشتيم و تكميل ظكه مالح حالي

بادي ضد ترانس گلوتاميناز بافتي پرسشنامه، درخواست آزمايش آنتي و ELISA human recombinantروش به(گرديد انجام ميIgAاز نوع

ساخت كشور آلمان در Euroimmuneهاي با استفاده از كيتها توسط يك اين تست) بلوار كشاورزواقع در آزمايشگاه دانش

هزينه .گرفت آزمايشگاه و توسط يك نوع كيت مورد ارزيابي قرار مي ريال بود و 82000هر نوبت آزمايش سرولوژي براي هر فرد معادل

وم در بيماراني كه جواب اين آزمايش مثبت بود، بيوپسي از قسمت د ريال براي هر فرد جهت بررسي 97600دئودنوم با هزينه آزمايش شناسي توسط يك هاي بافت گرفت و الم ابتال به سلياك انجام ميشد و تشخيص نهايي ابتالء به سلياك مسجل پاتولوژيست خوانده مي

پس از تكميل فرم مخصوص هر بيمار اطالعات مربوطه در . گرديد ميگرديد همين منظور طراحي گرديده وارد مي هكه ببرگ ثبت اطالعات

12 ويراست SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL)افزار و در محيط نرمبراي . گرفت ها انجام مي هاي الزم روي آن گرديد و بررسي وارد مي

مقايسه داده كمي در دو گروه غير وابسته، با توجه به توزيع غير نرمال -Mannاز آزمون ) سلياك شش مورد بودتعداد بيماران مبتال به (داده

Whitneyهاي كيفي نيز از آزمون دقيق و براي مقايسه دادهFisher’s

exact testمورد انتظارهاي علت اندك بودن فراواني استفاده شد كه به .دار در نظر گرفته شد معني>05/0pمقدار . باشد مي

بيمار مورد بررسي نهايي 100 هيچ بيماري از مطالعه خارج نشد و

از % 55 سال بود و 79/39±77/16 ميانگين سن بيماران. قرار گرفتندفراواني ابتال به سلياك در بين بيماران مورد بررسي . ها مذكر بودند آنمقايسه . بود%) 48/12 تا% 78/2 از% 95با محدوده اطمينان % (6

اساس بر .ه شده است آورد1متغيرهاي دموگرافيك و باليني در جدول و ASTهاي صورت گرفته بين فراواني دو جنس ميانگين سن، مقايسه

ALTمشخصات .داري يافت نشد در دو گروه اختالف معنيميانگين . آورده شده است 2 به سلياك در جدولياندموگرافيك مبتال

.بود% 67/66 فراواني جنس مونث و سال 45/39±67/16 سني

تغيرهاي دموگرافيك و باليني بيمارانمقايسه م :1-جدول غير مبتاليان به سلياك متغير

)94 n=( مبتاليان به سلياك

)6 n=(

p

**455/0 17/45±15/19 45/39±67/16 )سال(سن *40/0 2%)33/33( 53)%38/56( )مذكر(جنس

ASTميانگين (IU/L)

41/48±15/81 13/26±33/72 811/0**

ALTميانگين

(IU/L) 91/69±91/94 34/26±17/85 523/0**

دار تلقـي معني >05/0p، اند شده و درصد بيان تعداد ياميانگين ±معيار صورت انحراف مقادير به Fisher's exact test ** Mann-Whitney test * .شد

هايافته

بررسيروش

429



مشخصات دموگرافيك بيماران مبتال به سلياك :2-جدول 6 5 4 3 2 1 ه بيمارشمارمتغير

44 74 20 58 44 31 سن

زن زن مرد زن مرد زن جنس

ALT (IU/L) 105 114 118 68 58 64

AST (IU/L) 90 99 78 65 53 62

Hb (mg/dl) 11 8/11 5/11 8/10 5/10 2/11

45 83 68 40 38 55 (ug/dl) آهن سرم

TIBC (mg/dl) 340 320 280 360 368 310

30 164 145 80 55 68 (ng/ml) فريتين

خير خير خير خير خير خير آزمايش مدفوع

INR 1/1 3/1 1 5/1 7/1 2/1

2/3 3 8/3 8/2 9/2 4/3 (g/dl) آلبومين سرم

4/8 7/8 9 7/8 5/8 4/8 (mg/dl) كلسيم سرم

Anti tTG (u/l) 70 65 30 200 350 250

3 3 3 3 3 3 پاتولوژي

خير خير گاه هگ خير خير خير اسهال

بلي بلي بلي بلي بلي بلي نفخ

120 150 135 142 138 127 (u/l) آلكالن فسفاتاز

2 8/1 5/1 4/2 2/2 8/1 (mg/dl) روبين توتال يليب

گاه گه خير گاه گه گاه گه گاه گه بلي درد شكمي

2 3 3 2 2 1 )سال(مدت عاليم قبل از بيماري

بلي بلي بلي خير خير بلي كاهش وزن

خير خير خير خير خير خير عاليم پوستي

خير خير خير خير خير خير عاليم عصبي

خير خير خير خير خير خير خونريزي

خير بلي خير بلي بلي خير عاليم روماتولوژي

ضعف عضالني ضعف عاليم عضالني و خستگي

ضعف عضالني و خستگي



ضعف

خير خير خير خير خير خير عصبي و تشنجعاليم

اسهال در همگي منفـي بـود . بود سهپاتولوژي در همه بيماران مارش

درد . همگي از نفخ شاكي بودند . گاه اسهال جز يك مورد با سابقه گه بهگاه مورد گه چهارشكم در يك مورد مثبت و در يك مورد منفي و در

. سـال بـود 2±63/0 از تـشخيص م پيش يميانگين مدت زمان عال . بودم پوستي، عصبي و تشنج يعال. مورد گزارش شد چهاركاهش وزن در

ـ عال. ريزي در هيچ موردي گزارش نـشد و خون م اسـتخواني شـامل يضـعف و . كمر درد در سه مورد و زانو درد در يك مورد گزارش شد

.شد مورد و ضعف تنها در دو مورد گزارشچهارعضالني در خستگي

نفر 104 مورد در ك سلياك يشيوعدر يك مطالعه در ايران ميزان گري عنوان تست غربال بهAnti-tTGو انجام است بوده%) 96/0حدود (

هاي يافته 25.همراه بوده است% 100، حساسيت %99با اختصاصيت % 6 بيماران مطالعه حاضر نشان داد كه فراواني سلياك در اين دسته از

اساس بر. بود%) 48/12تا % 78/2 از% 95با محدوده اطمينان ( بيمار 140از %) 29/9( بيمار 13 نيز اين بيماري در Bardellaهاي يافته

بحث

430

و همكارانبيژن شهبازخاني


بدون عالمتي كه براي اين مشكل به كلينيك ارجاع داده شده بودند در مطالعات ديگر نيز فراواني بيماري سلياك بين5.گزارش شده است

هاي كبدي هيچ علت از بيماران با افزايش مزمن آنزيم% 10-5ها يافت نشده است گزارش شده مشخصي براي بيماري كبد آن

صورت تواند به نيز نشان داد كه بيماري سلياك ميMaggiore 1.استبيماران خود را % 5-10ي كه در كبدكريپتوژنيك يك ضايعه

ها سفرازآمينوترانح سرمي سطكريپتوژنيكمي و يصورت افزايش دا بهاي نشان داد كه شيوع بيماري نيز در مطالعهLo Iacono 16.نمايان سازد

هاي كبدي غير طبيعي صورت مزمن آزمون سلياك در بيماراني كه به نيز نشان داد Bardella 1.است% 4، حدود دارند علت نامشخص باباال

ودن مزمن بدون علت كه شيوع بيماري سلياك در بين بيماران با باال ب% 5-4/15از % 95با محدوده اطمينان % 3/9هاي سرم ترانس آميناز

آمينازمي ترانسهيپر بيماران با% 9 نيز نشان داد كه در Volta 5.باشد ميوجود م و شكايات گوارشي ي بيماري سلياك بدون عالكريپتوژن

3.ذكر شده است% 15/9 در مطالعات ديگر نيز فراواني آن4.داردهاي رسد اگرچه فراواني سلياك مطابق يافته نظر مي ترتيب به بدين

هاي ذكر شده در مطالعات گذشته مطالعه حاضر در محدوده فراوانيتر است كه براي بررسي يني آن نزديكيقرار دارد، اما به محدوده پا

بيشتر اين موضوع بايد مطالعات بيشتر و با حجم نمونه بيشتر صورت هاي مطالعه حاضر ميانگين كل سن بيماران مورد يافتهبر اساس. گيرد

بر اساس . ها مذكر بودند آن% 55 سال بود كه 79/39±77/16 بررسيو بود سال 7/40±6/12 نيز ميانگين سني بيمارانLo Iaconoمطالعه

دست آمده از هبيماران مورد بررسي مذكر بودند كه به اعداد ب% 70هاي مطالعه حاضر نشان مچنين يافته ه1.مطالعه حاضر نزديك است

ها مبتاليان به سلياك مونث هستند و ميانگين سني آن% 67/66 داد كه پنج نيز از تعداد Voltaبر اساس مطالعه . باشد سال مي15/19±17/45

ميانگين و 4. بيمار مذكر بودنددوو %) 660( بيمار مونث سهبيمار بود كه از ميانگين سني سال 4/23±97/2 ها انحراف معيار سن آن

همچنين در اين مطالعه از . دست آمده در مطالعه حاضر كمتر است هبگري براي غربالIgAبادي ضد ترانس گلوتاميناز بافتي نوع آنتي

كه در همه (بيماران استفاده شد و در صورت مثبت بودن اين آزمايش ، بيوپسي از قسمت دوم دئودنوم جهت بررسي )بيماران نيز مثبت بود

براساس مطالعات صورت گرفته انجام . گرفت ابتال به سلياك انجام مي Anti-tTG يا IgA anti human recombinant tTG براي ELISAآزمون

Anti-EmA يا Anti-endomysiumويژگي معادل آزمون حساسيت و در تشخيص بيماري سلياك دارد اما هزينه آن كمتر است و بنابراين

مچنين ه17و19-24.شود گري محسوب مي بهترين آزمون براي غربالعلت باال بودن درصد بيماران با تر نيز ذكر شد به طور كه پيش همان

توسط بيماري سلياك بدون شكايات كهآمينازمي كريپتوژن هيپرترانسهاي سرولوژيك براي گري تست گوارشي ديگر ايجاد شده بود، غربال

Gluten-sensitive enteropathy بايد در برنامه بررسي اين دسته از البته بايد در نظر داشت كه در اين 3.بيماران در نظر گرفته شود

-Antiاك توسط گري براي بيماري سلي آزمون غربالكاراييجمعيت

tissue transglutaminase يا Anti-tTGعلت ميزان باالي شايد بهAnti-tTGشود تحت هاي مزمن كبدي ديده مي مثبت كه در بيماري

مكانيسم ايجاد درگيري كبدي در بيمار سلياك 1.تاثير قرار گيردسلياك يك بيماري مزمن و . همچنان ناشناخته باقيمانده است

اختالالت . كند هاي متعددي را درگير مي كه ارگانخودايمني است . باشد اي اين بيماري مي ترين تظاهرات خارج روده كبدي يكي از شايع

ايزوله با تغييرات پاتولوژيك خفيف يا غير آمينازمي هيپرترانس ''Celiac hepatitis''هپاتيت سلياك نام به اختصاصي در بيوپسي كبد كه

ترين تظاهر كبدي در بيماري سلياك محسوب عشود، شاي نيز ناميده مي ضايعات كبدي همچنان بهايجاد هاي دخيل در مكانيسم. شود مي

هاي افزايش استعداد به بيماري. شناخته شده استصورت جزئي به) HLAهاي ژن(اتوايميون به واسطه فاكتورهاي ژنتيكي مشترك

اي غير طبيعي، رودهPermeability نفوذپذيريهمراه اثرات سيستميكيا مدياتورهاي بيولوژيكي كه هنوز و ها اتوآنتي بادي ها و سيتوكين

اند كه در اثر تماس با گلوتن در افراد مستعد ايجاد ناشناخته باقيماندههمچنين بر اساس 18.شوند شايد در پاتولوژي نقش داشته باشند ميو ميانگين AST IU/L 33/47±62/80هاي مطالعه حاضر ميانگين يافتهALT در جمعيت كل IU/L 06/68±33/94كه در بين دو اين بود و

داري وجود گروه مبتاليان به سلياك و جمعيت كلي اختالف معني و سطح 80 و 29 بين ASTدر يك گزارش نيز سطح سرمي . نداشت

ALT و 130 تا 60 سرم بين ALT اندكي بيشتر از ASTبا توجه 5. بودهاي از جمله در موارد بيماريAnti-tTG كاذب به وجود موارد مثبت

هاي بافت همبند بيماري هاي التهابي روده و بدي و بيماريكمزمن ار ك هتنهايي جهت تشخيص سلياك ب ي نبايد بهكهاي سرولوژي تست

كه در اين 1رود و متعاقب آن بيوپسي دوازدهه نيز بايد انجام شود

431



اين مطالعه پس از بررسي در كه در نهايت اين. مطالعه صورت گرفتبدي با علت نامعلوم كهاي بيمار مبتال به افزايش آنزيم100اطالعات

با محدوده % (6ميزان شيوع بيماري سلياك در اين دسته از بيماران اين عدد اگر چه در .مددست آ هب%) 48/12 تا% 78/2 از% 95اطمينان رسد نظر مي د اما بهدست آمده از ساير مطالعات قرار دار همحدوده ب

نه وجود يآن نياز به مطالعات بيشتري در اين زم تر براي تعيين دقيقهمچنين نشان داده شد كه مشخصات دموگرافيك بيماران با . دارد

بدي با علت نامعلوم تفاوتي با ساير مطالعات كهاي افزايش آنزيمر اين دسته رسد ميانگين سن بيماران مبتال به سلياك د نظر مي به. ندارد

. داردبيشتراز بيماران باالتر باشد كه نياز به مطالعات با حجم نمونه

1. Lo Iacono O, Petta S, Venezia G, Di Marco V, Tarantino G, Barbaria F, et al. Anti-tissue transglutaminase antibodies in patients with abnormal liver tests: is it always coeliac disease? Am J Gastroenterol 2005;100(11):2472-7.

2. Kaplan MM. Approach to the patient with abnormal liver function tests. 2009, February 3 [cited 2010 January 8,]; http://www.uptodate.com

3. Volta U, Granito A, De Franceschi L, Petrolini N, Bianchi FB. Anti tissue transglutaminase antibodies as predictors of silent coeliac disease in patients with hypertransaminasaemia of unknown origin. Dig Liver Dis 2001;33(5):420-5.

4. Volta U, De Franceschi L, Lari F, Molinaro N, Zoli M, Bianchi FB. Coeliac disease hidden by cryptogenic hypertransaminasaemia. Lancet 1998;352(9121):26-9.

5. Bardella MT, Vecchi M, Conte D, Del Ninno E, Fraquelli M, Pacchetti S, et al. Chronic unexplained hypertransaminasemia may be caused by occult celiac disease. Hepatology 1999;29(3):654-7.

6. Abdo A, Meddings J, Swain M. Liver abnormalities in celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2(2):107-12.

7. Bardella MT, Fraquelli M, Quatrini M, Molteni N, Bianchi P, Conte D. Prevalence of hypertransaminasemia in adult celiac patients and effect of gluten-free diet. Hepatology 1995;22(3):833-6.

8. Múgica F, Aranzadi MJ, Recasens M, Almagro F, Muñagorri A, Elósegui E, et al. Adult celiac disease and hypertransaminasemia. Rev Esp Enferm Dig 2000;92(2):78-85.

9. Farre C, Esteve M, Curcoy A, Cabré E, Arranz E, Amat LL, et al. Hypertransaminasemia in pediatric celiac disease patients and its prevalence as a diagnostic clue. Am J Gastroenterol 2002;97(12):3176-81.

10. Lindgren S, Sjöberg K, Eriksson S. Unsuspected coeliac disease in chronic 'cryptogenic' liver disease. Scand J Gastroenterol 1994;29(7):661-4.

11. González-Abraldes J, Sánchez-Fueyo A, Bessa X, Moitinho E, Feu F, Mas A, et al. Persistent hypertransaminasemia as the presenting feature of celiac disease. Am J Gastroenterol 1999;94(4):1095-7.

12. Franzese A, Iannucci MP, Valerio G, Ciccimarra E, Spaziano M, Mandato C, et al. Atypical celiac disease presenting as obesity-related liver dysfunction. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33(3):329-32.

13. Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J, Kulmala P, Haapalahti M, Karttunen T, et al. Prevalence of Celiac disease among children in Finland. N Engl J Med 2003;348(25):2517-24.

14. Volta U, Bellentani S, Bianchi FB, Brandi G, De Franceschi L, Miglioli L, et al. High prevalence of celiac disease in Italian general population. Dig Dis Sci 2001;46(7):1500-5.

15. Novacek G, Miehsler W, Wrba F, Ferenci P, Penner E, Vogelsang H. Prevalence and clinical importance of hypertransaminasaemia in coeliac disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11(3):283-8.

16. Maggiore G, Caprai S. Liver involvement in celiac disease. Indian J Pediatr 2006;73(9):809-11.

17. Lock RJ, Stevens S, Pitcher MC, Unsworth DJ. Is immunoglobulin A anti-tissue transglutaminase antibody a reliable serological marker of coeliac disease? Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(5):467-70.

18. Rubio-Tapia A, Murray JA. Liver involvement in celiac disease. Minerva Med 2008;99(6):595-604.

19. Dieterich W, Laag E, Schöpper H, Volta U, Ferguson A, Gillett H, et al. Autoantibodies to tissue transglutaminase as predictors of celiac disease. Gastroenterology 1998;115(6):1317-21.

20. Sulkanen S, Halttunen T, Laurila K, Kolho KL, Korponay-Szabó IR, Sarnesto A, et al. Tissue transglutaminase autoantibody enzyme-linked immunosorbent assay in detecting celiac disease. Gastroenterology 1998;115(6):1322-8.

21. Carroccio A, Di Prima L, Falci C, Le Moli C, Soresi M, Montalto G, et al. Predictive value of serological tests in the diagnosis of celiac disease. Ann Ital Med Int 2002;17(2):102-7.

22. Carroccio A, Vitale G, Di Prima L, Chifari N, Napoli S, La Russa C, et al. Comparison of anti-transglutaminase ELISAs and an anti-endomysial antibody assay in the diagnosis of celiac disease: a prospective study. Clin Chem 2002;48(9):1546-50.

23. Van Meensel B, Hiele M, Hoffman I, Vermeire S, Rutgeerts P, Geboes K, et al. Diagnostic accuracy of ten second-generation (human) tissue transglutaminase antibody assays in celiac disease. Clin Chem 2004;50(11):2125-35.

24. Baudon JJ, Johanet C, Absalon YB, Morgant G, Cabrol S, Mougenot JF. Diagnosing celiac disease: a comparison of human tissue transglutaminase antibodies with antigliadin and antiendomysium antibodies. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(6):584-8.

25. Akbari MR, Mohammadkhani A, Fakheri H, Javad Zahedi M, Shahbazkhani B, Nouraie M, et al. Screening of the adult population in Iran for coeliac disease: comparison of the tissue-transglutaminase antibody and anti-endomysial antibody tests. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18(11):1181-6.

Shahbazkhani B. et al.

References

432




Celiac disease in cryptogenic hypertransaminasemia

Bijan Shahbazkhani MD.1

Gholamali Mehrabi MD.2*

Mohsen Nasiritosi MD.1 Hosein Forotan MD.1 Shadi Asefirad MD.1

1- Research Center for Gastroenterology and Liver Disease, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 2- Department of Gastroenterology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran

* Corresponding author: Imam Khomeini

Hospital, Gastroenterology Center, Tehran, Iran Tel: +98-21-61192642 email: [email protected]

Received: June 02, 2010 Accepted: August 28, 2010 Background: In the patients with chronic liver disease chronic increase in serum transaminases may remain of undetermined cause despite thorough investigations. Celiac disease (non tropical sprue) has been reported as one of the causes of elevated levels of serum transaminases. The aim of this cross sectional study was to evaluate the frequency of celiac disease among patients with liver disease with chronic unexplained hypertransaminasemia. Methods: One hundred patients with unexplained elevated liver enzymes who referred to gastroenterology and hepatology clinic of Imam Khomeini Hospital in Tehran, Iran from March 2009 to March 2010, and no cause were found for this elevation after initial clinical and paraclinical assessments and tests were enrolled in a cross sectional study. After measurement of Anti tTG IgA antibody in the serum of the patients, the biopsy of second part of duodenum were performed in cases with positive results and were assessed regarding evidences of celiac and finally the diagnosis of celiac diseas was confirmed. Results: The mean age of patients was 39.79±16.77 and 55% of patients were male. The celiac disease was confirmed in 6% of patients (CI: 95%: 2.78- 12.48%). There were no significant differences between frequency of both sexes and means of age, ALT, and AST in the study patients. Conclusion: In our study, the frequency of celiac disease among patients with chronic liver disease with unknown elevated liver enzymes was 6% which is near the frequency derived from other studies that has been reported.

Keywords: Celiac disease, transaminase, cause.

Abstract

زودرس مهار شدهايمان در به تعويق انداختن زMVM پروژسترون اثر

1389رهم،7 ، شماره68ورهي تهران، دكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

بيمار كدنبال دو عود و سه بار راديوتراپي در ي بقاي درازمدت به گزارش موردي: مبتال به كانسر نازوفارنكس

1مريم مشتاقي، *1پيمان حداد

2 زوارهاليممنصور ج، 1علي كاظميان

توكانسر انستي،انكولوژي -راديوتراپي گروه -1 )ره(، بيمارستان امام خميني پاتولوژي گروه-2

، تهران، ايراندانشگاه علوم پزشكي تهران انتهاي بلوار كشاورز، تهران، :نويسنده مسئول*

انكولوژي -،راديوتراپيگروه بيمارستان امام خميني، 66948672: تلفن انستيتوكانسر



به بيمار مبتال كدر اين مقاله ي. آگهي بدي همراه است عود كانسر نازوفارنكس بدون درمان با پيش: زمينه و هدفاي ساله45بيمار مرد : معرفي بيمار .گردد رر و سه بار درمان راديوتراپي معرفي ميككانسر نازوفارنكس با عودهاي م

دورةسپس . رده بودك دريافت 1378 دوره درمان راديوتراپي براي كانسر اوليه نازوفارنكس در سال كه يكاست با 1384آخرين عود بيماري در سال . عود تجويز گرديد براي درمان اولين1383 ديگري از راديوتراپي در سال

تحت 1389ه آخرين بار در سال كگيري قرار داشت طور مرتب تحت پي سپس بيمار به. تراپي درمان شد براكي: گيري نتيجه. سال بعد از آخرين درمان وجود نداشتپنج هيچ شواهدي از بيماري وارزيابي مجدد قرار گرفت

نترل بيماري كهاي متعدد درمان راديوتراپي در عود كانسر نازوفارنكس در رابطه با ار بردن دورهك تجربه ما در به روش مؤثر بوده و كه درمان مجدد راديوتراپي در عودهاي لوكال يكدهد اين مورد نشان مي. اميدبخش بود

.بخش باشد تواند نجات تشخيص عود در مراحل ابتدايي مي

.تراپي ، راديوتراپي مجدد، براكيازوفارنكسنكانسر : ليديكلمات ك

نازوفارنكسهاي از كارسينوم%10-30عود لوكورژيونال در

Nasopharyngeal Carcinoma (NPC)هاي روش. شود مشاهده ميتراپي راديوتراپي، براكي: ازروند عبارتند ار ميك ه در عود بهكدرماني

، راديوسرجري استرئوتاكتيك، )اشت در بافتكاي و رهداخل حف(-بسياري نتايج درماني راديو تحقيقات. درماني فارنژكتومي و شيمينازو

هاي يني و قطعي عود كارسينومكتراپي مجدد را در درمان تسيابي به دستبرايرسد نظر مي به1-4.اند گزارش نمودهنازوفارنكس

ضروري Gy60 راديوتراپي دوزداقل ين مناسب حكنترل لوكال يا تسك باال توانايي بالقوه ايجاد عوارض مهم و دوزراديوتراپي مجدد با . است

در اين گزارش نتايج . باشد قابل توجه حاد و مزمن را دارا مي، نازوفارنكسبيمار مبتال به كارسينوم كدهنده را در ي هاي نجات درمان

.نيمك اي بيان مي تراپي داخل حفره در دو بار عود با راديوتراپي و براكي

ايت گرفتگي بيني ك با ش1378كه در سال بود اي ساله 44بيمار آقاي

م ديگري از يمار عالـبي. كند حلق و بيني مراجعه مي به بخش گوش و

اهش وزن و يا اختالالت ك گوش، توده گردني، سردرد، گرفتگيقبيل معاينه در معاينه لنفادنوپاتي گردني يافت نشد، و. اشتبينايي ند

در معاينه اندوسكوپيك يك تودة بافت نرم . اعصاب كرانيال نرمال بودها در بررسي. در ديوارة لترال چپ نازوفارنكس نشان داده شد

اي از بافت نرم در اسكن توده تي در سي .اي از متاستاز يافت نشد ناحيهبدون تخريب استخواني نشان داده شد نازوفارنكسسمت چپ

در بررسي هيستوپاتولوژي از توده . بيوپسي انجام شد). A1.ل كش( ).A2.ل كش(كارسينوم اسكواموس غير كراتينيزه گزارش گرديد

بيمار تحت درمان : شرح زير انجام گرديد هاي بيمار به درمانتراترون ،60 كبالت(وسيله كبالت، قراردادي بهكنيكراديوتراپي با ت

780E، ز وبا د )كاناداGy60هفته قرار ششمدت جلسه به30 در ه كفيلدهاي درماني شامل دو فيلد جانبي روبرو بودند، . گرفت

اي را تحت پوشش هاي اطراف و لنفاتيك ناحيه ، ارگاننازوفارنكس بر اساس برنامه). Gy50 بعد از نازوفارنكس به Boost(د دادن قرار ميي در بخش ما در آن زمان شيمي درماني همزمان با راديوتراپ

بعد از پايان درمان همة عاليم بيماري . راديوتراپي انجام نگرديد ي از راديوتراپي ـي دهان ناشكمار خشـت بيـايكبرطرف شد و تنها ش

مقدمه

معرفي بيمار


چكيده

و همكارانمريم مشتاقي


1388 (D) و 1378 ،(B) 1383 ،(C) 1384 (A): اسكن از تي سي: 1-شكل ، بيمار با بازگشت مجدد عاليم بيماري مراجعه 1383ل در سا. بوداي در حفرة اسكن توده تي در سي. هاي مجدد انجام شد ارزيابي. نمود

عود ). B1. لكش( مشاهده شد نازوفارنكسروزن مولر سمت چپ تمايز گزارش پاتولوژي كارسينوم . بيماري با بيوپسي تاييد گرديد

ه در ساير كته كبا توجه به اين ن. )B2. لكش( بود نازوفارنكس نيافتهها شواهدي مبني بر متاستاز يافت نشد، بيمار تحت راديوتراپي بررسي

دوز. با استفاده از فيلدهاي جانبي قرار گرفتنازوفارنكسمجدد به دوره دوم . هفته بودششمدت جلسه به30 در Gy60تجويز شده

بيمار از آن پس . رسيد به پايان1383راديوتراپي بيمار در خرداد ماه بيمار دچار دومين عود بيماري در . نترل بودكرر تحت كدر معاينات م

كدر معاينه اندوسكوپيك در آن زمان ي. گرديد1384ارديبهشت ماه ه تحت بيوپسي كناحيه زخمي در خلف نازوفارنكس مشاهده شد،

در بررسي هيستوپاتولوژي عود تومور اسكواموس . قرار گرفتتة كاسكن ن تي در معاينة دقيق و سي). C2. لكش( گرديد گزارش

1384بنابراين در تير ماه ). C1. لكش(غيرطبيعي ديگري يافت نشد به (Low dose rate)اي تراپي داخل حفره بيمار تحت درمان با براكي

قرار ) Iridium-192(هاي ايريديوم ، با استفاده از سيمنازوفارنكسهدايت فلوروسكوپ له نازوگاستريك، تحتاشت ازطريق لوك. گرفت درماني تجويز شده دوز. صورت گرفت) سيموالسيون(سازي هـو شبي

1378 (B) 1383 (C) 1384 (D) 1385 (A): (40x)نماي ميكروسكوپي : 2-شكل جلسه درماني در مدت ك در يGy20 از اين طريق، نازوفارنكسبه لم شيلد در نظر گرفته هاي سا ز بافتبراي حفاظت ا. ساعت بود34. طور منظم تحت معاينه قرار گرفت بيمار بعد از پايان درمان به .نشد

معاينات اندوسكوپيك متعدد هيچ شواهدي از عود بيماري را نشان 1385 در سال نازوفارنكسشناسي بيوپسي از بررسي بافت. ندادند

يمار در ارديبهشت اسكن ب تي در آخرين سي). D2. لكش(نرمال بود و پارافارنژيال عاري از بيماري گزارش نازوفارنكس نواحي 1388ماه

در .همچنين لنفادنوپاتي در گردن وجود نداشت). D1. لكش(شد - رابطه با عوارض پس از سه دوره راديوتراپي، مفاصل تمپورو

ن اي دها به اندازهبودمنديبوالر دو طرفه فيبروتيك بوده و بيمار قادر ناما اين تريسموس به . ه به آساني غذا بخوردكند كخود را باز

اهش وزن بيمار يا محدوديت جدي براي او كه باعث ك بوداي ن اندازه Grade 2 trismus, Common Terminology Criteria for)گردد

Adverse Events [CTCAE] Version 4). ثر فاصله بين كحدا مصنوعي استفاده از دنداناربيم. استmm12هاي پيشين دندان ,Grade 2)برد ميي دهان متوسط رنج كند و همچنين از خشك مي

CTCAE ver. 4) . طور مرتب در طول روز دهان خود بهبوداو مجبور .ندكرا مرطوب نگاه دارد تا بتواند براي مدت طوالني صحبت

در . چالش مهم استك يزوفارنكسناهاي عود لوكال در كارسينوم

در . آگهي بد است صورت عدم درمان در عود عوارض باال و پيش

بحث

A B

C D

435

زودرس مهار شدهايمان در به تعويق انداختن زMVM پروژسترون اثر

1389رهم،7 ، شماره68ورهي تهران، دكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

اما . ر شده استكهاي درماني متعددي در درمان عود ذ متون روشدرماني، هاي جراحي و شيمي هاي فراوان در روش رغم پيشرفت علي

- ينومدرماني در عودهاي لوكال كارس مجدد مؤثرترين روش راديوتراپيه اطالعات ك به هر حال، با توجه به اين1-4.باشد مينازوفارنكسهاي

ه اين يم است، اراك در دسترس در مورد راديوتراپي مجدد تقريباًتواند هاي متعدد از درمان راديوتراپي مي ار بردن دورهك تجربه در به نازوفارنكس مورد كارسينوم كبيمار گزارش شده ما ي .ارزشمند باشد

تراپي بدون براكي بار كه دو بار تحت درمان با راديوتراپي و يكود ب سال بعد از پنجامل كطور بيمار به. درماني همزمان قرار گرفت شيمي

ز اولين راديوتراپي بيمار در ود. آخرين راديوتراپي بدون بيماري است برابر با ه تقريباًك بود Gy60 قراردادي بخش ما كنيك با ت1378سال T1-T2(.5 براي Gy65(ن زمان بود آ توصيه شده در متون مرجع دوز

هاي بيمار در بخش ما در تمام مراحل بيماري بين سال103بررسي ز و با دGy60 متوسط دوزه در استفاده از ك نشان داد 1384 تا 1378

اما در حال حاضر 5.بود% 92لي دو ساله ك ميزان بقاي Gy2روزانه .نيمك هاي سه بعدي تجويز مي كنيكاستفاده از تزهاي باالتر را با ود 34 جلسه درماني در مدت ك در يLDR ،Gy20تراپي ز براكيود

و Gy60 دوز سال بعد از راديوتراپي مجدد با كه يكساعت بود، كدر ي. درماني تجويز شد دوره شيميشش ماه بعد از خاتمه شش

ر بيماراند Memorial sloan-kettering،1سرطان زكبررسي در مر در LDRتراپي متوسط براكيدوزه ك، نشان داد راديوتراپي مجدد شده

در Gy20رده بودند، كتراپي دريافت ه راديوتراپي و براكيك افرادي

راديوتراپي Gy45 هفته بعد از 1-4ه ك روز بود، دو جلسه در طي كيافت درماني همزمان با راديوتراپي دري بيمار ما شيمي .شد انجام مي

ميلي بعد از اولين عود و كدرماني ت دوره شيميكفقط ي. ردكندرماني به ردن شيميكارزش اضافه . ردكراديوتراپي مجدد دريافت

مورد سؤال نازوفارنكسكارسينوم اندميك در مناطقراديوتراپي %59درماني همزمان در ر شده در باال، شيميكدر بررسي ذ. است

ال و ميزان كنترل لوكداري در ه تفاوت معنيك، ار رفته بودك بيماران بهم كعلت تعداد ن است بهكالبته اين نتايج مم. بقا بين دو گروه نبود

مطالعات بزرگتري براي تعيين .مدت باشد وتاهكگيري نمونه و پيدرماني به راديوتراپي در اين گروه بيماران ردن شيميكارزش اضافه

زمان با سيس پالتين را درماني هم ي شيمر مادر حال حاض. الزم است تجويز علمي دستورالعملدرمان راديوتراپي براساس در طي دوره

منديبوالر -بيمار ما در حال حاضر از فيبروز مفاصل تمپورو .نيمك ميساير . برد ي دهان رنج ميكدو طرفه و تريسموس ناشي از آن و خش

يپوتيروييدي، علت اوتيت سروز، ه اهش شنوايي بهكعوارض شامل از اين كي هيچ. باشند رد هيپوفيز و هيپز تاالموس، ميكاختالل عمل

هاي متعدد ار بردن دورهك ، تجربه در بهنشدمار ما ديده عوارض در بي اميدبخش است، و عوارض نازوفارنكسراديوتراپي در عود كارسينوم

د اين گزارش مور. باشد نترل تومور مناسب مي كدرمان قابل قبول و نازوفارنكسسودمندي راديوتراپي مجدد را در عود لوكال كارسينوم

گيري طوالني بعد از راديوتراپي براي ند و بر لزوم پيك بيان مي .ندك يد ميكتشخيص عود در مراحل اوليه و قابل درمان تأ

1. Koutcher L, Lee N, Zelefsky M, Chan K, Cohen G, Pfister D, et al. Reirradiation of locally recurrent nasopharynx cancer with external beam radiotherapy with or without brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(1):130-7.

2. Oksüz DC, Meral G, Uzel O, Cağatay P, Turkan S. Reirradiation for locally recurrent nasopharyngeal carcinoma: treatment results and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60(2):388-94.

3. Lee AW, Foo W, Law SC, Poon YF, Sze WM, O SK, et al. Reirradiation for recurrent nasopharyngeal carcinoma: factors affecting the therapeutic ratio and ways for improvement. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38(1):43-52.

4. Chua DT, Sham JS, Hung KN, Leung LH, Cheng PW, Kwong PW. Salvage treatment for persistent and recurrent T1-2 nasopharyngeal carcinoma by stereotactic radiosurgery. Head Neck 2001;23(9):791-8.

5. Perez C. Nasopharynx. In: Perez C, Brady L, editors. Principles and Practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 897-935.

6. Kalaghchi B, Kazemian A, Haddad P, Amouzegar Hashemi F, Aghili M, Samiei F, Farhan F. Chemoradiation in nasopharyngeal carcinoma: 6- year experience in Cancer Institute, Tehran University of Medical Sciences (TUMS). Acta Medica Iranica [In press].

Haddad P. et al.

References

436




Long-term survival following two recurrences and re-irradiation courses for a nasopharyngeal carcinoma: a case report

Peiman Haddad MD.1 Maryam Moshtaghi MD.1* Ali Kazemian MD.1 Mansour Djamali-Zavareh MD.2

1- Department of Radiation Oncology, Cancer Institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 2- Department of Pathology, Imam-Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran


Radiation Oncology, Cancer Institute, P.O.Box 13145-158, Tehran, Iran. Tel: +98-21-66948672 email: [email protected]

Received: June 28, 2010 Accepted: August 25, 2010 Background: Local recurrence in Nasopharyngeal Carcinoma (NPC) presents is a major challenge. Patients experience substantial morbidity as well as poor survival if no further treatment is offered. Residual or recurrent nasopharyngeal carcinoma is usually managed by chemotherapy, stereotactic radiosurgery, external beam radiation therapy (EBRT), interstitial, and intracavitary brachytherapy or salvage surgery. This case presents the treatment of two consecutive localized recurrences of NPC. Case presentation: The patient was a 59-year-old man who underwent a course of radical external-beam radiotherapy for a primary NPC in 1999, then another course of external radiation in 2004 for his first recurrence, and finally a course of brachytherapy for the second recurrence in 2005. The patient is well now in 2010, with no signs of disease five years after the third radiotherapy. Conclusion: Our experience of re-irradiation for this twice recurrent nasopharyngeal carcinoma has been promising with encouraging tumor control and acceptable treatment-related toxicity profile. This case indicates the efficacy of definitive re-irradiation for regional recurrence and the necessity for long-term observation for the salvageable early-stage local failure.

Keywords: Nasopharyngeal carcinoma, radiotherapy, brachytherapy.

Abstract

�� . SCOP �� Databas PUS

�� se

�� :

Cambridge

CAB

Chemical

In

SID, Ma

�� !" �

SCOPUS

EMBASE

Scientific A

B Abstracts (

l Abstract Se

DOAJ

Psych Info

ULRICHS

ndex Copern

IMEMR

EMR Beta

agiran and Ir

http://tumj.tum www.tumj

� �� #� $��

bstracts (CS

(CABI)

ervice (CAS)

o

nicus

a

ran Medex

ms.ac.ir j.ir

�� #� %$�

SA)

)

%&�� '() �*+,� -)� �-

experimental animals complies with National Institutes of Health guidelines for the humane use of laboratory animals, or those of your Institute or agency. 18. Conflicts of interest: Authors must acknowledge and declare any sources of funding and potential conflicting interest, such as receiving funds or fees by, or holding stocks and shares in, an organization that may profit or lose through publication of your paper. Declaring a competing interest will not lead to automatic rejection of the paper, but we like to be made aware of it. 19. Page charges: There are no charges for publication in this Journal. 20. Copyright: Accepted manuscripts become the permanent property of the TUMJ and may not be reproduced, in whole or in part, without the written permission of the Editor. 21. Peer review process: All manuscripts are considered to be confidential. They are peer-reviewed by at least 2 anonymous reviewers selected by the Editorial Board. The corresponding author is notified as soon as possible of the editor decision to accept, reject, or require modifications. If the manuscript is completely acceptable according to the criteria set forth in these instructions, it is scheduled for the next available issue. 22. Disposal of material: Once published, all copies of the manuscript, correspondence and artwork will be held for 6 months before disposal. The Final Checklist The authors must ensure that before submitting the manuscript for publication, they have taken care of the following: 1. Title page should contain title, name of the author/co-authors, their qualifications, designation & institutions they are affiliated with and mailing address for future correspondence, E-mail address, Phone & Fax number. 2. Abstract in Structured format up to 250 words. 3. References mentioned as stated in the Instruction to Authors section. 4. Tables should be typed on separate pages. 6. Make sure for Headings of Tables, their numbers and Captions of illustrations. Don’t repeat the information in tables if it is covered in the text. 7. Photographs / illustrations along with their captions. 8. Manuscript in Triplicate 9. Letter of Undertaking signed by all the authors. 10. Disclosure regarding source of funding and conflict of interest if any besides approval of the study from respective Ethics Committee/Institution Review Board. 11. Covering Letter 12. Floppy disk (latest version of windows) for on-line edition Nadereh Behtash M.D. Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal P.O. Box: 14155-6447, Tehran, Iran. Tel/Fax: + 98-21-88962510 Email: [email protected] URL: http://tumj.tums.ac.ir and http://www.tumj.ir

The Editorial Board of the journal, reserves the right to accept or reject the article in any stage and any time or delete a part of the text, tables or figures, if necessary.

9. Acknowledgement: All contributors who do not meet the criteria for authorship should be covered in the acknowledgement section. It should include persons who provided technical help, writing assistance and departmental head who only provided general support. Financial and material support should also be acknowledged [in Persian]. 10. Tables in limited numbers should be submitted with the captions placed above. Do not submit tables as photograph. Place explanatory matters in footnotes, not in the heading [in Persian]. 11. Figures should be in limited numbers, with high quality art work and mounted on separate pages. The captions should be placed below. 12. The same data should not be presented in tables, figures and text, simultaneously. 13. References: Personal communications, manuscripts in preparation and other unpublished data are not cited in the reference list but may be mentioned in the text in parentheses. Identify references in the text by Farsi numerals in parentheses on the line. References should be typed, double-spaced, and separate from the text and numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the text. (References cited in figures and tables, but not in the text, should be numbered consecutively following the text references.) Journal references should contain inclusive page numbers; book references specific page numbers. Indicate abstracts by the abbreviation ‘Abst’ and letters by ‘Lett’ in parentheses. Abbreviations of journals should conform to those used in Index Medicus, National Library of Medicine. The references should observe the following style: Periodicals: List all authors if six or fewer; otherwise, list first six and add ‘et al’. Do not use periods after the authors initials 1. Vimala N, Mittal S, Kumar S. Sublingual misoprostol versus oxytocin infusion to reduce blood loss at cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92(2): 106-10. 2. Patted SS, Goudar SS, Naik VA, Bellad MB, Edlavitch SA, Kodkany BS, et al. Side effects of oral misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage: results of a community-based randomised controlled trial in rural India. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22(1): 24-8. Books: Basmajian JV. Grant's Method of Anatomy. 11th ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. Chapter in book: Monks R. Psychotropic drugs. In: Wall PD, Melzack RA, editors. Textbook of Pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994: p. 963-89. 14. Proof Reading: A computer printout is sent to the corresponding author for proof reading before publication in order to avoid any mistakes. Corrections should be marked clearly and sent immediately to the Journal office. 15. Abbreviations and symbols: use only standard abbreviations. Avoid using them in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Short communication when possible; follow the same structure as original papers. 16. The corresponding author will be supplied with 3 free issues. 17. Ethics: Ethical considerations must be addressed in the Materials and Methods section. 1) Please state that informed consent was obtained from all human adult participants and from the parents or legal guardians of minors. Include the name of the appropriate institutional review board that approved the project. 2) Indicate in the text that the maintenance and care of

INSTRUCTION FOR AUTHORS: 1. Aims and Scope: The “Tehran University Medical Journal” (TUMJ) is the official scientific and clinical monthly publication of the Tehran University of Medical Sciences. It accepts Original Papers, Review Articles, Short Communications and Letters to the Editor in the fields of basic science and medicine. All correspondences should be addressed to: The Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal. P.O. Box: 14155-6447. Tehran, Iran Tel/Fax: + 98-21-88962510 2. Submission: Papers submitted for publication should describe original work, not previously published elsewhere, totally or partly. Manuscripts must be submitted only in Persian with English abstracts and should be written according to sound grammar and proper terminology. Submission is acceptable via Journal URL: http://journals.tums.ac.ir/login. The Manuscript must be accompanied by a covering letter to the Editor-in-Chief, including title and author(s) name and undertaking that it has not been published or submitted elsewhere, and should include: Title; No author(s) name; the Abstract; Introduction; Materials & Methods; Results; Discussion; Acknowledgement and References. 3. The title page: The complete title of the manuscript, the name of all the authors with their highest qualifications, the department or institution to which they are attached, address for correspondence with telephone numbers, e-mail, and Fax number. 4. The abstract (no more than 250 words) in structured format as Background, Methods, Results and Conclusion followed by 3 to 6 Keywords must be presented. Use terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of index medicus: (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ). 5. Introduction: This should summarize the purpose and the rationale for the study. It should neither review the subject extensively nor should it have data or conclusions of the study [in Persian]. 6. Materials & Methods: This should include exact method or observation or experiment. If an apparatus is used, its manufacturer’s name and address should be given in parenthesis. If the method is established, give reference but if the method is new, give enough information so that another author is able to perform it. If a drug is used, its generic name, dose and route of administration must be given. For patients, age, sex with mean age ± standard deviation must be given. Statistical method must be mentioned and specify any general computer program used. The Info system used should be clearly mentioned [in Persian]. 7. Results: It must be presented in the form of text, tables and illustrations. The contents of the tables should not be all repeated in the text. Instead, a reference to the table number may be given. Long articles may need sub-headings within some sections (especially the Results and Discussion parts) to clarify their contents [in Persian]. 8. Discussion: This should emphasize the present findings and the variations or similarities with other work done in the field by other workers. The detailed data should not be repeated in the discussion again. Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. It must be mentioned whether the hypothesis mentioned in the article is true, false or no conclusions can be derived [in Persian].

Tehran University Medical Journal

Volume 64, Number 8, November 2006

1389رهم،7 ، شماره68مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Contents

Developmental effects of Di 2 ethylhexylphthalate on ovarian follicles in Wistar rats...............................377

Dorostghoal M, Moazedi A.A, Ghalambaz E.

Relationship of plasma level of NT- ProBNP with development of AF in CABG patients…........................384 Tanaray B, Eslami M, Jahanzad I, Salehi M, Emami M.

Neoadjuvant chemoradiation with capcitabine and celecoxib in stage II and III rectal adenocarcinoma..391

Aghili M, Babaei M, Azmoodeh Ardalan F, Farhan F, Haddad P, Ganjalikhani M.

Correlation of atherosclerotic changes in peripheral arteries with pathological involvement of aortic arch in coronary bypass patients......................................................................................................................398

Eshraghi N, Tarzamni M.K, Afrasiabi A, Safaie N, Halimi M, Eshraghi A.

Cone beam volumetric tomography versus conventional computed tomography in evaluation of paranasal sinuses......................................................................................................................................................406 Varshosaz M, Sharifi S.

The outcome study of arthroscopic repair with anchor suture for anterior shoulder instabilities.............412 Guity M.R, Sianati S.

The CD14 gene Polymorphism in nasal polyposis......................................................................................418

Yazdani N, Mohammad Amoli M, Mersaghian A, Bagheri Hagh A, Sayyahpour F, Fotuhi R.

Serum triglyceride levels and prognosis of acute cerebral ischemic stroke...............................................423

Toghae M, Namakian F, Gheini M, Aloosh M.

Celiac disease in cryptogenic hypertransaminasemia...............................................................................428

Shahbazkhani B, Mehrabi Gh, Nasiritosi M, Forotan H, Asefirad Sh.

Long-term survival following two recurrences and re-irradiation courses for a nasopharyngeal carcinoma: a case report...............................................................................................................................434 Haddad P, Moshtaghi M, Kazemian A, Djamali-Zavareh M.

Tehran University Medical Journal; Vol. 64, No. 8, Nov 2006: 14-21


Volume 64 Number. 1 April 2007


Volume 68 Number 7 October 2010



Chairman: S.H. Emami Razavi Editor in Chief:

N. Behtash Executive Editor:

M.A. Noyan Ashraf Associate Editors:

SH. Akhondzadeh, A. Arab Kheradmand, N. Ataei, S. Borna, M. Ghazi Khansari, S.J. Ghazi Mirsaeed, J. Hajati,

M. Kadkhodaei, S. Moradmand, Z. Nadiya Hatmi, M.A. Noyan Ashraf, R. Omranipoor, N. Rezaei, N. Sajjadian Editorial Board:

M. Akbarian, F. AmoozegarHashemi, B. Bahar, F. Davari Tanha, N. Ebrahimi Daryani, M.R. Hadiyan,

Z. Hallaji, Z. Hussain Khan, M. Kajbaf Zadeh, M.J Mikaeli, A. Mousavi, S.M.J. Mortazavi, B. Nabaei,

P. Pasalar , P. Pasbakhsh, M. Rasooli Negad, A. Shaabani, M. Sotoodeh, A.R. Talaeipoor,

M. Vahid Dasjerdi, M.R. Zafarghandi International Board:

F. Assadi (Chicago), J. Parvizi (Philadelphia), A. Gangi (Strasbourg), M.R. Keshtgar (London), Sh. Masood (Florida),

P. Hanjani (Pennsylvania) Editors:

N. Behtash, M.A. Noyan Ashraf Office staff:

M. Asgari, H. Chaychi, A. Kamizani, R. Ramezani, S. Sadigh Publisher:

Tehran University of Medical Sciences

Office: Tehran University Medical Journal, Medical School, 202 Amouzesh building, Poursina Ave., Ghods St., Keshavarz

Blvd., Tehran, Iran, P.o. Box: 14155-6447, Tel: +98(21)88962510, Fax: +98(21)88962510,

Online submission: http://journals.tums.ac.ir/login, and http://tumj.tums.ac.ir, Email: [email protected]

TUMJ is indexed/ abstracted in:

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS), DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran and Iran Medex

http://tumj.tums.ac.ir

The Official Publication of Medical School, Tehran University of Medical Sciences


TUMJ

TEHRAN UNIVERSITY MEDICAL JOURNAL

tehran university medical journal (tumj), vol.68, no.7, october 2010

Documents