tehran university medical journal (tumj), vol.69, no.10, january 2012

دانشگاه علوم پزشكي تهران

مجله دانشكده پزشكي 1390 دي 10شماره 69دوره

دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي تهران :صاحب امتياز رضوي امامينسيد حسدكتر :مدير مسؤول

نادره بهتاشدكتر :سردبير

محمد علي نويان اشرفدكتر :مدير اجرايي شوراي دبيران

دكتر نگار سجاديان،دكتر نيما رضايي، دكتر عليرضا خوشنويسان، دكتر شاهين آخوندزاده، دكتر صديقه برنا، دكتر جمشيد حاجتي، جواد قاضي مير سعيد، دكتر سيد دكتر محمود قاضي خوانساري،پور، دكتر رامش عمرانياهللا عطايي، دكتر نعمت خردمند، دكتر علي عرب

زينت نادياحتمي، دكتر محمد علي نويان اشرفدكتر مهري كدخدايي، دكتر سينا مرادمند، دكتر هيأت تحريريه

پريچهر پاسبخش، دكتر ك بهار، دكتر پروين پاساالر، بابدكتر فرناز آموزگار هاشمي، دكتر دكتر محمود اكبريان، ناصر ابراهيمي درياني،دكتر عليرضا شعباني،دكتر دكتر مسعود ستوده،نژاد، مهرناز رسولي دكتر فاطمه داوري تنها، دكتر زهرا حالجي،دكترين خان، دكتر زاهد حس

السادات موسوي، اعظمدكتر سيد محمدجواد مرتضوي، دكتر زاده، دكتر محمد كجباف محمدرضا ظفرقندي،دكترپور، احمدرضا طالئيدكتر محمدرضا هادياندكتر دكتر مرضيه وحيد دستجردي، بهروز نبئي،جواد ميكائيلي، دكتر مددكتر مح

هيأت تحريريه بين المللي ،)استراسبورگ( افشين گنجي دكتر، )لندن( محمدرضا كشتگر دكتر ،)فيالدلفيا( جواد پرويزي دكتر ،)شيكاگو( فرهناك اسديدكتر

)پنسيلوانيا( پرويز هنجني دكتر،)فلوريدا( شهال مسعوددكتر انويراستار

بهنام هاشميسيد دكتر دكتر وحيد نيكويي، ، دكتر محمد علي نويان اشرف، دكتر نادره بهتاش

همكاران دفتر مجله سحر صديق، معصومه عسگري، آرزو كميزانيراحله رمضاني، حسين چايچي،

، دفتر مجله202 خيابان پورسينا، دانشكده پزشكي، ساختمان آموزش، طبقه اول، شماره تهران، خيابان قدس، :نشاني ir.ac.tums@medjournal: پست الكترونيك ir.ac.tums.tumj://http :آدرس الكترونيك

login/ir.ac.tums.journals://http: Online submission ، 88962510: تلفكس، 6447/14155 صندوق پستي

.گيرد مصوبه كميسيون نشريات علوم پزشكي كشور، به نويسندگان مقاالت اين مجله امتياز ارتقاي علمي پژوهشي تعلق ميبراساس )رايگان( بهرنگ :ليتوگرافي، چاپ و صحافي نسخه1000 :تيراژ

:نمايه شده در

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS),

DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran, Iran Medex

مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران

1390 دي 10شماره 69دوره

1390 دي، 10، شماره 69 دوره ي تهران،كي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

595...............................عنوان يك تركيب ضدميكروبي جديد ه ايراني بيرانا ريديباندا بررسي اثرات ضدباكتريايي، هموليتيكي و سلولي عصاره پوستي قورباغه محسن محمدي، علي محمد اصغريان

605.................................... و ميوموزي مبتال به اندومترماراني در بينيگز در اندومتر در زمان پنجره النهBTEB1 و HOXA10 هاي ژناني بي كممهي نيابيارز عليزاده زاده، زهره ، مريم بهمنييسنوي مانيفر هي، مرضيعشري اثن دهقان، فرزانه آرش جم،ي ديسع مسعود شكرزاده، ناصر

613.........................................................................................................ي سودوموناستي كراتهي مراحل اولير بهبود دني انسانيوي آمني غشاوندي پريتاث احد خوش زبان، زهره كالفي ، رحيمي فروشانيعباس، عبدالعزيز رستگار الري، سيد كاظم حسينيصابر مواليي، احمد خيرخواه، فرهاد نيكخواهي، ،محمد مهدي سلطان دالل

619........................................................... در سرطان معده در شمال ايراندرمالي فاكتور رشد اپرندهيشكلي ژن جايگاه تيروزين كينازي گ بررسي وجود چند الهام بيرانوند، مينو سياري مازندراني،هادي حسن نيا، مجتبي نجفي، زربخت انصاري،ترنگ تقوايي ،اسمي مريم قه،محمد شكرزاد، سعيد عابديان كناري، فرشته جيواد

مبتالماراني كبد بيوپسي و نمونه بيطي خون محيا هسته تكيها در سرم، سلولC تي هپاتروسي مختلف ويها پي حضور ژنوتيبررس C..................................................................................................................................................................................624 تيبه عفونت مزمن هپات

مه جهانبخش سفيدي، افسانه اميريحسين كيواني، فرهاد زماني، فاط فرح بخارائي سليم،

يكولوژيام اختالل سي در كودكان با عالAگروه يكيتهاي ضد استرپتوكوك بتاهمول بادي بررسي فراواني آنتيPANDAS:631................................................................................................................................................................... شاهدي- مطالعه مورد آذردخت طباطبائي، احمدرضا شمشيري، الهام شيرازي،تاج فريده ابراهيمي، ثميله نوربخش

639...............................................كاري داخل استخوان كشكك در درمان درد مزمن قدامي زانو ن از طريق متهكاهش فشار استخوا ي روش جراحري تأثزانيم يصابر صادق، يميركريم نيشاه ديس، كاسب حسن محمد

645........................................................................ استابولومي در بيماران با شكستگFlip تروكانتريك ي با استفاده از استئوتومي پيامد درمان جراحيبررس رامين اسپنداري، حامد مازوچ، نيكنامي علي، محمود معتمد، يمرتضو جواد محمد

651................................................................................................گزارش كوتاه: بررسي تاثير ژل مترونيدازول بر روي درد بعد از جراحي هموروييدكتومي گيتي سنگي، عليرضا ماهوري، جالل پور قاسم

656.............................................................................................گزارش كوتاه: تهرانراعلمي اممارستاني پارانازال در بيها نوسي سي ده ساله استئومايبررس سيده فرناز محمدنژاد، سيد ضياءالدين مدني كرماني، محسن نراقي

فهرست

1390دي،10، شماره69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

راهنماي نويسندگانطور كامل رعايت شـده و از آيين نگارش زبان فارسي به -1-1: اصول كلي -1هاي دقيق و رسايي در زبان فارسي دارند، كار بردن كلمات خارجي كه معادل هب

يـك نـسخه اصـل و سـه ( مقاالت ارسالي در چهار نـسخه -1-2 .خودداري شود مطالـب مقالـه فقـط بـر روي -1-3 .دنـد تهيه و تحويل دفتر مجله گر ) نسخه كپي

صورت يك ستوني و يك خط درميـان بـا رعايـت حاشـيه ه و ب A4طرف كاغذ يك -1-4 .گذاري شوند تايپ گردند و همه صفحات شماره) متر حداقل دو سانتي(الزم

و در ساير مجالت مان براي ساير مجالت ارسال نگردد طور همز مقاله ارسالي به مقالـه لـوح فـشرده -1-5 .به چاپ نرسيده باشد ) ليسي و غيره حتي به زبان انگ (با اعمال آخرين اصالحات مورد نظر، پس ) باالترياWord 2003 با برنامهترجيحاً(

نوع مقاالت پذيرفتـه -1-6 .از دريافت نامه پذيرش مقاله، به دفتر مجله ارايه گردد ن بـا تجربـه كـافي و از نويـسندگا ( مقـاالت مـروري ،تحقيقـي شده شامل مقاالت

در انجـام -1-7 .باشـد و گـزارش مـوردي مـي ) صاحب تأليفات در موضوع مقاله نحوه -2 .پژوهش، اصول اعالميه هلسينكي و ضوابط اخالق پزشكي رعايت گردد

عنـوان : بايـستي شـامل ) صفحه عنـوان ( صفحه اول -2-1: تحقيقيتنظيم مقاالت درجه علمي و آدرس دقيق كليـه نويـسندگان خانوادگي نويسندگان، مقاله، نام و نام

محل انجام پژوهش، مسئول مقاله و ) E-mailاز جمله كد پستي، تلفن، دورنگار و ( صفحه دوم و سوم شامل خالصة فارسي و انگليسي -2-2. تاريخ ارسال مقاله باشد

كلمه بيـشتر 250بايست از چكيده مقاله نمي . باشـد و كلمات كليدي انگليسي مي ،هـا ، يافتـه بررسـي ، روش زمينـه و هـدف و در چهار پاراگراف با عناوين باشد. سـازماندهي شـود ) واژه 7 و حـداكثر 3حـداقل (كليدي كلمات گيري و نتيجه

د لحـاظ در تهيه چكيده با چهار عنوان فـوق مـور 1-2-2-1شود نسبت توصيه مي باشـد و در بايد كـامال منطبـق بـا چكيـده فارسـي چكيده انگليسي. قرار گيرد

Keywordsو Background ،Methods ،Results، Conclusion هاي بخش بايـستي شـامل اصـل مقالـه -2-3 . كلمه باشد 230-250و در حدود تهيه گردد

اي انجام شده اطالعات قبلي و زمينه -1 :يك صفحه شامل : مقدمه :موارد زير باشد سؤاالت بدون پاسخي كه اين -3 ضرورت انجام تحقيق -2 با ذكر رفرانس و سابقه

بيان اين موضـوع كـه چگونـه نتـايج ايـن تحقيـق و گويد ميها پاسخ تحقيق به آن اختصارات تعريف اصطالحات تخصصي يا -4. تواند به رفع ابهامات كمك كند مي

به نحوي بايد نوشته شود كه : بررسي روش. به نحو روشن هدف تحقيق -6علمي طراحـي : شـامل ، را تكـرار كنـد نويـسنده مقالـه آن، تجربه اي بتواند با هر خواننده

مـدت زمـان -)مـثال كوهـورت ( آن و علت انتخاب روش مطالعه جزئيات : تحقيقهـاي ها و نمونه سوژه -2 ي پژوهش مكان اجرا وزمان -1 .گيري اجراي طرح و پي

ايـن قـسمت (گيري و منطق تعداد نمونه روش نمونه . مالك انتخاب ومورد آزمون هاي ورود و الك م -)گيرد بسيار مهم است و در ابتداي امر مورد كارشناسي قرار مي

اخـالق در رعايت مـوازين -4 .نحوه جمع آوري اطالعات -3 .خروج به مطالعه نام كـشور و شـركت -7هاي آماري آزمون -6گيري ابزارهاي اندازه -5 پژوهش

رعايـت اصـول علمـي -1: دقيـق ارايـه نتـايج :ها يافته. ها دستگاه سازنده مواد و -Range (2 ميانـه بـا -حدود اطمينـان گزارش ميانگين با -گزارش عدد با درصد (

كننـده هاي مهم و تعيـين جز يافته به دست آمده ههاي ب پرهيز از نشان دادن همه يافته بـه ازاي كه طوري به حداقل تعداد ممكن با از جدول و نمودار مناسباستفاده -3

نمودار بايـد كه ، ضمن اين يا نمودار استفاده شود جدول يكحه تايپي صف سههر

قـرار عنوان جدول باالي آن و در نمـودار زيـر آن و باشد سياه و سفيد و دوبعدي با توجه به محدوديت صفحات مجله، بديهي اسـت از تكـرار .)با ذكر شماره (گيرد

، اند در جـداول و بـالعكس بايـد اجتنـاب نمـود رايه مطالبي كه در متن آورده شده ادست آمده ههاي ب آثار و اهميت يافته -1 :بحث .دنجداول و نمودارها فارسي باش

ذكر نتايج تحقيق مـشابه ديگـران و ذكـر مغـايرات و مـوارد -2ها و محدوديت آن توضـيح مـوارد -4توضيح علت تفاوت بين نتايج اين تحقيق با بقيه -3كننده نقض

ي بـراي ادامـه يراهنمـا -5 دست آمـده هپذيري نتايج ب اربرد عملي و قابليت تعميم كدر مجموع ارايه آنچه كه از اين تحقيق به علم اضـافه شـده ، تحقيق خود يا ديگران

طور قطعـي به و شودكار گرفته شده در متن بايستي قيد هشماره منابع ب : منابع .استضـمن انطبـاق كامـل تعـداد . ضـافه گـردد ترتيـب ا از عدد يك شروع و به بايـد

ترتيب ظهور، بهها متن دقيق رفرانسمحتواي مقاله و ليست انتهايي آن، هاي رفرانسمنـابع .باشـد نحوه تنظيم منـابع بـه شـرح ذيـل مـي . در فهرست منابع آورده شوند

نـام / عنوان كتاب / فصل/ عنوان/ فصل/ نام نويسنده / خانوادگي نام: (صورت كتاب هب :صفحات/ سال/ محل انتشار/ نام ناشر/ ويسندگان كتابن

Nochols DH, Randall CL. Massive eversion of the vagina. In: Nichols DH, Randall CL, editors. Vaginal Surgery. 3rd ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. p. 328-57.

سـال / عنوان كامـل ژورنـال / نوان مقاله ع/ نام)/ خانوادگي نام: (صورت مقاله همنابع ب ــز .1 :مثال. صفحات/ شماره مجله/ انتشار ــح مهرانگي ــسين، پورناص ــاني ح . كاوي

در جمعيـت TCIاعتباريابي و هنجارسازي پرسشنامه سرشـت و مـنش كلـونينجر .98 تا 89صفحات : 2، شماره 63 سال ؛1384، مجله دانشكده پزشكي. ايراني

:الكترونيكمقاله نشريه در نسخه CDI, Clinical Dermatology Illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, Producers. 2nd ed. Version 2.0 Scan Diego: CMEA; 1995.

هـا بايـستي همـراه توضـيحات آن ها، نمودارها و جداول مربوط به مقاله به عكس - .گـذاري گـردد آورده شـود و شـماره (text)ر دنباله متن اصلي مقالـه جداگانه و د

هاي اسكن شده استفاده از در ارايه عكس . كيفيت تصاوير ارسالي بايد مطلوب باشد صـورت هاي ارسـالي بايـستي بـه عكس . ضروري است 600dpiرزولوشن حداقل

نـام نـسخه كپـي رنگـي و در پـشت عكـس شـماره آن، سهاصل باشد، به انضمام .تصوير ثبت گردد نويسنده و جهت نصب

صفحه اول توضيحات ارايه شـده در -3- نحوة تنظيم مقاالت گزارش موارد -3 صفحه دوم و سوم شامل خالصه فارسي و انگليسي و كلمـات -3-1، 2-1قسمت

كلمـه بيـشتر 100خالصه گزارش موردي نبايـستي از . باشد كليدي انگليسي مي شرح حـال بيمـار يـا قدمه، م :اله بايستي شامل موارد زير باشد اصل مق -3-3 .باشد و حداكثر كلمه بيشتر نبوده 1500 از گزارش مورد و بحث مجموعاً : بحث ،مورد . مشابه مقاالت تحقيقي است منابع-3-4 . جدول يا تصوير ارايه شوددو ايـن گونـه مقـاالت بـراي ارايـه آخـرين -4-1: نحوه تنظيم مقاالت مـروري -4

نويسنده در زمينـه موضـوع -4-2. باشدهاي علمي درباره يك موضوع خاص يافتههيـأت تحريريـه مجلـه در -5 .بايست صاحب نظر و داراي مقاله باشـند مقاله مي

و از پـس دادن آزاد اسـت ) با تأييد مؤلف (قبول يا عدم قبول و يا اصالح مقاله هـا و مقـاالت مـسئول نوشـته نويـسندگان -6 .باشد مقاله و ملحقات آن معذور مي

اسـتفاده از -7 .مدافع مطالب چـاپ شـده از مقالـه خـود در مجلـه خواهنـد بـود .مندرجات مجله با ذكر كامل مأخذ آزاد است

595 عنوان تركيب ضدميكروبي هاثرات ضدباكتريايي، هموليتيكي و سلولي عصاره پوستي قورباغه ب

1390دي ، 10شماره ، 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

هموليتيكي و سلولي عصاره پوستي قورباغه بررسي اثرات ضدباكتريايي، عنوان يك تركيب ضدميكروبي جديد ه ايراني بيرانا ريديباندا

*1علي محمد اصغريان

2محسن محمدي مولكولي و شناسي سلولي گروه زيست -1 ميكروبيولوژي شناسي زيستگروه -2

.، تنكابن، ايراندانشگاه آزاد اسالمي واحد تنكابن

گروه ، آباد ولي ، تنكابن،مازندران: نويسنده مسئول*شناسي سلولي و مولكولي، دانشگاه آزاد اسالمي زيست

0912-2958644: تلفن واحد تنكابن، ايرانE-mail: [email protected]

14/08/1390: تاريخ پذيرش03/07/1390: تاريخ دريافت مقاله

هاي ميكروبي نژكنند كه روي پاتو ضدميكروبي را توليد ميپوست دوزيستان انواع مختلفي از تركيبات : و هدفزمينه

يك منبع غنـي از تركيبـات رانا ريديباندا پوست قورباغه . شوند مي اثر داشته و غالبا در پاسخ به شرايط محيطي ترشح يـت در ايـن مطالعـه فعال . هـاي عفـوني توسـعه يابـد عنوان دارو در درمـان بيمـاري هتواند ب ضدميكروبي است كه مي

هـاي نمونـه : روش بررسـي .بررسـي شـد رانـا ريديبانـدا سلولي پوست قورباغه ت و سمي يهموليتيكضدميكروبي، ها جداسـازي پوست آن سپس. گرديد آوري جمع از منطقه مينودشت واقع در استان گلستان رانا ريديباندا هاي قورباغه، اشرشـياكلي هـاي ميكروبـي روي سـويه پوسـتي عـصاره اثرات ضـدميكروبي . استخراج شد ها آن و تركيبات گرديد

حـساس بـه ونكومايـسين، مقـاوم و فكـاليس انتروكـوك سـيلين، مقـاوم و حـساس بـه متـي استافيلوكوك اورئوس با روش كروماتوگرافي ژل فيلتراسيون تخليص نسبي تركيب . بررسي شد لبيكانسآ كانديدا و ئروژينوزآآ سودوموناس

تركيـب ضـدميكروبي عـصاره هموليتيك و يزان مهاركنندگي، فعاليت سميت سلولي حداقل م . ضدميكروبي انجام شد مقـاوم و اورئـوس استافيلوكوكهاي اثرات ضدميكروبي روي سويه نتايج نشان داد كه :ها يافته. پوستي نيز تعيين شد

تـر كومايسين بيشحساس به ون مقاوم و فكاليس انتروكوك و اشرشياكليسيلين قابل توجه و نسبت به حساس به متي اثرات و نداشت وجود لبيكانسآ كانديدا و ئروژينوزآآ سودوموناس عليه فعاليت ضدميكروبي با اين وجود . استبوده

رانا ميكروبي عصاره پوستي قورباغه فعاليت ضد :گيري نتيجه .هموليتيك و سميت سلولي عصاره پوستي نيز ناچيز بود . قابل مقايـسه بـود Rana هاي مختلف وتيكي حاصل از عصاره پوستي قورباغه جنس بي با اثرات تركيبات آنتي ريديباندا

هـاي بيوتيكي جديد براي مقابله با افزايش بـاكتري قابليت يك داروي آنتي رانا ريديباندا عنوان نتيجه عصاره پوستي هب .سيلين را دارد هاي حساس و مقاوم به متي مقاوم به دارو خصوصا استافيلوكوك

.بيوتيكي ت آنتيم مقاو، عصاره پوستي،رانا ريديباندا ،اثرات ضدميكروبي :كليدي كلمات

هـاي رايـج بيوتيـك ها كه به آنتـي هايي از ميكروارگانيسم ظهور سوش دهند باعث شده تا تحقيقات براي شناسايي تركيبات نشان مي مقاومت

هاي ميكروبـي همـواره رمان پاتوژن باكتريايي براي د دضدقارچي و ض نابع مولد بيولوژيك تركيبـات ضـدميكروبي متعددنـد و م 1.تداوم يابد

.بنـدي شـوند يوكـاريوتي دسـته و يت به دو دسته پروكـاريو ندتوان مي ي مورد توجه در اين ـيوكاريوت عـب از مناRanaاي ـه هـت قورباغـپوس

بي از ترشــحات و شناســايي تركيبــات ضــدميكرو2.باشــد مــيزمينــه گردد كه بـه دنبـال آن بر مي 1987هاي پوستي قورباغه به سال عصاره

Xenopus laevis آفريقـايي وزغ در پوسـت Magaininكشف تركيـب اي روي عـصاره از آن زمان تـاكنون تحقيقـات گـسترده .انجام گرفت

غـدد 1و3.ه اسـت نقاط مختلف دنيـا انجـام گرفتـ ها در پوستي قورباغه ـ دار مختلـف و متعـددي هـا ترشـحاتي قورباغـه پوستي د كـه عليـه ندر مجموع از ايـن .است باكتريايي و انگلي موثر هاي قارچي، عفونت

ميكروبي پپتيـدي ان يك منبع جديد مولد تركيبات ضد جانوران به عنو

مقدمه

چكيده

595- 1390،604، دي 10شماره ،69نشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دا

و همكاران علي محمد اصغريان 596

1390دي،10شماره،69علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پزشكي، دانشگاه

جانـشين تـا حـدودي ست كـه بتواننـد در آينـده اميد ا و د شو ياد مي بيـوتيكي در ر رفع پديده مقاومت آنتـي ده و د ش رايج هاي بيوتيك آنتي

اتتـرين ايـن تركيبـ شناختهاولين و از 1و4.ميكروارگانيسم موثر باشند جداسازي شـده كه يك خانواده پپتيدي هستند (Magenine) ها ماگنين

هاي گرم مثبت و گرم منفـي عليه باكتريكه است Xenopus laevisاز و نئوفورمـانس كريپتوكوكـوس ،لبيكـانس آكانديدا هايي مانند و قارچ

قورباغـه آمريكـايي 5. مـوثر اسـت سـرويزيه ساكارومايسسچنين همــنس ــوان Phyllomedusaج ــه عن ــه ب ــته ك ــدي داش ــحات پپتي ترش

Dermaseptin ايـن و اسـت يك مولكـول كاتيونيـك كه شناخته شدههـاي مخمـر و قـارچ ، گـرم منفـي ،گرم مثبتهاي تركيب غشا باكتري

هـاي روي سـلول سـازد و از طـرف ديگـر وذپـذير مـي اي را نف رشتهــستانداران ــاچيز دارد پ ــوليزي ن ــرات هم ــه 6.اث Bombinaاز قورباغ

variegata تركيب پپتيدي جداسـازي شـده اسـت كـه فعاليـت ضـد Brevinin-1 هـاي نام هميكروبي ديگر ب پپتيد ضد 7.ميكروبي بااليي دارد

از Rana Brevipoda porsa(،8 Ranalexinاز قورباغـه (Brevinin-2 و ميكروبي دست آمده كـه شـباهت ضـد هب Rana catesbeianaقورباغه

9اي جالب در مطالعه9.داردميكسين بيوتيكي پلي تركيب آنتي بامشابه ــد از ــت Rana catesbeianaپپتي ــه فعالي ــت ك ــده اس ــيص ش تخل

هـا در ميـان آن شـت و دا اسـتافيلوكوك اورئـوس ميكروبي عليـه ضدRanatuerin هـاي اي عليـه سـلول فعاليت ضدباكتريايي قابل مالحظـه 10. داشت لبيكانسآكانديدا و قارچ اشرشياكلي ،اورئوس استافيلوكوك

حاصـل از قورباغـه Temporin-B و Temporin-Aدو پپتيـد چنين همهـاي معلـوم شـده كـه در غلظـت Rana temporariaقرمـز اروپـايي

ليـز شـدن كه سـبب ايي دارد بدون اين ميكروموالر فعاليت ضدليشماني ن اين تركيبـات سـبب ليـز شـد . عليه گلبول قرمز انساني شود سلولي

در مجمــوع 11.دهــد غــشا و مقاومــت پــاتوژن انگلــي را كــاهش مــيدهنـده پتانـسيل گزارشات در اين زمينه متعدد است كه همگـي نـشان

ناشي از هاي ها در درمان عفونت فرد عصاره پوستي قورباغه همنحصر ب اي مردابي است كه هـم قورباغه رانا ريديباندا . ها است ميكروارگانيسم

از مشخصات .شود يافت مي جاري هاي آرام و هم در آب هاي آب دراين قورباغه زبان چنگالي، وجود پوسـت بـين انگـشتان پـا، مردمـك

روشـن رنگ خاكستري تا سـبز چشم افقي و قسمت پشتي بدن آن از هـا و هـاي تيـره رنـگ در انـدازه بدن اين قورباغه لكهدر پشت . است

هـاي كوچـك داراي اين گونـه در گـودال . ترتيب مختلف وجود دارد

خـشك كنند كه در تابستان كامال مي گياه و نيز در استخرهايي زندگي هـا باغه محل مناسبي براي رشد قارچ بدن مرطوب اين قور . شوند نمي

هـا تـا حـد زيـادي از حه پوست آن ها است، ولي مواد مترش و باكتري رانـا قورباغـه . نمايـد مـي جلـوگيري ييها رشد چنين ميكروارگانيسم

اسـتان گلـستان پراكنـدگي شمال ايـران خـصوصاً مناطق در ريديبانداو ميكروبي ضدحال مطالعات جامعي در زمينه اثرات ه و تاب بااليي دارد

هدف اصلي اين 3.انجام نشده است پوستي آن عصارهپتانسيل دارويي قورباغـه گونه و سلولي ميكروبي اثرات ضد تحقيق شناسايي و بررسي

هـاي پـاتوژن ميكروبـي عليـه سـويه ساكن شمال ايـران رانا ريديباندا مقـاوم اورئوس استافيلوكوك ،اشرشياكلي هاي خصوصا سويه مختلف

بـه و حـساس مقـاوم فكـاليس انتروكـوك ،سـيلين به متـي و حساس و لبيكـانس آ كانديـدا و قـارچ نـوزا ژيئروآ سودوموناس ،ونكومايسين

هـاي خـوني و بررسـي چنين بررسي اثرات هموليتيك روي سلول هميـدي يهـاي اريترو سميت سـلولي تركيـب ضـدميكروبي روي سـلول

562K انساني بود .

ــال ــه در س ــود ك ــي ب ــه تجرب ــك مطالع ــن ي در 1388-1389اي

. يشگاه تحقيقات دانشگاه آزاد اسالمي واحد تنكابن انجام شدآزمارانـا هـاي آوري نمونـه جمـع : رانا ريديباندا هاي آوري نمونه جمع صـورت 1388در سـال از منطقه مينودشت اسـتان گلـستان ريديباندا

Cدمـاي گيري در نمونه. گرفتº 20 هـا بـه قورباغـه كـه شـرايطي در

رانا ريديبانـدا قورباغه پنج. د انجام شد شدن مي راحتي در محيط يافت كه تبادل هوايي مناسب داشـت استريل انتخاب گرديد و توسط ظرفي

شناسي دانشگاه آزاد اسالمي واحد تحقيقات گروه زيست به آزمايشگاه . ند انتقال داده شدتنكابن

جهت تهيـه عـصاره :رانا ريديباندا از قورباغه تهيه عصاره پوستي در ظـرف در سـاعت دو باغه انتخاب شد و بـه مـدت قور سهپوستي

كـامال هـا ه قورباغـ تـا ندداده شد شده قرار بسته محتوي يخ خشك له و در ادامه مراحـل تهيـه عـصاره دنشومتحمل درد ن و شوند هوش بي

فـورا جـدا و توسـط هـا قورباغه پوست. ها انجام شد پوستي روي آن . ندشـسته شـد اسـتريل (PBS) بافر فسفات تكه و با محلول قيچي تكه

C و بـه فريـزر منفـي انتقـال ظرف تميـز بهها پوستº 80 ) GFL Co,

بررسيروش



Germany( شـود كـه انتقال بافت بـه فريـزر باعـث مـي .منتقل گشت 12و13.پوست حالت خشك به خود بگيرد

بافــت و اســتخراج شــيميايي تركيبــات كــردن مرحلــه همــوژنيزه ml100كن همراه بـا اه مخلوط شده در داخل دستگ فريز بافت : پوستي

ترتيـب بـه ( موالر HCL 7/0 و )Merck Co, Germany (محلول اتانول چهـار مخلوط هموژنيزه شده را به مدت . هموژنيزه شد ) 3:1با نسبت

تـا داده شـد قـرار همزنگراد روي ساعت در دماي صفر درجه سانتي g5000 دورهاي بافتي در منظور جداسازي تكه به .كامال مخلوط گردد

. ندگراد سانتريفوژ شد دقيقه و در دماي صفر درجه سانتي 40به مدت اي كـامال تميـز محلول رويي برداشته و در داخل يـك ظـرف شيـشه

سپس تحت فشار منفي اتانول تبخير و عصاره حاصل در .انتقال يافت به ترتيـب (فلورواستيك اسيد -محلول تركيبي استونيتريل، آب و تري

ــسبت ــا ن ــد و) 70:29: 1 درصــد ب ــا حــل گردي ــا زم ــشات ت ن آزمايCميكروبي در فريزر منفي ضد

º 80 12و13.داده شد قرار بــه منظــور بررســي خاصــيت :ضــدميكروبيهــاي تهيــه ديــسك

هـاي ضـدميكروبي بـا ن، ديسك ژويميكروبي به روش ديسك ديف ضد ) ايران ،شركت پادتن طب (mm6/0استفاده از كاغذهاي بالنك با قطر

هـاي ميكروبـي بـا سـويه 14. از عصاره پوستي تهيه شد µl25اوي و ح C تهيه و در فريزر )1جدول (مشخصات زير

º 70- تا زمان آزمايشات ـ جهت آزمايشات ديـسك ديف . ضدميكروبي نگهداري شد ن بـراي ژوي

(Mueller-Hinton Agar) هينتــون آگــار -هــا از محــيط مــولر بــاكتري)Merck Co, Germany ( دسـابرو از لبيكـانس آكانديـدا چ و براي قـار

) Merck Co, Germany ((Sabouraud Dextrose Agar) آگار دكستروزبـرده كـه ليـست آن در هاي باكتري و قـارچ نـام از سلول . استفاده شد

1OD= (Opticalكه حدودا معادل با ( سلول 108 آمده مقدار 1جدول

Density) ه و در محـيط برداشـت ) باشـد نانومتر مـي 625در طول موج. آگار كـشت داده شـدند دكستروز د سابرو هينتون آگار و -كشت مولر

بيوتيكي حاوي عصاره پوستي تهيه شد و بروي هاي آنتي سپس ديسك . آگـار گذاشـته شـد دكـستروز دسابروهايي مولر هينتون آگار و پليت 24بيـوتيكي، بـه مـدت هاي آنتـي هاي تلقيح شده داراي ديسك پليت

در لبيكـانس آكانديـدا ساعت براي قارچ 48ها و باكتري ساعت براي ºدماي

C 37 هـاي عـدم رشـد بعد از طي زمان قطر هاله . انكوبه شدند ايـن آزمـايش سـه بـار تكـرار شـد و 14.گيري و نتايج ثبت شد اندازه

.ميانگين نتايج ثبت شد

نـسبي براي تخلـيص : رانا ريديباندا تخليص نسبي عصاره پوستي سـفادكس بـا اسـتفاده از تون كروماتوگرافي ژل فيلتراسيون از روش س

G-50 )Sigma Co, U.S.A.( ــتون و ــا طــول س ــر cm 50 ب cm2 و قطاز G-50جهت كاليبراسيون ستون كروماتوگرافي سفادكس .استفاده شد

. اسـتفاده كـرديم ) Merck Co, Germany( آب و اسيداسـتيك لمحلـو ، آب، )Merck Co, Germany( حاللي شامل محلول استونيتريلتركيب

% 70-%19-%1 بـا نـسبت )Merck Co, Germany( فلوئوراسـتيك تريميـزان تزريـق مخلـوط حـالل از ( Flow rate ميزان 32-35.انتخاب شد شده حجم محلول خارج . بود ليتر در ساعت ميلي 20نيز ) باالي ستون

ود كـه در ب ml5 به ميزان )Fraction( از انتهاي ستون براي هر فراكشن تا آزمايـشات ضـدميكروبي در دمـاي آوري و جمع هاي جداگانه لوله

ºC 4 هـا كـشن آوري فرا پس از جمع .ندنگهداري شد زمان آزمايشاتـ ميكروبي بـه روش ديـسك ديف ، آزمايـشات ضـد )ن فراكش 20( وژنيــ ــر انجــام گرفــتصــورت هب ــرات ضــد 12و15. زي ميكروبيبررســي اث

حاصـل از ،كـشن هـر فرا از µl25مقدار : هاي مرحله تخليص شنفراك. يسك بالنك قـرار داده شـد د بروي كاغذهاي ،مرحله تخليص نسبي

ــويه ــد از س ــه بع ــايي در مرحل ــاي باكتري ــوس ه ــتافيلوكوك اورئ ، اس سـاعته تهيـه شـد و 12 كشت جوان اشرشياكليو فكاليس انتروكوك

يط بـه محـ باكتريـايي فـوق هاي ميكروبـي از نمونه سلول 10 8ميزان برروي هـر پليـت .نداضافه و كشت داده شد تون آگار نيه كشت مولر

24هـا بـه مـدت پليـت تمامي .را قرار داديم ضدميكروبي هاي ديسكCدر انكوباتور دماي ساعت

º 37 قـرار داده شـد و در روز بعـد قطـر .شد و نتايج ثبت گيري عدم رشد در اطراف هر ديسك اندازه هاي لهها

هاي داراي اثرات ضدميكروبي قابل توجه روي سويه هايي كه فراكشنخال و با حفظ شرايط باكتريايي بودند روي هم ريخته و تحت شرايط

پس ماده حاصل خشك داراي اثـرات س. ها تبخير شد ناستريل حالل آ C در دماي MICميكروبي تا زمان آزمايشات ضد

º 4نگهداري شد . Minimum Inhibition) حداقل غلظت مهاركننـدگي تعيينآزمون

Concentration (MIC)) : آزمايـشاتMIC چـاهكي 12هـاي در پليـت )Co, South Korea Orange ( ــد ــام ش ــه. انج ــاي نمون ــه ايي باكتري و انتروكـوك فكـاليس هـاي ، سـويه استافيلولوك اورئـوس هاي سويه(

ــياكلي ــولر اشرش ــدا در محــيط م ــراث - ابت ــون ب ,Merck Co(هينت

Germany( تعـداد سـلولي ه شدند تا به شرايطي برسند كـه كشت داد ،128 رـدر مرحله بعد مقادي .ليتر باشد سلول در هر ميلي 10 8 بهها آن



ها هاي ميكروبي مورد استفاده همراه با مشخصات آن سوش: 1 -جدول مشخصات نام ميكروارگانيسم

ATCC 25992 (Escherchia coli) اشرشياكلي

ATCC 29213 (Methicillin susceptible Staphylococcus aureus) سيلين ساس به متيحك اورئوس كواستافيلو

ATCC 43300 (Methicillin resistance Staphyloccus aureus) سيلين مقاوم به متيك اوورئوس كواستافيلو ATCC 25344 (Pseudomonas aeruginosa) ئروژينوزآآسودوموناس

ATCC 51229 (Vancomycin resistance Entrococcus fecalis) ونكومايسينمقاوم به انتروكوك فكاليس

ATCC 29212 (Vancomycin susceptible Entrococcus fecalis) حساس به ونكومايسينانتروكوك فكاليس

ATCC 31245 (Candida albicans) لبيكانسآكانديدا ATCC: American Type Culture Collection

بــه روش ميكروبي ميكروگــرم از تركيــب ضــد 2و 4 ،8 ،16 ،32 ،64 تلقـيح هـاي پليـت . شد پليت اضافه رقت سازي سريالي به هر چاهك

سـاعت در انكوبـاتور 24ميكروبي بـه مـدت شده داراي تركيب ضـد C دماي

º 37 گيـري قرار گرفت و بعد از مدت زمان مـذكور بـا انـدازهدر طـول مـوج ) Eppendorf Co, Germany( كدورت توسـط فتـومتر

هـاي مـورد آزمـايش داراي مقـادير رشـد بـاكتري ، ميزان نانومتر 650نتـايج و مقايـسه ميكروبي در مقايسه با نمونه كنترل خود ضد مختلف

ترين غلظتي از تركيب ضدميكروبي كه سبب مهـار كم .ثبت گرديد آن MICآزمايـشات . شود مي ناميده MIC رشد باكتري گردد بنا به تعريف 14.سه بار تكرار و نتايج آن ثبت شد

از روش 562Kبررسي فعاليت سيتوتوكسيك رده سلولي انـساني ــگ ــو آ رن ــان بل ــزي تريپ ــب :مي ــزان ســميت تركي جهــت بررســي مي

هـاي هـاي پـستانداران از روش كـشت رده ضدميكروبي براي سـلول هـاي كه از دسـته سـلول 562Kهاي سلول. سلولي انساني استفاده شد

و بـراي ايـن منظـور تعـداد ندانتخاب شـد است ييدي و معلق واريتر 1640RPMI محـيط كـشت سـلولي µl200 در 562K سلول 100000

)Biosera Co, South Korea ( تركيـب %10همراه با FBS سـرم جنـين بيوتيـك تركيبـي آنتي%1عالوه هب) Biosera Co, South Korea(گاوي

كـشت داده ) Biosera Co, South Korea( سـيلين استرپتومايـسين پنـي ميكروگرم از تركيب ضدميكروبي به ظرف كـشت 4و 16مقادير . شد

Cدماي ها اضافه و در سلولº 37 سـاعت، بـا 24پـس از . انكوبه شـد

آميزي زيستي تريپـان بلـو و الم نئوبـار درصـد سـميت و روش رنگ 16و17.هاي زنده تعيين شد درصد سلول

براي اين منظور: اره پوستي پوستيبررسي فعاليت هموليتيك عص

هاي گلبول. برداشته شد ml10خون محيطي از يك فرد سالم به ميزان هـاي سلول. قرمز جداسازي و سه بار با بافر فسفات شستشو داده شد

RPMI 1640، در محـيط كـشت %10گلبول قرمز به نـسبت حجمـي )Biosera Co, South Korea( ميكروگرم از و چهار16همراه با مقادير

دقيقـه 60 به مدت 37تركيب ضدميكروبي خالص شده در انكوباتور سپس ميزان جذب نـوري هموگلـوبين رهـا شـده در . قرار داده شدند

اين ميزان با جذب . گيري شد نانومتر توسط اسپكتروفتومتر اندازه 560 ,100X- )Sigma Co تريتـون %2نوري با نمونه گلبول قرمزي كـه بـا

U.S.A( 13-17. و نتايج ثبت شدگيري اندازه مراه بوده

: در مرحلـه اول عـصاره پوسـتي ن ژوينتايج آزمايشات ديسك ديف

ـ نتايج ميانگين اثرات ضدميكروبي به روش ديـسك ديف وژن عـصاره ينتايج نشان داد كه عصاره پوستي . آمده است 2پوستي اوليه در جدول

مقـاوم و اورئـوس اسـتافيلوكوك وبي مطلوبي عليـه خواص ضدميكر دهـد كـه اثـرات نتـايج فـوق نـشان مـي . سـيلين دارد حساس به متي

مقـاوم و فكـاليس انتروكـوك هاي باكتريـايي ضدميكروبي روي سويه ـ ن اشرشياكليحساس به ونكومايسين و . ز در محـدوده بينـابيني بـود ي لبيكـانس آ كانديداو ئروژينوزآآ سودوموناسبراي دو سويه ميكروبي

شناسـي بـود كـه از لحـاظ بـاكتري mm5تر از كم رشدقطر هاله عدم . ارزش ندارد

هاي حاصل از تخلـيص نـسبي نتايج اثرات ضدميكروبي فراكشن ــتي ــصاره پوس ــدا ع ــا ريديبان ــب :ران ــسبي تركي ــيص ن ــت تخل جه

هايافته



يون ميكروبي موجود در عصاره از روش كروماتوگرافي ژل فيلتراس ضد Conlon ،Gorayaهايي كه توسـط از روش در اين تحقيق . ده شد استفا

در روش كرومـاتوگرافي 2و4و10.ه شده بود اسـتفاده كـرديم ي ارا Wonو ها براساس اندازه و جرم مولكـولي جداسـازي ل فيلتراسيون مولكول ژ

تـر از تر سـريع تر و بزرگ هاي سنگين در اين روش مولكول . شوند ميدر . شـوند مي تر ديرتر خارج هاي كوچك كولستون خارج شده و مول

هـا ايـن مولكـول .استفاده گرديـد G-50 اين تحقيق از ذرات سفادكس . ننـد دالتـون را جداسـازي ك 5000 تـا 3000توانند ذرات با اندازه مي

توان نتيجـه گرفـت كـه تركيـب ضـدميكروبي داراي وزن مي بنابراينـ مايشات ضدميكروبي آز. دالتون است 5000 تا 3000مولكولي بين ر بهـاي شـماره ن نشان داد كه فراكـش آوري شده هاي جمع روي فراكشن

ميكروبي را ترين اثرات ضد ها بيش نسبت به ساير فراكشن 9 الي ششاز ذكـر ســاير . آمـده اســت 3داشـته اسـت كــه نتـايج آن در جــدول

شـش هـاي فراكـشن . واب مثبت نداشتند اجتناب شد ها كه ج شنفراكها تبخير شد و ماده خشك حاصـل روي هم ريخته و حالل آن 9الي

. استفاده گرديدMICجهت آزمايشات آزمـون :MICنتايج آزمايشات تعيين حداقل غلظت مهاركننده يـا

MICهــاي ميكروبــي انجــام گرفــت كــه اثــرات روي ســويه تنهــا بــر اشرشـياكلي هـاي ها را داشتيم كـه شـامل سـويه نآضدميكروبي عليه

25992ATCC ،29213سـيلين حساس به متياورئوس استافيلوكوك

ATCC، 43300 سـيلين مقـاوم بـه متـي اورئوس استافيلوكوك ATCC ،

و ATCC 29212 حــساس بــه ونكومايــسين فكــاليس انتروكــوكنتـايج . بـود ATCC 29214 مقاوم به ونكومايـسين فكاليس انتروكوك

ـ ارا 4 در جدول MICآزمون بـراي دو MICن ميـزا . ه گرديـده اسـت يسـيلين در حساس و مقاوم به متي اورئوس استافيلوكوكباكتري است

انتروكـوك ، ATCC 25992 اشرشـياكلي هاي باكتريايي مقايسه با سويه فكـاليس انتروكوك و ATCC 29212 حساس به ونكومايسين فكاليس

. تر و در نتيجه قابل توجه بود كم ATCC 29214مقاوم به ونكومايسين ـ قايسه نتايج آزمايـشات ديـسك ديف با م تركيـب عـصاره MICن و ژوي

، ميـزان اثـرات ضـدميكروبي عـصاره پوسـتي Baileyپوستي با مرجع مقـاوم و اورئـوس استافيلوكوك هاي روي سويه رانا ريديبانداقورباغه

14. ارزشمند بودشناسي سيلين از لحاظ باكتري حساس به متيبراي بررسي : ميكروبيب ضد ايج آزمايشات سميت سلولي تركي نت

آميـزي زيـستي تريپـان بلـو اسـتفاده شـد و در درجه سميت از رنـگ در . هاي زنده و ليز شده شمارش شد ميكروسكوپ نوري تعداد سلول

تعـداد . اي از زمينـه مـورد مطالعـه آورده شـده اسـت نمونـه 1 شكلميكروگـــرم از تركيـــب 16و 4هـــاي زنـــده در دو مقـــدار ســـلول

نتايج فعاليت هموليتيك عـصاره . آمده است 5در جدول ضدميكروبي نتايج هموليز گلبول قرمـز نـشان : هاي قرمز انساني پوستي روي گلبول

16 و 4دهـد كــه ميـزان همـوليز در مقــادير دهـد كـه نــشان مـي مـي درصد بـود كـه 21 و 9ميكروگرم از تركيب عصاره پوستي به ترتيب

. ناچيز استµl4 براي مقدار به خصوصاين مقادير

)متر به ميليقطر هاله عدم رشد( ميكروبينتايج ميانگين آزمايشات ضد: 2 -جدول

سويه ميكروبي ) mm( هاله قطر

كانديدا لبيكانس آ

31245 ATCC

سودوموناس ئروژينوزآ آ

25344ATCC

انتروكوك فكاليس مقاوم به ونكومايسين

51229 ATCC

انتروكوك فكاليس حساس به

ايسينونكوم29212ATCC

استافيلوكوك مقاوم اورئوس

سيلين يتبه م43300 ATCC

استافيلوكوك حساس اورئوس سيلين به متي

29213ATCC

اشرشياكلي

25992ATCC

17 24 28 12 14 - - تكرار اول

14 28 27 11 12 - - تكرار دوم

15 27 30 14 14 - - تكرار سوم

±ميانگين معيار انحراف

≤5 ≤5 15/1±33/13 1±53/12 52/1±33/28 08/2±33/26 52/1±33/15

ATCC: American Type Culture Collection



هاي ميكروبي حاصل از ستون كروماتوگرافي روي سويه )متر به ميليقطر هاله عدم رشد(ها نتايج آزمايشات ضدميكروبي فراكشن: 3 -جدول اشرشياكلي

25922ATCC

استافيلوكوك اورئوس سيلين اس به متيحس

29213 ATCC

اورئوس استافيلوكوك سيلين مقاوم به متي

43300ATCC

فكاليس انتروكوك حساس به ونكومايسين

29212 ATCC

فكاليس انتروكوكمقاوم به ونكومايسين

51299ATCC

سويه ميكروبي

)mm(ميزان هاله عدم رشد فراكشن

- - - - - 1 - - - - - 2 - - - - - 3 7 21 20 9 10 4 14 25 18 13 13 5 16 27 30 12 12 6 14 28 27 11 13 7 14 25 28 12 13 8 13 27 30 11 10 9 10 19 14 9 7 10 8 11 12 4 5 11 - - - - - 12

ز تخليص نسبيهاي باكتريايي مورد آزمايش بعد ا براي سويه)g/mlµ( تركيب ضدميكروبيMICمقادير : 4 -جدول

سويه ميكروبي

حداقل غلظت مهاركنندگي)µg/ml(

مقاوم انتروكوك فكاليسبه ونكومايسين

29214ATCC

حساس انتروكوك فكاليسبه ونكومايسين

29212ATCC

استافيلوكوك اورئوسن سيلي مقاوم به متي

43300ATCC

اورئوس استافيلوكوك سيلين حساس به متي

29213ATCC

ياشرشياكل25922ATCC

16 4 4 16 16 تكرار اول 16 4 4 16 16 تكرار دوم 16 4 4 16 16 تكرار سوم

16 4 4 16 16 ميانگين

ميكروگرم روي 16 وچهاردرجه سميت عصاره پوستي در دو مقدار : 5 -جدول . 562Kهاي سلول

ضدميكروبيمقدار تركيب

%هاي زنده درصد سلول

µg4 µg16

82 95 تكرار اول

83 97 تكرار دوم

78 94 تكرار سوم

66/79±)08/2( 95±)52/1( ميانگين

ميكروگرم 16و چهار در مقادير K562هاي تصاويري از وضعيت سلول: 1 -شكل . هاي زنده هستند رنگ سلول هاي بي سلول. از تركيب ضدميكروبي) به ترتيب از راست به چپ(

زنده 562Kسلول مرده 562K سلول



هاي روي سويهMICن با ژويزمان نتايج ديسك ديف ي همبررس: 1 -نمودار باكتريايي مختلف

روي رانا ريديباندا نتايج تحقيق ما نشان داد كه عصاره پوستي

مقاوم به ونكومايسين، فكاليس انتروكوك، اشرشياكليهاي سويه اورئوس كوكاستافيلو انتروكوك فكاليس حساس به ونكومايسين،

سيلين حساس به متياورئوس استافيلوكوك وسيلين مقاوم به متيزمان نتايج بررسي هم1نمودار . اثرات ضدميكروبي داشته است

هاي باكتريايي مختلف نشان را روي سويهMICن با ژويديسك ديفتوان اظهار نمود كه نتايج قابل مي Baileyدهد كه با توجه به مرجع مي

در سطح دنيا پراكندگي رانا ريديباندا هاي قورباغه 14.توجه استد و در ننك ط مختلف اروپا و آسيا زندگي ميد و در نقانبااليي دار

3.دليدات و ترشحات پوستي مختلفي دارنمناطق جغرافيايي متفاوت توهاي ساكن هايي با آب در بركه رانا ريديبانداقورباغه كه با توجه به اين

كه ميزان و تنوع ميكروبي بااليي دارند، گزارشات نشان كند زندگي مي Asgharian. سطح پوست آن كم است دهد كه تنوع باكتريايي در مي

كه ميزان فلور ميكروبي آب بركه محل زندگي نشان داد با توجه به اين بااليي برخوردار بود ولي از تنوع باكتريايي نسبتاًرانا ريديباندا قورباغه

سويه باكتريايي متفاوت ششحي اين قورباغه تنها در پوست سطها ابراز داشتند كه تنوع كم باكتري در سطح پوست آن .وجود داشت

دليل ترشح تركيبات ضدميكروبي توسط غدد هها ممكن است ب آنكننده تركيبات زيست توليد هاي هم پوستي يا وجود باكتري

حقيق حاضر با نتايج ت 3و18.شان باشد ضدميكروبي در سطح پوستكه روي اثرات ضدميكروبي عصاره پوستي Goroya نتايج گزارشات

Ranaو Rana pipiens ،Rana beladeriاز قبيل Ranaجنس

luteiventrisمطالعه داشتند قابل مقايسه است .Goroyaكه نشان داد هاي گرم براي سويهريديباندا رانااثرات ضدباكتريايي عصاره پوستي

نسبت به باكتري گرم منفي از قبيل اورئوس فيلوكوكاستامثبت از طرف ديگر 19.تر است بيشلبيكانسآ كانديداقارچ اشرشياكلي و

از رانا ريديباندااثرات تركيب ضدميكروبي حاصل از عصاره پوستي esculenta Rana هاي اثرات تركيب ضدميكروبي عصاره پوستي گونه

-Esculentine وBrevenine1E ايكه داراي پپتيده Rana pipienseو

1C) 5/6 با ميزان MIC= برايS. aureus (اثرات 20.تر است بيش نيزهاي روي سويهرانا ريديباندا پوستي ميكروبي تركيب عصاره ضد

مشابهميكروبي در مقايسه با ساير تركيبات ضداورئوس استافيلوكوكEsculentin1GRa، Brevinin2GR، Brevinin2GRb، Brevinin1GRa،

Brevinin2GRb، Brevinin2GRc، Nigrocin2GR،Nigrocin2GRb تر بيشRana grahami حاصل از عصاره پوستي Nigrocin2GRcو

كه از قورباغه Ranalexin تركيب پپتيديMICچنين ميزان هم12.استRana catesbilinaاورئوس استافيلوكوكدست آمده روي سويه ه ب

تر بود كه با نتايج تحقيق حاضر قابل مقايسه شبي اشرشياكلينسبت به در رانا ريديباندا بنابراين اثرات ضدميكروبي عصاره پوستي 20.است

Ranaهاي دست آمده از ساير جنس همقايسه با ساير تركيبات پپتيدي ببايد خاطر نشان شود . تر است قابل مقايسه و در بسياري موارد بيش

هاي رانا در بيوتيكي قورباغه خواص آنتيترين جذابيت كه يكي از مهمهايي كه از هاي ساكن مناطق مختلف و حتي آن اين است كه قورباغه

برند سر مي ههاي اكولوژيك متفاوت ب اند و در مناطق يك گونهشود تا تنوع توليدات ترشحات متفاوت دارند و اين خود باعث مي

حساس اورئوس وكوكاستافيلهاي سويه. ها متفاوت شود آنپروتئينيسيلين يكي از موضوعات مهم و قابل توجه در درمان و مقاوم به متي

هاي هاي عفوني و بيمارستاني است و همواره از نگراني بيماريبا توجه به نتايج مطالعه حاضر و با مقايسه . باشد بهداشت و درمان مي

اغه توان گفت كه پوست قورب آن با مقاالت مربوط در اين زمينه ميعنوان يك منبع تركيبات ضدميكروبي جديد هتواند ب مي رانا ريديباندا

استافيلوكوك و سويه اورئوس استافيلوكوكهاي براي رشد باكتريسيلين مورد توجه قرار گيرد و از لحاظ مقاوم به متياورئوستواند پتانسيل و اثرات يك بيوتيكي مي و مباحث آنتيشناسي باكتري

اي نزديك داشته بيوتيكي جايگزين مناسب را در آينده تركيب آنتي

بحث



اثرات ضدميكروبي رانا ريديبانداچنان كه عصاره پوستي هم .باشدترين حد ممكن هاي انساني نيز در كم نابودي سلول ودي دارقابل قبول

آزمايشات تعيين سميت سلولي نشان داد، درجه سميت تركيب .بود براي رده سلولي انسانيرانا ريديبانداضدميكروبي در عصاره پوستي

562Kين بود و همانند تركيب ضدميكروبي ي بسيار پاEsculentin-1C حدود Rana esculenta و Rana pipienesحاصل از Brevenin-1Ebو تركيب نيز ناچيز هموليتيك اثرات 12و15و20.نددها زنده مان سلول95%

با توجه به . سب را داردبود و در مجموع پتانسيل يك داروي منا حتي درجه سميت اين تركيب نسبت به تركيبات ديگر Wonگزارش

) 19%( Brevenin-1Edو %) Brevenin-1E)29 جداسازي شده از قبيلرود كه در صورت تخليص اين احتمال مي20.تر است نيز بسيار كم

Datheو Oren گزارشات. كامل اين تركيب اين ميزان كاهش يابدپذيري تركيبات ضدميكروبي از جنس يسم اثر داده كه مكاننشان

Ranaها است و ، كه ساختار پپتيدي كاتيونيك دارند، مانند دترجنتپذيري، اثر كرده و از طريق افزايش نفوذها بروي غشاي سلولي باكتري

سوالي كه مطرح است اين است كه 21و22.برند ها را از بين مي باكتريها مصون نآستانداران در برابر عملكرد چگونه غشاي سلولي پ

ابراز Hongو Kim . ها اثر دارند هاي باكتري مانند ولي روي سلول ميها باكتري. ها است داشتند كه تفاوت در ميزان خصوصيات سطحي آن

منفي هستند و ژيك اسيد با شاراراي ليپوپلي ساكاريد و ليپوتيكوئدكه در اين مطالعه (ستانداران هاي پ اين در حالي است كه غشاي سلول

بنابراين تركيبات . مثبت دارندژشار) استفاده شد562Kرده سلولي ها تمايل با غشا باكتريRanaهاي ضدميكروبي عصاره پوستي جنس

ها متصل شده و از الكترواستاتيك بااليي را داشته و به آنهاي كشش نتايج 23و24.ردب ها را از بين مي طريق افزايش نفوذپذيري باكتري

يايي و ميزان فعاليت هاي باكتر آزمايشات ضدميكروبي روي سلولهاي انساني و روي سلولرانا ريديبانداهموليتيك عصاره پوستي

رود مطابقت دارد و اين احتمال ميHongو Kim پستانداران با نتايجي احتماال ساختار پپتيدرانا ريديباندا كه ماده موثر در عصاره پوستي

گيري نمود كه عصاره توان نتيجه در مجموع مي. كاتيونيك داشته باشدبيوتيك مناسب را چه از لحاظ پتانسيل يك آنتي رانا ريديباندا پوستيالبته تحقيقات مولكولي و . و چه از لحاظ سلولي داردشناسي باكتري

هاي ايمني سلول ميزبان انساني نتيكي جهت بررسي ميزان پاسخژو بررسي آن در رانا ريديباندا تركيب موثر قورباغهنسبت به

.شود موجودات مدل پيشنهاد مياين مقاله حاصل از طرح تحقيقاتي تحت عنوان :سپاسگزاري

Rana ridibundaقورباغه پوستي عصاره ضدميكروبي اثرات بررسي مواد كننده توليد يوكاريوتي منبع يك عنوان هب ايران بومي شمال

1387تيكي مصوب دانشگاه آزاد اسالمي واحد تنكابن در سال بيو آنتيباشد كه با حمايت دانشگاه آزاد مي51593870809007 به كد

Conlonاز پروفسور چنين هم. اسالمي واحد تنكابن اجرا شده است .جهت مشاوره علمي اين پروژه كمال تشكر را داريم

1. Moore KS, Bevins CL, Brasseur MM, Tomassini N, Turner K, Eck H, et al. Antimicrobial peptides in the stomach of Xenopus laevis. J Biol Chem 1991;266(29):19851-7.

2. Wang Y, Knoop FC, Remy-Jouet I, Delarue C, Vaudry H, Conlon JM. Antimicrobial peptides of the brevinin-2 family isolated from gastric tissue of the frog, Rana esculenta. Biochem Biophys Res Commun 1998;253(3):600-3.

3. Balouch M, Kammi HG. Irnian Amphibians. Tehtan University Press; 2005. p. 20-5. [Persian]

4. Conlon JM, Sonnevend A, Patel M, Davidson C, Nielsen PF, Pál T, et al. Isolation of peptides of the brevinin-1 family with potent candidacidal activity from the skin secretions of the frog Rana boylii. J Pept Res 2003;62(5):207-13.

5. Zasloff M. Magainins, a class of antimicrobial peptides from Xenopus skin: isolation, characterization of two active forms, and partial cDNA sequence of precursor. Proc Natl Acad Sci U S A 1987;84(15):5449-53.

6. Amiche M, Seon AA, Wroblewski H, Nicolas P. Isolation of dermatoxin from frog skin, an antibacterial peptide encoded by a

novel member of the dermaseptin genes family. Eur J Biochem 2000;267(14):4583-92.

7. Simmaco M, Barra D, Chiarini F, Noviello L, Melchiorri P, Kreil G, et al. A family of bombinin-related peptides from the skin of Bombina variegata. Eur J Biochem 1991;199(1):217-22.

8. Morikawa N, Hagiwara K, Nakajima T. Brevinin-1 and -2, unique antimicrobial peptides from the skin of the frog, Rana brevipoda porsa. Biochem Biophys Res Commun 1992;189(1):184-90.

9. Clark DP, Durell S, Maloy WL, Zasloff M. Ranalexin. A novel antimicrobial peptide from bullfrog (Rana catesbeiana) skin, structurally related to the bacterial antibiotic, polymyxin. J Biol Chem 1994;269(14):10849-55.

10. Goraya J, Knoop FC, Conlon JM. Ranatuerins: antimicrobial peptides isolated from the skin of the American bullfrog, Rana catesbeiana. Biochem Biophys Res Commun 1998;250(3):589-92.

11. Mangoni ML, Saugar JM, Dellisanti M, Barra D, Simmaco M, Rivas L. Temporins, small antimicrobial peptides with leishmanicidal activity. J Biol Chem 2005;280(2):984-90

12. Conlon JM, Al-Ghaferi N, Abraham B, Jiansheng H, Cosette P, Leprince J, et al. Antimicrobial peptides from diverse families

References

M. et al.

Asgharian A.M. et al.

603 در بخشهاي جراحي عمومي كارايي دو روش پايش براي تشخيص عفونت محل جراحي

1390دي ، 10، شماره 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

isolated from the skin of the Asian frog, Rana grahami. Peptides 2006;27(9):2111-7.

13. Marenah L, Flatt PR, Orr DF, Shaw C, Abdel-Wahab YH. Skin secretions of Rana saharica frogs reveal antimicrobial peptides esculentins-1 and -1B and brevinins-1E and -2EC with novel insulin releasing activity. J Endocrinol 2006;188(1):1-9.

14. Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS. Bailey and Scotts Diagnostic Microbiology. 12th ed. St. Louis: Mosby Elsevier; 2007. p. 194-220.

15. Conlon JM, Woodhams DC, Raza H, Coquet L, Leprince J, Jouenne T, et al. Peptides with differential cytolytic activity from skin secretions of the lemur leaf frog Hylomantis lemur (Hylidae: Phyllomedusinae). Toxicon 2007;50(4):498-506.

16. Conlon JM, Kolodziejek J, Nowotny N. Antimicrobial peptides from the skins of North American frogs. Biochim Biophys Acta 2009;1788(8):1556-63.

17. Rozek T, Wegener KL, Bowie JH, Olver IN, Carver JA, Wallace JC, et al. The antibiotic and anticancer active aurein peptides from the Australian Bell Frogs Litoria aurea and Litoria raniformis the solution structure of aurein 1.2. Eur J Biochem 2000;267(17):5330-41.

18. Asgharian AM. Isolation a bacterium producing antimicrobial agent from Rana ridibunda [Thesis]. Tehran: Shahid Beheshti University of Medical Sciences; 2004. [Persian]

19. Goraya J, Wang Y, Li Z, O'Flaherty M, Knoop FC, Platz JE, et al. Peptides with antimicrobial activity from four different families isolated from the skins of the North American frogs Rana luteiventris, Rana berlandieri and Rana pipiens. Eur J Biochem 2000;267(3):894-900.

20. Won HS, Kim SS, Jung SJ, Son WS, Lee B, Lee BJ. Structure-activity relationships of antimicrobial peptides from the skin of Rana esculenta inhabiting in Korea. Mol Cells 2004;17(3):469-76.

21. Oren Z, Hong J, Shai Y. A repertoire of novel antibacterial diastereomeric peptides with selective cytolytic activity. J Biol Chem 1997;272(23):14643-9.

22. Dathe M, Kaduk C, Tachikawa E, Melzig MF, Wenschuh H, Bienert M. Proline at position 14 of alamethicin is essential for hemolytic activity, catecholamine secretion from chromaffin cells and enhanced metabolic activity in endothelial cells. Biochim Biophys Acta 1998;1370(1):175-83.

23. Kim S, Kim SS, Bang YJ, Kim SJ, Lee BJ. In vitro activities of native and designed peptide antibiotics against drug sensitive and resistant tumor cell lines. Peptides 2003;24(7):945-53.

24. Hong SY, Oh JE, Kwon M, Choi MJ, Lee JH, Lee BL, et al. Identification and characterization of novel antimicrobial decapeptides generated by combinatorial chemistry. Antimicrob Agents Chemother 1998;42(10):2534-41.

Antibacterial, hemolytic and cytotoxic activities of the Iranian Rana ridibunda skin extract

604


Evaluating the antibacterial, hemolytic and cytotoxic activities of the Iranian Rana ridibunda skin extract as a new source of antimicrobial

compound

Ali Mohammad Asgharian Ph.D.1* Mohsen Mohammadi Ph.D.2 1- Department of Cell and Molecular Biology, Tonekabon Branch, Islamic Azad University, Tonekabon, Iran. 2- Department of Microbiology, Tonekabon Branch, Islamic Azad University, Tonekabon, Iran.

*Corresponding author: Department of

Cell and Molecular Biology, Tonekabon Branch, Islamic Azad University, Valiabad Ave., Tonekabon, Iran. Tel: +98- 912-2958644 E-mail: [email protected]

Received: September 25, 2011 Accepted: November 05, 2011

Background: Amphibian skins possess various antibacterial compounds that are

effective against some microbial pathogens and are mostly released in response to

environmental stress. In fact, the skin of Rana ridibunda, a large green frog, is a rich

source of antimicrobial compounds that can be developed for therapeutic use. In the

present study, the skin extract of Iranian Rana ridibunda was evaluated for its

antimicrobial, hemolytic and cytototoxic activities. Methods: The frog specimens were collected from Minoodasht located in Golesten

province in Iran, during 2009. Subsequently, their skins were removed and the intended

compounds were extracted. The crude extract was partially purified by gel filtration

chromatography. The antimicrobial effects of skin extract were assessed against various

microorganisms such as Escherchia coli, methicillin-resistant and -sensitive

Staphyloccus aureus, vancomycin-resistant and -susceptible Enteroccus fecalis,

Pseudomonas aeroginosa and Candida albicans. In addition, its minimum inhibition

concentration, cytotoxic and hemolytic activities were determined.

Results: The crude extract of Rana ridibunda skin had valuable antimicrobial effects

against methicillin-resistant and -susceptible S. aureus in comparison with E.coli and

vancomycin-resistant and -susceptible E. fecalis. Besides, no antimicrobial activities

were seen against P. aeroginosa or C. albicans. Moreover, the hemolytic and cytotoxic

activities of the skin extract were minimal.

Conclusion: The antimicrobial activity of Iranian Rana ridibunda was comparable to

those isolated from other Rana species. In conclusion, the skin extract of Rana

ridibunda had the potential for a new therapeutic agent against the emerging drug-

resistant bacteria, particularly methicillin-resistant and -sensitive S. aureus. Keywords: Antibiotic resistance, antimicrobial, activity, Rana ridibunda, skin extract.

Abstract

Tehran University Medical Journal; Vol. 69, No. 10, January 2012: 595-604

605 ميوم و وزي در اندومترينيگز در اندومتر در زمان پنجره النه BTEB1و HOXA10 ژن اني بي كممهي نيابيارز

1390 دي، 10شماره ، 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

در اندومتر در زمان BTEB1و HOXA10 هاي ژناني بي كممهي نيابيارز ميوم و وزي مبتال به اندومترماراني در بينيگز پنجره النه

2جم،ي ديسع مسعود 1شكرزاده، ناصر 4،يعشري اثن فرزانه 3دهقان، آرشريم بهمن م 5،ييسنوي مانيفر هيمرض *2و6عليزاده زهره6زاده،

گناباد، پزشكي علوم دانشگاه ،پايه علوم گروه -1

گناباد، ايران يمولكولي پزشك قاتيتحق مركز-2 پاتولوژي گروه-3 ياجتماعي پزشك گروه-4 زنان گروه-5 گروه علوم تشريحي-6

.همدان، همدان، ايران پزشكي علوم دانشگاه

دانشگاه، دهيفهم ديشه ابانيخ ،همدان: مسئولنويسنده * قاتيتحق مركز ،يپزشك دانشكده، همداني پزشك علوم

0811- 8380583 :تلفن يمولكولE-mail: [email protected]

02/08/1390: تاريخ پذيرش08/03/1390: خ دريافت مقالهتاري

امـا هنـوز در طور قابل مالحظه پيـشرفت كـرده اسـت هبهاي اخير باروري در سال هاي كمك تكنيك : و هدف زمينه

ـ كـي از دال ي .شـود گزيني انجـام نمـي هاي منتقل شده به رحم النه تعدادي از جنين در مكـرر ابـاروري، شكـست ل ني تغييرات اندومتر، دليل به ،ميوماندومتريوز و مانند باليني هاي وضعيت در .باشد مي اندومتر پذيرش كاهش گزيني و النه

و HOXA10 هاي ژن شاهدي، ميزان بيان-در اين مطالعه مورد. شود مشاهده مي جنين انتقال دنبال به گزيني النه كاهشBTEB1 هـر ( به اندومتريوز و ميوم يانمبتال: روش بررسي . شدنديوز و ميوم ارزيابي افراد مبتال به اندومتر در اندومتربرداري از انـدومتر در نمونه. فرد بارور و سالم به عنوان كنترل انتخاب شدند هشتبه عنوان مورد و ) نفر هشتگروه

:هـا يافتـه .ندبررسي شد هاي مورد نظر ان بيان ژن ميز RT-PCRي سپس با روش نيمه كم . فاز مياني ترشحي انجام شد ميزان نـسبي بررسيي جزييات مراحل كار براي انجام روش نيمه كم mRNA هـاي HOXA-10 و BTEB1 توضـيح داده

و HOXA10 ،BTEB1هـاي بـراي ژن (PCR) اي پليمـراز واكـنش زنجيـره تعداد سيكل مورد نظر براي انجام . شده است ß-actin ميانگين شدت بيـان ژن .دست آمد ه سيكل ب 26 و 32، 30تيب به ترHOXA10 و BTEB1) نرمـال شـده بـا ژن ß-actin ( تر از گروه كنترل بود داري كم به اندومتريوز به طور معنيمبتاليانمتر ودر اند)05/0P< .(مشابهي نيز در جنتاي

رسـد تغييـر به نظر مي : گيري نتيجه ).>05/0P( دست آمد ه ب BTEB1 و HOXA10براي هر دو ژن به ميوم يانمورد مبتال كند، باعـث ايجـاد تغييـرات گزيني افزايش پيدا مي ها به طور طبيعي در زمان النه ها كه مقدار آن در بيان تعدادي از ژن

.داندومتر جهت پذيرش جنين بوده و مسئول كاهش ميزان باروري در بيماران مبتال به اندومتريوز و ميوم باش

.گزيني، بيان ژن ، النهHOXA10 ،BTEB1، ميوم، اندومتريوز :كليدي كلمات

طور قابل مالحظـه ههاي اخير ب هاي كمك باروري در سال تكنيكهاي منتقل شده پيشرفت كرده است اما هنوز در درصد زيادي از جنين

گزينـي النه در مكرر شكست ليدال .شود گزيني انجام نمي به رحم النه چندگانـه عوامـل يا و جنين رشد نقص اندومتر، پذيرش كاهش شامل كـاهش انـدومتريوز و ميـوم، مانند باليني هاي وضعيت در 2و1.باشد مي اندومتريوزيس يكي 3.شود مشاهده مي جنين انتقال دنبال به گزيني النه

صـورت وجـود هاي مزمن در زنان است كـه بـه ن بيماري يتر از شايع اين. كند يـمروز ــود بــي خــان طبيعـبافت اندومتر در خارج از مك

درصـد از زنـان را در سـن بـاروري مبـتال 15 تـا 10بيماري حـدود

. درصد افراد نابارور به اين بيمـاري مبـتال هـستند 25 تا 20. سازد ميهاي اندومتر توجيه كننده كـاهش بـاروري شود كه ناهنجاري گفته مي

هـاي يد يـا فيبـروم رحمـي، رشـد تـوده يفيبرو 4.باشد در اين افراد مي هاي رايج در زنان است كه خيم در ديواره رحم، يكي از بيماري خوش

مطالعـات . شود درصد از زنان در سنين باروري ديده مي 50 تا 20در داري در گروه بيمـاران گزيني به طور معني دهد كه ميزان النه نشان مي

در طـي 5و6.كنـد وم داخل جداري و زير مخاطي كاهش پيدا مي با فيبر هاي استروژن و پروژسـترون موجـب سيكل جنسي در زنان، هورمون

شوند بـه طـوري هاي اندومتر مي تغييراتي در سطح مولكولي در سلول

مقدمه

چكيده

605- 1390،612 دي، 10شماره ،69 دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله

و همكاران زهره عليزاده 606

1390دي،10شماره،69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

ثبيت حاملگي تكه در نهايت اندومتر را آماده پذيرش بالستوسيست و توانـد يكـي از فاكتورهـاي متر مـي و انـد اختالل در تمـايز 2.نمايند مي

ها براي آمـادگي اند كه بيان آن ژن شناسايي شده چندين 1.نازايي باشد هـا از جملـه ايـن ژن . باشـد متر جهت پذيرش جنين ضروري مي واند

HOXA10 وBTEB1 7.باشند مي HOXA10 هـاي از اعضاي خـانواده ژن و رسـيدگي زمـاي هاي هومئوباكس براي رشد، ت ژن. هومئوباكس است ــه ــدومتر و الن ــين ضــروري مــي ان 8.باشــند گزينــي جن

HOXA10 در شود و مقدار بيـان آن تليال و استروماي اندومتر بيان مي هاي اپي سلول

طور قابل توجهي در فاز مياني ترشحي كـه منطبـق بـا دريچـه النـه هبهـاي اسـتروژن و پروژسـترون اسـت، گزيني و حجم باالي هورمـون

بـه عنـوان فـاكتور رونويـسي، HOXA10محصول ژن . يابد افزايش مي گزارش شده اسـت كـه در . كند ها را تنظيم مي بيان تعداد زيادي از ژن

گزيني موفق، مقـادير زيـادي از ايـن ژن در مراحـل اوليـه افراد با النه 9.شود حاملگي در دسيدوا بيان مي

Basic Transcriptional Element Binding Protein1 (BTEB1) ـ ك يبرداري، نقـش فاكتور رونويسي اندومتر است كه از طريق تنظيم نسخه

اين ژن عـضو خـانواده . كند هاي اندومتر ايفا مي اساسي در رشد سلول هــاي اســت كــه بــه طـور مــستقيم بــا گيرنــده Kruppel-likeهـاي ژن

اي حساس بـه پروژسـترون ه پروژسترون واكنش نشان داده تا بيان ژن با توجـه بـه كـاهش ميـزان 10و11.هاي اندومتر تنظيم نمايد را در سلول

شناسـي گزيني در افراد مبتال به اندومتريوز و ميوم، مطالعات بافت النهگزيني در ايـن افـراد كننده عدم النه اندومتر، تغييرات خاصي كه توجيه

رسد كه تغييرات ا ضروري به نظر مي لذ 10و12.باشد را نشان نداده است به همين .شودگزيني مطالعه مولكولي اندومتر اين بيماران در زمان النه

در انـدومتر BTEB1 و HOXA10منظور در اين مطالعه ميزان بيـان ژن زنان مبتال به ميوم و اندومتريوز در روزهاي مياني سيكل كه معادل بـا

ن با آمادگي رحم جهت فرايند زمان ترشحي سيكل قاعدگي و هم زما ـ النه و بـا گـروه شـد ي بررسـي گزيني است، با روش مطالعه نيمه كم

.گرديدكنترل شامل افراد بارور و سالم مقايسه

نامـه در قالـب پايـان 1389در سـال ، شـاهدي -مورداين مطالعه

م پزشـكي همـدان در مركز تحقيقـات دانـشگاه علـو كارشناسي ارشد

تمامي اعتبـارات ايـن طـرح توسـط معاونـت تحقيقـات و .انجام شد به منظور اجراي اين طـرح، .آوري دانشگاه مذكور تامين شده است فن

نامـه توسـط بيمـاران و گـروه كنتـرل، نمونـه پس از تكميل رضـايت اندومتر از بين افرادي كـه تمايـل بـه شـركت در مطالعـه را داشـته و

. به مطالعه را دارند به صورت تـصادفي انتخـاب گرديـد شرايط ورود . مـورد بـود هـشت گروه ميوم، اندومتريوز و كنترل، هـر يـك شـامل

هاي قاعدگي سيكل: شد شرايط ورود به مطالعه، اين موارد را شامل مي ، مشخص بودن آخرين دوره قاعدگي، سـن ) روز 32 و 26بين ( منظمگونـه داروي هورمـوني ه هـيچ مـا سـه سال و براي مدت 38تر از كم

. دريافت نكرده باشـد، گـروه كنتـرل از افـراد بـارور انتخـاب شـدند پنجمـين روز و گيري در فاصله زماني بين شانزدهمين تا بيست نمونه

اندومتر در شرايط كامال اسـتريل بيوپـسي يها نمونه .سيكل انجام شد ر يـك بخـش د . شده و بعد از شستشو بـه دو بخـش تقـسيم گرديـد

داري شـده و بـراي تاييـد مرحلـه ترشـحي انـدومتر نگه% 10فرمالين ها در بخش ديگر نمونه . توسط پاتولوژيست به آزمايشگاه فرستاده شد

يـشات گذاشته و براي انجـام آزما ) ايران -شركت سينا ژن (RNX مادهشناسـي، پس از تاييد بافـت . داري شد نگه -80تا زمان الزم در فريزر

. استفاده گرديدRT-PCRاي مطالعه ميزان بيان ژن با روش ها بر نمونه از تـر يل يلـ يم يـك در كـه ها نمونه مرحله نيا در: RNAاستخراج

صورت به ورتكس توسط داشتند، قرار )RNA) RNX استخراج محلول در و شـده اضـافه آن بـه كلروفـرم ml2/0 سپس. درآمدند يكنواخت

. شـدند فوژيسـانتر 4° در قـه يدق 15 مدتي برا قهيدق در دور 12000. گـشت منتقل ديجد لوله به وي آور جمعيي باال شفاف وي آب محلول

RNA و كرده رسوب فوژيسانتر انجام سپس و زوپروپانوليا افزودن با در سـپس و داده شستـشو % 75 اتـانول توسـط آمـده دست هب رسوب 13.شد حل RNAase فاقد آب در و شده خشك هوا معرض

ـ ك از اسـتفاده بـا cDNA: cDNA ساخت RivertAid™ First) تي

Strand cDNA Synthesis Frementas, Canada) در موجـود روش با و با انكوبه cDNAبرنامه ساخت . شد تهيه µg4، RNA از استفاده با تيك

دقيقـه در پنج و 42° دقيقه در 60 دست آمده با برنامه هكردن مخلوط ب . ادامه يافت°70

بـراي ژن مـورد PCRمرحلـه بعـد، انجـام : ل مناسـب تعيين سيك ي بيان ژن بـا گيري نيمه كم كه جهت اندازه با توجه به اين . مطالعه بود

در سيكل مناسب و اختـصاصي هـر بايد PCRاستفاده از الكتروفورز،

بررسيروش



تعـداد ابتـدا 14، آن انجـام شـود (Exponential) ژن و در فاز صـعودي با برنامه خاص PCRن منظور مخلوط بدي. ديگرد نييتع مناسب كليس

از هــر µl5ســپس مقــدار . آن در دســتگاه ترموســايكلر قــرار گرفــت، 24، 22، 20 هـاي مثال در سيكل (هاي مشخص ميكروتيوب در سيكل

برداشـته و الكتروفــورز بــا اســتفاده از ژل آگــارز انجــام ) 30، 28، 26 TotalLab افـزار پس از انجام الكتروفورز شدت باندها با نرم 14و15.شد

گيري شده و منحني تعيين سيكل ژن مـورد مطالعـه رسـم اندازه 2009الزم به ذكر است كه از ژن بتا اكتين در تمام مراحل به عنـوان . گرديد

.كنترل استفاده گرديدPolymerase Chain Reaction (PCR): مخلوطPCR شامل Mg 2

(3 mM), Taq-polymerase (2 unit), PCR buffer, dNTP (200 µM) و اين مخلوط ). 1 جدول( بود )pmol/µ10 (يك زوج پرايمر اختصاصي

هـاي حرارتـي بـراي در ادامه چرخه. ساخته شدµl30در حجم نهايي β-actin ـ ثان 30 يبـرا 95° قـه، يدق دو يبرا 95° برنامه با ب،يترت به ه،ي

و )كليسـ 26( قـه يدق يـك ي برا 72° ،)كليس 26( هيثان 30ي برا °49 95° شامل، HOXA10ي برا برنامه نيا. شد انجام قهيدق هفتي برا °72

ـ ثان 30ي بـرا 53° ه،يثان 30ي برا 95° قه،يدق دوي برا ،)كليسـ 30( هي برنامـه . بـود قـه يدق هفتي برا 72° ،)كليس 30( قهيدق يكي برا °72

BETB1 ـ ثان 30ي بـرا 95° قـه، يدق دو يبرا 95° مراحل،ي دارا 48° ه،ي. بـود قـه يدق هفـت ي بـرا 72° و قـه يدق يـك ي برا 72° ه،يثان 30ي برا

.شد تكرار كليس 32 زانيم به چهار و سه مرحلهدسـت آمـده از مرحلـه قبـل در ژل ه ب PCRمحصول :الكتروفورز

شـدت . آميزي شـد قرار گرفته و توسط اتيديوم برومايد رنگ % آگارز ا افـزار از نـرم دسـت آمـده پـس از الكتروفـورز بـا اسـتفاده هباندهاي ب

TotalLAb 2009از ژن . گيــري شــد انــدازهβ-actin بــه عنــوان كنتــرل وردـهاي م وط به ژنـده مربـدست آم هاستفاده شد و شدت باندهاي ب

متعـادل و مقايـسه β-actinمطالعه با استفاده شـدت بانـد مربـوط بـه مربوط افزار، نمودار دست آمده از نرم هبا استفاده از اطالعات ب . گرديد

سپس آناليز آماري با اسـتفاده از آزمـون . به ميزان بيان ژن رسم گرديد Student’s t-testانجام شد .

شناسي قرار دست آمده از اندومتر مورد ارزيابي بافت ههاي ب نمونه

ـ ها تاييد شد، براي مطالعـه ب هايي كه فاز ترشحي آن گرفته و نمونه ان ي HOXA10 و BTEB1هاي ن مورد استفاده قرار گرفته و ميزان بيان ژن ژ

ي، براي بررسي بيان ژن به صورت نيمه كم .در اندومتر بررسي گرديد بـه ايـن . شـود در فاز صعودي متوقـف و بررسـي PCRالزم است كه

تعيين سـيكل بهينـه بـراي . گرديد منظور بايد سيكل مناسب تعيين مي ، 30ترتيـب بـه β-actin و HOXA10 ،BTEB1هاي براي ژن PCRانجام

RT-PCRبـا اسـتفاده از روش ). 1 شكل( دست آمد ه سيكل ب 26 و 32دهد نتايج نشان مي . گيري شد هاي مورد نظر اندازه ميزان بيان نسبي ژن

داري طـور معنـي در گروه ميوم به HOXA10كه ميانگين نسبي بيان ژن ــم ــت ك ــرل اس ــروه كنت ــر از گ ــا 05/0P< 5475/44(ت ــسه ب در مقاي

در گــروه HOXA10ميــانگين نــسبي بيــان ژن ). 2شــكل ). (2014/82 >05/0P( تـر از گـروه كنتـرل اسـت داري كم اندومتريوز به طور معني

ميـانگين نـسبي بيـان ژن ).2شكل ) (2014/82در مقايسه با 011/17BTEB1 در 295/22. (باشـد تـر از گـروه كنتـرل مـي در گروه ميوم كم

دار دهنده وجود اخـتالف معنـي نتايج آماري نشان ). 572/50مقايسه با ).2 شـكل ()>05/0P(در شدت بيان اين ژن در ايـن دو گـروه اسـت

تر از گـروه در گروه اندومتريوز نيز كم BTEB1ميانگين نسبي بيان ژن اري نشانـنتايج آم). 572/50در مقايسه با 0612/11. (باشد كنترل مي

توالي پرايمرهاي مورد استفاده : 1 -جدول

ژن )جفت باز( اندازه محصول توالي پرايمر شماره دسترسي

NM_021192.2 Sense: 5΄-TGACAAGCACACCACAATTCTCC-3΄

Anti-sense: 5-TTCCACGCACAGCAGCAATAC-3 389 HOXA10

NM_001206.2 Sense: 5΄-TGGTCTCCTTCCTGTGTTC-3 ΄

Anti-sense: 5΄-TAGTGATGGCTGTTGTATTGG-3΄ 638 BTEB1

NM_001198842 Sense: 5΄-CGTACCACTGGCATCGTGAT-3΄

Anti-sense: 5΄-GTGTTGGCGTACAGGTCTTTG-3΄ 360 β-actin

هايافته



.هاي مورد نظر در كنار منحني مربوطه نشان داده شده است تصوير ژل. PCRنحني م(Exponential) منحني تعيين سيكل در بخش صعودي: 1 -شكل

HOXA10 ژن

فاز صعودي

BTEB1 ژن فاز صعودي

فاز صعودي

-actin ژن



CTL Mayoma ENDO HOXA10 BTEB1

. (CTL) و مقايسه با گروه كنترل(ENDO)اندومتريوز و Myomaدر بيماران مبتال به ) β-actinشده با نرمال (BTEB1 و HOXA10 هاي mRNAمتوسط بيان : 2 -شكل

.ست نمايش داده شده اتصوير الكتروفورز در پايين شكل

دار در شدت بيان اين ژن در اين دو گـروه دهنده وجود اختالف معني ).2 شكل ()>05/0P (است

زار بسيار مهمـي بـراي هاي اختصاصي اب ي بيان ژن گيري كم اندازه

هاي مولكولي و تاثير عوامل گوناگون بر روي عملكـرد درك مكانيسم گيـري حجـم تكنيـك مناسـبي بـراي انـدازه RT-PCR. باشد سلول مي

mRNA گيـري براي انجام اين تكنيك و انـدازه 14و15.باشد بيان شده ميRNA كـه يـك ژن ( بايد هـر دو ژن هـدف و كنتـرلHousekeeping .گيري شوند و مقدار ژن هدف با ژن كنترل نرمـال شـود اندازه) است

. وجـود دارد PCRيـه گيري مقدار بيان ژن بـر پا سه روش براي اندازه ـ PCRهـا، تكنيـك يكي از اين روش ي نيمـه كم)semi-quantitative

PCR( است كه در آن مقدار محصول PCR در مرحله صـعودي و قبـل ايـن روش هـم . شود گيري مي كه به مرحله مسطح برسد، اندازه از اين

هاي ديگر شـامل روش. شود براي ژن كنترل و هم ژن هدف انجام مي PCR ابتي رقـ)Competitive PCR( و Real-Time PCR در 15.باشـد مـي

ـ ، ثابت كرد انجام داد Breljakاي كه مطالعه دسـت آمـده از ه كه نتايج بباشد و ي بيان ژن، قابل اطمينان مي گيري كم اندازه ي تكنيك برا سههر

ـ تفاوت چنداني با هم نداشته و تكنيك اندازه يگيري نيمـه كم )semi-

quantitive PCR(گيـر بـودن، ارزان بـوده و تكنيـك رغـم وقـت علي

گيري بيان ژن در مواردي كـه تعـداد نمونـه مـورد مناسبي براي اندازه گيـري در مطالعه حاضر از روش انـدازه 16.باشد آزمايش كم است، مي

ي براي محاسبه مقدار بيان ژنـي در انـدومتر دو نـوع بيمـاري نيمه كمهـا بـا گـروه متريوزيس و ميوم و مقايسه آن مرتبط با نازايي يعني اندو

شـايع در هـاي اندومتريوزيس و ميـوم از بيمـاري .كنترل، استفاده شداز افراد مبتال بـه انـدومتريوز نابـارور درصد 40 تا 30. باشند زنان مي ناباروري در تعداد زيادي از افراد مبتال به ميوم نيـز گـزارش 17.هستند

هاي دهد كه از تخمك اين افراد جنين مي مطالعات نشان 18.شده است بنابراين علـت . كند دست آمده و در بدن ميزبان ديگر رشد مي هسالم ب

شناسـي مطالعات بافت . گزيني جنين است نازايي در اين افراد عدم النه ها در مقايـسه بـا تغييرات خاصي را در اندومتر مبتاليان به اين بيماري

هـاي مولكـولي بنابراين ارزيابي 12.اده است افراد سالم و بارور نشان ند طبـق . باشـد جهت تشخيص علت ناباروري در اين افراد ضروري مـي

اسـت كـه بـه عنـوان ييهـا از ژن HOXA10مطالعات انجام شده، ژن بيان اين ژن در مرحله 12.گزيني معرفي شده است بيوماركر دريچه النه

ني است و هـم زمـان گزي ترشحي سيكل جنسي كه معادل با زمان النه سـازي يابد و نقش مهمـي در آمـاده با افزايش پروژسترون، افزايش مي

هـايي عـالوه بـر آن در تنظـيم ژن . گزيني جنين دارد متر براي النه واندگزيني دخيـل كه در النه b3, EMX2, IGFBP-1, BTEB1 integrinمانند

بيـان ژن در مطالعـه كنـوني، ميـانگين شـدت 19.هستند، شـركت دارد HOXA10 تر از گروه كنتـرل در هر دو گروه اندومتريوزيس و ميوم كم

بحث



Taylor،20 در انـدومتريوز، مطالعـه HOXA10در مـورد بيـان . باشد ميKim21 و Matsuzaki22 هـا نيـز در آن. با مطالعه حاضـر مطابقـت دارد

مطالعه خود نشان دادند كه ميزان بيـان ايـن ژن در بيمـاران مبـتال بـه با توجه به تفـاوت موجـود در روش كـار . يابد دومتريوز كاهش مي ان

عـه حاضـر نتـايج مـشابهي را نـشان جهت ارزيابي ميزان بيان ژن مطال Matsuzaki22 نيـز توسـط ميـوم در HOXA10مطالعه بيان ژن . دهد مي

هاي استرومايي اندومتر نشان داد اين ژن در سلول كهانجام شده است در فـاز ترشـحي ميـوم ن بيان آن در افراد مبتال بـه د و ميزا شو بيان مي

گزينـي از جملـه نيز چند مـاركر النـه Rackow. يابد سيكل كاهش مي HOXA10را مورد مطالعه قرار دادند .

ميـوم در بيماران مبتال به HOXA10ها مقدار بيان ژن در مطالعه آن طالعـه البتـه تفـاوت م . داري نسبت به گروه كنترل داشت كاهش معني

Rackow با مطالعه حاضر در اين بود كه در فاز تكثيـري انجـام شـده در هـر دو HOXA10دهنده اين مطلب است كه بيـان ژن و نشان 12بود

ژن . تـر اسـت مرحله تكثيري و ترشحي در مقايسه با افراد بـارور كـم BTEB1 گزينـي است كه به عنوان بيوماركر دريچه النـه ييها نيز از ژن

بيان اين ژن در مرحله ترشحي سـيكل جنـسي 10و23.ه است معرفي شد گزيني است هـم زمـان بـا افـزايش پروژسـترون كه معادل با زمان النه

گزينـي متر براي النـه وسازي اند يابد و نقش مهمي در آماده افزايش مي مـوش در را وزياندومتري تجرب طور به Lee and Taylor 24.جنين دارد

هـا آن جينتـا كـرده، مطالعـه آن در را ژن نيا انيب زانيم و كرده جاديا دست هب جينتا 25.بودي ترشح مرحله در ژن نيا انيب كاهش دهنده نشانـ ا ليدل به. است آمده دست هب موشي رو بر مطالعه نيا در آمده كـه ني

در لـذا . داد ميتعمـ انساني براي راحت به توان ينم راي وانيح مطالعات دست هب وزياندومتر به مبتال مارانيب از كه ومتراند نمونه حاضر، مطالعه دهنده نشان جينتا. شد انتخاب ژن نيا انيب زانيم مطالعهي برا بود آمده

بـا ارتباط در. بود سالم افراد با سهيمقا در ژن نيا انيب دار يمعن كاهش

ـ ن ميـوم به مبتال افراد ـ ي مـشابه جينتـا زي ژن Rackow.آمـد دسـت هبBTEB1 در مطالعـه 12. مورد مطالعه قرار داد ميوممبتال به ران را در بيما

داري نـسبت ماران كاهش معنـي ي در اين ب BTEB1 ها مقدار بيان ژن آن با مطالعـه حاضـر Rackowالبته تفاوت مطالعه . به گروه كنترل داشت

ـ BTEB1 .در اين بود كه در فاز تكثيري انجـام شـده بـود ك فـاكتور ي-B (Pgr-A, Pgr و Aهـاي پروژسـتروني رندهبرداري است و با گي نسخه

B) دهد تا بيان ژني وابـسته بـه پروژسـترون را فعـال واكنش نشان ميها مهـار شـده هايي كه به طور هدفمند بيان اين ژن آن در موش 25.كند

هـا بيـان ژن يابـد در ايـن مـوش گزينـي كـاهش مـي است، تعداد النه HOXA1026.شود نيز كم مي

در HOXA10 و BTEB1ضر كاهش بيـان هـر دو ژن در مطالعه حا آميـز نداشـتند، كه بارداري موفقيت ميومبيماران مبتال به اندومتريوز و

به طـور كه 25استي ا مطالعهاين نتيجه تاييد كننده نتايج . مشاهده شد رسد كه بيـان به نظر مي . ها اندومتريوز ايجاد شده بود تجربي در موش

ــر ژن ــان BTEB1و HOXA10هــاي متغي ــا زم ــه ب ــاز ترشــحي ك در فتواند از عوامل كم بـاروري و نابـاروري گزيني مصادف است، مي النه

بـه هـر حـال ايـن دو ژن تنهـا . باشـد ميـوم در بيماران اندومتريوز و هاي بسياري در امر گزيني موفق نيستند و ژن هاي مسئول براي النه ژنيرش جنين شركت دارند لـذا سازي اندومتر براي پذ گزيني و آماده النه

گزينـي در ايـن دسـته از براي درك بهتر علت كـاهش يـا عـدم النـه .رسد ها ضروري به نظر مي بيماران، مطالعه بر روي ديگر ژن

ـ از پا ي مقاله حاصل بخش ني ا :سپاسگزاري نامـه تحـت عنـوان اني، BTEB1 و HOXA10، HOXA11 ،LIF يها ژن اني ب زاني م ي نسب نييتع"

در "ومـا ي و م سيوزي مبتال بـه انـدومتر ماراني در ب ينيگز ام النه در هنگ پ، /25859/35/16 و شماره ثبت 1389ارشد در سال يمقطع كارشناس

ي و خـدمات بهداشـت ي دانـشگاه علـوم پزشـك تياباشد كه با حم يم .شده است همدان اجرايدرمان

1. Sharkey AM, Smith SK. The endometrium as a cause of implantation failure. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17(2):289-307.

2. Dey SK, Lim H, Das SK, Reese J, Paria BC, Daikoku T, et al. Molecular cues to implantation. Endocr Rev 2004;25(3):341-73.

3. Urman B, Yakin K, Balaban B. Recurrent implantation failure in assisted reproduction: how to counsel and manage. A. General

considerations and treatment options that may benefit the couple. Reprod Biomed Online 2005;11(3):371-81.

4. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet 2004;364(9447):1789-99.

5. Horne AW, Critchley HO. The effect of uterine fibroids on embryo implantation. Semin Reprod Med 2007;25(6):483-9.

References

Shokrzadeh N. et al.


1390 دي، 10، شماره 69ي تهران، دوره مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشك

6. Manyonda I, Sinthamoney E, Belli AM. Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroids. BJOG 2004;111(2):95-102.

7. Haouzi D, Mahmoud K, Fourar M, Bendhaou K, Dechaud H, De Vos J, et al. Identification of new biomarkers of human endometrial receptivity in the natural cycle. Hum Reprod 2009;24(1):198-205.

8. Magnusson M, Brun AC, Miyake N, Larsson J, Ehinger M, Bjornsson JM, et al. HOXA10 is a critical regulator for hematopoietic stem cells and erythroid/megakaryocyte development. Blood 2007;109(9):3687-96.

9. Modi D, Godbole G. HOXA10 signals on the highway through pregnancy. J Reprod Immunol 2009;83(1-2):72-8.

10. Du H, Sarno J, Taylor HS. Basic transcription element binding protein [BTEB1] is regulated by HOXA10 in endometrial cells. J Soc Gynecol Invest 2006;13:71A-2A.

11. Kao LC, Germeyer A, Tulac S, Lobo S, Yang JP, Taylor RN, et al. Expression profiling of endometrium from women with endometriosis reveals candidate genes for disease-based implantation failure and infertility. Endocrinology 2003;144(7):2870-81.

12. Rackow BW, Taylor HS. Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial receptivity. Fertil Steril 2010;93(6):2027-34.

13. Alizadeh Z, Pasbakhsh P, Sobhani A, Barbarestani M, Ghafari M, Etesam F. Time course of degradation and deadenylation of maternal c-mos and cyclin A2 mRNA during early development of one-cell embryo in mouse. Iran Biomed J 2004;8(4):179-83.

14. Rey JM, Pujol P, Callier P, Cavailles V, Freiss G, Maudelonde T, et al. Semiquantitative reverse transcription-polymerase chain reaction to evaluate the expression patterns of genes involved in the oestrogen pathway. J Mol Endocrinol 2000;24(3):433-40.

15. Marone M, Mozzetti S, De Ritis D, Pierelli L, Scambia G. Semiquantitative RT-PCR analysis to assess the expression levels of multiple transcripts from the same sample. Biol Proced Online 2001;3:19-25.

16. Breljak D, Ambriović-Ristov A, Kapitanović S, Čačev T, Gabrilovac J. Comparison of three RT-PCR based methods for relative quantification of mRNA. Food Technol Biotechnol 2005;43(4):379-88.

17. Selam B, Arici A. Implantation defect in endometriosis: endometrium or peritoneal fluid. J Reprod Fertil Suppl 2000;55:121-8.

18. Manyonda I, Sinthamoney E, Belli AM. Controversies and challenges in the modern management of uterine fibroids. BJOG 2004;111(2):95-102.

19. Cermik D, Selam B, Taylor HS. Regulation of HOXA-10 expression by testosterone in vitro and in the endometrium of patients with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(1):238-43.

20. Taylor HS, Bagot C, Kardana A, Olive D, Arici A. HOX gene expression is altered in the endometrium of women with endometriosis. Hum Reprod 1999;14(5):1328-31.

21. Kim JJ, Taylor HS, Lu Z, Ladhani O, Hastings JM, Jackson KS, et al. Altered expression of HOXA10 in endometriosis: potential role in decidualization. Mol Hum Reprod 2007;13(5):323-32.

22. Matsuzaki S, Canis M, Darcha C, Pouly JL, Mage G. HOXA-10 expression in the mid-secretory endometrium of infertile patients with either endometriosis, uterine fibromas or unexplained infertility. Hum Reprod 2009;24(12):3180-7.

23. Zhang XL, Simmen FA, Michel FJ, Simmen RC. Increased expression of the Zn-finger transcription factor BTEB1 in human endometrial cells is correlated with distinct cell phenotype, gene expression patterns, and proliferative responsiveness to serum and TGF-beta1. Mol Cell Endocrinol 2001;181(1-2):81-96.

24. Simmen RC, Eason RR, McQuown JR, Linz AL, Kang TJ, Chatman L Jr, et al. Subfertility, uterine hypoplasia, and partial progesterone resistance in mice lacking the Kruppel-like factor 9/basic transcription element-binding protein-1 (Bteb1) gene. J Biol Chem 2004;279(28):29286-94.

25. Lee B, Du H, Taylor HS. Experimental murine endometriosis induces DNA methylation and altered gene expression in eutopic endometrium. Biol Reprod 2009;80(1):79-85.

26. Zhang XL, Zhang D, Michel FJ, Blum JL, Simmen FA, Simmen RC. Selective interactions of Kruppel-like factor 9/basic transcription element-binding protein with progesterone receptor isoforms A and B determine transcriptional activity of progesterone-responsive genes in endometrial epithelial cells. J Biol Chem 2003;278(24):21474-82.

Endometrial HOXA10 and BTEB1 mRNA expressions in the implantation window of endometriois and myoma

612


Semi-quantitative analysis of endometrial HOXA10 and BTEB1 mRNA

expressions in the implantation window of patients with endometriosis and myoma

Naser Shokrzadeh M.Sc.1 Mssoud Saidijam Ph.D.2 Arash Dehghan M.D.3 Farzaneh Esna-Ashari M.D.Mph4 Marzieh Farimani Sanoee M.D5

Maryam Bahmanzadeh M.Sc.6 Zohreh Alizadeh Ph.D.2,6* 1- Department of Basic Sciences, Gonabad University of Medical Sciences, Gonabad, Khorasan Razavi Province, Gonabad, Iran. 2- Research Center for Molecular Medicine, Faculty of Medicine, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran. 3- Department of Pathology, Faculty of Medicine, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran. 4- Department of Community Medicine, Faculty of Medicine, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran. 5- Department of obstetric and Gynecology, Faculty of Medicine, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran. 6- Department of Anatomical Sciences, Faculty of Medicine, Hamadan University of Medical Sciences, Hamadan, Iran.

*Corresponding author: Research center

for Molecular Medicine, Faculty of Medicine, Hamedan University of Medical Sciences, Shahid Fahmideh St., P.O.Box. 65178-518. Hamedan. Iran. Tel: +98- 811-8380583 E-mail: [email protected]

Received: May 29, 2011 Accepted: October 24, 2011

Background: The techniques used in assisted reproductive technologies have

progressed considerably, but many embryos do not implant after transfer upon the use

of these techniques. One of the causes of infertility is repeated implantation failure due

to decreased endometrial receptivity. Furthermore, in clinical conditions such as

endometriosis and myoma, implantation decreases after embryo transfer. In this case-

control study the expression patterns of HOXA-10 and BTEB1 mRNAs were evaluated at

the time of implantation in patients with myoma and endometriosis.

Methods: In this study performed in Hamadan University of Medical Sciences during

1389, the cases included 16 patients with endometriosis and myoma (8 in each group)

and the control group consisted of 8 fertile women. Endometrial sampling was

performed at mid-secretory phase. Later, the expression patterns of HOXA-10 and

BTEB1 mRNAs were evaluated using a semi-quantitative RT-PCR method.

Results: The optimal PCR cycles determined were 30, 32 and 26 for HOXA10, BTEB1

and β-actin, respectively. Endometrial HOXA-10 and BTEB1 mRNA expression levels

(normalized to ß-actin expression) at the time of implantation were significantly

decreased in the endometrium of infertile patients with endometriosis compared with

that of healthy fertile controls (P<0.05). A similar pattern was seen in patients with

myomas for both HOXA10 and BTEB1 genes, (P<0.05).

Conclusion: It seems that lower expression of HOXA-10 and BTEB1 mRNAs in the

implantation window of endometrium that increase normally, could account for some

aspects of infertility in patients with endometriosis and myoma.

Keywords: BTEB1, endometriosis, HOXA10, implantation, gene expression, myoma.

Abstract


613 ي سودوموناستي كراتهي مراحل اولي در بهبودينوي آمني غشاوندي پريتاث


ي سودوموناستي كراتهي مراحل اولي در بهبود انسانيينوي آمني غشاوندي پريتاث

*1و2،محمد مهدي سلطان دالل

3،احمد خيرخواه 1،فرهاد نيكخواهي 4، سيد كاظم حسيني3،صابر مواليي

2،عبدالعزيز رستگار الري 5،عباس رحيمي فروشاني

1ه كالفي زهر3،احد خوش زبان شناسي، دانشكده بهداشت ميكروبگروه -1 .هاي ميكروبي مركز تحقيقات مقاومت-2

هاي بنيادي، بيمارستان چشم پزشكي سلول-3بانك پيوند اعضاء ايران، بيمارستان امام -4 فارابي

گروه آمار و اپيدميولوژي، دانشكده -5خميني بهداشت

.يران، تهران، ادانشگاه علوم پزشكي تهران

دانشگاه ،دانشكده بهداشت، تهران: نويسنده مسئول* 021-88992971: تلفن ، علوم پزشكي تهران

E-mail: [email protected]

02/08/1390: رش تاريخ پذي12/05/1390: تاريخ دريافت مقاله

كيسه غـشايي تـشكيل شـده اسـت كـه جنـين را در طـي ،ي انسان از يك ديواره داخلي نآمنيوغشاي : و هدف زمينه

در درمان كراتيت باكتريال، خاصيتي شبيه نيمزيت اصلي مشاهده شده غشاي آمنيو. كند بارداري احاطه و محافظت ميميكروبي نظيـر ين و پپتيدهاي ضد يي پروت نمطالعات قبلي نشان داد كه در مايع آمنيو .تليالي است ي اپي بند به نوار زخم ، }MRP8/ 14{ كالپروتـسين مواد باكتري كش، ودهنده قدرت نفوذپذيري غشا هاي افزايش ينيپروت ليزوزيم، الكتوفرين،

LL37هاي نوتروفيلي و دفنسين)HNP1-3(هـاي ژن كه فاقد آنتي ي به خاطر ايننغشاي آمنيو . وجود داردHLA-A, B, C,

DR كنـد اين ساختار به عنوان يك سـد ايمونوبيولـوژيكي عمـل مـي .كند باشد به جلوگيري از رد پيوند كمك مي مي .در بهبودي قرنيه دچار كراتيت سودوموناسي با استفاده از مدل حيواني ي نلعه، ارزيابي اثر غشاي آمنيو هدف از اين مطا

به اسـتروماي قرنيـه . ين غشاي آمنيو-2 كنترل -1 : گروه تقسيم شددو خرگوش به 14تعداد : روش بررسي .باشد مي سـاعت كـه 20پـس از . با اسـتفاده از سـرنگ تزريـق شـد ATCC 27853 سودوموناس آئروژينوزا ها باكتري تمام آن

نفيلتراسـيون در ج از لحاظ اندازه پرفوراسـيون و ا ايي پيوند زده شد، نت ن غشاي آمنيو دوبه گروه كراتيت ايجاد گرديد، غشاي ).>001/0P( در گروه كنترل پرفوراسيون ديده شد :ها يافته .روزهاي اول، سوم و هفتم مورد بررسي قرار گرفت

لحـاظ به خوبي اثر خود را نشان داد به طوري كه در اين گروه پرفوراسيون ايجاد نـشد ولـي بـه دوي در گروه نآمنيوي در رونـد بهبـود كراتيـت ن آمنيـو غـشا : گيـري نتيجـه . )=2/0P( تفاوت مشخصي ديده نـشد نيز نفيلتراسيونندازه ا ا

. باشد قرنيه و كنترل اين عارضه موثر ميشدگي سوراخسودوموناسي و جلوگيري از

.ي انسان، كراتيتن، غشاي آمنيوسودوموناس آئروژينوزا :كليدي كلمات

از Human Amniotic Membrane (HAM)ي انـسان نآمنيـو غشاي يك ديواره داخلي كه از يك كيسه غشايي تشكيل شده است كه جنين

ايـن غـشا از يـك اليـه .كند را در طي بارداري احاطه و محافظت مي پايه با تليال اكتودرم كه به يك غشا هاي اپي تنهاي مشتق شده از سلول

غـشاي 1. از مزانشيم متصل شده است تشكيل شـده اسـت اليه زيرين بـه تشـد بـه باشـد كـه هاي مختلفي مي ي انسان داراي ويژگي نآمنيو

اين غشا باعـث .باشد عنوان يك ماده زنده در اهداف جراحي مفيد مي ي و ـابـدالتهـخاصيت ض ممانعت از فيبروز، ،تليال سازي پيشرفت اپي

هـاي ضدويروسـي روبي و ويژگـي ضـدميك زايي، رگ هاي ضد ويژگيـ آمن ي مشاهده شـده غـشا ي اصل تيمز .دارد ـ در درمـان كرات نيوي تيمطالعـات 2. اسـت ياليتل ي اپ يبند به نوار زخم هي شب تيي، خاص اليباكتر

ي انسان باعث سرعت بخشيدن ننشان داده است كه پيوند غشاي آمنيو د دچـار سـازي و كـاهش التهـاب و زخـم در افـرا تليـال به پديده اپي

)HSV- 1( 1هاي ناشـي از هـرپس سـيمپلكس ويـروس تيـپ كراتيتهـاي قرنيـه در ي انسان در درمان زخـم نپيوند غشاي آمنيو 3و4.شود مي

سگ انجام گرفته است و نتايج باليني مشابهي هم در انـسان مـشاهده ـ ،هاي جلوگيري از دفع پيوند يكي از راه 5.شده است جـاي نمانـدن ه ب

استفاده كردن از ،ري از التهاب با واسطه سيستم ايمني و جلوگي اسكار

مقدمه

چكيده

613- 1390،618 دي، 10شماره ،69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

و همكاران محمد مهدي سلطان دالل 614


با اين وجود مداركي وجود دارد 6.هاي كورتيكواستروييد است محلولها ممكـن اسـت باعـث دهد استفاده از كورتيكواسـتروييد كه نشان مي

كـه در مـايع مطالعات قبلي نـشان داد 7.افزايش ريسك عفونت گردند ــو ــروتنآمني ــدهاي يي پ ــدين و پپتي ــوفرين ض ــر الكت 8،ميكروبي نظي هاي افزايش دهنده قـدرت نفـوذ پـذيري غـشا و ينيپروت 8و9،ليزوزيم

MRP8/ 14{،10 LL37{ كالپروتــــسين10،مــــواد باكتريوســــيدال و 9

تواننـد بـه حفـره هـا مـي بـاكتري HNP1-3(.10(هاي نوتروفيلي دفنسينوسـيله ها ب ي و 11و12.ي از طريق عبور از غشاهاي سالم وارد شوند نآمنيو

ويژه در باكتريمي كه ه ب ،عبور از طريق جفت در طي يك انتشار خوني مـداركي وجـود دارد 13و14.افتند هاي دنداني اتفاق مي در نتيجه بيماري

ر سينرژيـسمي سـبب كـشتن بـه طـو LL37توانـد بـا مـي HBD_2كه 16 برابر بـا MBC به تنهايي LL37. شوند مي Bگروه هاي استرپتوكوك

ــوالر و ميكر ــايي داراي HBD_2وم ــه تنه ــا MBC ب ــر ب ــشت براب هز هر و تركيبي ا دارند Bه هاي گرو ميكروموالر بر عليه استرپتوكوكسي

Bهاي گـروه موالر تمام استرپتوكوكسي ميكرو چهاردو پپتيد به اندازه ـ بـرد را از بين مي %) 100( را كـاهش MBCطـور مـوثري ميـزان هو ب

ســودوموناس ،كــوالي اي بــر عليــه HBD_2 پپتيــدMBC 15.دهــد مــي در حـضور الكتـوفرين و ليـزوزيم فكاليس انتروكوكوس و ئروژينوزاآ

يندر ايـن مطالعـه تـاثير پيونـد غـشاي آمنيـو 16.كنـد كاهش پيدا مـي Amniotic Membrane Transplantation (AMT)روي روند بهبودي بر

. گرفتمورد بررسي قرار كراتيت سودوموناسي هاي دچار خرگوش

اين بررسي از نوع تجربي و با در نظر گرفتن مالحظـات اخالقـي

ــاه ــات، از خــرداد م ــر روي حيوان ــي مــرداد89ب در بخــش 1390 الشناسي و بيمارستان فارابي دانشگاه علوم پزشكي تهران انجـام ميكرب

كـه از نظـر كيلـوگرم 5/1-2 خرگوش با وزن متوسـط 14 تعداد .شدي نغشاي آمنيـو .سالمت بررسي شده بودند مورد استفاده قرار گرفتند

جفـت را 17. تهيه شدKim JC, Tseng SC روش، بر طبق مورد استفادهليتـر ميكروگرم بـر ميلـي هشتبا استفاده از يك محلول نمكي شامل

قرار داده شـد ميكروگرم سفازولين مورد شستشو چهار جنتامايسين و سپس با اسـتفاده از يـك .هاي خون عاري گردد نظر وجود لخته تا از

پـس از آن سـه . برش با تيغه كند غشاي داخلـي از جفـت جـدا شـد

ــافر ــا ب ــه ب ــاوي PBSمرتب ــه ح ــيµg/ml50 ك ــ پن µg/ml50 لين،يس شستشو داده شـد و آن را B آمفوتريسين µg/ml5/2استرپتومايسين و

تيك شـامل استرپتومايـسين، بيو كه حاوي كوكتل آنتي M199در محيط ساعت قـرار 24 به مدت Bسفترياكسون و آمفوتريسين كلوگزاسيلين،

بـه سـپس . )ها از شركت پادتن طـب تهيـه شـد بيوتيك آنتي (داده شد و در نهايـت در سـه اليـه نـايلون تقسيم 5/1 در 5/1قطعاتي به ابعاد

ش را در خرگـو 14 . ذخيره گرديد-º80بندي و در فريزر استريل بسته در شـروع كـار تمـام . شـدند ي تقسيم ن غشاي آمنيو و گروه كنترل دو

ها با استفاده از تزريق درون عضالني كتامين هيدروكلرايد به خرگوش پـنج يالزين هيدروكلرايد به ميـزان او زگرم بر كيلوگرم ميلي 30ميزان هـا يـك قطـره گرم بر كيلـوگرم بيهـوش شـدند و بـه چـشم آن ميلي

از ml5/0در مرحلـــه بعـــد . چكانـــده شـــدHCL 5/0%ن ييتتراكـــامعادل نـيم مـك فارلنـد در 27853ATCC سوسپانسيون سودوموناس

با اسـتفاده از و تهيه شد شناسي دانشكده بهداشت آزمايشگاه ميكروب كه به يك ميكروسرنگ متصل شده بود با اسـتفاده از G30 يك سوزن

سـاعت 20 پـس از .هـا تزريـق شـد ميكروسكوپ به قرنيه خرگـوش سـپس بـه . نشد انجام اي مداخلهگروه كنترل در . كراتيت ايجاد گرديد

متـر سـانتي 5/1در 5/1ي را به صورت قطعات ن غشاي آمنيو دوگروه شـدگي نتـايج از لحـاظ سـوراخ . با استفاده از نخ بخيه پيوند زده شـد

. ثبت شدImage jافزار نفيلتراسيون با استفاده از نرمقرنيه و اندازه ا

صـورت ثبـت گزارشـات نتايجي كه از اين بررسي حاصل شد به

سـاعت اول 20در طي .باشد سوم و هفتم مي باليني در روزهاي اول، كدورت سفيد رنگي ايجاد شـد آئروژينوزا سودوموناسپس از تزريق

دچـار هـا خرگـوش .گروه مشاهده شـد دو هاي كه در تمام خرگوش ها به طـور مـشخص پـر ريزش از چشم و در روز دوم ملتحمه آن آب

پـنج خرگوش گروه كنترل هفت در پايان هفته اول از . خون شده بود )Hypopyon(شـدن چـرك در اتاقـك قـدامي چـشم جمع دچار مورد

ــد ــتاز .گرديدن ــرل هف ــروه كنت ــوش گ ــش خرگ ــورد ش ــار م دچ سـوراخ درصـد دو نسبت با آزمون مقايسه شدگي قرنيه شدند سوراخ

اخـتالف >001/0P و كنترل مقايسه شد و بـا در دو گروه غشا شدگي ع ـتوزي Mann-Whitneyون ـچنين با آزم هم .دـآم تـدس هـبدار يـمعن

هايافته بررسيروش

615 ي سودوموناستي كراتهي مراحل اولي در بهبودينوي آمني غشاوندي پريتاث


كيست دچار )mm6( مركزيدر ناحيه . دچار انفيلتراسيونطور كاملقرنيه به : 1 -شكل

شدگي وراخو پيشرفت به سمت سعمقي قرنيه

ي در كراتيت نغشاي آمنيو هاي كنترل و هاي باليني در گروه يافته: 1 -جدول

سودوموناسي آزمايشگاهيP* ها يافته يغشاي آمنيونگروه گروه كنترل شدگي سوراخ %)0(0 %)7/85(6 >001/0

2/0 mm12 mm35/11 سيوناانفيلتر

.باشد دار مي معني>Mann-Whitney ،05/0P :آزمون آماري *

mm35/11 و 12 در دو گروه مقايـسه و اخـتالف بـين ون ـراسيـانفيلت : عبارت است ازها نتايج گروه). =2/0P( دست نيامد هدار ب يمعن

قرنيـه و mm25/2سـيون برابـر امتوسـط انفيلتر :روز اول : گروه كنترل .مشاهده نشد سازي تليال نقص اپي ودچار كدورت شد

و mm01/7برابـر سـيون اانفيلترمتوسـط ه در اين مرحل :روز سوم . مشاهده شدسازي تليال نقص اپيو قرنيه دچار كدورت شد

قرنيه دچار mm12 برابر ونيلتراسينف مرحله متوسط ا نيدر ا : روز هفتم در قرنيـه كيـست . مـشاهده شـد سـازي تليال و نقص اپي كدورت شد

عمقي مشاهده شد و mm62/2سـيون اانفيلترسـط متو :روز اول :ينگروه غشاي آمنيو

.مشاهده نشد سازي تليال نقص اپي وقرنيه دچار كدورت شد و mm25/6ســيون برابــر امتوســط انفيلتر در ايــن مرحلــه :ســومروز .مشاهده نشد سازي تليال گونه نقص اپي هيچ

تليـال نقـص اپـي و mm35/11 سيون برابـر امتوسط انفيلتر :روز هفتم .نشدقرنيه مشاهده و كيست عمقي ه و زخمشدگي قرني و ذوبسازي

در معاينه -تر لتهاب ملتحمه نسبت به گروه كنترل كما .ينگروه غشاي آمنيو: 2 -شكل

mm50/11نفيلتراسيون قرنيه اندازه ا

HBD_2 ميكروبي و شـروع ي مسئول فعاليـت ضـد ندر مايع آمنيو هـاي التهـابي هاي داخل رحمـي و پاسـخ عليه عفونت پاسخ ايمني بر

موعـد هاي پـيش از ي و زايمان نهاي آمنيو ارتباط بين عفونت . باشد ميــه اســت ــرار گرفت ــورد بررســي ق ــه خــوبي م ــاال .ب ــتن ســطوح ب رف

ي زناني ن در مايع آمنيوTNF_α و IL_1, IL_6هاي ضد التهابي سايتوكينبا زايمان پيش از موعـد گـزارش ي و زناني نبا تهاجم درون غشا آمنيو

كراتيـت مزيت خرگوش در استفاده به عنوان مـدل بـراي . شده است باكتريايي، داشتن چشم بزرگ شبيه به انسان و امكان مـشاهده خـوب قرمزي التهاب ملتحمه و حضور فيبرين در فضاي داخلي چشم بـراي

مطالعـات شمار محدودي از 17و18.باشد ارزيابي پارامترهاي بيماري مي گـزارش شـده 18. جنينـي دارد يكنندگي غـشا اشاره به اثرات ممانعت

هاي گرم منفي و باكتري LPSتليال در پاسخ به هاي اپي است كه سلول را از خـود IL_8 و IL_6هـاي التهـابي در محـيط كـشت ديگر واسطه

كــاهش ســريعي در توانــايي زنــده مانــدن وكننــد ترشــح مــي ها بـه غـشاهاي جنينـي در وقتي اين باكتري B هاي گروه استرپتوكوك

الكتـوفرين و 19يك مدل آزمايشگاهي افزوده شـدند مـشاهده گرديـد

IL_6 اشـاره بـه ايـن نكتـه 20. شده اسـت كانديدا آلبيكانس مانع رشد ي براي درمان سـطح نها غشاهاي كوريوآمنيو جالب است كه براي دهه

ـ كـار بـرده هپوست زخمي شـده وپريتونئـوم و چـشم آسـيب ديـده بي اسـتريل و يـك ني بين يـك حفـره آمنيـو نغشا آمنيو 20و21.شدند مي

بحث

و همكاران محمد مهدي سلطان دالل 616


علـت زايمـان پـيش از موعـد 21.لوده قرار دارد آمحيط خارج رحمي باشند اما كلونيزه شـدن واژن بـا شـمار مختلفـي از عوامل متعددي مي

تـرين بـيش 22و23گردد ها سبب زايمان پيش از موعد مي ميكروارگانيزم زا در واژن تـا هفتـه هـاي بيمـاري ها با وجـود بـاكتري املگي ح موارد

هـاي دهد كـه مكانيـسم كشد كه اين احتمال نشان مي طول مي 42-37كند و شماري از مطالعـات دفاعي دقيقي مادر و جنين را محافظت مي مطالعـات كمـي 24.ها دارند داللت بر فاكتورهايي همانند ايمونوگلوبين

هاي عفوني شديد همراه ر درمان جراحي كراتيت د AMTروي تاثير بر شده است گزارش 24.با زخم يا سوراخ شدگي قرنيه انجام گرفته است

بيوتيـك در مراحل اوليه بيماري در تركيب با آنتي AMTكه استفاده از هــاي شــديد در مــديريت كراتيــت،يد موضــعييبــا اســترو درمــان و

در AMT مزيـت عمـده .باشـد باكتريايي يا زخم عفوني قرنيه مفيد مي هـاي هاي باكتريـايي كـه مـشاهده شـده اسـت ويژگـي درمان كراتيت

تليـال خاصيت التهابي و ضد اسـكار، پيـشرفت اپـي تليال، بانداژي اپي توانـد بـا هـدف مي AMT 24.باشد مي AMميكروبي زي و نقش ضد اس

شدگي، پيشرفت بهبـودي زخـم و كـاهش التهـاب سوراخ ممانعت از توانـد بـه عنـوان يـك روش مي AMT نشان داده شد كه 24.ودانجام ش

هاي عفوني زخم و ييهاي شديد باكتريا درماني براي مديريت كراتيت هـاي مختلـف و بيوتيـك آنتـي 25و26. مـورد اسـتفاده قـرار گيـرد قرنيهكراتيـت سودوموناسـي ايجـاد شـده در هاي جديـد، بـر عليـه درمان

درون اسـترومايي قرنيـه مـورد خرگوش بـا اسـتفاده از روش تزريـق هـاي ديگـري بـراي ايجـاد روش 26و27.آزمايش قرار گرفته شده است

همانند تلقيح موضعي پس از سودوموناس آئروژينوزا كراتيت ناشي از تليوم قرنيه مورد پي و برداشتن مكانيكي ا 29 خراش قرنيه 28،ايجاد خراش

ـ سـي آ چنـين از لنزهـاي تما هـم 30.استفاده قـرار گرفتـه شـد وده بـا ل نشان داده شـده 32.ها استفاده شده است سودوموناس هم در خرگوش

ــو ــشاي آمني ــه غ ــد ناســت ك ــا فاق ــم ي ــسان داراي خاصــيت ك ي انــي ــسيتي م ــد ايمونوژني ــن روش جراحــي در 31و32.باش ــواردي از اي م

مشخص شده است كـه پيونـد . هاي اخير افزايش پيدا كرده است سالــوان يــك نغــشاي آمنيــو ــه عن ــپيونــد داي ب ــا موقــت، بهبــودي ي م ي

داراي اسـتعداد ويـژه در دهـد و هاي زخـم را گـسترش مـي تليال اپي بـا 33.باشـد روي سطح چشم مـي التهابي و ضداسكار بر خاصيت ضد

ي كـاربرد نرغم اثرات بـا ارزش ضـد غـشاي آمنيـو يوجود اين و عل هـاي محـدود بـه مـوارد شـديد از بيمـاري به تـازگي باليني پيوند آن

سطحي چشم شده است زيرا اين موارد تمايل به استفاده از يك روش ي در مراحل اوليه عفونـت نپيوند غشاي آمنيو 34.جراحي تهاجمي دارد

در جلوگيري از پرفوراسـيون و كنتـرل كراتيـت سودوموناسـي نقـش سودوموناسـي در شـرايط سزايي دارد با وجود داشتن خاصيت ضد هب

موجـود بـدن ي مقاالت اشاره شده اسـت، در كه در برخآزمايشگاهي اي به لحاظ اندازه انفيلتراسيون در دو گـروه تفاوت قابل مالحظه زنده

. نشدديدهميكروبي مشهودي اثر ضد ومشاهده نگرديداين مقاله حاصل بخـشي از طـرح تحقيقـاتي تحـت : سپاسگزاري

ـ عنوان ـ ي انـسان نباكتريـال غـشاي آمنيـو يبررسي خاصـيت آنت ر و اث )Invitro( در محيط آزمايـشگاهي سينرژيسمي آن با سيپروفلوكساسين

هـاي مبـتال بـه كراتيـت سودوموناسـي و تاثير آن در درمان خرگوش )Invivo( مصوب دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشـتي درمـاني

كـه بـا باشـد مي 10793/27/02/89 به كد 27/4/1389تهران در سال .ي تهران اجرا شده استحمايت دانشگاه علوم پزشك

1. van Herendael BJ, Oberti C, Brosens I. Microanatomy of the human amniotic membranes. A light microscopic, transmission, and scanning electron microscopic study. Am J Obstet Gynecol 1978;131(8):872-80.

2. Dua HS, Gomes JA, King AJ, Maharajan VS. The amniotic membrane in ophthalmology. Surv Ophthalmol 2004;49(1):51-77.

3. Heiligenhaus A, Bauer D, Meller D, Steuhl KP, Tseng SC. Improvement of HSV-1 necrotizing keratitis with amniotic membrane transplantation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(9):1969-74.

4. Heiligenhaus A, Li H, Hernandez Galindo EE, Koch JM, Steuhl KP, Meller D. Management of acute ulcerative and necrotising

herpes simplex and zoster keratitis with amniotic membrane transplantation. Br J Ophthalmol 2003;87(10):1215-9..

5. Wichayacoop T, Wongpithayadisai K, Chaiprakit K, Briksawan P, Sunthornvipat K, Tuntivanich P, et al. he use of human amniotic membrane for deep corneal ulcer repair in dogs. Thai J Vet Med 2005;35:97-102.

6. Holmberg BJ, Maggs DJ. The use of corticosteroids to treat ocular inflammation. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2004;34(3):693-705.

7. Brown SI, Weller CA, Vidrich AM. Effect of corticosteroids on corneal collagenase of rabbits. Am J Ophthalmol 1970;70(5):744-7.

8. Akinbi HT, Narendran V, Pass AK, Markart P, Hoath SB. Host defense proteins in vernix caseosa and amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 2004;191(6):2090-6.

References

Soltan Dallal MM. et al.


1390 دي، 10، شماره 69 پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره مجله دانشكده

9. Yoshio H, Tollin M, Gudmundsson GH, Lagercrantz H, Jornvall H, Marchini G, Agerberth B. Antimicrobial polypeptides of human vernix caseosa and amniotic fluid: implications for newborn innate defense. Pediatr Res 2003;53(2):211-6.

10. Espinoza J, Chaiworapongsa T, Romero R, Edwin S, Rathnasabapathy C, Gomez R, et al. Antimicrobial peptides in amniotic fluid: defensins, calprotectin and bacterial/permeability-increasing protein in patients with microbial invasion of the amniotic cavity, intra-amniotic inflammation, preterm labor and premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;13(1):2-21.

11. Evaldson G, Malmborg AS, Nord CE, Ostensson K. Bacteroides fragilis, Streptococcus intermedius and group B streptococci in ascending infection of pregnancy. An animal experimental study. Gynecol Obstet Invest 1983;15(4):230-41.

12. Galask RP, Varner MW, Petzold CR, Wilbur SL. Bacterial attachment to the chorioamniotic membranes. Am J Obstet Gynecol 1984;148(7):915-28.

13. Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, et al. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J Periodontol 1996;67(10 Suppl):1103-13.

14. Dörtbudak O, Eberhardt R, Ulm M, Persson GR. Periodontitis, a marker of risk in pregnancy for preterm birth. J Clin Periodontol 2005;32(1):45-52.

15. Thadepalli H, Bach VT, Davidson EC. Antimicrobial effect of Defensins exert an inhibitory activity towards a range of amniotic fluid. Obstet Gynecol 1978;52:198-204.

16. Robson MC, Krizek TJ. The effect of human amniotic membranes on the bacteria population of infected rat burns. Ann Surg 1973;177(2):144-9.

17. Kim JC, Tseng SC. Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas. Cornea 1995;14(5):473-84.

18. Burleson R, Eiseman B. Mechanism of antibacterial effect of organisms, i.e., there was no evidence of infection of the biological dressings. Ann Surg 1972;2:181-6.

19. Kjaergaard N, Helmig RB, Schønheyder HC, Uldbjerg N, Hansen ES, Madsen H. Chorioamniotic membranes constitute a competent barrier to group b streptococcus in vitro. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;83(2):165-9.

20. Colocho G, Graham WP 3rd, Greene AE, Matheson DW, Lynch D. Human amniotic membrane as a physiologic wound dressing. Arch Surg 1974;109(3):370-3.

21. Trelford JD, Trelford-Sauder M. The amnion in surgery, past and present. Am J Obstet Gynecol 1979;134(7):833-45.

22. Solomon A, Meller D, Prabhasawat P, John T, Espana EM, Steuhl KP, et al. Amniotic membrane grafts for nontraumatic corneal perforations, descemetoceles, and deep ulcers. Ophthalmology 2002;109(4):694-703.

23. Ma DH, Wang SF, Su WY, Tsai RJ. Amniotic membrane graft for the management of scleral melting and corneal perforation in recalcitrant infectious scleral and corneoscleral ulcers. Cornea 2002;21(3):275-83.

24. Gicquel JJ, Bejjani RA, Ellies P, Mercié M, Dighiero P. Amniotic membrane transplantation in severe bacterial keratitis. Cornea 2007;26(1):27-33.

25. Kim JS, Kim JC, Hahn TW, Park WC. Amniotic membrane transplantation in infectious corneal ulcer. Cornea 2001;20(7):720-6.

26. Sensoy D, Cevher E, Sarici A, Yilmaz M, Ozdamar A, Bergişadi N. Bioadhesive sulfacetamide sodium microspheres: evaluation of their effectiveness in the treatment of bacterial keratitis caused by Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa in a rabbit model. Eur J Pharm Biopharm 2009;72(3):487-95.

27. Kowalski RP, Romanowski EG, Mah FS, Shanks RM, Gordon YJ. Topical levofloxacin 1.5% overcomes in vitro resistance in rabbit keratitis models. Acta Ophthalmol 2010;88(4):e120-5.

28. Aswad MI, Baum J, Barza M. The effect of cleaning and disinfection of soft contact lenses on corneal infectivity in an animal model. Am J Ophthalmol 1995;119(6):738-43.

29. Johnson MK, Hobden JA, Hagenah M, O'Callaghan RJ, Hill JM, Chen S. The role of pneumolysin in ocular infections with Streptococcus pneumoniae. Curr Eye Res 1990;9(11):1107-14.

30. Gomes JA, Romano A, Santos MS, Dua HS. Amniotic membrane use in ophthalmology. Curr Opin Ophthalmol 2005;16(4):233-40.

31. Rauz S, Saw VP. Serum eye drops, amniotic membrane and limbal epithelial stem cells: tools in the treatment of ocular surface disease. Cell Tissue Bank 2010;11(1):13-27.

32. Akle C, McColl I, Dean M, Adinolfi M, Brown S, Fensom AH, et al. Transplantation of amniotic epithelial membranes in patients with mucopolysaccharidoses. Exp Clin Immunogenet 1985;2(1):43-8.

33. Tseng SC, Espana EM, Kawakita T, Di Pascuale MA, Li W, He H, et al. How does amniotic membrane work? Ocul Surf 2004;2(3):177-87.

34. Park WC, Tseng SC. Modulation of acute inflammation and keratocyte death by suturing, blood, and amniotic membrane in PRK. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(10):2906-14.

Amniotic membrane transplantation in healing of pseudomonas keratitis

618


The effect of amniotic membrane transplantation in healing of primary stages of pseudomonas keratitis

Mohammad Mehdi Soltan Dallal Ph.D.1,2* Farhad Nikkhahi M.Sc.1 Ahmad Khirkhah M.D.3 Saber Molaei M.D.3 Seyed Kazem Hosseyni M.Sc.4 Abdolaziz Rastegar Lari Ph.D.2 Abbas Rahimi foroushani Ph.D.5 Ahad Khoshzaban M.D.3 Zohre Kalafi M.Sc.1 1- Department of Pathobiology, School Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Antimicrobial Resistant Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Eye Research Center, Farabi Eye Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 4- Quality control Manager of Iranian Tissue Bank Research, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 5- Department of Epidemiology and biostatics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Division of

Microbiology, Department of Pathobiology, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. Tel: +98- 21- 88992971 E-mail: [email protected]

Received: August 03, 2011 Accepted: October 24, 2011

Background: Human amniotic membrane (HAM) forms the inner wall of the

membranous sac that surrounds and protects the embryo during gestation. The main

advantages of amniotic membrane transplantation (AMT) in the treatment of bacterial

keratitis are its epithelial bandage properties. Previous studies have documented the

presence of some antimicrobial proteins and peptides in amniotic fluid such as

lactoferrin, lysozyme, bactericidal or permeability increasing protein, calprotectin

(MRP8/14 protein complex), LL37, and neutrophil defensins (Human Neutrophil

Peptides, HNP 1-3). Furthermore, the amniotic membrane does not express HLA-A, B, C

or DR surface antigens, which may help avoid rejection after its transplantation. Thus, it

can be used as a biological immune barrier. The purpose of this study was to evaluate

the effectiveness of the amniotic membrane's healing properties in rabbits with

pseudomonas keratitis.

Methods: By using an animal model, 14 rabbits were divided into two groups of

controls and cases. A syringe was used to inoculate the corneal stroma of the animals by

Pseudomonas aeruginosa ATCC27853. After 20 hours pseudomonas keratitis was

created and amniotic membrane was transplanted to the cornea of the case group. The

infiltration size were observed on the first, third and seventh days after the experiment.

Results: Corneal perforation was seen in the controls (P<0.001) but amniotic membrane

prevented perforation in the case group (P=0.02). Conclusion: Transplantation of amniotic membrane in the primary stages of

pseudomonas keratitis treatment remarkably prevents corneal perforation and it can be

used to control the disease process.

Keywords: Human amniotic membrane, keratitis, pseudomonas aeruginosa.

Abstract


619 در سرطان معده در شمال ايرانEGFRشكلي ژن جايگاه تيروزين كينازي وجود چند


رندهيشكلي ژن جايگاه تيروزين كينازي گ بررسي وجود چند در سرطان معده در شمال ايراندرماليفاكتور رشد اپ

*2،سعيد عابديان كناري 1،فرشته جيواد

3، مريم قاسمي1،همحمد شكرزاد 5، انصاري زربخت4،ترنگ تقوايي 2،هادي حسن نيا 5،مجتبي نجفي

2 الهام بيرانوند6،مينو سياري مازندراني

گروه-2 شناسي و فارماكولوژي سم گروه -1 يشناس كروبي و ميشناس يمنيا

. ايران ، مازندران،دانشگاه علوم پزشكي مازندران

، سينا ساري پاتولوژي، بيمارستان بوعليگروه -3گوارش، بيمارستان گروه -4 .ساري، ايران

.، ساري، ايرانساري) ره(خميني امامژنتيك و اصالح دام، دانشكده كشاورزي گروه -5

هماتولوژي، مركز گروه -6 .، ساري، ايرانساري، ساري، پزشكي قانوني استان مازندران، ساري

.ايران خزر، دانشگاه علوم ابانيخ، مازندران: نويسنده مسئول*

يمونولوژيان، گروه ا مازندريپزشك0151-3247805: تلفن



باشـد كـه عوامـل سـاله پـايين مـي پنجهاي دستگاه گوارش با بقاي ترين سرطان شايع ازسرطان معده : و هدف زمينه

و متاسـتاز بـه باشـند در پيشرفت بيماري دخيل مـي هاي سلولي بد تنظيمي ، مسيرهاي مولكولي تغييرقبيل متعددي از گـاه تيـروزين كينـازي شـكلي جاي بررسي چند مطالعه از اين هدف لذا .شود ترين عامل مرگ محسوب مي عنوان مهم

فرد مبتال به سـرطان 83 ، تجربيمطالعهدر اين : روش بررسي .باشد رسپتور فاكتور رشد اپيدرمال در سرطان معده مي مـورد جايگاه تيروزين كينازي رسـپتور فـاكتور رشـد اپيـدرمال از نظر وجود چندشكلي در ژن فرد سالم 40معده و

و بيمـار خـون محيطـي افـراد هاي سفيد سلول از DNAاستفاده از كيت استخراج ژنومي با DNA .ارزيابي قرار گرفتند جايگاه تيروزين كينـازي رسـپتور فـاكتور به بررسي چندشكلي PCR-SSCPشاهد استخراج شده و با استفاده از روش

كه همگـي ي شدند بررسنفر ) زن 44 و مرد 79 (123در اين مطالعه :ها يافته . در دو گروه پرداخته شد رشد اپيدرمال جايگـاه ژن 18نتايج ايـن مطالعـه وجـود چندشـكلي را در اگـزون .از ناحيه جغرافيايي و نژاد يكسان انتخاب شدند

كـل %10 شـامل ،هاي مشاهده شده در اين اگزون چندشكلي . نشان داد تيروزين كينازي رسپتور فاكتور رشد اپيدرمال ژن تنها يـك شـكل اين 19در اين مطالعه اگزون . ندا للي متفاوت بوده آدر اشكال بوده است كه جمعيت مورد مطالعه

رسد كه غربالگري چندشكلي اين ژن در بين بيماران مبـتال سـرطان معـده و به نظر مي : گيري نتيجه .للي را نشان داد آچنـين افـزايش ني و هـم تواند در پيشگيري از متاستاز و پيشبرد فرآيند درما هاي اين گيرنده مي استفاده از آنتاگونيست

.طول عمر اين بيماران مفيد باشد

.PCR-SSCP ،رسپتور فاكتور رشد اپيدرمال، سرطان معده، چند شكلي ژني :كليدي كلمات

دومــين عامــل مــرگ ناشــي از (Gastric cancer) ســرطان معــده ايـن 1.باشـد مـي سـاله پـايين پـنج ها در سراسر جهان با بقاي سرطان

و 2شـود بيماري اغلب در مرحله پيشرفته بيمـاري تـشخيص داده مـي عوامـل 3.شـود ترين عامـل مـرگ محـسوب مـي متاستاز به عنوان مهم

لكولي در پيشرفت ومتعددي از قبيل فاكتورهاي محيطي و مسيرهاي م ها در جهت توسعه هاي اخير تالش باشند لذا در سال بيماري دخيل مي

درماني مولكـولي و بيـان نقـش ايـن عوامـل در پيـشرفت هاي روش Epidermalدرمالـد اپيـرسپتور فاكتور رش 4.سرطان تمركز يافته است

Growth Factor Receptor (EGFR)ن بين غشايي با فعاليت ي يك پروتي

كينازي است كه در عملكردهاي مختلف از قبيل رشد و تكثير تيروزينرا با EGFR شكلي ژن ندچ مطالعات زيادي 5.و تمايز سلولي نقش دارد كـه وجـود 6و7،هاي مختلف مرتبط دانـستند مراحل پيشرفته در سرطان

ســبب فعــال شــدن گيرنــده در ســطح ســلول EGFR جهــش در ژنعالوه اين گيرنده بـا مهـار مـسيرهاي آپوپتـوز باعـث بقـا ه ب 8.شود مي

بـا ميـزان هاي موجـود در ايـن ژن چنين جهش هم 9و10.شود سلول مي در (Gefitinib, Erlotinib)هاي ايـن گيرنـده دهي به آنتاگونيست پاسخ

مـرتبط Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) بيمـاران مبـتال بـه هاي آللي ژن در سـرطان ريـه گزارشات نشان دادند كه فرم 11و12.است

مقدمه

چكيده


و همكاران فرشته جيواد 620


در 13.ولي در سرطان معـده هنـوز مـورد بحـث اسـت 7و13.نقش دارد مبــتال بــه ســرطان معــده انجــام شــد بيمــار77ي كــه روي ا مطالعــه ولـي 7با انـدازه تومـور مـرتبط بـود EGFR هاي موجود در ژن جهش

چنـين هـم 7و9.داننـد ها را در سرطان معده نـادر مـي وجود اين جهش هـاي شكلي ژن اين رسپتور وابسته بـه نـژاد بـوده و در جمعيـت ندچ

ن چندشـكلي در جمعيـت كه ميـزا باشد به طوري مختلف متفاوت مي لـذا بـه منظـور 9و14.باشـد مـي % 26و در جمعيت ژاپني % 2آمريكايي

هاي مولكولي مرتبط با بيماري براي اولين بـار در بردن به مكانيسم پي را EGFRشـكلي ژن نـد چكشور پژوهش حاضر طراحي شده است تا

بين بيمـاران مبـتال بـه سـرطان در) مازندران(در جمعيت شمال ايران .معده در مقايسه با گروه شاهد بررسي نماييم

بيمـار 83اين مطالعه تجربـي شـامل : انتخاب گروه كنترل و بيمار

كننده به بخـش اندوسـكوپي بيمارسـتان مبتال به سرطان معده، مراجعه و كلينيك طوبي، دانشگاه علوم پزشـكي مازنـدران، از ) ره(خميني امام نمونه كنترل سالم كـه 40چنين باشد هم مي 1390 تا مرداد 1389هر م

ـ شده و هيچ سابقه خـانوادگي و عال تاييدتوسط پزشك متخصص م يبـراي جلـوگيري از بيماري نداشته نيز از اين مراكز تهيه شـده اسـت

شـمال (تاثير فاكتورهاي محيطي همه افراد از يك منطقـه جغرافيـايي .انتخاب شدند) ايران

خـون محيطـي پـس از كـسب ml5از هـر نفـر : DNAاستخراج ژنومي با استفاده از كيت استخراج DNAگاهانه اخذ و سپس آرضايت

DNA) ،هاي خـون كوسيتطبق دستورالعمل شركت از ل ) ايرانسيناژن .محيطي استخراج شد

در ايـن مطالعـه بخـشي از : اي پليمراز اختـصاصي واكنش زنجيره انتخاب و با يك جفت آغـازگر EGFR جايگاه ژني از 19 و 18اگزون

تـوالي . جفت باز تكثيـر شـد 241 و 283 اي به طول اختصاصي قطعه اي واكنش زنجيره. نشان داده شد 1آغازگر و توالي برگشت در جدول

، PCR 10x ،µl5/1 dNTPs بـافر µl5/2 شـامل µl25مراز در حجم پليµl2/0 Taq DNA polymerase )Fermentase, Italy( ،ng100 DNA

µl25 به حجم استريل كه در نهايت با آب مقطر µl2 Mgcl2ژنومي و : لـرارتي شام ـ با برنامه ح PCRهاي سپس چرخه . رسيد، انجام گرفت

Cº 95ــته ــه جهــت واسرش ــدت DNAســازي اولي ــه م ــه، ســه ب دقيق

C ثانويه در دماي سازي هواسرشتº 95 ثانيه، دماي 40 به مدت C

º 5/62 C ثانيـه، دمـاي 45براي اتصال آغازگرها به مـدت

º 72 جهـت بـسط ي به مـدت ي چرخه و بسط نها 35 ثانيه به تعداد 40 آغازگرها به مدت

C دقيقه در 10º 72 براي آزمون صحت قطعه به دست آمده . انجام شد

درصـد و 1 از ژل آگـارز PCRچنـين تعيـين كيفيـت محـصول و هم ــگ ــد رن ــديوم بروماي ــزي اتي ــشان آمي ــراه ن ــه هم ــي ب ــر وزن M100گ

)Fermetase, Italy(استفاده شد ) 1شكل(. 18هـاي شكلي موجود در اگزون جهت تعيين چند : شكلي بررسي چند

Single Strand Conformation از روش EGFR ژن19و

Polymorphism (PCR-SSCP) كه PCR جهشاختصاصي جهت تعيين به صورت جداگانـه و بـه PCRكه واكنش است استفاده شد به طوري

هر اگزون PCR و سپس محصول شرح فوق براي هر اگزون انجام شد بـا هـم 1:1بـه نـسبت (Formamide loading dye) ري ابارگـذ بافر و

Cمخلوط شده و در دماي º 95 دقيقـه دنـاتوره شـده و پـنج به مـدت

اكريـل تروفـورز بـر روي ژل بالفاصله بر روي يخ قرار داده شـد، الك در دماي اتاق انجـام شـده 200 ساعت با ولتاژ 16به مدت % 10ميد آ

آميزي نيترات نقره جهت آشكارسـازي بانـدها است در نهايت از رنگ و شـمارش مـستقيم مـشاهده در اين پـژوهش بـا .استفاده شده است

مقايـسه فراوانـي . الگوهاي باندي، فراواني آللي و ژنوتيپي تعيين شـد ه مورد مطالعه بين دو گـروه شـاهد و مـورد بـه آللي و ژنوتيپي جايگا

ــق ــون Fisher exact testترتيــب از روش دقي 2و روش آزم ــا و ب

. انجام گرفت16 ويراست SPSS آناليز آماري استفاده از برنامه

79 فرد در دو گروه سـالم و بيمـار شـامل 123در مطالعه حاضر

فـرد 40 گروه كنتـرل شـامل .د ارزيابي قرار گرفتند زن مور 44مرد و انـد كـه فرد مبتال به سرطان معده بوده 83سالم و گروه بيماران شامل

دو در PCR-SSCPندشكلي ژن رسپتور فاكتور رشد با روشچبررسي كينـازي هـاي تيـروزين از اين ژن كه كد كننده دامـين 18 و 19اگزون

دهنـده برخـي از متغيرهـاي مـورد ن نـشا 2 جدول باشند انجام شد مي PCR-SSCPبررسـي .باشـد پژوهش در دو گـروه كنتـرل و بيمـار مـي

ند شكلي را در اين اگزون نـشان داد چ نوع سه، EGFR ژن18اگزون

هايافته

بررسيروش

621 در سرطان معده در شمال ايرانEGFRشكلي ژن جايگاه تيروزين كينازي وجود چند


نفر از افـراد در هـر دو گـروه سـالم و بيمـار داراي الگـوي 12تعداد SSCP اين اگزون هاي مشاهده شده در شكلي ندچ متفاوت بودند تعداد

سـه در گـروه بيمـاران نوع بوده است در حالي كه دودر گروه شاهد ) از بيمـاران %4/2( بيمـار دو. متفاوت مشاهده شـد SSCP نوع الگوي

دوبانده بودند كه اين الگو در گروه كنترل مشاهده SSCPداراي الگوي بـا SSCPداراي الگـوي ) از بيماران %43/8( بيمار هفتچنين هم. نشد فرد از گروه كنتـرل مـشاهده شـد سه باند بودند كه اين الگو در هارچ

بانـد را نـشان دادنـد سـه داراي SSCPمابقي افراد در دو گروه الگوي مرد و متفاوت SSCPالگوي نفر از افراد داراي هفتتعداد ). 2 شكل(

19 اگـزون SSCP للي متفاوت در بررسي آهيچ شكل .مابقي زن بودند .اهده نشداز اين ژن مش

هــاي هــاي متعــددي اســت كــه اگــزون داراي اگــزون EGFRژن

كينــازي رســپتور هــاي ژنتيكــي جايگــاه تيــروزين حــاوي رمز21-18 و سـرطان فرآينـد پيـشرفت هم از لحاظ ژناين شكليباشند، چند مي

آنتاگونيـست دهي بـه داروهـاي ها و هم از نظر پاسخ متاستاز به بافت بـسياري از 16و17.باشـد گيرنده در بيماران مبتال بـه سـرطان مهـم مـي

-ن ژن را بـه يـك عنـوان شـاخص تشخيـصي شكلي اي محققين، چند درماني و نقطه عطفي در جهت افزايش طول عمـر بيمـاران سـرطاني

با توجه به شيوع باالي سرطان معـده در در همين راستا و 2-4.دانند مي ايـن 18و19 ساله پايين اين بيمـاري پنج بقاي و مالي كشور هاي ش استان

در جمعيـت EGFRمطالعه به منظور بررسي وجود چندشـكلي در ژن اصـل از ايـن مطالعـه نتايج ح . شمال ايران طراحي و انجام شده است

، در دهـد را نـشان مـي EGFR از ژن 18شـكلي در اگـزون ندچوجود فـرد بـا 77 ايـن ژن را در ندشـكلي چ كه Moutinho مطالعه حالي كه هيچ جهش و شكل آللي متفـاوتي از ،نوم معده بررسي كرد يآدنوكارس

اين ژن را نشان نداد كه با نتـايج مطالعـه حاضـر مغـايرت 18اگزون متفـاوت از اگـزون SSCP الگوي سهدر مطالعه حاضر چرا كه 13.دارده كنتـرل نفـر از گـرو سـه نفر از بيماران و 9مشاهده شد و تعداد 18

كــه خــود )2شــكل ( متفــاوت بودنــد SSCP نــوع الگــوي ســهداراي هاي متفاوت اين ژن در جمعيت شمال ايـران دهنده وجود جهش نشان، هاي ديگر انجام شده روي اين اگزون نيـز چنين پژوهش هم. باشد مي

شكلي مشاهده ترين چند بيش 9و20.دهد شكلي اين ژن را نشان نمي چند 860 در بررسي خـود روي ،Marchettiلي توسط شده در مطالعات قب

10كـرد مشاهده 18فرد با جهش در اگزون سه، NSCLCمبتال به بيمار گروه شاهد و فرد در دو 123 مطالعه حاضر در بين صورتي كه در در

مطالعاتي كه .للي متفاوت مشاهده شدند آ فرد با اشكال 12بيمار تعداد مطالعـه .نتـايج متفـاوتي داشـتند انجام شد EGFR ژن 19روي اگزون

Moutinho،13Mammano وLee از ژن 19 جهشي را در ناحيه اگزون

EGFR به ترتيـب در بيمـاران آدنوكارسـينوم معـده و NSCLC سـه در SSCPالگـوي در پـژوهش حاضـر 9و20.مطالعه متفاوت نـشان ندادنـد

نمونه كنترل و بيمـار يكـسان بـوده و چندشـكلي 123 در 19 اگزون مورد Mu 15. باشد راستا با نتايج مطالعات فوق مي مشاهده نشد كه هم

نفـر از افـراد مبـتال بـه 76 در EGFR ژن 19 از اگـزون يحذفجهش NSCLC چنـين هم 5،را گزارش كردMarchetti فـرد بـا 18 كـه تعـداد مـشاهده كـرد كـه بـا نتـايج EGFR ژن 19در اگزون ) حذف(جهش

13.مطالعه حاضر مغايرت دارد بسيار تحـت تـاثير نـژاد و 19هاي مشاهده شده در اگزون حذف

چندشـكلي تواند دليل عدم حضور باشد كه مي موقعيت جغرافيايي مي EGFR، چندشـكلي ژن هاي همطالع .ژن در جمعيت مورد مطالعه باشد

تـر در حالي كه در اين مطالعه بـيش تر در زنان مشاهده كردند بيش را معده در نبرابري سرطا دو د كه با توجه به شيوع در مردان مشاهده ش

هـاي جهـش كننـد كـه مطالعات بيان مي .باشد قابل توجيه مي 21مردان EGFRكينــازي ژن هــاي كــد كننــده جايگــاه تيــروزين موجــود در ژن

با سرطان ريه وجود داز افرا درصد 6/1-8/9در ) 18-21هاي اگزون(ها در سرطان معده بـسيار جهش كه اين با اين وجود معتقدند 7و9.دارد

9و22.باشند كم و يا نادر مي اين است كـه دهنده نشانللي مشاهده شده در اين مطالعه آاشكال

كه باشد ژن مي 18للي مشاهده شده در اگزون آترين ميزان شكل بيشجمعيت مورد مطالعه بـوده و در مطالعـات انجـام شـده توسـط % 10

رسـد كـه وجـود چندشـكلي ه نظر مي و ب مشاهده نشد ن ديگر يمحقق در ايـن جمعيـت بـا فراوانـي بـااليي در مقايـسه بـا سـاير 18اگزون تـرين سـرطان دسـتگاه سرطان معده شايع . ها برخوردار است جمعيت

باشد كه بار درماني و اجتمـاعي زيـادي در گوارش در شمال ايران مي اه جايگـ ژنطور كـه ذكـر شـد وجـود چندشـكلي در همان. پي دارد دهي بـه چنين با پاسخ با پيشرفت سرطان و هم EGFRكينازي تيروزين

بحث

و همكاران فرشته جيواد 622


بـا . كينازي رسـپتور مـرتبط اسـت داروهاي مهاركننده جايگاه تيروزين شـكلي در چند از جمعيـت مـورد مطالعـه مـا %10كه در توجه به اين

دهنده اين امـر اسـت كـه بـر خـالف ديده شده است نشان 18اگزون للي متفاوت در جمعيت آهاي اگزون داراي شكل ها، اين ساير جمعيت

شود كـه غربـالگري چندشـكلي باشد، لذا پيشنهاد مي مورد مطالعه مي توانـد احتماال مـي EGFRكينازي هاي كد كننده جايگاه تيروزين اگزون

چنـين آگهي بيمـاري، پيـشگيري از پيـشرفت بيمـاري و هـم در پيش هاي گيرنـده ز قبيل آنتاگونيست كارهاي درماني مناسب ا استفاده از راه

فاكتور رشد اپيدرمال جهت افزايش طول عمر و بهبود كيفيت زنـدگي .كننده باشد بيماران سرطان معده كمكدر

نامـه دانـشجويي در مقاله حاصل بخشي از پايان اين :سپاسگزاريبوده است كه بـا حمايـت 48كد و 89ارشد در سال مقطع كارشناسي

نويسندگان از تمـامي . پزشكي مازندران اجرا شده است دانشگاه علوم چنـين از كاركنـان بخـش هـم كننـده در ايـن بررسـي و ركتافراد شـ

آزمايشگاه و اندوسـكوپي كلينيـك درمـاني طـوبي و كاركنـان بخـش .نهايت قدرداني را دارند) ره(خميني اندوسكوپي بيمارستان امام

1. Dicken BJ, Bigam DL, Cass C, Mackey JR, Joy AA, Hamilton SM. Gastric adenocarcinoma: review and considerations for future directions. Ann Surg 2005;241(1):27-39.

2. Liakakos T, Xeropotamos N, Ziogas D, Roukos D. EGFR as a Prognostic Marker for Gastric Cancer. World J Surg 2008;32(6):1225-6; author reply 1227-9.

3. Dragovich T, Campen C. Anti-EGFR-Targeted Therapy for Esophageal and Gastric Cancers: An Evolving Concept. J Oncol 2009;2009:804108.

4. Varadhachary G, Ajani JA. Gastric cancer. Clin Adv Hematol Oncol 2005;3(2):118-24.

5. Mu XL, Li LY, Zhang XT, Wang MZ, Feng RE, Cui QC, Zhou HS, Guo BQ. Gefitinib-sensitive mutations of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase domain in chinese patients with non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2005;11(12):4289-94.

6. Liang Z, Zeng X, Gao J, Wu S, Wang P, Shi X, Zhang J, Liu T. Analysis of EGFR, HER2, and TOP2A gene status and chromosomal polysomy in gastric adenocarcinoma from Chinese patients. BMC Cancer 2008;8:363.

7. Lee JW, Soung YH, Kim SY, Park WS, Nam SW, Kim SH, et al. ERBB2 kinase domain mutation in a gastric cancer metastasis. APMIS 2005;113(10):683-7.

8. Yokoyama T, Kondo M, Goto Y, Fukui T, Yoshioka H, Yokoi K, et al. EGFR point mutation in non-small cell lung cancer is occasionally accompanied by a second mutation or amplification. Cancer Sci 2006;97(8):753-9.

9. Mammano E, Belluco C, Sciro M, Mencarelli R, Agostini M, Michelotto M, et al. Epidermal growth factor receptor (EGFR): mutational and protein expression analysis in gastric cancer. Anticancer Res 2006;26(5A):3547-50.

10. Marchetti A, Martella C, Felicioni L, Barassi F, Salvatore S, Chella A, et al. EGFR mutations in non-small-cell lung cancer: analysis of a large series of cases and development of a rapid and sensitive method for diagnostic screening with potential implications on pharmacologic treatment. J Clin Oncol 2005;23(4):857-65.

11. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, Gurubhagavatula S, Okimoto RA, Brannigan BW, et al. Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-

cell lung cancer to gefitinib. N Engl J Med 2004;350(21):2129-39. 12. Pao W, Miller V, Zakowski M, Doherty J, Politi K, Sarkaria I, et al.

EGF receptor gene mutations are common in lung cancers from "never smokers" and are associated with sensitivity of tumors to gefitinib and erlotinib. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101(36):13306-11

13. Moutinho C, Mateus AR, Milanezi F, Carneiro F, Seruca R, Suriano G. Epidermal growth factor receptor structural alterations in gastric cancer. BMC Cancer 2008;8:10.

14. Paez JG, Jänne PA, Lee JC, Tracy S, Greulich H, Gabriel S, et al. EGFR mutations in lung cancer: correlation with clinical response to gefitinib therapy. Science 2004;304(5676):1497-500.

15. Reis-Filho JS, Pinheiro C, Lambros MB, Milanezi F, Carvalho S, Savage K, et al. EGFR amplification and lack of activating mutations in metaplastic breast carcinomas. J Pathol 2006;209(4):445-53.

16. Nishio K, Arao T, Kato T, Yokote H. EGFR mutation in various tissues. Cancer Chem Pharmacol 2006;58(1):39-41.

17. Gonçalves A, Esteyries S, Taylor-Smedra B, Lagarde A, Ayadi M, Monges G, et al. A polymorphism of EGFR extracellular domain is associated with progression free-survival in metastatic colorectal cancer patients receiving cetuximab-based treatment. BMC Cancer 2008;8:169.

18. Babaei M, Pourfarzi F, Yazdanbod A, Chiniforush MM, Derakhshan MH, Mousavi SM, et al. Gastric cancer in Ardabil, Iran: a review and update on cancer registry data. Asian Pac J Cancer Prev 2010;11(3):595-9.

19. Malekzadeh R, Derakhshan MH, Malekzadeh Z. Gastric cancer in Iran: epidemiology and risk factors. Arch Iran Med 2009;12(6):576-83.

20. Lee JW, Soung YH, Kim SY, Park WS, Nam SW, Lee JY, et al. Absence of EGFR mutation in the kinase domain in common human cancers besides non-small cell lung cancer. Int J Cancer 2005;113(3):510-1.

21. Crew KD, Neugut AI. Epidemiology of gastric cancer. World J Gastroenterol 2006;12(3):354-62.

22. Mimori K, Nagahara H, Sudo T, Ishii H, Yamashita K, Barnard GF, Mori M. The epidermal growth factor receptor gene sequence is highly conserved in primary gastric cancers. J Surg Oncol 2006;93(1):44-6.

References

Jeivad F. et al.

623 در بخشهاي جراحي عمومي روش پايش براي تشخيص عفونت محل جراحيكارايي دو

1390 دي، 10، شماره 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

Tyrosine kinase domain gene polymorphism of epidermal growth factor

receptor in gastric cancer in northern Iran

Fereshteh Jeivad M.Sc. student1 Saeid Abediankenari Ph.D.2* Mohammad Shokrzadeh Ph.D.1 Maryam Ghasemi M.D.3 Tarang Taghvaei M.D.4 Zarbakht Ansari Ph.D.5 Mojtaba Najafi Fard M.Sc.5 Hadi Hassannia M.Sc.2 Mino Sayiari Mazandarani M.Sc.6 Elham Biranvand M.Sc. student2 1- Department of Toxicology and Pharmacology, Mazandaran University of Medical Sciences, Mazandaran, Iran. 2- Department of Immunology & Microbiology, Mazandaran University of Medical Sciences, Mazandaran, Iran. 3- Department of Phathology, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran. 4- Department of Internal, Imam Khomeini Hospital, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran. 5- Agriculture Facualty, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran. 6- Department of Hematology, Mazandaran University of Medical Sciences, Sari, Iran.


Immunology, Faculty of Medicine, Mazandaran University of Medical Sciences, Khazar St., Sari, Iran. Tel: +98- 151-3247805 E-mail: [email protected]

Received: September 25, 2011 Accepted: October 29, 2011

Background: Gastric cancer is one of the most common diseases of digestive system

with a low 5-year survival rate and metastasis is the main cause of death. Multi-factors,

such as changes in molecular pathways and deregulation of cells are involved in the

disease development. Epidermal growth factor receptor pathway (EGFR) which is

associated with cell proliferation and survival can influence cancer development. EGFR

function is governed by its genetic polymorphism; thus, we aimed to study the tyrosine

kinase domain gene mutations of the receptor in patients with gastric cancer.

Methods: In this experimental study, 123 subjects (83 patients with gastric cancer and

40 normal subjects) were investigated in north of Iran for EGFR gene polymorphisms

during 1 year. Genomic DNA was extracted by DNA extraction kit according to the

manufacture’s protocol. Polymerase chain reaction single-stranded conformation

polymorphism (PCR-SSCP) and silver staining were performed for investigating EGFR

gene polymorphisms.

Results: The participants included 72 men and 44 women. Gene polymorphism in exon

18 was present in 10% of the study population but SSCP pattern in exon 19 did not show

different migrate bands neither in patients nor in normal subjects.

Conclusion: It seems that screening for tyrosine kinas gene polymorphism of epidermal

growth factor receptor in patients with gastric cancer and use of tyrosine kinas

inhibitors could be useful in the prevention of disease progress and improvement of

treatment process for a better quality of life in these patients.

Keywords: Epidermal growth factor receptor genes, gastric cancer, genetic

polymorphism, PCR, single-stranded conformational polymorphism, SSCP.

Abstract


مزمن Cتي هپات در كبديوپسي خون و بيا تك هستهيها در سرم، سلولC تي هپاتروسي مختلف ويها ژنوتيپ 624


و يطي خون محيا هسته تكيها در سرم، سلول C تي هپاتروسي مختلف ويها پي حضور ژنوتيبررس C تي مبتال به عفونت مزمن هپاتماراني كبد بيوپسينمونه ب

*1،فرح بخارائي سليم

2، فرهاد زماني1،حسين كيواني 1،فاطمه جهانبخش سفيدي

2افسانه اميري

شناسي گروه ويروس -1هاي گوارش مركز تحقيقاتي بيماريگروه -2

گوارش و كبد .پزشكي تهران، تهران، ايران علوم دانشگاه

شناسي دانشكده گروه ويروس، تهران: نويسنده مسئول* دانشگاه علوم پزشكي تهران پرديس همت، ،پزشكي

.بزرگراه همت، تهران، ايران021-88602205: تلفن



ـ بـر حـضور ا ي مبن يزارشات است، گ كي هپاتوتروپ يروسي، و C تي هپات روسيگرچه و : و هدف زمينه ـ و ني در روسي

مخلوط يها عفونتي مطالعه رونيدر ا. وجود دارديطي خون محيا هسته تكيها از جمله سلوليمناطق خارج كبد كبـد يوپـس ي و نمونـه ب يطيح خون م يا هسته تك يها در پالسما، سلول روسي و ني متفاوت ا يها ژنوتيپ نيچن و هم

مبـتال بـه عفونـت مـار ي ب 152 ي پژوهش رو نيا: روش بررسي . شد ي بررس C تيمن هپات مبتال به عفونت مز مارانيبپـس از . ، انجـام شـد 1389 ني تـا فـرورد 1387 سـال وري از شهرروزگري فمارستانيكننده به ب مراجعه C تيمزمن هپات

ا اسـتخراج شـد و هـ آن RNA ماران،ي كبد ب يوپسي و ب يطي خون مح يا هسته تك يها نمونه پالسما و سلول يآور جمعـ وژنوتيپ نوع ديي تأيبرا. دي گردنيي، تعINNO-LiPA™ HCV II تي، با استفاده از كC تيات هپروسي وژنوتيپ روس،ي

. بـود 2/31±9/16 ي مورد بررسـ ماراني بي سننيانگيم :ها يافته . شد ي توال نييها، تع نمونه UTR-’5 هي ناح PCRمحصول يا هسته تك يها ، در سلول %)6/2 (ماري چهار ب ي در پالسما C تي هپات روسي مختلف و يها ژنوتيپعفونت مخلوط با

مـورد مـار ي ب48از %) 8/18 (مـار ي ب9 كبـد يوپسي و نمونه بي مورد بررسماري ب152از %) 6/6 (ماري ب 10 يطيخون مح يهـا سلول پالسما، يها در نمونه روسي و ژنوتيپ مورد 21%)8/13(قابل ذكر است كه در . داده شد صيشخ ت يبررسمطالعه حاضر نـشان داد كـه نـسبت : گيري نتيجه. با هم متفاوت بود ماراني كبد ب يوپسي و ب يطي خون مح يا هسته تك

آلـوده ويـروس ايـن هاي متفاوتي از ژنوتيپ هستند با Cهپاتيت قابل توجهي از بيماراني كه دچار عفونت با ويروس . رديابي نباشنداند كه ممكن است در پالسماي بيماران قابل شده

.ژنوتيپ، عفونت مخلوط، Cويروس هپاتيت :كليدي كلمات

دار RNA ويروسي C، Hepatitis C Virus (HCV)ويروس هپاتيت قالوي ويريده باشد كه در خانواده با پالريته مثبت و داراي پوشش مي

)Flaviviridae( و جنس هپاسي)Hepacivirus( 1.ها قـرار دارد ويروس مبتال C ميليون نفر در سراسر جهان به عفونت هپاتيت 170 نزديك به

ميليون نفر سـاالنه بـه ايـن عفونـت مبـتال 3-5باشند و در حدود مي، Cزنند ساليانه عفونت مزمن با ويروس هپاتيت تخمين مي 2.گردند مي

ن نشده، بيمـاري هزار نفر در اثر سيروز جبرا 250-350منجر به مرگ ه به توالي ـبا توج 3.ي و هپاتوسلوالر كارسينوما باشديكبدي مرحله نها

اراي مشخص شده است كه اين ويـروس د ،Cهپاتيت ويروس ژنومي اين ويـروس داراي 4.باشد ي مي يهاي مجزا ها و ساب ژنوتيپ ژنوتيپ سـاب ژنوتيـپ 70 و بـيش از 5)1-6هاي با نام (ژنوتيپ اصلي شش

4و6.باشد كه در سراسر دنيا منتشر شده است مي) … ,a, b, cهاي ا نامب( بايـد نـوع Cويروسي بر عليه عفونت هپاتيت قبل از شروع درمان ضد

كـه طـول دوره درمـان، دوز ژنوتيپ ويـروس را تعيـين كـرد تـا ايـن ويروس 7.مصرفي و روش نظارت بر درمان مشخص گردد ريباويرين

هـاي كبـدي و در سلول باشد وتروپيك مي يك ويروس هپات Cهپاتيت ولي توالي ژنـومي ويـروس را رساند، ها آسيب مي تكثير يافته و به آن

تـوان از جمله اين مناطق مي . توان در مناطق خارج كبدي نيز يافت مي

مقدمه

چكيده

624- 1390،630، دي 10شماره ،69هران، دورهمجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي ت

625 فرح بخارائي سليم و همكاران

1390دي ، 10شماره ، 69كده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره مجله دانش

اي خون محيطي، سيستم اعصاب مركزي و مغز هسته هاي تك به سلول الزم به ذكر 8-10. اشاره كرد C استخوان بيماران مبتال به عفونت هپاتيت

از طريق يك واسطه تكثيـري بـا پالريتـه Cويروس هپاتيت است كه هاي كبـدي محـل اوليـه تكثيـر ايـن گرچه سلول . شود تكثير مي نفيم

ويروس هستند ولي شواهدي از حضور ويروس با پالريتـه منفـي در چنـين هـم .شـود اي خون محيطي نيـز يافـت مـي هسته هاي تك سلول

يافت شـده در Cگزارش شده است كه توالي ژنومي ويروس هپاتيت در نمونـه سـرمي و ي موجـود هـا تـوالي بـا ها ممكن است اين سلول

بنابراين احتمال دارد كـه ايـن 11و12.بيوپسي كبد بيماران متفاوت باشد اي خون محيطي بـه صـورت مـستقل هسته هاي تك ويروس در سلول

در مخازن خارج كبـدي از Cوس هپاتيت رديابي ژنوم وير . تكثير كند Cنظر انتقال، پيشرفت بيماري و درمان مؤثر بر عليه عفونـت هپاتيـت

هـاي ايـن، سـلول عـالوه بـر 13.اي برخـوردار اسـت از اهميت ويـژه اي خون محيطي ممكن است مكاني خـاص و مـصون بـراي هسته تك

باشـد و ويـروس بتوانـد پـس از خاتمـه درمـان Cويروس هپاتيـت به طور .ضدويروسي هنگامي كه شرايط مناسب بود، مجددا تكثير يابد

پس از پيوند كبد احتمال دارد بيمار به علت حضور ويـروس در ،مثال Cاي خون محيطي دچار عود عفونت بـا هپاتيـت هسته هاي تك سلول از سرم فـرد پـاك شـود، C بنابراين، حتي اگر ويروس هپاتيت 14.شود

اي خـون هـسته هـاي تـك ثر تكثير ويروس در سلول احتمال دارد در ا هـدف از مطالعـه حاضـر 15.عفونت شود عود منجر به اًمحيطي مجدد

در Cهاي مختلـف ويـروس هپاتيـت تعيين حضور و فراواني ژنوتيپ اي خون محيطي و بيوپسي كبـد در هسته هاي تك نمونه پالسما، سلول

. استCبيماران مبتال به عفونت مزمن هپاتيت

بيمـار مبـتال بـه 152روي (Cross sectional)مقطعي اين مطالعه

كه براي شروع درمـان، از تـاريخ از شـهريور Cعفونت مزمن هپاتيت وابسته بـه (، به بيمارستان فيروزگر 1389فروردين سال تا 1387سال

پـس از . نجام شـد ا ،مراجعه كرده بودند ) دانشگاه علوم پزشكي تهران نامه كتبي جهت شركت در طـرح حاضـر و پـر كـردن كسب رضايت

هاي دموگرافيـك و اي كه حاوي سؤاالت مربوط به ويژگي نامه پرسش ش ـا بخـاي الزم بـه ا هماهنگيـا بـه بود، نمونه غيرهسابقه بيماري و

.آوري شد جمعجراحي و آزمايشگاه بيمارستان فيروزگر ليتر از نمونه ميلي پنجدر حدود :ها سازي نمونه هآوري و آماد جمع

ضـد انعقـاد مـاده هـاي اسـتريل حـاوي خون محيطي بيماران در لوله EDTA سـپس . آوري شد و بالفاصله به آزمايشگاه ارسال گرديـد جمع

هـاي ل سـلو . شـد آن جداسـازي نمونه، پالسـماي كردن سانتريفوژ باس گراديانـت غلظتـي بـا هـا بـر اسـا اي خون محيطي نمونه هسته تك

جدا شد و سه بار (Lymphoprep, Oslo, Norway) استفاده از فايكولداري د و براي نگـه شو ش شست) =2/7PH±1/0با (با بافر سالين فسفات

دارنـده نگـه ميكروليتـر محلـول 200هـا، بـه ميـزان بهينه ايـن سـلول RNALater (Ambion Inc, Austin, TX)ــه آن ــدهــا اضــافه ، ب . گردي

تا زمان انجام ،اي خون محيطي هسته هاي تك هاي پالسما، سلول نمونهCدر فريزر آزمايش

º 70-، نامـه از كـسب رضـايت سپ .داري شد نگه تن 48شناسي، از كتبي به منظور انجام آزمايشات پاتولوژي و ويروس

نمونه حاصل در پليت . از بيماران مورد مطالعه بيوپسي كبد گرفته شد ه دو قسمت تقسيم شد و يك قسمت آن داخل فرمالين قـرار استريل ب

داده شده و به آزمايشگاه پاتولوژي ارسال گرديد و قـسمت ديگـر در قرار داده شده و براي انجـام آزمايـشات RNALaterدارنده محلول نگه

در زمان انجام آزمـايش شناسي به آزمايشگاه انتقال يافت و تا ويروسCفريزر

º 70-، استخراج .گرديدي دار نگهRNA هاي پالسـما، از نمونهجهـت تعيـين :اي خون محيطـي و بيوپـسي كبـد هسته هاي تك سلول

، ابتـدا RT-nested PCR و انجـام آزمـايش C ويروس هپاتيت ژنوتيپRNA براي استخراج . ها استخراج شد ويروسي از نمونه RNA ويروسي

,Qiagen GmbH) شـركت كيـاژن RNAاز پالسما، از كيت اسـتخراج

Hilden, Germany) استفاده شد و جهت اسـتخراجRNA ويروسـي از شـركت RNAاي خون محيطـي، كيـت اسـتخراج هسته هاي تك سلول

(Invitek GmbH, Germany)دوچنين از هم. مورد استفاده قرار گرفت متر مكعب از بيوپسي كبد بيماران بـا اسـتفاده از كيـت اسـتخراج ميلي

RNA/DNA،ــر ــك ش RNA ،(Invitek GmbH, Germany)كت اينويت، مطابق بـر دسـتورالعمل روش انجام استخراج . ويروسي استخراج شد

.ها بود هر كدام از كيتجهت تعيين ژنوتيـپ ويـروس :Cتعيين ژنوتيپ ويروس هپاتيت

Ghent, Belgium) INNO-LiPA™ HCV II از كيت تجـاري Cهپاتيت

(Innogenetics, بـه ايـن صـورت به اختـصار اين روش . استفاده شد هـاي پالسـما، استخراج شده از نمونه RNAابتدا با استفاده از : باشد مي

بررسيروش



هاي ذكر با روش (اي خون محيطي و بيوپسي كبد هسته هاي تك سلول ويروس با استفاده از پرايمرهـاي )UTR-′5(، ناحيه حفاظت شده )شده

دار شده با بيوتين بـه طـور محصول نشان . شود بيوتينيله شده تكثير مي هـاي اسـتريپ هـاي اختـصاصي متـصل شـده بـه معكوس به پـروب

شـود و سـپس نوارهـا بـا كرومـوژن انكوبـه نيتروسلولزي هيبريد مي نتايج حاصل به صورت باندهاي بنفش رنگ روي نوارهـاي . گردد مي

بـا توجـه بـه بانـدهاي حاصـل از ايـن . شود نيتروسلولزي حاصل مي تـوان ژنوتيـپ يسه آن با الگـوي موجـود در كيـت مـي آزمايش و مقا

16.ويروس را با استفاده چارت تفسير آزمايش اين كيـت تعيـين نمـود روش تعيين توالي يك روش مرجـع بـراي تعيـين ژنوتيـپ ويـروس

هاي مـشخص شـده بـا روش جهت تأييد ژنوتيپ . باشد مي Cهپاتيت ـ ه نمونه ب 10فوق، در. والي گرديـد صورت تصادفي انتخاب و تعيين ت

هـاي استخراج شـده از نمونـه RNAبا استفاده از ها تعيين توالي نمونه اي خون محيطي و بيوپـسي كبـد، ناحيـه هسته هاي تك پالسما، سلول RT-nested PCR بـا روش C ويروس هپاتيـت UTR -’5حفاظت شده

ايـن شـركت . ) جفت بـاز 211 با طول ( محصول حاصل 17.تكثير شد . ارسـال شـد (Macrogen Co, Korea) براي تعيين توالي به ها را نمونه باز در كامپيوتر 33/2 ويراست Chromasافزار با نرم هاي حاصل توالي

هـا ، توالي )/NCBI)www.ncbi.nlm.nih.govسايت شد و با استفاده از Blast هپاتيـت هاي ويروس شدند و سپس ژنوتيپ C مقايـسه بـا ، در

.هاي مرجع اين ويروس در بانـك ژن جهـاني تعيـين گرديـد سكانسهـاي ، بـا شـاخص 16 ويراسـت SPSSافزار نرم باتحليل آماري نتايج ، با فاصله اطمينـان (SD)معيار ميانگين و انحراف آماري توصيفي مانند

95 %(CI) و آزمون Student’s t-test05/0 . انجام شده استP< از نظـر .دار در نظر گرفته شد آناليز آماري، معني

وارد مطالعه حاضر C بيمار مبتال به عفونت مزمن هپاتيت 152. دين مرحله انتقال خون داشتندتن از بيماران چن 141%)8/92(. شدند

بيمار مبتال به44%)9/28(السمي، ا بيمار مبتال به ت%98)5/65(. بيمار نامشخص بود10%)6/6(عفونت در هموفيلي بودند و منبع

سال بوده و تعداد 2/31±9/16ين سني بيماران مورد مطالعه ميانگ Viral)ميانگين بار ويروسي . تن از بيماران مذكر بودند%109)7/77(

load) ويروس هپاتيت C، در پالسماي بيماران مورد بررسي 1a ژنوتيپ .بود) 7/5×106 تا 430اي هبا دامن (8/6×7/7±105×104

جدا شده بود كه فراواني آن در ژنوتيپترين فراوان Cويروس هپاتيت % 5/58اي خون محيطي هسته هاي تك ، در سلول%6/60نمونه پالسما

C ويروس هپاتيت ژنوتيپ). 1جدول (بود % 1/52و در بيوپسي كبد اي خون محيطي و ههست هاي تك جدا شده در نمونه پالسما، سلول

21%)8/13( يبه بود به استثنا مطالعه مشابيوپسي كبد بيماران مورد. ها با هم اختالفاتي داشت جدا شده در اين نمونهژنوتيپبيمار كه

. شود ديده مي 2 بيمار در جدول 21نتايج و اطالعات دموگرافيك شود، عفونت مخلوط ويروس مشاهده مي1در جدول طور كه همان

اي هسته هاي تك بيمار، در سلول 4%)6/2( در پالسماي Cاتيت هپ. بيمار رديابي شد9%)8/18( بيمار و در كبد 10%)6/6 (خون محيطي

ويروس كه يك ناحيه UTR -′5از تعيين توالي ناحيه با نتايج حاصل ينگيپاژنوتباشد، مشخص شد كه نتايج حاصل از مي حفاظت شده

با روش تعيين توالي كه ™INNO-LiPA با روش Cويروس هپاتيت ويروس ژنوتيپي براي تعيين يو استاندارد طال يك روش مرجع

.هماهنگي دارد% 100 باشد، ميCهپاتيت

اي خون محيطي و بيوپسي كبد هاي تك هسته هاي پالسما، سلول در نمونه Cهاي ويروس هپاتيت ژنوتيپفراواني : 1 -جدول فراواني در بيوپسي كبد اي خون محيطي هاي تك هسته سلول فراواني در فراواني در پالسما Cهاي ويروس هپاتيت ژنوتيپ

1a )6/60(%92 )5/58(%89 )1/52%(25 1b )9/7(%12 )5/8(%13 )3/8(%4

2 )0/0(%0 )0/0(%0 )0/0(%0 3 )6/27(%42 )7/25(%39 )8/20(%10 4 )3/1(%2 )7/0(%1 )0/0(%0

9%)8/18( 10%)6/6( 4%)6/2( عفونت مخلوط 48 152 152 مجموع

هايافته

627 فرح بخارائي سليم و همكاران

1390دي ، 10شماره ، 69كده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره مجله دانش

اي خون محيطي و بيوپسي كبد هاي تك هسته هاي پالسما، سلول در نمونهCهاي ويروس هپاتيت ژنوتيپتوزيع : 2 -جدول بيماري بار ويروسي )به سال(سن / جنس رديف

اي زمينههاي ويروس ژنوتيپ در پالسما Cهپاتيت

در Cهاي ويروس هپاتيت ژنوتيپ اي خون محيطي هسته هاي تك سلول

هاي ويروس ژنوتيپ در بيوپسي كبد Cهپاتيت

3a 3a/1a 3a تاالسمي 76500 15/ مؤنث 1

1a 3a 1a تاالسمي 138000 36 / مؤنث 2

1a/3a 1a هموفيلي 597000 17/ مذكر 3

1a/1b 1b 1a/1b/3a تاالسمي 989000 23/ مذكر 4

1a/1b 1b 1a/1b ميتاالس 226000 23 /مذكر 5

1a 3a تاالسمي 450 33/ مذكر 6

3a 1a 1a/3a تاالسمي 250000 26/ مذكر 7

1a 3a/1a تاالسمي 106000 17/ مذكر 8


1b 1a/1b 1b/3a تاالسمي 10800 30/ مؤنث 10

3a 3a 3a/1b تاالسمي 750000 27/ مؤنث 11


1a 1a/3a 1a تاالسمي 1190000 28/ مذكر 13

1a 1a/3a هموفيلي 1150000 19/ مذكر 14

1a 1a/1b تاالسمي 890000 20/ مذكر 15

3a 3a 3a/2a تاالسمي 618000 22/ مؤنث 16

3a 3a/2a تاالسمي 167000 27/ مذكر 17

3a 3a/2a هموفيلي 230000 46/ مذكر 18 3a 3a/2a هموفيلي 273000 27/ مذكر 19 3a 4 نامشخص 480000 57/ مذكر 20 3a 3a/1a 3a هموفيلي 193000 22/ مذكر 21

، روي C ويـروس هپاتيـت ژنوتيپمطالعه حاضر به جهت تعيين انجام شد C با ويروس هپاتيت بيمار مبتال به عفونت مزمن 152نمونه

هاي هاي پالسما، سلول و شيوع عفونت مخلوط اين ويروس در نمونه ر ااي خون محيطي و بيوپسي كبد بيماران مـورد ارزيـابي قـر هسته تك

هـاي بيمـار، در سـلول 4%)6/2(عفونت مخلوط در پالسماي . گرفت 9%)8/18( بيمار و بيوپـسي كبـد 10%)6/6(اي خون محيطي هسته تك

21%)8/13(چنين مشخص شد كـه هم. بيمار مورد رديابي قرار گرفت هـاي هاي مختلف در نمونه ژنوتيپنفر از بيماران مورد بررسي، داراي

اي خـون محيطـي و بيوپـسي كبـد خـود هسته هاي تك پالسما، سلول عفونت مخلوط، عفـونتي اسـت كـه فـرد بـا دو و يـا چنـد . باشند مي

عفونـت مخلـوط . آلـوده شـود Cهپاتيـت مختلـف ويـروس ژنوتيپويروسي از اهميت باالي باليني برخوردار است و ممكن اسـت منجـر

عفونـت ويروسي و يا عـود اري حادتر، عدم پاسخ به درمان ضد به بيم در مطالعــه حاضــر 18.ويروســي شــودپــس از اتمــام دوره درمــان ضد

ي ا هـسته هـاي تـك مختلف در سـلول Cهاي ويروس هپاتيت ژنوتيپهاي ويـروس در پالسـما و ژنوتيپخون محيطي حضور داشت كه از

اي هـسته هاي تـك بنابراين سلول .)2جدول (بيوپسي كبد متفاوت بود خون محيطي، ممكن است تايپ ويروسي متفاوتي را در خـود داشـته

اين بافتـه . نمونه پالسما و بيوپسي كبد قابل رديابي نباشد باشند كه در اي هـسته هـاي تـك مبني بر حضور ويروس در سلول هاي قبلي فرضيه

خون محيطي به عنوان محل تكثير خارج كبـدي ويـروس را تقويـت گزارشـات متعـددي وجـود دارد مبنـي بـر ايـن كـه 8و13و14و19.كند مي

بحث



، مـانعي بـراي عفونـت بـا Cعفونت با يك ژنوتيپ ويروس هپاتيـت ين بـا مواجهـه متعـدد بـا بنـابرا . باشد هاي ديگر ويروس نمي ژنوتيپ

هــاي در معــرض خطــر بــه خــصوص در گــروهCويــروس هپاتيــت هـستند و انتقـال غيـره چون كساني كه دچار بيماري تاالسمي يـا هم(

، احتمال دارد كه فـرد دچـار عفونـت مجـدد بـا )اند خون مكرر داشته ژنوتيپ ديگري از ويروس شود و در نتيجه دچار عفونت مخلـوط بـا

چنين مشخص شده است كه عفونت با يك اسـترين هم. ويروس شود منجر به سركوب ويروس قبلي در حد زيـر Cجديد ويروس هپاتيت

شود مي (PCR)اي پليمراز محدوده تشخيص با آزمايش واكنش زنجيره گيـرد و مادامي كه ويروس ديگر تحت درمان ضدويروسـي قـرار مـي

18و20و21.ا تغيير دهد نتيجه درمان ضدويروسي ر ،آيد تحت كنترل در مي در نمونه Cدر مطالعه حاضر شيوع عفونت مخلوط با ويروس هپاتيت

اي خـون محيطـي هـسته هـاي تـك ، در سـلول %6/2پالسماي بيماران گـزارش شـده . بـود % 8/18 و در بيوپسي كبـد بيمـاران %6/6بيماران

در بيمـاران مبـتال بـه Cاست كه عفونت مخلوط با ويروس هپاتيـت در حدود Type specific primers با روش آزمايش Cهپاتيت عفونت

چنين گزارشـات متعـددي وجـود دارد مبنـي بـر هم 22و23.باشد مي% 1كه در بيماراني كه دچار همـوفيلي هـستند و مكـرر انتقـال خـون اين

در حـدود Cاند، ميـزان عفونـت مخلـوط بـا ويـروس هپاتيـت داشتهسي حاضر مشخص شد كه درصد قابل در برر 24و25.باشد مي% 31-6/1

هـاي در سـلول Cي از ويـروس هپاتيـت ژنـوتيپ توجهي از بيماران با اي خون محيطي آلوده بودند كـه در نمونـه بيوپـسي كبـد و هسته تك

طـور كـه ذكـر شـد، در ايـن همان. ي نبود ها قابل شناساي پالسماي آن ينـگ وتيپژن بـراي انجـام INNO-LiPA TM HCV II Kitمطالعه از كيت

تـر از روش استفاده شد كه روشي بـسيار حـساس Cويروس هپاتيت -INNOيكي از مـشكالت روش . باشد مي RFLPينگ توسط متد ژنوتيپ

LiPA TM HCV IIهـــاي مخلـــوط ، تـــشخيص پـــايين عفونـــت

بنابراين ميزان دقيق شيوع عفونت مخلوط در كشور ما 7و18و26،باشد ميدومين .در مطالعه حاضر باالتر باشد ممكن است از تعداد برآورد شده

بيمـار 48كاستي كه در مطالعه حاضر وجود داشت اين بود كـه تنهـا از % 8/18انديكاسيون انجام بيوپسي كبد را داشتند و مشخص شد كـه

هـستند كـه Cاين بيماران داراي عفونت مخلوط با ويـروس هپاتيـت مخلوط احتماالً صد باالي عفونت اين در . باشد نسبت قابل توجهي مي

Cها مخـزن اصـلي ويـروس هپاتيـت تيبه اين دليل است كه هپاتوس پذير كه انجام بيوپسي كبد براي تمام بيماران امكان يجاي از آن . هستندهـاي ينـگ روي سـلول يپاژنوترسـد آزمـايش باشد، بـه نظـر مـي نمياي خون محيطي به عنوان يك مخزن خارج كبـدي ويـروس هسته تك

14و27.كننده و ارزشمند باشد ، بتواند بسيار كمكCهپاتيت دهد بيماراني كه چندين بـار انتقـال خـون مطالعه حاضر نشان مي

) غيـره چون بيمـاران مبـتال بـه تاالسـمي و همـوفيلي و هم(اند داشتههـاي مخلـوط بـا عفونـت ابـتال بـه هايي در معرض خطر بـراي گروه

ه درمـان ضدويروسـي پاسـخ ها ب اين گروه . هستند Cويروس هپاتيت در ايـن Cچنين فراواني عـود مجـدد هپاتيـت دهند و هم مناسبي نمي

ريـزي درمـاني بـراي عفونـت رسد برنامـه به نظر مي . ها باالست گروه ويروس موجـود در پالسـما بـه عنـوان ژنوتيپ با توجه به Cهپاتيت

. هدف، ممكن است يكي از عوامل شكست درمان ضدويروسي باشـد ــاب ــال دارد بن ــت ييپاژنوتراين احتم ــروس هپاتي ــگ وي ــه Cن در نموناي خون محيطي و بيوپسي كبد روشي سـودمند و هسته هاي تك سلول

.قابل تأمل باشد عوامـل يبررس"نامه تحت عنوان اني از پا يله حاصل بخش ا مق نيا

ـ هپات (يروسـ يو ـ دخ) ... وتي بـا علـت ي مـزمن كبـد يمـار ي در بلي و 1389 در سال يشناس روسي و ي تخصص يكترا در مقطع د "ناشناخته

و خـدمات ي دانشگاه علوم پزشـك تيباشد كه با حما يپ م / 454كد است تهران اجرا شده ي درمانيبهداشت

1. Inamullah, Idrees M, Ahmed H, Sajid-ul-ghafoor, Ali M, Ali L, Ahmed A. Hepatitis C virus genotypes circulating in district Swat of Khyber Pakhtoonkhaw, Pakistan. Virol J 2011;8:16.

2. Castillo I, Rodríguez-Iñigo E, López-Alcorocho JM, Pardo M, Bartolomé J, Carreño V. Hepatitis C virus replicates in the liver of patients who have a sustained response to antiviral treatment. Clin Infect Dis 2006;43(10):1277-83.

3. Chevaliez S, Pawlotsky JM. Hepatitis C virus: virology, diagnosis and management of antiviral therapy. World J Gastroenterol 2007;13(17):2461-6.

4. Smith DB, Pathirana S, Davidson F, Lawlor E, Power J, Yap PL, Simmonds P. The origin of hepatitis C virus genotypes. J Gen Virol 1997;78 ( Pt 2):321-8.

5. Yun Z, Lara C, Johansson B, Lorenzana de Rivera I, Sönnerborg A. Discrepancy of hepatitis C virus genotypes as determined by

References

Bokharaei-Salim M. et al.

629 عمومي


phylogenetic analysis of partial NS5 and core sequences. J Med Virol 1996;49(3):155-60.

6. Simmonds P, Bukh J, Combet C, Deléage G, Enomoto N, Feinstone S, et al. Consensus proposals for a unified system of nomenclature of hepatitis C virus genotypes. Hepatology 2005;42(4):962-73.

7. Hadziyannis SJ, Sette H Jr, Morgan TR, Balan V, Diago M, Marcellin P, et al. Peginterferon-alpha2a and ribavirin combination therapy in chronic hepatitis C: a randomized study of treatment duration and ribavirin dose. Ann Intern Med 2004;140(5):346-55.

8. Xu DZ, Xie Y, Li ZQ. Clearance of HCV RNA in peripheral blood mononuclear cell as a predictor of response to antiviral therapy in patients with chronic hepatitis C. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2005;4(4):550-3.

9. Vera-Otarola J, Barría MI, León U, Marsac D, Carvallo P, Soza A, et al. Hepatitis C virus quasispecies in plasma and peripheral blood mononuclear cells of treatment naïve chronically infected patients. J Viral Hepat 2009;16(9):633-43.

10. Kusaka S, Okusa T, Araki A, Fujiki K, Takashimizu I, Okayasu I, et al. Prediction of relapses after interferon-alpha therapy by hepatitis C virus RNA in peripheral blood mononuclear cells. J Med Virol 1995;46(3):265-8.

11. Laskus T, Radkowski M, Wang LF, Jang SJ, Vargas H, Rakela J. Hepatitis C virus quasispecies in patients infected with HIV-1: correlation with extrahepatic viral replication. Virology 1998;248(1):164-71.

12. Castillo I, Rodríguez-Iñigo E, Bartolomé J, de Lucas S, Ortíz-Movilla N, López-Alcorocho JM, et al. Hepatitis C virus replicates in peripheral blood mononuclear cells of patients with occult hepatitis C virus infection. Gut 2005;54(5):682-5.

13. Blackard JT, Smeaton L, Hiasa Y, Horiike N, Onji M, Jamieson DJ, et al. Detection of hepatitis C virus (HCV) in serum and peripheral-blood mononuclear cells from HCV-monoinfected and HIV/HCV-coinfected persons. J Infect Dis 2005;192(2):258-65.

14. Gong GZ, Lai LY, Jiang YF, He Y, Su XS. HCV replication in PBMC and its influence on interferon therapy. World J Gastroenterol 2003;9(2):291-4.

15. Mason WS, Xu C, Low HC, Saputelli J, Aldrich CE, Scougall C, et al. The amount of hepatocyte turnover that occurred during resolution of transient hepadnavirus infections was lower when virus replication was inhibited with entecavir. J Virol 2009;83(4):1778-89.

16. Stuyver L, Wyseur A, van Arnhem W, Hernandez F, Maertens G. Second-generation line probe assay for hepatitis C virus genotyping. J Clin Microbiol 1996;34(9):2259-66.

17. Schröter M, Zöllner B, Schäfer P, Laufs R, Feucht HH. Comparison of three HCV genotyping assays: a serological method as a reliable and inexpensive alternative to PCR based assays. J Clin Virol 2001;23(1-2):57-63.

18. White PA, Li Z, Zhai X, Marinos G, Rawlinson WD. Mixed viral infection identified using heteroduplex mobility analysis (HMA). Virology 2000;271(2):382-9.

19. Laskus T, Operskalski EA, Radkowski M, Wilkinson J, Mack WJ, deGiacomo M, et al. Negative-strand hepatitis C virus (HCV) RNA in peripheral blood mononuclear cells from anti-HCV-positive/HIV-infected women. J Infect Dis 2007;195(1):124-33.

20. Wietzke-Braun P, Maouzi AB, Mänhardt LB, Bickeböller H, Ramadori G, Mihm S. Interferon regulatory factor-1 promoter polymorphism and the outcome of hepatitis C virus infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18(9):991-7.

21. Jarvis LM, Watson HG, McOmish F, Peutherer JF, Ludlam CA, Simmonds P. Frequent reinfection and reactivation of hepatitis C virus genotypes in multitransfused hemophiliacs. J Infect Dis 1994;170(4):1018-22.

22. Holland PV, Barrera JM, Ercilla MG, Yoshida CF, Wang Y, de Olim GA, et al. Genotyping hepatitis C virus isolates from Spain, Brazil, China, and Macau by a simplified PCR method. J Clin Microbiol 1996;34(10):2372-8.

23. Antonishyn NA, Ast VM, McDonald RR, Chaudhary RK, Lin L, Andonov AP, et al. Rapid genotyping of hepatitis C virus by primer-specific extension analysis. J Clin Microbiol 2005;43(10):5158-63.

24. Bocşan IS, Neamţu A, Rădulescu A, Rafiroiu C, Suteu O, Pascu O, et al. The markers of hepatitis B, C and D viral infection in multiply transfused patients. Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol 1995;40(2):109-13.

25. Isobe K, Imoto M, Fukuda Y, Koyama Y, Nakano I, Hayakawa T, et al. Hepatitis C virus infection and genotypes in Japanese hemophiliacs. Liver 1995;15(3):131-4.

26. Qian KP, Natov SN, Pereira BJ, Lau JY. Hepatitis C virus mixed genotype infection in patients on haemodialysis. J Viral Hepat 2000;7(2):153-60.

27. Roque-Afonso AM, Ducoulombier D, Di Liberto G, Kara R, Gigou M, Dussaix E, et al. Compartmentalization of hepatitis C virus genotypes between plasma and peripheral blood mononuclear cells. J Virol 2005;79(10):6349-57.

Different hepatitis C virus genotypes in serum, peripheral blood mononuclear cells, and liver biopsy in hepatitis C infection

630


Investigating the presence of different hepatitis C virus genotypes in serum, peripheral blood mononuclear cells, and liver biopsy specimens

of patients with hepatitis C virus infection

Farah Bokharaei-Salim Ph.D.1* Hossein Keyvani Ph.D.1

Farhad Zamani M.D.2

Fatemeh Jahanbakhsh Sefidi Ph.D. student1

Afsaneh Amiri M.D.2

1- Department of Virology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Gastroenterology and Liver Disease Research Centre, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran


Virology, Tehran University of Medical Sciences, Highway Hemmat, Tehran, Iran. Tel: +98- 21- 88602205 E-mail: [email protected]


Background: Hepatitis C virus (HCV) is essentially considered as hepatotropic, but

virus sequences have also been found in other important extrahepatic sites, including

peripheral blood mononuclear cells (PBMCs). This study was done to investigate the

presence of mixed infection and the differences between hepatitis C virus genotypes in

plasma, peripheral blood mononuclear cells, and liver biopsy specimens in patients with

hepatitis C virus infection. Methods: One hundred and fifty two patients with established chronic hepatitis C

infection attending Firouzgar Hospital, affiliated to Tehran University of Medical

Sciences, from September 2008 to April 2010 were enrolled in the present study. After

collecting plasma, peripheral blood mononuclear cell, and liver biopsy specimens, RNA

was extracted from the samples and hepatitis C virus genotyping was performed using

INNO-LiPA™ HCV II kit. The hepatitis C virus genotyping was confirmed by

sequencing the RT-nested PCR product of 5’-UTR fragments.

Results: The mean age of the participants was 31.2±16.9 years. Multiple hepatitis C

virus genotypes were detected in 4 (2.6%) out of 152 plasma samples, 10 (6.6%) out of

152 peripheral blood mononuclear cell samples, and 9 (18.8%) out of 48 liver biopsy

specimens. Hepatitis C virus genotypes were different in the plasma, PBMC, and liver

biopsy specimens of 21 (13.8%) patients.

Conclusion: The present study shows that a significant proportion of patients with

chronic hepatitis C infection are infected by multiple hepatitis C virus genotypes which

may not be detectable in their plasma specimens.

Keywords: Genotype, Hepatitis C Virus (HCV), mixed infection.

Abstract


PANDAS 631 يدر كودكان با عاليم اختالل سيكولوژ Aتيك يبتاهمول ضد استرپتوكوك يها يباد ي آنتيفراوان


در كودكان Aگروه يكيتبتاهمولهاي ضد استرپتوكوك بادي بررسي فراواني آنتي شاهدي -مطالعه مورد: PANDASيكولوژي ام اختالل سيبا عال

*1ثميله نوربخش 2 الهام شيرازي1،تاج فريده ابراهيمي

3احمدرضا شمشيري 4آذردخت طباطبائي

هاي مركز تحقيقات بيماريه كودكان، گرو -1

پزشكي كودكان، گروه روان-2 .عفوني كودكان -3هاي عفوني كودكان مركز تحقيقات بيماري

-4 .گروه اپيدميولوژي و آمار، دانشكده بهداشتهاي شناسي، مركز تحقيقات بيماري گروه ميكروب .عفوني كودكان

.ان اير ، تهران،دانشگاه علوم پزشكي تهران

ستارخان، نيايش، مجتمع رسول ، تهران: نويسنده مسئول*هاي ، طبقه چهارم، مركز تحقيقات بيماري)ص(اكرم

021-66525328: تلفن عفوني كودكان E-mail: [email protected]


)ك در كودكان واختالالت عصبي رواني ناشي از استرپتوك ( پانداسعفونت استرپتوكوكي ريسك بروز : و هدف زمينه

وسـواس و (م پانداس يك در كودكان با عال وي ضد استرپتوك ها بادي يهدف اين مطالعه مقايسه آنت . دهد را افزايش مي پزشـكي و مـورد شـاهدي در درمانگـاه روان /اين مطالعه مقطعي : روش بررسي .باشد و كودكان سالم مي )فعالي بيش

يزين و اسـترپتوال اسـترپتوكيناز، آنتـي آنتـي . انجام شد 1387-1389هاي كودكان بيمارستان رسول اكرم تهران طي سال بيمار 79 در سرم ABCam; ELISA; USAي شگاهيآزماي ها تيك از استفاده با يكم طور به يزا و با روش االDNase آنتي

گـروه شـاهد تفـاوت بادي در سـرم بيمـاران و نوع آنتيسههر :ها يافته. مقايسه گرديد گيري و نفر شاهد اندازه 39و ،%92 ، ارزش اخبـاري مثبـت %82و ويژگـي % 90، حـساسيت 195 حد مرزي استرپتوليزين با آنتي .داري داشت معني

و ويژگـي % 82 حـساسيت 223 حد مرزي استرپتوكيناز با آنتي. بادي بين گروه بيمار و كنترل تفاوت داشت ميزان آنتي يحـد مـرز بـا DNase نتـي آ. سالم اختالف واضـحي داشـت گروه بيمار و دوبين و% 95، ارزش اخباري مثبت 82%

)Cut off( 140 بـا گـروه سـالم تفـاوت بين گـروه بيمـار و% 92، ارزش اخباري مثبت %82و ويژگي % 92 حساسيت OCD and ADHDك در بيمـاران مبـتال بـه وبادي بر عليه اسـترپتوك نوع آنتيسهچون هر : گيري نتيجه. داشتواضحي

ك نقـش واضـحي در ايـن بيمـاري واال عفونت استرپتوك داري باالتر از گروه كنترل است احتم به طور معني ) پانداس(تر بـراي هاي تهاجمي ، استفاده از درمان شود انجام مي مدت طوالنيسيلين با پني كيوهاي استرپتوك درمان عفونت .دارد

. در آينده داردبالينيايمونوگلوبولين وريدي نياز به مطالعات به پانداس مانند تعويض پالسما وبيماران مبتال

ك در واخـتالالت عـصبي روانـي ناشـي از اسـترپتوك ( ، پانـداس Aاسترپتوكوك بتا هموليتيك گـروه :كليدي كلمات .فعالي ، اختالالت تمركز و بيشجبريبيماري وسواس ،)كودكان

A (-hemolytic streptococcus ك بتاهموليتيك گروهواسترپتوك

group A) هاي گونـاگون زا بوده و عفونت كروب بالقوه بيمارييك ميعفونـت اسـترپتوكوك . كند ساالن ايجاد مي را در ميان كودكان و بزرگ

هاي تنفـسي فوقـاني در كودكـان يكي از عوامل شايع عفونت Aگروه هاي عفونت استرپتوكوكي به صورت آنژين چركي يا عفونت . باشد مي

تـرين سـوش آن اسـترپتوكوك بتـا عكند كه شاي پوستي تظاهر پيدا مي ادـايج رـعالوه ب Aروه ـوك گـاسترپتوك 1.باشد ميAتيك گروه يهمول

سـلوليت از عوامـل ايجـاد آرتريـت، مانند پنوموني، عوارض چركي،

كننده عوارض غيرچركي مانند تب روماتيسمي وگلومرولونفريت حاد ـ م باليني مي ي در صورت وجود عال 1و2.باشد مي ر اسـاس كـشت توان ب

گر مدتي از ابتالي به ايـن عفونـت ا 1.مثبت اين عفونت را اثبات نمود هايي كه بر عليه اجزاي اين بادي گذشته باشد بايد از طرق بررسي آنتي

از طرفـي عفونـت 2.ردپاي آن را ثابت نمود شود، ميكروب ساخته مي ها بادي به روش تحريك توليد آنتي Aتيك گروه ي همول استرپتوكوكي

ون كمپلكس سبب عـوارض متعـددي در افـراد مختلـف يو توليد ايم شود كه عوارضي مثل تب روماتيسمي و كره سـيدنهام و ضـايعات مي

مقدمه

چكيده

631- 1390،638، دي 10شماره ،69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

و همكاران ثميله نوربخش 632


مـوارد Tanya 2،انـد پوستي و مفصلي قبالً بـه وضـوح شـناخته شـده ك را در كودكــان ووســواس ناشــي از اســترپتوك متعــددي از تيــك و

سايكولوژيك و نورولـوژيكي شامل عوارض PANDAS 3.گزارش كرد به واسطه توليـد Aاست كه در مبتاليان به عفونت استرپتوكوك گروه

Obsessive-Compulsive 5و6.شـود هاي اتوايميون ايجاد مـي بادي آنتي

Disorder (OCD) ،Attention Deficient Hyperactive Disorders

(ADHD) ودكي شـايع دوران نوجـواني و كـ بـه نـسبت هاي از بيماريفـرد مبـتال 9و10.گزارش شده است % 3-4 شيوع آن در آمريكا 7و8.است

، بــه ايــن بيمــاري دچــار مــشكالت متعــددي در عملكــرد تحــصيلي ك مويد وبادي بر عليه استرپتوك آنتي 11و12.باشد اجتماعي مي ، خانوادگي

هـاي در بيماران مبتال به بيماري 13و14.ابتالي قبلي به اين عفونت است بادي بر عليه ارگانيسم واني تحت عنوان پانداس وجود آنتي ر عصبي و

هـاي شـايع اين ارگانيسم از عفونت 15و16.در بيماري نقش داشته است هاي مختلف كودكـان ايرانـي هـم نقـش در بيماري و 17كودكان است

18.شـود كودكـان بـدون عالمـت نيـز جـدا مـي از حلـق .موثري دارد در مطالعـه 19.م گرگـاني جـدا شـد كودكان سال% 17ارگانيسم از حلق

اي حداكثر كي در كودكان مدرسه وديگري در تهران فارنژيت استرپتوك جـدا گلودردان به يمبتال% 11 از Aك گروه واسترپتوك .شيوع را داشت

ك وبادي بر عليه اسـترپتوك آنتي 20. بود 10/7و نسبت بيمار به ناقل شدمانـده كودكـان عقـب % 24در . در مطالعات مختلف بررسي شده است

هاي ناشي از بر اساس مطالعات متعدد قبلي بيماري 21.ذهني مثبت بود در ايران نيـز ماننـد سـاير Aتيك گروه يعفونت استرپتوكوكي بتا همول

از Aك گـروه واسـترپتوك 22.تـر اسـت كشورها در گروه كودكان شايع كودكـان % 21 و حـاد گلـودرد بـالغين مبـتال بـه % 20كودكان و % 34

هـاي سـريع در حال حاضر روش 23.جدا شد ) ناقلين سالم (اي مدرسهكي در تمام جهان مورد توجـه اسـت وتشخيص گلودردهاي استرپتوك

بيوتيـك دارنـد جـايگزين به ويژه در بيماراني كه مصرف قبلـي آنتـي و مراكز درمـاني ها در مطب بوده و ) استاندارد روش طاليي و (كشت

هــاي ســريع تــشخيص م اســت تــستبــه طــور ســرپايي قابــل انجــا تر از كشت معمولي در محيط كشت حلق در محيط استرپتوكوك گران

Blood Agar عفونـت 24. است امـا بـه علـت سـرعت ارجحيـت دارد تست با روش % /5/34ك در كودكان ايراني مبتال به گلودرد واسترپتوك

ك از وبـا روش كـشت اسـترپتوك % 7/15 كي،وعفونت استرپتوك سريع نتايج مطالعـه اخيـر در تهـران نـشان داد در مبتاليـان 24.داشدحلق ج

بـادي بـر عليـه اختالالت حركتي مثل تيك و توره هر سه نـوع آنتـي احتمـاال .داري بـاالتر از گـروه كنتـرل بـود طور معنـي استرپتوكوك به

25.هاي اسـترپتوكوكي فـاكتور اتيولوژيـك ايـن بيمـاري باشـد عفونتپتوكوكي در جلـوگيري از عـوارض آن عفونت استر اهميت تشخيص

اين مطالعه با هدف ارتقا سـالمت جامعـه بـه ويـژه مـشكالت . استاگـر .كودكـان انجـام شـد ADHDو OCDعصبي و اختالالت روانـي

) پانــداس( OCD and ADHDبتــوان در بيمــاران مبــتال بــه اخــتالالت تــوان بــا انجــام مــي .فراوانــي عفونــت اســترپتوكوكي را اثبــات نمــود

آزمايشات سرولوژي جهت تأييـد عفونـت اسـترپتوكوكي در بيمـاران ميكروبي مؤثر نسبت ضدهاي به صورت روتين، عالوه بر درمان مبتال،

تـالش ور شـدن بيمـاري در ايـن افـراد، به پيشگيري از ابتال و شـعله هـدف اصـلي .هـا ارتقـا داد كيفيت زنـدگي را در آن مؤثري داشت و

كي بتا هموليتيك وواني ابتال به عفونت استرپتوك مطالعه فعلي تعيين فرا OCD and ADHD سـال مبـتال بـه 18تـر از در بيمـاران كـم A گـروه

روان بيمارسـتان هـاي اعـصاب و كننده به درمانگـاه مراجعه) پانداس( .در مقايسه با كودكان سالم بود) ص( حضرت رسول اكرم

در مركز ) 1387-89( تحليلي در طي دو سال -طعياين مطالعه مق

هـاي و مركز تحقيقـات بيمـاري ) ص( آموزشي بيمارستان رسول اكرم از تاييـد در كميتـه پزشـكي تهـران بعـد عفوني كودكان دانشگاه علوم

اخالق مركز تحقيقات عفوني كودكان دانشگاه علـوم پزشـكي تهـران بعد . گيري آسان انجام شد هانتخاب بيماران با روش نمون . انجام گرفت

گيري از بيماران و گروه شاهد از گرفتن رضايت كتبي از والدين، خون بادي بدون دريافت هيچ هاي آنتي انجام تست . انجام شد ) كنترل سالم (

با نظر پزشك معالج از كودكاني كـه معيارهـاي . اي انجام گرفت هزينهه پـر شـد و نتـايج انداس داشتند پرسـشنام پتشخيصي به نفع بيماري

79تعداد . ويژه مربوط به اختالالت بيمار درج گرديد معاينات باليني به سـال 18تـر از كه سـن كـم )OCD and ADHD( بيمار مبتال به پانداس

توسـط .هـا وجـود نداشـت داشته و علت ارگانيكي براي بيمـاري آن پزشكي معرفي شدند بعـد از معاينـه توسـط پزشـك متخصصين روان

ــال ــدندمع ــاب ش ــشنامه. ج انتخ ــاوي پرس ــاهد ح ــاران و ش اي از بيمويـژه نتايج معاينات باليني بـه . مشخصات فردي و غيره تكميل گرديد

بررسيروش



39. نامـه بيمـاران ذكـر گرديـد زشكي در پرسش پ نوع اختالالت روان هرنـي، ( سـال كـه بـراي عمـل جراحـي الكتيـو 18تـر از كودك كـم

انـد ارتوپدي بستري بـوده و هاي جراحي در بخش )ارتوپدي، ترميمي اين گروه به طـور معمـول قبـل از هـر . به عنوان شاهد انتخاب شدند

ــان از نظــر نداشــتن ــه عمــل جراحــي توســط متخــصص كودك گوناي و عفونت و ساير اختالالت ويزيت شده و سپس مينهزهاي بيماري

معيارهاي ورود بـه مطالعـه در . گيرد مورد تأييد براي جراحي قرار مي روه شاهد، عدم وجود مشكل عفوني و يا اختالالت عصبي و رواني گ

عنـوان گـروه كنتـرل انتخـاب كه پس از معاينه توسط متخصصين بـه قنـد، (طور روتين قبل از جراحـي بـراي آزمايـشات روتـين به. شدند

وگيـري انجـام افـراد خـون از ايـن ) ها، آزمايش كامل خون الكتروليت .ه خون گرفته شده در آزمايشگاه استفاده شدماند براي مطالعه از باقي

سال بود كه 18تر از شامل كودكان مبتال به با سن كم :گروه بيمار تشخيـصي رهـاي امعيبندي انـواع بـر اسـاس پزشك رتبه توسط روان

DSM4R تشخيص OCD and ADHD علـت اثبـات شـده و ها براي آناي پرسشنامه العه و ها وجود نداشت وارد مط ارگانيكي براي بيماري آن معيارهـاي خـروج .متغيرهاي ضميمه پر شد حاوي اطالعات فردي و

، وجـود سـاير علـل شامل مشخص شدن ساير علل ارگانيـك بيمارانماننـــد اريـــون، آبلـــه مرغـــان، هـــرپس، (شـــده عفـــوني شـــناخته

ــايتو ــرهس ــل غير ) مگالوويروس و غي ــا عل ــاد و ي ــر ح ــوني و غي عفريـزي مغـزي، تومـور، زي مانند خون هاي سيستم عصبي مرك درگيريهاي دژنراتيو، متابوليك و غيـره كـه منجـر بـه عاليـم عـصبي بيماري

شوند و نيز موارد مبتال بـه نقـص ايمنـي و يـا عـدم رضـايت بـه مي سال 18تر از گروه كنترل شامل افراد كم . ها بود گيري گيري و پي خون

در ) ترميمـي هرنـي، ارتوپـدي، (بود كه بـراي عمـل جراحـي الكتيـو طـور معمـول قبـل از هـر اين گروه به . هاي اطفال بستري بودند بخش

هـاي نظـر نداشـتن بيمـاري گونه جراحي توسط متخصص كودكان از شدند و سـپس مـورد اي و عفونت و ساير اختالالت ويزيت مي زمينه

روش هـا بـه روش بررسـي نمونـه . گرفتند تأييد براي جراحي قرار مي Aها بر عليه استرپتوكوك گروه بادي االيزا بود كه آنتي ايمونولوژيك و

طـور كمـي بـه DNase آنتـي اسـترپتوكيناز و استرپتوليزين و آنتي آنتي(هــاي بــا اســتفاده از كيــت IU/ML) ليتــر لــيي مربــالمللــي واحــد بــين(

براي مقايسه نـسبت . تعيين شد )ABCam, ELISA, USA(آزمايشگاهي شده دو گروه از فرمول مقايـسه دو نـسبت بـا هاي مثبت استرپتوكوك

در بيمـاران A و احتمـال اسـترپتوكوك گـروه β=% 20و =%5فرض آمـار . نفر تعيين گرديـد 45ها ، حجم نمونه %10و در گروه سالم % 30

براي متغيرهاي كمـي ماننـد ) معيار شامل ميانگين و انحراف (توصيفي متغيرهاي كيفي مانند جنس و گيري و براي هاي اندازه بادي سطح آنتي

از فراوانـي خـام و نـسبي . نوع بيماري پانداس و غيـره اسـتفاده شـد ــين دو گــروه از روش جهــت مقايــسه متغيرهــاي، )درصــد( ــي ب كم

Student’s t-test، Mann-Whitney u test هـاي و جهت مقايـسه متغير2كيفي از تست

) 95%CI=( ياFisher exact test05/0. استفاده شدP< حساسيت و ويژگي، ارزش اخباري مثبت و منفـي .دار تلقي شد معني

.تست با تعيين سطح زير منحني راك مشخص شد

13از گـروه كنتـرل پـسر و )%2/69 ( نفر 27 ):سالم( گروه كنترل

ســال بــا 9ميــانگين ســن گــروه شــاهد . دختــر بودنــد)%9/30 (نفــرميانگين سـن . سال بودند13 تا 5 و دامنه سني بين 72/2ار معي انحراف چهـار و دامنه سن بيماران بين 42/2معيار سال با انحراف 9/8بيماران

مـذكر و )%5/60 (نفـر 46 بيمار مـورد مطالعـه 52از . سال بود 16تا 40 در فصل بهار )%23 ( نفر 16بيماران . مونث بودند )%5/39 ( نفر 30 نفــر شــش در پــاييز و )%4/11 (نفــر هــشتر تابــستان، د)%57 (نفــر

دچـار بيمـاران )%6/52 ( نفـر 40. در زمستان مراجعه داشـتند )5/8%( به ADHD هم اختالل تمركز )%8/65 ( نفر 50 اختالل وسواس اجبار و

. با وسواس اجبار بودندهمراهتنهايي يا بـين دو جـنس تفـاوت DNase فقط آنتي :هاي سرولوژيك تست

بادي به فـصل مراجعـه ، مقادير آنتي )=026/0P (اضحي را نشان مداد و نـوع سـه هـر .)>05/0P (نيز نوع بيماري ارتبـاطي نداشـت بيماران و

داري تفـاوت معنـي ) سـالم ( شـاهد بادي سرمي بين گروه بيمار و آنتيــي .)>0001/0P (داشــت ــه آنت ــاراني ك ــني بيم ــانگين س وDNase مي

، 016/0 (. داشتند با موارد منفـي متفـاوت بـود ناز مثبت ياسترپتوك آنتي0001/0P<( اســترپتوليزين تفــاوتي نداشــت آنتــي ، امـا بــراي) 3/0P=(

5/2معيـار ، با انحراف 6/8. مثبت DNase ميانگين سني بيماران با آنتي بود، تفـاوت 1/2معيار سال با انحراف7/9در مقايسه با گروه منفي كه

اسـترپتوليزين مثبـت ني بيماران بـا آنتـي ميانگين س .)=03/0P (داشت سـال بـا 6/9 در مقايسه با گـروه منفـي كـه 5/2معيار ، با انحراف 6/8

هايافته



ميانگين سني بيماران .)=04/0P (تفاوت داشت بود، 3/2معيار انحراف در مقايسه با گـروه 5/2معيار ، با انحراف 9/8 مثبت استرپتوكيناز با آنتي تفـاوت واضـحي نداشـت بـود، 5/2ر معيـا سـال بـا انحـراف 9منفي

)8/0P=.( آنتي ميانگينDNase بادي بين گروه بيمـار )بـا گـروه ) 213در مقايسه بـا كنتـرل . تفاوت واضحي داشت )>0001/0P( 103سالم 76از نفر 70. طبيعي گزارش كرد را غير 170 كه مقادير باالتر از كيت ششدر گروه كنترل و) 170 باالتر از ( مثبت DNaseداراي آنتي بيمار

ــر از ــي 34نف ــر آنت ــت وDNase نف ــت مثب ــحي داش ــاوت واض تف)0001/0P< ،Fisher exact test(. بـادي در اطالعات آماري ميزان آنتي

سـطح DNaseآنتي .شود ديده مي 1 شكل و 1 بيماران در جدول سرم بـا ضـريب 953/0 معادلArea Under Curve (AUC)زير منحني راك

حـد بـا بود >0001/0Pارزش عددي .بود 99/0 -91/0، %95اطمينان اري ـ ارزش اخب،%82و ويژگي % 92ت ـ حساسيCut off( 140( مرزي

DNase آنتيمنحني راك مربوط به تيتر : 1 -شكل

مشابه استاندارد كيت حد مرزي اگر . )1 جدول(تعيين شد % 92 مثبت% 99او ويژگي تـا % 87محاسبه شود حساسيت تست )170باالتر از (

بـاالتر ( بيمار مثبت 76از نفر 69استرپتوليزين در آنتي .يابد افزايش مي ).>0001/0P ( نفر مثبت بود 34 نفر از ششدر گروه كنترل و) 195 از

AUC ارزش .بـود 99/0 -91/0، %95 با ضريب اطمينان 951/0 معادلو % 90بادي حساسيت سطح آنتي 195حد مرزي با >0001/0Pعددي .)1 جدول(تعيين شد % 92، ارزش اخباري مثبت %82ويژگي

در گـروه و) 223 باالتر از ( بيمار مثبت 76 از 65ر د :استرپتوكيناز آنتي .)=0000/0P( تفاوت واضح داشت نفر مثبت بوده و34 از سهكنترل

بـا ضـريب اطمينـان 834/0 معادل (AUC): منحني راك سطح زير سـطح 223 حـد مـرزي بـا .بود =000/0P .بود 735/0 -934/0، 95% و% 95باري مثبـت ، ارزش اخ %82و ويژگي % 82 حساسيت بادي آنتي

.)1 جدول(ارزش اخباري منفي تعيين شد

استرپتوليزين وط به تيتر آنتي منحني راك مرب:2 -شكل

1-يژگيو تيحساس باالتر اي يمساومثبتريمقاد

62 1 1

65 974./0 1 73 974./0 912/0

80 974./0 853/0

84 974/0 794/0 87 974/0 735/0

90 974/0 874/0

93 974./0 559/0

1 -يژگيو تيحساس باالتر اي يمساو مثبت ريمقاد97 1 1

105 974/0 1 129 974/0 941/0 154 974/0 853/0 165 974/0 794/0 168 974/0 706/0

170 974/0 647/0

171 974./ 588/0



هاي سرمي بادي سطح آنتي هاي آماري و ارتباط بين شاخص: 1 -جدول ريمتغ DNaseي آنت يباد يآنت زانيم نيزياسترپتول ي آنت يباد يآنت زانيم نازياسترپتوك يباد يآنت زانيم

ي باد يآنت cut off سطح 140 195 223

تيحساس 92/0 90% 82%

ي ژگيو 82% 82% 82%

مثبتي اخبار ارزش 92% 92% 95%

ي منفي اخبار ارزش --- -- --- --- -

كاپا اندكس 74/0 --- -- 72/0

ي منحن ريز سطح 91/0-99/0 91/0-99/0 934/0- 735/0

05/0P<باشد دار مي معني

منحني راك مربوط به تيترآنتي استرپتوكيناز:3 -شكل

سال بوده و 9/8يانگين سني با م بيماران ما از جنس مذكر و 60%

%) 23(و در مرحله بعد در فـصل بهـار %) 57(اغلب در فصل تابستان

گـروه بـادي در سـرم بيمـاران و نوع آنتي سههر .بودند مراجعه كرده ، 195 حـد مـرزي استرپتوليزين با آنتي .داري داشت شاهد تفاوت معني

فتـراق در ا% 92 ، ارزش اخبـاري مثبـت %82و ويژگي % 90حساسيت بيمار از 10(بادي بين گروه بيمار و كنترل ميزان آنتي . گروه داشت دوبه طور واضحي ) نفر گروه كنترل 165 نفر از چهار بيمار در مقابل 52

ــاوت داشــت و ــي راك تف ــر منحن ــادل(AUC)ســطح زي ، 951/0= مع. هـم تفـاوت واضـحي داشـت ) 223 باالتر از (استرپتوكيناز مثبت آنتي ارزش ،%82و ويژگـي % 82حـساسيت )223تيتـر (وكينازاسترپت آنتي

و % 92حـساسيت )140تيتر (DNase آنتي. داشت% 95اخباري مثبت ميانگين سني بيمـاران .داشت% 92 ارزش اخباري مثبت ،%82ويژگي بـادي سال متفاوت از گروه فاقـد آنتـي 6/8. استرپتوليزين مثبت با آنتي

ـ هم )=04/0P (بود) سال 6/9( ين ميـانگين سـني بيمـاران بـا آنتـي چنDNase بـادي با گروه فاقد آنتـي ) 5/2معيار با انحراف ( سال 6/8 مثبت

امـا بـراي . )=03/0P (متفـاوت بـود ) 1/2معيـار سال با انحـراف 7/9(در . )=8/0P( بـادي اسـترپتوكيناز چنـين تفـاوتي وجـود نداشـت آنتي

درد يا كودكان سالم اي كشت حلق كودكان مبتال به گلو بررسي مقايسه گلـودرد ان بـه يمبتال% 11از Aك گروه و استرپتوك 20در مدارس تهران

گلــودرد. بــود10/7شــد و نــسبت بيمــار بــه ناقــل جــدا) 150/17(در مطالعه . اي حداكثر شيوع را داشت كي در كودكان مدرسه واسترپتوك

بالغين مبـتال بـه % 20كودكان و % 34 از Aك گروه ومشابهي استرپتوك در 23.جدا شـد ) ناقلين سالم (اي كودكان مدرسه % 21 فارنژيـت حاد و

ك و با هدف بررسي نقش عفونت اسـترپتوك 22مطالعه ديگري در تهران ميـانگين ( مـاه 180تـا دو ر سنين د گلودرد در كودكان ايراني مبتال به

تـست سـريع ن بـا روش كودكـا % 5/34نـشان داده شـد كـه ) ماه 64

1-يژگيو تيحساس باالتر اي يمساومثبتريمقاد

110 1 1 113 974/0 912/0 125 974/0 824/0 141 974/0 647/0

156 974/0 529/0

169 974/0 471/0

180 974/0 324/0

191 974/0 265/0

194 974/0 265/0 200895/0 265/0

بحث



ك از وكودكان با روش كشت اسـترپتوك % 7/15كي و وعفونت استرپتوك مثبت شدن تست سريع با كشت حلق ارتباط واضـحي . شد حلق جدا احتماال منفي شدن كشت ناشي از مـصرف آنتـي .)>1/0P( نشان نداد

مثبـت بـودن تـست .از كودكان بـود ) %2/43(تقريبا نيمي بيوتيك در Petechiaديـدن . )>05/0P (ك تابع سن بيماران بـود وپتوكسريع استر

كام بيماران با مثبت شدن تست سريع در حلق رابطه بـسيار معنـي دردر مطالعه فعلي هم به طـور واضـحي تمـام . )>004/0P (داري داشت

بـاالتر از OCD & ADHDك در وهـاي اختـصاصي اسـترپتوك بادي آنتي ميـانگين )>0001/0P ( سـني بـود گروه كنترل سالم در همان محدوده

بـود سـال 9-8كي حدود وبادي ضد استرپتوك سني بيماران داراي آنتي بعضي مطالعـات تيتـر در .كي است وهاي استرپتوك كه سن شايع آنژين

استرپتوليزين ك متفاوت شامل آنتي وبادي بر عليه استرپتوك دو نوع آنتي در 13و14.گيـري شـد سـاالن انـدازه در كودكان و بـزرگ DNaseو آنتي وســواس ناشــي از مــوارد متعــددي از تيــك و Morer13 مطالعــهــرد وواســترپتوك ــان گــزارش ك ــت ك را در كودك ــين عفون ــاط ب ارتبهاي ضد گانگليون بازال در بعضي از بيماران بادي كي و آنتي واسترپتوك

نفـر 72 كودك مبـتال بـه تـوره و 66در .كند سندرم توره حمايت مي گيـري بازال نيـز انـدازه نهاي ضد گانگليو بادي كنترل آنتي براي گروه

كنترل % 19 سندرم توره و % 59 تيتر استرپتوليزين افزايش يافته در . شد و بيمـاري ADHDارتباط بين سندرم تـوره، .)=000/0P (مشاهده شد

در 9-11 استرپتوكوكي اثبات شده متعاقب عفونت OCD اجبار -وسواس كـودك و 13در DNase اسـترپتوليزين و آنتـي تيتر Murphy3مطالعه

بالغي كه مبتال به سندرم توره بودند و در يك گروه همسان گـشته بـر گروه كنتـرل 23 بيمار بالغ و 23سپس در . گيري شد اساس سن اندازه

تيتـر . گيري شد نفره شيزوفرني حاد درمان شده اندازه 17و يك گروه . گيـري شـد با نفلومتري ليزري اندازه DNaseاسترپتوليزين و تيتر آنتي

در نظـر u/ml400 و u/ml250تـر از ها بـيش بادي اين آنتي حد مرزي در نـسبت زيـادي از u/ml400اسـترپتوليزين افزايش تيتر . گرفته شد

در . كودكان مبتال به سندرم توره در مقايسه با گروه كنترل مشاهده شد كي در وهاي اسـترپتوك ژن ي آنتي برا 250گروه بالغين هم تيتر باالتر از

.بالغين مبتال به توره بيـشتر از گـروه شـيزوفرني و بـالغين سـالم بـود در هر دو گروه بيمـاران DNaseميانگين تيتر استرپتوليزين و تيتر آنتي

11.توره در مقايسه با گـروه كنتـرل در كودكـان بيـشتر از بـالغين بـود ـ ال نشان داد كـه بـين شـدت ع Murphy2مطالعه تيـك و (م پانـداس ي

OCD ( ك ارتباط واضحي ماننـد مطالعـه مـا وهاي استرپتوك بادي با آنتي، OCDبعضي از مطالعات بروز يا بـدتر شـدن ).=013/0P (وجود دارد

در سـال .ك گـزارش كردنـد وتوره و تيك را بعد از عفونت استرپتوك منجر بـه بـروز GAS نفره را كه عفونت 50 و يك گروه 7 سوئد 1998

هـاي ايـن بر خالف يافته . شده بود گزارش كرد شان بيمارييا تشديد %) 23(بهــار و%) 57(مطالعــه كــه غالــب بيمــاران در فــصل تابــستان

هـاي فصلم تيك در يبسياري از منابع تشديد عال مراجعه كرده بودند كي در كـشور وهاي اسـترپتوك عفونت .شود زمستان و پاييز گزارش مي

نـشان داد كـه عفونـت Luo6مطالعـه . تر اسـت يعما در فصل بهار شا برابـر گـروه كنتـرل دوي جديد در بيماران مبتال به تيـك كواسترپتوك

ك در وم بيماري و عفونت جديـد اسـترپتوك ياما بين تشديد عال . استگيـري كـرد كـه در نتيجـه و تر از وقوع احتمـالي نيـست بيماران بيش

ك و وهـاي جديـد اسـترپتوك عفونـت OCDبيماران مبتال به تيك و يا نشان داد كـه Christopherبرعكس . واضح ندارد م ارتباط يتشديد عال

و نداشتهكي و سندرم توره وجود وهاي استرپتوك بادي ارتباط بين آنتي مطالعـات طـولي بـراي ،به جاي آزمايشات در يـك زمـان بهتر است

مطالعه 14.ك و پانداس انجام شود وبردن به ارتباط عفونت استرپتوك پيــورت توســط ــيش از Shulmanكوه ــشان داد ب ــك و% 85 ن OCD تي

گيري كرد كه ارتباط نتيجه و ندارند Aك وارتباطي با عفونت استرپتوك رغم مطالعـات فـراوان هنـوز و پانداس علي Aك وبين گروه استرپتوك

پـنج Mabrouk 17.تـر دارد هاي بـيش مشخص نيست و نياز به بررسي ك ارتبـاط وانداس را ذكر كرد كه با عفونـت اسـترپتوك بيمار مبتال به پ

پروفيالكـسي، در سيلين در فـاز حـاد و استفاده از پني و 16داشته است ــان ــومي و درم ــو تونزيلكت ــما و ايمون ــويض پالس ــد تع ــايي مانن -ه

Batuecas . وريـدي را در بيمـاران توصـيه كـرد هاي داخـل گلوبولينـ 14آميز يك پسر درمان موفقيت ا سـندرم پانـداس را بـا عمـل ساله ب

پنجكه در Mabroukبه جز مطالعه 12.گزارش كرده است لكتومييتونز مطالعـات 16هاي متعددي را استفاده نمـود بيمار مبتال به پانداس درمان

هــاي متعــدد ماننــد درمــان عفونــت ديگــري هــم توصــيه بــه درمــانطالعـه قبلـي م 14-17.اند م پانداس كرده يك با هدف بهبود عال واسترپتوك

تـوره ن مركز نيـز نقـش ايـن عفونـت را در بيمـاري تيـك و يدر هم كودكان نشان داد در مبتاليان اختالالت حركتي مثل تيك و تـوره هـر

داري بـاالتر از طـور معنـي بادي بر عليه اسـترپتوكوك بـه سه نوع آنتي عفونـت اسـترپتوكوك نقـش گيـري شـد كـه گروه كنترل بـود نتيجـه



هاي درمان عفونت . كودكان دارد ) تيك(الت حركتي واضحي در اختال جلوگيري از بيماري كمك المدت در سيلين طويل استرپتوكوكي با پني

احتمـاال عفونـت OCD and ADHDيماران مبتال بـه بدر 25.كننده استبـادي بـر عليـه نوع آنتي سهك نقش واضحي دارد چون هر واسترپتوك .داري باالتر از گروه كنترل است نيك در بيماران به طور مع واسترپتوك

پـذير امكانالمدت سيلين طويل كي با پني وهاي استرپتوك درمان عفونت تـر بـراي درمـان پانـداس ماننـد هـاي تهـاجمي ، در مورد درمان است

در آينـده دارتصادفي و شاهد نياز به مطالعات غيره تعويض پالسما و مـه تحـت عنـوان مقايـسه نا اين مقاله حاصل بخشي از پايان .باشد مي

(GBHS) بتاهموليتيـك Aفراواني ابتال به عفونت اسـترپتوكوك گـروه كننــده بــه مراجعــه(PANDAS) عاليــم ســايكولوژي بــابــين كودكــان

و ) ص(پزشكي بيمارسـتان حـضرت رسـول اكـرم هاي روان درمانگاه و كـد 1388-1389كودكان سالم در مقطع دكتراي پزشـكي در سـال

با عنوان بررسي فراواني نيز د و طرح تحقيقاتي اين مقاله باش مي 4830 سـال 18تـر از كـم Aابتال به عفونت استرپتوكوك بتاهموليتيك گروه

مبتال به اختالل حركتي شامل تيـك و تـوره مـصوب دانـشگاه علـوم بـه كـد 1385-86پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران در سال

.دانشگاه اجرا شده استن آباشد كه با حمايت ت مي. م136

1. Gereber MA. Group A streptococcus. In Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 17th ed. Philadelphia, PA; WB Saunders Co.; 2004. p. 870-9.

2. Murphy TK, Sajid M, Soto O, Shapira N, Edge P, Yang M, et al. Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus in children with obsessive-compulsive disorder and tics. Biol Psychiatry 2004;55(1):61-8.

3. Murphy TK, Sajid M, Soto O, Shapira N, Edge P, Yang M, et al. Detecting pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus in children with obsessive-compulsive disorder and tics. Biol Psychiatry 2004;55(1):61-8.

4. Snider LA, Swedo SE. Childhood-onset obsessive-compulsive disorder and tic disorders: case report and literature review. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003;13 Suppl 1:S81-8.

5. Cunningham MW. Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin Microbiol Rev 2000;13(3):470-511.

6. Luo F, Leckman JF, Katsovich L, Findley D, Grantz H, Tucker DM, et al. Prospective longitudinal study of children with tic disorders and/or obsessive-compulsive disorder: relationship of symptom exacerbations to newly acquired streptococcal infections. Pediatrics 2004;113(6):e578-85.

7. Swedo SE, Garvey M, Snider L, Hamilton C, Leonard HL. The PANDAS subgroup: recognition and treatment. CNS Spectr 2001;6(5):419-22, 425-6.

8. Leonard HL, Swedo SE. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection (PANDAS). Int J Neuropsychopharmacol 2001;4(2):191-8.

9. Müller N, Riedel M, Straube A, Günther W, Wilske B. Increased anti-streptococcal antibodies in patients with Tourette's syndrome. Psychiatry Res 2000;94(1):43-9.

10. Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, Hamburger S, Feldman E, Leonard HL, et al. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet 1999;354(9185):1153-8.

11. Arnold PD, Richter MA. Is obsessive-compulsive disorder an autoimmune disease? CMAJ 2001;165(10):1353-8.

12. Batuecas Caletrío A, Sánchez González F, Santa Cruz Ruiz S, Santos Gorjón P, Blanco Pérez P. PANDAS Syndrome: a new tonsillectomy indication? J Child Neurol 2006;21(9):727-36.

13. Morer A, Lázaro L, Sabater L, Massana J, Castro J, Graus F. Antineuronal antibodies in a group of children with obsessive-compulsive disorder and Tourette syndrome. J Psychiatr Res 2008;42(1):64-8.

14. Loiselle CR, Wendlandt JT, Rohde CA, Singer HS. Antistreptococcal, neuronal, and nuclear antibodies in Tourette syndrome. Pediatr Neurol 2003;28(2):119-25.

15. Danchin MH, Carlin JB, Devenish W, Nolan TM, Carapetis JR. New normal ranges of antistreptolysin O and antideoxyribonuclease B titres for Australian children. J Paediatr Child Health 2005;41(11):583-6.

16. Mabrouk AA, Eapen V. Challenges in the identification and treatment of PANDAS: a case series. J Trop Pediatr 2009;55(1):46-8.

17. Shulman ST. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococci (PANDAS): update. Curr Opin Pediatr 2009;21(1):127-30.

18. Shaikh N, Leonard E, Martin JM. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010;126(3):e557-64.

19. Ghaemi E, Tabarrai A, Fazeli MR, Vakili MA, Bazoori M. The prevalence of group A Streptococci carrier in healthy children in Gorgan. J Gorgan Uni Med Sci 2000;2(2):55-61.

20. Noorbakhsh S, Rahbarimanesh AA, Siadati SA. Culture of children with pharyngitis with healthy children 1370-1373 in Survey of antibiotic resistance pattern in hospitalized patients. [Thesis] Tehran University of Medical Sciences; 1378-1379. [Persian]

21. Ghaemi EO, Mansourian AR, Ahmadi AR, Saeidi M, Moradi A, Behnampour N. Seroprevalence of streptococcus, brucella and salmonella infection in mental retarded children in Iran. Res J Microbiol 2010:5(10):1063.

22. Noorbakhsh S, Tabatabaei A, Barati M, Ebrahimi Taj. Immunoasssay chromatographic antigen test for rapid diagnosis of Group A beta hemolytic Streptococcus pharyngitis in children : A cross/sectional study. Iran J Microbiol (IJM) 2011;3(2):99-103.

23. Jasir A, Noorani A, Mirsalehian A, Schalen C. Isolation rates of Streptococcus pyogenes in patients with acute pharyngotonsillitis and among healthy school children in Iran. Epidemiol Infect 2000;124(1):47-51.

24. Gharagozloo RA, Darougar F. Evaluation of bacitracin disk for the identification of Group A beta hemolytic Streptococci. Iran J Public Health 1974;3(2):79-82.

25. Noorbakhsh S, Jalili B, Shamshiri AR, Shirazi E, Tabatabaei A, Taghipour R, et al. The role of group A beta hemolytic streptococcal infections in patients with tic and tourett's disorders. Tehran Uni Med J (TUMJ) 2010;68(9):534-40.

References

Noorbakhsh S. et al.

638


A comparative study of streptococal infection in children with PANDAS: a case-control study

Samileh Noorbakhsh M.D.1* Farideh Ebrahimi Taj M.D.1 Elham Shirazi M.D.2 Ahmad Reza Shamshiri M.D.3 Azardokht Tabatabaei M.Sc.4 1- Department of Pediatric, Research Center of Pediatric Infectious Diseases, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Pediatric Psychology, Research Center of Pediatric Infectious Diseases, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 3- Department of Epidemiology and Biostatistics, School of Public Health, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 4- Department of Microbiology, Research Center of Pediatric Infectious Diseases, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Research Center

of Pediatric Infectious Diseases, 4th Floor Hazrat Rasul Hospital, Niayesh St., Satarkhan Ave., Tehran, 14455 Iran. Tel: +98- 21- 66525328 E-mail: [email protected]

Received: September 12, 2011 Accepted: October 29, 2011

Background: Recent evidence suggest that group A ß-hemolytic streptococcal (GABHS)

infection may increase the risk of pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders

(PANDAS) composed of the clinical signs of obsessive-compulsive and attention deficit

hyperactivity disorders. The objective of this study was to compare the titer of

antibodies against GABHS between children with PANDS and the controls.

Methods: This cross-sectional, case-control study was done in Hazrat Rasoul Hospital,

in Tehran, Iran during 2008-2010. We compared serum antibodies streptolysin O,

deoxyribonuclease B, and streptokinase against GABHS quantitatively in 79 cases with

PANDAS and 39 age-matched controls. The area under ROC curve, sensitivity,

specificity and positive predictive value (PPV) of tests were calculated.

Results: Most cases were studied in summer (57%) and spring (23%). The three

aforesaid antibodies were higher in the cases (P=0.001). Antisterptolysin O (cut-off point

195) had a 90% sensitivity, 82% specificity and a 92% PPV, (CI=95%, 0.99-0.91). Anti

streptokinase (cut-off point 223) had an 82% sensitivity, 82% specificity and a 95% PPV,

(CI=95%, 0.934-0.735). Anti-DNase (cut-off point 140) had an 82% sensitivity, 82%

specificity and a 95% PPV, (CI=95%, 0.99-0.91).

Conclusion: The study demonstrated a possible role for streptococcal infection in

PANDAS. We found a significantly higher antibody titer against GABHS in OCD and

ADHD cases in comparison with healthy children. Treatment of streptococcal infection

is achievable by the use of long-acting penicillin. Use of aggressive treatment schedules

like plasmaphresis, IVIG, etc needs further RCT studies.

Keywords: Attention deficit hyperactive disorder, group A ß-hemolytic streptococcus,

obsessive-compulsive disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders.

Abstract


639 زانوي مزمن قدام در دردپاتال Intraosseous Drilling and Decompression ري تأثزانيم


كاري داخل استخوان كشكك كاهش فشار استخوان از طريق مته ي روش جراحري تأثزانيم در درمان درد مزمن قدامي زانو

كاسب حسن محمد

يميركريم نيشاه ديس يصابر صادق

دانشگاهخميني، ، بيمارستان اماميارتوپد گروه .رانياتهران، ، تهراني پزشك علوم

بيمارستان امام ،كشاورز بلوار،تهران: نويسنده مسئول* 021-61192767: تلفن . ايران، تهران،خميني


09/07/1390: تاريخ پذيرش 19/05/1390: تاريخ دريافت مقاله

باشد كـه در مرحلـه هاي ارتوپدي مي ترين علل مراجعه افراد به درمانگاه درد قدامي زانو يكي از شايع : و هدف زمينه

كمـي از ايـن دهند اما تعداد ها پاسخ مثبت مي شود و اكثر بيماران به اين روش هاي غيرجراحي درمان مي اول با روش ـ اباشند كه هدف هاي جراحي مي بيماران به دليل عدم جواب به درمان غيرجراحي نيازمند روش بررسـي ،مطالعـه ني

Intraosseous drilling and) اسـتخوان كـشكك كـاري كاهش فشار استخوان از طريـق متـه ميزان تأثير روش جراحي

decompression) كننـدگان بـه درمانگـاه ارتوپـدي بيمارسـتان ي زانو در مراجعـه در درمان مبتاليان به درد مزمن قدامباشد كـه در مي Case-seriesاين مطالعه از نوع : روش بررسي .بود 1389 و 1388هاي تهران در سال ) ره(خميني امامهـاي در سـال تهـران )ره (خمينـي بيمار مبتال به درد مزمن قدامي زانو كه به درمانگاه ارتوپدي بيمارستان امـام 10آن

ـ م :هـا يافته . مراجعه نموده بودند و معيارهاي خروج را نداشتند، وارد مطالعه شدند 1389 و 1388 درد شـدت نيانگيـ مع انحـراف بـا 5/2 مداخله، از بعد درد شدت نيانگيم و بود 78/0 اريمع انحراف با 2/8 ماران،يب در مداخله از قبل اريي دار يمعنـ يآمـار اختالف و ديگرد مشاهده مارانيب در درد شدت در كاهش واحد 7/5 نيانگيم طور به و بود 26/1در مجموع بر اساس نتايج به دست آمده : گيري نتيجه .)>0001/0P (داشت وجود مداخله از بعد و قبل درد شدت نيب

Intraosseous) كـشكك اسـتخوان كـاري كاهش فشار استخوان از طريق متـه شود كه در اين مطالعه چنين استنباط مي

drilling and decompression) روشي مـوثر و كـم عارضـه در درمـان درد در درمان مبتاليان به درد مزمن قدامي زانو .گردد مزمن قدامي زانو محسوب مي

. درد مزمن قدامي زانو، كندروماالسي،پاتال ،كاري داخل استخوان مته :كليدي كلمات

از شــكايات شــايع در (Anterior knee pain) قــدامي زانــو درد

بـه صـورت تيپيـك، . باشد كننده به جراحان ارتوپد مي بيماران مراجعه احساس ناراحتي و سـوزش در اسـتراحت ، بيماران از درد پشت پاتال

شكايت دارند كه معموال پس از باال رفتن از پله و يا پس از فلكسيون توانـد در اين سـندرم دردنـاك مـي .شود مي مدت زانو تشديد طوالني

بيماران با سطح مفصلي طبيعي ايجاد شود و گاهي با دژنراسيون سطح ـ خلف كـشكك مفصلي تال شـناخته ا كـه بـه عنـوان كندروماالسـي پ

ن زمينه، ـدد در ايـات متعـزارشـم گـرغ يـعل. ي داردـشود، همراه مي

نـشده اسـت و تـأثير مكانيسم اتيولوژيك مشخصي تاكنون شناسـايي

. باشـد نظـر مـي اقدامات درماني مختلف در اين زمينه مـورد اخـتالف را بـه (Patella) برخي از مولفين، افزايش فشار داخل استخواني پـاتال

ــي ــو معرف ــدامي زان ــاد درد ق ــم در ايج ــل مه ــي از عوام ــوان يك عناد رفتال در ا ا نشان داد كه فشار داخل استخواني پ Arnoldi 1و2.اند نموده

3.مبتال به استئوآرتريت و درد زانو در حالـت اسـتراحت افـزايش دارد Bjorkstrom اي اعالم نمود كه فشار متوسط داخل استخوان در مطالعه

متـر ميلي 44تال و درد زانو، ا بيمار مبتال به كندروماالسي پ 13تال در اپـ يجيوه است كه افزايش معن ه داري را در قياس با گـروه كنتـرل كـه ب

علت ضايعات مينيسك تحت بررسي آرتروسكوپيك زانو قرار گرفتـه

مقدمه

چكيده


و همكاران محمد حسن كاسب 640

1390دي،10شماره،69كي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پزش

4.داد متـر جيـوه داشـتند، نـشان مـي ميلـي 19بودند و ميانگين فـشار Arnoldi در زانوهاي دردنـاك پاتال كه فشار داخل استخواني نشان داد

چنين بيماراني كه دچار هم. باشد نسبت به زانوهاي فاقد درد باالتر مي باشند در مقايسه با گروه كنترل فـشار در حالت استراحت مي درد زانو

43هاي مشابهي در مطالعه انجـام شـده بـر روي يافته 2.باالتري دارند بيمار به دست آمد و ارتباط مثبت بين افزايش فشار داخـل اسـتخواني

فـشار متوسـط داخـل . و آسيب غضروف مفصلي مـشاهده شـد پاتالهـا بـا بررسـي كـه كندروماالسـي در آن در زانوهـايي پاتالاستخواني

4.گزارش شـده اسـت ) متر جيوه ميلي 25(آرتروسكوپيك رد شده بود Ficat در حالـت پاتال نشان داد كه مقادير نرمال فشار داخل استخواني

در . باشـد متر جيـوه مـي ميلي 15 تا 10 زانو (Extension) اكستانسيون در فلكـسيون مـدام پاتالي مطالعه ديگري، مقدار فشار داخل استخوان

) با يـا بـدون كندروماالسـي ( بيمار مبتال به زانوي دردناك 68زانو در طبـق 5.گيري شد كه افزايش بارزي در ميزان فـشار يافـت نـشد اندازه

به مقادير بـاالتر از پاتالمطالعات قبلي، افزايش فشار داخل استخواني داد كه اختالل در درنـاژ نشان Ficat. شود متر جيوه اطالق مي ميلي 25

6. باشد پاتالوريدي ممكن است مسئول افزايش فشار داخل استخواني پـاتال اند كه بخش عمده درناژ وريدي مطالعات فلبوگرافيك نشان داده

طـي Reid و Hejgaardچنين هم. دهد رخ مي (Apex) قله آن در ناحيه طـي فلكـسيون كه درناژ وريدي پـاتال ند نشان داد جداگانه مطالعهدو

هـاي مكانيـسم و دهـد پاتال رخ مـي Apexمداوم زانو فقط در قسمت و افـزايش فـشار پاتالمختلفي جهت توضيح اختالل در درناژ وريدي

پـاتال Apex اهميت ناحيه 7و8. پيشنهاد شده است پاتالداخل استخواني مـورد تأكيـد قـرار Ficat و نيـز Arnoldiدر درناژ وريدي آن توسـط

به پاتالشدگي تمام وريدهاي درناژ كننده انسداد و باريك . ه است گرفت در طي فلكسيون مداوم زانـو پاتال Apexجز وريدهاي واقع در ناحيه

افزايش فشار داخل مفـصلي كـه . شود ديده مي ) در حداكثر فلكسيون (به روش ايجاد فيوژن مفصلي ايجاد شده است، موجب افزايش فـشار

اگرچه اين افزايش فشار بـين زانوهـاي . شود مي پاتالداخل استخواني 1و6.اي نداشـت دردناك و فاقد درد از نظر آماري تفاوت قابل مالحظـه

منجر به افزايش موقت در فشار داخـل Fat Padفشار مستقيم بر روي چنـين افـزايش ناگهـاني فـشار در طـول هـم . شود مي پاتالاستخواني

6.شـود دناك و فاقد درد ديده مـي فلكسيون مداوم زانو در زانوهاي در Morscher نشان داد كـه انجـام فلبـوگرافي تحـت آنـستزي موضـعي

شود كه اين يافته از احتمال ارتبـاط بـين ايجـاد موجب ايجاد درد مي از معاينات 9.كند حمايت مي پاتالدرد و هيپرتانسيون داخل استخواني

مـداوم زانـو فلكـسيون شـود، مـي پـاتال باليني كـه باعـث ايجـاد درد (Sustained knee flexion)باشد كه اين تست موجـب ايجـاد درد مي

تواند به عنوان معيار قابـل شود و مي تيپيك در اين گروه از بيماران مي Longitudinalاعتمــادي جهــت پاســخ دادن بــه جراحــي بــه روش

patellar osteotomy اي كـه در مطالعـه 10و11. مورد استفاده قـرار گيـرد زانوي مبتال به درد قدامي زانـو كـه 136انجام شد، Schneiderط توس

مـاه پاسـخ نـداده بودنـد، تحـت شـش به مدت كانسرواتيوبه درمان سـپس در ايـن . قـرار گرفتنـد پاتالگيري فشار داخل استخواني اندازه

Provocation)بيماران تست تحريكي جهت ايجاد درد زانو انجام شد

test) پـاتال از ايجاد افزايش فـشار داخـل اسـتخواني بيماراني كه پس تحت عمـل (Positive provocation test)دچار درد تيپيك زانو شدند

Intraosseous drillingاسـتخوان كاهش فشار داخل جراحي با روش

and decompression درصـد 90در . قـرار گرفتنـد پاتالبا استفاده از بــه صــورت قابــل بيمــارانبيمــاران درمــان شــده بــا ايــن روش درد

سـال سـه اي كاهش يافت و اين بهبـود درد در طـي بـيش از مالحظه زانو، يك سال پـس از 33در ادامه اين مطالعه، . تداوم داشت گيري پي

پـاتال گيري مجدد فشار داخـل اسـتخواني انجام جراحي، تحت اندازه العـه در مط . از موارد فشار كـاهش يافتـه بـود %88قرار گرفتند كه در

هـا در آن پـاتال مذكور جراحي در زانوهايي كه فشار داخل استخواني ها مثبـت در آنProvocation testمتر جيوه بود، ولي ميلي25تر از كم

دو بـا تزريـق پـاتال ايجاد درد تيپيك پس از افزايش فشار داخل (بود ـ موجب بهبـود عال ) ليتر نرمال سالين ميلي در Schneider 12.م گرديـد ي

مطالعه خود اين تئوري را مطرح كرد كه در صـورت انـسداد سيـستم افتد و اتفاق مي پاتالداخل استخواني هيپرتانسيون، پاتالدرناژ وريدي كردن و دكمپرسـيون اسـتخواني استخوان كشكك يا متهروش جراحي

(Intraosseous drilling and decompression) را جهـت درمـان پاتال پيشنهاد كرد و مدعي شد كـه ايـن روش بـا پاتاليون سندرم هيپرتانس

موجـب بهبـود پـاتال مكانيسم كاهش فوري در فشار داخل استخواني هـاي داخـل اسـتخواني به عـالوه بـا ايـن روش، كانـال . شود درد مي

اي در مطالعـه .شود ايجاد مي پاتالجديدي جهت درناژ مداوم وريدي ه است، ايجـاد عـروق خـوني هاي حيواني انجام شد كه بر روي نمونه

نشان داده Drilling ايجاد شده توسط روش هاي هجديد در داخل حفر

641 زانوي مزمن قدام در دردپاتال Intraosseous Drilling and Decompression ري تأثزانيم


نــشان دادنــد كــه فــشار داخــل Dellis و نيــز Arnoldi 13.شــده اســتــاتالاســتخواني و درد بــه دنبــال انجــام اســتئوتومي فمــور كــاهش پ

بـه پـاتال به طور مشابه طي مطالعه ديگـري، دكمپرسـيون 1و14.يابد مي بيمـار جراحـي 31 بيمار از 21 در درمان Fan shape drillingصورت

اما تمام بيمـاران درمـان 10،م شديشده موجب كاهش درد و بهبود عال شده با اين روش نيازمنـد آرتروتـومي زانـو تحـت بيهوشـي عمـومي

بـه Schneiderدر مقابل روش جراحي پيـشنهاد شـده توسـط . بودند .حسي موضعي قابل انجام اسـت حت بي بوده و ت كم تهاجمي صورت

كـردن و دكمپرسـيون مته از بيماراني كه توسط روش جراحي % 90در گيري، تحت درمان قرار گرفته بودند، طي يك سال پي پاتال استخواني

در تمـامي ايـن بيمـاران . بهبودي كامل در ميزان درد افراد ايجاد شـد ايـن روش جراحـي بـا . كاهش يافته بـود پاتالفشار داخل استخواني

امـا تـاكنون در ايـران بررسـي ،آميزي همراه بوده اسـت نتايج موفقيت كـردن مته در اين مطالعه به بررسي ميزان تأثير روش جراحي نشده لذا

در درمـان درد مـزمن قـدامي زانـو در پـاتال و دكمپرسيون استخواني تهران ) ره( خميني كنندگان به درمانگاه ارتوپدي بيمارستان امام مراجعه . پرداختيم1389 و 1388هاي در سال

بيمار مبـتال 10باشد كه در آن مي Case-seriesاين مطالعه از نوع

خميني به درد مزمن قدامي زانو كه به درمانگاه ارتوپدي بيمارستان امام يارهـاي مراجعه نمـوده بودنـد و مع 1389 و 1388هاي تهران در سال

پـس از اخـذ ورود زيـر را داشـتند و معيارهـاي خـروج را نداشـتند، . وارد مطالعه شدند،رضايت آگاهانه از بيمار

مثبـت Patellofemoral compression testمعيارهاي ورود شـامل اســخ بــه درمــان مثبــت و عــدم پSustained knee flexion testيــا

.باشد ماه ميشش به مدت كانسرواتيو سال و سن بـاالي 20 سن زير ،رهاي خروج از مطالعه شامل معيا

وجـود ، وجـود شـواهد اسـتئوآرتريت زانـو در راديـوگرافي ، سال 50وجود تندرنس در حاشـيه مفـصل ، محدوديت حركتي در زانوي مبتال

ــو ــپ ،زان ــصل هي ــده در مف ــناخته ش ــاتولوژي ش ــود پ ــود ، وج وجMalalignment وجود ، داشته باشد در اندام كه نياز به اصالح جراحي

،سابقه شكستگي يا انجام هرگونه جراحي بزرگ بر روي انـدام مبـتال

براي نيسك در زانوي مبتاليوجود سابقه آسيب ليگاماني و ضايعات م كوچك در قسمت آنترومديال و آنترولترال ناحيه برشانجام عمل، دو ازشــد و بــا اســتفاده داده مــيپــاتال (Inferior pole) قطــب تحتــاني

5/3Drill bit از ميان Fat pad عملIntraosseous drilling به صـورت W-shape گيري بيماران طي سه ماه اول بـه صـورت پي. شد انجام مي

در هـر جلـسه . شـد ماهيانه و سپس هر سه ماه تا پايان سال انجام مي شد و ميزان درد بيمـار نامه براي وي پر مي بيمار معاينه شده و پرسش

گيري اندازه) Visual pain scale) cm10 توسط Subjectiveرت به صو 13 ويراسـت SPSSافـزار ر نهايت آناليز آماري با كمك نـرم د. شد مي

زوجي جهت مقايسه T، آزمون KSانجام شد و بر اساس نتايج آزمون ـ Visual Pain Score (VPS)امتياز عـالوه آزمـون هاسـتفاده گرديـد و ب

ي با ميـزان براي بررسي ارتباط متغيرهاي كم رگرسيون خطي پيرسون . در نظر گرفته شد05/0داري يسطح معن. تغييرات درد استفاده شد

بيمار مبتال بـه درد مـزمن قـدامي زانـو كـه بـه 10اين مطالعه در

1388هاي تهران در سال ) ره(خميني درمانگاه ارتوپدي بيمارستان امام مراجعه نمـوده بودنـد تحـت عمـل جراحـي قـرار گرفتنـد، 1389 وـ مع انحـراف با سال 8/27 مطالعه، مورد مارانيبي سن نيانگيم 66/4 اري

ـ م. بودنـد مونـث مـار يب دو تنها. بود سال 5/22 مـاران، يب BMI نيانگي. بـود مترمربـع بـر لـوگرم يك 71/1 اريمع انحراف با مترمربع بر لوگرميكـ مع انحـراف بـا 2/8 مـاران، يب در مداخله از قبل درد شدت نيانگيم اري

ـ مع انحـراف بـا 5/2 مداخله، از بعد درد شدت نيانگيم و بود 78/0 اريـ م طـور بـه و بود 26/1 در درد شـدت در كـاهش واحـد 7/5 نيانگيـ ي دار معنـي ي آمار اختالف و مشاهده مارانيب و قبـل درد شـدت نيب

BMI و تيجنــس ســن،. )>0001/0P (داشــت وجــود مداخلــه از بعــد ).<05/0P( نداشت درد شدت كاهش زانيم باي ارتباط مارانيب

ــوان ــدي تحــت عن ــوم جدي ــه مفه ــان ب ــندرم برخــي از مولف س

ــاتاليي ــسيون پ ــاره (Patellar hypertension syndrome) هيپرتان اش Intraosseous drilling and decompressionاند و روش جراحي كرده

بحث

هايافته

بررسيروش

و همكاران محمد حسن كاسب 642

1390دي،10شماره،69كي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهمجله دانشكده پزش

را جهت درمان بيماران مبتال به درد مـزمن قـدامي زانـو كـه بـه پاتالاين روش جراحي . اند اند، ابداع كرده پاسخ نداده Conservativeدرمان

امـا تـاكنون در ايـران مـورد ،آميزي همراه بوده است با نتايج موفقيت سـي بر همين اسـاس در ايـن مطالعـه بـه برر . بررسي قرار نگرفته بود

Intraosseous drilling and ميــــزان تــــأثير روش جراحــــي

decompression در درمان مبتاليان به درد مزمن قدامي زانـو در پاتال خمينـي تهـران در كنندگان به درمانگاه ارتوپدي بيمارستان امام مراجعه

درد شـدت نيانگيمدر اين مطالعه، . پرداختيم1389 و 1388هاي سالـ مع انحراف با 2/8 ماران،يب رد مداخله از قبل ـ م و بـود 78/0 اري نيانگي

طـور بـه و بـود 26/1 اريمع انحراف با 5/2 مداخله، از بعد درد شدتـ گرد مشاهده مارانيب در درد شدت در كاهش واحد 7/5 نيانگيم و دي

وجـود مداخله از بعد و قبل درد شدت نيبي دار معنيي آمار اختالفدهنـد نشان ميBjorkstrom وArnoldi مطالعات). >0001/0P (داشت

بيماران مبتال به كندروماالسي در پاتالشار متوسط داخل استخوان كه ف كه اخـتالل در درنـاژ نشان داد Ficat 1و4. و درد زانو افزايش دارد پاتال

6 باشد پاتالوريدي ممكن است مسئول افزايش فشار داخل استخواني در صورتي كه بتـوان بـا روشـي، دهند كه كليه اين مطالعات نشان مي توان درد قدامي زانو را را كم نمود مي پاتالاين فشار داخل استخواني

136انجـام شـد، Schneiderاي كـه توسـط در مطالعه .نيز درمان كرد شـش كه به درمان كانسرواتيو به مدت زانوي مبتال به درد قدامي زانو

پـاتال شار داخل اسـتخواني گيري ف ماه پاسخ نداده بودند، تحت اندازه پـاتال ها فشار داخـل اسـتخواني سپس بيماراني كه در آن . قرار گرفتند

تحـت عمـل ) mmHg25 تـر از فـشار بـيش ( افزايش شـده بـود دچار پـاتال Intraosseous drilling and decompressionجراحـي بـا روش

درصـد بيمـاران درمـان شـده بـا ايـن روش درد 90در . قرار گرفتند اي كاهش يافت و ايـن بهبـود درد در يماران به صورت قابل مالحظه ب

Dellis و نيـز Arnoldi ، تداوم داشتFollow up سال سهطي بيش از

و درد بـه دنبـال انجـام پـاتال نشان دادند كه فـشار داخـل اسـتخواني هاي به دست آمده يابد كه در راستاي يافته استئوتومي فمور كاهش مي

به طور مشابه طي مطالعه ديگري، دكمپرسـيون 1و15.ستدر مطالعه ما ا بيمـار 31 بيمـار از 21 در درمان Fan shape drilling به صورت پاتال

هـاي م شد كه بـا يافتـه يجراحي شده موجب كاهش درد و بهبود عال با توجه به نتـايج حاصـل از ايـن مطالعـه، 15.خواني دارد مطالعه ما هم

ح كرد كه در صورت انسداد سيـستم درنـاژ توان اين تئوري را مطر ميافتــد و روش جراحــي اتفــاق مــيپــاتال، هيپرتانــسيون پــاتالوريــدي

Intraosseous drilling and decompression جهت درمان سندرم پاتال اين روش بـا مكانيـسم كـاهش . تواند مفيد باشد مي پاتالهيپرتانسيون

بـه . شـود هبود درد مـي موجب ب پاتالفوري در فشار داخل استخواني هاي داخل استخواني جديدي جهت درنـاژ عالوه در اين روش، كانال

در مجموع بر اساس نتايج به دست .شود ايجاد مي پاتالمداوم وريدي Intraosseous drillingشود كـه آمده در اين مطالعه چنين استنباط مي

and decompression ن درد روشي موثر و كـم عارضـه در درمـا پاتالعلت عدم امكان هدر اين مطالعه ب . گردد مزمن قدامي زانو محسوب مي

گيـري ه امكان انـداز ،گيري فشار داخل استخوان هساخت دستگاه انداز شـود در انتها پيـشنهاد مـي . وجود نداشت پاتالفشار داخل استخواني

تـر جهـت گيري طـوالني تري با حجم نمونه باالتر و پي مطالعات بيش .هاي اين مطالعه انجام شود يافتهتأييد

نامه تحت عنـوان بررسـي ميـزان اين مقاله حاصل بخشي از پايان تال پاIntraosseous Drilling and Decompression تاثير روش جراحي

كننـدگان بـه در درمان مبتاليان به درد مزمن قـدامي زانـو در مراجعـه ــام ــتان ام ــدي بيمارس ــاه ارتوپ ــران درمانگ ــي ته ــالخمين ــاي در س ه

باشـد كـه مي 1390 در مقطع دكتراي تخصصي در سال 1389-1388خدمات بهداشـتي درمـاني تهـران با حمايت دانشگاه علوم پزشكي و

.اجرا شده است

1. Arnoldi CC. Patellar pain. Acta Orthop Scand Suppl 1991;244:1-29.

2. Insall J. Current Concepts Review: patellar pain. J Bone Joint Surg Am 1982;64(1):147-52.

3. Hejgaard N, Arnoldi CC. Osteotomy of the patella in the patellofemoral pain syndrome. The significance of increased

intraosseous pressure during sustained knee flexion. Int Orthop 1984;8(3):189-94.

4. Björkström S, Goldie IF, Wetterqvist H. Intramedullary pressure of the patella in Chondromalacia. Arch Orthop Trauma Surg 1980;97(2):81-5.

5. Arnoldi CC, Lemperg K, Linderholm H. Intraosseous hypertension and pain in the knee. J Bone Joint Surg Br 1975;57(3):360-3.

References

Kaseb M.H. et al.


1390دي ، 10اره ، شم69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

6. Ficat P, Hungerford DS. Disorders of the Patello-Femoral Joint. New York, NY: Masson; 1977.

7. Hejgaard N. Intra-articular pressures and intraosseous pressure in the human knee and its implication for patello-femoral pain syndromes. An experimental study using simulated joint effusion. Acta Orthop Belg 1984;50(6):791-801.

8. Reid DC, Wilson J, Magee D. Intraosseous venous pressures in the patellofemoral pain syndrome. Am J Knee Surg 1990;3:80-4.

9. Morscher E. Osteotomy of the patella in chondromalacia. Preliminary report. Arch Orthop Trauma Surg 1978;92(2-3):139-47.

10. Arnoldi CC, Lemperg R, Linderholm H. Immediate effect of osteotomy on the intramedullary pressure in the femoral head and neck in patients with degenerative osteoarthritis. Acta Orthop Scand 1971;42(5):454-5.

11. Schneider U. Die Vaskularisation der Patella enter funktionellen Gesichtspunkten [dissertation]. Heidelberg, Germany: University of Heidelberg; 1989.

12. Wolter D, Ratusinski C. Extra-articular, fan shaped drilling of patellar spongiosa in chrondopathia patellae. Operation method and initial results. Unfallchirurg 1985;88(10):425-31.

13. Graf J, Christophers R, Schneider U, Niethard FU. Chondromalacia of the patella and intraosseous pressure. A study of 43 patients. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1992;130(6):495-500.

14. Simank HG, Graf J, Kerber A, Wiedmaier S. Long-term effects of core decompression by drilling. Demonstration of bone healing and vessel ingrowth in an animal study. Acta Anat (Basel) 1997;158(3):185-91.

15. Deliss L. Coronal patellar osteotomy: preliminary report of its use in chondromalacia patellae. Proc R Soc Med 1977;70(4):257-9.

Intraossous drilling and decompression in the treatment of chronic anterior knee pain

644


The results of intraosseous drilling and decompression in the treatment of chronic anterior knee pain

Mohammad Hassan Kaseb M.D. Shahin Mirkarimi M.D.* Sadegh Saberi M.D. Department of Orthopedic, Imam Khomeini Hospital, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.

*Corresponding author: Imam Khomeini

Hospita, Keshavarz Blvd., Tehran, Iran. Tel: +98- 21- 61192767 E-mail: [email protected]


Background: Anterior knee pain is one of the most common complaints of patients in

orthopedic clinics. The first step in the treatment of this problem is conservative

treatment which includes administration of anti-inflammatory drugs, exercise and

changes in life style. Many patients respond well to these measures in about six months,

but a small number of patients may not respond to the conservative treatment; therefore,

surgical procedures such as Maquet osteotomy or lateral retinacular release may be

needed in these cases. The aim of this study was to determine the efficacy of

intraosseous drilling and decompression of patella in the treatment of chronic anterior

knee pain.

Methods: This study was performed as a case series on ten patients with chronic

anterior knee pain attending the Orthopedic Clinic of Imam Khomeini Hospital, in

Tehran, Iran in 2009-2010. Eight of the patients were male and the rest were female. The

patients met the inclusion criteria and were followed up for at least 12 months after the

surgery.

Results: The mean age of the patients was 27.84.66 yr and their mean BMI was

22.51.71 kg/m2. The mean pain severity before the interventions was 8.2±0.78 based on

VAS but it decreased to 2.5±1.26 post-surgically. An average reduction of 5.7 scores

were noticed in pain severity depicting a significant reduction of pain (P<0.0001).

Conclusion: It may be concluded that intraosseous drilling and decompression of

patella is a safe and effective method in the treatment of chronic anterior knee pain not

responding to conservative treatment.

Keywords: Anterior knee pain, chondromalacia, intraosseous drilling, patella.

Abstract


645 استابولومي در شكستگFlip تروكانتريك ي استئوتوميپيامد جراح


استابولوم يدر بيماران با شكستگ Flip تروكانتريك ي با استفاده از استئوتومي پيامد درمان جراحيبررس

يمرتضو جواد محمد

نيكنام يعل، يمعتمدمحمود *اسپنداررامين ، يمازوچحامد

، )ره (يخمين بيمارستان امام،يدپارتو گروه

.، تهران، ايران تهرانيدانشگاه علوم پزشك

مارستانيببلوار كشاورز، ، تهران: نويسنده مسئول* يبخش ارتوپد، )ره (ينيخم امام

021-61192767: تلفنE-mail: [email protected]


استئوتومي تروكانتريك . مناسب است (Exposure) دسترسي و ديد كي از مشكالت جراحي استابولوم ي : و هدف زمينهFlipبعضي عوارض هرچند به علت ترس از . باشد ييابي ديواره خلفي فوقاني م هاي جراحي براي دست يكي از روش

هدف اين مطالعه بررسي پيامد انجام درمان جراحي با استفاده از استئوتومي . كنند برخي جراحان از انجام آن پرهيز مي تـا 1384هـاي بين سال) ره(خميني كننده به بيمارستان امام در بيماران با شكستگي استابولوم مراجعه Flipتروكانتريك

بيماران حـداقل تـا يـك سـال پـس از عمـل . بيمار به اين مطالعه وارد شدند 14د تعدا: روش بررسي .باشد مي1387 ، نمـره Visual Analogue Scale (VAS) اساس اطالعات دموگرافيك، نتيجه راديوگرافي، ميزان درد بر. گيري شدند پي

Harris Hip Score (HHS)ميـانگين :ها يافته. ، قدرت عضالت ابداكتور و عوارض ايجاد شده ثبت گرديدHHS بيمـاران هيچ موردي از عفونت بعـد از عمـل و . جا شدند هسازي ناب تعداد سه نفر دچار استخوان. بود 55-95 با محدوده 5/82

ميـزان . جايي قطعه استئوتومي شـده مـشاهده شـد هتنها در دو نفر جاب . نان يونيون قطعه استئوتومي شده گزارش نشد ميـانگين . پـنجم بـود كتور هيپ در حـد سـه اتنها در يك نفر قدرت عضالت ابد . نفر آناتوميك بود 10ريداكشن در

. هيچ موردي از اسـتئونكروز سـر فمـور گـزارش نـشد . بود 1-7 با محدوده 4/3شدت درد در بيماران تحت مطالعه و تنهـا بيمار متوسط سهدر . بيمار به ترتيب عالي و خوب بود شش و چهاردر HHSوضعيت مفصل هيپ با توجه به

تـري عـوارض كـم Flipاسـتئوتومي تروكانتريـك رسد به نظر مي : گيري نتيجه .يك بيمار در طبقه ضعيف قرار گرفت .شود هاي استابولوم توصيه مي هاي رايج دارد و استفاده از آن در درمان شكستگي نسبت به استئوتومي

.Flip ،Harris hip scoreشكستگي استابولوم، استئوتومي تروكانتريك :كليدي كلمات

ــستگي ــي شك ــان جراح ــه درم ــاي جاب ــتابولوم ه ــده اس ــا ش ج(Acetabulum) طي چند دهه اخير به طور چشمگيري پيشرفت كـرده

هدف از جراحي، فيكساسيون داخلي پايدار به همراه بازسـازي . است وزن است تا از كننده آناتوميك سطح مفصلي به ويژه در نواحي تحمل

انديكاسيون جراحـي شكـستگي .آرتريت پس از تروما جلوگيري كند بين سـر فمـور (Congruency) فقدان تناسب -1: استابولوم عبارتند از

mm2از جــايي بــيش ه جابــ-2. يــا رخJudetو اســتابولوم در نمــاي . (Weight bearing dome)ده وزن ـكنن ح مفصلي فوقاني تحملـدر سط

قطعـات -CT-scan .4در % 25 آسيب ديواره خلفي مفصل بيش از -3

ثانويه براي (Congruency) فقدان تناسب -5. مانده داخل مفصلي باقيـ . شكستگي هر دو سـتون جـا شـده ههـدف از درمـان شكـستگي جاب

يابي به جااندازي آناتوميك سـطح مفـصلي بـه همـراه استابولوم دست . اي انجام حركات زودرس مفـصل اسـت بر Rigidفيكساسيون داخلي

اما انتخاب روش جراحي مورد بحـث و محـل اخـتالف بـاقي مانـده براي يك شكستگي ساده كه تنها يك ستون درگير است، توافق . است

به طوري كه تنها يك اپـروچ جراحـي قـدامي يـا ،جمعي وجود دارد هـاي كمـپلكس بـه ويـژه ولي براي شكستگي . خلفي مورد نياز است

به عنـوان . هاي مختلفي وجود دارد هاي هر دو ستون، روش ستگيشك

مقدمه

چكيده


و همكاران محمد جواد مرتضوي 646


هاي ستون خلفي مناسـب مثال، روش كوخر النگنبك براي شكستگي هرچند دسترسي به ديواره خلفي فوقاني و فوقاني اسـتابولوم ، باشد مي

اغلب توسـط جراحـان انجـام يك استئوتومي تروكانتر 1.محدود است فمور و ان به خاطر ترس از نكروز سر شود، اگرچه برخي از جراح مي

2و3.نماينـد عدم جوش خوردن قطعات تروكانتر، از انجام آن پرهيز مي باشـد مـي Flip ، اسـتئوتومي يكهاي استئوتومي تروكانتر يكي از روش

هـدف از . سـازد سر مـي يكه دسترسي به قسمت فوقاني استابولوم را م هـاي اسـتابولوم بـه اين مطالعه بررسي نتايج درمان جراحي شكستگي

كننـده بـه بيمارسـتان در بيماران مراجعـه Flip كمك روش استئوتومي .باشد مي1387 تا 1384هاي بين سال) ره(خميني امام

بيمار 14تعداد . داديم ترتيب نگر آينده كوهورت نوع از يا مطالعه

بـين ) ره(ي خمين امام بيمارستان به كننده مراجعه استابولومبا شكستگي Flip تروكانتريـك ي استئوتوم از استفاده با كه 1387 تا 1384ي ها سال، جمعيـت مـورد مطالعـه را تـشكيل گرفتند قراري جراح درمان تحتمطالعه توسط كميته اخالق پزشكي بيمارستان تأييـد و از كليـه . دادند

بيماراني كه .شد ته مي نامه كتبي شركت در مطالعه گرف بيماران رضايت هايي حين عمل اسكن قبل از عمل و يافته تي توسط راديوگرافي و سي

، عرضي و هر دو ستون و يا Tبا تشخيص شكستگي استابولوم از نوع ها باال بود و تحت عمـل جراحـي مواردي كه سطح خط شكستگي آن

تروكانتريك قـرار گفتـه Flipشكستگي استابولوم به روش استئوتومي بيوتيـك آنتـي . گيري شـدند بودند، حداقل تا يك سال پس از عمل پي

نيم ساعت قبل از برش پوستي تجـويز g1وريدي سفازولين به ميزان هـا بـه همـه جراحـي . شد و همان دارو بعد از جراحي ادامه داده شـد

تروكانتريك و با اپروچ كوخر النگنبـك انجـام Flipروش استئوتومي بـرش . ر در وضعيت پرون يا لتـرال قـرار گرفـت براي عمل، بيما . شد

ــد ــك داده ش ــوخر النگنب ــوس . ك ــياالتا و گلوتئ ــور فاش ــس از عب پماگزيموس، بورس تروكانتريك بزرگ به صورت طولي بريـده شـد و كناره خلفي عضله گلوتئوس مديوس و واسـتوس لتـراليس مـشخص

سپس استئوتومي در طول خطي بين محل اتـصال خلفـي هـر دو . شد درجـه چرخانـده و بـه 90قطعه اسـتئوتومي شـده، . له انجام شد عض

بنــابراين عــضالت گلوتئــوس مــديوس و . ســمت قــدام كــشيده شــد

ــاقي ماندنــد . مينيمــوس و واســتوس خــارجي در امتــداد خودشــان ببتراتـور خـارجي و وهاي اكـسترنال روتـاتور كوتـاه بـه جـز ا تاندون

عـث حفـظ شـاخه كوادراتوس فموريس با دقت جدا شدند و ايـن با رسـاني سـر عمقي شريان سيركومفلكس فمورال داخلي و حفظ خون

يابي به ناحيه پـشت اسـتابولوم را بـا حفـظ عـصب فمور شد و دست در حين جراحـي اصـول دقيـق تكنيـك جراحـي . سياتيك فراهم كرد

بعد از عمل كموپروفيالكسي براي ترومبوز وريدي عمقي . رعايت شد بيمار بعـد از عمـل بـه . اندازي بيمار، تجويز شد با هپارين تا زمان راه

گذاري محدود سپس به بيمار اجازه وزن . گذاري بود صورت عدم وزن در . هفته نيز ادامه يافت 12 داده شد كه گاهي اوقات تا هشتاز هفته

در . گذاري به صورت كامل داده شـد هفته بعد از عمل اجازه وزن 12. ل در مقابل مقاومت شـروع شـد بعد از عمل حركات فعا هشتهفته

. تر براي تقويت عضالت فلكسور و ابداكتورهاي هيپ بـود تاكيد بيش ــراي پرهيــز از تــشكيل اســتخوان ــ پروفيالكــسي ب ــا هســازي ناب جــا ب

گرم سه بار در روز و ميلي 25ن با دوز اايندومتاسين براي تمامي بيمار بعد از عمـل بيماران به فواصل منظم . هفته انجام شد ششبراي مدت

بعـد از عمـل ويزيـت شـش و مـاه سه و ماه شش، هفته سهدر هفته Harris، نمره )حداقل دو سال بعد از عمل(گيري در آخرين پي. شدند

hip score ــر ــار ب ــزان درد بيم ــده و مي ــل ش ــپ عم ــاس در هي اسوضـعيت . گيـري شـد انـدازه Visual Analogue Scale (VAS)مقياس

Harris Hipبـر اسـاس نمـره ) هايي هيپوضعيت ن( هيپ عمل شده

Score (HHS) 80-89(، خــوب )90-100( گــروه عــالي چهــار بــه( ،ارزيـابي قـدرت . بندي شد طبقه) 70زير (و ضعيف ) 70-79(متوسط

Medical Research Council (MRC) ابداكتورهاي هيپ با اسـتفاده از

Scale for Assessment of Muscle Powerبررسـي جهـت . انجام شد استفاده شد كه بر اين Reduction cuterianed resolutionريداكشن از

2-3(بخـش رضـايت ،)mm2تـر از كم(اساس به سه دسته آناتوميك ارزيـابي . شـود بنـدي مـي طبقـه ) mm3بـيش از (و ضـعيف )متر ميلي

راديولوژيك به صورت راديـوگرافي رخ لگـن جهـت بررسـي ميـزان اوسيفيكاسـيون هتروتوپيـك يا عدم وجـود ريداكشن و بررسي وجود

. نامه مخصوص ثبت شـد اطالعات هر بيمار در يك پرسش .انجام شد نامه عالوه بر اطالعات دموگرافيك، نتيجه راديـوگرافي، در اين پرسش

، قــدرت عــضالت ابــداكتور و HHS ، نمــرهVASميـزان درد براســاس يــك HHSبــراي تعيــين نمــره . عــوارض ايجــاد شــده ثبــت گرديــد

بررسيروش



اطالعــات .نامــه اصــلي ضــميمه شــد نامــه مجــزا بــه پرســش پرســشمـورد 13 ست ويرا SPSSافزار آماري آوري شده با استفاده از نرم جمع

در توصيف متغيرهاي كيفي از جـداول و . تجزيه و تحليل قرار گرفت براي توصيف . نمودارهاي فراواني مطلق، نسبي و تجمعي استفاده شد

ميـانگين، (هاي آماري مركزي و پراكنـدگي صي از شاخ متغيرهاي كمبـراي تحليــل . كمــك گرفتـه شـد ) معيـار ميانـه، محـدوده و انحـراف

2هاي هاي احتمالي از آزمون ارتباط و Student’s t-testاستفاده شد .

بيمـار بـا شكـستگي اسـتابولوم كـه بـا اسـتفاده از 14از بررسي

تحت درمان جراحي قرار گرفتنـد، نتـايج Flip روكانتريكتاستئوتومي نفـر ديگـر زن سـه نفـر از بيمـاران مـرد و 11تعداد :زير حاصل شد

. سـال بـود 30-54 سال با محدوده 5/39ميانگين سني بيماران . بودندجا شدند كـه از ايـن هسازي ناب تعداد سه نفر از بيماران دچار استخوان

ورديـم چـهي . مورد با شدت متوسط بودميان دو مورد خفيف و يك

از عفونت بعد از عمل و نان يونيون قطعه استئوتومي شده در بيمـاران جـايي قطعـه اسـتئوتومي هتنها در دو نفر از بيماران جاب . گزارش نشد

نفـر از بيمـاران 10ميـزان ريداكـشن اسـتابولوم در .شده مشاهده شد ــود ــك ب ــشن د ،آناتومي ــه، ريداك ــاران در حــالي ك ــر از بيم ر ســه نف

تنهـا در .بود) <mm3(و در يك نفر ضعيف ) mm3-2(بخش رضايتپـنجم كتور هيـپ در حـد سـه ادرت عضالت ابد يك نفر از بيماران ق

1-7 با محـدوده 4/3ميانگين شدت درد در بيماران تحت مطالعه . بود 15-32محدوده (گيري شدند ماه پي 2/22طور متوسط هبيماران ب .بودفمور در بيمـاران مـورد بررسـي هيچ موردي از استئونكروز سر ).هما

. بـود 55-95 بـا محـدوده 5/82 بيمـاران HHSميانگين . گزارش نشد بيمـار بـه شـش و چهـار در HHSوضعيت مفصل هيپ با توجـه بـه

بيمار متوسط و تنهـا يـك بيمـار در سهدر . ترتيب عالي و خوب بود العـات مربـوط بـه بيمـاران را اط 1 جـدول . طبقه ضعيف قرار گرفت

2 آزمون آماري .دهد نشان مي داري را بـين وضـعيت ي، ارتبـاط معنـ

جا در بيماران نـشان داد هسازي ناب نهايي مفصل هيپ و بروز استخوان )003/0P= .( دت خفيف، ـا شـجا ب هـسازي ناب وانـ بيمار با استخدودر

Flip كيرتروكانتي استئوتوم از استفاده باي جراح استابولومي گشكست با مارانيب به مربوط اطالعات: 1 -جدول

VAS يا ونيكاسيفياوس هتروتوپيك

قدرت ابداكتور

داكشنير استابولوم

يي جا هجاب تروكانتر

نان ونيوني

نكروز آواسكوالر

HHS مدت ي ريگ يپ

)ماه(

سن )سال(

جنس

1 مذكر 30 30 55 - - + فيضع 3/5 متوسط 7

2 مذكر 34 15 80 - - - كيومآنات 4/5 - 4

3 مذكر 36 19 81 - - - كيآناتوم 5/5 - 3

4 مذكر 37 20 86 - - - كيآناتوم 5/5 - 2

5 مذكر 38 21 95 - - - كيآناتوم 5/5 - 1

6 مذكر 38 18 92 - - - كيآناتوم 4/5 فيخف 2

7 مذكر 41 23 88 - - - كيآناتوم 5/5 - 3

8 مذكر 44 26 94 - - - كيآناتوم 5/5 - 1

9 مذكر 45 18 75 - - - بخش تيرضا 5/5 - 6

10 مذكر 46 32 78 - - - كيآناتوم 5/5 - 4

11 مذكر 54 26 94 - - - كيآناتوم 5/5 فيخف 1

12 مؤنث 34 18 85 - - - كيآناتوم 5/5 - 3

13 مؤنث 37 25 72 - - + بخش تيرضا 4/5 - 6

14 مؤنث 39 24 80 - - - بخش تيرضا 4/5 - 5

HHS=Harris Hip Score; VAS=Visual Analogue Scale

هايافته

و همكاران محمد جواد مرتضوي 648


عـالي و يـك مـورد بـا HHSوضعيت نهايي مفصل هيپ با توجه بـه رسـد كـه بـر ايـن اسـاس بـه نظـر مـي . شدت متوسط، ضعيف بـود

جا با شدت خفيف، تاثير زيادي در وضعيت نهـايي هسازي ناب استخوان2 آزمون آماري .مفصل هيپ ندارد

، داري را بين وضعيت يارتباط معنكتور هيـپ بيمـاران انهايي مفصل هيپ و شدت ضعف عـضالت ابـد

تر عضالت پنجم و كم بر اين اساس قدرت سه ). =029/0P(نشان داد آزمون آمـاري .كتور با وضعيت ضعيف مفصل هيپ همراهي دارد اابد

2 جـايي هداري را بين وضعيت نهايي مفصل هيپ و جاب ي، ارتباط معن

بـر ايـن اسـاس، ). =036/0P(قطعه استئوتومي شده بيماران نـشان داد جايي قطعه استئوتومي شده با وضعيت ضعيف و متوسط مفـصل هجاب

داري ي، ارتباط معنـ Student’s t-testآزمون آماري .هيپ همراهي داردرا بين وضعيت نهايي مفـصل هيـپ و شـدت درد بيمـاران نـشان داد

)015/0P= .( تـر درد بـا وضـعيت ضـعيف و ن اساس شدت بيش بر اي2 آزمون آماري .متوسط مفصل هيپ همراهي دارد

داري ي، ارتباط معنرا بين وضعيت نهايي مفصل هيـپ و وضـعيت ريداكـشن شكـستگي

بـر ايـن اسـاس ريداكـشن ). =004/0P(استابولوم بيمـاران نـشان داد ولـي ضعيف قطعاً منجر به وضعيت ضعيف مفصل هيپ خواهد شـد

تواننـد بـه تنهـايي در تعيـين بخش نمي ريداكشن آناتوميك و رضايت .وضعيت نهايي مفصل هيپ نقش داشته باشند

جا شده استابولوم يكي از موارد بحث طـي درمان شكستگي جابه

هدف از جراحي، فيكساسيون داخلي پايدار به . باشد هاي اخير مي دههزسازي آناتوميك سطح مفصلي به طوري اسـت كـه از ايجـاد همراه با انــدازي بازشكــستگي بــراي جا. ت در آينــده جلــوگيري شــودآرتريــ

Exposureچنـين مناسب و هم اپروچاستابولوم و فيكساسيون داخلي، آزادسازي محـل Judet و Letournelاي، در مطالعه .مناسب الزم است

كانتر بزرگ، بـراي دسترسـي اتصال عضالت گلوتئوس را از محل ترو هـا بـراي روش ديگري كـه توسـط آن . به ستون قدامي پيشنهاد كردند

Triradiate extention كوخر النگنبك مطرح شد اپروچسهولت انجام دسترسي به قسمت فوقـاني اسـتابولوم را Flip روش استئوتومي 1.بود

چنـين ريداكـشن و تـر و هـم مناسـب Exposureسـازد كـه ممكن مي كـستگي بـا ايـن روش، درمـان ش . سـازد فيكساسيون بهتر را ميسر مي

طـور شكـستگي دو سـتون و همـين وسيع ديواره خلفي و شكـستگي ترين عارضـه اسـتئوتومي تروكـانتر، مهم. گردد ممكن مي Tعرضي يا ــانتر اســتئوتومي شــده گــزارش شــده اســت جــوش . نخــوردن تروك

Glassmann ه تحـت آرتروپالسـتي از بيمـاران كـ %35 دريافت كه درعدم ) به وسيله روش قديمي استئوتومي تروكانتر (اند هيپ قرار گرفته

از افرادي كه بـه %5/5 در Heck 4.شود خوردن قطعات ايجاد مي جوشروش قديمي تحت استئوتومي تروكانتر قرار گرفته بودند عدم جـوش

در 5.جا شدن به باال را ذكـر كردنـد هشدگي نسبي و جاب خوردن، كنده مطالعه ما هيچ يك از بيماران دچار نان يونيـون در محـل اسـتئوتومي

%1/2 بيمار دريافتند كـه 189 با مطالعه Svenson و Lindgren. نشدند بـا Courpied 6.ها پس از استئوتومي دچـار نـان يونيـون شـدند از آن

بيمـاران متوجـه %4/2خوردن در جوش بيمار متوجه عدم329مطالعه مــورد از بيمــاران دويكــساسيون قطعــات تروكــانتر تنهــا در ف، شــدند

از %10خوردن تروكانتر را در عدم جوش Glassman 7.صورت گرفت يك از بيمـاران هاي مفصل هيپ گزارش كرد ولي در هيچ آتروپالستي

كي از ي 4.به دليل ضعف عضالت جراحي جهت ترميم مجدد نياز نبود ــوارض ــروچع ــي واپ ــدام خلف ــيق ــي (Extensile) عي وس در جراح

چـه چنـان ،باشـد وپيك اوسيفيكاسيون مي رشكستگي استابولوم، هتروت تري بـه تري از تهاجم صورت گيرد و آسيب كم ريداكشن با ميزان كم

و Letournel 6و8.شـود تـر مـي عضالت وارد آيد، ميزان اين عارضه كم Judet ك از بيماراني كه تحت درمان بـا روش كـوخر النگنبـ %26 در

اي كـه در مطالعـه 1.قرار گرفته بودند، اين عارضـه را گـزارش كردنـد وپيك اوسيفيكاسيون شديد ر صورت گرفت هتروت Siebenrockتوسط

اوسيفيكاسـيون هتروتوپيك ولي ،در هيچ يك از بيماران مشاهده نشد 9. بيمار گزارش شدششدر خفيف

و دو در مطالعه ما يك مورد هتروتوپيك اوسيفيكاسـيون متوسـط كي ديگر از عـوارض عمـل جراحـي درد ي. مورد خفيف مشاهده شد

Bray. بـود 4/3در مطالعـه مـا ميـانگين نمـره درد بيمـاران . باشـد ميــا ــه تنه ــت ك ــار درد %10درياف ــتئوتومي دچ ــس از اس ــاران پ از بيم

يكي ديگر از عوارض ايـن نـوع درمـان، اسـتئونكروز سـر 8.شوند ميكدام از بيمـاران دچـار ايـن عارضـه ما، هيچ در مطالعه . باشد فمور مي

نيز استئونكروز آواسكولر يا ساير عوارض طـي Jagerدر مطالعه . نشد بيمار بـا Siebenrock ،12 10.گيري بيماران در هيچ مورد ديده نشد پي

زمان ديواره عرضـي و خلفـي اسـتابولوم يـا شكـستگي شكستگي هم

بحث



بولوم يـا شكـستگي متعـدد زمان متعدد ديواره عرضي و خلفي استا هم دوخلفي استابولوم را با روش كوخر النگنبك تحت درمان قرار داد و

ايـن 11.تنها يك بيمار دچار استئونكروز شـده بـود . گيري كرد سال پي ديـد بـراي Flipدهد كـه روش اسـتئوتومي تروكـانتر مطالعه نشان مي

(Exposure) تابولوم هـاي اسـ مناسب و امكان ريداكشن بهتر شكستگيشود مطالعـات توصيه مي . باشد يك روش كم عارضه ولي سودمند مي

تـر و از نـوع گيري طـوالني تر و مدت پي تر با حجم نمونه بيش وسيعنامـه تحـت اين مقاله حاصل بخشي از پايـان .اي صورت گيرد مقايسه

ــتئوتومي ــتفاده از اس ــا اس ــان جراحــي ب ــد درم ــي پيام ــوان بررس عنر بيماران با شكستگي استابولوم در مقطـع دكتـراي د Flipتروكانتريك

باشد كه با حمايت دانشگاه مي 198 و كد كد 1387تخصصي در سال .علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني تهران اجرا شده است

1. Letournel E, Judet R. The Kocher-Langenbeck approach. In: Reginald AE. Fracture of the Acetabulum. 2nd ed. Berlin, Heidelberg: New York, NY: Springer-Verlag; 1993. p. 364-73.

2. Bauer R, Kersch Baumar F, Poisel S. Posterior approach to hip joint. In: Operative Approaches in Orthopaedic Surgery and Traumatology. New York, NY: Georg Thieme Verlag Stuttgart; 1987. p. 106-9.

3. Harty M. Symposium on Surface Replacement Arthroplasty of the Hip. Anatomic considerations. Orthop Clin North Am 1982;13(4):667-79.

4. Glassman AH. Complications of trochanteric osteotomy. Orthop Clin North Am 1992;23(2):321-33.

5. Heck BE, Ebraheim NA, Foetisch C. Direct complications of trochanteric osteotomy in open reduction and internal fixation of acetabular fractures. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 1997;26(2):124-8.

6. Lindgren U, Svenson O. A new transtrochanteric approach to the hip. Int Orthop 1988;12(1):37-41.

7. Courpied JP, Desportes G, Postel M. Une nouvelle trochanterotomie pour l'abord postero-externe de la hanche. Rev Chir Orthop 1991;77:506-12.

8. Bray TJ, Esser M, Fulkerson L. Osteotomy of the trochanter in open reduction and internal fixation of acetabular fractures. J Bone Joint Surg Am 1987;69(5):711-7.

9. Siebenrock KA, Gautier E, Ziran BH, Ganz R. Trochanteric flip osteotomy for cranial extension and muscle protection in acetabular fracture fixation using a Kocher-Langenbeck approach. J Orthop Trauma 2006;20(1 Suppl):S52-6.

10. Jäger M, Wild A, Westhoff B, Krauspe R. Femoroacetabular impingement caused by a femoral osseous head-neck bump deformity: clinical, radiological, and experimental results. J Orthop Sci 2004;9(3):256-63.

11. Siebenrock KA, Gautier E, Woo AK, Ganz R. Surgical dislocation of the femoral head for joint debridement and accurate reduction of fractures of the acetabulum. J Orthop Trauma 2002;16(8):543-52.

References

Mortazavi M.J. et al.

650

1390دي،10، شماره69كي تهران، دورهمجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزش

Surgical outcome of acetabular fracture using trochanteric flip

osteotomy

Mohammad Javad Mortazavi M.D. Mahmood Motamedi M.D. Ali Niknam M.D. Hamed Mazoochy M.D. Ramin Espandar M.D.* Department of Orthopedic Surgery, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.


Orthopaedic Surgery, Imam Khomeini Hospital, Keshavarz Blvd., Tehran, Iran. Tel: +98- 21- 61192767 E-mail: [email protected]

Received: July 14, 2011 Accepted: October 15, 2011

Background: One of the difficulties in acetabulum surgery is appropriate exposure of

the site of surgery. Trochanteric flip osteotomy is one of the surgical methods for

superoposterior and posterior acetabulum exposure. However, due to possible

complications some surgeons prefer to avoid this procedure. This study was undertaken

to determine the outcome of surgical treatment of acetabular fracture using trochanteric

flip osteotomy.

Methods: In this prospective cohort study, 14 patients with acetabular fracture who had

been admitted in Imam Khomeini Hospital in Tehran, Iran, during 2003-2006 underwent

trochanteric flip osteotomy. The patients were followed for at least one year post-

surgically. Demographics, radiologic findings, intensity of pain using visual analogue

scale (VAS), Harris hip score (HHS), force of hip abductors and complications were

noted. Data analysis was performed using SPSS ver. 13.

Results: The mean HHS was 82.5 (55-95). Heterotopic ossification was observed in three

patients. There were no cases of postoperative infection or nonunion. Only two patients

showed displacement of osteotomized fragments. Reduction was anatomic in 10

patients. In one patient, the force of hip abductors was three-fifth. The mean hip pain

was 3.4 based on VAS. There were no cases of femoral head osteonecrosis. With respect

to HHS, the final hip status was excellent and good in four and six patients,

respectively. Three patients had fair and only one patient had poor condition. Conclusion: It seems that trochanteric flip osteotomy has much fewer complications in

comparison to other methods justifying its use in such cases.

Keywords: Acetabular fracture, harris hip score, trochanteric flip osteotomy.

Abstract


651 يدكتومييو بعد از هموردرد بر دازولي ژل مترونريتاث


گزارش كوتاه: يدكتومييور روي درد بعد از جراحي هموربررسي تاثير ژل مترونيدازول ب

1جالل پور قاسم *2عليرضا ماهوري

3گيتي سنگي جراحي عمومي گروه -1 ژهي ويها و مراقبتيهوشيبگروه -2 پزشك عمومي-3

. ايران ، اروميه،هي اروميدانشگاه علوم پزشك

اروميه، بلوار ارشاد، بيمارستان امام : سئولنويسنده م* هاي ويژه ، گروه بيهوشي و مراقبت)ره(خميني

0914-3416531 :تلفنE-mail: [email protected]


هـدف از ايـن . يدكتومي موثر گزارش شده است يمترونيدازول خوراكي براي كنترل درد بعد از همورو : و هدف زمينه

در يك مطالعه : روش بررسي .باشد يدكتومي مييمطالعه بررسي اثر مترونيدازول موضعي در كاهش درد بعد از همورو حسي اسـپاينال در شـش ماهـه يدكتومي تحت بي ساله كانديد عمل جراحي هموروي 20-40مرد بيمار 40دوسوكور،

شـدت . شـدند اروميه در دو گروه پماد مترونيدازول و يا پالسبو مطالعه ) ره(خميني در بيمارستان امام 1389اول سال سـاعته ثبـت 24صرف مـورفين و زمان درخواست اولـين مخـدر و مـ Analog Scale (VAS) Visualدرد با استفاده از

ـ در گروه مترونيدازول كم VASنمرات :ها يافته .گرديد از 24جـز در سـاعت هتر از گروه كنترل بود ولي اين تفاوت ب: گيـري نتيجـه ).>05/0P(تر بـود ساعته در گروه مترونيدازول كم 24ميزان مصرف مورفين . دار نبود نظر آماري معني

افزايش زمان اولين درخواست آنالژزيك در گروه مترونيدازول نشد ولي استفاده از آن بـا موجب اگرچه مترونيدازول .كاهش نياز به آنالژزيك همراه بود

. درد،يدكتومييهمورو، پماد مترونيدازول :كليدي كلمات

جراحي باعث آسيب بافتي و به دنبال آن آزاد شـدن هيـستامين و

هـا موجـب فعـال شـدن اين واسطه . شود هاي التهابي ديگر مي هواسط. گـردد هاي حس درد محيطي و انتقال درد به مراكز عصبي مـي گيرنده

در صورت عدم كنتـرل، درد بعـد از عمـل موجـب برانگيختـه شـدن شـود كـه از آن جملـه، آزاد شـدن هـاي بـدن مـي بعضي از مكانيـسم

احتباس آب و سـديم، افـزايش ها، افزايش گلوكز خون و كاتكوالمينعدم كنترل درد بعـد از . باشد پذيري و سركوب سيستم ايمني مي انعقاد

عمل موجب برانگيخته شدن سيستم سمپاتيك شده و ممكن است در كاردي، افزايش نياز ميوكـارد بـه اكـسيژن و افراد مستعد موجب تاكي

مـال يك مـسئله بـا اهميـت پـس از اع 1.ايسكمي و انفاركتوس گردد ــي همورو ــدكتومييجراح ــد از (Hemorrhoidectomy) ي اداره درد بع

ومي دو ـيدكتي همورويـاحل پس از جرـدرد بعد از عم. باشد عمل مي

درد به علت برش پوست و آنـودرم حـساس و -1 :علت اساسي دارد

بنابراين با كـاهش . ها در محل زخم و عمل جراحي تجمع باكتري -2تـوان از درد ين كاهش كلونيزاسيون باكتريال مي چن تروماي بافتي و هم

در اين ميان بـه كـاهش تجمـع باكتريـال . بعد از عمل جراحي كاست انجـام .شـود تـر توجـه مـي يدكتومي كم يپس از عمل جراحي همورو

يدكتومي بسته عفونت ثانويـه را ييدكتومي باز در مقابل همورو يهموروبـا كـاهش ميـزان درد دهد ولي نشان داده نشده اسـت كـه كاهش مي

هـا بيوتيـك قبـل و بعـد از عمـل آنتـي هاخيـراً اسـتفاد 2و3.همراه باشد براي تعيين تاثير كاهش كلونيزاسيون باكتريال در محـل ) مترونيدازول(

در يك Catpenti، 1998در سال 4.عمل مورد مطالعه قرار گرفته است ترونيــدازول كــه اسـتفاده از م نگـر نـشان داد كارآزمـايي بـاليني آينــده يدكتومي دياترمي را داري درد بعد از هموروي خوراكي به صورت معني

داري در دو گـروه ديگـر تفـاوت معنـي ه در مطالعـ 5،دهـد كاهش مي ونيـدازول بـه صـورت ردر مطالعات مختلف اثـرات مت 6.مشاهده نشد

مقدمه

چكيده


و همكاران جالل پور قاسم 652


ــسي ــوراكي و پروفيالك ــم7خ ــون و ه ــي چ ــاي مختلف ــين داروه چنهاي كانـال كلـسيم در كـاهش درد كننده ك و بلو 8سوكرالفيت موضعي ولـي نتـايج . اند يدكتومي مورد بررسي قرار گرفته يبعد از عمل همورو

تر متقاعد كننده است و حتي بنابر بعضي عقايـد اسـتفاده ه شده كم يارااسـيون باكتريـال در محـل تواند مـانع كلونيز از داروهاي خوراكي نمي

ل فوق بر آن شديم تا در يه مسا با توجه ب 9.يدكتومي شود عمل هموروي يك كارآزمايي باليني به بررسي اثرات پماد مترونيدازول بـر روي درد

. يدكتومي بپردازيميبعد از عمل جراحي همورو

پس از تاييد كميته اخالق دانشگاه و اخذ رضايت كتبـي، در طـي

اروميـه و ) ره(خمينـي امام و در بيمارستان 1389شش ماهه اول سال ــاليني ــايي ب ــد عمــل جراحــي 40در يــك كارآزم ــرد كاندي ــار م بيم

سني طيف. حسي نخاعي وارد مطالعه شدند يدكتومي تحت بي يهمورو از نظـر I و IIهـا در شـرايط فيزيكـي آن ه سال و هم 20 -40بيماران

American Society of Anesthesiologist (ASA) بيمـاران بـا . بودنـد ــود ــوارد ع ــزمن، م ــندرم درد م ــت، س ــك، دياب ــشكالت نورولوژي م

بيوتيـك از مصرف مواد مخدر و مصرف اخير آنتـي ء و سو يدهمورويقبل از عمل جراحي بيماران به صورت تـصادفي . مطالعه حذف شدند

و با استفاده از اعداد كـامپيوتر بـه دو گـروه تقـسيم شـدند در گـروه فالژيل ساخت شـركت پـارس % (75 ژل مترونيدازول cm5/2مطالعه،

) ژل لوبريكانت (ذكر شد و در گروه كنترل پالسبو به روشي كه ) داروكتبي از تمامي بيماران، بيمـاران در پس از اخذ رضايت . استفاده گرديد را دو ساعت قبل از عمـل % 75 ژل مترونيدازول cm5/2گروه مطالعه

ز عمـل يـك سپس قبـل ا . جراحي به صورت موضعي دريافت كردند حسي براي تمامي بيماران اجرا گرديد بـه ايـن صـورت كـه روش بي

بيماران پس از دريافت حجم كافي، در وضعيت نشسته و با استفاده از گرم ليدوكايين هيپربـار توسـط ميلي 50 و Queenke 25سوزن شماره

حسي نخاعي قرار گرفته و عمل جراحـي متخصص بيهوشي تحت بي پـس از اتمـام جراحـي . تومي بـاز انجـام شـد يدكيبه صورت همورو

بيماران گروه مطالعـه نوبـت دوم ژل مترونيـدازول را حـين بيهوشـي ســپس بعــد از اتمــام جراحــي بيمــاران بــه بخــش . دريافــت كردنــد

هاي بعد از بيهوشي منتقل و پس از اخـذ معيارهـاي تـرخيص مراقبت

ژل هـاي ديگـر در بخـش بيمـاران نوبـت . به بخش منتقـل گرديدنـد . مترونيدازول را به صورت سه بار در روز دريافت نمودند، نمـرات نبـود در بخش فردي كه جزو تيم اتاق عمل و بيهوشـي

بـا جراحي را عمل ساعت بعد از 24، 12، 4، 2 هاي در ساعت را درد در ايـن مـدل صـفر . ر حين اسـتراحت ثبـت نمـود د VASاستفاده از

دهنـده درد غيرقابـل تحمـل نـشان 10 و عدم وجـود درد دهنده نشانزمان اولين درخواسـت مـورفين نيـز ثبـت گرديـد در صـورت . است

بـراي بيمـاران داخل وريدي مورفين mg/kg05/0درخواست بيماران آوري و ساعت جمـع 24 مصرف شده در ضددردميزان . تزريق گرديد

و آزمـون 16 ويراست SPSSافزار ها با استفاده از نرم داده. ثبت گرديد Independent sample t- test05/0 تحت آناليز آماري قرار گرفته وP<

.دار تلقي گرديد از نظر معني

نـشان داده 1هاي دموگرافيك بيمـاران دو گـروه در جـدول يافته

ف بيمـاران دو گـروه از نظـر ميـانگين سـن و وزن اخـتال . شده است در دو گروه در VASميانگين ميزان درد براساس نمره . آماري نداشتند

داري بين ميـزان درد، تفاوت آماري معني . خالصه شده است 2جدول ساعت بعد از عمل بين بيمـاران دو گـروه وجـود 12 و چهار ،دودر

زان درد ـي در ميـوسـش محسـت كاهـ ساع24د از ـي بعـول. نداشت

ق مخدر در دو گروه درمان با ژل مترونيدازول و يزمان اولين تزر :1 -دارنمو كننده پالسبو گروه دريافت

هايافته

بررسيروش

رانيما

اد بعد ت

)ساعت( مخدرزمان اولين دريافت

653 يدكتومييو بعد از هموردرد بر دازولي ژل مترونريتاث


مقايسه ميانگين سن و وزن بيماران در دو گروه مورد مطالعه : 1 -جدول *n( SD± P=20(گروه كنترل ±SD )n=20(گروه مطالعه مشخصات

34/0 30±5 5/28±7/4 سن 37/0 15/70±1/5 60/68±7/5 وزن

.باشد دار مي معني>05/0Pمقادير ،t-test: آزمون آماري *

كننده پالسبو گروه تحت درمان با ژل مترونيدازول و گروه دريافتيدكتومي در دو بعد از عمل جراحي هموروي VASمقايسه ميزان درد براساس نمره : 2 -جدول

*n( SD± P=20(گروه كنترل ±SD )n=20(گروه مطالعه مشخصات

VAS 33/0 10/5±30/0 90/4±85/0 ساعت بعد از عمل دو VAS 1 05/2±39/0 05/2±51/0 ساعت بعد از عمل چهار VAS 12 2/0 90/3±78/0 65/3±67/0 ساعت بعد از عمل VAS 24000/0 90/1±30/0 25/1±63/0 † ساعت بعد از عمل

.باشد يدار م معني>05/0Pمقادير †، t-test: آزمون آماري *

)SD±Mean( ساعته به ازاي هر بيمار در دو گروه تحت درمان با ژل مترونيدازول و گروه پالسبو24مقايسه زمان اولين تجويز و ميانگين مصرف مورفين : 3 -جدول

*n( P=20(گروه كنترل )n=20(گروه مطالعه مشخصات

hr( 74/0±6/2 74/0±42/2 2/0(زمان تزريق اولين مخدر mg(# 63/1±35/4 21/2±5/5 04/0( ساعته 24ان مصرف مورفين ميز

.باشد دار مي معني>05/0Pمقادير #، t-test: آزمون آماري *

كننـده كننده ژل مترونيدازول نسبت به بيماران دريافت بيماران دريافت

زمان اولين تزريق مخدر . )2جدول (>05/0P ژل پالسبو وجود داشت 42/2±74/0 ســاعت و در گــروه كنتــرل6/2±74/0در گــروه مطالعــه

اين تفاوت از نظـر آمـاري =2/0Pبا توجه به . ساعت بعد از عمل بود سـاعته 24ميانگين ميزان مصرف مـورفين . )1نمودار (دار نيست معني

گـرم و در گـروه ميلـي 35/4±63/1به ازاي هر بيمار در گروه مطالعه از نظر ميزان مصرف مـورفين .گرم مورفين بود ميلي 5/5±21/2كنترل

.)3جدول (باشد دار مي فاوت معني ت=04/0P ساعته با توجه به 24

هــاي جــدي غدغــهدكنتــرل درد بعــد از عمــل همــواره يكــي از

هاي مختلفي براي حصول هاي مختلف بوده و روش متخصصين رشته ورد عمــل جراحــي در مــ. ه شــده اســتيــدردي مطلــوب ارا بــه بــي

يــدكتومي بــاز گذاشــتن محــل عمــل بــراي تــسهيل درنــاژ و يهموروــد از ــاهش درد بعـ ــراي كـ ــال بـ ــت باكتريـ ــوگيري از عفونـ جلـ

يدكتومي گزارش شده است با اين حال نقش تجمـع باكتريـال يهمورومترونيـدازول 10.يدكتومي مشخص نيست يدر ايجاد درد پس از همورو

هـوازي هـاي بـي ه براي غلبـه بـاكتري بيوتيكي است ك ترين آنتي شايعهاي كولوركتال استفاده شود و از دير باز براي درمان عفونت تجويز مي

تاثير مترونيدازول ممكن است به علت اثر باكتريوسـيدال 11و12.شود ميتر به علـت اثـرات ضـد التهـابي آن تر شناخته شده و يا به صورت كم

مترونيـدازول خـوراكي را در تـاثير Carapeti 1998در سـال 13.باشداي كـه در يافتـه 5.يـدكتومي گـزارش كـرد يكاهش درد بعـد از همورو

رسـد بـه نظـر مـي 6و7.يد و يا به چالش كشيده شد مطالعات بعدي تاي ضـعي بـراي كنتـرل درد بعـد از عالقه به اسـتفاده از مترونيـدازول مو

اشـت آن يدكتومي افزايش در دسترس قرار گـرفتن دارو و برد همورويباشـد و ايـن مـسئله در تئـوري موجـب متوسط بافت محل عمل مـي

بحث

و همكاران جالل پور قاسم 654


افزايش غلظت دارو در محل عمل و تقويت اثـر ضـد التهـابي و ضـد در مطالعه حاضر . در مقايسه با دوز خوراكي خواهد شد وباكتريال دار ــاعت ــاي در سـ ــار و ، دوهـ ــدت درد 12چهـ ــل شـ ــد از عمـ بعـ

ولي گروهـي . داري نداشت عنييدكتومي در دو گروه تفاوت م هموروي سـاعت بعـد از عمـل درد 24كه مترونيدازول دريافت كرده بودند در

هـا تـا ايـن نتيجـه . نسبت به گـروه پالسـبو تجربـه كردنـد تري را كمدر مطالعه ذكر شـده نيـز . مطابقت دارد Nicholsonحدودي با مطالعه

ــاهش داشــت ــل ك ــد از عم ــاي بع ــي از 14.شــدت درد در روزه يكهاي مطالعه ما اين بود كه بيمـاران را بـه صـورت طـوالني دوديتمح

مدت مورد بررسي قرار نداديم و بيماران معموالً روز دوم و يـا سـوم دهـد ها نشان مي اين يافته . شدند بعد از عمل از بيمارستان مرخص مي

كه احتماالً درد در ساعت اوليـه پـس از عمـل طبيعتـاً بـه علـت درد در . تر به تجمع باكتريال و يا ادم بافتي مربوط است جراحي بوده و كم ساعت بعد از عمـل زمـان اولـين درخواسـت 2-3اين مطالعه حدود

آنالژزيك در هر دو گروه بـود و در ايـن خـصوص اخـتالف آمـاري حـسي نخـاعي انجـام رسد از بين رفتن بـي به نظر مي . وجود نداشت

درخواسـت داروي شده بيمـاران درد بعـد از عمـل را حـس كـرده و .اند آنالژزيك كرده

داري بين دو ساعته تفاوت معني 24از نظر ميزان مورفين مصرفي گروه وجـود داشـت و بـراي بيمـاران گـروه پالسـبو ميـزان مـورفين

دار درد در تري تجويز شده بود كـه بـا توجـه بـه تفـاوت معنـي بيشفين از ايـن رسد تفاوت آماري در استفاده از مور به نظر مي 24ساعت

شـد بـا اي يافت نيز چنين يافتهAlaدر مطالعه . مسئله ناشي شده باشد تـر از بـيش 12سـاعت ها شـدت درد در اين تفاوت كه در مطالعه آن

باكتريـال داروي رسـد اثـرات آنتـي بـه نظـر مـي 15.گروه مطالعه بـود با توجه بـه . شود ها و روزها بعد از عمل ظاهر مي مترونيدازول ساعت

هاي مطالعه ژل مترونيدازول در كنترل درد بعد از عمـل جراحـي افتهي . هموروييدكتومي موثر است

نامـه تحـت عنـوان حاصل بخشي از پايـان اين مقاله : سپاسگزاريبررســي تــاثير ژل مترونيــدازول بــر روي درد بعــد از عمــل جراحــي

30 و كـد 1389هموروييدكتومي در مقطع دكتراي پزشـكي در سـال .شد كه با حمايت دانشگاه علوم پزشكي اروميه انجام شده استبا مي

1. Hurley R W, Wu CL. Acute postoperative pain. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia. 7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2010. p. 2799- 62.

2. Ho YH, Seow-Choen F, Tan M, Leong AF. Randomized controlled trial of open and closed haemorrhoidectomy. Br J Surg 1997;84(12):1729-30.

3. Reis Neto JA, Quilici FA, Cordeiro F, Reis Júnior JA. Open versus semi-open hemorrhoidectomy: a random trial. Int Surg 1992;77(2):84-90.

4. Hosch SB, Knoefel WT, Pichlmeier U, Schulze V, Busch C, Gawad KA, et al. Surgical treatment of piles: prospective, randomized study of Parks vs. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1998;41(2):159-64.

5. Carapeti EA, Kamm MA, McDonald PJ, Phillips RK. Double-blind randomised controlled trial of effect of metronidazole on pain after day-case haemorrhoidectomy. Lancet 1998;351(9097):169-72.

6. Balfour L, Stojkovic SG, Botterill ID, Burke DA, Finan PJ, Sagar PM. A randomized, double-blind trial of the effect of metronidazole on pain after closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2002;45(9):1186-90; discussion 1190-1.

7. Al-Mulhim AS, Ali AM, Al-Masuod N, Alwahidi A. Post hemorrhoidectomy pain. A randomized controlled trial. Saudi Med J 2006;27(10):1538-41.

8. Gupta PJ, Heda PS, Kalaskar S, Tamaskar VP. Topical sucralfate decreases pain after hemorrhoidectomy and improves healing: a randomized, blinded, controlled study. Dis Colon Rectum 2008;51(2):231-4.

9. Silverman R, Bendick PJ, Wasvary HJ. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of the effect of a calcium channel blocker ointment on pain after hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2005;48(10):1913-6.

10. Guy RJ, Seow-Choen F. Septic complications after treatment of haemorrhoids. Br J Surg 2003;90(2):147-56.

11. Stringer EE, Nicholson TJ, Armstrong D. Efficacy of topical metronidazole (10 percent) in the treatment of anorectal Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2005;48(5):970-4.

12. McClane SJ, Rombeau JL. Anorectal Crohn's disease. Surg Clin North Am 2001;81(1):169-83, ix.

13. American Society of Health-System Pharmacists. American Hospital Formulary Service. Drug information: Bethesda, MD, 2002.

14. Nicholson TJ, Armstrong D. Topical metronidazole (10 percent) decreases posthemorrhoidectomy pain and improves healing. Dis Colon Rectum 2004;47(5):711-6.

15. Ala S, Saeedi M, Eshghi F, Mirzabeygi P. Topical metronidazole can reduce pain after surgery and pain on defecation in postoperative hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 2008;51(2):235-8.

References

Pourghassem J. et al.

655 در بخشهاي جراحي عمومي روش پايش براي تشخيص عفونت محل جراحيكارايي دو

1390 دي، 10، شماره 69مجله دانشكده پزشكي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دوره

The effects of topical metronidazole on post-hemorrhoidectomy pain: a brief report

Jalal Pourghassem M.D.1 Alireza Mahoori M.D.2* Pegah Akhbari M.D.3 1- Department of General Surgery, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran. 2- Department of Anesthesiology, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran. 3- General Practitioner, Urmia University of Medical Sciences, Urmia, Iran.

*Corresponding author: Imam Khomeini

Hospital, Ershad Ave. Urmia, Iran. Tel: +98- 914-3416531 E-mail: [email protected]


Background: Oral metronidazole has been previously demonstrated to decrease

postoperative pain after open hemorrhoidectomy. The aim of this study was to evaluate

the effect of topical metronidazole in reducing postoperative pain of

hemorrhoidectomy.

Methods: In this double-blind, clinical trial forty 20- to 40-year old male patients were

scheduled for hemorrhoidectomy under spinal anesthesia at the Imam Khomeini

Hospital in Urmia, Iran from April to September 2010. The participants were assigned

to receive topical metronidazole (n=20) or placebo (n=20). Pain intensity was assessed

using a visual analog scale (VAS), the time of first narcotic request and morphine

administrations were also recorded.

Results: The VAS scores were lower in metronidazole than the control group but this

difference was not statistically significant, except after 24 hr post-surgically. Morphine

administration in the first 24 hr was lower in the metronidazole group (P<0.05).

Conclusion: Although metronidazole could not prolong the time of first analgesic

request, but application of metronidazole gel is associated with lower analgesic

requirement.

Keywords: Hemorrhoidectomy, pain, topical metronidazole.

Abstract


پارانازاليها نوسي سي ده ساله استئومايبررس 656


گزارش كوتاه: تهرانراعلمي اممارستاني پارانازال در بيها نوسي سي ده ساله استئومايبررس

*1نراقيمحسن

2سيد ضياءالدين مدني كرماني 3سيده فرناز محمدنژاد

گوش، گلو، بيني و جراحي آموزشي گروه -1مركز تحقيقات گوش و حلق و بيني ،سر و گردن

-2 . تهران، ايران،ندانشگاه علوم پزشكي تهرا ،دانشگاه علوم پزشكي تهرانشناسي، گروه آسيب پزشك عمومي، مركز تحقيقات -3. تهران، ايران

دانشگاه علوم پزشكي تهران، گوش و حلق و بيني ، ايران تهران

، شماليخيابان سعدي، تهران: نويسنده مسئول*گوش، گلو، بيني و آموزشي بيمارستان اميراعلم، گروه

021-66703037: تلفن حي سر و گردنجراE-mail: [email protected]


در اين مطالعه به . خيم استخواني، با رشد آهسته و معموال بدون عالمت است تومور خوشاستئوما يك : و هدفزمينه

،اين مطالعه :روش بررسي .يمپرداختاعلم تهران هاي پارانازال در بيمارستان امير استئوماي سينوسي ساله10بررسي هاي موجود در بايگاني بيمارستان باشد كه در آن اطالعات، با مراجعه به پرونده مقطعي مي-نگر توصيفي گذشته

مورد 17 در بيمارستان اميراعلم تهران، 1387 تا 1378هاي در محدوده سال :ها يافته .اند اعلم گردآوري شده امير) %4/29( زن پنجو ) %6/70( مرد 12. سال بود9/33 افراد، يميانگين سن. پارانازال گزارش شدهاي استئوماي سينوس

شود و در اين تومور اغلب در مردان مشاهده مي :گيري نتيجه . سال بود4/4م يدت زمان شروع عالميانگين م. بودندندوسكوپي جراحي سينوس ااغلب بيماران به روش .باشد ها مي تر از ساير سينوس سينوس فرونتال به مراتب شايع

.معرفي شده استي در اين بيمارندوسكوپي بهترين روش درماني ا در مطالعات مختلف، جراحي .شدند

.ندوسكوپيا ،يدي سينوس اتمو،سينوس فرونتال، استئوما :كليدي كلمات

هـاي جفـت سـينوس وجـود دارد بـا نـام پنجدر جمجمه انسان ــدامي، اتموييــد خلفــي و ــال، مگــزيالري، اتموييــد ق ســينوس فرونت

و بـا يخـيم اسـتخوان استئوماي سينوس، يك تومور خـوش .اسفنوييد بـه ، كه ممكـن اسـت كـامال بـدون عالمـت باشـد ،رشد آهسته است

از %3 ســاده ســينوس و در يهــا كــه در يــك درصــد عكــس يطــور معمـوال بـين 1.شود يها ديده م انجام شده از سينوس يها اسكن يت يس

يشـود و نـسبت ابـتال ي فرد ظـاهر مـ ي پنجم و ششم زندگ يها دههتر مردان بوده، علت ابتالي بيش ) 1 به 3/1(ز زنان ا تر بيش يمردان كم

كـه آنـان و ايـن يهـا تر بودن سايز سينوس نسبت به زنان را به بزرگ 2و3.داننـد يگيرنـد، مـ تر در معرض ضربه قرار مـي نسبت به زنان بيش

-compact .2-Spongiosom .3 يـا Ivory -1: استئوما سـه نـوع دارد Mixed.3 ــور ــه تئ ــراييس ــ ب ــرده آن مط ــد رح ك ــاملي-1 ،ان -2. تك

ك و ـوري تروماتيـب تئـر تركيـدر حال حاض. عفونت-3. تروماتيك

تـرين تومـور اسـتئوما شـايع 4.ترين تئـوري اسـت شده تكاملي پذيرفته

افـت ي يهاست كه غالبا در سـينوس پيـشان و سينوس يخيم بين خوش يا ه مـشخص كـردن ناحيـ ي برا ياسكن روش انتخاب يت ي س 5.شود مي

دار و در موارد عالمـت .)1 شكل( جا قرار دارد است كه استئوما در آن هاي كوچك تا متوسط، روش اندوسكوپي روش ارجح براي يا استئوم

اكثـرا بـدون عالمـت هـستند، در هـا اسـتئوم 6و7.برداشت تومور است تـرين عالمـت سـردرد و درد صـورت دار شدن شايع صورت عالمت

گيـري در مـورد درمـان تـصميم 8.ار اسـت ناحيه سـينوس گرفتـ يرو 9.م، محل و اندازه تومور بستگي دارديمبتاليان معموال به شدت عال

بود كـه 2003يك مطالعه در سال : مطالعات انجام گرفته در ايران دوبينـي نيز با رونده طي يك سال و ساله با پتوز پيش 42در آن مردي

Orbitalتموئيدال با درگيـري مراجعه نموده بود و با تشخيص استئوم ا اي ديگـر در سـال در مطالعه 11.ندوسكوپي قرار گرفت اتحت جراحي

، يــك مــورد اســتئوئيد اســتئوماي ســينوس اتموئيــد بــا تظــاهر 2007ـ ساله با عال 72 پنوانسفالوسل فشاري، گزارش شد كه در آن مردي م ي

مقدمه

چكيده


657 و همكاران محسن نراقي


احـي مغزي، سردرد، رينوره و اختالل حافظه مراجعه كرده بود كه جر 15.مشترك حذف توده و ترميم سخت شامه بـر روي وي انجـام شـد

ايـن موضـوع در كـشور كه در خـصوص كه تعداد مقاالتي نظر به اين هـاي باشد و با توجه به ضـرورت بررسـي ه شده بسيار محدود مي يارا

هاي بهداشتي، در اين مطالعه به بررسـي ريزي ولوژيك در برنامه ياپيدمهــاي پارانــازال در بيمارســتان ســتئوماي ســينوسفراوانــي ا ســاله10 . پرداختيم87 تا 78هاي اعلم تهران طي سال امير

معيارهـاي ورود بـه . باشـد مقطعي مي -اين مطالعه، نوع توصيفي

هـاي پارانـازال و وجـود مطالعه شـامل ابـتال بـه اسـتئوماي سـينوس ران و معيارهاي خروج از مطالعه شـامل اطالعات كامل در پرونده بيما

هـاي پارانـازال و وجـود نقـص در عدم ابـتال بـه اسـتئوماي سـينوس اطالعـات مربـوط بـه سـن، . اطالعات موجود در پرونده بيماران بـود

هـاي جنس، وجود سابقه اين بيماري در بستگان درجـه اول، سـينوس ايت اصلي ها، شك درگير، دو طرفه يا يك طرفه بودن درگيري سينوس

م، نوع جراحي و عود و يم همراه، مدت زمان شروع عال يبيماران، عال هـا پـس از داده. عوارض پـس از عمـل مـورد بررسـي قـرار گرفـت

و بـا اسـتفاده از 16ويراسـت SPSSافزار آماري آوري توسط نرم جمع2 هاي آماري آزمون

وStudent’s t-test مورد تجزيه و تحليل آمـاري آوري آن دسته از اطالعاتي در اين پژوهش صرفا به جمع . دقرار گرفتن

.پرداخته شد كه در راستاي انجام مطالعه، مورد نظر بودند

ــ در بيمارســتان 1378-87هــاي طــور كلــي در محــدوده ســال هب

. هاي پارانازال گزارش شـد مورد استئوماي سينوس 17اميراعلم تهران ســال بــا 9/33 ســني كــل افــراد مــورد مطالعــه در پــژوهش ميــانگين سـال و حـداكثر 14حداقل سن بيماران . سال بود 4/17معيار انحراف

را %) 6/70معـادل ( نفر از كل بيماران 12). 1نمودار ( سال بود 64آن سـابقه . دادنـد را زنـان تـشكيل مـي %) 4/29معـادل ( نفر پنجمردان و

يـك از هـاي پارانـازال در هـيچ ي سـينوس خانوادگي ابتال به اسـتئوما ـ ميانگين مدت زمان شـروع عال . داشتبيماران وجود ن م در بيمـاران ي

حـداقل مـدت زمـان شـروع . سال بـود 5/4معيار سال با انحراف 4/4 سال گـزارش گرديـد 15 روز و حداكثر آن 10م تا زمان مراجعه يعال

يـد ياز آن اتمو س درگيـر فرونتـال و پـس ترين سينو بيش). 2نمودار ( بررسي تمام بيماران به تفكيك در ادامـه آورده شـده 3در نمودار . بود

در بيماران مبتال به استئوماي فرونتال دو طرفـه شـكايت اصـلي .استم همراه در هـر دو بيمـار شـامل ترشـح از يشامل گرفتگي بيني و عال

اصـلي در بيماران مبتال به استئوماي فرونتال راست شـكايت . بيني بود ين و ي بيني به همراه انحراف چشم بـه پـا به تفكيك شامل سردرد، دو

ـ عال. خارج و سردرد ناحيه فرونتال به همراه تورم ابرو بـود م همـراه يصورت اشك ريزش و قرمزي و تورم پلـك و بخـش هدر يك بيمار ب

صورت درد ناحيه فوقاني چـشم هفوقاني پلك راست، در بيمار ديگر ب تورم پلك فوقاني و خروج چرك از تومور و در بيمار راست به همراه

بر ايـن اسـاس، . سوم شامل تورم پلك فوقاني راست و تب و لرز بود . ترين عالمت مشاهده شده در اين بيماران بود تورم پلك فوقاني شايع

يك بيمار سابقه ابتال به كيست را در پرونده داشت كه تحت جراحـي ر دو بيمار شامل فالپ استئوپالستيك با نوع جراحي د . قرار گرفته بود

صورت باز كـردن هبرداشتن مخاط سينوس فرونتال و در بيمار ديگر ب در . رسس نازوفرونتال به همراه رزكسيون تومور و سپتوپالسـتي بـود

يك بيمار عود يا عوارض پس از جراحي مشاهده نشد و در دو بيمـار بيمـاران مبـتال بـه در .ديگر اطالعـي در ايـن زمينـه در دسـت نبـود

استئوماي فرونتال چپ شكايت اصلي در دو بيمار شامل سـردرد و در ي چشم چپ و پتوز پلك چپ صورت تورم ناحيه فوقان هبيمار ديگر ب

رميتي صـورت و ترشـح وصورت دف هم همراه در يك بيمار ب يعال. بودر د. م همراه بودند يها بوده و دو بيمار ديگر فاقد عال چركي از سينوس

يد راست شـكايت اصـلي بـه تفكيـك يبيماران مبتال به استئوماي اتمو شامل تورم كانتوس داخلي چشم راست، گرفتگي بيني طرف چپ بـه . همراه ترشح بيني سمت راست و در نهايت دوبيني و افت بينايي بود

يد چپ يهاي فرونتال و اتمو در بيماران مبتال به استئوماي سينوس يك شامل تورم كانتوس داخلي چپ و سردرد به شكايت اصلي به تفك

در دو بيمـار مبـتال بـه اسـتئوماي قاعـده . همراه تورم چشم چپ بود هـا جمجمه شكايت اصلي به تفكيك شامل عفونت مكرر از سـينوس

به همراه ترشح مكرر از بيني و پروپتوز به همراه پتـوز چـشم راسـت و اپيستاكـسي و در صورت سـردرد هم همراه در يك بيمار ب يالع. بود

ه باال بهـت بـصورت گرفتگي بيني و انحراف چشم راس هبيمار ديگر ب

هايافته

بررسيروش

پارانازاليها نوسي سي ده ساله استئومايبررس 658


پراكندگي سني بيماران مورد مطالعه: 1 -نمودار

پراكندگي مدت زمان شروع عاليم تا زمان مراجعه در بيماران: 2 -نمودار

احي در هر دو سابقه جر. ريزش از بيني و چشم گزارش شد همراه آب

صــورت برداشــتن هجراحــي در يــك بيمــار بــ. بيمــار وجــود داشــت و در بيمار ديگر شامل برداشـتن حاشيهاندوسكوپي تومور و برداشتن

هاي بينـي و قاعـده جمجمـه رزكسيون اندوسكوپيك تومور استخوان .عود يا عوارض پس از جراحي در دو بيمار گزارش نشد. بود

خـيم هاي سينوس و در كـل اسـتئوما يـك تومـور خـوش استئوم

ي ـهاي مزانشيم تـر بافـدون سايـوان بـه از استخـت كـاستخواني اس

هاي مبتال به استئوما در بيماران مورد مطالعه فراواني سينوس: 3 -نمودار

اي فرونتال و اتموييد سمت راست ه اسكن از استـئوماي سينوس تي سي: 1 -شكل روي به داخل كاسه چشم با پيش

منـشأ هـاي سـينوس اسـتئوما از يكـي از ديـواره . تشكيل شده اسـت

كند و با اشغال فضاي سـينوس منجـر گيرد و به درون آن رشد مي مي ايـن تومورهـا بـه 1.شود م باليني گوناگون در بيماران مي يبه ايجاد عال

اي دارنـد و بـه طـور خود، رشد بسيار آهسته خيم دليل ماهيت خوش بـا توجـه بـه اهميتـي كـه 6.كننـد در سال رشد مـي mm61/1متوسط هاي بهداشتي دارنـد در ايـن ريزي هاي اپيدميولوژيك در برنامه بررسي

هاي پارانازال مطالعه بر آن شديم تا به بررسي موارد استئوماي سينوس در . بپـردازيم 87 تـا 78هـاي لدر بيمارستان اميراعلم تهران طـي سـا

مطالعــه مــا مــشخص شــد كــه ميــزان ابــتالي مــردان بــه اســتئوماي باشد كه شايد بتـوان تر از زنان مي هاي پارانازال به مراتب بيش سينوس

بحث

659 و همكاران محسن نراقي


ها در مردان و يـا بـه دليـل تر بودن سايز سينوس علت آن را به بزرگ گيرنـد نـسبت تر در معرض ضربه قرار مي كه نسبت به زنان بيش اينــه. داد ــد Strekي در مطالع ــد ش ــه تايي ــن يافت ــز اي ــه 7. ني در مطالع

Miaśkiewicz گـزارش يـك بـه 3/1نيز ميزان ابتالي مردان بـه زنـان يك از مطالعات صورت گرفته در گذشته، ارتباطي ميان در هيچ 10.شد

چنـين هم. جنسيت و نوع سينوس مبتال به استئوما مشاهده نشده است ما مشخص شد كه استئوما در سينوس فرونتـال بـه مراتـب در مطالعه

يد در رتبـه يپس از آن سينوس اتمو ها بوده و تر از ساير سينوس شايعاي كـه در مطالعـات مختلـف نظيـر مطالعـه يافته. گيرد بعدي قرار مي

Strek7 و Miaśkiewicz10 ـ تـرين عال شايع . نيز به تاييد رسيده است م يهمراه در مبتاليان به استئوماي فرونتـال در بيمـاران مـورد مطالعـه در پژوهش مـا شـامل تـورم پلـك فوقـاني و سـردرد و در مبتاليـان بـه

اگرچـه . يد شامل پروپتوز و احتقان بيني و دو بيني بود ياستئوماي اتمو م همراه در بيماران مختلف مبتال به استئوما به علـت اخـتالف در يعال

هـاي مجـاور و محل تومور و نيز ميزان گسترش تومور به بافت اندازه ـ باشد، امـا بررسـي عال متفاوت مي توانـد در تـشخيص م همـراه مـي ي

.كننده باشد سينوس درگير كمكYucel كند كه استئوماي عنوان مي 2004در پژوهش خود در سال

هـاي يكـي از تـشخيص چـشم سينوس فرونتال با گسترش به حفـره اگرچـه در مطالعـه 12.باشد م در بيماران مبتال به پروپتوز مي افتراقي مه

هـاي پارانـازال ما تنها به بررسي شـيوع ابـتال بـه اسـتئوماي سـينوس دهـد كـه نـشان مـي Larrea-Oyarbideمطالعـه پرداخته شـده اسـت،

هـاي كرانيوفاسـيال از استئوم % 21هاي پارانازال تنها استئوماي سينوس هـاي كرانيوفاسـيال را بررسي ساير استئوم دهند كه لزوم را تشكيل مي هاي درماني متفاوتي در مبتاليان به اسـتئوماي روش 3.كند مشخص مي

هاي پارانازال وجود دارند كه وابسته به محل و انـدازه تومـور سينوسندوسـكوپي ادر مطالعه ما اغلب بيمـاران بـه روش . باشند متفاوت مي

گـر مطالعـات مختلـف بيـان . تحت جراحي سينوس قرار گرفته بودند

. باشـند ها مـي فوايد جراحي اندوسكوپي نسبت به جراحي باز سينوس Strek ن روش در برداشـتن اسـتئوماي جراحي اندوسـكوپي را بهتـري

Ceylan در مطالعـه 7.دانـد هاي پارانازال مي تا متوسط سينوس كوچك س در كشور تركيه عنوان شده است كه در مبتاليان به استئوماي سـينو

فرونتال با اندازه كوچك، جراحي اندوسكوپي و در استئوماي سينوس هـاي فرونتال با انـدازه بـزرگ، فـالپ استئوپالسـتيك بهتـرين روش

در اين مطالعه جراحي اندوسكوپي بهتـرين چنين هم. باشند درماني مي يد بـا سـايز كوچـك بيـان شـده يروش جهت برداشت استئوماي اتمو

كنـد كـه در مبتاليـان بـه يز در مطالعه خود عنـوان مـي ن Sari 13.است و قاعده چشمهاي پارانازال بدون گسترش به حفره استئوماي سينوس اندوسكوپي بهترين روش درمـاني و داراي به روش جمجمه، جراحي

مطالعه ما بروز عود و عوارض اگرچه در 14.باشد ترين عوارض مي كمبي قرار گرفـت، نـوع عـوارض در پس از عمل در بيماران مورد ارزيا

توان عدم بررسي نـوع عـوارض پـس از بيماران مشخص نشده كه مي اگرچـه . هاي اين مطالعه در نظر گرفت جراحي را از جمله محدوديت

هـاي پارانـازال بـدون عالمـت اغلب موارد ابتال به استئوماي سـينوس ز ياست، اما تشخيص به موقع بـه دليـل عـوارض مهـم آن بـسيار حـا

اسـكن بـه عنـوان بهتـرين تـي ، سي خصوصدر اين . باشد اهميت مي روش تشخيص براي معلوم كـردن محـل و انـدازه تومـور و ارزيـابي

. باشـند كننـده مـي هـاي ديگـر بـسيار كمـك گسترش تومور به بافـت تـر و در سـطحي مطالعات بعدي در اين زمينه با حجـم نمونـه بـيش

.گردد پيشنهاد ميتر گستردهـ از پاي مقاله، حاصـل بخـش نيا ـ "نامـه تحـت عنـوان اني يفراوان

ـ ام مارسـتان ي پارانـازال در ب يها نوسي س ياستئوما ياعلم تهـران طـ ري يلي در سال تحص ي پزشك ي دكترا افتي جهت در "1378-87 يها سالـ باشد كه با حما ي م 4255 و كد 90-1389 ي دانـشگاه آزاد اسـالم تي

ـ ي گوش و حلق و ب قاتيتحق تهران و مركز يواحد پزشك دانـشگاه ين .ه شدي تهران ارايعلوم پزشك

1. Sesenna E, Collini M, Chiapasco M, Mannucci N, Raffaini M. Osteomas of the paranasal sinuses: review of the literature and personal cases. Acta Biomed Ateneo Parmense 1988;59(5-6):131-45.

2. Ear Waker J. Paranasal sinus osteoma: a review of 46 cases. Skeletal Radiology 1993;22(6):417-23.

3. Larrea-Oyarbide N, Valmaseda-Castellón E, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Osteomas of the craniofacial region. Review of 106 cases. J Oral Pathol Med 2008;37(1):38-42.

4. Menezes CA, Davidson TM. Endoscopic resection of a sphenoethmoid osteoma: a case report. Ear Nose Throat J 1994;73(8):598-600.

References

Naraghi M. et al.

660


5. Lin CJ, Lin YS, Kang BH. Middle turbinate osteoma presenting with ipsilateral facial pain, epiphora, and nasal obstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128(2):282-3.

6. Koivunen P, Löppönen H, Fors AP, Jokinen K. The growth rate of osteomas of the paranasal sinuses. Clin Otolaryngol Allied Sci 1997;22(2):111-4.

7. Strek P, Zagólski O, Składzień J, Oleś K, Konior M, Hydzik-Sobocińska K, et al. Endoscopic management of osteomas of the paranasal sinuses: own experience. Otolaryngol Pol 2007;61(3):260-4.

8. Mansour AM, Salti H, Uwaydat S, Dakroub R, Bashshour Z. Ethmoid sinus osteoma presenting as epiphora and orbital cellulitis: case report and literature review. Surv Ophthalmol 1999;43(5):413-26.

9. Savić DL, Djerić DR. Indications for the surgical treatment of osteomas of the frontal and ethmoid sinuses. Clin Otolaryngol Allied Sci 1990;15(5):397-404.

10. Miaśkiewicz B, Lukomski M, Starska K, Józefowicz-Korczyńska M. Ocular and orbital symptoms in benign sinonasal neopasmas. Pol Merkur Lekarski 2006;20(116):184-7.

11. Naraghi M, Kashfi A. Endonasal endoscopic resection of ethmoido-orbital osteoma compressing the optic nerve. Am J Otolaryngol 2003;24(6):408-12.

12. Yücel A, Acar M, Haktanir A, Albayrak R, Degirmenci B. Orbital extension of a large frontal sinus osteoma associated with fibrous dysplasia. Eur J Gen Med 2004;1(4):74-7.

13. Ceylan A, Celenk F, Yilmaz M, Ileri F. Endonasal endoscopic resection of ethmoid sinus osteoma with orbital extension. KBB-forum 2007;6(1):30-2.

14. Sari M, Baglam T, Yazici ZM, Uneri C. Endoscopic removal of frontoethmoid osteoma: a case report. Marmara Med J 2005;18(1):39-42.

15. Abili M, Ghahramani A. A case report of an ethmoid sinus osteoma with presentation of tension pneumoencephalus. Iran J Otorhinolaryngology 2007;19(47):57-60.

A 10-years study of paranasal sinuses osteomas

661 اي جراحي عموميدر بخشه كارايي دو روش پايش براي تشخيص عفونت محل جراحي


A 10-years study of paranasal sinuses osteomas in Amir Alam Hospital, Tehran: a brief report

Mohsen Naraghi M.D.1*

Seyed Ziaeddin Madani Kermani M.D.2

Seyedeh Farnaz Mohammadnezhad M.D.3

1- Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Tehran University of Medical Sciences, Otorhinolaryngology Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran. 2- Department of Pathology, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran 3- General Practitioner, Otorhinolaryngology Research Center, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.


Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Amiralam Hospital, Sadi Ave., Tehran, Iran. Tel: +98- 21- 66703037 E-mail: [email protected]

Received: January 19, 2011 Accepted: August 24, 2011

Background: Osteoma is a bony slow growing benign tumor in one of the sinuses. It is

usually asymptomatic but clinical symptoms will occur by its overgrowth, occupation

of sinus space and obstruction of ostia.

Methods: This descriptive, cross-sectional, retrospective study was done by accessing

the medical records of 17 patients with paranasal sinuses osteomas admitted in Tehran

Amir Alam Hospital during 1999-2008.

Results: The mean age of the participants was 33.9 years and 12 (70.6%) were male and

5 (29.4%) were female. No positive family histories existed for the lesions. The mean

time interval between the onset of symptom and attending the hospital was 4.4 years.

Frontal followed by ethmoid sinus osteomas were more common in comparison to other

sinuses. The most reported symptoms in frontal sinus osteomas were upper eyelid

inflation and headache; and proptosis, nasal congestions and diplopia in ethmoid sinus

osteomas. Most patients had been endoscopically treated.

Conclusion: In small-to-medium-sized osteomas with no invasion into orbit or skull

base, endoscopic surgery is the treatment of choice with minimum side-effects.

Keywords: Endoscopic surgery, ethmoid sinus, frontal sinus, osteoma.

Abstract


1390دي،10، شماره69ي، دانشگاه علوم پزشكي تهران، دورهكده پزشكمجله دانش

14. Proof Reading: A computer printout is sent to the corresponding author for proof reading before publication in order to avoid any mistakes. Corrections should be marked clearly and sent immediately to the Journal office. 15. Abbreviations and symbols: use only standard abbreviations. Avoid using them in the title and abstract. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Short communication when possible; follow the same structure as original papers. 16. The corresponding author will be supplied with 3 free issues. 17. Ethics: Ethical considerations must be addressed in the Materials and Methods section. 1) Please state that informed consent was obtained from all human adult participants and from the parents or legal guardians of minors. Include the name of the appropriate institutional review board that approved the project. 2) Indicate in the text that the maintenance and care of experimental animals complies with National Institutes of Health guidelines for the humane use of laboratory animals, or those of your Institute or agency. 18. Conflicts of interest: Authors must acknowledge and declare any sources of funding and potential conflicting interest, such as receiving funds or fees by, or holding stocks and shares in, an organization that may profit or lose through publication of your paper. Declaring a competing interest will not lead to automatic rejection of the paper, but we like to be made aware of it. 19. Page charges: There are no charges for publication in this Journal. 20. Copyright: Accepted manuscripts become the permanent property of the TUMJ and may not be reproduced, in whole or in part, without the written permission of the Editor. 21. Peer review process: All manuscripts are considered to be confidential. They are peer-reviewed by at least 2 anonymous reviewers selected by the Editorial Board. The corresponding author is notified as soon as possible of the editor decision to accept, reject, or require modifications. If the manuscript is completely acceptable according to the criteria set forth in these instructions, it is scheduled for the next available issue. 22. Disposal of material: Once published, all copies of the manuscript, correspondence and artwork will be held for 6 months before disposal. The Final Checklist The authors must ensure that before submitting the manuscript for publication, they have taken care of the following: 1. Title page should contain title, name of the author/co-authors, their qualifications, designation & institutions they are affiliated with and mailing address for future correspondence, E-mail address, Phone & Fax number. 2. Abstract in Structured format up to 250 words. 3. References mentioned as stated in the Instruction to Authors section. 4. Tables should be typed on separate pages. 6. Make sure for Headings of Tables, their numbers and Captions of illustrations. Don’t repeat the information in tables if it is covered in the text. 7. Photographs / illustrations along with their captions. 8. Manuscript in Triplicate 9. Letter of Undertaking signed by all the authors. 10. Disclosure regarding source of funding and conflict of interest if any besides approval of the study from respective Ethics Committee/Institution Review Board. 11. Covering Letter 12. Floppy disk (latest version of windows) for on-line edition Nadereh Behtash M.D. Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal P.O. Box: 14155-6447, Tehran, Iran. Tel/Fax: + 98-21-88962510 Email: [email protected] URL: http://tumj.tums.ac.ir and http://www.tumj.ir

The Editorial Board of the journal, reserves the right to accept or reject the article in any stage and any time or delete a part of the text, tables or figures, if necessary.

1390 دي، 10، شماره 69نشگاه علوم پزشكي تهران، دوره مجله دانشكده پزشكي، دا

INSTRUCTION FOR AUTHORS: 1. Aims and Scope: The “Tehran University Medical Journal” (TUMJ) is the official scientific and clinical monthly publication of the Tehran University of Medical Sciences. It accepts Original Papers, Review Articles, Short Communications and Letters to the Editor in the fields of basic science and medicine. All correspondences should be addressed to: The Editor-in-Chief, Tehran University Medical Journal. P.O. Box: 14155-6447. Tehran, Iran Tel/Fax: + 98-21-88962510 2. Submission: Papers submitted for publication should describe original work, not previously published elsewhere, totally or partly. Manuscripts must be submitted only in Persian with English abstracts and should be written according to sound grammar and proper terminology. Submission is acceptable via Journal URL: http://journals.tums.ac.ir/login. The Manuscript must be accompanied by a covering letter to the Editor-in-Chief, including title and author(s) name and undertaking that it has not been published or submitted elsewhere, and should include: Title; No author(s) name; the Abstract; Introduction; Materials & Methods; Results; Discussion; Acknowledgement and References. 3. The title page: The complete title of the manuscript, the name of all the authors with their highest qualifications, the department or institution to which they are attached, address for correspondence with telephone numbers, e-mail, and Fax number. 4. The abstract (no more than 250 words) in structured format as Background, Methods, Results and Conclusion followed by 3 to 6 Keywords must be presented. Use terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of index medicus: (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). 5. Introduction: This should summarize the purpose and the rationale for the study. It should neither review the subject extensively nor should it have data or conclusions of the study [in Persian]. 6. Materials & Methods: This should include exact method or observation or experiment. If an apparatus is used, its manufacturer’s name and address should be given in parenthesis. If the method is established, give reference but if the method is new, give enough information so that another author is able to perform it. If a drug is used, its generic name, dose and route of administration must be given. For patients, age, sex with mean age ± standard deviation must be given. Statistical method must be mentioned and specify any general computer program used. The Info system used should be clearly mentioned [in Persian]. 7. Results: It must be presented in the form of text, tables and illustrations. The contents of the tables should not be all repeated in the text. Instead, a reference to the table number may be given. Long articles may need sub-headings within some sections (especially the Results and Discussion parts) to clarify their contents [in Persian]. 8. Discussion: This should emphasize the present findings and the variations or similarities with other work done in the field by other workers. The detailed data should not be repeated in the discussion again. Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. It must be mentioned whether the hypothesis mentioned in the article is true, false or no conclusions can be derived [in Persian]. 9. Acknowledgement: All contributors who do not meet the criteria for authorship should be covered in the acknowledgement section. It should include persons who provided technical help, writing assistance and departmental head who only provided general support. Financial and material support should also be acknowledged [in Persian]. 10. Tables in limited numbers should be submitted with the captions placed above. Do not submit tables as photograph. Place explanatory matters in footnotes, not in the heading [in Persian]. 11. Figures should be in limited numbers, with high quality art work and mounted on separate pages. The captions should be placed below. 12. The same data should not be presented in tables, figures and text, simultaneously. 13. References: Personal communications, manuscripts in preparation and other unpublished data are not cited in the reference list but may be mentioned in the text in parentheses. Identify references in the text by Farsi numerals in parentheses on the line. References should be typed, double-spaced, and separate from the text and numbered consecutively in the order in which they are mentioned in the text. (References cited in figures and tables, but not in the text, should be numbered consecutively following the text references.) Journal references should contain inclusive page numbers; book references specific page numbers. Indicate abstracts by the abbreviation ‘Abst’ and letters by ‘Lett’ in parentheses. Abbreviations of journals should conform to those used in Index Medicus, National Library of Medicine. The references should observe the following style: Periodicals: List all authors if six or fewer; otherwise, list first six and add ‘et al’. Do not use periods after the authors initials 1. Vimala N, Mittal S, Kumar S. Sublingual misoprostol versus oxytocin infusion to reduce blood loss at cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 2006;92(2):106-10. 2. Patted SS, Goudar SS, Naik VA, Bellad MB, Edlavitch SA, Kodkany BS, et al. Side effects of oral misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage: results of a community-based randomised controlled trial in rural India. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;22(1):24-8. Books: Basmajian JV. Grant's Method of Anatomy. 11th ed. Baltimore: Williams Wilkins; 1989. Chapter in book: Monks R. Psychotropic drugs. In: Wall PD, Melzack RA, editors. Textbook of Pain. 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1994. p. 963-89.

Tehran University Medical Journal

Volume 64, Number 8, November 2006

1390دي،10، شماره69ي تهران، دورهكي، دانشگاه علوم پزشكده پزشكمجله دانش

Evaluating the antibacterial, hemolytic and cytotoxic activities of the Iranian Rana ridibunda skin extract as a new source of antimicrobial compound………………………..…………….......................595

Asgharian A.M, Mohammadi M.

Semi-quantitative analysis of endometrial HOXA10 and BTEB1 mRNA expressions in the implantation window of patients with endometriosis and myoma……...……………..……..………......605

Shokrzadeh N, Saidijam M, Dehghan A, Esna-Ashari F, Farimani Sanoee M, Bahmanzadeh M, Alizadeh Z.

The effect of amniotic membrane transplantation in healing of primary stages of pseudomonas keratitis…………………..……..……………........................................................................................613

Soltan Dallal M.M, Nikkhahi F, Khirkhah A, Molaei S, Hosseyni S.K, Rastegar Lari A, Rahimi foroushani A, Khoshzaban A, Kalafi Z.

Tyrosine kinase domain gene polymorphism of epidermal growth factor receptor in gastric cancer in northern Iran…………………..……..……………………………........................................619

Jeivad F, Abediankenari S, Shokrzadeh M, Ghasemi M, Taghvaei T, Ansari Z, Najafi Fard M. Hassannia H, Sayiari Mazandarani M. Biranvand E.

Investigating the presence of different hepatitis C virus genotypes in serum, peripheral blood mononuclear cells, and liver biopsy specimens of patients with hepatitis C virus infection………….......624

Bokharaei-Salim F, Keyvani H, Zamani F, Jahanbakhsh Sefidi F, Amiri A.

A comparative study of streptococal infection in children with PANDAS: a case-control study…….........631

Noorbakhsh S, Ebrahimi Taj F, Shirazi E, Shamshiri A.R, Tabatabaei A.

The results of intraosseous drilling and decompression in the treatment of chronic anterior knee pain…………………..……………………………………………………………..…………......639

Kaseb M.H, Mirkarimi Sh, Saberi S.

Surgical outcome of acetabular fracture using trochanteric flip osteotomy…………………..……........645

Mortazavi M.J, Motamedi M, Niknam A, Mazoochy H, Espandar R.

The effects of topical metronidazole on post-hemorrhoidectomy pain: a brief report…………………........651

Pourghassem J, Mahoori A.R, Akhbari P.

A 10-years study of paranasal sinuses osteomas in Amir Alam Hospital, Tehran: a brief report………..….656

Naraghi M, Madani Kermani S.Z, Mohammadnezhad S.F.

Tehran University Medical Journal

Volume 69 Number 10 January 2012

Contents

Chairman: S.H. Emami Razavi Editor in Chief:

N. Behtash Executive Editor:

M.A. Noyan Ashraf Associate Editors:

SH. Akhondzadeh, A. Arab Kheradmand, N. Ataei, S. Borna, M. Ghazi Khansari, S.J. Ghazi Mirsaeed, J. Hajati,

M. Kadkhodaei, A. Khoshnevisan, S. Moradmand, Z. Nadiya Hatmi, M.A. Noyan Ashraf, R. Omranipoor, N.

Rezaei, N. Sajjadian Editorial Board:

M. Akbarian, F. AmoozegarHashemi, B. Bahar, F. Davari Tanha, N. Ebrahimi Daryani, M.R. Hadiyan,

Z. Hallaji, Z. Hussain Khan, M. Kajbaf Zadeh, M.J Mikaeli, A. Mousavi, S.M.J. Mortazavi, B. Nabaei,

P. Pasalar , P. Pasbakhsh, M. Rasooli Negad, A. Shaabani, M. Sotoodeh, A.R. Talaeipoor,

M. Vahid Dasjerdi, M.R. Zafarghandi International Board:

F. Assadi (Chicago), J. Parvizi (Philadelphia), A. Gangi (Strasbourg), M.R. Keshtgar (London), Sh. Masood (Florida),

P. Hanjani (Pennsylvania) Editors:

N. Behtash, S.B. Hashemi, V. Nikoui, M.A. Noyan Ashraf Office staff:

M. Asgari, H. Chaychi, A. Kamizani, R. Ramezani, S. Sadigh Publisher:

Tehran University of Medical Sciences

Office: Tehran University Medical Journal, Medical School, 202 Amouzesh building, Poursina Ave., Ghods St., Keshavarz

Blvd., Tehran, Iran, P.o. Box: 14155-6447, Tel: +98(21)88962510, Fax: +98(21)88962510,

Online submission: http://journals.tums.ac.ir/login, and http://tumj.tums.ac.ir, Email: [email protected]

TUMJ is indexed/ abstracted in:

SCOPUS, EMBASE, Cambridge Scientific Abstracts (CSA), CAB Abstracts (CABI), Chemical Abstract Service (CAS), DOAJ, Psych Info, ULRICH΄S, Index Copernicus, IMEMR, EMR Beta, SID, Magiran and Iran Medex

The Official Publication of Medical School, Tehran University of Medical Sciences

Volume 69 Number 10 January 2012

TUMJ

TEHRAN UNIVERSITY MEDICAL JOURNAL

tehran university medical journal (tumj), vol.69, no.10, january 2012

Documents