PENDAHULUANEkstraksi gigi adalah proses pencabutan gigi dari dalam soket dari tulang alveolar. Ekstraksi gigi dapat dilakukan dengan dua teknik yaitu teknik sederhana dan teknik pembedahan. Teknik sederhana dilakukan dengan melepaskan gigi dari perlekatan jaringan lunak menggunakan elevator kemudian menggoyangkan dan mengeluarkan gigi di dalam soket dari tulang alveolar menggunakan tang ekstraksi. Sedangkan teknik pembedahan dilakukan dengan pembuatan flep, pembuangan tulang disekeliling gigi, menggoyangkan dan mengeluarkan gigi di dalam soket dari tulang alveolar kemudian mengembalikan flep ke tempat semula dengan penjahitan. Teknik sederhana digunakan untuk ekstraksi gigi erupsi yang merupakan indikasi, misalnya gigi berjejal. Ekstraksi gigi dengan teknik pembedahan dilakukan apabila gigi tidak bisa diekstraksi dengan menggunakan teknik sederhana, misalnya gigi ankilosis.

Dalam prakteknya, ekstraksi gigi harus mengikuti prinsip-prinsip yang akan memudahkan dalam proses ekstraksi gigi dan memperkecil terjadinya komplikasi ekstraksi gigi.

EKSTRAKSI GIGI PERMANEN Indikasi Ekstraksi Gigi Banyak alasan yang menyebabkan gigi perlu diekstraksi dari soketnya. Meskipun perkembangan kedokteran gigi sekarang ini lebih menekankan untuk sedapat mungkin mempertahankan gigi pada kavitas oral, pada beberapa kasus, ekstraksi gigi masih merupakan treatment of choice. Indikasi pencabutan gigi berdasarkan Peterson, 2003 meliputi: 1. Karies yang meluas Pada kasus karies yang meluas sehingga menyebabkan kesulitan dalam merestorasi, ekstraksi merupakan pilihan terapi untuk mengurangi kemungkinan meluasnya infeksi ke jaringan lain.

2. Nekrosis pulpa Untuk mempertahankan gigi pada soketnya, gigi yang nekrosis memerlukan terapi perawatan saluran akar yang relatif memakan waktu lama sehingga beberapa pasien menolak dilakukannya perawatan endodontik. Pada kasus demikian, ekstraksi merupakan terapi pilihan. Demikian pula untuk kasus kegagalan terapi endodontik, di mana terapi endodontik telah dilakukan namun gagal mengurangi rasa sakit atau memberikan drainage.

3. Penyakit Periodontal yang Parah Pada kasus periodontitis dengan kehilangan tulang dan mobilitas gigi yang irreversible, ekstraksi merupakan indikasi.

4. Keperluan Orthodontik Pasien yang akan mendapatkan perawatan orthodontik sering kali dikonsulkan untuk dilakukan ekstraksi pada gigi premolar I atau II dengan tujuan menyediakan ruangan yang cukup untuk gigi.

5. Malposisi gigi Malposisi gigi yang sering menyebabkan trauma jaringan lunak di sekitarnya merupakan indikasi ekstraksi. Sebagai contoh, gigi molar 3 maksila yang seringkali tumbuh bukoversi sehingga menyebabkan trauma pada mukosa bukal. Malposisi gigi lain yang diindikasikan untuk dilakukan ekstraksi adalah gigi yang mengalami ekstrusi akibat kehilangan gigi lawannya dan menyebabkan terlalu kecilnya ruangan bagi gigi artificial apabila akan dilakukan pembuatan prostetik untuk rahang pada regio lawannya.

6. Fraktur gigi Tidak semua kasus fraktur gigi diindikasikan untuk pencabutan. Namun, untuk kasus fraktur akar terutama kasus fraktur pada 1/3 apikal merupakan indikasi ekstraksi gigi.

7. Ekstraksi Preprostetik Ekstraksi preprostetik dilakukan apabila gigi mempengaruhi desain dan penempatan protesa, baik gigi tiruan lengkap, sebagian, maupun cekat.

8. Gigi impaksi Ekstraksi merupakan indikasi bagi gigi yang impaksi dengan alasan dapat mengubah posisi geligi yang lain, melukai jaringan lunak, ataupun mengalami inflamasi.

9. Gigi Supernumerary Gigi supernumerary yang seringkali impaksi umumnya diekstraksi karena mungkin mengganggu erupsi benih gigi lain di sekitarnya dan memiliki potensi untuk menyebabkan displacement atau resorpsi gigi sekitarnya tersebut.

10. Terapi Preradiasi Pasien yang akan mendapatkan terapi radiasi untuk tumor di sekitar leher kepala dan memiliki geligi yang mengalami kerusakan perlu mendapatkan terapi preradiasi berupa

ekstraksi gigi karena dikhawatirkan gigi pasien akan mengalami osteoradionekrosis pada saat terapi radiasi.

11. Geligi yang terlibat pada fraktur rahang Ekstraksi geligi yang terlibat pada fraktur rahang dengan keadaan trauma dan luksasi pada sekitar jaringan tulang perlu diekstraksi untuk mencegah infeksi.

12. Estetik Pasien dengan staining pada gigi atau fluorosis mungkin menginginkan gigi dengan keluhan tersebut diekstraksi.

13. Ekonomi Faktor ekonomi merupakan faktor terakhir yang cukup mempengaruhi indikasi untuk pencabutan. Apabila pasien tidak mau atau tidak mampu untuk melakukan terapi yang dapat mempertahankan keadaan gigi, maka ekstraksi diindikasikan untuk dilakukan pada pasien tersebut.

Kontraindikasi Pencabutan Gigi Secara umum, kontraindikasi pencabutan gigi dibagi atas kontraindikasi sistemik dan kontraindikasi lokal. Pencabutan gigi menjadi kontraindikasi bagi pasien- pasien dengan kondisi dan situasi yang tidak memungkinkan bagi pasien sehingga pecabutan gigi harus ditangguhkan sampai pasien mendapatkan terapi tambahan dan dinyatakan terbebas dari kasus lain yang menyebabkan pencabutan tidak dapat dilakukan.

1. Kontraindikasi Sistemik Kontraindikasi sistemik meliputi kondisi sistemik pasien yang tidak memungkinkan pasien untuk mendapatkan terapi bedah, seperti pasien dengan uncontrolled metabolic diseases , seperti diabetes yang tidak terkontrol dan penyakit ginjal yang parah. Pasien dengan leukemia atau limfoma yang tidak terkontrol juga merupakan kontraindikasi untuk ekstraksi gigi karena berpotensi cukup besar untuk mengalami komplikasi infeksi dan perdarahan berat. Pasien dengan penyakit jantung yang tidak terkontrol pun harus menunda ekstraksi giginya hingga penyakit tersebut terkontrol. Begitu pula pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol karena dapat menyebabkan perdarahan yang persisten, akut myocardial insuffiensi, dan cerebrovascular accident.

Kehamilan relatif merupakan kontraindikasi pencabutan. Pencabutan pada wanita hamil dapat dilakukan pada akkhir trimester awal, trimester kedua, dan awal trimester akhir. Namun, tindakan yang lebih ekstensif harus ditunda sampai kelahiran. Pasien hemophilia atau pasien dengan platelet disorder tidak boleh dilakukan ekstraksi gigi hingga koagulopati yang diderita dinyatakan sembuh.

2. Kontraindikasi Lokal Kondisi- kondisi yang termasuk dalam kontraindikasi lokal dari pencabutan gigi adalah: a. Ekstraksi pada area radiasi b. Gigi pada area tumor malignan c. Perikoronitis maupun radang akut lainnya d. Gigi dengan abses dentoalveolar.

Armamentarium Ekstraksi Gigi Dental Elevator Terdiri dari pegangan (handle), shank, dan mata pisau (blade). Shank dari elevator menghubungkan gagang dengan blade. Shank secara umum memiliki ukuran yang cukup besar dan kuat untuk mentransmisikan gaya darri gagang menuju blade. Blade dari elevator merupakan ujung yang bekerja untuk mentransmisikan gaya ke gigi, tulang, atau keduanya.

Fungsi : 1. Meluksasi (melonggarkan) gigi dari tulang di sekelilingnya 2. Melebarkan tulang alveolar. Dengan mempeluas tulang bucocortical, operator memfasilitasi pengangkatan gigi yang memiliki jalur pengangkatan yang terbatas Indikasi penggunaan elevator: 1. ekstraksi gigi yang tak dapat dicabut dengan tang. 2. menggoyangkan gigi sebelum penggunaan dengan tang. 3. mengeluarkan sisa akar. 4. memecah gigi.

5. mengangkat tulang inter radikuler (cryer) 6. memisahkan gigi dengan gingiva sebelum penggunaan dengan tang (bein)

Syarat menggunakan elevator : 1. jangan menggunakan gigi yang berdekatan sbg titik fulkrum. 2. jangan menggunakan dinding bukal sebagai titk fulkrum. 3. jangan menggunakan dinding lingual sebagai titik fulkrum. 4. harus selalu menggunakan jari tangan sebagai fiksasi untuk menjaga kalau elevator meleset.

Tiga tipe dasar elevator : 1. Tipe lurus atau gouge type (mencungkil) 2. Tipe triangle atau pennant-shape type 3. Pick-type

A. Straight elevator B dan C. mata pisau dari straight elevator yang konkaf

Elevator lurus Bentuk dari blade elevator tipe lurus ini dapat digunakan pada aspek posterior mulut. Elevator lurus berukuran kecil digunakan untuk meluksasi gigi yang sudah erupsi sebelum penggunaan

tang ekstraksi. Elevator lurus yang lebih besar digunakan untuk memindahkan akar dari soketnya dan meluksasi gigi yang memiliki ruang yang lebar.

Elevator triangular atau pennent-shape Elevator ini tersedia sepasang : kanan dan kiri. Elevator triangular berguna ketika patahan akar gigi tertinggal dalam soket. Contohnya adalah ketika molar pertama mandibula mengalami fraktur dan meninggalkan akar distal dalam soket tetapi akar mesial ikut lepas bersama mahkota. Ujung dari elevator triangular ditempatkan dalam soket, dengan bagian shank bersandar pada lempeng tulang bagian bukal. Kemudian diputar dengan tipe rotasi whenel-and-axle, dengan ujung elevator yang tajam meengikat sementum dari akar distal yang tersisa; kemudian elevator diputar dan akar dikeluarkan. Elevator triangular memiliki banyak tipe dan angulasi, tetapi tipe yang paling sering digunakan adalah Cryer.

Triangular shaped elevator (cryer)

Elevator pick-type Digunakan untuk memindahkan akar. Elevator pick-type yang berat adalah crane pick. Instrument ini digunakan sebagai pengungkit untuk mengeluarkan patahan akar dari soketnya. Ada pula tipee root tip pick atau elevator apeks. Elevator ini digunakan untuk mengeluarkan ujung akar kecil dari soketnya.

TANG EKSTRAKSI Merupakan instrument yang digunakan untuk mengeluarkan gigi dari tulang alveolar. Instrument ini didesain dalam berbagai macam gaya dan bentuk untuk beradaptasi pada berbagai macam gigi saat digunakan

Komponen

Komponen dasar dari tang ekstraksi adalah gagang, engsel, dan paruh. Gagang memiliki ukuran yang memadai untuk digenggam dengan nyaman dan mampu memberikan tekanan dan ungkitan yang cukup untuk mencabut gigi yang dikehendaki. Gagangnya memiliki permukaan yang bergerigi sehingga dapat digenggam dengan mantap dan mencegah terjadinya selip. Gagang dari tang memiliki cara genggam yang berbeda, tergantung pada posisi gigi yang akan dicabut. Tang untuk maksila (Gbr. A) digenggam dengan telapak tangan berada di bawah tang sehingga paruh diarahkan menuju superior. Tang yang digunakan untuk geligi mandibula (Gbr. B) digenggam dengan telapak tangan berada di atas tang sehingga paruh ditujukan ke bawah menuju gigi. Gagang dari tang biasanya lurus tetapi ada juga yang melengkung.

A

B

Engsel dari tang, seperti shank pada elevator, meerupakan mekanisme untuk menghubungkan gagang dengan paruh. Engsel mentransfer dan mengkonsentrasikan kekuatan yang diberikan pada gagang menuju paruh. Terdapat satu perbedaan style yang jelas pada tang: tang tipe Amerika yang biasa adalah engsel berada pada arah horizontal dan penggunaannya sesuai dengan yang telah dijelaskan. Sedangkan tang Inggris lebih memilih engsel vertical dan tangan menggenggam dalam arah vertical.

Paruh dari tang ekstraksi merupakan bagian yang memiliki variasi paling benyak. Paruh didesain untuk beradaptasi dengan akar gigi pada hubungan antara mahkota dengan akar.penting untuk diingat bahwa paruh dari tang didesain untuk beradaptasi dengan akar gigi dan bukan dengan mahkota gigi. Untuk itu, paruh yang berbeda-beda didesain untuk gigi berakar satu, gigi berakar dua, dan gigi berakar tiga. Variasi desain dari ujung paruh akan beradaptasi mendekati berbagai macam formasi akar, menurunkan terjadinya fraktur akar. Semakin dekat paruh tang beradaptasi dengan akar gigi, semakin efisien ekstraksi yang dilakukan dan kemungkinan terjaadinya komplikasi semakin kecil. Variasi desain yang terakhir dari paruh adalah lebarnya. Beberapa tang memiliki ukuran yang sempit, karena kegunaan utamanya adalah untuk mencabut gigi dengan ukuran kecil, contohnya incisivus. Tang lainnya berukuran lebih lebar, karena di desain untuk mencabut gigi yang lebih besar, contohnya gigi molar. Tang yang didesain untuk mencabut incisivus rahang bawah dapat digunakan untuk mencabut gigi molar rahang bawah, tetapi paruhnya terlalu sempit sehingga tidak efisien dalam penggunaannya. Tang untuk gigi molar juga tidak akan beradaptasi pada ruang sempit yang dimiliki oleh incicivus rahang bawah dan oleh karena itu tidak dapat digunakan dalam situasi tersebut. Paruh dari tang membelok sehingga dapat ditempatkan sejajar dengan sumbu panjang gigi, dengan gagang pada posisi yang nyaman. Oleh karena itu, paruh dari tang maksila biasanya sejajar dengan gagang. Tang molar maksila diimbangi dengan bentuk bayonet untuk memudahkan operator mencapai aspek posterior mulut dan tetap menjaga

paruh sejajar dengan sumbbu panjang gigi. Paruh dari tang mandibula tegak lurus dengan gagang, sehingga operator dapaat mencapai gigi rahang bawah dan mempertahankan posisi yang nyaman dan terkontrol.

TANG MAKSILA

Pencabutan gigi maksila membutuhkan instrument yang didesain untuk gigi berakar satu dan tiga. Gigi incisivus, caninus, dan premolar rahang atas dianggap sebagai gigi berakar satu. Premolar satu maksila memiliki bifurkasi akar, tetapi karena bifurkasi terdapat padi sepertiga apical, tidak mempengaruhi desain dari tang. Molar maksila biasanya memiliki trifurkasi dan oleh karena itu membutuhkan tang ekstraksi, yang beradaptasi pada konfigurasi akar.

Gigi maksila berakar satu biasanya dicabut dengan menggunakan tang universal maksila, biasanya no. 150.tang no. 150 terlihat sedikit melengkung bila dilihat dari samping dan terlihat lurus ketika dilihat dari atas. Paruh dari tang melengkung dan bertemu hanya pada bagian ujungnya. Tang no. 150 yang sedikit melengkung mempermudah operator mencapai tidak hanya incisivus tetapi juga premolar. Paruh dari tang 150 telah dimodifikasi sedikit membentuk tang no. 150A. tang no.150A berguna untuk gigi premolar maksila dan tidak dapat digunakan untuk gigi incisivus, karena adaptasinya terhadap gigi incisivus kurang memadai.

Sebagai tambahan terhadap tang no.150, tang lurus juga tersedia. Tang no. 1, yang dapat digunakan untuk gigi incisivus dan caninus maksila, lebih mudah digunakan daripada tang no. 150 untuk incisivus.

Gigi molar maksila merupakan gigi berakar tiga dengan satu akar palatal dan bifurkasi bukal. Oleh karena itu tang yang dapat beradaptasi dengan molar maksila harus memiliki permukaan yang halus dan cekung untuk akar palatal dan paruh dengan desain pointed yang akan sesuai dengan bifurkasi bukal pada paruh bukal. Sehingga tang molar ada sepasang: kiri dan kanan. Tang molar maksila yang paling sering digunakan adalah no. 53 kanan dan kiri. Tang ini didesain

untuk fit secara anatomis disekitar paruh palatal, dan paruh pointed

pada bagian bukal

beradaptasi ke dalam bifurkasi. Paruh didesain offset untuk mendapat posisi yang sesuai.

Variasi desain terdapat pada tang no. 88 kanan dan kiri, yang memiliki bentuk paruh yang lebih panjang, menonjol, dan pointed. Tang ini dekenal sebagai tang upper cowhorn. Berguna untuk molar maksila yang mahkotanya sudah mengalami kerusakan yang parah. Paruh pointed yang lebih tajam dapat mencapai lebih dalam menuju trifurkasi ke dentin. Kerugian utamnya adalah tang ini dapat menghancurkan tulang alveolar, dalam penggunaannya harus hati-hati, fraktur dalam jumlah besar dari tulang alveolar bukal dapat terjadi.

Kadang-kadang, molar kedua dan ketiga maksila hanya memiliki satu akar yang berbentuk kerucut. Pada situasi ini, tang dengan paruh yang halus dan lebar yang offset dari gagangnya dapat berguna. Tang no. 210S menunjukkan desain ini. Variasi desain lainnya dutunjukkan dalam tang maksila offset dengan paruh yang sangat sempit. Tang ini digunakan untuk mencabut premolar yang kecil dan incisivus mandibula. Tang ini. N0. 286, juga dikenal dengan tang ujung akar. Versi yang lebih kecil dari tang no.150, tang no.150S. digunakan untuk pencabutan gigi sulung. Taang ini beradaptasi baik terhadap semua giggi sulung maksila dan dapat digunakan sebagai tang gigi sulung universal.

TANG MANDIBULA Ekstraksi pada gigi mandibula membutuhkan tang yang dapat digunakan untuk gigi berakar satu untuk incisivus, caninus, dan premolar, dan juga gigi berakar dua untuk molar. Tang yang sering digunakan untuk gigi berakar satu adalah tang universal rahang bawah, atau tang no. 151. Memiliki gagang mirip tang no. 150, tetapi paruhnya menuju ke bawah untuk gigi mandibula. Paruhnya halus dan sempit dan bertemu hanya pada ujungnya. Sehingga paruh dapat beradaptassi dengan cervical line dari gigi dan mencengkram akar.

Tang posterior kiri RB

Tang no. 151A telah mengalami sedikit modifikasi untuk gigi premolar mandibula. Tang ini tidak dapat digunakan untuk gigi mandibula lainnya, karena bentuknya mencegah adaptasi terhadap akar gigi. English style dari tang berengsel-vertikal terkadang digunakan untuk gigi berakar satu di mandibula. Kekuatan yang besar dapat dihasilkan dengan tang ini, jika tidak digunakan dengan hati-hati insidensi terjadinya fraktur akar tinggi dengan menggunakan instrument ini. Oleh karena itu tang ini jarang digunakan. Molar mandibula memiliki bifurkasi, gigi berakar dua yang membutuhkan tang yang dapat beradaptasi secara anatomis dengan gigi. Karena bifurkasi terdapat pada kedua sisi lingual dan bukal, hanya satu macam tang molar yang dibutuhkan untuk kanan dan kiri. Tang molar mandibula yang paling berguna adalah no. 17. Tang ini biasanya memiliki gagang yang lurus, dan paruhnya mengarah secara oblik ke bawah. Paruh memiliki ujung bilateral tajam pada pusatnya untuk beradaptasi ke dalam bifurkasi dari gigi molar. Karena ujungnya yang tajam, tang no.17, tidak dapat digunakan pada gigi molar, dengan akar yang bergabung membentuk akar kerucut. Untuk tujuan ini tang no. 222 dapat digunakan. Mirip dengan desain tang no. 17, tetapi paruhnya lebih pendek dan tidak memiliki ujung yang tajam. Gigi yang paling sering menggunakan tang no.222 adalah molar ketiga mandibula yang telah erupsi. Variasi desain utama dari tang molar mandibula adalah no. 23, yang juga disebut tang cowhorn. Instrument ini didesain dengan dua paruhb yang tajam dan berat yang akan masuk ke dalam bifurkasi dari molar rahang bawah. Setelah tang berada pada posisi yang sesuai, gigi diangkat dengan menekan gagang dari tang bersamaan dengan kuat. Paruh ditekan ke dalam bifurkasi, menggunakan lempeng kortikal bukal dan lingual sebagai fulcrum, dan gigi tertekan keluar dari soket. Tseperti halnya tang English style dengan penggunaan yang tidak sesuai maka tang cowhorn dapat meningkatkan insidensi efek yang tidak diinginkan, seperti fraktur pada tulang alveolar.

Tang no. 151 juga dapat diadaptasikan pada gigi susu. Tang no. 151S memiliki desain yang sama sepeerti no. 151 tetapi memiliki skala yang lebih kecil untuk mengadaptasikannya dengan gigi sulung. Tang ini dapat digunakan untuk mencabut semua gigi sulung mandibula.

Instrumen Pendukung Ekstraksi Instrumen Untuk Insisi Jaringan Sebagian besar prosedur bedah dimulai dengan insisi. Paling banyak digunakan handle scalpel no. 3 handle dan no. 7 handle yang lebih besar dan tipis.

Scalple handle no.3

Scalple handle no.7

Mata pisau scalpel yang biasa dipakai untuk bedah intraoral adalah pisau no. 15. Selain itu, mata pisau no. 11 dan 12 juga sering digunakan untuk intraoral.

Blade no 11,blade no 12, blade no

15

Instrumen Untuk Mengangkat Mukoperiosteum Instrumen yang umum digunakan adalanh no. 9 Molt periosteal elevator. Instrumen ini memiliki ujung yang tajam, lancip, rata, dan lebar.

Periosteal elevator dapat digunakan untuk mereflek jaringan lunak dengan 3 cara: Pertama, ujung lancip digunakan pada gerakan membongkar untuk mengangkat

jaringan lunak. Metode kedua memisahkan periosteum dari tulang di bawahnya. Metode ketiga adalah gaya tarikan, atau mengikis. Instrumen yang sering digunakan adalah Woodson periosteal elevator no.1 untuk menghilangkan jaringan lunak melewati sulkus gingival.

Instrumen untuk Meretraksi Jaringan Lunak Retraktor pipi yang paling terkenal adalah (1) right-angle Austin retractor (gbr 6-7) dan (2) offset broad Minnesota retractor. Kedua retraktor ini dapat menarik pipi dan flap mukoperiosteal secara stimultan.

Weider tongue retractor adalah berbentuk hati yang bergigi tajam pada satu sisi sehingga dapat melawan lidah lebih kuat serta menarik secara medial dan anterior .

Towel clip dapat digunakan untuk menahan lidah. Saat prosedur biopsi pada posterior lidah, menahan lidah anterior dengan towel clip.

Instrumen untuk Mengatur Hemorragi Ketika suatu perdarahan membutuhkan pengaturan yang lebih dari sekedar tekanan, dapat digunakan hemostat. Hemostat yang biasa digunakan pada bedah mulut adalah hemostat lengkung.

Instrumen untuk Menggenggam Jaringan Adson forceps terlalu pendek untuk bekerja pada daerah posterior mulut. Tang yang lebih panjang dengan bentuk yang serupa adalah Stillies forceps. Terdapat juga Allis forceps Tang jaringan Russian memiliki bentuk besar dan berujung

Adson forcep, allis forcep, russian forcep

Instrumen untuk Mengambil Tulang Rongeur Forceps Instrumen yang umum digunakan untuk mengambil tulang adalah Rongeur forceps. Instrumen ini memiliki mata pisau tajam. Desain utama dari Rongeur forceps ini adalah (1) side-cutting forceps (Gbr. 4A), (2) side-cutting and end-cutting forceps (Gbr. 1A).

Chisel dan Mallet

Bone File Digunakan untuk menghaluskan permukaan tulang sebelum menutup kembali flap mukoperiosteal.

Bur dan Handpiece Metode terakhir untuk membuang tulang adalah dengan bur dan handpiece.

Instrumen untuk Mengambil jaringan lunak dari Kerusakan Tulang Kegunaan utamanya untuk mengangkat granuloma atau kista kecil dari lesi periapikal, dapat juga untuk mengambil jaringan granulasi debris kecil dari soket gigi.

Instrumen untuk Menjahit Mukosa. Needle Holder Needle holder dipegang dengan ibu jari dan jari manis. Jari telunjuk dan jari tengah untuk mengontrol pergerakan.

Needle Jarum yang digunakan untuk menurup mukosa insisi biasalnya jarum kecil setengah bulat atau three eights- circle.

Suturing Material Terdapat berbagai macam material jahit berdasarkan ukuran, resorbabilitas, dan monofilamen atau polifilamen. Ukuran yang biasa digunakan untuk menjahit mukosal oral adalah 3-0 (000). Nomer benang yang lebih besar adalah 2-0 atau 0. Sutura nomer 6-0, sutura no.3-0 cukup besar untuk mencegah robeknya mukosa dan kuat untuk menahan tekanan pada intraoral. Benang jahit ada yang resorbalbe atau nonresorbable. benang jahit nonresorbable contohnya sutra, nilon, dan stainless steel. Gut atau chromic gut, nilon, dan stanless steel adalah benang monofilamen. Sutra, asam poligilokolik dan poliaktitik adalah benang polifilamen.Benang jahit yang umum untuk kavitas oral adalah sutra hitam no.3-0.

Gunting

Instrument untuk penghisapan 1. Surgical suction : alat yang memiliki lubang yg lebih kecil dari alat penghisap pada kedokteran gigi umumnya Fungsi : memberikan visualisasi yang cukup saat operasi dengan menghisap darah,saliva,dan larutan irigasi 2. Fraser suction : alat hisap yang memiliki lubang pada bagian gagang yang dapat ditutup sesuai keperluan

A.surgical suction B. fraser suction

Instrument untuk memindahkan instrument steril Transfer forceps : tang yang memiliki jepitan yang berat dan membelok ke kanan. Biasa disimpan pada wadah berisi larutan antibakteri seperti glutaraldehide. Fungsi : memindahkan alat instrument dari satu area ke area lainnya

Instrument untuk irigasi Menggunakan syringe plastik yang besar dengan jarum 18-gauge tumpul yang biasanya digunakan untuk irigasi. Jarumnya harus tumpul dan halus sehingga tidak melukai jaringan lunak, dan memiliki sudut untuk mengarahkan aliran irigasi supaya lebih efisien.

A. Suntikan bulb atau reguler B. Auto-loaded syringe

INSTRUMENT TRAY SYSTEM Banyak operator menggunakan metode tray untuk menyusun instrument. Standar set dari instrument adalah dikemas bersama, sterilisasi, dan dibuka saat melakukan operasi. Alatalat ekstraksi dasar antara lain syringe lokal anastesi, jarum, cartridge lokal anastesi, elevator Woodson, kuret periapikal, elevator lurus yang kecil dan besar, sepasang college pliers, curved hemostat, penjepit handuk, retractor Austin, suction, gauze. Tang yang dibutuhkan akan ditambahkan pada tray ini. Tray yang digunakan untuk pembedahan ekstraksi termasuk instrument-instrumen dalam basic extraction tray ditambah needle holder dan suture, sepasang suture scissors, elevator periosteal, blade handle dan blade, tang jaringan Adson, bone file, retractor lidah, root tip pick, tang jaringan Rusia, sepasang elevator Cryer, rongeur, handpiece dan bur. Instrument-instrumen ini dapat digunakan untuk insisi dan refleksi jaringan lunak, pengangkatan tulang, membelah gigi, pengangkatan akar, debridement luka, dan penjahitan jaringan lunak. Biopsy tray temasuk basic tray ditambah blade handle dan blade, needle holder dan suture, suture scissors, gunting Metzenbaum, tang jaringan Allis, tang jaringan Adson, curved hemostat. Alat-alat ini dapat digunakan untuk insisi dan diseksi dari specimen jaringan lunak dan penutupan luka dengan penjahitan Tray setelah operasi membutuhkan instrument untuk mengirigasi daerah pembedahan dan melepaskan jahitan. Biasanya termasuk gunting, college pliers irrigation, syringe, applicator sticks, gauze, dan suction. Instrument dapat diletakkan pada nampan datar, dikemas dengan kertas sterilisasi, dan disterilisasi. Ketika siap digunakan, tray dibawa ke ruang operasi, dibuka, dan instrument dapat digunakan. System ini membutuhkan autoclave yang lebih besar untuk mengakomodasi tray.

Teknik ekstraksi gigi permanen

Gigi yang erupsi bisa diekstraksi dengan salah satu dari dua teknik utama, yaitu tertutup dan terbuka. Teknik tertutup juga dikenal sebagai teknik simple forceps. Teknik terbuka dikenal juga sebagai teknik operasi atau flap. Teknik yang benar seharusnya menghasilkan ekstraksi yang atraumatik, dan sebaliknya pada teknik operasi yang telah dapat mengakibatkan ekstraksi yang traumatik. Teknik apapun yang dipilih, ada tiga syarat utama yang diperlukan untuk mendapatkan ekstraksi yang baik yatu: 1. Akses dan dan visualisasi pada daerah yang akan di ekstraksi 2. Jalur yang tidak terhalang unuk mengekstraksi gigi 3. Penggunaan gigi tenaga yang terkontrol Langkah umum pada prosedur ekstraksi tertutup: 1. Melonggarkan perlekatan jaringan lunak ke gigi 2. Luksasi gigi dengan menggunakan dental elevator 3. Adaptasi forceps terhadap gigi 4. Luksasi gigi dengan forceps 5. Pecabutan gigi pada socketnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan ketika ekstraksi antara lain: 1. Posisi saat ekstraksi a. Untuk ekstraksi gigi maxilla, dental chair diposisikan sekitar 60 derajat terhadap lantai b. Selama ekstraksi pada kuadran maxilla sebelah kanan, kepala pasien seharusnya mengarah ke operator, sehingga akses yang cukup dan visualisasi bisa didapatkan c. Untuk ekstraksi gigi anterior maxilla, kepala pasien harus diposisikan lurus kedepan d. Pada ekstraksi kuadran maxilla sebelah kiri, kepala pasien hanya sedikit diarahkan ke operator.

e. Untuk ekstraksi mandibula, pasien harus diposisikan lebih tegak lurus sehingga ketika mulut dibuka, occlusal plane sejajar dengan lantai f. Posisi kursi harus lebih rendah dari pada posisi kursi saat ekstraksi gigi permanen, dan lengan operator pada sudut 120 derajat pada siku.

Gambar A. Posisi ekstraksi gigi-gigi rahang atas B. Posisi ekstraksi gigi-gigi rahang bawah kuadran kiri C. Posisi ekstraksi gigi-gigi bawah kuadran kanan

2. Peran non-working hand a. Membantu melindungi gigi sekitarnya dari foeceps b. Membantu menstabilkan posisi kepala pasien selama proses ekstraksi c. Memiliki peran penting pada saat ekstraksi gigi mandibula karena tangan kiri menyokong dan menstabilkan posisi rahang bawah ketika ekstraksi dilakukan. Teknik ekstraksi untuk gigi rahang atas 1. Gigi incisivus Rahang Atas

Gigi incisivue RA diekstraksi menggunakan upper universal forceps (no. 150) walau pun forceps lain bisa diunakan. Gerakan awal pada ekstraksi ini harus pelan, konstan dan tegas pada arah labial yang akan memperluas crestal buccal bone. Setelah itu dilakukan gerakan memutar yang lebih pelan. Gerakan memutar tersebut harus diminimalisasi pada ekstraksi gigi insisif lateral terutama jika ada lekukan pada gigi.

2. Gigi kaninus rahang atas Untuk ekstraksi gigi caninus rahang atas, dianjurkan untuk menggunakan upper universal forceps (no. 150). Gerakan awal ekstraksi gigi caninus dilakukan pada aspek buccal dengan tekanan ke arah palatal. Sedikit gaya berputar pada forceps mungkin berguna untuk memperluas socket gigi,terutama jika gigi sebelahnya tidak atau telah di ekstraksi. Setelah gigi terluksasi dengan baik, gigi bisa di cabut dari socket ke arah labial-incisal dengan labial tractional forceps

3. Gigi premolar 1 Rahang Atas Ekstraksi gigi ini dilakukan dengan upper universal forceps (no. 150). Sebagai alternatif, bisa juga digunakan forceps no. 150A. gigi harus diluksasi sebanyak mungkin dengan menggunakan elevator lurus. Gaya berputar harus dihindari pada gigi ini agar tidak terjadi fraktur akar.

4. Gigi premolar 2 Rahang Atas Forceps yang direkomendasikan untuk ekstraksi gigi ini adalah forceps no. 150 atau 150 A. gigi ini memiliki akar yang kuat, sehingga pergerakan yang kuat bisa diberikan pada ekstraksi gigi ini.

5. Gigi molar Rahang Atas Forceps no. 53 R dan 53 L biasanya digunakan untuk ekstraksi gigi molar rahang atas. Paruh pada forceps ini memiliki bentuk yang pas pada bifurkasi buccal. Beberapa dokter gigi memilih untuk menggunakan forceps no. 89 dan 90 atau yang biasa disebut upper cowhorn forceps. Kedua forceps tersebit biasa digunakan untuk gigi molar yang memiliki karies yang besar atau restorasi yang besar. Untuk mengekstraksi gigi molar ketiga yang sudah erupsi, biasanya menggunakan forceps 210 S yang bisa dgunakan untuk sebelah kiri atau kanan. Pergerakan dasar ekstraksi gigi molar biasanya menggunakan tekanan yang kuat buccal dan palatal, akan tetapi gaya yang diberikan pada buccal lebih besar dibandingkan yang ke arah palatal. Gaya rotational tidak digunakan pada ekstraksi gigi ini karena gigi molar rahang atas memiliki 3 akar.

Teknik ekstraksi gigi Rahang Bawah ekstraksi Rahang bawah dianjurkan untuk menggunakan bite block. Selain itu, tangan operator juga harus selalu menyokong rahang bawah 1. Gigi anterior rahang bawah

Lower universal forceps (no. 151) biasanya digunakan untuk ekstraksi gigi rahang bawah anterior. Pergerakan ekstraksi biasanya dilakukan ke arah labial dan lingual, dengan menggunakan tekanan yang sama besar. Gigi dicabut menggunakan tractional forceps pada arah labial-incisal.

2. Gigi premolar rahang bawah Pada ekstraksi gigi premolar rahang bawah, biasanya digunakan juga forceps no. 151. Akan tetapi forceps no. 151A bisa dijadikan alternatif. Pergerakan awal diarahkan ke aspek buccal lalu kembali ke aspek lingual dan akhirmya berotasi. Pergerakan rotasi sangat diperlukan pada ekstraksi gigi ini. 3. Gigi molar Rahang Bawah

Forceps no. 17 biasanya digunakan untuk ekstraksi gigi ini. Pergerakan kuat pada arah buccolingual digunakan unutuk memperluas socket gigi dan memberikan kemudahan gigi untuk di ekstraksi pada arah buccoocclusal. Untuk mengekstraksi gigi molar ketiga yang telah erupsi, biasanya digunakan forceps no. 222

Penatalaksanaan Pasien yang Mengalami Pendarahan Pasca Ekstraksi

Yang pertama harus kita lakukan adalah tetap bersikap tenang dan jangan panik. Berikan penjelasan pada pasien bahwa segalanya akan dapat diatasi dan tidak perlu khawatir. Alveolar oozing adalah normal pada 12-24 jam pasca ekstraksi gigi. Penanganan awal yang kita lakukan adalah melakukan penekanan langsung dengan tampon kapas atau kassa pada daerah perdarahan

supaya terbentuk bekuan darah yang stabil. Sering hanya dengan melakukan penekanan, perdarahan dapat diatasi.

Jika ternyata perdarahan belum berhenti, dapat kita lakukan penekanan dengan tampon yang telah diberi anestetik lokal yang mengandung vasokonstriktor (adrenalin). Lakukan penekanan atau pasien diminta menggigit tampon selama 10 menit dan periksa kembali apakah perdarahan sudah berhenti. Bila perlu, dapat ditambahkan pemberian bahan absorbable gelatine sponge (alvolgyl / spongostan) yang diletakkan di alveolus serta lakukan penjahitan biasa.

Bila perdarahan belum juga berhenti, dapat kita lakukan penjahitan pada soket gigi yang mengalami perdarahan tersebut. Teknik penjahitan yang kita gunakan adalah teknik matras horizontal dimana jahitan ini bersifat kompresif pada tepi-tepi luka. Benang jahit yang digunakan umumnya adalah silk 3.0, vicryl 3.0, dan catgut 3.0.

Pada perdarahan yang sangat deras misalnya pada terpotongnya arteri, maka kita lakukan klem dengan hemostat lalu lakukan ligasi, yaitu mengikat pembuluh darah dengan benang atau dengan kauterisasi.

Pada perdarahan yang masif dan tidak berhenti, tetap bersikap tenang dan siapkan segera hemostatic agent seperti asam traneksamat. Injeksikan asam traneksamat secara intravena atau intra muskuler.

Intruksi Pasca Ekstraksi Gigi Permanen Yang pertama yang harus di instruksikan adalah pasien diintruksikan menggigit tampon selama kurang lebih 30 menit, jika minum jangan mengunakan sedotan selama 24 jam pertama, sikat gigi seperti biasa akan tetapi jangan menggunakan mouthwash pada hari ekstraksi, minumlah obat penghilang rasa sakit yang telah diresepkan sebelumnya oleh dokter gigi dan jika rasa sakit bertambah setelah 48 jam atau ada perubahan abnormal, segera hubungi dokter.

Komplikasi Saat ekstraksi gigi permanen dan penanganannya Untuk menghindari terapirasi atau tertelannya gigi atau fragmen gigi ke dalam paru-paru, kebanyakan dokter menempatkan 4x4 inh gauze di dalam rongga mulut. Sebelum menempatkan gauze tersebut, dokter harus menjelaskan tujuan penggunaannya pada pasien dan meminta persetujuan pasien untuk pemasangannya. Jika gigi masuk ke saluran pencernaan segera rujuk ke dokter spesialis. Komplikasi pasca ekstraksi gigi permanen dan penanganannya Perdarahan pasca ekstraksi umumnya disebabkan oleh faktor lokal, seperti : trauma yang berlebihan pada jaringan lunak mukosa yang mengalami peradangan pada daerah ekstraksi, tidak dipatuhinya instruksi pasca ekstraksi oleh pasien, tindakan pasien seperti penekanan soket oleh lidah dan kebiasaan menghisap-hisap, kumur-kumur yang berlebihan, memakan makanan yang keras pada daerah ekstraksi Faktor lokal Setelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hemostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan dinding pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin.

Perdarahan pasca ekstraksi gigi biasanya disebabkan oleh faktor lokal, tetapi kadang adanya perdarahan ini dapat menjadi tanda adanya penyakit hemoragik.

Beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi terjadinya perdarahan

1. Penyakit kardiovaskuler

Pada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan.

2. Hipertensi

Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi.

Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan.

3. Hemofilli

Pada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrands disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan.

4. Diabetes Mellitus

Bila DM tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer, sehingga penyembuhan luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan menurun, diapedesis dan kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi infeksi yang memudahkan terjadinya perdarahan.

5. Malfungsi Adrenal

Ditandai dengan pembentukan glukokortikoid berlebihan (Sindroma Cushing) sehingga menyebabkan diabetes dan hipertensi.

6. Pemakaian obat antikoagulan

Pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan (heparin dan walfarin) menyebabkan PT dan APTT memanjang. Perlu dilakukan konsultasi terlebih dahulu dengan internist untuk mengatur penghentian obat-obatan sebelum pencabutan gigi.

Pencegahan kemungkinan komplikasi perdarahan karena faktor-faktor sistemik

Anamnesis

yang

baik

dan

riwayat

penyakit

yang

lengkap

Kita harus mampu menggali informasi riwayat penyakit pasien yang memiliki tendensi perdarahan yang meliputi :

-

bila telah diketahui sebelumnya memiliki tendensi perdarahan mempunyai kelainan-kelainan sistemik yang berkaitan dengan gangguan hemostasis (pembekuan darah)

-

pernah dirawat di RS karena perdarahan spontaneous bleeding, misalnya haemarthrosis atau menorrhagia dari penyebab kecil riwayat keluarga yang menderita salah satu hal yang telah disebutkan di atas, dihubungkan dengan riwayat penyakit dari pasien itu sendiri

-

mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti antikoagulan atau aspirin Penyebab sistemik seperti defisiensi faktor pembekuan Willebrands syndrome dan hemofilia herediter,misalnya von

Kita perlu menanyakan apakah pasien pernah diekstraksi sebelumnya, dan apakah ada riwayat prolonged bleeding (24-48 jam) pasca ekstraksi. Penting untuk kita ketahui bagaimana

penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi sebelumnya. Apabila setelah diekstraksi perdarahan langsung berhenti dengan menggigit tampon atau dengan penjahitan dapat disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit hemoragik. Tetapi bila pasca ekstraksi gigi pasien sampai dirawat atau bahkan perlu mendapat transfusi maka kita perlu berhati-hati akan adanya penyakit hemoragik.

Bila ada riwayat perdarahan dalam (deep haemorrhage) didalam otot, persendian atau kulit dapat kita curigai pasien memiliki defek pembekuan darah (clotting defect). Adanya tanda dari purpura pada kulit dan mukosa mulut seperti perdarahan spontan dari gingiva, petechiae .

Referensi Pedersen, Gordon W. 1996. Alih Bahasa Purwanto, Basoeseno. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Penerbit Buku EGC : Jakarta. Peterson, LJ. 2004. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 3rd ed St. Louis. Livingstone.