tema 15. anestesia locorregional dr. lago

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1. Principios generales de anestesia local

2. Tcnicas de infiltracin anestsica local

3. Tcnicas especficas de bloqueo de nervios faciales

4. Descripcin prctica de las tcnicas ms utilizadas para anestesia locorregional crvico facial en medicina esttica. Casos prcticos. Sesin interactiva. Trucos y consejos basados en la experiencia: lo que se puede hacer y no est en los libros. Lo que no se debe hacer: situaciones de riesgo.

5. Bloqueo de otros nervios perifricos de utilidad en medicina esttica.


Principios generales de anestesia local


1. Dosificacin y toxicidad

Lidocana Mepivacana Bupivacana Procana Ropivacana



Dosificacin y toxicidad. Grupos de anestsicos locales Anestsicos locales del grupo ster.

Procana Anestsicos locales del grupo amida.

Lidocana Mepivacana Bupivacana Ropivacana



Dosificacin y toxicidad.


ALERGIAS


Dosificacin y toxicidad.


Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica


Dosificacin y toxicidad.Alergias Preguntar siempre por antecedentes alrgicos antes de la inyeccin Preguntar siempre por inyecciones previas de anestesia y posibles

efectos secundarios previos o sospechas alrgicas previas Disponer siempre de adrenalina, atropina y un equipo bsico de

RCP en la consulta.



Dosificacin y toxicidad.Alergias. El Check List Es usted alrgico a algn medicamento? Alguna vez se ha puesto con manchas rojas en la piel o con la

lengua inflamada o con pitos en el pecho o dificultad para respirar al tomar o haber recibido algn medicamento?

Alguna vez le han puesto anestesia local? Ha ido usted alguna vez al dentista a hacerse algn empaste? Le

durmieron la boca con anestesia? Tuvo algn problema?



Dosificacin y toxicidad.Alergias. Signos de alarma Rash cutneo Dificultad respiratoria Sabor metlico



Dosificacin y toxicidad.Alergias. Signos clnicos de gravedad Pedir ayuda. Llamar a los servicios de emergencia. Adrenalina, 1mg SC Preparar equipo de RCP bsica



Dosificacin y toxicidad


Lidocana


Dosificacin y toxicidad Lidocana

Metabolismo heptico Gran influencia de hepatectoma o hepatopata con su metab. Su sobredosificacin por absorcin sangunea pura o de sus

metabolitos pueden producir convulsiones y PCR.





Dosificacin




Lidocana

Concentracin preparados comerciales 0,5 a 5%

Concentracin clnica habitual 1 y 2%

Dosis nica mxima 300 mg

Dosis nica mxima con adrenalina 500 mg

Instauracin del bloqueo Rpida

Duracin de accin 100 minutos




Cmo calculamos las disoluciones?



Paciente, mujer de 43 aos o! No AP de inters o! No alergias o! Anestsicos locales previos sin reacciones adversas




Paciente, mujer de 43 aos o Acude a consulta para valorar relleno de labios con Radiesse tras

consulta informativa previa con su mdico esttico. Firma el CI. Manifiesta su voluntad de ser sometida a un bloqueo anestsico para la realizacin del procedimiento.




Paciente, mujer de 43 aos o Tras 20 minutos de procedimiento anestsico para boquear el

infraorbitario, el mentoniano y el tmporobucal, la paciente refiere sentir sabor metlico.





Qu hacemos?




Tiene importancia el signo clnico?



o Anestsico utilizado Lidocana al 2%. No vasoconstrictor. o Volumen utilizado: 7ml infraorbitario derecho, 6 ml infraorbitario

izdo, 6 ml mentoniano derecho, 7 ml mentoniano izdo. 1,5 ml tmporobucal derecho, 1ml tmporobucal izdo.

o Volumen total de infiltracin: 28, 5 ml





Dosis utilizada?




o Lidocana al 2% o 2 gr por 100 ml o 2000 mg por 100 ml o Por 28, 5 ml habr 28,5*2000/100=570 mg.




o Lidocana al 5% o 5 gr por 100 ml o 5000 mg por 100 ml o Por 28, 5 ml habr 28,5*5000/100=1425 mg.




Mepivacana


Dosificacin y toxicidad Mepivacana

Metabolismo heptico Sus metabolitos tras degradacin y excrecin casi completa

heptica, son mucho menos txicos que la lidocana.





Dosificacin




Mepivacana

Concentracin preparados comerciales 1 a 2%




Instauracin del bloqueo Rpida pero ms lenta que lidocana

Duracin de accin 90-180 minutos




Bupivacana


Dosificacin y toxicidad Bupivacana

Particularmente liposoluble Estrechamente ligado a las protenas plasmticas Alta resistencia a la hidrlisis





Dosificacin




Mepivacana

Concentracin preparados comerciales 0,25 a 0,5%

Concentracin clnica habitual 0, 25%


Dosis nica mxima con adrenalina 1,5 veces la dosis sin adrenalina

Instauracin del bloqueo Lenta (de 5 a 10 minutos para bloqueos)





Procana


Dosificacin y toxicidad Procana

Metabolismo plasmtico





Dosificacin




Procana

Concentracin preparados comerciales 1 a 2%




Instauracin del bloqueo Rpida pero ms lenta que lidocana





Ropivacana


Dosificacin y toxicidad Ropivacana

Metabolismo heptico Su bloqueo diferencial ms sensitivo que motor le confieren

una ventaja frente a Bupivacana en pacientes sometidos a anestesia peridural en rgimen ambulatorio.





Dosificacin




Ropivacana

Concentracin preparados comerciales 0,2 al 1%

Concentracin clnica habitual 1%


Dosis nica mxima con adrenalina Tiene efecto vasoconstrictor per se

Instauracin del bloqueo lenta (5-10 minutos para bloqueos)

Duracin de accin 180- 360 minutos


1. Dosificacin y toxicidad 2. Situaciones particulares que modifican las dosis y toxicidades

Lugar de infiltracin Utilizacin de vasoconstrictores: adrenalina/cocana Hipotermia local/vasodilatacin local Condiciones locales particulares: inflamacin Condiciones quirrgicas particulares: liposuccin





Adrenalina?


1. Dosificacin y toxicidad 2. Situaciones particulares que modifican las dosis y toxicidades Adrenalina:

Intentar utilizar siempre en procedimientos menores Dilucin del 1:100.000 al 1:200.000



1. Dosificacin y toxicidad 2. Situaciones particulares que modifican las dosis y toxicidades Adrenalina

o Adrenalina al 1:100.000 o 1 gr por 100.000 ml o 1 mg por cada 100 ml o 1 amp de 1 mg en 100 ml de suero salino o Al 1:200.000: 1 amp de 1 mg en 200 ml de suero.





Liposuccin?


1. Dosificacin y toxicidad 2. Situaciones particulares que modifican las dosis y toxicidades Liposuccin

o Solucin de Klein: 500-1250 mg de lidocana+0,5-1mg de adrenalina por litro de infiltracin.

o 2-3 litros de infiltracin o Dosis de lidocana de 35-50 mg por Kg de peso o Para 70 kg corresponderan a 3500 mg de lidocana!!



1. Dosificacin y toxicidad 2. Situaciones particulares que modifican las dosis y toxicidades Liposuccin

o Solucin de Klein: Alta dilucin de los frmacos Utilizacin de vasoconstrictores Aspiracin de al menos la mitad de la solucin infiltrada Pico mximo de absorcin a las 12h.


Klein JA. The tumescent technique for liposuction surgery. AM J Cosmetic Surg. 1987;4:112432


1. Dosificacin y toxicidad 2. Situaciones particulares que modifican las dosis y toxicidades 3. Sintomatologa de la intoxicacin por anestsicos locales

La intoxicacin por anestsicos locales es la segunda causa de muerte en EEUU en pacientes sometidos a liposuccin.



1. Dosificacin y toxicidad 2. Situaciones particulares que modifican las dosis y toxicidades 3. Sintomatologa de la intoxicacin por anestsicos locales

Sabor metlico Agitacin, inquietud Cambios auditivos Aparicin sbita de sntomas psiquitricos Convulsiones, somnolencia, coma parada respiratoria HTA, taquicardia, arritmia ventricular Alteraciones de la conduccin, asistolia



1. Dosificacin y toxicidad 2. Situaciones particulares que modifican las dosis y toxicidades 3. Sintomatologa de la intoxicacin por anestsicos locales 4. Tratamiento de la intoxicacin por anestsicos locales

Desde los primeros sntomas de intoxicacin vInterrupcin inmediata de la administracin de anestesia local vInfusin de lpidos intravenosos: bolo1,5ml/Kg de lipidos al 20%

Seguir con 0,25 ml/Kg por minuto durante 10 minutos vSi inestabilidad hemodinmica infundir otro bolo y aumentar la

infusin contnua a 0,5 ml/Kg hasta una dosis mxima total de 10ml/Kg en 30 minutos.



Intralipid

Secuestro plasmtico de los anestsicos


Tcnicas de infiltracin anestsica local


1. Tcnica del habn intradrmico

Su explicacin es ofensiva Distinguir entre intradrmico y subcutneo

Subcutneo: menos dolor Intradrmico: accin ms rpida Se puede asociar bicarbonato para tamponar y disminur el

dolor de inyeccin intradrmica. Combinar con bloqueo alrededor del rea a tratar



1. Tcnica del habn intradrmico 2. Tcnica de infiltracin local

Concepto de anestesia local / concepto de infiltracin local

Concepto de anestesia tumescente




La solucin de Klein y la extensin conceptual en infiltracin anestsica local




Si duele, aumenta el volumen pero no necesariamente la dosis Si el rea a infiltrar es grande, diluye la anestesia local Utiliza siempre que puedas un vasoconstrictor, disminuye los efectos txicos, permite aumentar la dosis, evita el sangrado y los hematomas, evita la utilizacin del bistur elctrico



1. Tcnica del habn intradrmico 2. Tcnica de infiltracin local 3. Tcnica del bloqueo anestsico local

Conceptualmente e independientemente de la anatoma neviosa, consiste en realizar un bloqueo perimetral para evitar el dolor y provocar en algunos casos relajacin.



1. Tcnica del habn intradrmico 2. Tcnica de infiltracin local 3. Tcnica del bloqueo anestsico local 4. Tcnicas generales del bloqueo nervioso y sus complicaciones

De manera muy esquematizada, la tcnica del bloqueo nervioso consiste en infiltrar un anstsico local en la vecindad del tronco nervioso sin pincharlo, atravesarlo y mucho menos lesionarlo.



1. Tcnica del habn intradrmico 2. Tcnica de infiltracin local 3. Tcnica del bloqueo anestsico local 4. Tcnicas generales del bloqueo nervioso y sus complicaciones La mayora de los troncos nerviosos estn en vecindad de vasos por lo que se acenta la necesidad de comprobar la ausencia de inyeccin intravascular por aspiracin. Una inyeccin intravascular podra provocar toxicidad sistmica a

bajas dosis.



1. Tcnica del habn intradrmico 2. Tcnica de infiltracin local 3. Tcnica del bloqueo anestsico local 4. Tcnicas generales del bloqueo nervioso y sus complicaciones Las complicaciones del bloqueo son mecnicas y fsico qumicas sobre el tronco nervioso.



1. Lesin directa de las fibras causada por la aguja. 2. Penetracin de la aguja en el tronco, provocar dolor violento que

persistir en el 50% de los casos. 3. Inyeccin de un gran volumen dentro o en vecindad del tronco:

lesin por compresin, lesin por toxicidad del anestsico o por isquemia causada por la adrenalina.

4. Neuritis transitoria u ocasionalmente permanente con secuelas sensitivas en defecto o exceso y a veces motoras

Afortunadamente estas complicaciones son raras



Tcnicas especficas de bloqueos de nervios faciales


1. Bloqueo del trigmino 2. Bloqueo del oftlmico 3. Bloqueo del nasal 4. Bloqueo del frontal 5. Bloqueo del lagrimal 6. Bloqueo del maxilar superior 7. Bloqueo del infraorbitario 8. Bloqueo del maxilar inferior 9. Bloqueo del dentario inferior y lingual 10. Bloqueo del mentoniano 11. Bloqueo del plexo cervical

Tcnicas especficas del bloqueo de nervios faciales


1. Nervio trigmino

Es responsable de la inervacin sensitiva de los tejidos de la totalidad de la cara y de la mitad exterior del crneo

De las mucosas oculares, sinusales, nasales y orales De los dientes De una parte importante de la duramadre craneal Es responsable de la inervacin motora de los msculos

masticadores Papel neurovegetativo secretor, vasomotor y trfico



El nervio trigmino es intracraneal, solo se puede llegar a l a travs de la fosa oval.

Va de Braun Va de Hrtel



El nervio trigmino es intracraneal, solo se puede llegar a l a travs de la fosa oval.

Va de Braun Va de Hrtel

A 3 cm de la comisura bucal Por dentro de la rama de la mandbula Sin entrar en cavidad oral Apuntando a la pupila del paciente Estamos cuando nota parestesia Si vamos ms all: lesin de la dura, cartida, senos venosos. 2 a 5 ml de anestesia



2.! Bloqueo del oftlmico

Trigmino: oftlmico, maxilar y mandibular oftlmico: nasal, frontal y lagrimal.



2.! Bloqueo del oftlmico

Es posible bloquear todas las ramas del oftlmico inyectando el anestsico a nivel de la hendidura esfenoidal. Es la anestesia retro bulbar.

Dosis pequeas de anestsicos Premedicacin Sndromes vagales Cuidado con la adrenalina y con los hematomas

retrobulbares



2. Bloqueo del oftlmico

Va de Braun: Botn intradrmico por encima de la comisura externa Rechazamos el globo ocular hacia el centro Patinamos 3-4 cm por el periostio y perdemos su contacto Estamos en la hendidura esfenoidal Inyectamos 1 a 3 ml de anestsico sin adrenalina




Va de Braun: Ms all: lesin del fascculo ptico, la arteria oftlmica

(hematoma retrobulbar) e incluso la a. meningea media en la cavidad craneal




Anestesia de:

Piel de la frente y de la mitad anterior del cuero cabelludo, prpado superior y dorso de la nariz. Mucosa parte anterior de las fosas nasales, senos frontales, etmoidales y esfenoidales y conjuntiva. Globo ocular.

Prpado inferior: infraorbitario.



3. Bloqueo del nervio nasal

Bloqueo intraorbitario en caso de ciruga nasal, etmoidal o esfenoidal.

Va de Peuckart.

Va peligrosa si no se respetan las distancias. Conduce directamente al fascculo ptico



3. Bloqueo del nervio nasal Va de Peuckart Aguja de 5 cm/ 25G. Perpendicular a 1,3 cm de la comisura interna del ojo en la

raz de la nariz Se sigue el periostio de la pared interna de la rbita hasta una

profundidad de 1,5 cm Se inyectan 2 ml de anestesia. Se progresan otros 1,3 cm y se inyectan otros 2 ml



4. Bloqueo del nervio frontal

Es muy fcil de realizar por va supraorbitaria. El nervio emerge de la rbita a travs del agujero supraorbitario

que se palpa a 2cm de la raz nasal. Se rechaza la ceja hacia abajo. La aguja de introduce en el

agujero supraorbitario inconstante o en la muesca. 3 ml de anestesia.

Despus rozando la tabla externa del hueso se dirige la aguja hacia la raz nasal realizando una inyeccin trazadora para bloquear el frontal interno.



5. Bloqueo del nervio lagrimal



6. Bloqueo del nervio maxilar superior Produce lgicamente una anestesia de todo el territorio que inerva:

Mejilla, prpado inferior y ala de la nariz Mucosa del velo palatino y parte posteroinf de las f. Nasales Duramadre de las regiones temporales y parietales



6. Bloqueo del nervio maxilar superior

Va de Schlsser: externa. Maniobras de abrir y cerrar la boca para localizar el ngulo entre el arco cigomtico y la mandbula.

Va de Matas: orbitaria



Va de Schlsser


6. Bloqueo del nervio maxilar superior Produce lgicamente una anestesia de todo el territorio que inerva:

Va de Schlsser: externa. Maniobras de abrir y cerrar la boca para localizar el ngulo entre el arco cigomtico y la mandbula.

Va de Matas: orbitaria



7. Bloqueo del nervio infraorbitario

Los agujeros supraorbitario, infraorbitario y mentoniano estn alineados.



7.! Bloqueo del nervio infraorbitario El agujero infraorbitario se localiza y se palpa por debajo del

reborde inferior de la rbita a 2 cm del ala de la nariz. El punto de puncin est a 0,5 cm por debajo del agujero y a 1 cm

de la parte alta del ala de la nariz. La aguja se dirige ligeramente hacia arriba y hacia fuera. Son generalmente suficientes 2 ml de anestesia.



Va de puncin externa


7.! Bloqueo del nervio infraorbitario La anestesia se extiende al labio superior, a los incisivos y caninos,

as como a una parte de la mejilla, de la nariz y del prpado inferior.



7.! Bloqueo del nervio infraorbitario Va de puncin interna: va contaminada pero que no deja marca en

la piel.



8. Bloqueo del nervio maxilar inferior

Entramos de manera perpendicular a la piel entre la escotadura sigmoidea del maxilar y bajo el arco cigomtico.

A 3-4 cm de la piel aparece una parestesia. Se inyectan 5 ml de

anestesia.



9. Bloqueo del nervio dentario inferior y lingual

Bloqueo de lingual y dental, se utiliza fundamentalmente en odontologa y para reduccin de fracturas



10.! Bloqueo del nervio mentoniano

Es la rama terminal del nervio dentario inferior y sale del maxilar por el agujero mentoniano.

El punto de referencia es el agujero mentoniano que se puede

palpar y que se encuentra sobre la vertical ya definida en la vertical del premolar.




Punto de referencia: a 0,5 cm por detrs y 0,5 cm por encima del agujero mentoniano. Se inyectan dirigiendo la aguja hacia dentro y hacia abajo, 2ml de anestesia.



10.! Bloqueo del nervio mentoniano Anestesia de: labio inferior y mentn, mucosa labial y gingival,

incisivos, caninos y premolares.




Va de puncin interna: va contaminada pero que no deja marca en la piel.



11. Bloqueo del plexo cervical

Constituido por las ramas anteriores de de los cuatro primeros nervios cervicales. No es necesario bloquear C1 ya que no participa en la inervacin de los tejidos.



11. Bloqueo del plexo cervical en sus ramas superficiales

Anestesia de los tejidos de: Cara posterior del crneo Caras anteriores y posteriores del cuello Hombros hasta la segunda costilla



11.! Bloqueo del plexo cervical en sus ramas

Anestesia de: ! Estructuras motoras profundas ! Una parte del nervio frnico que recibe ramas de C3 y de C4




Paciente acostado con la cara mirando al lado opuesto al del bloqueo Los puntos de referencia estn constituidos por los tubrculos de las

apfisis transversas de las vrtebras cervicales. Tubrculo de Chassaignac, apfisis transversa de C6 Se una la mastoides con el tubculo de Chassaignac C2: a 2,5 cm por debajo de la mastoides y 1 cm detrs de la lnea C3: 1,5 cm ms abajo y algo detrs de la lnea C4: 1,5 cm ms abajo y algo detrs de la lnea




Localizar con la mano izda la mastoides. Inyectar habn intradrmico en los puntos de piel descritos y despus perpendicularmente con la aguja entrar a tocar plano seo en la ap transversa.

Si a los 2-3 cm de profundidad no hemos chocado, retirar y cambiar la direccin de la aguja.

Se inyectan 5 ml de anestsico por punto de puncin



11. Bloqueo del plexo cervical Se puede acelerar el bloqueo del plexo realizando una inyeccin por

detrs del ECM en el punto de C3 con 10 ml de anestesia barriendo por arriba y por abajo del punto de inyeccin.



11. Bloqueo del plexo cervical Posibles complicaciones: Inyeccin en el espacio subaracnoideo a travs del agujero de

conjuncin. Puncin de la arteria vertebral Un exceso de volumen sobre todo a nivel de C2, puede bloquear

otros nervios: vago, glosofaringeo, hipogloso causando alteraciones en la voz y deglucin.

Bloqueo parcial o completo del frnico por dosis excesivas en C3 y C4 que difundan a C5



Muchas gracias a todos por vuestra atencin

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