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TEMA 2
INTUBACION EN PACIENTE DESPIERTO
Dr. Pedro Garrido Ortega Hospital Universitario La Paz Dr. Óscar Valencia Orgaz Hospital Universitario 12 de Octubre
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INTRODUCCION
Cuando tenemos claras sospechas de una vía aérea difícil, está indicado realizar la intubación con
el paciente despierto. La intubación con paciente despierto manteniendo la respiración espontánea
sigue siendo a día de hoy el “ gold Standard “ en el manejo de la “ vía aérea difícil prevista “.
Un paciente despierto conserva el tono muscular manteniendo así la vía aérea permeable
además de facilitar la identificación de las estructuras de las vías aéreas superiores.
Existen una gran variedad de técnicas para intubar al paciente despierto: fibroscopia flexible o
rígida, laringoscopia directa convencional, intubación nasotraqueal a ciegas, estiletes o guías,
intubación retrógrada, intubación con Fastrack u otros dispositivos supraglóticos, acceso transtraqueal
percutáneo o traqueostomía con anestesia loca. El elegir una u otra depende de la indicación clínica,
de los recursos materiales y humanos de que dispongamos y de la experiencia del anestesiólogo.
En nuestra práctica clínica diaria, siempre debemos usar las técnicas que dominemos y estemos
más familiarizados para aumentar la seguridad sobre nuestros pacientes.
INDICACIONES DE INTUBACION CON PACIENTE DESPIERTO
1.- Sospecha de VAD 2.- Historia de intubación / ventilación difícil previa 3.- Riesgo de broncoaspiración 4.- Dudas para mantener la permeabilidad de la VA tras AG 5.- Paciente comatoso 6.- Enseñanza, aprendizaje o consolidación de experiencia 7.- Lesión inestable de columna cervical o I. vertebro-basilar 8.- Pacientes con: alteraciones de la voz reciente, estridor bocio, estenosis traqueal, cuello flexionado y fijo, uso de musculatura accesoria para respirar, necesidad de estar sentado para respirar.
La intubación despierto tiene también otras ventajas:
1- El paciente colabora y nos ayuda a pasar el tubo con la respiración profunda.
2- Permite al paciente tragar secreciones
3- Con buena anestesia local facilita una escasa respuesta hemodinámica.
CONTRAINDICACIONES La contraindicaciones de la intubación despierto son las siguientes:
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1.- Inexperiencia del anestesiólogo 2.- Negativa del enfermo 3.- No colaboración del enfermo 4.- Niños 5.- Alergia a anestésicos locales 6.- Hemorragia masiva por boca
FRACASO DE LA TECNICA Cuando no podemos intubar a un paciente despierto y valorando si la cirugía puede demorarse, debemos plantearnos las posibles alternativas: 1.- Posponer el caso y volver a intentarlo en mejores condiciones ( otra preparación, diferente equipamiento o personal con mayor experiencia,..). 2.- Inducir anestesia general si en la exploración física descartamos signos de dificultad para ventilar. 3.- Realizar una anestesia regional si está indicada ( “ojo” si fracasa o se complica la a. regional). 4.- Asegurar la vía aérea quirúrgicamente con anestesia local antes de inducir anestesia general.
EVALUACION PREOPERATORIA Los objetivos de una buena evaluación preoperatoria antes de una intubación despierto son:
1.- Establecer una relación medico-paciente de confianza y colaboración
2.- Informar al paciente de forma completa y detallada resolviendo dudas del porqué
de la técnica que le vamos a realizar
3.- De acuerdo a la patología, procedimiento quirúrgico y características anatómicas del
paciente decidir :
- Intubación nasal u oral
- Paciente despierto con/sin sedación y anestesia local
- La preparación más adecuada en cada caso
PREPARACION DEL PACIENTE La colaboración del enfermo es fundamental para el éxito de la intubación con esta técnica.
Por ello, el paciente debe ser informado sin prisa y detalladamente del procedimiento
a realizar, debemos explicarle la técnica que le vamos a realizar y los motivos por los que lo
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hacemos (siempre basándonos en los beneficios para el paciente). La ansiedad que
acompaña a estas situaciones a menudo cesa en la entrevista, en la que tranquilizamos e
intentamos garantizar al paciente que con la premedicación, la sedación y la anestesia local
la prueba va a ser bien tolerada y el confort asegurado.
Esta información debería llevarse a cabo con la suficiente antelación para que el paciente
entienda y acepte el procedimiento, por lo que el lugar ideal debería ser la consulta de
preanestesia. El paciente debería firmar un consentimiento informado de la técnica.
La premedicación y la sedación se basan en reducir la ansiedad, en disminuir las secreciones
y en hacer profilaxis de la aspiración.
Monitorización Como en cualquier anestesia, durante la preparación e intubación con el paciente despierto es
de obligado cumplimiento administrar oxígeno, monitorizar la tensión arterial (no invasiva), la saturación
de oxígeno y el ECG. La capnografía es indispensable para confirmar la intubación y descartar así
una intubación esofágica inadvertida.
Premedicacion Antisialogogos Son fármacos que disminuyen las secreciones mejorando la visión con el FBO. Las
secreciones forman una capa que impide que el anestésico local entre en contacto con la
mucosa con lo que impiden que el anestésico actúe, disminuyendo su eficacia. Los
antisialogogos previenen la formación de nuevas secreciones, pero no actúan sobre las que
ya estan formadas, por lo que hay que administrarlos parenteralmente con la suficiente
antelación (30-60 min).
Los más usados son los anticolinérgicos: atropina, escopolamina y glicopirrolato.
n Atropina: buen antisialogogo pero produce taquicardia. No sedante.
n Glicopirrolato: es el mejor. No seda al no pasar la barrera H-E. Menos taquicardia
No disponible en España
Profilaxis de la aspiración
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La intubación con el paciente despierto se asocia con frecuencia a situaciones de urgencia, estómago
lleno y por tanto con un alto riesgo de aspiración pulmonar.
La administración de fármacos o medidas como sondas nasogástricas disminuyen pero no eliminan
el riesgo de aspiración. El método más efectivo para prevenir la aspiración es aislar la traquea
del esófago con un tubo endotraqueal con el manguito hinchado cuando el paciente tiene
los reflejos protectores activos; por eso se recomenda intubación despierto en estómago lleno.
n Bloqueantes H2 (RANITIDINA): reducen el ácido del estómago. Efecto máximo a
los 30 minutos
■ Metoclopramida: estimula el vaciamiento del estómago y aumenta el tono del EEI.
■ Antiácidos sin partículas (citrato de sodio): actuación rápida, minutos antes.
La combinación de los tres es la mezcla más recomendada para disminuir el riesgo de aspiración.
Sedación
El objetivo fundamental es no perder NUNCA la respiración espontánea y tener al paciente
confortable, colaborando y manteniendo la oxigenación y ventilación adecuadas. Los objetivos
secundarios son la amnesia y la cooperación del paciente.
La mejor sedación comienza con una adecuada información al paciente donde le explicamos el
porqué de esta técnica e intentamos responder a todas sus dudas. Esta información debemos
hacerla con la mayor antelación posible, si es posible, en la consulta de preanestesia.
El grado de sedación debe ajustarse a cada situación clínica y a cada enfermo.
La sobresedación puede producir depresión respiratoria o inconsciencia. La capacidad del paciente
para deglutir, respirar profundo y toser facilitan la identificación de estructuras y la intubación.
Es más, la vía aérea que es patente en el paciente despierto, puede colapsarse por completo si hay
sedación excesiva.
■ Benzodiazepinas: se prefieren por su acción traquilizante de aparición rápida, duración
corta y amnesia anterógrada. Otra ventaja fundamental es que es un fármaco reversible.
■ Opioides: producen analgesia y sedación. Pueden producir depresión respiratoria y bradicardia.
El fentanilo es preferido por su rapidez en el comienzo de acción, su combinación con
midazolán es muy usada aunque aumente el riesgo de hipoxemia en ancianos si no
se supervisan adecuadamente.
El Remifentanilo es también muy utilizado por su rápido comienzo de acción y su corta duración,
con lo que ofrece buenas condiciones para procedimientos cortos, tanto de forma individual
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como en combinación con otros fármacos.
■ Propofol: agente hipnótico de amplia utilización para sedación en anestesiología. Se ha publicado
gran beneficio tanto en pacientes adultos como pediátricos para facilitar la intubación
en el paciente despierto. Uso individual o combinado con benzidiacepinas y opiáceos.
Puede producir apnea e hipotensión.
DEXMEDETOMIDINA: agente agonista selectivo alfa-2 con una acción muy corta. Produce
sedación conservando la memoria y un efecto analgésico moderado. Potencia los efectos de
otros agentes sedantes e hipnóticos pero sin producir depresión respiratoria. Produce
hipotensión y reacciones vagales a veces severas. Debe asociarse siempre una anestesia
local apropiada, Tambien tiene efecto antisialogogo.
Vasocontrictores periféricos
La mucosa nasal está muy vascularizada y es muy sensible a estímulos originando
epixtasis y congestion en la intubación nasal. Por ello se utilizan vasocontrictores con los
anestésicos locales.
La Vasoconstricción de la mucosa nasal debe practicarse aunque inicialmente no sea la
vía de intubación planeada.
■ Cocaina: en desuso por los efectos secundarios.
■ Oxilometazolina :Simpaticomimético.Se usa como descongestionante nasal en gotas
o Spray Si se mezcla con la lidocaína produce buenaanestesia y vasoconstricción.
■ Fenilefrina: potente Vs. Agonista alfa.
Algunos estudios han demostrado que la administración nasal de una mezcla de lidocaína
al 4% y fenilefrina al 0,25% ó 0,5% produce efectos similares a la cocaina.
ANESTESIA LOCAL Es la preparación más importante en el paciente despierto. La anestesia tópica es menos
efectiva que la técnicas por inyección, con lo que se necesita más concentración de anestésico
local. varía en función del anestésico local, sitio de topicalización y si se asocia vasocontrictor.
La velocidad de absorción es más rápida desde los alveolos,menor desde la mucosa traqueobronquial
y aun menor desde la mucosa orofaríngea.
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Inervación de la vía aérea superior
Para anestesiar la vía aérea superior debemos conocer la inervación sensitiva y motora desde
la nasofaringe hasta la traquea:
◙ Trigémino : - rama oftálmica y maxilar : mucosa nasofaríngea
- rama mandibular: 2/3 anteriores de la lengua
◙ Glosofaríngeo: - base de la lengua y orofaringe
◙ N. Vago: - Nervio laríngeo superior: epiglotis, vallécula, aritenoides, c. vocales
- Nervio laríngeo recurrente: mucosa laríngea debajo de c. vocales
Técnicas de anestesia local Las anestésicos locales pueden ser aplicados tópicamente sobre la mucosa (atomización) o en
nebulización, obteniendo una buena anestesia tópica. La otra manera es mediante bloqueos nerviosos. La absorción, inicio de acción, concentración óptima y dosis máxima que puede utilizarse varía de
acuerdo al anestésico local, sitio de topicalización y si se usa o no vasoconstrictor.
Anestésicos locales
Los anestésicos locales eficaces tópicamente son: cocaína, lidocaína, tetracaína y
benzocaína. Nosotros nos centraremos en la lidocaína
◙ Lidocaína: Derivado amida y es el más utilizado en anestesia tópica. Es eficaz con
concentraciones entre un 2-10%. Se presenta al 1%, 2% y 5% iv, gel al 2%, crema
al 5% y Spray al 10%. La más utilizada es al 4- 5% , siendo eficaz durante 15-20
minutos en laringe y traquea. En niños se recomienda al 2% para evitar sobredosis.
La dosis máxima recomendada para anestesia tópica es 3-4 mg/ kg. Su absorción es
mayor en la vía aérea inferior por área de superficie.
◙ Cocaína: en desuso por toxicidad. Eficaz al 4 -5 %. Niveles plasmáticos más altos
a los 60 min y las concentraciones en plasma pueden permanecer hasta 6 horas
◙ EMLA: mezcla de prilocaína al 2,5% y lidocaína al 2,5%. En la mucosa oral durante
5-10 min produce buena anestesia tópica y elimina el reflejo nauseoso. No se han
encontrado niveles elevados de metahemoglobina en estudios preliminares.
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Métodos de aplicación de la anestesia local Los anestésicos locales se pueden aplicar tópicamente, mediante nebulización, instilación
translaríngea y mediante bloqueos nerviosos.
1. Aplicación tópica
La mucosa nasal, nasofaringe, lengua y faringeson fácilmente anestesiadas con agentes tópicos
siendo el método más utilizado.
● Aplicación directa: con jeringa o spray: gel de lidocaína en boca o nariz y lidocaína al 10%
en spray en orofaringe.
● Aplicación con gasas: útil en cavidad nasal. Se utiliza lidocaína con vasoconstrictor con unas pinzas
en “Z” de los ORL para avanzar la gasa (o algodón) hasta la pared nasofaríngea posterior; debe
depositarse el anestésico a lo largo del suelo de la nariz. Así se produce buena anestesia y
vasoconstricción. Con esta técnica, a veces es difícil controlar el reflejo nauseoso, siendo necesario
bloquear el nervio glosofaríngeo bilateralmente.
La mucosa de la traquea y la laringe pueden ser anestesiadas de diferentes formas. La solución de
Lidocaína al 4% puede ser aerosolizada e inhalada. Tambien puede ser atomizada tópicamente a
través del canal de trabajo del fibroscopio o inyectar translaríngeo el anestésico local
● Aplicación a través del fibroscopio se aplica el anestésico directamente sobre la mucosa a través
del canal con una jeringa; esta técnica es eficaz para anestesiar directamente las cuerdas vocales
y la mucosa nasal. Como el canal es largo y el anestésico puede quedarse en él, conviene “cargar”
la jeringa con anestésico y aire para empujar con más fuerza.
En principio la a. tópica es suficiente en fosas nasales y en mucosa oral para tolerar la cánula
orofaríngea o el FBO por la nariz. Luego a medida que se avanza el FBO se inyecta la lidocaína al
2-4% a través del canal de trabajo. La anestesia tópica comienza a funcionar a los 30 seg después de su
aplicación y se establece por completo a los 2-3 min. Su efecto dura aprox 20 minutos: conforme se va
el efecto se vuelven activos los reflejos de las vías respiratorias y hay que ir administrando anestesia
tópica suplementaria.
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La succión debe desconectarse para evitar aspirar el anestésico. Las respiraciones profundas
ayudan al paciente a controlar el reflejo nauseoso.
También se puede instilar el anestésico local a través de un catéter epidural colocado
en el canal de trabajo: “as you go”.
2.- Aplicación translaríngea
El anestésico local puede inyectarse a través de la membrana cricotiroidea y producir
anestesia infraglótica y supraglótica. Produce buena anestesia en el 95% de los pacientes y es
una técnica segura, rápida y fácil de practicar.
La posición ideal del paciente es en decúbito supino con el cuello hiperextendido. Así la traquea
se desplaza anteriormente facilitando la identificación de estructuras. Se desinfecta la piel y se
instruye al paciente para que no tosa o hable. Se puede infiltrar la piel con anestésico local.
Una mano estabiliza la traquea colocando el pulgar y el dedo medio a cada lado del cartílago tiroides
y al mismo tiempo se usa el dedo índice para identificar la membrana cricotiroidea. Con la otra mano
la aguja conectada a una jeringa de 10 ml con el anestésico local. La aguja se avanza a través del
punto medio de la membrana y se dirige caudalmente con un ángulo de 45º aspirando continuamente.
La pérdida de resistencia y aspiración de aire confirman la entrada en traquea. La aguja NO se
avanza más para evitar perforar la pared posterior de la traquea (pared membranosa). El paciente
hace una respiración profunda y al final de la misma se inyecta rápidamente la lidocaína al 4-5%.
Esta maniobra produce tos la cual esparce la solución anestésica en dirección cefálica. La mucosa
traqueal, las cuerdas vocales, los aritenoides, la epiglotis, vallécula y pared posterior de faringe
quedan así anestesiados.
Se contraindica en obesos por palpación difícil, bocio, o infección en el lugar de punción.
Esta técnica no se recomienda en pacientes con tirodes grandes,tumores o infecciones en el sitio de
punción, obesos con puntos de referencia de difícil palpación, flexión cervical marcada o lesión traumática
de la columna cervical. En pacientes con estómago lleno está controvertido su uso; el bloqueo translaríngeo
suprime la tos y la expulsión de partículas que se aspiren, por lo que hay que individualizar en cada caso..
Las potenciales complicaciones son el sangrado (intratraqueal o subcutáneo), infección, enfisema
subcutáneo, neumomediastino, neumotórax, daño en cuerdas vocales y perforación esofágica.
2. Nebulizaciones de anestésico local
Técnica simple y efectiva con los medios adecuados, siendo confortable para el paciente;
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la única limitación a su uso es no disponer del tiempo suficiente. Se nebuliza durante 20-25 min.
La lidocaina al 4-5% se administra con el oxígeno a 8L en aerosol. La mascarilla debe
ajustarse lo mejor posible al paciente para evitar fugas o contaminación con el aire del medio ambiente.
A los pacientes hay que supervisarlos y animarlos a que realicen respiraciones profundas e intermitentes.
Pueden cansarse, retirarse las mascarillas o respirar por la nariz.
Esta técnica puede producir una excelente anestesia de toda la vía aérea. Con la nebulización se reduce
la respuesta hemodinámica a la intubación y previene el aumento de la presión intraocular asociada a
la laringoscopia e intubación.
4- Bloqueos nerviosos
Bloqueo del nervio glosofaríngeo
El bloqueo bilateral del nervio glosofaríngeo produce anestesia de la parte posterior de la lengua,
la úvula, el paladar blando, orofaringe y cara lingual de la epiglotis, además de abolir el
reflejo nauseoso. El bloqueo se hace en posición sentada , con la boca bién abierta. La lengua se
retrae hacia el lado opuesto para ver bien el suelo de la boca. La aguja se inserta 0,5 cm en la parte
posterior del surco palatogloso Se realiza administrando 2-3 ml de lidocaína al 1-2% en cada lado.
En pacientes pediátricos puede precipitar obstrucción severa de la VAS con pérdida de reflejos protectores.
Las complicaciones son el abceso faríngeo, cefalea, hematoma y la inyección intraarterial de anestésico
local.
Bloqueo del nervio laríngeo superior
La rama interna inerva sensitivamente el área supraglótica que comprende la mucosa por
encima de las cuerdas vocales: base de la lengua, vallécula, superficie laríngea de epiglotis y
surcos aritenoepiglóticos. El bloqueo se realiza entre el hueso hioides y el cartílago tiroides
con 3ml de lidocaína al 1-2% en cada lado. El paciente puede referir parestesia en la oreja ipsilateral.
La arteria carótida interna debe ser localizada y desplazada posteriormente para evitarl su punción.
Las contraindicaciones a este bloqueo son hematoma,tumor o infección del cuello, puntos de referencia
complicados ( obesos y cuello corto) y coagulopatias severas. Las complicaciones son inyección
accidental de anestésico local en carótida interna, hematomas, punción faríngea e infección.
El nervio laringeo inferior (rama del vago) que inerva la región infraglótica y corresponde a
cuerdas vocales y traquea no puede bloquearse directamente ya que las fibras sensoriales y
motoras van juntas, con lo que podríamos originar parálisis de las cuerdas vocales y obstruir
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la vía aérea. La manera de anestesiar por debajo de las cuerdas vocales es con la
instilación translaríngea o a través del canal del FBO.
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