TEMUAN KASUS DI BANGSAL DI RS DR. MOEWARDI

Oleh:Shelly Lavenia SambodoG99141127

PembimbingDr. Risya Cilmiaty, drg., M.Si., Sp.KG

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU GIGI DAN MULUTFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDISURAKARTA2014TEMUAN KASUS DI BANGSAL DI RS DR. MOEWARDI

Nama: Tn.AMJenis Kelamin: Laki-lakiNo RM: 01 27 45 16Status: Belum menikahKamar: Melati 1/ 7HAssesment: 1. Penurunan kesadaran ec encephalopati HIV metabolik (sepsis)2. B 20 dalam terapi ARV3. Oral Thrush4. Hemorroid interna5. Klinis pneumonia ANAMNESISKeluhan Utama : Penurunan kesadaranRiwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak + 3 hari SMRS. Penurunan kesadaran dirasakan tiba-tiba. Pasien masih bisa berbicara satu-dua buah kata, tetapi tidak jelas. Minum sedikit-sedikit, penurunan nafsu makan (+). Tangan dan kaki masih dapat digerakkan sedikit-sedikit, kelemahan satu sisi (-). Bicara pelo (-), bibir merot (-). Satu minggu yang lalu SMRS pasien mengeluh badan lemas terus-menerus, tidak berkurang dengan istirahat, bertambah dengan aktivitas. Karena lemah, pasien tidak kuat untuk berjalan. Hanya dapat berbaring di tempat tidur. Pandangan kabur (+).Tiga bulan SMRS pasien mengeluhkan batuk, keluarga tidak tahu berdahak atau tidak, batuk jarang-jarang dan memberat 3 hari ini. Batuk memberat menjadi grok-grok dan seperti ada dahak tetapi tidak dapat dikeluarkan. Di seluruh tubuh pasien terdapat luka-luka seperti koreng, tetapi keluarga tidak tahu mulai kapan luka-luka tersebut muncul. Demam (-), BAB cair yang lama, BAK dbn.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat DM: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat jantung: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat asma: disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat hipertensi: disangkalRiwayat alergi: disangkalRiwayat asma: disangkal

Riwayat Faktor RisikoRiwayat pemakaian tatto: Keluarga tidak tahuRiwayat narkoba/jarum suntik: Keluarga tidak tahuRiwayat Seks tidak aman: Keluarga tidak tahu

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: GCS 4/3/6Gizi: kesan kurangVital sign:Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 90x/menitFrekuensi napas: 20x/menitSuhu: 37,30CMata:conjungtiva pucat(-/-), sklera ikterik (-/-), Telinga:sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)Mulut:papil lidah atrofi (-), oral thrush (+)Leher:simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB servikal membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)Jantung: Inspeksi:Ictus cordis tidak tampakPalpasi:Ictus cordis tidak kuat angkat, Ictus cordis teraba di SIC V, 1 cm linea midclavicularis sinistraPerkusi :Kesan batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi : HR 90 kali/menit, reguler BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)Paru:Inspeksi:simetris statis dan dinamisPalpasi:fremitus raba kanan = kiriPerkusi:sonor / sonorAuskultasi:suara dasar vesikuler (+/+), RBK (+/+)Abdomen :Inspeksi:dinding perut sejajar dari dinding dadaAuskultasi:peristaltik usus (+) Normal 10 xPerkusi:timpani, ascites (-), pekak alih (-), area traube (+)Palpasi:supel, nyeri tekan (-)Extremitas :Atas:oedem (-/-), akral dingin (-/-)Bawah:oedem (-/-), akral dingin (-/-)Genital:Tampak ulkus hiperemis yang sudah mengering disekitar anogenital

TERAPI Diet TKTP 2100 kkal Infus NaCl 0,9% 20 tpm Nystatin drop 4 x gtt 1 CT Scan kepala Konsul VCT Konsul Mata Konsul THT untuk swab tenggorokan Konsul Neurologi4