tendinopathie - hvrh...– achillespees – fascia plantaris epidemiologie • op alle leeftijden...
TRANSCRIPT
Tendinopathie
Dr. Bert Bogaert
Fysische geneeskunde en revalidatie
Tendinopathie
• Definitie / terminologie
• Epidemiologie
• Pathofysiologie
• Diagnose
• Behandeling
Definitie / terminologie
• Tendinose = peesdegeneratie
• Tendinopathie = symptomatische peesoverbelasting
• GEEN tendinitis ( = inflammatoire pees ikv. systeemaandoening)
-> geen ontsteking
-> enkel overbelasting in acute fase
-> nadien te lage belastbaarheid
Epidemiologie
• Zeer frequent– Rotator cuff
– Polsextensoren > -flexoren
– Gluteus medius
– Patellapees
– Achillespees
– Fascia plantaris
Epidemiologie
• Op alle leeftijden (zodra groeischijf gesloten is)
Tendinopathie Estimatie minimaleleeftijd tendinopathie
Apofysitis
Achillespees 13 jaar Ziekte van Sever
Distale patellapees 15 jaar Osgood – Schlatter
Proximale patellapees 14 jaar Sinding-Larsen-Johanson
Adductorenpees 12-13 jaar Ischiopubische tak
Pathofysiologie
• Anatomie– Collageenvezels
– Extracellulaire matrix
– Fibroblasten
– Endotenon
• Zenuwen
• Bloedvaten
• Functie– Overbrengen van grote kracht
met minimale uitrekking
– Energieopbouw
Pathofysiologie
Continuum modelCook & Purdam. BJSM. 2009.
Pathofysiologie
Continuum modelCook & Purdam. BJSM. 2009.
Pathofysiologie
Continuum modelCook & Purdam. BJSM. 2009.
Pathofysiologie
Continuum modelCook & Purdam. BJSM. 2009.
Pathofysiologie
Continuum modelCook & Purdam. BJSM. 2009.
Pathofysiologie
Cook & Screen. J Appl Physiol. 2018.
‘Initieel insult is cellulair’
‘Trigger = shear > load’
Cook & Screen. J Appl Physiol. 2018.
PathofysiologieSystemische risicofactoren
Intrinsieke biomechanische risicofactoren
Extrinsiekebiomechanische risicofactoren
Leeftijd VG van tendinopathie Veranderingen belasting (na verlof, immobilisatie, ziekte, opstart training,…)
Geslacht Recent musculoskeletaal letsel Trainingsfouten (intensiteit, rust, kwaliteit, opbouw,…)
CS (systemisch) Spierkracht / uithouding Niveau van fysieke activiteit
AB (quinolones) CS (lokaal) Kledij en schoeisel
Metabole aandoeningen (DM, hoge cholesterol)
Gerelateerde beperking gewrichtsbeweeglijkheid
Techniek en materiaal
Obesitas Gewicht Ondergrond
Inflammatoire aandoeningen (SpA)
Statiekafwijkingen
Infectie
Tumoren
Diagnose
• Diagnose is klinisch!– Progressieve onset
– Gelokaliseerde (druk)pijn
– Specifieke activiteitsgebonden peespijn
• In eerste fase ochtendstijfheid en startpijn
beterend na enige activiteit
– Aanwezigheid van 1 of meer risicofactoren
Diagnose
• Beeldvorming– Echografie
+ superieur aan MRI (tendinose / scheur /
calcificatie / neovascularisatie)
- onderzoeker afhankelijk
- geen rechtstreekse correlatie met kliniek
- veel vals positieven
Indicatie: met het oog op invasieve behandeling
Diagnose
• Beeldvorming– Echografie
Diagnose
• Beeldvorming– Echografie
• Predictieve waarde in screening?
– Op groepsniveau: ja
– Op individueel niveau: nee
Abnormalities on ultrasound in asymptomatic people: 59%
Relative risk for future complaints: +/- 5
Baseline risk for developing complaints with normal ultrasound: 3%
Risk for complaints in asymptomatic athlete with abnormality on ultrasound: 15%
Given 100 healthy athletes – ultrasound screening
59 abnormal US: 9 develop tendinopathy; 50 stay healthy
41 normal US: 1 develops tendinopathy; 40 stay healthy
McAuliffe et al. BJSM. 2016.
Diagnose
• Beeldvorming– Echografie
• Correlatie met therapeutisch effect?
– Niet duidelijk
Drew et al. BJSM. 2014. De Jonge et al. AJSM 2015.
Diagnose
• Beeldvorming– Echografie
• Speckle tracking
Behandeling
1. Symptomatisch
2. Correctie van risicofactoren
3. Oefentherapie en peesbelasting
+ Educatie!
- Geruststelling
- Motivatie
- Werk / wedstrijd primeert
Behandeling
1. Symptomatisch
• Aanpassing activiteiten
– Gedeeltelijke ontlasting door
hulpmiddelen
– GEEN volledige rust
Behandeling
1. Symptomatisch
• Anti-inflammatoire therapie?– NSAID’s eventueel enkele dagen in acute fase
– Fysiotechnieken (ultrasone, elektrotherapie,
lasertherapie) niet bewezen
– GEEN corticosteroïden!
Behandeling
2. Correctie van risicofactoren
Intrinsieke risicofactoren Extrinsieke risicofactoren
Musculaire factoren: spierlengte, -kracht, - vezeltype
Training: intensiteit, duur, volume, frequentie, recuperatie
Neuromusculaire stabilisatie Onaangepast schoeisel
Anatomisch malalignement Ondergrond en omgeving
Leeftijd Medicatie: quinolones, CS
Genetische factoren Drugs
Gewrichtsmobiliteit Techniek
Behandeling
3. Oefentherapie en peesbelasting
• Kinesitherapie
– Educatie
– Correctie van risicofactoren
– Oefentherapie
• Weerstandstraining
• Progressief
• Minstens 12 weken
• Pijnmonitoring
Behandeling
3. Oefentherapie en peesbelasting
• Pijnmonitoring
Behandeling
3. Oefentherapie en peesbelasting
• Isometrische training
Behandeling
3. Oefentherapie en peesbelasting
• Isometrische training
– 1e fase
– ‘Pijnstiller’
Behandeling
3. Oefentherapie en peesbelasting
• Excentrische training
Behandeling
3. Oefentherapie en peesbelasting
• Heavy slow resistance
Behandeling
3. Oefentherapie en peesbelasting
• Excentrisch vs heavy slow resistance
– Een pees is blind – detecteert geen richting
– Tijd onder spanning is van belang
– Praktische keuze
• Fitness vs thuis
• Topsporter vs recreant
Couppé et al. JOSPT. 2015
Behandeling
3. Oefentherapie en peesbelasting
• Frequentie?– Afhankelijk van fase (reactief vs degeneratief)
– Afhankelijk van soort training (HSR 2-3d recuperatie)
Behandeling
• 4. Adjuvante therapie (naast 1-2-3!) indien
onvoldoende beterschap na 6-12 weken
-> ESWT
-> Injectietechnieken
-> Heelkunde
Behandeling
• ESWT – effect?
– Rotator cuff
• Bevorderen resorptie calcificatie
• Hyperstimulatie-analgesie
– Andere pezen
• Hyperstimulatie-analgesie
• Stimulatie weefselregeneratie
• GEEN klinisch effect op calcificatie
Behandeling
• ESWT – evidentie?
– JA
• Dense calcificatie rotator cuff
• Plantaire fasciopathie
• Andere tendinopathieën na falen van
stappen 1-2-3
– Matig/geen
• ESWT vs. stappen 1-2-3 in eerste fase
Behandeling
• ESWT – techniek?
– Gefocusseerd >> radiaal
– Verdoving?
– Locatie?
– Intensiteit?
– Frequentie?
Behandeling
• ESWT – indicatie?– Dense calcificatie rotator cuff
– Plantaire fasciopathie
– Andere pezen bij onvoldoende effect van
oefentherapie
Behandeling
• ESWT – contra-indicaties?– Scheur op echografie
– Zwangerschap
– Pacemaker
Behandeling
• Injectietechnieken
– Sclerotherapie
• Behandeling van pathologische
neovascularisatie met ingroei van
pijnvezels
– Volume-injectie
• Mechanische volumetechniek ter
behandeling ingroei pijnvezels
– PRP
• Exogene toevoeging van groeifactoren
(?)
Behandeling
• Heelkunde– Bij falen van conservatieve therapie
– Oude technieken meer gericht op excisie
van tendinose (weinig evidentie)
– Recente technieken meer gericht op
chronische pijnmechanismen
• Operatie rond ipv. in de pees
• Doorbreken van ingroei van pijnvezels
Tendinopathie
1. Klinische diagnose
- In eerste fase startpijn beterend met activiteit
- GEEN tendinitis! Wel te lage belastbaarheid van pees
2. Basisbehandeling
- Symptomatisch
- Aanpassing activiteiten
- GEEN absolute rust!
- GEEN corticosteroïden!
- Correctie van risicofactoren
- Oefentherapie
3. Echografie en adjuvante therapie na 6-12 weken
EDUCATIE!!!
- Geruststelling
- Motivatie
- Werk / wedstrijd primeert