การดแลรกษาผปวยโรคหอบหด (Asthma)

Criteria Diagnosis ระดบ Provisional - ไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวดเปนๆ หายๆ โดยม

อาการเกดขนเมอไดรบสงกระตน หรอหลงการออกก าลงกาย - มโรคภมแพอน เชน allergic rhinitis, allergic conjunctivitis และ allergic dermatitis รวมดวย หรอมสมาชกในครอบครวเปนโรคหอบหด

ระดบ Probable Chest X-ray ปกต ระดบ Definite 1. Reversible airflow obstruction (FEV1/FVC <70%

และม FEV1 สงขน >12% และ >200 มล. หลงสดยาขยายหลอดลม) จากการตรวจสมรรถภาพปอด 2. มคาความผนผวน (Variability) ของ PEFR >20%

โรคหอบหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของหลอดลม ทมผลท าใหหลอดลม ของผปวย มปฏกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวา คนปกต (bronchial hyper-responsiveness, BHR) ผปวยมกมอาการไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวดหรอหอบเหนอยเกดขน เมอไดรบสารกอโรค หรอสงกระตน และอาการเหลานอาจหายไปไดเอง หรอหายไปเมอไดรบยา ขยายหลอดลม

ลกษณะทางคลนก Controlled (ตองมทกขอ)

Partly controlled (มอยางนอย 1ขอ)

Uncontrolled

อาการชวงกลางวน ไมม (หรอ <2 ครง/สปดาห

≥2 ครง/สปดาห มอาการในหมวด partly

controlled อยางนอย 3 ขอ

อาการชวงกลางคน ไมม ม การใชยา reliever ไมม (หรอ <2

ครง/สปดาห ≥2 ครง/สปดาห

มขอจ ากดของการออกก าลงกาย

ไมม ม

PEFR ปกต <80% predicted Exacerbation จนตองมารกษาท ER

ไมม อยางนอย 1 ครงตอป

1 ครงในชวงสปดาหไหนกได

1. การใหการศกษาผปวย เกยวกบโรคและการใชยา 2. การหลกเลยงปจจยกระตน 3. การรกษาโดยการใชยา (pharmacological treatment)

Reliever medication ไดแก Short acting β2-agonists ไดแก salbutamol (เปน drug of choice),

terbutaline Short acting β2-agonists + anti-cholinergicsไดแก

fenoterol/ipratropium (Berodual)

ระดบของการควบคมโรคหอบหด

การรกษา

Controller medication ไดแก Inhaled corticosteroids (ICS) ไดแก budesonide (เปน drug of choice) Long acting β2-agonists (LABA) ไดแก salmeterol/ fluticasone Theophylline แตประสทธภาพต า มอาการขางเคยง และเกดปฏกรยา

กบยาอนไดบอย

เปาหมาย อตราการไดรบการรกษาดวยยาสดสเตยรอยดในผปวยหอบหด

ไมต ากวารอยละ.....

อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาลของผปวยหอบหด ไมเกนรอยละ 6 เอกสารอางอง 1. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย ส าหรบผใหญและเดก

พ.ศ.2555. สมาคมสภาองคกรโรคหดแหงประเทศไทย

แนวทางการปรบยา

ตวชวดคณภาพ

ผปวย asthma รายใหม

เรมรกษาดวย budesonide 400 µg/d

ปรบเพมเปน budesonide 800 µg/d

หรอ เปลยนเปน salmeterol/fluticasone

หรอ เพมยา theophylline

ลดขนาดยา budesonide ลงครงหนงทก 3 เดอน

จนเหลอใชวนละครง จงพจารณาหยดยาอน (ถาม)

Controlled Partly or uncontrolled

Controlled

Step 1

Step 2

การดแลรกษาผปวยโรคหอบหด (Asthma)

การดแลรกษาภาวะก าเรบเฉยบพลนในผปวยโรคหอบหดทรบไวรกษาในโรงพยาบาล

ใช

ผปวยโรคหอบหดก าเรบเฉยบพลน

การรกษาเบองตน

- ให O2 keep SpO2 ≥90% - inhaled salbutamol 2.5-5 mg NB q 10-15 min x 3 dose (อาจให ipratropium 0.25-0.5 mg + fenoterol (Berodual) แทนในกรณก าเรบรนแรง) - dexamethasone 4 mg IV อาการดขน

อาการไมดขน อาการดขน

ไมใช เปลยนการวนจฉย

ใหการรกษาตามการวนจฉยใหม

- Consult MED - Endotracheal intubation

- ซมหรอสบสน - มการใช accessory respiratory muscle อยางมาก และ/หรอ ม abdominal paradoxical motion - SpO2 <85% ขณะได O2

Refer พทลง Admit ward สามญ

- O2: keep SpO2 ≥90%

- Bronchodilators: salbutamol 2.5-5 mg NB q 4-6 hr

(อาจให ipratropium 0.25-0.5 mg + fenoterol (Berodual) แทนในกรณก าเรบรนแรง) - Corticosteroids: dexamethasone 4 mg IV q 6 hr

- Antibiotics: กรณทมอาการแสดง หรอตรวจพบการอกเสบตดเชอแบคทเรยในทางเดนหายใจ - Adjunctive treatment: MgSO

4 2 mg slowly push

- ซมหรอสบสน - มการใช accessory respiratory muscle อยางมาก และ/หรอ ม abdominal paradoxical motion - SpO2 <85% ขณะได O2

- ใช bronchodilators ไมบอยกวาทก 4 ชม. - สามารถใชยาพนไดอยางถกตอง

Discharge

- นด follow-up ทคลนก asthma - home medication - ให prednisolone 30-40 mg/d จนครบ 5 วน

1) ไมตอบสนองตอการรกษาเบองตน 2) เคยมอาการหอบหดรนแรง จนตองรกษาในไอซย 3) มปจจยเสยงตอการเสยชวตจากโรคหด เชน admit ≥2 หรอ ER visit >3 ครงในปทแลว

ประเมนความรนแรง

- ให bronchodilators MDI ทก 1-2 ชม. - ให prednisolone 30-40 mg/d นาน 5 วน - ให ATB: ในกรณทมอาการแสดง หรอตรวจพบการอกเสบตดเชอแบคทเรยในทางเดนหายใจ

Discharge

สบคนเพมเตม (Chest X-ray, CBC)

4) ใช short acting β2-agonists จ านวนมากกอนมารพ. 5) สภาพแวดลอมและการดแลทบานไมเหมาะสม 6) ไมสะดวกในการเดนทางจากบานมาโรงพยาบาลในเวลารวดเรว 8) การวนจฉยไมแนนอน

ขอบงชในการรบไวรกษาในโรงพยาบาลในผปวย acute asthmatic attack

วนพธบาย

การดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

Criteria Diagnosis ระดบ Provisional - ผปวยอายมากกวา 40 ปทมอาการไอเรอรง มเสมหะ

เหนอยงาย โดยอาการคอยเปนคอยไป และมอาการมากขนเรอยๆ - พบในผทมสาเหตภาวะน เชน สบบหร มลภาวะ การประกอบอาชพ

ระดบ Probable Chest X-ray มลกษณะ low flat diaphragm, intercostal space กวาง, hyperlucency, hanging heart, increased lung marking และวนจฉยโรคอนออกไป

ระดบ Definite Irreversible airflow limitation (post-bronchodilator FEV1/FVC <70%) จากการตรวจสมรรถภาพปอด

โรคปอดอดกนเรอรง หรอ COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) หมายรวมถงโรค 2 โรค คอโรคหลอดลมอกเสบเรอรง (chronic bronchitis) และโรคถงลมโปงพอง (pulmonary emphysema) โดยมลกษณะเปน progressive, not fully reversible airflow limitation ซงเปนผลจากการระคายเคองเรอรงตอปอด จากฝ นและกาซพษ ทส าคญทสด ไดแก ควนบหร ท าใหเกด abnormal inflammatory response ทงในปอดและระบบอน ๆ ของรางกาย

การแบงระดบความรนแรงตาม GOLD Guideline และ BODE index

BMI Degree of airflow Obstruction (FEV1% predicted)

- GOLD 1 Mild: FEV1 ≥80% predicted - GOLD 2 Moderate: FEV1 50-80% predicted - GOLD 3 Severe: FEV1 30-50 % predicted - GOLD 4 Very severe: FEV1 <30% predicted

Dyspnea (MMRC dyspnea scale/CAT Score) Exercise capacity (6-minute walk distance)

การรกษา 1. การเลกสบบหร เปนการรกษาทมประสทธภาพมากทสด 2. การรกษาโดยการใชยา (pharmacological treatment)

Bronchodilators Short acting β2-agonists (SABA)/anti-cholinergicsไดแก

fenoterol/ipratropium (Berodual) Long acting β2-agonists (LABA) ไดแก salmeterol/ fluticasone

ระดบความรนแรงของ COPD

Theophylline ชวยลดการก าเรบของโรคได แตประสทธภาพต า มอาการขางเคยง และเกดปฏกรยากบยาอนไดบอย

Inhaled corticosteroids (ICS) ไดแก budesonide มขอบงชในผปวย severe COPD ทมการก าเรบบอยครง (>1 ครง/ป)

3. การฟนฟสมรรถภาพปอด ไดแก breathing exercise และ exercise training 4. การรกษาอนๆ

การฉดวคซนไขหวดใหญ การให long term O2 therapy (LTOT) วนละ ≥15 ชม.มขอบงช คอ

- ผปวยทม PaO2 ≤55 mmHg หรอ SpO2 ≤88% - ผปวยทม PaO2 56-59 mmHg หรอ SpO2 89% ทม

pulmonary hypertension, right heart failure หรอ polycythemia

การรกษาดวยการผาตด (lung volume reduction surgery) สรปผลของการรกษาในแงตางๆของโรค COPD

Smok

ing ce

ssatio

n

SABA

LABA

/ICS

ICS

Chest

reha

b.

bene

fit

ปองกนการด าเนนตอไปของโรค

ลดอาการและเพมคณภาพชวต

เพมความสามารถในการออกแรง

ลดโอกาสเกด acute exacerbation

ลดอตราตายจากโรค

harm

ความเสยงในการเกด pneumonia

เปาหมาย อตราการไดรบการรกษาดวยยา LABA และ/หรอรวมกบ ICS ในผปวย COPD

ไมต ากวารอยละ....

อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาลของผปวย COPD ไมเกนรอยละ.... อตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาลซ าภายใน 28 วน ดวยโรค COPD

ไมเกนรอยละ 10

เอกสารอางอง 1. แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคปอดอดกนเรอรงในประเทศไทย

พ.ศ. 2553. สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทย

2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014.

ตวชวดคณภาพ

การดแลรกษาผปวยโรคปอดอดกนเรอรง (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

การดแลรกษาภาวะก าเรบเฉยบพลนในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงทรบไวรกษาในโรงพยาบาล

ใช

ขอบงชในการรบไวรกษาในโรงพยาบาลในผปวย COPD with acute exacerbation

เหนอย ไอ และ/หรอ มเสมหะเพมขนจากเดม อาการเปนแบบเฉยบพลน และอาจท าใหผปวยตองใชยามากขน

การรกษาเบองตน

- ให O2 keep SpO2 90-94% - inhaled ipratropium 0.25-0.5 mg + fenoterol (Berodual) NB q 10-15 min x 3 dose - dexamethasone 5 mg IV อาการดขน

อาการไมดขน อาการดขน

ไมใช เปลยนการวนจฉย

ใหการรกษาตามการวนจฉยใหม

- Consult MED - Endotracheal intubation

- ซมหรอสบสน - มการใช accessory respiratory muscle อยางมาก และ/หรอ ม abdominal paradoxical motion - SpO2 <85% ขณะได O2

Admit ICU Admit ward สามญ

- O2: ให O

2 ความเขมขนต าสดปรบจน SpO

2 90-94%

- Bronchodilators: ipratropium 0.25-0.5 mg + fenoterol (Berodual®) NB q 4-6 hr

- Corticosteroids: dexamethasone 4 mg IV q 6 hr

- Antibiotics: ใหยาทสามารถคลอบคลมเชอ ตอไปน Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis และ Klebsiella pneumoniae ไดแกยาในกลม β-lactams, macrolides *ใหยาทคลอบคลมเชอ Pseudomonas aeruginosa เมอมปจจยเสยง

- ซมหรอสบสน - มการใช accessory respiratory muscle อยางมาก และ/หรอ ม abdominal paradoxical motion - SpO2 <85% ขณะได O2

- ใช bronchodilators ไมบอยกวาทก 4 ชม. - room air SpO2 ≥ 90% - สามารถใชยาพนไดอยางถกตอง

Discharge

- นด follow-up ทคลนก COPD - home medication - ให prednisolone 40 mg/d จนครบ 5 วน

1) มอาการรนแรงขนมาก เชน เหนอยมากขนแมในขณะพกโดยไมเคยเปนมากอน 2) เปนโรคปอดอดกนเรอรงระยะรนแรง 3) มอาการแสดงขนมาใหม เชน cyanosis, peripheral edema 4) ไมตอบสนองตอการรกษาเบองตน

ประเมนความรนแรง

- ให bronchodilators MDI ทก 1-2 ชม. - ให prednisolone 40 mg/d นาน 5 วน - ให ATB: amoxicillin(500) 1*3 หรอ roxithromycin(150) 1*2 นาน 7 วน

Discharge

Risk factors ในการตดเชอ P. aeruginosa - Structural lung diseases eg. Bronchiectasis - Broad–spectrum antibiotics for > 7 days within the past month - Corticosteroids therapy (> 10 mg prednisolone) - Severe malnutrition

สบคนเพมเตม (Chest X-ray, EKG, CBC)

5) มโรครวมทอาจท าใหอาการรนแรง เชน โรคหวใจ 6) มภาวะก าเรบเฉยบพลนบอยๆ 7) มหวใจเตนผดจงหวะเกดขนใหม 8) การวนจฉยไมแนนอน 9) อายมาก

วนองคารบาย

แนวทางการดแลเดก(อาย<5ป)ทมอาการหอบหด >3ครง

1. อาย 6 เดอน – 5 ป และไมมโรคประจ าตวเชน หวใจ ภมคมกนบกพรอง หรอสมองพการ

2. มประวตหอบ ตอบสนองตอการพนยา อยางนอย 3 ครงใน 1 ป หรอวามอาการหอบอยาง

นอย 3 ครงตงแตหลง 6 เดอน และนอนโรงพยาบาลเนองจากหอบ

Start Budesonide MDI(200) 1X2 via spacer

1. ทบทวนการใชยา 2. การดแลตนเองเมอมอาการหอบหด 3. Budesonide MDI(200) 1X2 via spacer

ไมมอาการหอบตองพนยา Budesonide MDI(200) 1X1 via spacer

มอาการหอบตองพนยา Budesonide MDI(200) 1X2 via spacer

ไมมอาการหอบตองพนยา Off Budesonide MDI

ไมมอาการหอบตองพนยา Budesonide MDI(200) 1X1 via spacer

ยงมอาการหอบตองพนยา ปรกษา / Refer

ไมมอาการหอบตองพนยา Off Budesonide MDI

ตรวจตดตามอาการ 2 – 3 เดอน

1 เดอน

2 เดอน

3 เดอน

ระหวางนถามอาการหอบมาก

นอนโรงพยาบาลเกน 5 วน หรอทกสปดาห ใหปรกษา ทมแพทย โรงพยาบาลพทลง