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Terapia aerosolica in bambini Terapia aerosolica in bambini affetti da laringite acutaaffetti da laringite acuta
A cura di:
Boccia Nicoletta 598/137
Esposito Maria Gerarda 598/125
Miele Michela 598/141
Scarinzi Carmelina 598/119
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI“FEDERICO II”
Facoltà di medicina e chirurgiaCorso integrato di scienze infermieristiche pediatriche
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Obiettivi: verificare se la somministrazione di
adrenalina sia l’intervento maggiormente indicato per il
miglioramento delle condizioni cliniche del bambino a livello della sintomatologia(croup, laringospasmo, tachicardia,
saturazione)
Materiali e metodi: •Ricerca su banche dati•Inserimento di parole chiave e limiti•Valutazione della pertinenza dell’articolo•Confronto tra i documenti selezionati durante la ricerca
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Banche dati sulle quali è stata effettuata la ricerca:
GuidelineGuideline cochranecochrane medlinemedline cinhalcinhal
laryngitis AND laryngitis AND epinephrineepinephrine
Parole chiave inserite:Laryngitis And Laryngitis And epinephrine AND epinephrine AND Aerosols Aerosols con limiti: All child (0-con limiti: All child (0-18)/ english/ 18)/ english/ randomized controlled randomized controlled Trial/ Human Trial/ Human Dal 1992 al 2004Dal 1992 al 2004
Croup AND Epinephrine [msh] AND blood Croup AND Epinephrine [msh] AND blood gas analysis [msh]gas analysis [msh]Con limiti All child (0-18)/ english/ Con limiti All child (0-18)/ english/ randomized controlled Trial/ Human randomized controlled Trial/ Human Dal 1992 al 2004Dal 1992 al 2004
Croup AND epinephrineCroup AND epinephrine
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E’ un sintomo caratteristico della malattia delle vie respiratorie localizzata a livello della laringe.
Fattori eziologici:
• agenti virali;
• cause meccaniche;
• allergia (pseudocroup);
• batteri (rari);
Periodo di presentazione: maggiore incidenza nei mesi autunnali e invernali
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• tosse abbaiante, secca e molto insistente che peggiora nelle ore notturne;
• voce e pianto rochi;
• stridore laringeo durante l’inspirazione;
• difficoltà nell’introdurre aria con respiro affannoso.
Età di presentazione: 6 mesi – 3 anni (raro in adulti)
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GravitàTosse
abbaianteStridore laringeo
Retrazione intercostale e sovrasternale
Distress respiratorio
Stato di coscienza
LIEVE Occasionale Non udibile Assente Assente Normale
MODERATO FrequenteFacilmente
udibileLieve Assente o lieve
Normale o lieve agitazione
SEVERO Frequente
Sia in insipirazione
che in espirazione
Marcata Significante Molto agitato
IMMININENTE FALLIMENTO
RESPIRATORIO
Spesso non prominente
Duro all’uditoPuò non essere
marcata
Spesso richiede la
somministrazione di ossigeno
Letargia e diminuzione del
livello di coscienza
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Primo approccio:
• somministrazione di adrenalina mediante nebulizzazione:
la dose inalata corrisponde al 10% di quella nebulizzata.
• Agire in base al livello di severità.
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ASSRNZA DI STRIDORE O DI SIGNIFICATIVI RIENTRAMENTI DELLA GABBIA TORACICA
-
• DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE: 0.6 mg/kg
•EDUCAZIONE DEI GENITORI:
PREVENIRE IL DECORSO DELLA MALITTIA
SEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO
QUANDO INTERPELLARE IL MEDICO
PUO’ ESSERE DIMESSO SENZA ULTERIORE OSSERVAZIONE
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STRIDORE O RIENTRAMENTI GABBIA TORACICA A RIPOSO SENZA AGITAZONE
Ridurre al minimo gli interventi mettendo il bambino in grembo ai genitori
DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE 0,6 mg/kg
OSSERVARE L’EVOLUZIONE DEL QUADRO
IL PAZIENTE HA UN MIGLIORAMENTO CLINICO?
SPARISCONO: Rientramenti della g. Toracica
Stridore
Educazione dei genitori Dimissione
NESSUNO O SOLO MINIMI MIGLIORAMENTI
DOPO 4 ORE?
Considerare il ricovero
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STRIDORE E RIENTRAMENTI STERNALI ASSOCIATI AD AGITAZIONE O LETARGIA
RIDURRE AL MINIMO GLI INTERVENTI
APPLICAZIONE MASCHERA CON OSSIGENO (OPZIONALE A MENO DELLA PRESENZA DI CIANOSI)
EPINEFRINA NEBULIZZATA
EPINEFRINA RACEMICA 2,25% (0,5ml in 2,5 ml sol.fisio.)
oppure
• DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE (0,6 mg//kg) ;DA RIPETERE UNA VOLTA.
• IN CASO DI VOMITO, SOMMINISTRARE BUDOSANITE (2mg) NEBULIZZATA CON EPINEFRINA.
• IN CASO DI ECCESIVA PROSTAZIONE PER POTER ASSUMERE FARMACI PER VIA ORALE , BUDOSANIDE (2mg) NEBULIZZATA CON EPINEFRINA
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BUONA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON EPINEFRINA NEBULIZZATA?
OSSERVAZIONE PER 2 ORE
PERSISTE SINTOMATOLOGIA LIEVE SENZA RECIDIVE?
EDUCAZIONE GENITORI
DIMISSIONE
RICORRENZA DI UN SEVERO DISTRESS RESPIRATORIO :
Ripetere epinefrina nebulizzata
Se buona risposta, si continua osservazione
Considerare il ricovero se:•l’assunzione steroidi risale a 4 ore prima • persiste moderato distress respiratorio •stridore a riposo • rientramenti parete toracica
se il paziente ha episodi ricorrenti severi di
agitazione o letargia: contattare terapia intensiva
pediatrica
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SCARSA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON EPINEFRINA NEBULIZZATA
RIPETERE SOMMINISTRAZIONE EPINEFRINA NEBULIZZATA
E
CONTATTARE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA PER PROSEGUIMENTO
Informazioni tratte da:
Alberta Clinical Practice Guideline Working. Guideline for the diagnosis and management of croup - July 2003
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Diagnosi differenziale:• febbre alta, stato tossico, scarsa risposta all’epinefrina;
• esordio improvviso di sintomi non specifici (febbre alta, assenza di tosse abbaiante, stato ansioso posizione seduta in avanti)
• Lo stridore raramente può essere dovuto a cause quali c.e. nel basso esofago, ascesso retrofaringeo, angioedema ereditario
Clinica: • Il croup nella maggior parte dei bambini può essere
diagnosticato basandosi su una storia clinica accurata e un esame obiettivo.
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CURE DI EMERGENZA
• Mettere il bambino in posizione confortevole ed evitare di agitarlo;
•Assicurare il flusso di O2 al bambino con distress respiratorio;
•Somministrare epinefrina per via aerosolica (se severo distress respiratorio);
•Somministrare una dose di desametasone a tutti i bambini con diagnosi di croup;
•Non sono raccomandati antibiotici, sedativi e decongestionanti orali;
•Non devono essere usate tende umidificate e vapori
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Ricovero:Ricovero:• Il ricovero si rende appropriato per i bambini che
hanno una compromissione respiratoria severa che dura più di 4 ore dalla somministrazione di corticosteroidi.
• I bambini ricoverati dovrebbero essere monitorati frequentemente sul loro stato respiratorio.
• Se si presenta un severo distress respiratorio somministrare epinefrina.
Dimissione:I bambini possono essere dimessi con sicurezza, se da almeno due ore non eseguono aerosol con adrenalina, se non hanno stridore a riposo.
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Complicanze:• L’intubazione è necessaria in un piccolo numero di
pazienti e l’arresto cardiocircolatorio compare in bambini non monitorizzati adeguatamente
• Le tracheiti batteriche possono causare un peggioramento della situazione, mentre le polmoniti sono rare.
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Cure di supporto:
Follow up :
la maggior parte dei bambini non richiede follow up specifico ma solo in casi di stridore per più di una
settimana.
Fornire giuste istruzioni scritte e avvisare sul rientro del paziente per i controlli
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Adrenalina racemica vs adrenalina non racemica
0-0 (saturazione O2)
1-0 (miglioramento condizioni cliniche )
Trattamento di prima linea con adrenalina racemica
Kristjansson et al (1994)
(doppio cieco)
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Budesonide vs Adrenalina
Miglioramento totale croup score X efficacia/sicurezza X
Fitzgerald et al (1996)
Randomizzato, doppio cieco
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Umidificatori/Elio = evidenze non sufficienti
Ossigeno = solo per ipossia e distress severo
Analgesici/antipiretici = Miglior comfort per dolore e febbre
Decongestionanti = inutili (no evidenze)
Antibiotici = inutili (sovrainfezioni batteriche 1:1000)
Epinefrina = primo intervento, no uso continuato ( sintomi auto-limitanti)
Guideline
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Croup score, F.C., F.R.,PA,FiO2, Sat
L- epinefrina vs epinefrina racemicaNessuna differenza tra i gruppi oltre i 120’
Efficacia/ sicurezza X
Costo/disponibilità 1-0
Waissman et al (1992)
Randomizzato, doppio cieco