Terapia aerosolica in bambini Terapia aerosolica in bambini affetti da laringite acutaaffetti da laringite acuta

A cura di:

Boccia Nicoletta 598/137

Esposito Maria Gerarda 598/125

Miele Michela 598/141

Scarinzi Carmelina 598/119

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI“FEDERICO II”

Facoltà di medicina e chirurgiaCorso integrato di scienze infermieristiche pediatriche

Obiettivi: verificare se la somministrazione di

adrenalina sia l’intervento maggiormente indicato per il

miglioramento delle condizioni cliniche del bambino a livello della sintomatologia(croup, laringospasmo, tachicardia,

saturazione)

Materiali e metodi: •Ricerca su banche dati•Inserimento di parole chiave e limiti•Valutazione della pertinenza dell’articolo•Confronto tra i documenti selezionati durante la ricerca

Banche dati sulle quali è stata effettuata la ricerca:

GuidelineGuideline cochranecochrane medlinemedline cinhalcinhal

laryngitis AND laryngitis AND epinephrineepinephrine

Parole chiave inserite:Laryngitis And Laryngitis And epinephrine AND epinephrine AND Aerosols Aerosols con limiti: All child (0-con limiti: All child (0-18)/ english/ 18)/ english/ randomized controlled randomized controlled Trial/ Human Trial/ Human Dal 1992 al 2004Dal 1992 al 2004

Croup AND Epinephrine [msh] AND blood Croup AND Epinephrine [msh] AND blood gas analysis [msh]gas analysis [msh]Con limiti All child (0-18)/ english/ Con limiti All child (0-18)/ english/ randomized controlled Trial/ Human randomized controlled Trial/ Human Dal 1992 al 2004Dal 1992 al 2004

Croup AND epinephrineCroup AND epinephrine

E’ un sintomo caratteristico della malattia delle vie respiratorie localizzata a livello della laringe.

Fattori eziologici:

• agenti virali;

• cause meccaniche;

• allergia (pseudocroup);

• batteri (rari);

Periodo di presentazione: maggiore incidenza nei mesi autunnali e invernali

• tosse abbaiante, secca e molto insistente che peggiora nelle ore notturne;

• voce e pianto rochi;

• stridore laringeo durante l’inspirazione;

• difficoltà nell’introdurre aria con respiro affannoso.

Età di presentazione: 6 mesi – 3 anni (raro in adulti)

GravitàTosse

abbaianteStridore laringeo

Retrazione intercostale e sovrasternale

Distress respiratorio

Stato di coscienza

LIEVE Occasionale Non udibile Assente Assente Normale

MODERATO FrequenteFacilmente

udibileLieve Assente o lieve

Normale o lieve agitazione

SEVERO Frequente

Sia in insipirazione

che in espirazione

Marcata Significante Molto agitato

IMMININENTE FALLIMENTO

RESPIRATORIO

Spesso non prominente

Duro all’uditoPuò non essere

marcata

Spesso richiede la

somministrazione di ossigeno

Letargia e diminuzione del

livello di coscienza

Primo approccio:

• somministrazione di adrenalina mediante nebulizzazione:

la dose inalata corrisponde al 10% di quella nebulizzata.

• Agire in base al livello di severità.

ASSRNZA DI STRIDORE O DI SIGNIFICATIVI RIENTRAMENTI DELLA GABBIA TORACICA

-

• DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE: 0.6 mg/kg

•EDUCAZIONE DEI GENITORI:

PREVENIRE IL DECORSO DELLA MALITTIA

SEGNI DI DISTRESS RESPIRATORIO

QUANDO INTERPELLARE IL MEDICO

PUO’ ESSERE DIMESSO SENZA ULTERIORE OSSERVAZIONE

STRIDORE O RIENTRAMENTI GABBIA TORACICA A RIPOSO SENZA AGITAZONE

Ridurre al minimo gli interventi mettendo il bambino in grembo ai genitori

DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE 0,6 mg/kg

OSSERVARE L’EVOLUZIONE DEL QUADRO

IL PAZIENTE HA UN MIGLIORAMENTO CLINICO?

SPARISCONO: Rientramenti della g. Toracica

Stridore

Educazione dei genitori Dimissione

NESSUNO O SOLO MINIMI MIGLIORAMENTI

DOPO 4 ORE?

Considerare il ricovero

STRIDORE E RIENTRAMENTI STERNALI ASSOCIATI AD AGITAZIONE O LETARGIA

RIDURRE AL MINIMO GLI INTERVENTI

APPLICAZIONE MASCHERA CON OSSIGENO (OPZIONALE A MENO DELLA PRESENZA DI CIANOSI)

EPINEFRINA NEBULIZZATA

EPINEFRINA RACEMICA 2,25% (0,5ml in 2,5 ml sol.fisio.)

oppure

• DARE DESAMETASONE PER VIA ORALE (0,6 mg//kg) ;DA RIPETERE UNA VOLTA.

• IN CASO DI VOMITO, SOMMINISTRARE BUDOSANITE (2mg) NEBULIZZATA CON EPINEFRINA.

• IN CASO DI ECCESIVA PROSTAZIONE PER POTER ASSUMERE FARMACI PER VIA ORALE , BUDOSANIDE (2mg) NEBULIZZATA CON EPINEFRINA

BUONA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON EPINEFRINA NEBULIZZATA?

OSSERVAZIONE PER 2 ORE

PERSISTE SINTOMATOLOGIA LIEVE SENZA RECIDIVE?

EDUCAZIONE GENITORI

DIMISSIONE

RICORRENZA DI UN SEVERO DISTRESS RESPIRATORIO :

Ripetere epinefrina nebulizzata

Se buona risposta, si continua osservazione

Considerare il ricovero se:•l’assunzione steroidi risale a 4 ore prima • persiste moderato distress respiratorio •stridore a riposo • rientramenti parete toracica

se il paziente ha episodi ricorrenti severi di

agitazione o letargia: contattare terapia intensiva

pediatrica

SCARSA RISPOSTA ALLA TERAPIA CON EPINEFRINA NEBULIZZATA

RIPETERE SOMMINISTRAZIONE EPINEFRINA NEBULIZZATA

E

CONTATTARE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA PER PROSEGUIMENTO

Informazioni tratte da:

Alberta Clinical Practice Guideline Working. Guideline for the diagnosis and management of croup - July 2003

Diagnosi differenziale:• febbre alta, stato tossico, scarsa risposta all’epinefrina;

• esordio improvviso di sintomi non specifici (febbre alta, assenza di tosse abbaiante, stato ansioso posizione seduta in avanti)

• Lo stridore raramente può essere dovuto a cause quali c.e. nel basso esofago, ascesso retrofaringeo, angioedema ereditario

Clinica: • Il croup nella maggior parte dei bambini può essere

diagnosticato basandosi su una storia clinica accurata e un esame obiettivo.

CURE DI EMERGENZA

• Mettere il bambino in posizione confortevole ed evitare di agitarlo;

•Assicurare il flusso di O2 al bambino con distress respiratorio;

•Somministrare epinefrina per via aerosolica (se severo distress respiratorio);

•Somministrare una dose di desametasone a tutti i bambini con diagnosi di croup;

•Non sono raccomandati antibiotici, sedativi e decongestionanti orali;

•Non devono essere usate tende umidificate e vapori

Ricovero:Ricovero:• Il ricovero si rende appropriato per i bambini che

hanno una compromissione respiratoria severa che dura più di 4 ore dalla somministrazione di corticosteroidi.

• I bambini ricoverati dovrebbero essere monitorati frequentemente sul loro stato respiratorio.

• Se si presenta un severo distress respiratorio somministrare epinefrina.

Dimissione:I bambini possono essere dimessi con sicurezza, se da almeno due ore non eseguono aerosol con adrenalina, se non hanno stridore a riposo.

Complicanze:• L’intubazione è necessaria in un piccolo numero di

pazienti e l’arresto cardiocircolatorio compare in bambini non monitorizzati adeguatamente

• Le tracheiti batteriche possono causare un peggioramento della situazione, mentre le polmoniti sono rare.

Cure di supporto:

Follow up :

la maggior parte dei bambini non richiede follow up specifico ma solo in casi di stridore per più di una

settimana.

Fornire giuste istruzioni scritte e avvisare sul rientro del paziente per i controlli

Adrenalina racemica vs adrenalina non racemica

0-0 (saturazione O2)

1-0 (miglioramento condizioni cliniche )

Trattamento di prima linea con adrenalina racemica

Kristjansson et al (1994)

(doppio cieco)

Budesonide vs Adrenalina

Miglioramento totale croup score X efficacia/sicurezza X

Fitzgerald et al (1996)

Randomizzato, doppio cieco

Umidificatori/Elio = evidenze non sufficienti

Ossigeno = solo per ipossia e distress severo

Analgesici/antipiretici = Miglior comfort per dolore e febbre

Decongestionanti = inutili (no evidenze)

Antibiotici = inutili (sovrainfezioni batteriche 1:1000)

Epinefrina = primo intervento, no uso continuato ( sintomi auto-limitanti)

Guideline

Croup score, F.C., F.R.,PA,FiO2, Sat

L- epinefrina vs epinefrina racemicaNessuna differenza tra i gruppi oltre i 120’

Efficacia/ sicurezza X

Costo/disponibilità 1-0

Waissman et al (1992)

Randomizzato, doppio cieco