terapia nutricional no diabetes · 2016-05-03 · glicose antes de dormir a1c% razões < 6 anos...
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• Metas glicêmicas
• Recomendações nutricionais
• Índice glicêmico e carga glicêmica
• Contagem de carboidratoMétodo Relação insulina/carboidrato Fator de correção Fator de sensibilidade
• Alimentação saudável
Conteúdos abordados
Introdução
• Caracteriza-se pela presença de hiperglicemia crônica e é
frequentemente acompanhada de dislipidemias, hipertensão arterial
e disfunção endotelial
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002GROSS et al, 2000
• Esta doença é considerada uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da mesma de exercer adequadamente seus efeitos, resultando em resistência insulínica.
Plano alimentar individualizado
Necessidades nutricionais diárias para permitir crescimento, desenvolvimento ponderal e peso saudável
Níveis lipídeos séricos dentro da normalidade
Adequado controle glicêmico
Prevenção complicações agudas e crônicas
Educação nutricional em DM
Metas da Terapia Nutricional
Idade Glicose antes das refeições
Glicose antes de dormir
A1c% Razões
< 6 anos 100-180mg/dl 110-200mg/dl ≤ 8,5
(mas ≥ 7,5)
Alto risco e vulnerabilidade
para hipoglicemia
6 a 12 anos 90-180mg/dl 100-180mg/dl < 8 Risco de hipoglicemia e baixo risco de complicações
para a puberdade
13-19 anos 90-130mg/dl 90-150mg/dl < 7,5 Questões psicológicas e de desenvolvimento
Controle glicêmico DM tipo 1 ADA 2013
Metas de controles glicêmicos SBD/2013-2014* ADA/2014
Glicose plasmática (mg/dL)
• Jejum• Pré - prandial• 2 horas de pós - prandial
< 100< 130até 160
70 - 130 < 180
Hemoglobina glicosilada < 7,0% < 7,0%
Colesterol (mg/dL)
• Total• HDL• LDL
< 200> 45< 100
< 200> 40 H > 50 M< 100 DVC < 70
Triglicerídes (mg/dL) < 150 < 150
Pressão arterial (mm/Hg)SistólicaDiastólica
< 130 < 80
< 130 < 80
Índice de massa corporal (kg/m²) 20 -25 20 - 25
* Metas definidas pela American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); SBD: Sociedade Brasileira de
Diabetes. Diretrizes SBD 2013/2014; American Diabetes Association, 2014
Perda de peso de 4kg
0,5% A1c
1% A1c
14% a 37% complicações
cardiovasculares
Vettor et al Diabetes Care 2005; 28:942-949
Hemoglobina Glicosilada
Correlação entre os níveis de A1c e os níveis médios de glicemia dos últimos dois e três meses anteriores ao teste
Nível de
A1c %
Glicemia média (mg/dl)
Nível
A1c %
Glicemia média (mg/dl)
5 100 9 212
6 126 10 240
7 154 11 269
8 183 12 298
Nathan et al Diabetes care 2008;31:1473-1478
Macronutrientes
Proteína: 15 - 20% VET
Lipídeos: < 30% VET
Gordura saturada: < 7% VET
Gordura poliinsaturada: 10% VET
Gordura monoinsaturada: 13% VET
Gordura Trans: a ingestão deve ser reduzida
Recomendações Nutricionais
American Diabetes Association. Diabetes care: volume 37, supplement I, January/2014
• Recomendações: 1 a 3% VET
Exemplos: Dieta de 2000kcal 2 a 7g (20 a 60kcal)
Evitar risco: < 0,5% VET
↑ 2% ingestão Trans
↑ 23% incidência DCV
Mozaffarian et al N Engl J Med 2006; 354:1601-1613
Gordura Trans
HC: 50 – 60%
Monitorização do consumo = contagem de carboidrato, lista de substituições
Colesterol: 200mg/dia
Fibras: 25 - 35g/dia (adultos)
Crianças (idade +5g)
Vitaminas e minerais: DRI’s
Recomendações Nutricionais
American Diabetes Association. Diabetes care: volume 37, supplement I, January/2014
Melhora do controle glicêmico em pacientes com DM:
* Retardar o esvaziamento gástrico
* Diminuir a absorção de carboidratos
* Modificar a secreção hormonal
(estimula liberação de insulina)
Weinstock & Levine. Nutrition, 1988 Anderson et al. Am J Clin Nutr, 1999
Fibras dietéticas e Diabetes
IG compara quantidades iguais de carboidrato e fornece uma
medida da qualidade do mesmo, mas não da quantidade.
CG representa o produto do IG de um alimento e o seu
conteúdo de carboidrato envolve quantidade e qualidade do
carboidrato consumido
IG = área curva glicêmica do alimento teste x 100
área curva glicêmica alimento padrão
CG = Porção de carboidrato disponível x IG
100
Índice Glicêmico (IG) x Carga glicêmica (CG)
Resposta glicêmica duas horas após o consumo de alimento com
elevado IG e de alimento com baixo IG
Alimentos de elevado IG (AIG):
provocam maior na resposta glicêmica e insulínica
Alimentos de baixo IG (BIG):
provocam menor na resposta glicêmica e insulínica
Glicose, IG=100 Lentilha, IG=40
Adaptado de BRAND-MILLER JC et al, 2003.
Índice glicêmico e Carga glicêmica
IG de um
alimento particular
CG de um
alimento particularCG diária
Baixo IG (BIG) = 55
Médio IG (MIG)= 56 – 69
Alto IG (AIG)= 70
Baixa CG (BCG) = 10
Média CG (MCG) = 11-19
Alta CG (AIG) = 20
Baixa CG (BCG) = < 80
Alta CG (ACG) = > 120
Classificação dos alimentos de acordo com o IG e a CG
Adaptado de LIU S et al, 2005
AlimentoPorção(g/ml)
Medidacaseira
IGcarboidratopor porção
CG
Maçã 120 1 unidade M 38 15 5,7
Leite integral 250 1 copo 27 12 3,24
Feijão preto cozido 150 1 concha G 20 30 6,0
Laranja 120 1 unidade M 42 11 4,62
Arroz parbolizado 150 6 colheres S 47 36 16,92
Mamão 120 1 fatia M 59 17 10,03
Arroz branco cozido 150 6 colheres S 58 40 23,2
Coca-cola 250 1 copo 63 26 16,38
Abacaxi 120 1 rodela G 66 10 6
Nhoque 180 5 colheres S 68 48 32,64
Melancia 120 1 fatia P 72 6 4,32
Batata inglesa cozida 150 1 unidade M 88 18 15,84
Cenoura crua 80 ½ unidade G 92 6 5,52
Pão branco 30 1 fatia 73 14 10,22
Biscoito água e sal 20 4 unidades 71 18 12,78
IG e CG de alimentos selecionados
Adaptado de FOSTER-POWELL K et al, Am J Clin Nutr; 2002
Alimentos com BIG Alimentos com AIG
Qualidade do carboidrato - índice glicêmico
Alimentos CH (g) IG (%) CG (g)
Leite desnatado-250 ml 12 30 3,6
Pão de centeio-30g 12 55 6,6
Mamão-120 g 17 59 10,03
Total 41 20,23
IG da refeição = 20,23/ 41 x 100 = 49,35
Qualidade do carboidrato - índice glicêmico
Alimentos CH (g) IG (%) CG (g)
Leite desnatado-250 ml 12 30 3,6
Biscoito salgado-30g 27 106,5 19,17
Mamão-120 g 17 59 10,03
Total 56 32,80
IG da refeição = 32,80/ 56 x 100 = 58,57
Tipo de amido
Forma física do alimento
Amadurecimentode frutas
Grau de processamento
Tipo de preparação
Tipo de monossacarídeo
Inibidores da - amilase
AcidezAprisionamento físico
Conteúdo de gordura
Conteúdo de proteína
Gelatinização do amido
Fatores que influenciam o IG dos alimentos
1 % dos valores de A1C foi associada com três aspectoscomportamentais:
Aderência ao plano alimentar (90%)
Ajuste adequado da dose de insulina de acordo com a cotade carboidratos ingeridos
Tratamento apropriado dos episódios de hipoglicemia
Nutrition Interventions for intensive therapy in DCCT. J Am Diet Assoc, 93 (7):768-72, 1993
Contagem de Carboidratos
Insulina basal
Correção(SN)CHO ingeridos
Doses administradas
Glicemia capilar
Tratamento Intensivo
+
Dose utilizada na refeição
Fator de sensibilidadeMetas definidas
+
Paciente sem hipoglicemia Paciente com hipoglicemia
Pré-prandial: 100mg% Pré-prandial: 120-140mg%
Pós-prandial: 140-160mg% Pós-prandial: 160-180mg%
22hs (ao deitar): 160-180% 22hs (ao deitar): 200mg%
3h (madrugada): 160-180% 3h (madrugada): 200mg%
Objetivos iniciais tratamento intensivo
• Este método é utilizado na Europa desde 1935 e foi uma das estratégias utilizadas no estudo de 10 anos Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)
• A partir do relatório da American Diabetes Association, 1994, passou a ser recomendada como mais uma ferramenta nutricional
• No Brasil começou a ser utilizada de forma isolada em 1997, e, hoje, vários grupos têm utilizado a contagem de carboidratos de forma sistemática
… é mais uma estratégia nutricional, onde contamos osgramas de carboidrato que ingerimos, mantendo a
normoglicemia.
Contagem de carboidratos
PORQUE FAZER? COMO FAZER?
Fácil de ensinar e aprender (?)
Paciente se conscientiza o que eleva a sua glicemia, tornando mais fácil a intervenção
É uma forma adequada de controle glicêmico
Carboidrato: INDIVIDUALIZADO!!!Prioridade: Quantidade total de carboidratos e não qualidade.
Contagem de carboidratos
Contar carboidratos vs contar calorias dos alimentos
Alimento Medida caseira Carboidratos (g) kcal
Pão francês 1 unidade média (50g) 28 135
Pastel de feira 1 unidade média (100g) 20 282
Pão de aveia 2 fatias (25g cada) 24 130
Fondue de queijo 1 colher de sopa (30g) 0 80
Atenção
• Gramas
É a maneira mais precisa de contar carboidratos e exige mais preparo do paciente ou responsável.
Formas de Contar CHO
É baseada da quantidade exata CH
existente nos alimentos.
Manual de contagem de carboidratos
Onde encontrar as informações?
Rótulo das embalagens
Atenção ver a porção!!!
Utilizando a razão 1:15
CM - 42g CHO ÷ 15g = 2,8 UI
ALM - 61gCHO ÷ 15g = 4,0 UI
LT - 42g CHO ÷ 15g = 2,8UI
JAN - 78g CHO ÷ 15g = 5,2 UI
Cálculo de Insulina/CHO
Pacientes que usam bomba de insulina vãoprogramar os bolus manualmente em cadarefeição.
Bolus da Alimentação
É a quantidade de insulina necessária para cobrir a quantidadede carboidratos ingerida. Em geral são utilizados 3 bolus (AC, AA,AJ), mas podem ser utilizados mais se o paciente necessitar.
• Regra geral: 30g de CHO cobre 1 UI de insulina rápida ou ultra rápida.
• Regra 500: divide-se 500 pela dose / total de insulina administradas nas 24h.
Ex: total insulina/dia: 12 UI
500: 12= 42, portanto neste caso 1 UI de insulina ultra rápida irá cobrir 42g de carboidrato.
Crianças
• Adulto - Regra geral 15g CH = 1 UI
Peso(kg) Razão
50-58kg 1:15
59-63kg 1:14
63-68kg 1:13
68-77kg 1:12
82-86kg 1:10
91-100kg 1:8
100-109kg 1:7
Relação Insulina: Carboidrato
Regra 1500 - Insulina Regular
1500 ÷ total de insulina / dia
EX: 1500 ÷ 54 UI = 27,7
FS = 30mg/dl
Regra 1800 - Insulina lispro, asparte, glulisina
1800 ÷ total de insulina / dia
EX: 1800 ÷ 34 UI = 52,9
FS = 55mg/dl
Fator Sensibilidade da Insulina
Davidson PC. Bolus and supplemental insulin. The insulin pump
Therapy Book; 1995: 59-71
• QUANDO UTILIZAR
Em situações de hiperglicemia e hipoglicemia
• O QUE É NECESSÁRIO
Definição das metas pré e pós prandiais
Total de insulina/dia
Definição do fator sensibilidade
FÓRMULA
FC = glicemia capilar – meta
FS
Fator de Correção
Exemplo
• Glicemia AA = 270mg% e ingerir 60g de CH no almoço
FS = 50mg/dl
FC = 270 – 100 = 170mg%
FC = 170/50 = 3,4UI
Aplicar 4,0 UI pela refeição (60gCH/15)
+ 3,4 UI para correção = 7,4UI
• Glicemia AC = 40mg% e ingerir 50g de CH no café damanhã
FS = 50mg/dl
FC = 40 – 100 = 60mg%
FC = 60/50 = - 1,2UI
Aplicar 3,3UI pela refeição (50gCH/15)
- 1,2UI para correção = 2,1UI
Exemplo
Avaliação do controle glicêmico;
Prevenção e detecção das hipoglicemias assintomáticas;
Ajuste do plano alimentar, exercício e medicação a curto prazo;
Identificar falhas no tratamento;
Auxiliar o paciente a gerenciar seu tratamento;
Interpretar ocorrências no dia a dia;
Assegurar melhor qualidade de vida.
Objetivos de monitorização da glicemia
TIPO 1 TIPO 2
Jejum sim sim
Pré prandial todos os horários
horários alternados
Pós prandial horários horários
alternados alternados
Frequência de testes
Paciente e equipe definem:
Metas a curto prazo
Metas a longo prazo
Frequência dos testes
Forma de anotação
Prazo para retorno das informações
Definindo metas…
Obrigada!!!
Nutricionista Cigléa do Nascimento
• Obs.: Todas as informações desta apresentação são de responsabilidade do palestrante.