Intervenciones Fonoaudiológicas en los Trastornos Generalizados del Desarrollo

F.A. Ignacio Wettling CarpioMg. Trastornos del Lenguaje

Espectro Autista

Sd. Rett Kanner Asperger Normal (?)

NIVEL LENGUAJE EXPRESIVO LENGUAJE COMPRENSIVO

1 Ausencia de lenguaje expresivo. Mutismo funcional. Vocalizaciones no comunicativas

“Sordera central”. Podría responder a claves físicas, y contextuales

2 Lenguaje ecolálico o de palabras aisladas. Escasa intencionalidad solo para regular la conducta y satisfacer necesidades

Asociación de enunciados verbales y/o sonidos con contingencias ambientales. Responde a órdenes simples

3 Lenguaje oracional., aunque rígido y poco flexible. No se lleva a configurar un discurso

Comprensión limitada y literal, dificultad en procesos de inferencia, coherencia y cohesión

4 Lenguaje discursivo, con muchas alteraciones pragmáticas.

Dificultad en comprender significados no literales y de doble meiosis.

Modelo de desarrollo (Riviere)

Porque intervenir en personas con TGD Desarrollo de habilidades sociales y

adaptativas dependen en gran medida de habilidades de comunicación social

Habilidad mas valorada por medio social del sujeto

Predictor de funcionamiento del sujeto en vida adulta (Mawhood y cols, 2000)

Tratamiento de alteraciones de la comunicación social

Una intervención debe ser (Marans, 2004)

Consistente con las expectativas sociales en un contexto dado

Con objetivos alcanzables Sostenible en el tiempo Desarrollada por la comunidad dentro de la

cual ocurre Culturalmente inclusiva Intuitivamente atrayente

No es fácil hablar de intervención cuando Características personales Niveles de funcionamiento

cognitivo dispares Posibilidad de trastornos asociados Contextos naturales diferentes Intereses personales y familiares

Desarrollo comunicativo Síndrome de Asperger

Lenguaje fluido pero pedanteAparición de primeraspalabras que pueden no serprototípicas EcolaliasInversión del pronominal

Persistencia en el tiempo

-Comprensiónliteral conservada-Dificultad en lenguajefigurado-Asignación de significadosoriginales

Expresión

Interacciones empobrecidascon el entorno

Poca respuesta a atención conjuntaPoca referencia socialUso preferente de imperativos sobre declarativos

Bajo uso de verbos mentalesDificultad en desarrollode deícticos

Gramática y fonologíaConservadas (variable)

Uso del lenguajealterado en contextos sociales, con gran afectación decomunicación no verbal

Dificultad en polisemia ycontenidos emocionales

Desarrollo comunicativo Autismo Clásico

Estructuras rígidasy poco creativasAparición de conductas no

convencionales solo para regularla conductaEcolalias

Persistencia en el tiempo

-Comprensióndisminuida de manerasevera y limitada a ciertos contextos

Expresión

Interacciones escasa con el entorno

Ausencia de respuesta a atención conjuntaEscasa responsividad al medio Uso de gestos mas convencionales

Primeras palabras

Gramática y fonologíadescendidas

Uso del lenguajeu otros medios a ciertos contextos y limitado aintereses restringidosy necesidades básicas

Gran dificultad enformación de conceptos

Entonces debe diferenciarse en….

Personas con un escaso lenguaje verbal y pocas habilidades sociales en quienes lo principalmente afectado es la comunicación como fenómeno global. Además presentan descenso cognitivo frecuentemente

Generalización y desarrollo Generalización y desarrollo de conductas de conductas comunicativas funcionalescomunicativas funcionales

• Personas con un lenguaje adecuado en términos de fonología, sintaxis y morfología pero que fallan en forma importante en ajustar su lenguaje a los requerimientos y situaciones sociales en las que están insertos.

• Desarrollo de Desarrollo de reconocimiento de claves y reconocimiento de claves y uso de un lenguaje que uso de un lenguaje que tenga en consideración tenga en consideración expectativas del medio expectativas del medio ambiente socialambiente social

Primeros pasos Evaluación multiprofesional que

abarque no solo el momento actual sino que además la evolución del sujeto

Determinación de perfil de fortalezas/debilidades en ambientes naturales

Habilidades sensoriomotoras Registro sensorial Motricidad gruesa y fina Habilidades cognitivas Habilidades sociales Habilidades adaptativas Estado general Estado de alerta Indemnidad neurológica Características propias, intereses

del paciente Características del entorno

sociocultural y familiar

Sugerencias Entrevista a interactuantes (familia,

medio escolar, tratantes)

De carácter dinámico

Expectativas del medio social

Registro de conductas espontáneas en rutina diaria (Curriculum TEACCH, Watson, 89)

Conocer tratamientos anteriores

Principios de Intervención

Individual Sistemática Evolutiva Contextual y ecológica Multidisciplinaria Situada Transaccional Natural Funcional

Intervención en Autismo Centrada en el desarrollo de

habilidades funcionales, espontáneas, que permitan una comunicación efectiva con su entorno social

Debe ser realista, consensuada y basada en las potencialidades reales del sujeto

Que intervenir Medio social

Habilidades ya presentes en el sujeto

NO centrada en el lenguaje oral

Orientada a satisfacer los diferentes roles que asumirá el sujeto a futuro

ABA Centrada en técnicas conductistas

La con mayores índices de evidencia

Altamente estructurado e intensivo

Útil en general frente a menores con desorganización/rigidez de la conducta

(Anderson, 2007)

Communicating Partners Interacción Comunicación no

verbal Lenguaje social Conversación Conducta civil

Ser balanceado Ser recíproco Ser responsivo Compartir el

control Ser

emocionalmente travieso

Mc Donald, 2004)

Algunos fundamentos Se aprende a comunicar cuando esto

se desarrolla dentro de interacciones que son balanceadas y recíprocas

Se aprende a comunicar en la medida que existen compañeros frecuentes que actúan y se comunican en formas semejantes a mis intereses y capacidades

Se aprende a comunicar en la medida que ambos interactuantes responden sensiblemente al otro

Se aprende a comunicar en la medida que ambos interactuantes tienen un control efectivo pero no excesivo sobre el otro

Se aprende a comunicar en la medida que ambos interactuantes participan en interacciones agradables y emocionalmente positivas

Su fin es desarrollar las habilidades comunicativas, y su uso espontáneo en contextos naturales en niños con TGD

Diferencia cinco dimensiones en los actos comunicativos: (1) la función, (2) el contexto, (3) las categorías semánticas, (4) la estructura y (5) la modalidad.

Método TEACCH

Categorías semánticas: objeto, acción, agente, experimentador, atributo, localización, etc.

Por ejemplo, si el niño dice "Pedro ha roto el vaso grande", realiza la función de "comentar" y se sirve de las categorías de agente (Pedro), acción (ha roto), objeto (el vaso) y atributo (grande).

El diseño de objetivos debe ser consensuado con la familia

Al intervenir no debe modificarse más de una dimensión cuando se establece un nuevo objetivo comunicativo

• Se enseñan en sesiones estructuradas individuales, a través de enseñanza incidental y en ambientes naturales para que las susciten

• Se trabaja en base a rutinas funcionales

Se basa en Presentación visual de la información Estrategias top – down y bottom-up Concepto de TERMINADO Uso de rutinas con flexibilidad

incorporada Individualización Enseñanza de generalización

(personas, contextos, materiales)

Concepto de iceberg: bajo lo aparente hay mucho más La estructura visual esencial Enfatizar los aspectos pragmático (iniciativa es,

dirección, turnos, elecciones, usos sociales, solución de problemas)

Enfatizar la intencionalidad Enfatizar la multimodalidad Trabajar individualizadamente Trabajar cosas con sentido y que sean motivadores Crear múltiples oportunidades para practicar Enfatizar independencia

Importante

Manipular el entorno para crear incentivosRutinasSolución de problemas

Cuidado con sobreestimar a los sujetos más capacesPromover iniciativaUso social del lenguajeSolución de problemas

Con los sujetos no verbales…..Uso de un sistemaAislar conceptos claveUsar sistemas de intercambioEnseñanza de eleccionesTrabajar con rutinas – acciones

ENSEÑAR DE A UNA COSA A LA VEZ

Relational Development Intervention (Gutstein, S., 2000) Se basa en la enseñanza de

habilidades sociales relacionales y no instrumentales

Se basa en los principios de

Referencia Social Co-Regulación Funciones antes que significados

RDI I.- Novicio Atender Referencia Regular Coordinar

II.- Aprendiz Variación Transformación Sincronización Duetos

RDI III.- Desafiante Colaboración Co-Creación Improvisación Funcionar como

compañeros

IV.- Viajero Perspectiva Imaginación Fundamentos de

grupo Regulación

emocional

RDI V.- Explorador Ideas Qué hay dentro? Conversaciones Funcionar como

compañeros Aliados

VI.- Compañero Yos compartidos Raíces familiares Conexiones de

grupo Relaciones de

intimidad

Temptations Sabotaje Lenguaje limitado Secuenciación en

pasos Acciones guiadas

Algunas estrategias

Giggle Time Interacción de 10 minutos entre el

adulto y el niño

Tienen un inicio, un parte intermedia y un final

Base del habla preconversacional

Susan Aund Sonders

Son un miniconversación

El adulto interpreta las conductas del niño como si fueran intencionales

Utiliza los movimientos del niño como si fuera un giggle game

Utiliza secuencias construidas en forma compartida

Intervención basada en una forma sistemática de jugar con el niño para ayudarlo a avanzar en las etapas del desarrollo, usando el modelo DIR

Basado en trabajos de Stanley Greenspan y Serena Wieder

Floortime (Juego circular)

Regulación

Vinculación afectiva

Comunicación simple de ida y vuelta

Comunicación compleja

Ideas Emocionales

Pensamiento Lógico

Relaciones Familiaresy Ambientales

InteracciónNiño – Cuidadorpromoviendo capacidades del Desarrollo

Individualidad

I

D

R

1 Atención y Regulación2 Vinculación Afectiva3 Reciprocidad4 Comunicación GestualCompleja5 Ideas Emocionales6 Pensamiento Emocional

Modulación SensorialProcesamiento AuditivoProcesamiento VisoespacialProcesamiento afectivoPlaneamiento MotorLenguaje FuncionalAspectos Biomédicos

• Padres• Otros Cuidadores• Pares• Profesores

RelacionesIndividualidadDesarrollo

PERFIL INDIVIDUAL

• Capacidad de estar alerta, calmado y

atento – Habilidad que se logra en los

primeros meses de vida. – Habilidad que le permite al niño

interesarse en el mundo a su alrededor.

• Capacidad de establecer un vinculo

afectivo positivo – “enamorarse el uno del otro”,

“querer estar juntos” – confianza básica, apego seguro,

relación intima

• Capacidad de interactuar con propósito

– Establecer “círculos de comunicación” • El niño expresa interés en algo o alguien

(abre circulo). • El adulto elabora sobre ese interés • El niño responde al adulto (cierra circulo) – El niño se comunica con propósito usando gestos o palabras simples (1-3 círculos)

• Capacidad de comunicarse usando secuencias complejas de gestos y

palabras para resolver problemas o satisfacer

necesidades – Múltiples círculos de comunicación en

cadena con gestos y/o palabras usados con propósito.

– Paso del dialogo simple a la negociación

• Capacidad de crear imágenes mentales de ideas y emociones

– Capacidad representacional (idea o emoción) • Cubos = casa; poner a dormir a animales o

muñeco – Elaboración representacional (dos o mas ideas

o emociones) • Tramas simples (muñeco come luego

duerme) – Emociones básicas: amor (cuidado), rabia

(peleas),susto (esconderse), tristeza (llanto), alegría (humor).

• Capacidad de crear puentes entre ideas y emociones para transformarlas en lógicas y basadas en la realidad

– Juego simbólico con tramas complejas – Incorpora ideas de causalidad, tiempo y

espacio – Explica el “como”, “cuando”, “por que” – Diferenciación entre fantasía y realidad

Regulación y vinculación – Lograr que el niño este alerta calmado y gozando

de la interacción • Comunicación simple y compleja – Lograr que comunique deseos y necesidades

básicas con gestos y/o palabras • Ideas y emociones – Lograr que cree y comunique ideas y emociones, representándolas en el juego simbólico • Pensamiento lógico – Lograr que una ideas y emociones en forma lógica, diferenciando la fantasía de la realidad

– Observe al niño – Acérquese al niño colocándose al

frente a la altura de su vista – Siga las ideas del niño a su nivel – Abra y cierre círculos de

comunicación – Extienda y expanda las ideas del

niño

Encontrar el tiempo para jugar Dejar que el niño tome la iniciativa Construir sobre el interés del niño Construir siempre de “abajo para

arriba” Dar rienda suelta a la imaginación

y pasarlo bien

Que tienen en común todas estas terapias? Basados en modelos de desarrollo

sociocomunicativo temprano (RAC)

Centrados en la experiencia compartida

Basados en una amplia base conceptual que va desde los trabajos de Stern y Bruner, hasta Nelson y Tomasello

Rutinas de Acción Conjunta

Un tema central Atención conjunta Roles específicos Secuencia lógica y

predecible Repetitivo sobre el tiempo

con variaciones progresivasMcClean and Snyder-McClean (1984)

Interacción diádicaInteracción diádica

Formatos Orientación social

Interacción triádica

Interacción física

Mirada conjunta

PointingAcciónconjunta

Atención conjunta

TURNOS JUEGOSIMBOLICO

ROLES USO SOCIALDE OBJETOS

Sugerencias Un setting motivador, de bajo stress que promueva la

búsqueda de sentido

Necesidades y oportunidades basadas en el uso para desarrollar comunicación funcional

Un secuencia predecible de eventos

Refuerzos naturales insertos en el procesos de aprendizaje del lenguaje

Un contexto cotidiano para aprender vocabulario y conceptos

Oportunidades para repetición y expansión de objetivos de aprendizaje

Un vehículo para demostrar el poder que ejerce la comunicación en el control sobre la vida de sujeto

(Twachtman-Cullen & Twachtman-Reilly, 2007

Nafstad, A. y Rødbroe, I. (1999).

CAA

Clasificación de Sistemas de Comunicación Aumentativa/Alternativa (Adaptado de Lloyd y Karlna, 84 y Watson y cols. 89)

NO ASISTIDOS ASISTIDOS

Motora Objetos

Gestos Imágenes

Señas Lenguaje escrito

Criterios para la implementación de CAA (Prizant)

• La persona tiene menos de 10 palabras aisladas usadas en forma espontánea y apropiadamente

•No puede imitar fácilmente el habla o muestra evidencia de problemas motores del habla

•Ha alcanzado una meseta en el desarrollo del lenguaje

•Demuestra discrepancia significativa entre sus habilidades receptivas y expresivas

•.

Motor

Gestos

Objetos Requiere de uso

funcional

Reales o en miniatura

Imágenes Nivel simbólico debe

ser superior a la edad de 2 años (Troseth et al., 2004).

Identificación de conceptos puede disociarse de formación de conceptos (Minshew, Meyer, and Goldstein, 2002)

Un buen sistema CAA debe ser

a) funcional: que satisfaga las necesidades comunicativas del sujeto y su entorno

b) eficiente: que logre producir cambios perceptibles en la interacción cotidiana del sistema o de los contextos de comunicación

c) accesible: que no implique o un nivel tecnológico, o económico inaccesible para su familia. (Grether, 2006)