tesis alfredo maladesky

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA MATANZA

SECRETARA

DE

POSGRADO

TESIS MAESTRA EN

DE

PSICOANLISIS

TTULO PROYECTO FACTORES PSQUICO PROGRAMA DE DE Y

DE

TESIS DE Y UN EN

INVESTIGACIN RIESGO SOMTICO DE DESARROLLO

DE

PREVENCIN

PSICOSOMTICA.

Autor: Directores:

DR. ALFREDO V. MALADESKY DR. SERGIO LABOURDETTE DR. RODOLFO DALVIA Buenos Aires, Noviembre 2004

Alfredo Vctor Maladesky Proyecto de investigacin de factores de riesgo somtico y psquico y desarrollo de un programa de prevencin en psicosomtica

INDICE

NDICE


INDICEPg. 1. 2. 2.1. 2.2. 3. 4. 4.1. 4.2. 5. 6. 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. Introduccin Planteo del problema Formulacin de preguntas que dieron lugar a esta investigacin Objetivos Investigacin terica Marco terico propuesto Prevencin Prevencin en Psicosomtica Hiptesis Metodologa y plan de trabajo Confeccin de un Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomtica (CIVP) Confeccin de un Cuestionario de Indicadores de Salud (CIS) Definicin del universo y seleccin de la muestra piloto Recoleccin de los datos Procesamiento de los datos obtenidos Algunas obtenidos 6.7. 7. 8. Inferencias y propuestas para posibles Programas de Prevencin Conclusiones generales Bibliografa 59 60 61 62 70 conclusiones acerca de los datos 1 2 3 4 5 67 8 28 29 31 32 33 34 35 36 37 38 45 46 49 50 51 52 56 57 58

NDICE


1. INTRODUCCIN

1.- INTRODUCCIN


1.

INTRODUCCIN

La prctica clnica del psicoanlisis con pacientes con manifestaciones orgnicas ha permitido el hallazgo de un tipo de funcionamiento psquico especfico distinto del funcionamiento neurtico. Caracterizado por manifestaciones de recursos funcionales que no evidenciaban el conflicto neurtico clsico; propio de un aparato que podra haber llegado a su integracin funcional o a niveles funcionales y empleo de recursos propios de la conflictiva propia de las pulsiones y su tratamiento yoico y teniendo en cuenta las intrincaciones y desintrincaciones pulsionales libidinales y agresivas y su interaccin con las distintas instancias del aparato psquico. Se tratara en estos casos de signos que hacan pensar en fallas en la integracin de dichas instancias o de alteraciones funcionales del Yo y su relacin con otras instancias como el Ideal del Yo; con el objeto primario, la realidad externa, etc. Dicho sto en otras palabras, lo que estaba en juego, en estos casos era una especie de fallas en la integracin, o vicios de construccin, o defectos en el desarrollo del aparato psquico y atribuibles en la mayora de los casos a situaciones traumticas primarias o arcaicas en la evolucin del individuo. Las alteraciones consistan en dificultades en el desarrollo de la representatividad y sus consecuencias en el pensamiento y la simbolizacin, la posibilidad de discriminar los afectos y manifestarlos o verbalizarlos y las fallas en la relacin con el objeto y la realidad externa. -1-

1.- INTRODUCCIN


La tarea que se plante, entonces, es si es posible que la deteccin de estas hipotrofias o hipertrofias funcionales, debidamente detectadas, comprendidas y sistematizadas, puedan ser utilizadas como indicadores vlidos y eficaces de factores de riesgo en el proceso de enfermar orgnico. Si sto es as, entonces estos indicadores podran ser utilizados como elementos componentes de lo que se ha dado en llamar vulnerabilidad psicosomtica. Asimismo se plantea si esta vulnerabilidad cualificable y cuantificable en forma de indicadores de riesgo podra implicarse para una posible intervencin anticipatoria en las distintas etapas del enfermo orgnico, tomado en este caso como proceso. Como corolario de estas consideraciones, resulta importante,

trascendente y novedosa la consideracin de estos elementos como signos o factores propiciatorios del enfermar, ya que proporcionaran al analista de mayores recursos en sus intervenciones durante las diversas curas o procesos psicoanalticos, como as tambin daran lugar a la posibilidad de que una adecuada evaluacin y sistematizacin de estos hallazgos permitan la confeccin y empleo de estrategias anticipatorias.

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1.- INTRODUCCIN


2. PLANTEO DEL PROBLEMA

2.- PLANTEO DEL PROBLEMA


2.

PLANTEO DEL PROBLEMA

La experiencia clnica y la investigacin psicoanalticas realizadas durante muchos aos me ha permitido evidenciar la incidencia de los factores emocionales en la etiologa, modulacin y evolucin de las manifestaciones somticas. Es sobre todo el estudio del funcionamiento psquico de un individuo el camino regio para la deteccin de estos factores. Sabemos que en la evolucin de la criatura humana el desarrollo del aparato psquico es posterior al desarrollo somtico. Es decir que dicho desarrollo cumplira un camino somato-psquico. El no cumplimiento de este desarrollo dado por alteraciones en el funcionamiento psquico, debido sobre todo a vicisitudes en la adquisicin de funciones psquicas, secundariamente adquiridas, dejara al individuo en condiciones desfavorables para la tramitacin y transformacin de la energa pulsional somtica. Estos modos de funcionamiento alterados, sobre todo en los primeros aos de la vida, determinaran hipotrofias o hipertrofias funcionales que condicionaran un modelo de funcionamiento psquico caracterizado sobre todo por la inorganizacin funcional del aparato psquico. Es propsito de esta investigacin, la deteccin y sistematizacin de estas alteraciones funcionales del desempeo psquico y su posible organizacin en representantes eficaces que acten como indicadores de factores de riesgo en el proceso de enfermar. -3-



Debidamente sistematizados y codificados estos indicadores daran como resultado posible que se el constructo de Vulnerabilidad durante la

Psicosomtica,investigacin.

definir

conceptualmente

Asimismo es posible considerar que estos factores podran dar lugar a establecer indicadores Psicosomtica preventivos de dicho proceso de enfermar, hecho que hara posible el diseo de programas de Prevencin en

-4-



2.1. Formulacin de preguntas que dieron lugar a esta investigacin

2.1.- FORMULACIN DE PREGUNTAS


2.1. Formulacin investigacin

de

preguntas

que

dieron

lugar

a

esta

1)Es posible la existencia de indicadores que permitan la deteccin previa y/o temprana de alteraciones del funcionamiento psquico que tengan incidencia en el proceso de enfermar orgnico?

2)Habra un modo de validacin de estos indicadores?

3)Cules seran estos indicadores?

4)Sera posible sistematizar estos indicadores como formando parte del constructo Vulnerabilidad Psicosomtica?

5)Cul sera el mtodo eficaz para su deteccin, y sobre todo en una poblacin numerosa?

6)Estos

indicadores

haran

posible

la

implementacin

de

estrategias anticipatorias?

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2.1.- FORMULACIN DE PREGUNTAS


2.2. Objetivos

2.2.- OBJETIVOS


2.2. Objetivos

Evaluar los distintos modelos de funcionamiento psquico apelando a la metapsicologa y teoras psicoanalticas. Tener en cuenta las distintas funciones tanto del Yo como sus interacciones con las distintas instancias del aparato psquico y la realidad externa. Tambin considerar los niveles de exigencia y valoracin personal, las variaciones en los estados de nimo, recursos personales en el cuidado responsable de s mismo, los modos de afrontamiento del estrs o situaciones traumticas y la tensin crnica. Estos elementos constitutivos del funcionamiento psquico y su

influencia conductual permitirn confeccionar y sistematizar una serie de valores indicadores que considerados debidamente constituirn un perfil individual de lo que llamamos vulnerabilidad psicosomtica. Concomitantemente con estos valores, se evaluar el estado fsico actual de un individuo, junto a los factores hereditarios personales; su historia, la red vincular con el medio familiar, social y laboral, su calidad de vida y tipos de hbitos, as como la existencia de prdidas objetales recientes y pasadas.

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2.2.- OBJETIVOS


Esta investigacin se propone, entonces, tres objetivos principales

1)Estudio

psicoanaltico

del funcionamiento

psquico

de un

individuo priorizando las funciones de pensamiento, elaboracin y expresin de los afectos, representabilidad, transformacin de la energa pulsional, procesos primario y secundario, adaptacin a la realidad externa, desarrollo de las funciones de los intero y exteroceptores, representacin del cuerpo, etc. Todos ellos valorados en interaccin con factores hereditarios, congnitos y/o biolgicos intervinientes en el proceso de enfermar. Evaluacin de los datos obtenidos y confeccin de indicadores validados como factores predisponentes incluidos en el constructo Vulnerabilidad Psicosomtica.

2)Evaluacin y sistematizacin de los indicadores que, plasmados en cuestionarios adecuados, permitiran diferenciar y evaluar distintos niveles de vulnerabilidad Psicosomtica.

3)Estos datos obtenidos habilitaran la confeccin de estrategias preventivas en los distintos niveles del proceso de enfermar.

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2.2.- OBJETIVOS


3. INVESTIGACIN TERICA

3.- INVESTIGACIN TERICA


3.

INVESTIGACIN TERICA

Freud

dijo

nuestra

intervencin

teraputica

ha

de

ampliar

considerablemente su campo de accin en un futuro prximo. Desde el comienzo del Psicoanlisis en nuestro medio, se manifest el inters de su aplicacin terica y clnica a las enfermedades mdicas y a la Medicina. Los psicoanalistas en esa poca contaban para esta aplicacin con la teora de la psiconeurosis vigente entonces como cuerpo conceptual. Es as como el acento fue puesto en los mecanismos de conversin propios de los cuadros histricos y donde se evidenciaban los sntomas propios del cuerpo libidinal. Fueron descriptas, entonces, fantasas inconscientes especficas de cada patologa en particular y este modelo terico fue empleado en el abordaje teraputico de las manifestaciones somticas.

Posteriormente se agreg el modelo de las neurosis actuales que Freud distingui de las psiconeurosis por no generarse en los conflictos infantiles sino en el presente y porque los sntomas no constituan una expresin simblica, sino que resultaban directamente efectos de la falta o inadecuacin de la satisfaccin sexual.

La palabra actual se interpreta por lo tanto sobre todo en el sentido de una actualidad en el tiempo.

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Por otra parte esta etiologa era somtica dado que la fuente de excitacin, el factor desencadenante del trastorno se hallaba en la esfera somtica, a diferencia de la histeria y neurosis obsesiva que se encontraba en la esfera psquica. El mecanismo de formacin de sntomas sera somtico,

transformacin directa de la excitacin en angustia y no simblico. Actual significa tambin ausencia de la mediacin (desplazamiento, condensacin) psiconeurticos. Desde el punto de vista teraputico estos puntos conducen a la idea de que las neurosis actuales no son susceptibles al psicoanlisis, puesto que en ellas los sntomas no proceden de una significacin posible de ser aclarada. Freud nunca abandon estos puntos de vista acerca de la propia de la formacin de los sntomas

especificidad de las neurosis actuales, es como si este terreno lo hubiera dejado en manos de la Medicina. Sin embargo el modelo de las neurosis actuales volvi a resurgir y con ste la consideracin del punto de vista econmico y las alteraciones del procesamiento de la energa psquica. Esto posibilit la consideracin del papel que juegan las alternativas del desarrollo del aparato psquico en la patogenia de dichas manifestaciones, jerarquizndose as la importancia del narcisismo por encima de la causalidad fantasmtica sostenida hasta ese momento. Se agreg adems el papel que desempean las crisis vitales y las situaciones traumticas, sobre todo tempranas. La nocin de estructura psicosomtica cobr valor y fue utilizada en

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un principio para conceptualizar la expresin de un funcionamiento psquico especfico compuesto por alteraciones del pensamiento (pensamiento (alexitimia) y operatorio) de la de las expresiones a estos la de los afectos externa de las adaptacin realidad

(sobreadaptacin);

acompaantes,

elementos,

manifestaciones somticas. En algunos casos se poda admitir la idea de que este tipo de funcionamiento psquico poda tratarse de un funcionamiento psquico normal en la evolucin del individuo en momentos previos a la integracin entre lo psquico y lo orgnico y vigente an sin manifestaciones somticas. Es posible considerar a esta construccin terica para describir un modelo de funcionamiento que afecta a distintas reas del aparato psquico y que evidencia su falta de integracin, produciendo fallas en la constitucin del pensamiento, simbolizacin, tramitacin de los afectos y en la adaptacin a la realidad externa. Estas fallas fueron atribuidas por distintos autores a las vicisitudes del vnculo con el objeto primario, privilegiando la funcin de ste como constitutivo y estructurante del aparato psquico.

Pierre Marty dice que la psicosomtica trata de estudiar los procesos econmicos inconscientes, no slo desde su aspecto mental, sino en su incidencia sobre lo somtico. Toda somatizacin, cualquiera sea su aspecto, leve o dramtico, debe ser considerada como un testimonio regresivo y que slo tiene valor dentro del contexto econmico.

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Denomina Orden psicosomtico (en el sentido de organizacin) a un conjunto de experiencias diferenciadas que forman, sin embargo, una totalidad centrada alrededor de un sistema coherente que llama orden o estructura. Este orden parte de la nocin de desarrollo evolutivo que se va estructurando en una serie de etapas y que debe ser estudiado como una integracin de funciones y experiencias que van construyendo una organizacin progresiva. En el terreno de la patologa esta organizacin se pierde y da lugar a la actuacin de fenmenos de desorganizacin que son los movimientos contraevolutivos. Esta organizacin se ve interferida por diversas situaciones

traumticas y se constituyen entonces puntos de fijacin que a la manera de palieres de fijacin que indican los efectos del trauma y detienen al mismo tiempo el movimiento contraevolutivo. Considera este autor que el ncleo del inconsciente rige los movimientos evolutivos. Son sistemas de integracin entre el orden psquico y somtico. Dos principio regulan estos movimientos; el de automatizacin y el de programacin. El primero funcionar acorde a un programa gentico y el segundo abre la va evolutiva a las distintas vinculaciones y asociaciones funcionales que dependen de experiencias personales e individuales. Plantea que la expresin estructura psicosomtica alude en realidad a las neurosis de comportamiento o a los estados operatorios aunque mal estructurados con el fin de mantener la comparacin con las otras estructuras neurticas mentales y de carcter. - 11 -



Con respecto a lo que Marty llama neurosis de comportamiento, neurosis de carcter, neurosis mal mentalizadas, neurosis de mentalizacin incierta, etc., es necesario diferenciarlas de las neurosis mentales que Freud llama psiconeurosis. Aqullas presentan fallas en la mentalizacin, trmino que emplea para describir el funcionamiento del preconsciente. Este es un reservorio de representaciones, recuerdos, afectos, smbolos, a los que se apela para representar situaciones vitales que se debe afrontar. En cuanto a la intervencin teraputica Marty tiene en consideracin los niveles de mentalizacin, prdidas significativas y si stas desencadenaron o no el proceso elaborativo de duelo.

Joyce Mc Dougall describe una tendencia a somatizar (somatosis) cuando ciertas circunstancias externas o internas sobrepasan o exceden los modos habituales de respuesta. Cuando los conflictos y el sufrimiento concernientes no pueden tramitarse en los teatros de la mente se manifiestan en lo que llama teatros del cuerpo. Establece una diferencia entre las manifestaciones que afectan el cuerpo real y aquellas expresiones histricas que tienen como soporte un cuerpo con significado simblico inconsciente. A partir de sto, se iniciar la bsqueda del eslabn perdido entre expresiones histricas y expresiones somticas, considerando fundamental el significado inconsciente de la manifestacin somtica, en trminos de economa libidinal arcaica.

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El sentido es de orden presimblico e interfiere en la representacin de la palabra; est impedido el acceso smbolos. Las ansiedades y angustias que se gestan en los vnculos preedpicos primitivos, le permiten a la autora proponer el concepto de histeria arcaica. Su funcin es la preservacin, no de la sexualidad, sino del cuerpo real, de la vida misma. Dicha histeria se constituye a partir de vnculos somatopsquicos preverbales arcaicos en una experiencia de fusin que sustenta la fantasa de un solo cuerpo y psique en una unidad indivisible. Este contexto posibilita la constitucin de una matriz somatopsquica original a partir de la cual se ir produciendo la diferenciacin del nio con su madre; su identidad ir adquiriendo forma y se producir adems la distincin entre lo psquico y lo somtico. Su conceptualizacin de la desafectivizacin (alexitimia) no se refiere a una incapacidad de sentir emociones, sino a una incapacidad de contener un exceso de experiencia afectiva y por lo tanto de reflexionar sobre la misma. a un orden simblico, sucediendo un salto hacia el cuerpo real, donde no cabe hablar de

En otro contexto David Liberman intent trazar un puente de interaccin entre la nosologa psicoanaltica y la teora de la comunicacin, llegando a establecer patrones de personalidad relacionados con las cualidades diferenciales de la comunicacin.

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A

uno

de

esos

patrones

lo

denomin

personalidad

infantil,

caracterizada por la utilizacin del cuerpo como medio de expresin de los conflictos. La comunicacin se establece, en estos casos, a travs del cdigo somtico y, consecuentemente, la expresin de emociones se da mediante funciones fisiolgicas deviene y de no de otra manera. Esta del comunicacin regresiva ciertas particularidades

desarrollo evolutivo, por incentivacin en la niez de los procesos adaptativos e intelectuales y no de la vida afectiva. Como consecuencia de ello, se produce una incongruencia entre el desarrollo de las capacidades operativas en el mundo y el genuino self emocional. No se trata de una verdadera comunicacin en s misma, sino de una incapacidad de manifestar los conflictos en niveles simblicos. Este cdigo somtico, regresivo, exiguo, no es un smbolo, sino un signo precario, el cual expresa, justamente, la ausencia de smbolos. La insercin realista en el mundo, sustentada en una pseudosimbolizacin y en una pseudo-normalidad, le permite ya en los ltimos aos de su vida, definir el concepto de sobreadaptacin o de padecimiento de cordura.

En el artculo Sobreadaptacin, trastornos psicosomticos y estados tempranos del desarrollo escrito junto a colaboradores, describe este cuadro en virtud de ciertas caractersticas comunes:

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a) Son personas que llegan a la consulta psicoanaltica enviadas por un mdico y no por su propia iniciativa, ya que su descompensacin se manifiesta primariamente en el rea corporal.

b) Despiertan en el profesional consultado la idea de grave accidente potencial en el cuerpo.

c) Se encuentran en una situacin de riesgo de la que no tienen registro.

d) En general son lderes productivos exigidos y exigentes. No conciben ni disfrutan del ocio. Crean problemas de lealtad mutua en su medio laboral.

e) No experimentan sufrimiento ni sensaciones de alivio. Tienen perturbaciones en el dormir.

f) Adjudican a la entrevista psicoanaltica una significacin similar a la de la consulta mdica habitual.

g) Definen su identidad a partir de lo que hace y desde el lugar en que lo hacen.

h) Conciben la vida como una cuestin de principios formales con obligaciones a cumplir. Todo es trabajo para ellos; tienen temor al ocio sin reglas. - 15 -



i) No sienten cansancio ni fatiga. Sus receptores cenestsicos no lo registran.

j) No sienten disposicin a realizar un proceso sino a que el analista les haga una especie de service que los readapte rpidamente.

k) La normalidad pasa a ser un sntoma.

l) Crean relaciones tirnicas de interdependencia mutua.

Lo que impresiona como lo ms normal, en estas personas, en realidad corresponde al rea psictica de la personalidad, la sobreadaptacin a la realidad externa. Su somatizacin tomada como seal de alarma es la denuncia adecuada de sus necesidades renegadas. El cuerpo expresa emociones que an no han encontrado su inscripcin mental. Se debera considerar la somatizacin como un intento de detener el desenfreno adaptativo. Describen una constelacin familiar infantil caracterizada por una falta de concordancia entre los padres. Se potencian los rasgos de actividadpasividad. alcanzar , padre Madre con predominantemente caractersticas pasivas, activa ausente y hiperexigente, intrusiva y empujadora con ideales imposibles de desvalorizado. Los mecanismos bsicos descriptos son: - 16 -



-

Sobreadaptacin a los aspectos formales de la realidad.

-

Renegacin de la percepcin interoceptiva cenestsica.

-

Splitting masivo cuerpomente que sustenta esta renegacin.

Los estadios tempranos se caracterizan por:

-

Destete con caractersticas catastrficas que pueden llevar a fenmenos psicticos.

-

Huida del trauma del destete mediante una separacin precoz que lleva a una sobreadaptacin a la realidad externa

Tambin

describen

trastornos

en

el

proceso

de

pensamiento

caracterizados por un estado de planificacin constante que dista de un proceso real de pensamiento. Se observa en estos casos una constante fuga en la salud, evitacin permanente de situaciones frustrantes tanto internas como externas. Esta predominancia del cdigo somtico necesita ser escuchado y decodificado por el analista, ya que para el paciente, ocupa en algunos casos el lugar equivalente a la angustia seal, de la cual no tienen ningn registro. En trminos tradicionales, la psicopatologa psicoanaltica se expresa segn la nocin de conflicto psiconeurtico intersistmico: deseo

- 17 -



pulsional edpico, represin, regresin y formacin de sntomas. Este tipo de encadenamiento da por resultado un tipo de patologa llamada por Bjorn Killigmo Patologa del conflicto. La investigacin terica y la acumulacin de experiencia clnica, nos lleva a una ampliacin de este enfoque clsico, agregando la llamada por este mismo autor Patologa del dficit, debido a fallas intrasistmicas es decir alteraciones en la estructuracin y desarrollo del Yo, hecho que se manifiesta en falta de constancia objetal, difusin de la identidad, predominio de los mecanismos de escisin y renegacin, incapacidad de relacionarse afectivamente con los objetos, falta de acceso a la subjetividad. Killigmo afirma que la prctica psicoanaltica contempornea cubre tambin un espectro mucho ms amplio de la psicopatologa que aqul de las neurosis clsicas. Las dos ltimas dcadas de experiencia clnica y del entendimiento de la psicopatologa hacen ms razonable tener en cuenta la irregularidad del desarrollo tambin en las as llamadas buenas neurosis. Desde un punto de vista estructural, es esperable encontrarnos con fallas de desarrollo y conflictos intrapsquicos combinados en una multitud de formas. Adopta la posicin que sostiene que los sntomas somticos se pueden ver desde la perspectiva del afecto no mentalizado y que en general la as llamada excitacin afectiva de los pacientes psicosomticos no se asocia con una representacin significativa del s-mismo experimentada emocionalmente.

- 18 -



Debido a la incapacidad que estos pacientes tienen para expresar en palabras y en smbolos las experiencias emocionales que hacen al smismo, el discurso verbal psicoanaltico tradicional no llega a abordar el problema de la experiencia subjetiva de estos pacientes. La falta de mentalizacin como dficit psicolgico da cuenta de fallas en la capacidad de feedback (retroalimentacin) emocional del cuidador del infante que provocan incapacidades estructurales en su aparato psquico. Se puede hablar de tres fallas: 1) la falta de estimulacin; 2) la sobreestimulacin; 3) la estimulacin mal orientada. El concepto de mentalizacin se refiere a la manera como las excitaciones somticas, motrices o intersubjetivas sufren una transformacin cualitativa que las transforma en contenidos mentales dentro de una matriz humana intersubjetiva y personal. Debido a esta capacidad deficiente de mentalizacin, el individuo no puede: 1)Representar en forma de smbolos y palabras los estados emocionales de forma significativa. 2)Experimentar los afectos como propios. 3)Relacionarse consigo mismo como agente.

Es en base a estos conceptos que Killigmo propone un abordaje complementario y distinto basado en intervenciones afirmativas adems de la estrategia interpretativa. - 19 -



Hugo Bleichmar extiende el concepto de patologa por dficit desarrollado por Killigmo y as diferencia: a) patologa por dficit del objeto externo, b) patologa por trauma, y c) inscripcin patolgica primaria. Establece la diferencia entre el dficit de ciertas funciones como resultado del conflicto psquico, de aqul otro dficit debido a fallas en el aporte del objeto externo primario en la constitucin de funciones como: sostn de la autoestima, capacidad de autoapaciguamiento de la angustia, estructuracin de la funcin deseante, investiduras narcissticas trficas primarias, etc. En los casos en que el objeto externo atemoriz, culpabiliz en exceso o agredi tanto fsica como psquicamente, habla de patologa por trauma; y describe la patologa por inscripcin patolgica originaria como aquellos casos en que el sujeto se encuentra identificado con los aspectos patolgicos de los objetos significativos.

D. W. Winnicott se ocupa principalmente de los estados de no integracin de la criatura humana y previos a lo que se entiende clsicamente como funcionamiento psiconeurtico. Describe tres reas en el desarrollo: el mundo interno totalmente aislado e incomunicable (self verdadero), el mundo externo que es el de la sobreadaptacin absoluta a los elementos de la realidad (falso self) y el rea intermedia que es la que privilegia, la del objeto transicional, de los fenmenos transicionales, de la cultura, juego y creatividad. Es el camino que se recorre entre el objeto subjetivo y el objeto objetivo en forma paradojal. - 20 -



Si estos dos mundos tan distintos y tan separados no encuentran un puente de unin entre ellos lo que se mantiene es un estado de disociacin entre lo somtico y la mente. Esta falta de puente est representada en la enfermedad por el guin existente en lo psico somtico. El acento est puesto en el clivaje de la organizacin yoica del individuo, entendido como disociacin o falta de integracin, producido en el curso del desarrollo temprano y debido a una falla en la relacin madrehijo, con la consecuente estructuracin de un yo dbil. Este clivaje, este guin, que une y separa la mente y el cuerpo es considerado por Winnicott como fundamental y decisivo en la patologa psicosomtica. La falla en la preocupacin materna primaria y el holding necesario que debera otorgar la madre para la contencin de los excesos de excitacin del nio, trae como consecuencia alteraciones en las funciones yoicas de transformacin de la cantidad energtica en cualidad y significacin de las experiencias emocionales.

En otro contexto W. Bion permite esbozar un modelo capaz de descubrir el significado de las perturbaciones del funcionamiento somtico. No es posible comprender las diferentes fases de su desarrollo sin hacer referencia al modelo de la mente, como un aparato para pensar. Sugiere la existencia de un estado de organizacin primitiva de la mente que no encuentra una forma de representacin mental: el - 21 -



nivel somatopsictico

de

la vida mental, equivalente a su

formulacin anterior del aparato protomental. Las operaciones de este aparato se corresponden estrechamente con la descripcin realizada por Freud del Proceso primario y la indicacin de que el yo es en primera instancia, un yo corporal. Esto quiere decir, que en este nivel primitivo, el yo no realiza representaciones mentales de las experiencias emocionales, sino que las traduce como estados corporales y, al mismo tiempo, reacciona frente a ellas con estados corporales y acciones. Cuando una experiencia emocional impresiona a la mente, los diferentes elementos sueltos de los datos sensoriales internos y externos existen como elementos beta que deben ser procesados por la funcin alfa para producir elementos alfa, a partir de los cuales es posible crear smbolos que pueden ser organizados en la forma narrativa de los pensamientos onricos, como el primer paso en el proceso del pensar. Cuando esta transformacin fracasa, en alguna medida, los

elementos beta residuales deben ser tratados como incrementos de artculos que no pueden ser utilizados, ni tampoco almacenados como memoria. Estos elementos beta tienden a ser evacuados mediante mecanismos diversos. Uno de los mecanismos de evacuacin es la posibilidad de recurrir al aparato protomental, mediante la regresin a inervaciones somticas. En cuanto a la intervencin teraputica, Bion dice que en estos casos el terapeuta debe realizar la funcin alfa que el paciente es incapaz de realizar en esta rea de la experiencia para introducir sentido - 22 -



dentro de estos procesos y ayudar a que se eleven a la esfera de la formacin simblica de pensamiento, juicio y decisin. Acenta as el problema de los orgenes de los fenmenos

psicosomticos en los procesos que se halla fuera de la esfera de la formacin simblica y del pensamiento. Propone tambin atender a la relacin existente continente/contenido en un afn de constituir la funcin fallida de contencin que pueda dar cabida a los contenidos (capacidad de reverie).

Andr Green por su parte, y en virtud de su extensa experiencia en la esfera del Narcisismo y los cuadros fronterizos, prefiere incluir los estados psicosomticos junto a ellos dentro de una denominacin ms ampliada que da en llamar Estructuras no neurticas encuadradas como una clnica ubicada en los lmites de la analizabilidad o estados fronterizos de la analizabilidad. Puede ocurrir que ellos desempearan en la clnica moderna el papel que tuvieron en la teora freudiana las neurosis actuales, con la diferencia de que son organizaciones duraderas, las fronterizas, susceptibles de experimentar evoluciones diferentes. Lo que caracteriza a estos cuadros clnicos, su comn denominador, es la falta de estructuracin y de organizacin, tanto en relacin con las neurosis como con las psicosis. Se tratara de estados en donde predomina la inorganizacin del funcionamiento psquico, hecho que compartiran las estructuras narcisistas, fronterizas y psicosomticas an teniendo en algunos casos posibilidades de diferenciacin entre ellas. - 23 -



Green atribuye a estos casos caractersticas especficas:

1)Las experiencias de fusin primaria, dan testimonio de una indistincin, de una indiscriminacin sujetoobjeto, con una confusin de las fronteras del yo.

2)El modo particular de simbolizacin, prisionero de la organizacin dual.

3)Necesidad imperiosa de la integracin estructurante por parte del objeto.

Entre estos dos extremos, normalidad por un lado y regresin fusional por el otro, se sitan una diversidad de mecanismos de defensa contra esta regresin. Green los agrupa en cuatro polaridades fundamentales: las dos primeras constituyen mecanismos de corto-circuito psquico y los dos ltimos mecanismos psquicos de base.

Los dos mecanismos de corto-circuito son:

Primero la exclusin somtica; la defensa por la somatizacin, se produce aqu, en las antpodas de la conversin; la regresin disocia el conflicto de la historia psquica, excluyendo al soma y no al cuerpo libidinal. Su resultado es una formacin asimblica, por la transformacin de la energa libidinal en energa neutralizada - 24 -



puramente somtica, que llegado el caso puede poner en peligro la vida del sujeto. Esta exclusin tiene el valor de un verdadero acting in dirigido hacia el cuerpo no libidinal.

Segundo: la expulsin por el acto, a lo que llama acting out y que es la contrapartida del acting in psicosomtico. Tiene el mismo valor de evacuacin de la realidad psquica. Las funciones del acto que consisten en transformar la realidad o en comunicar, se desvanecen ante su propsito expulsivo. Estos dos mecanismos traen un doble efecto de ceguera psquica, el sujeto se ciega sobre su realidad psquica, sea en las fuentes somticas de la pulsin, sea en su punto de desembocadura en la realidad exterior; hace corto-circuito, de todo el entre dos, de la elaboracin.

El tercero es la escisin. Para el autor todas las defensas, la identificacin la escisin. Sus efectos son diversos; va de proteccin de una zona secreta de no contacto, donde el sujeto est absolutamente solo (se refiere al falso self y su self verdadero protegido (Winnicott), a los ataques sobre los procesos de ligazn en el pensamiento (Bion) y a la proyeccin de las partes malas del self y del objeto (Klein), sumada a una desmentida de la realidad. Sera errneo pensar que la escisin se produce slo durante la sepa- 25 proyectiva, introyectiva, la idealizacin, la omnipotencia, la defensa manaca, etc., son secundarias respecto de



racin de lo externo, respecto de lo interno; de hecho tambin sobreviene la escisin y tal vez predominantemente, entre psique y soma y en consecuencia entre sensaciones corporales y afectos. Esto hace tambin a las distintas fronteras tomadas por el autor: el Yo, la realidad exterior, el inconsciente y el preconsciente, fronteras internas intrapsquicas y fronteras externas al yo. Siempre est presente el juego de esta doble frontera entre lo intrapsquico y lo intersubjetivo. Esta escisin puede tomar formas sutiles, como el proceso que separa el afecto, la representacin y el pensamiento. La accin motora misma puede ser segregada del mundo psquico. Lo que destaca es nuevamente que las dos fronteras establecidas por la escisin, separan lo somtico y el cuerpo libidinal por una parte y realidad psquica interna y externa por la otra, que por supuesto incluye el campo libidinal y la accin. Como consecuencia podemos suponer que el soma segregado har intrusin en la esfera psquica, en la forma de sntoma psicosomtico. En sntesis: las reacciones somticas o psicosomticas y pasajes al acto tienen para Green la misma funcin de descarga defensiva frente a la realidad psquica. Dedica mucha atencin a las diferencias existentes entre escisin y represin. La escisin entre lo psquico y lo no psquico, soma y mundo externo est determinada por la constitucin de un contenedor yoico, sostn o envoltura del yo, cuyos lmites estn delineados, pero no funcionan

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como cscara protectora. Es decir que en estos casos no hay confusin entre yo y no yo, sino que las funciones contenedoras o de paraexcitacin no funcionan, hay falta de funcionamiento psquico. Esta frontera yoica se percibe como una prdida de control, que no permite enfrentar la angustia de separacin, de prdida, la angustia de intrusin o de implosin, o ambas. Esta escisin interna revela que el yo se compone de diferentes ncleos que no se comunican, lo que se ha dado en llamar archipilago, las islas no se comunican entre ellas, hay falta de cohesin, falta de unidad y, sobre todo, falta de coherencia y una impresin de contradictorios haces de relaciones. La coexistencia de pensamientos, afectos, fantasas, pero adems de sus subproductos contradictorios del principio del placer, del principio de realidad, de ambos estn innominados. Esto es lo que l llama falta de integracin, y lo que prioriza en estos casos, ms que las islas, es la falta de articulacin, del tejido conectivo que pudiera unirlos y que denomina el vaco.

El cuarto punto es la desinvestidura. Se refiere a la depresin primaria, casi en el sentido literal, fsico, del trmino, que est constituido por una desinvestidura radical, que procura alcanzar un estado de vaco, de aspiracin al no ser y a la nada. Esto se relaciona con el concepto de lo negativo tambin como tendencia al vaco y la nada. Este concepto de lo negativo se basa en tres elementos importantes: - 27 -



1) Ausencia, o dificultad y alteracin de la representacin o de la representabilidad.

2) Un tipo de funcionamiento psquico nocivo en la medida que es nocivo para la salud; es destructivo, es tantico.

3) Sensacin de falta o de carencia (vnculo con la ausencia, lo negativo es mal; es el aspecto negativo de las relaciones descripto por Winnicott). Lo negativo se ha impuesto, como una relacin objetal organizada, independiente de la presencia o ausencia del objeto, es decir que ac la ausencia no puede ser representada. Green describe una forma de negativa radical lmite, la que nos presenta la psicosomtica. Es claro que para l la mayora de las concepciones psicosomticas contienen las referencias implcitas a la negatividad, que afecta al psiquismo.

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4. MARCO TERICO PROPUESTO

4.- MARCO TERICO PROPUESTO


4.

MARCO TERICO PROPUESTO

Como vemos, la Psicosomtica cuenta con numerosas y variadas teoras que incluyen ideas de la teora freudiana: narcisismo, escisin del yo, desmentida, construccin de los ideales, jerarqua tpica de la realidad externa; como as tambin conceptualizaciones tericas postfreudianas. Todas ellas, as como tambin experiencias clnicas diferentes tratan de interpretar y conceptualizar este fenmeno complejo desde distintos puntos de vista. Son formas de aproximacin a campos complejos y dificultosos para la indagacin. Sin embargo, el pasaje por distintas teoras revisadas pareciera evidenciar ciertas caractersticas comunes en ellas que actuaran a modo de comn denominador, an considerando conceptos divergentes planteados por cada una de ellas. Un concepto compartido parece ser el de atribuir a estos tipos de funcionamiento psquico cierto grado de inorganizacin estructural en el desarrollo evolutivo del aparato psquico. Cierto grado de alteracin en el ejercicio de las funciones propias del yo y de otras instancias componentes de la psique. Cierto grado de indiscriminacin propio o dominante de estos casos que propugnara un estado de caos o falta de orden que llevara a la predominancia o hegemona del sin sentido o ausencia de significacin representable. Es como si se evidenciara la ausencia de recursos adecuados para proveer a este funcionamiento psquico de ciertos niveles de organi zacin estructural. - 29 -



La pobreza de significado y sentido nominables y la falta de articulacin entre los distintos componentes es lo que resalta. Una especie de ausencia de cemento que pueda interconectar o interrelacionar funcionalmente a estas distintas instancias del aparato psquico. Esto hace que acontecimientos vividos, como experiencias emocionales, representaciones, afectos, no puedan encontrarse entre s o relacionarse dialcticamente. Podramos acreditar estas caractersticas a la funcin ligadora de Eros? o tambin a la predominancia de la incidencia de un Tnatos no ligado. Parecera desde otro punto de vista que estamos ante la presencia de distintos contenidos presentes dentro del sistema psquico que no han encontrado un continente apto que los albergue, contenga y relacione entre ellos, dotndolos de algn orden sistematizado y as poder tambin ser reconocidos como partes integrantes del s mismo (es como los personajes que deambulan a la bsqueda de un autor). Este tipo de funcionamiento que adquiere caractersticas estables y que segn algunos autores se manifiesta mediante signos de pobreza psquica, por el desempeo deficitario de funciones secundarias precariamente adquiridas, deja al individuo en un estado de dficit o carencia funcional necesaria para el afrontamiento de las experiencias vitales propias de la vida misma, y por ende en un estado de indefensin o vulnerabilidad. Vulnerabilidad que est condicionada por la incapacidad funcional de la psique en su tarea de transformacin de la energa psquica primordial. - 30 -



Es entonces donde advertimos la presencia de situaciones donde lo que reina es la energa pulsional no ligada ni transformada; un predominio del sin sentido que propicia un reinado de las leyes del proceso primario; la cantidad sin logros de transformacin en cualidad y significacin, tendiente a la descarga pura ya sea en manifestaciones implosivas o sintomticas en el cuerpo o como explosiones conductuales en la realidad externa. Es entonces que el psiquismo en estos casos, al no funcionar como procesador y/o transformador de las experiencias emocionales vitales y situaciones traumatognicas de la vida deja al soma librado a tener que tramitar esa energa no transformada. Pienso, en virtud de estas consideraciones y de las experiencias clnicas observadas a travs de aos, que se impone un cambio en el funcionamiento psquico del analista y por ende de su proyecto teraputico. El cambio psquico planteado por siempre como objetivo del Psicoanlisis tiene en este momento un sentido ms amplio que el de hacer consciente representaciones inconscientes. Incluye la consideracin de las funciones psquicas estructuralmente alteradas y la construccin de funciones psquicas no desarrolladas naturalmente en el desarrollo evolutivo individual. En virtud de investigacin alteraciones encuentra estas consideraciones y a los efectos de esta hemos psquicas desprotegido definido funcionales y librado el constructo Vulnerabilidad detalladas, descargar se los

Psicosomtica como la expresin de un soma que, ante las anteriormente a recibir y

incrementos de excitacin por los canales de menor resistencia, condicionados por factores biolgicos, genticos o hereditarios. - 31 -



4.1. Prevencin

4.1..- PREVENCIN


4.1. Prevencin

La Prevencin puede definirse como preparacin y/o disposicin que se hace anticipadamente para evitar riesgos antes de la ejecucin de algo o conocer de antemano o con anticipacin un dao o perjuicio (Salvat).

En su libro Prevencin y Psicoanlisis Cecilia Moise propone definir como concepto psicoanaltico de prevencin, el intento de obtener un rescate autorreflexivo, una recuperacin consciente de aquellas situaciones que, determinadas inconscientemente, provocan su repeticin y que en algunos casos se cristalizan como sntomas. Desde este punto de vista el concepto de salud remite hoy a un estado que contempla la mayor reduccin posible de los riesgos de enfermar psquicamente. Esto se logra a travs de la restriccin, reduccin o eliminacin de hbitos, prcticas y experiencias vividas como peligrosas en una poblacin afectada o vulnerable. La actitud preventiva consistira en lograr la transformacin de estas situaciones generadoras de malestar. Considera tambin que un modelo psicoanaltico, no tiene como objetivo posible la aparicin de una enfermedad o sntoma, pero s sostiene que una situacin especfica puede generar consecuencias en determinado psiquismo. Tambin considera la necesidad de establecer criterios preventivos en la labor mdica, proveyendo al equipo asistencial de una completa informacin y formacin respecto - 32 -

4.1..- PREVENCIN


de las reacciones emocionales esperables o no en los pacientes y familiares. Marcos Meeroff en su artculo Medicina Antropolgica, base tica de la Medicina actual rescata la afirmacin popular ms vale prevenir que curar, objetivo principal de la prevencin primaria. La Medicina Antropolgica es medicina integral, medicina de la persona, simbiosis de la medicina cientficonatural con la concepcin sociopsicosomtica. Hace referencia en general a los buenos resultados obtenidos en la poblacin con los planes de prevencin en vacunacin, y de educacin para la salud, tendientes a un adecuado cuidado de la misma, acentuando la responsabilidad del Estado en proveer la infraestructura necesaria para el logro de dicho cuidado. La prevencin terciaria resultara de utilidad en los casos en que la enfermedad ya se haya instalado.

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4.1..- PREVENCIN


4.2. Prevencin en Psicosomtica

4.2. PREVENCIN EN PSICOSOMTICA


4.2. Prevencin en Psicosomtica

Es posible definirla como el conjunto de conocimientos tanto tericos como los provenientes de la experiencia clnica que pueden utilizarse para determinar indicadores hbiles de niveles de riesgo de enfermar conceptualizados como estados de vulnerabilidad psicosomtica que puedan utilizarse para planear y llevar a cabo programas tendientes a reducir, en una poblacin determinada, la duracin e intensidad de los trastornos que se presentan y as disminuir el deterioro que pueda resultar de estos trastornos.

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4.2. PREVENCIN EN PSICOSOMTICA


5. HIPTESIS

5. HIPTESIS


5.

HIPTESIS

Coherentemente

con

lo

manifestado

en

el

planteamiento

del

problema, en esta investigacin pretendo demostrar la existencia de factores psquicos que pueden ser considerados como predisponentes, perpetuantes y comrbidos de y con las manifestaciones somticas. Estos factores s caracterizados como predisponentes del proceso de enfermar y debidamente evaluados y sistematizados configuraran lo que se denomina Vulnerabilidad Psicosomtica y as entonces ser tomados como factores de riesgo desencadenantes de trastornos funcionales y/o enfermedades somticas pasajeras o crnicas. Asimismo, entiendo que la posibilidad de evaluacin y sistematizacin de estos factores, devendran en indicadores hbiles y eficaces para la confeccin de programas de prevencin, es decir anticipadores del proceso de enfermar y tambin capaces de modular las condiciones de agravamiento y cronificacin en las enfermedades ya declaradas. Por ltimo, planteo recursos y procedimientos para alcanzar los objetivos propuestos, es decir la deteccin de estos indicadores, su evaluacin y un modelo de sistematizacin y cuantificacin que permitiran establecer distintos niveles de vulnerabilidad psicosomtica, empleables en la confeccin de un posible modelo de Prevencin en Psicosomtica en sus versiones primaria, secundaria y terciaria.

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5. HIPTESIS


6.- METODOLOGA Y PLAN DE TRABAJO

6. METODOLOGA Y PLAN DE TRABAJO


6.

METODOLOGA Y PLAN DE TRABAJO

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, ya se est en condiciones de afrontar la etapa de la aplicacin de mtodos y tcnicas de investigacin informacin pertinente. El conjunto de los procedimientos metodolgicos necesarios para alcanzar los objetivos propuestos, resolver el problema planteado y someter a contrastacin la hiptesis formulada, se fue desarrollando mediante un plan y un cronograma de trabajo cuyos pasos se exponen a continuacin: a) Obtencin de indicadores. b) Formulacin y confeccin de cuestionarios. c) Demarcacin del universo y muestras. d) Recoleccin de datos. e) Confeccin de cuadros. f) Sistematizacin de la informacin. Cruce de datos. g) Resultados. Conclusiones. h) Propuestas de Programas de Prevencin. i) Bibliografa Es propsito de este trabajo de investigacin la creacin de cuestionarios de preguntas, debidamente sistematizadas para efectuar la recoleccin de datos que permitan evaluar los indicadores mencionados anteriormente: - 36 que permitan obtener y evaluar la



a) Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomtica (CIVP) b)Cuestionario de Indicadores de Salud (CIS)

En base a la aplicacin de estos cuestionarios a una poblacin determinada, llevar a cabo un diagnstico preventivo de distintos niveles de vulnerabilidad psicosomtica en dicha poblacin y poder as establecer modelos para la posterior aplicacin de estrategias preventivas especficas. Esta aplicacin, como etapa piloto, permitira establecer la validez y confrontabilidad del instrumento empleado.

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6.1. Confeccin de un Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomtica (CIVP)

6.1. CUESTIONARIO CIVP


6.1. Confeccin de un Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomtica (CIVP)Contiene preguntas formuladas en lenguaje popular y simple para facilitar el autollenado, destinadas a la deteccin del grado de desarrollo o alteracin de ciertas funciones del aparato psquico tales como: pensamiento, afectividad, adaptacin a la realidad externa, desarrollo de los propioceptores e interoceptores, imaginacin, vida onrica, actividad fantasmtica, etc. Pensamiento: Sabemos que hay ciertas alteraciones del pensamiento caracterizados por una tendencia a la planificacin de actos dirigidos hacia la realidad externa, es decir conductas a seguir que sustituyen al real proceso de pensar, que requiere el tiempo necesario para la bsqueda y encuentro de una adecuada experiencia de satisfaccin. Es lo que en otros trminos se ha denominado Pensamiento Operatorio por la Escuela Psicosomtica de Pars. Afectividad: Se ha detectado en algunos individuos una disminucin o baja capacidad de ligar los distintos tipos de afectos a representaciones adicionales adecuadas para la diferenciacin y nominacin de estos afectos. Esto conducira a una dificultad en representar las experiencias emocionales vividas y su posibilidad de ser expresadas verbalmente. Se tratara de una disociacin existente entre la experiencia emocional y la repercusin subjetiva de la misma. Es lo que se denomina como alexitimia. - 38 -



Propiocepcin y exterocepcin: Hallamos en algunos casos alteraciones en el equilibrio logrado entre los interoceptores cenestsicos funcional de y los los exteroceptores en sensoriales. detrimento Las del variaciones en este equilibrio dan lugar a una hipertrofia exteroceptores funcionamiento de los interoceptores. Esto conduce a dificultades en el manejo de la realidad interna y de las fantasas propias de la subjetividad, con una excesiva adecuacin a la realidad externa y sus demandas, o sea excesos de sumisin y cumplimiento de los deseos del otro significativo en detrimento del deseo propio, que se encuentra renegado o desinvestido. Es lo que se ha llamado Sobreadaptacin a la realidad externa

Asimismo este Cuestionario y la evaluacin de las respuestas a las preguntas formuladas permite evaluar los niveles de exigencia (ideales), valoracin personal (investiduras narcissticas), modalidades de variacin de los estados de nimo (tolerancia a la frustracin), recursos personales para el cuidado de s mismo (representacin del cuerpo, fatiga, etc.) y los modos de afrontamiento de los incrementos de excitacin producidos por la vida misma (afrontamiento del estrs y la tensin crnica). La interaccin de estos elementos y su evaluacin permitira usarlos como indicadores de distintos niveles de lo que se ha dado en llamar Vulnerabilidad Psicosomtica (constructo definido anteriormente).

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El Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomtica (CIVP) cuenta con veinte preguntas formuladas, como se ha dicho anteriormente, en lenguaje popular, simple y comprensible, que posibilite fcilmente su autollenado, es decir llevado a cabo por el individuo encuestado.

Para ello, cada pregunta que tiende a la deteccin de los elementos definidos consta de cuatro posibilidades a elegir:

Siempre

Casi siempre

veces

A

Nunca

A estas distintas respuestas posibles le han sido adjudicados los trminos correspondientes de:

4

3

2

1

La suma del total de las respuestas obtenidas en trminos numricos posibilita la obtencin de una cifra, y su divisin en tres diferentes categoras o puntajes que corresponden a distintos niveles de Vulnerabilidad Psicosomtica:

Nivel bajo Nivel medio Nivel alto

20 a 40 40 a 60 ms de 60 - 40 -



Preguntas que contiene el Cuestionario y algunos indicios de los objetivos de los cuales son utilizados como indicadores: 1) Practica con regularidad alguna actividad que le guste, que no sea laboral baile, coro, deporte, etc. ? (Intereses o deseos vinculados a la subjetividad. Empleo y/o existencia de tiempo libre u ocioso. Sobreadaptacin) 2) Puede diferenciar fcilmente estados de enojo, miedo o tristeza? (Capacidad afectivos). 3) Le gusta que las cosas sean o le salgan perfectas? (Intervencin de exigencias e ideales. Ideal del Yo) 4) Le resulta fcil compartir sus emociones con otras personas? (Discriminar, sentir y posibilidad o capacidad de nominacin. Comunicacin con el otro). 5) Se siente fatigado, o cansado, aunque no haya realizado ningn esfuerzo? (Funcionalidad interoceptiva; ndices de estrs o tensin crnica). 6) Acostumbra tener fantasas, imaginaciones o soar despierto? (Representabilidad, pensamiento, funcin fantasmtica y onrica).- 41

de

sentir

y

diferenciar

distintos

estados



7) Se esmera en satisfacer los pedidos de otras personas? (Niveles de sobreadaptacin al deseo del otro o de la realidad externa). 8) Deja tareas pendientes sin terminar? (Exigencias y cumplimiento de demandas. Ideal del Yo). 9) Trabaja ms de 60 horas semanales? (Niveles de adaptacin al cumplimiento y la obligacin, y medida del tiempo libre). 10) Cuando tiene dolores o molestias fsicas: a) Consulta al mdico? (Nivel de tolerancia. Autoabastecimiento. Tolerancia a la dependencia). b) Recurre a alguna medicacin conocida? (Nivel de contencin y/o dependencia). c) Sigue con su tarea habitual esperando que se le pase? (Niveles renegacin). 11) Puede estar sin hacer nada? (Tolerancia a la ausencia del acto. Contacto con la de registro y atencin del cuerpo o

subjetividad. Reflexin). - 42 -



12) Tiene sueos mientras est durmiendo? (Existencia o no de actividad onrica). 13) Le interesa averiguar porqu le ocurren las cosas? (Intereses sobre el s mismo. Curiosidad o indiferencia). 14) Toma algn medicamento para la ansiedad,

insomnio/nerviosismo? (Capacidad de tolerancia y continencia. Ansiedad,

desvalimiento). 15) Cuando algo le sale mal se defrauda y abandona? (Tolerancia a la frustracin; intervencin de las exigencias de los ideales. Narcisismo). 16) Se siente con tensin, agitado, nervioso o irritado? (Indagacin sobre la tensin crnica y el estrs. Incrementos de excitacin). 17) Tiene sensaciones en su cuerpo que no logra describir, entender o reconocer? (Representacin del cuerpo. Interoceptores e interpretacin de las manifestaciones corporales. Significacin. Indiferencia. Renegacin).

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18)

Cuando

se

va

a

acostar

a

la

noche

se

duerme

inmediatamente? (Tolerancia al momento hipnaggico de fantasas,

pensamiento, etc. Contacto con la subjetividad). 19) Tiene lumbares? (Expresiones habituales en relacin con emociones. Tensin crnica. Manifestaciones corporales). 20) Siente apata, desinters o indiferencia, falta de energa frente a lo que le toca vivir? (Investiduras, pulsiones vitales, desesperanza, depresin, desinvestiduras. Elaboracin emocional frente a experiencias vitales). dolores de cabeza, estmago, cervicales y/o

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Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomtica C.I.V.P.1. 2.

Practica con regularidad alguna actividad que le guste, que no sea laboral baile, coro, deporte, etc. ? Puede diferenciar fcilmente estados de enojo, miedo o tristeza? Le gusta que las cosas sean o le salgan perfectas? Le resulta fcil compartir sus emociones con otras personas? Se siente fatigado, o cansado, aunque no haya realizado ningn esfuerzo? Acostumbra despierto? tener fantasas, imaginaciones o soar

1. 2.

Siempre Casi siempre Siempre Casi siempre

A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca

3. 4. 5.

3. 4. 5.

Siempre Casi siempre Siempre Casi siempre Siempre Casi siempre

6.

6.

Siempre Casi siempre

7. 8. 9. 10.

Se esmera en satisfacer los pedidos de otras personas? Deja tareas pendientes sin terminar? Trabaja ms de 60 horas semanales? Cuando tiene dolores o molestias fsicas: a) Consulta al mdico? b) Recurre a alguna medicacin conocida? c) Sigue con su tarea habitual esperando que se le pase?

7. 8. 9. 10.



A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca A veces Nunca

11. 12. 13. 14.

Puede estar sin hacer nada? Tiene sueos mientras est durmiendo? Le interesa averiguar porqu le ocurren las cosas? Toma algn medicamento para la ansiedad, insomnio / nerviosismo? Cuando algo le sale mal se defrauda y abandona? Se siente con tensin, agitado, nervioso o irritado? Tiene sensaciones en su cuerpo que no logra describir, entender o reconocer? Cuando se va a inmediatamente? Tiene dolores lumbares? de acostar cabeza, a la noche se duerme y/o

11. 12. 13. 14.

Siempre Casi siempre Siempre Casi siempre Siempre Casi siempre Siempre Casi siempre

15. 16. 17. 18.

15. 16. 17. 18.

Siempre Casi siempre Siempre Casi siempre Siempre Casi siempre Siempre Casi siempre

19.

estmago, cervicales

19.


20.

Siente apata, desinters o indiferencia, falta de energa frente a lo que le toca vivir?

20.


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6.2. Confeccin de un Cuestionario de Indicadores de Salud (CIS)

6.2. CUESTIONARIO CIS


6.2. Confeccin de un Cuestionario de Indicadores de Salud (CIS)

Este

cuestionario popular,

contiene simple,

preguntas, y

tambin

formuladas facilitar

en el

lenguaje

comprensible,

para

autollenado, destinadas al conocimiento de los datos personales, datos clnicos o de laboratorio, antecedentes de enfermedades, hbitos, accidentes ocurridos, estudios, desempeos laborales, prdidas objetales o situaciones dolorosas que padece o padeci, todas ellas al alcance del encuestado.

Las preguntas son:

1) Sexo 2) Edad 3) Ocupacin 4) Estado civil 5) Escolaridad 6) Nacionalidad 7) Peso 8) Altura 9) Se ha practicado algn examen clnico en los ltimos 5 aos? Cul? 10) Cul es su presin sangunea? (Si no la sabe exactamente, seale si es alta, normal o baja) - 46 -



11) Cul es su nivel de colesterol en sangre? 12 Ha padecido o padece alguna enfermedad especfica o sntomas repetidos? Cul? a) Diabetes b) Cncer c) Hipertensin arterial d) Problemas cardacos e) Problemas renales f) Problemas gastrointestinales g) Problemas steomusculares h) Ulcera i) Alergias j) Enfermedades infecciosas k) Trastornos ginecolgicos (infecciosos / hormonales /

oncolgicos) l) Trastornos prostticos m) Otros - 47 -



13) Sus padres o hermanos han padecido o padecen de alguna enfermedad especfica o sntomas repetidos? Cul? 14) Fuma? Cuntos cigarrillos por da? 15) Consume bebidas alcohlicas? De qu tipo y qu cantidad diaria? 16) Est tomando alguna medicacin? Cul y en qu dosis? 17) Ha tenido algn tipo de accidente en los ltimos aos? Cul? 18) Ha tenido alguna intervencin quirrgica? Cul? 19) Ha tenido o tiene problemas odontolgicos? Cules? 20) Ha sufrido alguna prdida importante, o algn

acontecimiento doloroso en los ltimos 5 aos? (muerte, despido, mudanza, separacin, etc.) 21) Frente a situaciones dolorosas o difciles, recurre a la ayuda o compaa de otras personas?

Del entrecruzamiento y valoracin cuantitativa y cualitativa de los datos obtenidos en los dos cuestionarios CIVP + CIS) es posible disear diferentes niveles de vulnerabilidad psicosomtica y trazar cuadros comparativos con distintas posibilidades de entrecruzamiento.

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CUESTIONARIO DE INDICADORES DE SALUD C.I.S.1. Sexo: 3. Ocupacin: 5. Escolaridad: 7. Peso: 2. Edad: 4. Estado civil: 6. Nacionalidad: 8. Altura:

9. Se ha practicado algn examen clnico en los ltimos 5 aos? Cul? 10. Cul es su presin sangunea? Si no la sabe exactamente, seale si es alta, normal o baja 11. Cul es su nivel de colesterol en sangre? 12 Ha padecido o padece alguna enfermedad especfica o sntomas repetidos? Cul? a) Diabetes b) Cncer c) Hipertensin arterial d) Problemas cardacos e) Problemas renales f) Problemas gastrointestinales g) Problemas osteomusculares h) Ulcera i) Alergias j) Enfermedades infecciosas k) Trastornos ginecolgicos (infecciosos / hormonales / oncolgicos) l) Trastornos prostticos m) Otros 13. Sus padres o hermanos han padecido o padecen de alguna enfermedad especfica o sntomas repetidos? Cul? 14. Fuma? Cuntos cigarrillos por da? 15. Consume bebidas alcohlicas? De qu tipo y qu cantidad diaria? 16. Est tomando alguna medicacin? Cul y en qu dosis? 17. Ha tenido algn tipo de accidente en los ltimos aos? Cul? 18. Ha tenido alguna intervencin quirrgica? Cul? 19. Ha tenido o tiene problemas odontolgicos? Cules? 20. Ha sufrido alguna prdida importante, o algn acontecimiento doloroso en los ltimos 5 aos? (muerte, despido, mudanza, separacin, etc.) 21. Frente a situaciones dolorosas o difciles, recurre a la ayuda o compaa de otras personas?

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6.3. Definicin del universo y seleccin de la muestra piloto

6.3.- DEFINICIN DEL UNIVERSO


6.3. Definicin del universo y seleccin de la muestra pilotoEl universo elegido consiste en sujetos que consultan a Instituciones de Asistencia Sanitaria para realizar controles de salud. La muestra fue seleccionada de manera aleatoria y representativa del universo mencionado. Consta de 103 personas, 95 del sexo femenino y 8 del sexo masculino, pertenecientes a un espectro socio-econmico bajo y medio-bajo y cuyas edades oscilan entre 20 y 80 aos. Dicha muestra est conformada por 2 grupos: a) Consultantes de un Servicio de Ginecologa de un Hospital Pblico Motivo de consulta: Sexo: Edad: n; femenino entre 20 y 60 aos 54 casos control ginecolgico

b) Consultantes de un Centro de Salud semipblico Motivo de consulta: Sexo: Edad: n; control clnico general

masculino y femenino entre 20 y 80 aos 49 casos - 50 -

6.3.- DEFINICIN DEL UNIVERSO


6.4. Recoleccin de los datos

6.4.- RECOLECCIN DE DATOS


6.4. Recoleccin de los datos

La recoleccin se llev a cabo mediante la aplicacin de los cuestionarios CIVP y CIS (anteriormente detallados) a cada uno de los integrantes de la muestra.

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6.4.- RECOLECCIN DE DATOS


6.5. Procesamiento de los datos obtenidos

6.5.- PROCESAMIENTO DE LOS DATOS


6.5. Procesamiento de los datos obtenidos en la aplicacinde los cuestionarios a la poblacin determinada, como prueba piloto.

Se han podido elaborar los siguientes cuadros:

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6.5. PROCESAMIENTO DE LOS DATOS


1) Aplicacin del Cuestionario de Indicadores de Vulnerabilidad Psicosomtica (CIVP)

Niveles Alto Medio Bajo Totales

N de casos 11 75 17 103

Porcentajes 10,5 % 73,0 % 16,5 % 100,0 %

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2) Datos obtenidos mediante el CIS (Cuestionario de Indicadores de Salud)

Categoras Sin sintomatologa Con sintomatologa variada Con cuadros clnicos definidos Totales

N de casos 39 30 34 103

Porcentajes 38,0 % 29,0 % 33,0 % 100,0 %

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3) Del entrecruzamiento de los datos obtenidos con los dos cuestionarios, el CIVP y el CIS, se obtuvo el siguiente cuadro de porcentajes en los niveles alto, medio y bajo de vulnerabilidad psicosomtica en cada una de las categoras descriptas:

Categoras

Sin sintomatologa

Con sintomatologa variada Casos 2 23 5 % 6,6 % 76,7 % 16,7 %

Con cuadros clnicos definidos

Niveles Casos Alto Medio Bajo 2 25 12 % 5,0 % 64,0 % 31,0 %

Casos 7 27 0

% 21,0 % 79,0 % 0,0 %

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En los casos sin sintomatologa se evidencia un bajo porcentaje de nivel alto de vulnerabilidad, un predominio del nivel medio y en segundo trmino del nivel bajo. En los casos con sintomatologa variada es evidente el amplio predominio del nivel medio de vulnerabilidad, siguiendo en segundo trmino el nivel bajo y en ltimo trmino el nivel alto. En los casos con cuadros clnicos definidos es evidente la ausencia de nivel bajo de vulnerabilidad y el predominio del nivel medio con pocos casos de nivel alto.

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6.6. Algunas conclusiones acerca de los datos obtenidos

6.6.- ALGUNAS CONCLUSIONES


6.6. Algunas conclusiones acerca de los datos obtenidosComo se puede ver en los cuadros precedentes, en la muestra total hay una gran cantidad de casos en el nivel medio de vulnerabilidad, siguiendo en segundo trmino el nivel bajo de vulnerabilidad. De acuerdo a lo observado, se puede inferir que los niveles elevados de vulnerabilidad psicosomtica se deben al predominio de los indicadores de: sobreadaptacin, patologa del ideal, fallas en la mentalizacin y estrs. En los casos sin sintomatologa se observa un manifiesto descenso de los indicadores de estrs, en comparacin con la presencia del mismo indicador en las otras categoras. Es, entonces, posible inferir que en los casos con predominio de los indicadores anteriormente mencionados, cualquier factor de estrs incrementa los niveles de vulnerabilidad. En los casos con cuadros clnicos definidos, es decir con evidencia clnica de enfermedad, se observa un aumento de los niveles medio y alto de vulnerabilidad y ausencia del nivel bajo. Es decir que podemos inferir que la enfermedad declarada incrementa la vulnerabilidad psicosomtica. Es de hacer notar, tambin, que en el anlisis cualitativo de los datos, tomando la edad como una variable interviniente, se observa que, con el aumento de la misma, aumentan los ndices de vulnerabilidad psicosomtica. - 57 -



Esto se correlaciona con el aumento en los indicadores de patologa del ideal y de los de fallas en la mentalizacin, as como con una disminucin en los indicadores de sobreadaptacin. Es importante sealar y advertir que si bien las conclusiones obtenidas permitieron establecer hiptesis provisorias aplicables a los objetivos planteados en esta investigacin, es necesario continuar con esta investigacin con el propsito de agregar nuevas muestras y arribar a conclusiones que se sumarn a las ya obtenidas.

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6.7. Inferencias y propuestas para posibles Programas de Prevencin

6.7. PROGRAMAS DE PREVENCIN


6.7. Inferencias y propuestas para posibles Programas de PrevencinLos datos obtenidos permiten disear estrategias para llevar a cabo abordajes en los distintos niveles de Prevencin: a) Prevencin Primaria: Llevada a cabo en sujetos

asintomticos que presentan indicadores de diferentes niveles de vulnerabilidad psicosomtica. Una posible estrategia sera la aplicacin de actividades grupales tendientes a la informacin y concientizacin de los factores que actan como factores de riesgo del enfermar, tanto en el plano fsico como psquico. Entendemos que sto sera trabajar en salud apuntando a la anticipacin de la influencia que pudieran tener los distintos elementos predisponentes del proceso de enfermar. b) Prevencin Secundaria: Aplicacin de estrategias de

abordaje a sujetos con sintomatologa temporaria, cuyos niveles de vulnerabilidad psicosomtica intervengan como indicadores de riesgo que los exponen eclosin de la enfermedad. Aqu se tratara de abordajes teraputicos especficos grupales o individuales, de acuerdo con la sintomatologa predominante, tendientes de los a un mayor conocimiento, que concientizacin, sobre la significacin y elaboracin acerca del padecimiento orgnico y factores predisponentes inciden vulnerabilidad psicosomtica. - 59 una facilitacin de la



c) Prevencin Terciaria: Es la orientada a pacientes que presentan cuadros clnicos ya manifiestos en quienes se detectan factores especficos que actan como indicadores que propician el mantenimiento (cronicidad) y evolucin de la enfermedad. Se tratara en estos casos de estrategias con intervenciones individuales especficas segn sus caractersticas predominantes de su funcionamiento psquico y de los

indicadores especficos de vulnerabilidad psicosomtica y el grado de su patologa somtica, con el propsito de mitigar la incidencia de estos factores intervinientes en la enfermedad, su afrontamiento y su agravamiento,

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7. CONCLUSIONES GENERALES

8.- BIBLIOGRAFA


7.

CONCLUSIONES GENERALES

En base a la bibliografa presentada en el marco terico conceptual, distintas teoras enfocadas de diferentes puntos de vista y a la experiencia clnica obtenida, es posible confirmar la hiptesis de que los factores emocionales predisponentes y condicionantes del proceso de enfermar somtico se vinculan con fallas en la integracin de funciones psquicas en el desarrollo emocional primitivo de la criatura humana, ya sea sto debido a situaciones traumticas tempranas o a vicisitudes del vnculo primario. Estos factores considerados como factores de riesgo, debidamente evaluados y sistematizados, dan lugar al constructo Vulnerabilidad Psicosomtica investigacin. Asimismo, una adecuada evaluacin y sistematizacin de este constructo, permite la confeccin de indicadores hbiles y eficaces para establecer distintos niveles de vulnerabilidad psicosomtica que actan, como dijimos, como factores de riesgo a ser considerados en el proceso de enfermar somtico. La deteccin de estos indicadores y su interrelacin con los factores hereditarios, congnitos y biolgicos permitira establecer estrategias anticipatorias y preventivas de dicho proceso. Es entonces que es posible en base a su sistematizacin, confeccionar programas de prevencin con abordajes teraputicos anticipatorios y concomitantes a las manifestaciones orgnicas. - 61 (definido anteriormente en el curso de la

8.- BIBLIOGRAFA


8. BIBLIOGRAFIA

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