tesis graduaciÓn
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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS
TESIS GRADUACIÓN
MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR EN HOSPITAL MÉDICO QUIRÚRGICO DEL INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL
ENERO 2014 A DICIEMBRE 2015
Presentado por:
Dr. Wilson Jevfgeny Cisneros Alfaro.
Dra. Astrid Irene Abrego García.
Para optar a título de:
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL.
Asesor de tesis:
Dr. Nahúm Somoza
SAN SALVADOR, AGOSTO 2017.
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CONTENIDO
RESUMEN DEL PROYECTO ................................................................................................................... 3
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 4
TITÚLO ................................................................................................................................................. 5
ANTECEDENTES ................................................................................................................................... 5
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................... 6
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................. 7
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................................................... 12
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................................... 12
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................................... 12
APLICABILIDAD Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS ............................................................................ 12
DISEÑO Y METODOLOGÍA ................................................................................................................. 13
TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................................................... 13
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ..................................................................................................... 13
POBLACIÓN.................................................................................................................................... 13
MUESTRA....................................................................................................................................... 14
CRITERIOS DE INCLUSIÓN .............................................................................................................. 14
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ............................................................................................................. 14
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ........................................................................ 15
CONTROL DE CALIDAD ...................................................................................................................... 15
MÉTODO ESTADÍSTICO ...................................................................................................................... 15
VARIABLES ......................................................................................................................................... 16
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES ....................................................................................... 17
CONSIDERACIONES ÉTICAS ............................................................................................................... 18
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 19
DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 26
CONCLUSIONES ................................................................................................................................. 28
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 29
3
RESUMEN DEL PROYECTO
La enfermedad divertícular es una patología con sintomatología diversa, presenta
una incidencia que crece progresivamente con la edad iniciando en un 5% en la
quinta década hasta aproximadamente 50% en la novena década de la vida, con
una máxima incidencia en la sexta, séptima, y octava décadas. Es más frecuente
en mujeres que hombres, con una relación 3:2; con una mayor prevalencia en
Europa y América del Norte y una estrecha relación con hábitos alimenticios.
Se han analizado en estudios internacionales los tipos de tratamiento tanto
médicos como quirúrgicos más apropiados brindados a estos pacientes,
encontrando nuevas pautas de manejo implementadas en función del estado
general de paciente.
Por tanto consideramos importante conocer el manejo de la enfermedad
divertícular en nuestra institución, lográndolo mediante la evaluación de las
estadísticas derivadas de la atención de estos pacientes.
Siendo esta una patología muy frecuente es de gran interés para la institución,
identificar el manejo terapéutico que se brinda en la enfermedad divertícular y
generar una base de datos sobre los mismos.
Logrando de esta forma reflejar el manejo institucional y así poder reforzar
conductas, o implementar capacitaciones para actualizar conceptos basándonos
en la evidencia de los actuales tratamientos para la enfermedad, sean médicos
conservadores o quirúrgicos.
Información que será obtenida a través del expediente clínico del paciente
ingresado con diagnóstico de enfermedad divertícular en el periodo de tiempo de
enero 2014 a diciembre 2015 en el hospital Médico Quirúrgico, donde se llevara a
cabo la recopilación de la información sobre el manejo brindado.
4
INTRODUCCIÓN
En la enfermedad divertícular se ha evidenciado desde varias décadas atrás un
aumento en su incidencia, sin poder reflejar un valor real debido a las diferentes
formas de presentación clínica de la enfermedad, presentándose de forma clínica
aguda o incidental durante la realización de estudios de imagen.
Se estima que 30% de la población sobre la edad de 60 y tal vez 60% de la
población sobre la edad de 80 puede verse afectado y con el aumento en la
esperanza de vida y el envejecimiento en la población, se estima que el riesgo
probable de desarrollar enfermedad divertícular está casi en un 50%.(1)
La prevalencia de diverticulosis de colon estimada es de 15% a 37%, siendo una
condición asintomática en la mayoría de los pacientes no pudiéndose aun
determinar por qué algunos pacientes desarrollan síntomas y otros no.
De los pacientes sintomáticos se conoce que entre el 10% al 25% con
diverticulosis desarrollará diverticulítis y de estos del 10% a 33% eventualmente
requerirán intervención quirúrgica (1).
Dichos pacientes obtienen una evaluación médica asistencial por lo general
cuando se presentan con un episodio de diverticulítis, siendo tratados por
diferentes especialistas, instaurando diferentes métodos diagnósticos y
tratamientos según el estado del paciente, pudiendo ser manejos médicos
conservadores o quirúrgicos, los cual nos lleva a observar una gran variabilidad en
la toma de decisiones en el manejo, razón por la cual consideramos importante
conocer cuál es el manejo implementado en los pacientes ingresados en nuestra
institución, determinando cuál de ellos aporto mejores resultados al paciente, así
como clasificar la enfermedad según hallazgos imagenológicos y conocer
características demográficas de los pacientes.
5
TITÚLO
MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR EN HOSPITAL MEDICO
QUIRURGICO DEL INSTITUTO SALVADOREÑO DEL SEGURO SOCIAL
ENERO 2014 A DICIEMBRE 2015
ANTECEDENTES
El diagnóstico de enfermedad divertícular es obtenido a través de hallazgos en
estudios enfocados en determinar su diagnóstico de forma incidental o cuando se
realiza en una etapa aguda, el abordaje terapéutico de ambas presentaciones se
realiza de forma arbitraria, ya que no se ha logrado estandarizar una guía de
manejo, por lo que es sujeto a obtener un tratamiento variable. (1)
A los pacientes con diverticulítis a quienes se les ha categorizado en su
diagnóstico según los diferentes estadios de la escala de Hinchey, que requieran
de una intervención terapéutica quirúrgica, cuentan con diferentes procedimientos
los cuales han sufrido modificaciones con el advenimiento de la laparoscopia (2) y
el abordaje percutáneo guiado por imágenes (3).
En el Instituto Salvadoreño del Seguro Social se han reportado diferentes manejos
entre los pacientes tratados por enfermedad divertícular tanto complicada como no
complicada, realizando procedimientos quirúrgicos sin un consenso en su manejo.
Por lo que es necesario conocer la experiencia institucional en la toma de
decisiones en esta patología y de esta forma formular recomendaciones en base a
los manejos realizados, con la finalidad de promover una conducta terapéutica.
6
JUSTIFICACIÓN
Según literatura internacional la enfermedad divertícular es una patología que
exhibe una tendencia ascendente en la presentación de casos, conllevando a una
elevación en la morbí -mortalidad de la población mayor, así como una elevación
en los gastos institucionales derivados de su manejo.
Se ha determinado que a pesar de presentar un estadio avanzado en la
clasificación diagnóstica y terapéutica de Hinchey pueden realizarse con seguridad
tratamientos conservadores, a los que cotidianamente se realizan, por lo que
estandarizar manejos basados en protocolos establecidos, puede obtener una
disminución en la morbí mortalidad de la enfermedad aguda.
Se considera valiosa la información obtenida del análisis de los expedientes
clínicos de los pacientes diagnosticados y tratados por dicha patología en el
Hospital Médico Quirúrgico; obteniendo de ellos una base de datos, consiguiendo
así brindar conclusiones acerca de los resultados de las intervenciones realizadas.
Información que puede ser utilizada para implementación de protocolos de manejo
según el estado general del paciente y su clasificación imagenológica.
7
MARCO TEÓRICO
Estudios observacionales han determinado que la divertículosis afecta a 30
millones de estadounidenses cada año e incurre en costos de atención de la salud
de más de un tercio de billón de dólares en 1980. Se estima que 30% de la
población sobre la edad de 60 años y tal vez 60% de la población sobre la edad de
80 años puede verse afectado y se estimó que el riesgo probable de la población
envejecida de desarrollar enfermedad divertícular está casi en 50% (1)
La incidencia según el sexo también varía según diferentes informes con valores
de hasta 33% en hombres y 42% en mujeres (1)
Se consideran divertículos los que se forman bajo la influencia del aumento de la
presión intraluminal, son hernias en la mucosa que sobresalen a través de puntos
de la pared intestinal debilitado por la entrada de los vasos sanguíneos,
El reconocimiento del mecanismo de segmentación en la producción de presión y
su papel en la localización de las presiones intracolónicas altas ha dado lugar a
cierto grado de comprensión de la patogénesis de la enfermedad divertícular, a
pesar de esto su etiología en gran medida sigue siendo desconocida. (1)
Se ha postulado que una dieta sin refinar contiene la cantidad de fibra adecuada
que puede prevenir la enfermedad divertícular, ya que permite un tiempo de
tránsito colónico más corto, por lo que el colon absorbe agua durante menos
tiempo y tiene que impulsar una corriente fecal menos viscosa, por lo tanto, el
colon probablemente produce menos presión y es menos apto para ceder a la
trabeculación y formar divertículos (2)
Se ha propuesto que la perforación de estos puede ser debido a las presiones
intraluminales anormales en lugar de inflamación divertícular, pudiendo
presentarse como diverticulítis aguda 36%, sangrado 18%; perforación libre y
peritonitis 10%; perforación y abscesos locales 6%; fístula 14%; estenosis 6%; y
diverticulítis crónica en un 10%.
8
La incidencia aumenta con los años, y existe un mayor riesgo de hemorragia en
los ancianos.
En los pacientes jóvenes, la enfermedad a menudo persigue un curso agresivo, no
parece haber un cambio en la incidencia según el sexo, los informes más
recientes dan una mayor incidencia en el sexo femenino. (2)
La correlación entre síntomas y hallazgos patológicos es pobre, el dolor confinado
al cuadrante inferior izquierdo se asocia con un mejor pronóstico que el dolor
generalizado así mismo no hay correlación entre el sitio de dolor y el número o
localización de divertículos, algunos síntomas como náuseas, vómitos, síntomas
urinarios persistentes, y una masa palpable se asocian con una alta complicación
y hacen un pronóstico menos favorable. (3)
El ataque inicial en muchos pacientes con enfermedad divertícular inflamatoria con
frecuencia responde a un manejo medico conservador como es el uso de
antibióticos de amplio espectro y reposo intestinal, de uno a dos tercios de los
pacientes tendrá ataques recurrentes o siguen teniendo síntomas.
El tratamiento médico de la enfermedad recurrente es menos eficaz que el
tratamiento del ataque agudo presentando una tasa de complicaciones aumentada
con los subsiguientes ataques: 23% en el primer episodio y 58% de
complicaciones cuando se han presentado más de un episodio. (3)
La enfermedad es clasificada en base a la escala de Hinchey modificada
Clasificación Hinchey Modificada para Enfermedad Divertícular
0 Diverticulítis clínicamente Moderada
1ª Inflamación pericólica limitada no absceso
1b Inflamación pericólica limitada con absceso <2cm >2cm
2 Absceso pélvico, retroperitoneal o a distancia <2cm >2cm
3 Peritonitis generalizada, no comunicación con luz intestinal
4 Peritonitis fecaloide, comunicación libre con luz intestinal
Tabla 1 Escala de Hinchey Modificada (6)
9
En función a la clasificación de la patología y su presentación clínica se han
estimado consensos de protocolos de manejo tanto para la enfermedad
divertícular no complicada como para la complicada. (3) (4)
La fibra dietética complementaria y un cíclico rifaximina dan alivio a uno de cada
tres pacientes con síntomas persistentes cuando el tratamiento conservador falla,
tres de cuatro pacientes se pueden beneficiar de la resección electiva.
Adicionalmente, se sugiere 5-aminosalicílico (5-ASA) y probióticos como opciones
de tratamiento conservador, de estos todos han presentado capacidad para
reducir el riesgo de enfermedad recurrente. (5) (6)
El manejo quirúrgico está indicado cuando la enfermedad no responde al
tratamiento médico o se repiten los episodios; como también cuando el cuadro se
presenta con colecciones purulentas, formación de fístulas, obstrucción, o libre
perforación y cuando hay incertidumbre en cuanto al diagnóstico. (7)
La hospitalización se indica si el paciente es incapaz de tolerar la ingesta oral, si
tiene dolor severo lo suficiente como para requerir la analgesia narcótica, en los
pacientes que tienen alto riesgo de perforación: ancianos, inmunodeprimidos
(diabetes, fallo renal, enfermedades malignas hematológicas, supresión medular,
VIH o en tratamiento con quimioterapia, esteroides trasplantados), en tratamiento
con AINE, así como varones jóvenes obesos. (8) (9)
Si no hay mejoría en el cuadro clínico, persiste el dolor, la fiebre y leucocitosis
durante 2 a 3 días de tratamiento médico conservador es indicación de repetir un
estudio de imagen diagnostica, idealmente una tomografía.
Si en las subsiguientes evaluaciones se documenta la presencia de diverticulítis
aguda u otras complicaciones de la enfermedad divertícular como lo son las
fístulas, perforaciones, abscesos, hemorragias, estenosis o masas inflamatorias se
define la enfermedad divertícular como complicada.
Los pacientes inicialmente diagnosticados como diverticulítis aguda admitidos de
con dolor abdominal bajo y/o sensibilidad que aparece en la fosa ilíaca izquierda,
10
también deben de demostrar evidencia de una respuesta sistémica inflamatoria
indicada por la presencia de uno o más de los siguientes:
Temperatura> 38 °C
Recuento de leucocitos > 12 x10 /dl
Proteína C reactiva> 20 mg /dl. (10)
El diagnóstico de la enfermedad divertícular es confirmado en todos los pacientes
con estudios de imagen que pueden incluir una combinación de uno o más de los
siguientes (11):
Enema contrastado
Colonoscopia sigmoidea flexible
TC abdominal.
En el tratamiento agudo de las complicaciones de la enfermedad guías
recomiendan tratamiento conservador de abscesos mesocólicos y pélvicos, si son
mesocólicos pequeños con antibióticos y si son de mayor tamaño el cual varía de
entre > 2cm a > 5cm se recomienda el drenaje percutáneo, en el caso de fracaso
terapéutico cirugía electiva. (1)
Pacientes que tienen abscesos pericólicos pequeños (4 cm o menos de diámetro)
sin peritonitis (Hinchey etapa 1) pueden tratarse de forma conservadora con
reposo intestinal y antibióticos de amplio espectro. Para los pacientes con
abscesos peridiverticular de gran tamaño que son mayores de 4 cm de diámetro
(estadio Hinchey 2), o aquellos que variaron de tamaño de > 2 a > 5 cm, presentan
indicación de drenaje percutáneo. (10) (12)
Este procedimiento típicamente elimina o reduce el tamaño del absceso, con una
reducción en el dolor, la resolución de leucocitosis y desaparición de la fiebre,
usualmente vistos en los días subsiguientes. El drenaje percutáneo puede permitir
que se realice una cirugía electiva en lugar de una cirugía de emergencia,
aumentando la probabilidad de éxito en un procedimiento de una sola etapa. (11)
11
Estudios observacionales sugieren menor riesgo en la mortalidad general,
infección de la herida operatoria y formación de abscesos postoperatoria con el
manejo quirúrgico en una etapa, siendo esta terapia menos costosa (1).
Los pacientes cuyas cavidades contienen colecciones de material fecaloide
tienden a responder mal y por lo general se requiere una intervención quirúrgica
temprana invasiva.
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de emergencia incluyen peritonitis
generalizadas no controlado, sepsis, perforación visceral incontenible, presencia
de un absceso grande no drenable (inaccesible), y la falta de mejoría o deterioro
en 3 días de tratamiento médico; estos criterios son característicos del estadio 3 o
4 en la escala de Hinchey de la enfermedad.
Si hay evidencia clínica o documentado por estudios de imagen de la presencia de
peritonitis purulenta o fecaloide se encuentra indicada la laparotomía urgente:
En el estadio Hinchey 3 se reporta la realización de una anastomosis primaria
como manejo terapéutico mientras que en la etapa Hinchey 4 siempre se lleva a
cabo un tratamiento derivativo como lo es el procedimiento de Hartmann, pese a
esto existen estudios en la literatura mundial con respaldo estadístico que
reportan la realización de anastomosis primaria en pacientes con estadio Hinchey
4 con resultados favorables, siempre que se realizara una apropiada selección de
pacientes quienes no presenten con alto riesgo quirúrgico (ASA IV),
inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal, pues dichas
características se encuentran asociadas con una mayor morbilidad.(1)
El tratamiento quirúrgico de forma electiva en pacientes con un cuadro no
complicada está indicado de la siguiente forma:
• Criterios clásicos:
o Tras dos episodios de diverticulítis no complicada o,
o Tras un episodio de diverticulítis complicada. (1)
12
OBJETIVO GENERAL
Determinar el manejo institucional en la enfermedad divertícular en función a la
clasificación de la escala de Hinchey en el periodo de tiempo enero 2014 a
diciembre de 2015 en el servicio de cirugía del Hospital Médico Quirúrgico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar la prevalencia de la enfermedad divertícular complicada.
2. Caracterizar a los pacientes con enfermedad divertícular según edad y
sexo.
3. Catalogar a cada paciente en función a la clasificación de la escala de
Hinchey.
4. Conocer cuál es el manejo brindado a los pacientes en función a la
clasificación de la enfermedad según la escala de Hinchey.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es el manejo institucional de la enfermedad divertícular en función a la
clasificación de la escala de Hinchey en el servicio de Cirugía?
APLICABILIDAD Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS
Al determinar el tratamiento tanto médico como quirúrgico implementado en los
pacientes con diverticulítis, se podrá crear una base de datos, la cual generará
información detallada para lograr estandarizar manejos dentro de la institución.
Así mismo en estudios subsiguientes se podrá continuar la evaluación a largo
plazo de la evolución clínica, en función al manejo recibido.
13
DISEÑO Y METODOLOGÍA
TIPO DE INVESTIGACIÓN
La investigación es de tipo descriptivo y transversal.
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
La población en estudio son derechohabientes de Instituto Salvadoreño de Seguro
Social a quienes se les diagnosticó enfermedad divertícular en el periodo de
Enero de 2014 a diciembre de 2015, indicándoseles manejo conservador o
quirúrgico.
Una vez se realizó la revisión de los expedientes clínicos de dichos pacientes, se
determinó el manejo individual según la clasificación de Hinchey para enfermedad
divertícular.
Así mismo se extrajeron los datos demográficos de cada paciente sexo y edad,
presencia de comorbilidades y clasificación de la enfermedad en función a la
escala de Hinchey.
Luego de hacer la recolección de datos o medición de variables se continuó con
las etapas recuento, presentación, síntesis y análisis de resultados obtenidos; se
hizo de forma computarizada y se presentó con cuadros y gráficos.
POBLACIÓN
Derechohabientes del ISSS a quienes se les diagnóstico de Enfermedad
Divertícular y se les indico un manejo intrahospitalario médico o quirúrgico, en el
periodo de tiempo estipulado.
14
MUESTRA
Derecho habientes del ISSS a quienes se les diagnóstico Enfermedad divertícular
y fueron sometidos a tratamiento médico conservador o quirúrgico entre enero
2014 a diciembre 2015.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Para seleccionar la muestra se tomaron en cuenta los siguientes criterios:
Edad entre 20-70 años.
Ambos géneros.
Pacientes a quienes se les realizó diagnóstico de enfermedad divertícular
complicada y no complicada (TAC).
Pacientes a quienes su expediente clínico describía si se les brindo un
tratamiento médico conservador o quirúrgico
Pacientes evaluados y diagnosticados en el período comprendido desde
enero de 2014 a diciembre de 2015.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes a quienes de forma incidental se les realizó el diagnóstico de
enfermedad divertícular
Pacientes con diagnóstico de enfermedad divertícular pero que no
ameritaron ingreso hospitalario.
Pacientes operados fuera de nuestra institución.
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PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Se confeccionó una plantilla para la recolección de datos, que fueron extraídos de
las historias clínicas de los pacientes y se almacenaron en una base de datos
automatizada creada en Microsoft Excel.
Las variables se recogieron en tablas de Excel y se analizaron utilizando la función
de las pruebas paramétricas o no paramétricas según sea el caso.
CONTROL DE CALIDAD
Con la finalidad de constatar la veracidad de los datos obtenidos y reflejados en
este estudio, toda la información relacionada al periodo de estudio fue recolectada
y procesada por los investigadores, mediante revisión del expediente clínico.
Se guardó la información del expediente clínico, identificando a cada paciente con
un número correlativo, asignado al azar al número de afiliación, en una base de
datos en Excel, donde podrán ser verificados.
MÉTODO ESTADÍSTICO
Debido a la naturaleza del estudio, se obtuvo la información del expediente clínico,
describiendo los datos con medidas de tendencia central, con lo que se pretende
presentar la información obtenida de forma clara y ordenada, identificando así el
manejo institucional de la enfermedad divertícular.
16
VARIABLES
Las variables se obtuvieron a partir de la formulación de objetivos para este
estudio:
Conocer el manejo institucional en la enfermedad divertícular en función a la
clasificación de la escala de Hinchey en el periodo de tiempo enero 2014 a
diciembre de 2015 en el servicio de cirugía del Hospital Médico Quirúrgico
OBJETIVO 1: Determinar la prevalencia de la enfermedad divertícular complicada.
VARIABLE: Pacientes con enfermedad divertícular complicada
Total de pacientes con diagnóstico de enfermedad divertícular
OBJETIVO 2: Caracterizar a los pacientes con enfermedad divertícular según
edad y sexo.
VARIABLE: edad y sexo.
OBJETIVO 3: Catalogar a cada paciente en función a la clasificación de la escala
de Hinchey
VARIABLE: Clasificación de Hinchey.
OBJETIVO 4: Conocer el tipo de manejo brindado a cada paciente en función a la
clasificación de la enfermedad.
VARIABLE: tratamiento conservador o quirúrgico.
OBJETIVO 5: Describir las principales técnicas quirúrgicas utilizadas para su
manejo.
VARIABLE: Relación estadio Hinchey / Manejo quirúrgico.
VARIABLES
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OBJETIVO VARIABLE DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERACIONAL
INDICADORES VALOR FUENTE TÉCNICA
Caracterizar a los pacientes con enfermedad divertícular según edad y sexo.
Edad
Se refiere a la edad del paciente con diagnóstico de enfermedad divertícular
Medición de incidencia de enfermedad divertícular según la edad
Edad Edad en años Expediente clínico Revisión expediente clínico
Sexo
Se refiere al sexo del paciente con enfermedad divertícular
Incidencia de enfermedad divertícular según el sexo
Sexo Masculino o femenino Expediente clínico Revisión expediente clínico
Determinar la prevalencia de la enfermedad divertícular complicada
Prevalencia Pacientes con enfermedad complicada
Paciente con enfermedad complicada
Todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad divertícular
Complicada No complicada
Presente Ausente
Expediente clínico Revisión expediente clínico
Catalogar a cada paciente en función a la clasificación de la enfermedad
Estatificación de enfermedad divertícular (según clasificación Hinchey)
Clasificación de enfermedad divertícular según clasificación de Hinchey
Estatificación de enfermedad divertícular y en caso sea complicada utilizar clasificación de Hinchey
Frecuencia Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Expediente clínico y estudio tomo grafico
Revisión expediente clínico
Conocer el tipo de manejo brindado a cada paciente en función a la clasificación de la enfermedad
Tipo de abordaje
Manejo del paciente con enfermedad divertícular según esta sea o no complicada
Manejo del paciente según el estadio de la enfermedad, ya sea este médico, percutáneo o cirugía
Frecuencia Medico
Percutáneo
Quirúrgico
Expediente clínico Revisión expediente clínico
Describir las principales técnicas quirúrgicas utilizadas para su manejo
Técnicas quirúrgicas utilizadas
Técnica quirúrgica utilizada en paciente con enfermedad divertícular complicada
Conocer las principales técnicas quirúrgicas utilizadas en el paciente con enfermedad divertícular complicada en el ISSS
Frecuencia Reparo primario
Colostomía en asa
Colostomía terminal
Procedimiento Hartmann
Expediente clínico Revisión expediente clínico
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CONSIDERACIONES ÉTICAS
El análisis de los resultados brindara un panorama real del abordaje médico
quirúrgico que se realiza en la institución a los pacientes diagnosticados con
enfermedad divertícular complicada y no complicada. Con lo cual posteriormente
se podrán plantear un protocolo de manejo de esta patología haciendo énfasis en
opción terapéutica más ideal para el paciente.
RIESGOS: los pacientes no se someterán a ningún riesgo ya que no se pretende
realizar una intervención médica, sino más bien una evaluación institucional
interna.
CONFIDENCIALIDAD: se mantendrá una estricta confidencialidad de los datos
obtenidos, respetando el derecho a la privacidad de cada persona, mediante la
recolección de datos de forma anónima, solo con fines académicos. No se
revelara información personal del expediente clínico, del cual se obtendrá
identificación de cada caso en función al número de registro de cada paciente, una
vez se cuente con este número, se asignara un número correlativo de forma
aleatoria a cada paciente, imposibilitando de esta forma obtener la identidad de
ellos.
CONSENTIMIENTO INFORMADO: debido a que el estudio se realizara de forma
retrospectiva, realizando una revisión del expediente clínico, manteniendo estricta
confidencialidad de la información contenida, sin conllevar riesgos inherentes del
estudio al paciente, por lo cual se solicitara exención del mismo a las autoridades
correspondientes.
.
19
RESULTADOS
Entre el año 2014 y 2015 se intervinieron un total de 36 pacientes bajo sospecha
clínica y/o imagenológica de enfermedad divertícular, respectivamente de estos
fueron veinticuatro en el 2014 y doce pacientes en el 2015 presentado una mayor
frecuencia para hombres con un 52.8% frente a un 47.2% para mujeres,
presentando la siguiente distribución.
GÉNERO DEL PACIENTE
FRECUENCIA PORCENTAJE PORCENTAJE
VÁLIDO
PORCENTAJE
ACUMULADO
VÁ
LID
O
HOMBRE 19 52.8 52.8 52.8
MUJER 17 47.2 47.2 100.0
TOTAL 36 100.0 100.0
Tabla 2 DISTRIBUCIÓN POR GÉNERO
Con una edad promedio de 56.6 años para hombres y de 56.5 años para las
mujeres siendo esta sexta década la más afectada para ambos sexos.
Ilustración 1 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES INCLUIDOS
48 Pacientes icluidos en el
analisis.
24 Pacientes intervenidos en 2014
12 Pacientes intervenidos en 2015
12 Pacientes manejo conservador -
hallazgo incidental
20
Se realizó un análisis estadístico de todos los pacientes admitidos en la unidad de
emergencia bajo el diagnostico de diverticulítis siendo excluidos 12 pacientes
quienes fueron tratados con un manejo conservador y a quienes el diagnostico de
enfermedad divertícular se les realizo de forma incidental, el total restante
corresponde a los pacientes a quienes se les realizo estudios de imagen para
correlacionar los hallazgos clínicos evaluados, distribuyéndose de la siguiente
manera.
Hallazgo Tomográfico
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
VÁ
LID
O
Inflamación pericólica
limitada, no absceso
4 11.1 11.1 11.1
Absceso pélvico,
retroperitoneal / distancia
10 27.8 27.8 38.9
Peritonitis generalizada, no
comunicación con luz
intestinal
11 30.6 30.6 69.4
Hallazgos no concluyentes
de enfermedad divertícular
11 30.6 30.6 100.0
Total 36 100.0 100.0
Tabla 3 CLASIFICACIÓN SEGÚN HINCHEY
Del total de pacientes evaluados se determinó según los hallazgos del tac el
compromiso sistémico o localizado en cada paciente clasificando según escala de
Hinchey en enfermedad divertícular no complicada 25 pacientes y enfermedad
complicada 11 pacientes representado una prevalencia del 31% para enfermedad
divertícular complicada.
21
Según esta distribución a todos los pacientes se les indicó un manejo quirúrgico
según la evaluación del cirujano tratante.
Tipo de Manejo
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Válido Manejo
Quirúrgico
36 100.0 100.0 100.0
Tabla 3 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TRATAMIENTO
Tabla 4 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TIPO DE ENFERMEDAD DIVERTÍCULAR
Tipo de Enfermedad Divertícular
Frecuencia
Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Vá
lido
Sin complicación 25 69.4 69.4 69.4
Complicada 11 30.6 30.6 100.0
Total 36 100.0 100.0
25
11
Tipo de Enfermedad Diverticular
Sin complicación Complicada
22
Los pacientes intervenidos fueron clasificados según el procedimiento quirúrgico
realizado siendo estos:
1. Reparo primario de la lesión
2. Confección de colostomía en asa
3. Confección de colostomía terminal.
4. Procedimiento de Hartmann
5. Pacientes a quienes se les realizo colostomía con otra indicación.
Basándose en el reporte operatorio se determinó la distribución de cada paciente
según el procedimiento quirúrgico en cada caso.
Tabla 5 DISTRIBUCIÓN SEGÚN TÉCNICA EMPLEADA
Técnica Quirúrgica
Frecuencia Porcentaje Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
VÁ
LID
O
Reparo Primario 3 8.3 8.3 8.3
Colostomía en asa 13 36.1 36.1 44.4
Colostomía Terminal 10 27.8 27.8 72.2
Procedimiento de
Hartmann
8 22.2 22.2 94.4
Otras indicaciones de
colostomía
2 5.6 5.6 100.0
Total 36 100.0 100.0
23
Al correlacionar el procedimiento quirúrgico empleado según la edad de cada
paciente es posible observar que a menor edad de la presentación el
procedimiento es mayoritariamente conservador, frente pacientes intervenidos con
edades arriba de 50 años a quienes se realizó únicamente procedimientos
derivativos.
Según la distribución por género se observó un mayor porcentaje de
procedimientos derivativos en mujeres realizando 2 reparos primarios y 4 ostomias
en asa y 11 derivaciones terminales frente al grupo de hombres con 2 reparos
primarios y 9 derivaciones en asa y 8 derivaciones terminales.
Ilustración 3 CORRELACIÓN ENTRE TÉCNICA QUIRÚRGICA Y GÉNERO
Ilustración 2 CORRELACIÓN ENTRE TÉCNICA QUIRÚRGICA Y EDAD
24
Con el objetivo de conocer el tipo de manejo brindado a cada paciente en función
a la clasificación de la enfermedad se correlaciono la clasificación obtenida por el
tac con la técnica quirúrgica empleada y descrita en el reporte operatorio.
Escala de Hinchey * Técnica Quirúrgica
Ilustración 4 CORRELACIÓN ENTRE TÉCNICA QUIRÚRGICA Y ESCALA HINCHEY
Tabla cruzada
Recuento
Técnica Quirúrgica
Reparo Primario
Colostomía
Asa Terminal
Procedimiento de Hartmann
Otras
Esca
la d
e H
inc
hey
1a Inflamación pericólica limitada.
0 3 0 0 0 3
1b Inflamación pericólica limitada con absceso.
1 0 0 0 0 1
2 Absceso pélvico, retroperitoneal o a distancia.
2 7 1 0 0 10
3 Peritonitis Generalizada
0 2 4 0 5 11
No diverticulítis 0 1 3 2 5 11
Total 3 13 10 8 2 36
Tabla 6 CORRELACIÓN ESCALA DE HINCHEY Y TÉCNICA REALIZADA
25
La colostomía en asa fue el procedimiento mayormente empleado indicado en
estadios no complicados de la enfermedad como es la inflamación pericólica (1a y
1b), el absceso a distancia localizado y en la peritonitis generalizada presentado
aproximadamente el 40% de todos los manejos realizados
Pruebas de Chi-cuadrado
Valor gl Significación
asintótica
(bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 37.522a 16 .002
Razón de verosimilitud 36.510 16 .002
N de casos válidos 36
Tabla 7 MÉTODOS ESTADÍSTICOS
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DISCUSIÓN
La enfermedad divertícular es una patología frecuente en nuestra institución, con
mayor prevalencia en hombres que mujeres, la cual puede diagnosticarse de
forma incidental o un cuadro abdominal agudo, pudiendo este remitir o evolucionar
a una forma complicada presentando esta forma un 31% de prevalencia en
nuestra institución, actualmente se conocen muchas teorías acerca de la
fisiopatología de la enfermedad como formas de clasificarla, aunque mundialmente
se encuentra estandarizada la clasificación de Hinchey modificada.
Se ha comprobado que en la enfermedad divertícular complicada la realización de
resección y anastomosis en la primera cirugía ha reportado tasas de éxito hasta
en un 85% en el manejo definitivo de la enfermedad, y en estadios tempranos el
manejo conservador o mínimamente invasivo presenta éxito entre 82-95%
El manejo quirúrgico está indicado cuando la enfermedad no responde al
tratamiento médico o se repiten los episodios; como también cuando el cuadro se
presenta con colecciones purulentas, formación de fístulas, obstrucción, o libre
perforación y cuando hay incertidumbre en cuanto al diagnóstico. (7)
De los 36 pacientes analizados dentro de este estudio 25 pacientes catalogados
como no complicados se les indico manejo quirúrgico al igual que los restantes 11
quienes presentaban hallazgos compatibles con estadios más avanzados de la
enfermedad como puede detallarse en la tabla 6.
De la totalidad de pacientes intervenidos, se clasifico como hinchey I al 11.1%
indicando laparotomía exploratoria y finalizando en reparo primario en un 75% de
los casos, el restante 25% se realizó un procedimiento derivativo.
Del resto de pacientes clasificados como no complicados con estadio II que
corresponden aproximadamente al 30% se realizó de igual forma una cirugía
derivativa siendo esta colostomía en asa o terminal.
27
Esto a pesar de que se ha determinado que pacientes que tienen abscesos
pericólicos pequeños (4 cm o menos de diámetro) sin peritonitis (Hinchey etapa 1)
pueden tratarse de forma conservadora con reposo intestinal y antibióticos de
amplio espectro. Para los pacientes con abscesos peridiverticular de gran tamaño
que son mayores de 4 cm de diámetro (estadio Hinchey 2), o aquellos que
variaron de tamaño de > 2 a > 5 cm, presentan indicación de drenaje
percutáneo.(10) (12)
Con el análisis de los datos obtenidos a través de la revisión de expedientes de los
pacientes intervenidos por enfermedad divertícular, se ha observado una
tendencia al manejo quirúrgico y a procedimientos derivativos en el tratamiento de
los cuadros agudos, contrarrestando al manejo terapéutico indicado a los
pacientes complicados como no complicados expuestos en protocolos de manejo.
El drenaje percutáneo puede permitir que se realice una cirugía electiva en lugar
de una cirugía de emergencia, aumentando la probabilidad de éxito en un
procedimiento de una sola etapa. (11)
El 30% de los pacientes que se presentaron con cuadros complicados a todos se
les realizo una colostomía terminal y ninguno de ellos presento una peritonitis
fecaloide.
El uso de la laparoscopia para realización de lavados de cavidad y la resección y
anastomosis primaria en pacientes seleccionados, no fue implementado en
ninguno de los casos estudiados.
28
CONCLUSIONES
La Enfermedad Divertícular fue más frecuente en hombres que mujeres, con una
edad promedio de 56 años, similar a la encontrada en estudios y protocolos de
investigación. Los pacientes con diagnóstico de enfermedad divertícular pueden
ser distribuidos adecuadamente en función a la clasificación de Hinchey, logrando
de esta forma una compresión uniforme del estado del paciente.
En función a la clasificación de la patología y su presentación clínica se han
estimado consensos de protocolos de manejo tanto para la enfermedad
divertícular no complicada como para la complicada. (3) (4)
Se catalogó un 70% de los pacientes incluidos en el estudio como enfermedad no
complicada, sin embargo a la totalidad de pacientes evaluados se les realizo un
procedimiento quirúrgico invasivo, de estos solamente el 30% presento una
peritonitis purulenta y en el 100% de los pacientes se realizó una laparotomía
exploradora con la confección de colostomía derivativa.
La Asociación Americana de Coloproctología basados en diversos estudios
recomienda el manejo de la enfermedad divertícular en una forma progresiva en
etapas, postulando inicialmente el tratamiento por video laparoscopía para realizar
lavados de cavidad peritoneal en múltiples ocasiones hasta resolver la peritonitis y
completar un procedimiento definitivo quirúrgico en una etapa, definiendo como
tratamiento de éxito la no realización de colostomía.
Con los resultados obtenidos se observó un abordaje terapéutico único sin indicar
un manejo en etapas progresivo según la clasificación de Hinchey que se
presentase en cada caso, consideramos analizar la asociación del estado
abdominal del paciente según la clasificación de Hinchey junto a comorbilidades,
clasificación de ASA, estado hemodinámico y subclasificar grupos según edades
las cuales son variables importantes a considerar como predisponentes a un
actuar quirúrgico en cada paciente que impida la implementación de los nuevos
abordajes ya descritos en pacientes complicados con diverticulítis.
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H. Gordon, Santhat Nivatvongs. Third Edition. Pag. 910-965.
12. Cirugía Skandalakis. Jonh. E. Skandalakis. Edición 2013.pag. 776-801.