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Das HerzkatheterbuchDiagnostische und interventionelle Kathetertechniken

Harald LappIngo Krakau

4., vollständig überarbeitete Auflage

560 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart ● New York

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ImpressumBibliografische Informationder Deutschen Nationalbibliothek

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Zeichnungen: Heike Hübner, BerlinUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlaggrafik: Martina Berge, Bad KönigRedaktion: Dr. Daniela Kandels, StadtbergenSatz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg

gesetzt aus Arbortext APP V9.1 UnicodeDruck: aprinta druck GmbH & Co. KG, Wemding

ISBN 978-3-13-112414-2 1 2 3 4 5 6Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-173244-6eISBN (ePub) 978-3-13-177454-5

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und me-dikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar daraufvertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt da-rauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-tigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüberder Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neuauf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag ap-pellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

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1 AnschriftenProf. Dr. med. Harald LappHELIOS-Klinikum Erfurt3. Medizinische Klinik/KardiologieNordhäuser Str. 7499089 Erfurt

Priv.-Doz. Dr. Ingo Krakau †

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Vorwort zur 4. Auflage„Das Herzkatheterbuch“ hat sich mit seinem praxisorien-tierten Ansatz einen festen Platz in der täglichen Arbeitder interventionellen Kardiologie gefunden. Die Rück-meldungen der zahlreichen Leser haben gezeigt, dass eseine Hilfe für Kardiologen auf unterschiedlichen Stufender Fort- und Weiterbildung ist. Einerseits erfahren diediagnostischen Fragestellungen in der invasiven Kardiolo-gie kontinuierlich Verfeinerungen während im Bereichder therapeutischen Herzkatheterverfahren neue Be-handlungskonzepte entstanden sind. Diesen Änderungenversucht die 4. Auflage gerecht zu werden.

Die Kapitel zu diagnostischen Katheterverfahren wur-den aktualisiert. Interventionelle Verfahren, die im kli-nischen Alltag keine Rolle mehr spielen, wie die direktio-nale Atherektomie oder die koronare Brachytherapiewurden als Kapitel entfernt. Dafür wurden wichtige neueVerfahren wie die interventionelle Mitralklappenrekon-struktion, der Vorhofohrverschluss oder die renale Sym-

pathektomie neu in das Buch aufgenommen. Die Kapitelzu den koronarinterventionellen Verfahren wurden um-organisiert und um die Verfahren der Rekanalisationchronischer Verschlüsse erweitert. Der beiliegenden DVDwurden Beispiele mit den neuen Verfahren als Schritt-für-Schritt-Darstellungen hinzugefügt.

Danken möchte ich den Lesern, deren Kommentareund Hinweise Eingang in die jetzige Auflage gefunden ha-ben. Danken möchte ich auch meinen Kolleginnen undKollegen in der Klinik für Ihre Hinweise und Beispiele.Den Mitarbeitern des Georg Thieme Verlages, insbeson-dere Frau Susanne Ristea, Frau Dr. Elisabeth Bouché undFrau Dr. Daniela Kandels danke ich für die Realisierungder 4. Auflage. Ich hoffe, dass sich Ingo Krakaus Ziel, einBuch aus der Praxis für die Praxis zu schaffen so auchweiter fortsetzen lässt.

Erfurt, im Oktober 2013 Harald Lapp

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Geleitwort zur 3. AuflageDas Herzkatheterbuch – 1998 von Ingo Krakau begründetund nach dessen Tode von Harald Lapp fortgeführt - gehtin die 3. Auflage.

In der 2. Auflage war bereits eine umfassende Über-arbeitung erfolgt. Wichtige Neuentwicklungen wurdenim Buch eingearbeitet, neue Medien wie die beigefügteCD-ROM haben das Buch wesentlich bereichert. Dabei istdas Herzkatheterbuch zu einem wichtigen Ausbildungs-element und Nachschlagewerk in fast allen Herzkatheter-laboren im deutschsprachigen Raum geworden.

Jetzt liegt die 3. Auflage vor. Sie ist wieder gründlichaktualisiert worden. Auch die Abbildungen, Tabellen undLiteratur wurden überarbeitet, erweitert und auf den ak-tuellen Stand gebracht. Manches, was keinen Bestandhatte, wie die Brachytherapie, ist auf seinen aktuellenStellenwert reduziert worden; an dessen Stelle sind neueInhalte, wie perkutaner Aortenklappenersatz, Mitral-klappeninterventionen, die Bedeutung des intrakardialenUltraschalls sowie perkutane kardiale Unterstützungs-systeme getreten. Das Herzkatheterbuch ist somit auf den

neuesten Stand aktueller Technik sowie der Erfassung derderzeitigen Diskussionen und der Weiterentwicklungvon therapeutischen Strategien, unter Berücksichtigungder Leitlinien, gebracht worden.

Auch die DVD ist „fast neu“: Die Anzahl der Fallbeispie-le wurde erheblich erweitert, die Überarbeitung der Fall-beispiele nochmals verbessert. Das Herzkatheterbuch istso 10 Jahre nach seiner Einführung zu einem allgemeinanerkannten Standardwerk geworden. Es ist von großemNutzen für jeden, der sich in die spezielle Materie ein-arbeiten will, aber auch für die tägliche Arbeit im Herz-katheterlabor, wenn es darum geht, spezielle Aspektenachzuschlagen und zu recherchieren. Man muss HaraldLapp sehr dankbar sein, dass er sich der ursprünglichenKonzeption angenommen und sie im weiteren Verlauf zudieser Perfektion gebracht hat. Viel Erfolg muss man demWerk nicht wünschen, denn Erfolg wird sich automatischeinstellen.

Wuppertal, im November 2009 Hartmut Gülker

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Vorwort zur 3. AuflageDie invasive und interventionelle Kardiologie ist ein Teil-gebiet der Kardiologie, das sich auf dem Boden etablierterVerfahren rasch weiterentwickelt. Von einem ehemalsüberwiegend diagnostischen Verfahren schreitet die Ent-wicklung mehr und mehr zu einem interventionell ope-rativen Verfahren fort.

„Das Herzkatheterbuch“ soll in seiner Konzeption undseinen Inhalten dieser Entwicklung weiter Rechnung tra-gen. Einerseits soll es ein praxisorientiertes Nachschlage-werk für Kardiologinnen und Kardiologen in der Ausbil-dung sein, indem es klinische, pathophysiologische sowietechnische Prinzipien zusammenführt und bewertet. In-vasiv und interventionell erfahrenen Kolleginnen undKollegen soll es praktische Hilfestellungen bei der kon-kreten Umsetzung in diagnostische und therapeutischeHandlungen geben.

Die Kapitel „Der diagnostische Herzkatheter“ und „Ka-theterdiagnostik spezieller Krankheitsbilder“ wurdenüberarbeitet und aktualisiert. Der Stellenwert invasiverVerfahren wurde mit den sich rasch entwickelnden Mög-lichkeiten der nichtinavsiven kardialen Bildgebung vergli-chen und die Indikationen und Vorgehensweisen zu deninvasiven Kathetertechniken bewertet.

Die Kapitel im Abschnitt „Der interventionelle Herz-katheter“ wurden aktualisiert und erweitert. Beispielhaftseien vor allem der Zugangsweg über die A. radialis, kom-

plexe Koronarprozeduren, die interventionelle Behand-lung angeborener und erworbener Vitien sowie die peri-prozedurale Pharmakotherapie genannt. Verfahren, diean Bedeutung verloren haben, wie z. B. die Brachythera-pie wurden entsprechend angepasst. Ein wichtiger Be-standteil des Buches ist die DVD, auf der sowohl typischeBefunde aber auch neu das schrittweise Vorgehen beiausgewählten interventionellen Prozeduren dargestelltsind.

In die Entstehung der 3. Auflage sind die zahlreichen,sehr hilfreichen Kommentare und Hinweise der Leser der2. Auflage eingeflossen. Viele unmittelbare Anregungenund Vorschläge zu Aktualisierungen und Ergänzungenhabe ich aus den Gesprächen mit meinen ärztlichen aberauch pflegerischen Kolleginnen und Kollegen erhalten.Dafür möchte ich mich bedanken. Herr Prof. Gülker hatdie wachsende therapeutische Bedeutung interventionel-ler Kathetertechniken stets vorhergesagt und nachhaltigunterstützt. Den Mitarbeitern des Georg Thieme Verlags,insbesondere Frau Ristea, Frau Plach, Herrn Kohnert undHerrn Dr. Brands danke ich. Sie sind wesentlich an derWeiterentwicklung und der konkreten Realisierung dervorliegenden 3. Auflage beteiligt.

Erfurt, im November 2009 Harald Lapp

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AbkürzungenA. Arteriaa. p. anterior-posteriorACB aortokoronarer BypassACC American College of CardiologyACE Angiotensin-converting EnzymeACS akutes KoronarsyndromACT Activated Clotting TimeACVB aortokoronarer Venen-BypassADP Adenosindiphosphata-FGF Fibroblasten-Wachstumsfaktor 1AHA American Heart AssociationAoA Aorta ascendensAoD Aorta descendensAÖF AortenklappenöffnungsflächeaPTT aktivierte partielle ThromboplastinzeitARB AngiotensinrezeptorblockerARVCM arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardio-

myopathieASD VorhofseptumdefektASS AcetylsalicylsäureAT AntithrombinAVDO2 arteriovenöse SauerstoffdifferenzBMS Bare Metal StentBNP B-Typ natriuretisches PeptidCABG Coronary Artery Bypass GraftingCD Compact DiscCD-R Recordable Compact DiscCFR koronare FlussreserveCI Cardiac IndexCK CreatininkinaseCKMB Creatininkinase Muscle BrainCM KardiomyopathieCRT kardiale ResynchronisationstherapieCT ComputertomografieCTO Chronic total OcclusionCVVH kontinuierliche venovenöse HämofiltrationDCM dilatative KardiomyopathieDEB Drug-eluting BalloonDES Drug-eluting StentDICOM Digital Imaging and Communication in

MedicineECMO extrakorporale MembranoxygenierungEDV enddiastolisches VentrikelvolumenEF EjektionsfraktionEKG ElektrokardiogrammePTFE expandiertes PolytetrafluorethylenESC European Society of CardiologyESV endsystolisches VentrikelvolumenET EjektionszeiteV ElektronenvoltFFR fraktionelle FlussreserveFn natürliche Frequenz (Eigenfrequenz)FPA Fibrinopeptid AfT3/fT4 freies Trijodthyronin/Thyroxin

GFR glomeruläre FiltrationsrateGP GlykoproteinHCM hypertrophe KardiomyopathieHIT Heparin-induzierte ThrombozytopenieHMV HerminutenvolumenHNCM hypertrophe nichtobstruktive Kardiomyo-

pathieHOCM hypertrophe obstruktive KardiomyopathieHR HerzfrequenzHZV HerzzeitvolumenI.E. Internationale EinheitenI.U. International UnitsIABP intraaortale BallonpumpeICD implantierbarer Kardioverter/DefibrillatorICE intrakardiale EchokardiografieICR Interkostalraumin. InchINR International normalized RatioISR In-Stent-RestenoseIVUS intravaskulärer UltraschallkeV KiloelektronenvoltKG KörpergewichtKHK koronare HerzerkrankungKHK koronare HerzkrankheitKIS KrankenhausinformationssystemKM KontrastmittelKO KörperoberflächeKÖF KlappenöffnungsflächeLA linker VorhofLAA linkes VorhofohrLAD Ramus interventricularis anterior (auch:

RIVA)LAO linksanteriore Schrägprojektion (left ante-

rior oblique)LAP linksatrialer DruckLCA linke KoronararterieLCB linker Koronar-BypassLIMA A. mammaria interna sinistraLMM linksventrikuläre MyokardmasseLMMI Index der linksventrikulären MyokardmasseLV linksventrikulär, linker VentrikelLVEDD linksventrikulärer enddiastolischer Durch-

messerLVEDP linksventrikulärer enddiastolischer DruckLVEDV linksventrikuläres enddiastolisches VolumenLVEF linksventrikuläre EjektionsfraktionLVESV linksventrikuläres endsystolisches VolumenLVOT linksventrikulärer AusflusstraktMD VentrikelwanddickeMI MitralinsuffizienzMÖF MitralklappenöffnungsflächeMP MitteldruckMRT MagnetresonanztomografieMSCT Multi-Slice-Computertomografie

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N. NervusNHLBI National Heart, Lung and Blood InstituteNO StickstoffmonoxidNSTEMI Nicht-ST-Strecken-HebungsinfarktO2 SauerstoffOCT optische KohärenztomografieOP OperationssaalOp. OperationOTW Over the WirePA PulmonalarteriePACS Picture Archiving and Communication

SystemPAR pulmonaler ArteriolenwiderstandPCI perkutanen KoronarinterventionPC-Position PulmonalkapillarpositionPCR PolymerasekettenreaktionPCW PulmonalkapillardruckPEEP positiver endexspiratorischer DruckPET PositronenemissionstomografiePFO persistierendes Foramen ovalePOBA alleinige Ballonangioplastie (Plain old

Balloon Angioplasty)PPSB Prothrombinkonzentrat (Prothrombin-/Pro-

konvertin-/Stuart-Power-/antihämophilerFaktor-B-Komplex)

PTFE PolytetrafluorethylenPTMC perkutane MitralkommissurotomiePTSMA perkutane transluminale septale Myokard-

ablationPTT partielle ThromboplastinzeitPVC PolyvinylchloridPVR pulmonalvaskulärer WiderstandQCA quantitative KoronaranalyseR. RamusRA rechter VorhofRAO rechtsanteriore Schrägprojektion (right

anterior oblique)RCA rechte KoronararterieRCM restriktive KardiomyopathieRCX Ramus circumflexus

RF RegurgitationsfraktionRIVA Ramus interventricularis anterior (auch:

LAD)RIVP Ramus interventricularis posteriorRöV Röntgenverordnungrt-PA rekombinanter Gewebsplasminogen-

aktivatorRV rechter VentrikelRVEDP rechtsventrikulärer enddiastolischer DruckRVOT rechtsventrikuläre AusflussbahnSAM Systolic anterior Movement (des vorderen

Mitralsegels)STEMI ST-Strecken-HebungsinfarktSV SchlagvolumenSVR systemischer vaskulärer WiderstandTASH transkoronare Ablation der Septumhyper-

trophieTAT Thrombin-Antithrombin-KomplexTAVI Transcatheter Aortic Valve ImplantationTbc TuberkuloseTEE transösophageale EchokardiografieTF Tissue FactorTGF-α Transforming Growth Factor alphaTI TriskuspidalinsuffizienzTMN mittlere Durchlaufzeit (Transit Mean Time)TÖF TrikuspidalöffnungsflächeTPR totaler peripherer WiderstandTSH Thyreoidea-stimulierendes HormonTTE transthorakale EchokardiografieV. VenaVEGF Vascular Endothelial Growth FactorVES ventrikuläre ExtrasystolenVH VorhofVO2 SauerstoffaufnahmeVSD VentrikelseptumdefektVT ventrikuläre TachykardievWF von Willebrand-FaktorXeCl XenonchloridZNS zentrales Nervensystem

Abkürzungen

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InhaltsverzeichnisDer diagnostische Herzkatheter

1 Indikation zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.1 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.2 Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Literatur

2 Untersuchungsrisiken und Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Literatur

3 Untersuchungsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.1 Aufklärung des Patienten. . . . . . . . . . . . . 27

3.1.1 Juristische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Elektiver Eingriff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Notfallmäßige Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . 27Dokumentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.1.2 Aufklärungsgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.2 Voruntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

3.2.1 Anamnese und körperliche Untersuchung 283.2.2 Technische Voruntersuchungen . . . . . . . . . 28

3.3 Spezielle Patientenvorbereitung . . . . . . 28

3.4 Unmittelbare Untersuchungsvorberei-tung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.4.1 Desinfektion/Sterilität. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.5 Besonderheiten invasiver kardiologi-scher Verfahren an wachen Patienten . 30

Literatur

4 Das Labor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4.1 Einrichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4.1.1 Räumliche Ausstattung. . . . . . . . . . . . . . . . . 314.1.2 Angiografieanlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.1.3 Herzkatheterdatenbank und Qualitäts-

sicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334.1.4 Druckwandler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.1.5 Kontrastmittel-Injektor (Hochdruck-

spritze) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4.2 Personal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4.3 Notfalleinrichtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4.4 Röntgentechnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4.5 Strahlenschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

4.5.1 Grundbegriffe des Strahlenschutzes. . . . . . 384.5.2 Strahlenschutzmaßnahmen . . . . . . . . . . . . 38

Literatur

5 Die Befundung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Literatur

6 Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

6.1 Kontrastmittelnebenwirkungen. . . . . . . 43

6.1.1 Allergische Reaktionen. . . . . . . . . . . . . . . . . 43Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

6.1.2 Hyperthyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

6.1.3 Kontrastmittelinduziertes akutes Nieren-versagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Prophylaxe bei Patienten mit Niereninsuffizienz 46

Inhaltsverzeichnis

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Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Indikation zur extrakorporalen Nierenersatz-therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Alternativen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Literatur

7 Die arterielle und venöse Punktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

7.1 Überlegungen zur Wahl des richtigenZugangs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

7.2 Instrumentarium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

7.3 Die arterielle Punktion . . . . . . . . . . . . . . . 49

7.3.1 Methoden und allgemeine Vorgehens-weise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Arterielle Punktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Vorschieben des Führungsdrahtes. . . . . . . . . . . 50

7.3.2 Punktion der A. femoralis . . . . . . . . . . . . . . 50Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Lagerung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Punktionsstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Punktionstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Problemlösung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Schleusenentfernung und Hämostase . . . . . . . . 51

7.3.3 Punktion der A. radialis . . . . . . . . . . . . . . . . 52Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Punktionsstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Punktionstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Schleusenentfernung und Hämostase . . . . . . . . 53

7.3.4 Punktion der A. brachialis . . . . . . . . . . . . . . 53Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Punktionsstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Punktionstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Schleusenentfernung und Hämostase . . . . . . . . 53

7.4 Die venöse Punktion . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

7.4.1 Punktion der V. femoralis . . . . . . . . . . . . . . 54Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Punktionsstelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Punktionstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Komplikationen und Problemlösung . . . . . . . . . 54

7.4.2 Weitere Gefäßzugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

7.5 Vaskuläre Komplikationen nach Herz-katheter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

7.5.1 Lokales Hämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

7.5.2 Retroperitoneales Hämatom . . . . . . . . . . . . 55Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

7.5.3 Arteriovenöse Fistel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

7.5.4 Aneurysma spurium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

7.6 Verschlusssysteme zur Sofort-Hämo-stase nach Herzkatheterdiagnostikund Koronarinterventionen. . . . . . . . . . . 56

7.6.1 Kollagen-Verschlusssysteme . . . . . . . . . . . . 57Angio-Seal-System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

7.6.2 Nahtverschlusssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . 587.6.3 Clip-Systeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Literatur

8 Die Koronarangiografie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

8.1 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

8.2 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

8.2.1 Koronare Herzerkrankung . . . . . . . . . . . . . . 618.2.2 Weitere Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

8.3 Materialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

8.3.1 Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

8.4 Kathetertechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

8.4.1 Judkins-Technik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Sondierung der linken Koronararterie . . . . . . . . 66Sondierung der rechten Koronararterie . . . . . . . 68

8.4.2 Amplatz-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Sondierung der linken Koronararterie . . . . . . . . 69Sondierung der rechten Koronararterie . . . . . . . 69

8.4.3 Sones-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Sondierung der linken Koronararterie . . . . . . . . 70Sondierung der rechten Koronararterie . . . . . . . 70

8.5 Katheterwahl in Abhängigkeit vomarteriellen Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

8.5.1 Sondierung von aortokoronaren Venen-Bypässen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Sondierung der aortokoronaren Grafts zurrechten Koronararterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Sondierung der aortokoronaren Grafts zumLAD und R. circumflexus . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Sondierung der Aa. mammariae . . . . . . . . . . . . 72

Inhaltsverzeichnis

11

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8.6 Das normale Koronarangiogramm . . . . 73

8.6.1 Injektionstechnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738.6.2 Koronaranatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Topografische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748.6.3 Versorgungstypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Rechtsversorgungstyp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Linksversorgungstyp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Ausgeglichener Versorgungstyp . . . . . . . . . . . . 75

8.7 Projektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

8.7.1 Nomenklatur der Projektionsebenen . . . . . 788.7.2 Projektionsebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Projektionsebenen für die linke Koronararterie . 78Projektionsebenen für die rechte Koronararterie 83Projektionsebenen zur Darstellung aorto-koronarer Bypässe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

8.8 Probleme und Fehlermöglichkeiten . . . 83

8.8.1 Gefäßüberlagerung/Gefäßverkürzung . . . . 838.8.2 Unzureichende Kontrastierung . . . . . . . . . . 838.8.3 Superselektive Injektion. . . . . . . . . . . . . . . . 848.8.4 Katheterinduzierter Koronarspasmus . . . . 848.8.5 Muskelbrücken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

8.9 Komplikationen der Koronarangio-grafie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

8.9.1 Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858.9.2 Injektion von Luft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858.9.3 Zerebrale Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858.9.4 Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . 85

Kammerflimmern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Asystolie, Bradykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

8.9.5 Koronaranomalien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Koronaranomalien ohne funktionelle Bedeu-tung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Hämodynamisch bedeutsame Koronar-anomalien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

8.9.6 Vasospastische Angina . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Diagnostik mittels Herzkatheter . . . . . . . . . . . . 89Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

8.10 Nichtinvasive Koronarangiografie(Kardio-MRT und Kardio-CT) . . . . . . . . . . 90

Literatur

9 Sondierung der Herzbinnenräume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

9.1 Der Linksherzkatheter. . . . . . . . . . . . . . . . 95

9.1.1 Spezielle Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Indikationseinschränkung . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

9.1.2 Die retrograde Linksherzsondierung . . . . . 95Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

9.1.3 Das linksventrikuläre Angiogramm . . . . . . 96Injektionstechnik und Katheterposition. . . . . . . 96Injektionstechnik mit Hochdruckinjektions-pumpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Projektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Komplikationen der Ventrikulografie . . . . . . . . . 99Befundung des Ventrikulogramms . . . . . . . . . . 101Praktische Durchführung der Volumenmessung 104

9.1.4 Die transseptale Linksherzsondierung . . . . 106Spezielle Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Materialien/Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Komplikationen der transseptalen Punktion . . . 110Nachbehandlung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

9.2 Der Rechtsherzkatheter . . . . . . . . . . . . . . 110

9.2.1 Spezielle Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Problemlösungen/Komplikationen . . . . . . . . . . 112

9.2.2 Das rechtsventrikuläre Angiogramm . . . . . 113Spezielle Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Technik/Projektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

9.2.3 Das rechtsatriale Angiogramm . . . . . . . . . . 114Spezielle Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Technik/Projektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Komplikationen der Rechtsherzsondierung . . . . 114Nichtinvasive Darstellung der Herzbinnenräume(Kardio-CT und Kardio-MRT) . . . . . . . . . . . . . . . 115Literatur

Inhaltsverzeichnis

12

| 06.11.13 - 17:30

10 Die Aortografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

10.1 Spezielle Indikationen und Kontra-indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

10.2 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . 117

10.2.1 Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11710.2.2 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

10.3 Das normale Aortogramm . . . . . . . . . . . . 118

10.3.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Literatur

11 Pulmonalisangiografie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

11.1 Spezielle Indikationen und Kontra-indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

11.2 Untersuchungstechnik . . . . . . . . . . . . . . . 120

11.2.1 Katheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12011.2.2 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12011.2.3 Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

11.3 Nichtinvasive Pulmonalisangiografie . . 121

Literatur

12 Hämodynamik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

12.1 Physikalische Grundlagen der Druck-messung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

12.1.1 Hydrostatischer Nullabgleich . . . . . . . . . . . 12212.1.2 Messbereich/Registriergeschwindigkeit . . 12312.1.3 Fehlerquellen bei der Druckmessung . . . . . 123

Technische Fehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Nullpunkteinstellung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Übermäßige Dämpfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Überschleuderung von Druckwellen . . . . . . . . . 123Falsche Katheterlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Intrathorakale Druckänderungen . . . . . . . . . . . 125

12.2 Druckkurven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

12.2.1 Vorhofdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Formanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Normalwerte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

12.2.2 Pulmonalkapillardruck . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Formanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

12.2.3 Arterieller und pulmonalarterieller Druck 127Formanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Normalwerte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

12.2.4 Ventrikeldruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Formanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128Normalwerte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

12.3 Druckgradienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

12.3.1 Messung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13012.3.2 Berechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13012.3.3 Befundbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

12.4 Herzzeitvolumen, Herzindex. . . . . . . . . . 132

12.4.1 Sauerstoffmethode nach Fick . . . . . . . . . . . 132Durchführung der Herzzeitvolumen-Messungnach dem modifizierten Fick-Prinzip . . . . . . . . . 133

12.4.2 Thermodilutionsmethode . . . . . . . . . . . . . . 134Messprinzip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Messtechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Fehlerquellen der Thermodilutionsmethode . . . 135

12.4.3 Angiografische Methode . . . . . . . . . . . . . . . 135

12.5 Kreislaufwiderstände . . . . . . . . . . . . . . . . 135

12.5.1 Gesamtgefäßwiderstand im großen Kreis-lauf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

12.5.2 Pulmonaler Arteriolenwiderstand . . . . . . . 13612.5.3 Normalwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

12.6 Klappenöffnungsflächen. . . . . . . . . . . . . . 136

12.6.1 Normalwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

12.7 Messung valvulärer Regurgitation . . . . 137

12.8 Shuntdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

12.8.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13712.8.2 Die Sauerstoffmethode nach Fick mit

Etagen-Oxymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Etagen-Oxymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Shuntberechnung nach dem Fick-Prinzip . . . . . 139

Inhaltsverzeichnis

13

| 07.11.13 - 15:19

Beispiel einer Shuntberechnung nach Fick. . . . . 140Vereinfachte Shuntberechnung. . . . . . . . . . . . . 140Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

12.8.3 Die Farbstoffverdünnungsmethode . . . . . . 141Prinzip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Praktische Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Auswertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Bewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

12.8.4 Angiografische Shuntdiagnostik . . . . . . . . . 14312.8.5 Nichtinvasive Shuntdiagnostik . . . . . . . . . . 143

Literatur

13 Endomyokardbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

13.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

13.1.1 Ort der Biopsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

13.2 Materialien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

13.3 Praktische Durchführung der rechts-ventrikulären septalen Biopsie . . . . . . . . 145

13.3.1 Untersuchungsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14513.3.2 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

13.4 Praktische Durchführung der links-ventrikulären Biopsie. . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Literatur

Katheterdiagnostik spezieller Krankheitsbilder

14 Klappenfehler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

14.1 Mitralklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . . 148

14.1.1 Anatomische und pathophysiologischeGrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Spezielle Hämodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Pulmonalkreislauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

14.1.2 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14914.1.3 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14914.1.4 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14914.1.5 Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14914.1.6 Herzkatheterbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Laevokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Linksatriale Druckkurve/Pulmonalkapillardruck . 149Pulmonalarteriendruck/Lungengefäßwiderstand 150Rechtsventrikulärer und rechtsatrialer Druck. . . 150Herzindex/Druckgradient . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Mitralöffnungsfläche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Schweregradeinteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

14.1.7 Befundbewertung und Therapie-entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

14.2 Mitralklappeninsuffizienz. . . . . . . . . . . . . 154

14.2.1 Anatomische und pathophysiologischeGrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Spezielle Hämodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

14.2.2 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Akute Mitralinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Chronische Mitralinsuffizienz. . . . . . . . . . . . . . . 155

14.2.3 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15614.2.4 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15614.2.5 Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

14.2.6 Herzkatheterbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Laevokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Druckkurven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Angiografische Quantifizierung der Mitral-insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

14.2.7 Befundbewertung und Therapie-entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

14.3 Aortenklappenstenose . . . . . . . . . . . . . . . 160

14.3.1 Anatomische und pathophysiologischeGrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Spezielle Hämodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

14.3.2 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16114.3.3 Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16114.3.4 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16114.3.5 Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16114.3.6 Komplikationen und Problemlösungen . . . 16214.3.7 Herzkatheterbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Druckkurven und Berechnung der Klappen-öffnungsfläche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Besonderheiten der simultanen Druck-registrierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Schweregradeinteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

14.3.8 Befundbewertung und Therapie-entscheidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

14.4 Aortenklappeninsuffizienz . . . . . . . . . . . . 168

14.4.1 Anatomische und pathophysiologischeGrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Spezielle Hämodynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Inhaltsverzeichnis

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