things we knew, things we did… things we have learnt, things we should do du nouveau dans la prise...
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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Du nouveau dans la Du nouveau dans la prise en charge de la prise en charge de la Maladie d’AlzheimerMaladie d’Alzheimer
Dr R. Gouider, Dr I. Belhouane, Dr M. Ben Djebara.Service de Neurologie. CHU Razi-La Manouba.
TUNISIE.
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La La Maladie d’Alzheimer Maladie d’Alzheimer
(MA)(MA) 1907: 1ère description par Aloïs ALZHEIMER
Augusta D 51 ans
Affection neuro-dégénérative ( atrophie
progressive du cerveau)
Atteinte fonctions cognitives et
comportementales d’installation et
d’aggravation progressives
Principale cause de démence du sujet âgé
Première cause de dépendance des sujets âgés
Incidence / Prévalence en
Problème de santé publique en Tunisie
Alois Alzheimer
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Tunisie… Prévisions
2004 Projection 2034Source: Institut National de la Statistique –
Tunisie - juin 2007
80 et +
70
60
50
40
30
20
10
0
Evolution de la pyramide des âges
1/5 de la population: âge > 65 ans à l’horizon 1/5 de la population: âge > 65 ans à l’horizon 20342034
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MA neuropathologie MA neuropathologie
Plaques séniles: Pt Aß extra-cellulaire
Dégénérescence NF : Pt tau anle intra-neuronale
Association DNF + Plaques toxicité neuronale
= Perte synaptique et mort Perte synaptique et mort neuronaleneuronale
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Actuellement Diagnostics précoces/ concept de MCIEssais thérapeutiques
MA: 3 grandes étapesMA: 3 grandes étapes1ère étape Descriptive Démence présénile / sénile Maladie Alzheimer Hypothèse cholinergique : 1976
1907Alzheimer
Années 802ème étape Analytique
Critères diagnostiques
Hypothèse amyloïde : Protéinopathie +++
TTT symptomatiques
Génétique/ Imagerie / Marqueurs biologiques
2004
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Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique Sd Amnésique : Atteinte précoce de la mémoire
épisodique
Profil hippocampiqueProfil hippocampiqueRappel libre faible, apprentissage Atteinte de l’indiçageintrusionsRappel différé
Désorientation temporo-spatiale
Syndrome Aphaso-Apraxo-Agnosique
Altération: pensée abstraite, jugement et personnalité
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De base : simple rapide (à la consultation)- MMSE- Test des 5 mots- Empan (endroit / envers)- Test de l’horloge
Plus spécialisé- RL/RI- ADAS-Cog- BREF
Bilan Bilan NeuropsychologiqueNeuropsychologique
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IRM cérébraleIRM cérébrale
Imagerie CérébraleImagerie Cérébrale
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Imagerie fonctionnelleImagerie fonctionnelle
SPECT →
hypoperfusion
Sensibilité: 85 à 89 % Spécificité: 60 à 73%
TEP-FDG → hypométabolisme
Sensibilité: 90 à 93 %Spécificité: 65 à 76%
Quetu, Médecine Nucléaire 2009
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Actuellement: Spécifique des plaques amyloïdes: 2 radio-ligands1. marqué au carbone 11 = dérivé de PIB
2. marqué au fluor 18 =dérivé de [18F]-FDDNP
Perspectives: Spécifique de la neurotransmission cholinergique transporteur vésiculaire de l’acétylcholine (VACh) →
visualisation in vivo du système cholinergiqueQuetu, Médecine Nucléaire 2009
Imagerie moléculaireImagerie moléculaire
PIB-PET
Cedazo-Minguez, Winblad A.Exp Gerontology. 2010
Sujet normal MA
Diagnostic précoce / MCI amnésique
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1. Tau : Mort cellulaire→ libération Tau → ↗ Tau
Sens= 82% / Spéc= 88%
2. Phospho-Tau DNF→ ↗ Tau phosphorylée→↗ PhosphoTau
Spéc > 90%
3. Aβ42 Dépôts amyloides →↘ Aβ42
Sen= 86% / Spéc = 90%
Résultats combinés sur nombreuses études 2500 DTA 1300 témoins
A Gabelle, rev Neurolologique Mars 2009
LCR: 3 principaux marqueurs biologiques précoces
Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique
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LCR: Intérêt dans diagnostic différentiel Combinaison 3 marqueurs → meilleurs sensibilité et spécificité
A Gabelle, rev Neurolologique Mars 2009
Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique
Sang: β amyloides neurotoxique, Tau résultats décevants C. Malaplate A, rev Neurol Juin 2009
Test dépistage précoce (ExonHit) ???
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Critères majeurs (A) obligatoires
Tr mémoire d’apparition
progressive depuis plus de 6
mois
Confirmation du sd amnésique de
type hippocampique par des
tests NP
Associés ou non à des troubles des
autres fonctions cognitives
1 ou pls critères mineurs :
Critères B : atrophie hippocampe (IRM)
Critères C : taux biomarqueurs
anormaux dans LCR
Critères D : hypométabolisme
temporale s et pariétales imagerie
fonctionelle (TEP/SPECT)
Critères E : mutation AD dans la famille
Nouveaux critères Nouveaux critères diagnostic proposésdiagnostic proposés (2007)
MA probable = critère A + 1 critère B, C, D ou E
Critères d’exclusion
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Tps
Fu
ncti
on
al ab
ilit
y
Ralentissement de la progression de la maladieTraitement
Bénéfice Symptomatique
Maintien de fonction
Guérison
Progression naturelle
Résultats du traitement médicamenteux
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Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (Iache)Cochrane Database of Systematic Reviews 2006
Inhibiteurs des récepteurs glutamatergiques- stades modérés à sévères
WIR TH. et al, Alzheimer and dementia, 2006
Médicaments Médicaments d’aujourd’huid’aujourd’hui
TTT symptomatique
TTT symptomatique
Date AMM
Dosage Administration Disponible en Tunisie
Aricept 1997 5 et 10 mg Cp 1 /jForme dispersible
Oui
Reminyl LP 2000 8;16;24 mg Cp 1 /j Non
Exelon 19982008
1, 5;3 ;6 mg4,6; 9,5 mg
Gélules, 2 x/jPatch s 6 et 12 mg
Oui
Mémantine 2003 10 mg Cp , 2 /j Bientôt?
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Statines
Traitement diabète et HTA
Réduction Hyperhomcysteinemie par Vit B12 et Folates
Troubles Psycho-Comportementaux
Pas de neuroleptiques classiques
Antipsychotiques nouvelle génération.
Eviter les benzodiazepines
Réduction Hyperhomcysteinemie par Vit B12 et Folates
Médicaments Médicaments d’aujourd’huid’aujourd’hui
Facteurs de risque
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Inhibiteurs de la γ sécrétase1er essai in vivo Elan et Eli Lilly 1500 cas (phase III)
Dovey HF, J Neurochem 2001, Michael S 2008
Modulateur γ sécrétase en cours d’étude
Michael S, The American Society for Experimental NeuroTherapeutics 2008
Immunothérapie A-β active : (fragments d’Aβ) 2001, étude chez l’homme (USA + Europe) Interrompue
Janv 2002: 6 % (18 cas) encéphalite Nicoll et al 2003
Immunothérapie A-β passive: Ac Aβ monoclonaux Phase III : bapineuzumab Suspendue pour EI: œdème
vasogénique (Oct 2008)
La recherche continue… Cynthia A, Prog Brain Res. 2009
Traitements agissant sur la Traitements agissant sur la voie amyloïdevoie amyloïde
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Intérêt de la déphosphorylation par phosphatases
Pas d’études cliniques publiées
« REMBER »: Chlorure de méthylthoninium (bleu de méthylène) 1ère thérapeutique ciblant la protéine tau Phase II ( 322 cas) présentée à l’ ICAD à Chicago en juil
2008: dose de 60 mg amélioration de l’ADAS-Cog de 7,8 pts en 6 mois, non publiée
Traitements agissant sur la Traitements agissant sur la DNFDNF
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PEC non médicamenteusePEC non médicamenteuse
Stimulation cognitive (mémoire, langage, gestes de vie,
orientation…)
Stimulation du comportement : thérapie occupationnelle
Stimulation sensorielle: art-thérpie, musico-thérapie
Stimulation de l’activité motrice
Double: patient et aidants
Pluridisciplinaire et coordonnée
Adaptée au cas par cas
Aménagement des lieux de vie
Surveillance médicale
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Centre Alzheimer RaziCentre Alzheimer Razi
Aide aux aidants & familles : Association Alzheimer Tunisie
PEC multidisciplinaire des patients Diagnostique Thérapeutique:
Médecins, Neuropsychologues, Ergothérapeute, Psychomotriciens, Orthophonistes,…
PEC specifiquePEC specifique
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Congrès international de médecine pluridisciplinaire
sous l’égide de l’IFDA
GAMMARTH, TN - 27 et 28 mars 2010
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Questions ? ~ Réponses !