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TIROIDEECUORE
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AMIODARONEETIROIDE
V.NOVIZIO
U.O.ENDOCRINOLOGIA
A.O.R.N.“A.CARDARELLI”NAPOLI
Catania20-21maggio2016
AMIODARONE
TIROXINA
BENZOFURANO
• Tondeur e Binon nel 1961 scoprono la molecola presso
l’industriafarmaceuCcaLabazdiBruxelles.
• Suo uso come farmaco anC-anginoso, sopraMuMo in
Europa.
• 1970 Singh e Vaughan-Williams ne dimostrano le
proprietàanCaritmiche
• SuousocomeanCaritmicoenonpiùcomeanCanginosoa
parCredallametàdeglianni70
• Dicembre1985:approvazionedapartedellaFDA
• Terapia e prevenzione di gravi disturbi del ritmoresistenC alle altre terapie specifiche: tachicardiesop ravent r i co l a r i ( pa ro s s i sCche e nonparossisCche) extrasistoli atriali, fluMer efibrillazioneatriale.
• Tachicardie parossisCche sopraventricolarireciprocanC come in corso di Sindrome di Wolff-Parkinson-White. Extrasistoli e tachicardieventricolari.
• TraMamento profila`co delle crisi di anginapectoris.
• laprevenzioneelaterapiadellafibrillazioneatrialee nella prevenzione delle tachicardie ventricolarirecidivanC; in quest'ulCmo caso si è rilevatoparCcolarmente uCle nel ridurre gli episodi discarica del Defibrillatore cardiaco impiantabile(ICD)
• Nella chirurgia cardiaca trova impiego nel limitaregliepisodidifibrillazioneatrialepost-operatoria
Amiodarone• Assorbimentolentoemoltovariabile• Doposomministrazionesingola,laCmaxvieneraggiuntadopo3-7h• La biodisponibilità orale varia tra il 30-80% a seconda del singolo paziente
(50%ilvaloremedio).• Volume di distribuzionemolto grandema variabile per il vasto accumulo in
vari distre` (tessuto adiposo ed organi altamente perfusi come fegato,polmoni,milza).
• Glieffe`terapeuCcisioMengonogeneralmentedopounase`mana(dapochigiorniaduese`mane)asecondadelladosedicarico.
• Emivita lunga con considerevole variabilità interindividuale (da 20 a 100giorni).Duranteiprimigiorniditerapia il farmacosiaccumulainquasitu`itessuC,specialmente inquelloadiposo:dopo30giornidallasospensionedelfarmacoleconcentrazioniplasmaCchesonoancorail16-34%delladose.
• L’eliminazione (prevalentemente per via biliare e fecale, trascurabile quellarenale)siverificadopoqualchegiorno
Dealchilazione
EndokrynologiaPolska2015;66(2)
AMIODARONE(eDEA)
INIBIZIONE5’-DTIPOI(FEGATOERENE)
INIBIZIONE5’-DTIPOII(IPOFISI)
INIBIZIONETRASPORTOT4ET3ATTRAVERSO
MEMBRANECELLULARI
La maggior parte delle alterazioni laboratoris2che 2roidee riscontrabili nei
pazien2 in tra5amentoconamiodaronenondeveessere sempre considerata
espressivadipatologia2roidea
AMIODARONE(eDEA)
INIBIZIONE5’-DTIPOI(FEGATOERENE)
INIBIZIONE5’-DTIPOII(IPOFISI)
INIBIZIONETRASPORTOT4ET3ATTRAVERSO
MEMBRANECELLULARI
AZIONECITOTOSSICADIRETTASULLECELLULE
TIROIDEE
Distorsionemarcatadell’architeMuraCroidea,apoptosi,necrosi,presenzadiinclusioni,
lipofuscinogenesi,infiltrazionemacrofagicaemarcatadilatazionedelreCcoloendoplasmaCco.
Finoal50%dellecelluleCroideepuòandareincontroalisiperconcentrazionidiamiodarone
paria200µmol/l.
AMIODARONEAZIONECITOTOSSICA
DIRETTASULLECELLULETIROIDEE
AZIONECITOTOSSICAINDIRETTASULLECELLULE
TIROIDEE
75mgdiiodio 7,5mg/diediiodio
50–150voltesuperiorealladosefisiologicanecessaria(0,15–0,20mgdie)
Metabolismotessutale
DosemediaditraMamento:200-600mgdie Caricodiiodio:7,5–22,5mgprodie
AMIODARONE
AZIONEDERIVANTEDAPROPRIETÀINTRINSECHEDELLAMOLECOLA+ECCESSODIIODIO
TIREOTOSSICOSIAMIODARONEINDOTTA(AIT)M:F=3:1
IPOTIROIDISMOAMIODARONEINDOTTO(AIH)F:M=1,5:1
Eccessodiiodio
FenomenodiJod-
Basedow
⬇
IPERFUNZIONE
(AITTIPO1)
EffeMocitotossico
direMo/indireMo
⬇
Tiroiditedistru`va
⬇
TIREOTOSSICOSI
(AITTIPO2)
FORMEMISTE
• Fallimento del fenomeno diescape dall’effeMo Wolff-Chaikoff
• S f u m a t o d e fi c i tormonogenesi
• InterazionereceMoriale• Possibile mediazione auto -
anCcorpale
Gozzodiffuso/
nodulare
GhiandolaCroidea
spessonormale
PresentazioneclinicadiAIT
• Sintomatologiaclassica:perditadipeso,intolleranzaalcaldo,affaCcamento,debolezzamuscolare,diarrea,oligomenorrea,nervosismo,ansia,palpitazioni.
• AlcunecaraMerisCchepeculiari:– PaucisintomaCcitàneipazienCanziani– ViceversasintomatologiapiùeclatanteneipazienCgiovani.– Larecidivaol’esacerbazionediunasoMostantepatologiacardiacapuòcosCtuireilprimosintomo
– L’improvvisanecessitàdiridurreildosaggiodelwarfarinpuòfarsospeMarelapresenzadiuniperCroidismo
Thepresenceofan8-thyroglobulin(TgAb)and/oran8-thyroperoxidasean8bodies(TPOAb)doesnotexcludethediagnosisoftype2amiodarone-inducedthyrotoxicosis.
TomisCL,UrbaniC,RossiG,LatrofaF,SardellaC,Mane`L,LupiI,MarcocciC,BartalenaL,CurzioO,MarCnoE,BogazziF.
JEndocrinolInvest.2016May;39(5):585-91.
BACKGROUND:Itiswidelyacceptedthattype2amiodarone-inducedthyrotoxicosis(AIT)generallyoccursinpaCentswithanormalthyroidglandwithoutsignsofthyroidautoimmunity.However,itiscurrentlyunknownifthepresenceofanC-thyroglobulin(TgAb)and/oranC-thyroperoxidaseanCbodies(TPOAb)inAITpaCentswithoutothersignsofanunderlyingthyroiddiseasemayimpairtheresponsetoglucocorCcoidtherapy.METHODS:WeperformedapilotretrospecCvecohortstudywithmatched-subjectdesignandanequivalencehypothesis,comparingtheresponsetoglucocorCcoidtherapybetween20AITpaCentswithanormalthyroidgland,lowradioiodineuptake,undetectableTSHreceptoranCbodiesandposiCveTgAband/orTPOAb(Ab+group),and40paCentswiththesamefeaturesandabsentthyroidanCbodies(Ab-group).RESULTS:ThemeancureCmewas54±68daysintheAb+groupand55±49daysintheAb-group(p=0.63).Theequivalencetestrevealedanequivalentcurerateaxer60,90and180days(p=0.67,0.88and0.278,respecCvely).TheoccurrenceofpermanenthypothyroidismwashigherintheAb+groupthanintheAb-group(26.3vs5.13%,p=0.032).CONCLUSIONS:ThepresenceofTgAband/orTPOAbdoesnotaffecttheresponsetoglucocorCcoidtherapy,suggesCngthatthepaCentswithfeaturesofdestrucCveformofAITshouldbeconsideredashavingatype2AITirrespecCveofthepresenceofTGAborTPOAb.ThesepaCentshaveahigherriskofdevelopinghypothyroidismaxertheresoluConofthyrotoxicosisandshouldbemonitoredaccordingly.
Theusefulnessof99mTc-sestaMIBIthyroidscaninthedifferen8aldiagnosisandmanagementofamiodarone-inducedthyrotoxicosis.
PigaM,CoccoMC,SerraA,BoiF,LoyM,Mario`S.
EurJEndocrinol.2008Oct;159(4):423-9
BACKGROUND:Amiodarone-inducedthyrotoxicosis(AIT)iscausedbyexcessivehormonesynthesisandrelease(AITI)oradestrucCveprocess(AITII).ThisdifferenCaConhasimportanttherapeuCcimplicaCons.PURPOSE:Toevaluate(99m)Tc-sestaMIBI(MIBI)thyroidscinCgraphyinaddiContootherdiagnosCctoolsinthediagnosisandmanagementofAIT.SUBJECTSANDMETHODS:Thyroidand(99m)Tc-MIBIscinCgraphieswereperformedin20consecuCveAITpaCents,alongwithaseriesofbiochemicalandinstrumentalinvesCgaCons(measurementofthyrotrophin,freethyroidhormonesandthyroidautoanCbodies;thyroidcolour-flowDopplersonography(CFDS)andthyroidradioiodineuptake(RAIU)).RESULTS:Onthebasisofinstrumentalandlaboratorydata(excludingthyroid(99m)Tc-MIBIscinCgraphy)andfollow-up,AITpaCentscouldbesubdividedintosixwithAITI,tenwithAITIIandfourwithindefiniteformsofAIT(AITInd).(99m)Tc-MIBIuptakeresultswerenormal/increasedinallthesixpaCentswithAITIandabsentinallthetenpaCentswithAITII.TheremainingfourpaCentswithAITIndshowedlow,patchyandpersistentuptakeintwocasesandintheothertwoevidentMIBIuptakefollowedbyarapidwashout.MIBIscinCgraphywassuperiortoallotherdiagnosCctools,includingCFDS(suggesCveofAITIinthreepaCentswithAITIIandofAITIIinthreewithAITInd)andRAIU,whichwasmeasurableinallpaCentswithAITI,andalsoinfouroutofthetenwithAITII.CONCLUSION:ThyroidMIBIscinCgraphymaybeproposedasaneasyandhighlyeffecCvetoolforthedifferenCaldiagnosisofdifferentformsofAIT.
AMIODARONE
AZIONEDERIVANTEDAPROPRIETÀINTRINSECHEDELLAMOLECOLA+ECCESSODIIODIO
TIREOTOSSICOSIAMIODARONEINDOTTA(AIT)M:F=3:1
IPOTIROIDISMOAMIODARONEINDOTTO(AIH)F:M=1,5:1
Eccessodiiodio
FenomenodiJod-
Basedow
⬇
IPERFUNZIONE
(AITTIPO1)
EffeMocitotossico
direMo/indireMo
⬇
Tiroiditedistru`va
⬇
TIREOTOSSICOSI
(AITTIPO2)
FORMEMISTE
• Fallimento del fenomeno diescape dall’effeMo Wolff-Chaikoff
• S f u m a t o d e fi c i tormonogenesi
• InterazionereceMoriale• Possibile mediazione auto -
anCcorpale
Gozzodiffuso/
nodulare
GhiandolaCroidea
spessonormale
Amiodarone-inducedhypothyroidism(AIH)
• 25,8%nellaformasubclinicae5%nellaformaclinicatraipazienCcheassumoamiodarone.– BatcherEL,TangXC,SinghBNetal.,SAFE-TInvesCgators.ThyroidfuncConabnormaliCesduringamiodaronetherapyforpersistentatrialbrillaCon.AmJMed2007;120:880–885.
• NessunaassociazionetracomparsadiAIHedosegiornalieraedosecumulaCvadiamiodarone– ⬇incidenza5-10%dopotraMamentoprolungatoconamiodarone(>1anno)
• Tiroiditecronicaautoimmune:principalefaMoredirischioperlacomparsaeilmantenimentodell’AIH.– RispeMoadunuomosenzaautoimmmunitàCroidea,ilrischiocheunadonnaconpresenzadiautoanCcorpiCroideiè
14voltesuperiore.
• PuòcomparireinqualunquemomentonelcorsodeltraMamento,daappenaduese`manedopol’iniziodeltraMamentofinoanchea39mesidopolasospensionedellostesso.
• Possibileremissionespontanea(specialmenteinassenzadisoMostantemala`aautoimmuneCroidea).
Amiodarone-inducedhypothyroidism(AIH)
• SospendereonoiltraMamentoconamiodarone?
– LadecisionespeMaalcardiologo.Unaspontanearemissioneèsemprepossibile.
• IniziaresubitolaterapiaormonalesosCtuCva?
– Seviensospesol’amiodarone,l’iniziodellaterapiasosCtuCvapuòessereriatardata.
• AMenzionenell’evitareunovertreatment.
– VediigraviproblemicardiacisoMostanC
• TraMarel’ipoCroidismosubclinico?
– Decisoneponderataperciascunpaziente
Follow-up
• Prima– TSH-FT4-FT3-AbHTG-AbTPO– EcografiaCroidea
• Durante– ControllodellafunzionalitàCroideaogni6mesioconunafrequenzamaggioresevièilsospeMoclinicodiuninizialesviluppodiipo-oiperCroidismo
GRAZIEPERL’ATTENZIONE