Title 経皮的腎瘻造設術について --その方法と問題点

Author(s) 東, 義人; 大石, 賢二; 飛田, 収一; 西村, 昌則; 木原, 裕次; 武縄, 淳; 田中, 寛郷; 川村, 寿一; 吉田, 修

Citation 泌尿器科紀要 (1985), 31(11): 1907-1918

Issue Date 1985-11

URL http://hdl.handle.net/2433/118671

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

1907

泌尿紀要31巻11号

1985年11月.

経皮的腎痩造設術について一その方法と問題点

京都大学医学部泌尿器科学教室(主 任:吉 田 修教授)

東 義人 ・大石 賢二・飛田 収一

西村 昌則 ・木原 裕次 ・武縄 淳

田中 寛郷 ・川村 寿一 ・吉田 修

PERCUTANEOUS NEPHROSTOMY—THE METHOD

AND TECHNICAL PROBLEMS

Yoshihito HIGASHI, Kenji OISHII, Shuuichi HIDA,

Masanori NISHIMURA, Yuuji KIHARA, Jun TAKENAWA,

Hirosato TANAKA, Juichi KAWAMURA and Osamu YOSHIDA From the Department of Urology, Faculty of Medicine, Kyoto University

(Director: Prof. 0. Yoshida)

Ultrasound guided percutaneous nephrostomy (PNS) was performed on 72 patients (80

kidneys) including pretreatment for percutaneous nephro-uretero lithotomy (PNL).

PNS was performed for post-renal anuria or hydronephrosis in 23 cases (28 kidneys), for

urinary leakage in 4 cases (5 kidneys), for vesical bleeding in 1 case (2 kidneys) and as

pretreatment of PNL in 44 cases (45 kidneys). Ultrasound guided renal puncture was done percutaneously and a 0.038 inch J-tipped

wire guide was inserted into the suitable calyx. Then the nephrostomy tract was dilated with

fascia dilators of Malecot nephrostomy set.

A 14 Fr or 16 Fr Malecot catheter was used for hydronephrosis or urinary leakage cases. 18 Fr, 24 Fr Malecot catheter or Bardex balloon catheter 18-22 Fr was inserted for PNL eases.

In the PNL group, Ht decreased slightly but there was no need of blood transfusion.

In the other groups, Ht did not change.

Defect of 99m-Tc-DMSA renal uptake in several cases suggested renal injury at nephro-

stomied cortex.

In about 70% of the cases, a. fever of more than 37°C was observed, and in 4 cases, more

than 39°C was observed. There were no major complications observed. In conclusion,

percutaneous nephrostomy using Malecot nephrostomy set is a safe and effective method.

Key words : Percutaneous Nephrostomy, Percutaneous Nephrolithotomy, Ultrasonography,

Urinary Diversion, Renal stone

は じ め に

ここ数 年 の 間 に,超 音 波 診 断装 置 の改 良 と穿刺 技 術

の 進 歩 に よ り,経 皮 的 腎 生 検1)や 経 皮 的 腎 嚢胞 穿 刺

術2・3),経 皮 的 腎 痩 造 設術4・5)(percutaneousne。

phrostomy以 下PNSと 略 す)な ど,腎 に 対す る経

皮的穿刺術が安全確実にお こなわ れる ように なった.

ことに 腎痩造設術は,泌 尿器科 領域の疾患 のみ ならず

婦人科,外 科 領域 の悪性腫瘍の尿路 浸潤に よる腎後性

無尿や水 腎症に対 して,あ るいは下部尿路 の尿痩や出

血に対する一時的 あるいは永久的尿路変更術 として,

これ まで尿管皮膚痩術 と同様,開 腹 手術 に よ りなされ

1908泌 尿紀要31巻

てきたが,患 者 お よび術者,看 護者 のいずれに とって

も,手 術時間の短縮や術後の苦痛の軽減,創 部の看護

の簡易化などの面か ら考えて,PNSが 可能 とな った

ことは喜ば しい.

さらに,腎 お よび上部尿路結石 に対 して,経 皮 的

腎 尿 管切石術6N8)(percut・n・ ・usn・ph・ ・ureter・-

1三thotomy以 下PNLと 略す)が 盛んにお こなわれ

るように なった のは,そ の術前処置 と して,や は り

PNSが 安全確実 にお こなわれ るよ うにな ったため で

ある.

われわれ は,1983年8月 よ り1985年1月 の18カ 月間

に,PNLの 術前処 置を含め て,計72例80腎 に対 し

て,PNSを お こな う機会 を得たので,こ こにそ の症

Table1.

H号1985年

例 お よび術後 の経過 を報告 し,わ れわれがお こな って

いる方法やPNSに おけ る問題点を紹介す る・

なお,本 法 を用 いてわれわれ もPNLを お こない,

そ の成績につい てはすでに 予報的に報告 してい る9).

対 象 症 例

PNSの 対象 となった のは,腎 後性無尿 あるいは水

腎症23例28腎,尿 痕4例5腎,膀 胱 出血1例2腎,

PNL、 の 術前処 置44例45腎 である.(Table1～3).

なお,PNLは1984年3月 よ り開始 した.

また,腎 後性無尿 あるいは水腎症に対 して1985年1

月現在 で,腎 痩設置が続 いているもの,あ るいは抜去

す ることな く死亡 した ものは19例22腎(以 下永久的腎

Groupofetema至nephrostomy

CaseAgeSexDiagnosis

CalixCaもheter

DatoinsertedinsertedFeuer※Ht

1圏 麗66瓢

2N麗75F

3SK63F

4H閥65瓢

51Y52F

60K62F

7YH60瓢

8FT53麗

9XX60F

10照52F

llFY46瓢

12YC50F

13K麗31F

14NY46F

ユ5Sτ64F

16YT44F

170丁73F

18麗 凸60F

19YJ65瓢

GastricCa

Anuria

Uterine〔=a

Anuria

Vesico-Vagina1-

Fistula

ProstatieCa

Anuria

麓alig.Sc11wanno団a

Hydronephrosis

OterineCa

Hydroneph「osis

RenalTbc

A職 直a

ぴte「ineCa

HコFdronephrosis

UterineCa

Hydronephrosis

PharingealCa

Hydronep』rosis

ColonCa

o『eteralfi8tula

31adderCa

A且uria

UterineCa

Hyd「onep』 「osis

UterineCa

Hydronephrosis

Pagetsdiseaso

HydLronephrosis

UtorineCa

Anuria

UteringCa

H,dronephrosis

UteriheCa

Bleeding

RectalCa

Oliguria

58.8.10

58。9.16

58.11.10

58,11.14

59.1.4

59.2.9

59.3.5

59.5.31

59.6.12

59.6.15

〃

59.6.19

59.9.6

59.9.12

59,10.6

59.11.7

59.11。16

59・11.22

59.11。29

59.12.15

59.1L2●21

60.1.22

L.10冨er

R,upper

R.10ver

R.10wer

R●釦iddle

L.10騨er

R。厘颯dle

R.10冨er

L・Pθ1vis

R.gidωe

L.10腎or

R・鵬iddle

R,10賢er

R.囹id己1e

R。oidale

L●日i己d!e

R.10翼er

L。風idale

L・踊iddlo

R.■iddle

L.!over

R."id己10

麗alecot14Fr(一)30.1→26.6

Nalecot14Fr(±)?

Nalecot14Fr??

麗alecot14Fr(一)26.0→25.5

麗alecot14Fr(±)27.4→28。2

Nalecot14Fr?33.1→33.0

麗alecot14Fど(±)?

麗alecoも14Fr?16.6一 ウ23.?

麗alecotl4Fr?25.8→22.0

麗alecot14Fr(十)24.5→26.0

麗alecot14Fr

Malecot14Fr(十)2ユ.2一 り22.9

Nalecot14Fr(一)29.9→31.1

麗alocot14Fr(十)26。5→28。0

麗alocot14Fr(←+)24.9→30.6

麗alecot16Fr(十)24.4→25.3

翼alecot16Fr(一)30。3一 レ34.8

麗alecot16Fr(一)20.0-)17.8

麗alocot14Fr(士)21。4→18.8

麗alecot16Fr(一)27,1→31.7

麗&10cot16Fr(十)31,7一 レ23●7

麗alecot16Fr(十)24・6一 レ20●0

★

★

★

★ …Withbloodtransfusion

※ …(→Feverく37.0。C,(±)37.0≦<38。0℃,(十)38・0≦<39・0℃,(++)39・0≦

東 ・ほか:経 皮的腎痩造設術 ・経皮的腎尿管切石術 1909

Table2.Groupoftemporarynephrostomy

CaseAgeSexDiagnosis Date

POsition

of

nephrostomy

Catheter

insertedFever※Ht閥exttreat腿e簗t

lIN47FL.U-Pstenosis58.2.10L.皿iddlecali麗

2TJ67圓

3GH45F

4麗 τ61麗

5YN53F

6KT51麗

7¥Y31麗

8麗 醐60麗

9S闘57F

L.ローUstenosis

E寵tra▼asation

配ectalCa

H,dronep』rosis

L.ローPstenosis

58.9.13L,upperca監i罵

58,11.21龍,腰iddlecalix

58,11.28L,10騨ercali翼

58.11.24L.膚i己dユecali麗

Sig口aCa59,5.14

Vesicalfistula

BladderCa59.6●8

晦dronephrosis

Retroperitoneal59,6,14

-fibrosis

L.Uret.Stenosis59.8.22

(Uret.Stone)*

L.Uret.Stenosis59.12.7

(Uret,【 為)*

R,pei▼is

L.皿iddlecaユix

R。 豆0"ercali器

L,10鷺ercali竃

R,10臓ercali盟

L●10騨ercali麗

L.10"ercali盟

L.lowerealix

Trocker10Fr(±)23.0→ ・22.060.1.18

聾一Pplasty

Malecot14Fr(一)?59.9.27

閥eosto町

麗alecot14Fr(」=)32.7→36.159.1。24

腰alecot14Fr(十)29.6→31.611ealconduit

麗aleCot14Fr(±)40.4-)42.759.1.27

U-Pplast,

Barde寵20Fr(一)22.9→20.559.9.14

NalecotI4FrSpontan.heaiing

Baraex18Fr(±)18.0→17.659.7.20★

Barde罵18FrIlealcond口it

Bardex18Fr(一)18,4→18.759.7.10

Bardex18FrUreteとLolysis

Barde瀦18Fr(一)35.7-》35.259.11.6

UreterolithotoI職 ワ

麗alecot14Fr(±)37。9→38.360.1.8

Nephrourgterecto"

*● ・●Aft8rradiCa互C,steCto贋,a腿dilealCo且 己Uit己uetobladderCancer。

★ ・・。Bloodtransfusion

※ …(一)Feverく37.OoC,(±)37.0≦ く38.0℃,(十)38.0≦<39。0℃, (++)39.0≦

痩群 とよぶ),な んらか の処 置(PNLを 除 く)を お

こなった後,腎 痩 カテーテルを抜表す ることがで きた

のは9例13腎(以 下一時的腎痩群 とよぶ)で ある.な

おPNLの 前処置 として,腎 痩 カテーテルを 留 置 し

たものを,以 下PNL群 とよぶ。

方 法

使 用機 器

使用 した 超 音 波診 断 装置 は,ア ロカ社 のSSD-256

また はSSD-280で,穿 刺 用 探 触子 と して,電 子 式 リ

ニア走 査 型UST-5078P-3 .5ま た は 機 械 式 セ クタ走

査 型ASU・32・3.5(Fig.1)を も ちい た.

前 処 置

患 者 の 前処 置 とし て,緊 急 の 揚 合 は,ラ シ ッ クス

20mgお よび ソセ ゴ ン15mgを 筋 注 し,PNL群 な

ど余 裕 の あ る場 合 に は,前 日に硬 膜 外麻 酔 用 のチ ュ ー

ブを 留置 し,術 直 前 に や は りラ シ ッ クス20mgお よ

び ソセ ゴ ン15mgを 筋 注 した.

穿 刺方 法

x線 透視用 テーブルに,患 者を腹臥位に しておき,

患側 の側腹部お よび背部 の消毒の後,超 音波診断装置

を用い,穿 刺 部位,方 向,距 離を決定 した後,局 所麻

酔単独あるいは硬膜外麻酔併用下 に穿刺 した.穿 刺に

用いた針は,ロ ングサ イズの22号 針および18号 針であ

る(Fig.2-a).水 腎症の程度が 中等度 以上 の場 合に

は,は じめか ら18号針を用 いた.水 腎症 の程度が軽度

あるいは水 腎の見 られない場合に は,と りあえず22号

針にて穿刺 し(LocalizationPuncture)5),順 行性に

腎孟像を得た後,X線 透視下 に 目的 とす る腎杯に18号

針を 挿 入 し た(DefinitivePuncture)5).と くに

PNL群 の症例に 対 しては,後 者 の方 法を 採用 した

(Fig.4a～c).ま た,同 じくPNL群 の症例で,確

実 な穿刺が不可能 と考え られ た場合には,あ らか じめ

逆 行性にUPJオ クルージ コンカテーテル(coOK

UROLOGICAL社)を 留置 し,腎 孟造影をお こな

いなが ら,や は りX線 透視下に 目的 とす る腎杯に18号

針 を挿入 した.

腎凄拡張方法

1910 泌尿紀要31巻11号1985年

Table3.GroupofPNL

CaseAgeSexDatePesition

ofStone

Calixinserte4 CatheterFever※Ht

1HN47麗592US52麗593HS50F594UK58M59

5阿H52瓢59596TK23麗59

7SS44麗59

8Y闘51瓢5991S53F5910K麗52麗5911KS35F59

5912麗Yl7麗5913HK24麗5914YA48麗59

59150¥46M5916麗 丁44瓢5917HR22F5918FF70F5919將 丁23瓢5920HS21M5921YK31F59

22魯 侶50F5923將S52麗59

24YT53麗5925互 凸48縄5926TK43F59

5927HS25翼59

28麗N36F5929赫S56F5930圃F16F5931Sτ41麗59321T56麗5933FK33麗5934AY51麗5935ST58"5936KK64F59

5937ST61麗5938麗Y47M5939Y欝23麗5940ST55M59

41互Y42M6042M〔}65瓢60

43TN35F6044FK28豚60

23345

55

66788

10889

10999

101010

1010

10101111111111111111111111121212121212121

111

7LgL

15R26RlR

25R24R

4L30L5R7R

16R20R17R28R7R

16R13R20L22L5L8R

13Ll8L

23R25L

25LlRlL

22L2R

13L15L17R20L22R22L29RlL4R

14L7R

llR18L18L18R22L

25R29R

mid.uret.

pe1▼ls

pelv尋s

fl搬1i麗pelv乙selvls

書一P-J

"-P-J

Io賢calix

peMs田ult;Ple

加Ult;Ple

elvls

8-P-」ロult工P}e

皿ultipl9

10暫calix

皿id.uret。

pel.vis田1己 ●uret.

10騨cali驚U-P-J

四u互tiple

pelyis

皿ultiple

ぴ一P-」

皿ult‡Ple

皿ultiple

団ultlple

U-P-」

口id.uret.

U-P-J

U-P-」

口idguret●

ローP-J

"id.uret.

U-P-」

厘Ultiple

ローP-J

pe1サ ‡s

pelviselVIS

8-P-J

elvis

了O"ca互i罷皿id・uret●

10騨cali麗

U-P-」

U-P旛 」 瓢alecot14Fr

播le贈e識2Fgpelo騨er麗alecot14Fr

lo"er嫉alecot14Fr

瑚iddleBardex22Fr

口iddleBarde器22Fr

皿iddleBar己e麗22Fr

田idd監e3arde麗20Fr

lo腎erBa「dex22Fr

lo"erBardex22Frl

owerBardex22Fr

回iddleBardex22Frl

o"erBarde翼22Fr

面iddleBarde翼18Fr

田iddleBardex22Fr

隠iddleBardex22Fr

lo騨erBarde麗18Fr

皿iddle瓢alecot14Fr

lower麗alecot14Fr

四idLdleBardex22Fr

lO賢er瓢alecot14Fr

皿iddle麗alecot18Fr

廼iddle麗alecot24Fr

lo麗er圃alecot18Fr

lo暫er麗alecot18Fr

田iddle麗alecot24Fr

lo聾er瓢alecot18Fr

lo翼er麗alecot18Fr

鵠監f,凝9丑識 器10賢er麗alecot14Fr

黙8騰 雛・・翻3Rgl,§ 謙Fgpe

艦e濫le膿F「e口iddleOneStagee

函iddleOneStagee

田idd夏eOneStagee

lo"erOneStagee

middleOneStagee

lo騨erOneStageel

owerOneStagee皿iddleOneStagee

1owerOneStageeO

neStagee四iddle

幸

圭垂

毒

毒

≡

垂

…

}

　至

★

☆☆

48.1→40.341。2→36●235.3→35.0

?★3944364433

3033

43423543

383337

44383745

423430

4832

38-38

444842454739374052

4042

3941

42

4→379→409→38

6→411→30

8→282→27

5→35.1→424→344→42?

0→418→33

0→254→43

8→353→33

8→45?

1→38

5→329→29

9→43

8一う328→38

4→328→403→40

4→371→411→490→379→314→399→45?

6→365→34

5→360→40

4→41

6265

65

2★3☆

285

304

14

46

9633

87

407

0529243

15

00

4

謙:1歪1,稽蝉ll8累 ・,≦吉1,鋸a・翻 職,1去),葺 警1≦ ・39・び・・(+÷)39.0≦

18号 針 よ り尿 の 流 出 を確 認 した 後,0.038イ ンチ ・

J型 ガ イ ド ワイ ヤー を 腎孟 内に 挿 入 した.x線 透 視 に

て ガ イ ドワイ ヤ ーの適 切 な挿 入 を 確 認 の 後,18号 針

を抜 去 し,ガ イ ドワイ ヤ ー のみ 留 置 した.つ い で,

COOKUROLOGICAL社 の マ レコ ー ・ネ フ ロス

ト ミー一・セ ッ ト(Fig.2-b)のx線 非 透 過 性 筋膜 ダイ

レー タ ーに て,6Frよ り7Fr,8Fr,9Fr,10Fr,12

Fr,14Fr,16Frと 順 次 挿 入 ・抜 玄 を繰 りか え し,

腎塵 を拡 張 した.

留 置 カ テ ー テル

PNLの 術 前 処 置 以外 の 目的 でPNSを お こな う場

合 に は,こ の後14Frポ リウ レタ ン ・ マ レコ ー ・カ

テ ー テル(Fig.2-c)あ る い は16Frシ リコ ソ ・マ

レコ ー ・カ テ ー テル を 留 置 した.ま た,PNLの 術 前

処 置 と して 本 法 を お こな う場 合に は,さ らに 金 属 ブ ジ

ー セ ッ ト(Storzあ るい はWolf社;Fig.3・a,b)

を 用 い て20～24Frま で 拡 張 した 後,Bardex先 穴

バ ル ンヵ テ ー テ ル(18～22Fr,Bard社)を 留 置 す る

か,あ るい は,や は りCOOKUROLOGICAL

社 の ラー ジ ・ マ レコ ー ・ カ テ ー テル ・セ ッ トを 用 い

て,ユ8Frあ るい は24Frポ リウ レタ ン ・マ レコ ー ・

カテ ー一テ ル を留 置 した(Fig.2・c)。

カ テ ー テ ル交 換

PNLを 目的 と して い る場 合,症 例 に よって は 腎痩

東 ・ほか:経 皮的腎縷造設術 ・経皮的腎尿管切石術

藩 嚢…撃

a

b

内 ・ツ岬 幽,雫L

虞/

》ン

竃4

一 飾 、

繍岸

…聞驚 議 磯 蠣 篠

Fig.1,穿 刺 用超 音 波 探 触 子 .電 子 式 リニ ア走 査 型

(1-a),機 械 式 セ クタ走査 型(1-b)

、、鱈

a

㌃ヤ 弼英 必 一一.

、 凝'』一 一一一...～叫'隔 隔一、N

驚》夷轟 漏 婦

寒P

/慧 謙 盆爺滋藁

・一一 ・・欄●噸 膨

./:舞 一 灘 簾獺 驚 鷺:,./;擁一 ・燃雛 購 繊襟篇鷺纂驚霧鴛層駕

　 のザハ リ　 り へひり　 　 ゆ ゆ ロか んノ　

㈱ 〃卯伽 脚 ㎡ 〃伽 融 繍頴糟 卿,."加,'

_僧 胤幡償脇雛'二牲 紛^汐 バ撒z聯 塀 躍外

〈.々.、..、.、 霧 撒 鑑 滋籔雛劉 鷹 劣辮z撚.㍑7.

1911

a

b

饗灘 鱗 燃'懸髪灘鱗翻罐 灘

婁難鐵繊 難膨肇灘灘

懲霧 髪

懸 懇

鵜

Fig.2-a.Punctureneedle(18Fr,22Fr)and

guidewire,2-bFasciadilators6～24Fr,

2-cMalecotcatheters(14Fr,18Fr,24

Fr)

丁.__.　

㌧＼、、

、

一

b

冗 曳鰍

一;=こ'一 レFig.3-a.Metalbougie(Stoltz),3-bMetal

bougie(Wolf)

造 設に 引 き続 い てた だ ち に(onestageoperation),

ま た症 例 に よ って は数 日お い て(twostageopera・

tion)砕 石 術 を お こな った.そ の他 の場 合 に は,3～

4週 間 後に ク リエ ー トメデ ィ ック社 の 腎孟 バ ル ー ン12

～i4Frに 交換 し,以 後2～3週 間 ごとに交換 した.

カテーテル抜 去

一時的腎痩群 お よびPNL群 の 症例 で,基 礎 疾患

に対す る手術が終了 した後,腰 孔造影をお こない,通

過良好 と判断 してか ら カテーテルを 抜去 した.痕 孔

は,ほ とん どの症例で翌 日には閉鎖 した.

結 果

PNSの 成 績

永 久 的 腎痕 群19例22腎 に お い て,PNSに 成 功 し,

うち1例(Case9)に 対 して は,同 一 手 術 日に 左 右

両 腎 に 留 置 した(TableI).な お,直 腸 癌 に よる無

尿 症例1例 で,PNSに 失 敗 し,尿 管 皮膚 痩 術 を お こ

な った,

また,一 時 的 腎 痩 群9例13腎 に お い てPNSに 成 功

し,う ち3例(Case5～7)で は,左 右 腎 同一 手 術 日

に お こな った(Table2).

PNL群 では,45例46腎 に対 してPNSを 試 み た

1912 泌尿紀要31巻11号1985年

が,う ち1例(1腎)に おいて,腎 懐拡張中に ガイ ド

ワイヤーが腎外に脱 出 し,失 敗 した(Tablc3).

腎痩の位置について

水腎が著明な場合,こ とに永久的 腎痩群お よび一時

的腎痩群の症 例において,は じめか ら18号針にて穿刺

をおこない,拡 張の後,カ テーテルを挿入 したが,と

きに腎杯 を経ずに,腎 実質を貫いたのち直接 腎孟 に挿

入 され る ことがあ り(2腎),尿 路変更術 としては 目

的 を達 した ものの,以 後カテーテル交換に不便 を感 じ

るこ とが あった,両 群で35腎 痩 中lowercalixに 挿

/

礎

姥 毎

轟 鍵 多

条'

霧

abc

Fig・4・A・a・e・f・pPeru・ct・ ・al・t・n・.L・ ・aiizati・np・n・ture(4-a),Dil。t。ti。n

ofnephrostomyusingfasciadilator(4-b) .Indwellingof22FrBardex

tipholeballooncatheter(4-c).

a

論鱒 纈

導ヨ

Fig・5-a,b

東 ・ほか:経 皮的腎腰造設術 ・経皮的腎尿管切石術 1913

o"鰍6159

C

,

'＼

一斗 一 .、、

ド

d

o,θ 」 ρ

●「 、摺.㎡

.9・ ノ 「 重

.婁P.軋 ザ'F

サ冷.し今 辱

ゆ の

・2…

・8.

..編,・. ..診,.

/＼ 献 ∴ つ ∴ ・.P

†L!Fig.5-c,d

く

・-i・ ＼

e f

竣チ..淫.

鶉.

舞γ.

力巨

F五g.5-e,f

Fig.5.AcaseofIowercalycealstone.PlaneXP(5.a).Pyelogram

showsthestoneinthelowercalix(5-b),Ultra-sonography

showsstoneshadow(5-c,arrow),Punctureguidelinewas

adjustedtothelowerendofthestone(5-d,arrowhead).

Nephrostomytractwasdilatedwithrnetalbougie(5-c).A

22FrBardexballooncathetcrwasincweHed(5.f).

入 され た のは16腎,middlecalixに 挿 入 され た のは

15腎 で,uppercalixに 挿 入 され た のは2腎 で あ っ

た.

PNL群 に対 しては,腎 お よび尿管結石の位置に よ

り,穿 刺 腎杯 を選択 したが,通 常,下 腎杯お よび中腎

杯の結石に対 しては,同 部位に 腎痩を設 置し(Fig.

1914 泌尿紀要31巻11号1985年

5),腎 孟 尿 管 移 行 部(u-P-J)以 下 の尿 管 結 石 に 対 し

ては,中 腎 杯 の うち で もで き るだ け 高 い位 置 の腎 杯 に

挿 入 した(Fig.4).腎 孟 内結 石や 上 腎 杯 の結 石,多

発 性 の結 石 の 症 例 に対 しては,腎 孟 腎 杯 の水 腎 の程 度

や 結 石 の形 態 に 合せ て,挿 入 腎 杯 を 選 択 した.と く

に,4例(Case5,11,14,26)で は,多 発 結 石 のた

め 同一 腎に 腎 漢 を2本 留置 した(異 な る 手術 日に).

な おPNL群 第1例 は,中 部 尿 管 結 石 の 症 例 で あ っ

た が,腎 痕 がu-P-Jに 入 り,経 皮 的 手術 を 断念 し,

開 腹 手術 に 方 針 を 変 更 した.そ の 他 の症 例 では,PNS

の位 置不 良に と もな う問 題 は み られ なか った.

腎 痩 の拡 張 につ い て

0.038イ ンチ の ガイ ドワイ ヤ ーに か ぶ せ て,筋 膜 ダ

イ レー タ ーに て順 次 拡 張 を お こな った が,腎 の 呼 吸性

移 動 の程 度 は さ ま ざ まで,ガ イ ドワイ ヤ ーが 腎 実 質 に

対 して 直角 で な い場 合 に ダイ レー タ ー を挿 入 す る と,

ダ イ レー ターが 腎実 質 を 貫 か ず,ガ イ ド ワイ ヤ ーを と

も な って 腎皮 膜 外 に 脱 出 し,失 敗 す る こ とが あ った

(永 久 的 腎痕 群1例,お よびPNL群1例).し た が

って筋 膜 ダイ レー タ ーに よ る拡 張に さ い し ては,穿 刺

時 と 同 じ呼 吸 の状 態 に し,ガ イ ドワイ ヤ ーを で き るか

ぎ り腎 実 質 に対 して直 角 に 保 ち,x線 透 視 下 に 腎 実 質

へ の挿 入 を 確 認 す る こ とが 重 要 と思 わ れ た.

な お,金 属 ブ ジー セ ッ トを 用 い て 拡 張 す る さい に

は,ガ イ ド ワイ ヤ ーに か ぶ せ て 金 属 の ガ イ ド棒 を あ

らか じめ 挿 入 して お き,そ れ に か ぶ せ て,順 次 挿 入

(Storz社;Fig.3)す るか,あ るい は繰 り返 し挿 入

抜 去 を繰 り返 す(Wolf社)の で,腎 外 へ の脱 出 の心

配 は な い 。 しか し,金 属 ブジ ーに よ る拡 張 は,筋 膜 や

腎 皮膜 を貫 くさ いに,か な りの抵 抗 を 覚 え,初 心 者 に

は 不 安 を感 じさせ るの で,わ れ わ れ は マ レコー 。カテ

ー テル ・セ ッ トを 好 ん で使 用 して い る.

留 置 力 テ ー テル につ い て

当 初COOKUROLOGICAL社 の マ レ コー 。

カ テ ー テル14Frを 留 置 して いた が,カ テー一テ ルが

硬 す ぎる ため,こ とに 永 久 的 腎腰 群 お よび 一 時 的 腎塵

群 の 症 例 で,2～3週 間 の 留置 期 間,我 慢 の で きな い

患 者 が 多 か った.そ こで,最 近 で は 材 質 の 軟 らか い シ

リコ ン性16Frマ レ コー ・カ テ ー テル を 使 用 して い

る,

また,PNL群 に お いて は,onestageopera-

tion,twostagcoperationの いず れ に か かわ らず,

で き るか ぎ り 腎孟 鏡 のサ イ ズに 近 づ け るべ く,Two

stageの 場 合 に はBardcx先 穴 バ ル ンカ テ ー テル18

～22Fr ,あ る いは18Frま た は24Frマ レコ ー ・カ

テ ー テ ルを 留 置 し,数El～1週 間 後にPNLを お こ

な った,ま た,Onestageの 場 合 に は,24Frま で

拡 張 した 後,26Fr(Storz社)あ るい は24・5Fr

(Wolf社)の 腎 孟 鏡 を挿 入 した 。

発 熱 に関 して

PNSの 後37.0℃ 以 上 の発 熱 を み た のは,永 久 的

腎 繧 群 で はll例12腎,発 熱 しなか っ た の は6例6腎 で

あ った(3例4腎 塵 に つ い て は 不 明).こ とに39.0℃

以 上 発 熱 した の は1例(Casel3)で あ った.

また,一 時 的 腎塵 群 で は,同 じ く発 熱 を み た の は5例

7腎 腰 で,発 熱 しな か った の は4例6腎 痩 で あ った.

PNL群 で発 熱 を み た の は,38腎 縷 で あ り,発 熱 し

なか った のは 約1/4の11腎 痩 で あ った.な お,39.0℃

以 上 発 熱 した の は2例2腎3腎 縷 で,と もに 感 染結 石

の症 例 であ った.

出 血 につ い て

水 腎 症 の程 度 のい か ん に か か わ らず,腎 腰 拡 張 時に

は,こ とに 筋 膜 ダイ レー タ ーや 金 属 ブ ジ ーの 抜 去 か ら

挿 入 の合 間 に 出 血(血 尿)が み られ た.な お,PNL

群 の うち再 発 例 で,過 去に 開 腹 手 術 を お こな って い る

症 例 で,腎 が 周 囲 組 織 に 癒 着 し,腎 腰 拡 張 が か え って

ス ム ー ス で,ま った く出 血 しな い 症 例 が あ った.術

後,軽 度 の血 尿 は ほ とん どの 症 例 でみ られ た が,い ず

れ も腎 孟 洗 浄 は ス ム ー スで あ った.

永 久 的 腎繧 群,一 時 的 腎 痩 群,PNL群 そ れ ぞ れに

つ い て,PNS前 後 の ヘ マ トク リ ノ ト(Ht)の 変 化を

検 討 した とこ ろ,永 久的 腎痕 群 で は26.6±3.9→26.0

±5.2%(n・ ・15,3例 は 原 疾 患 の た め に 輸 血 し,3例

は 経 過 不詳),一 時 的 腎嬢 群 で は30.1±8.0→30.6±

9.1%(n=8,1例 は 原 疾 患 のた め 輸 血 を お こな い,

1例 は 不詳)と,PNS前 後 で,Htの 変 化 は 見 られ

な か った.い っぽ う,PNL群 の う ちonestage

operationを お こな った11例12腎 では42.5±4.6→

38.7±5.1%(P〈0.005),ま たPNSだ け をお こな っ

た30例34腎 の うちHtを 測定 した26例30腎 で は39.6

±5.2-一+36.7±5.2%(P〈0.001)と,い ず れ も数%で

あ るがHtの 有 意 な 低 下 を 認 め た,し か し,one

stageoperationを お こ な った グル ー プ で,PNS

に 引 き続 い て の 腎 孟 鏡 の挿 入 は比 較的 ス ム ー ス であ

り,さ らに,腎 盃 内 の 観察 に お い て は結 石 の表 面 に 少

量 の凝 血 塊 を み る もの の,PNLに は ほ と ん ど 差 し

つ か え な く,い ず れ の 群 で もPNSやPNI・ を お こ

な った た め に 輸 血 を必 要 と した 症 例 は なか った.

考 察

は じめに述べた ように,超 音波診断装 置の改良 と穿

刺技術 の進歩に よ り,腎 に対す る経 皮的穿刺術が安全

東 ・ほか;経 皮的腎壌造設術 ・経 皮的腎尿管切石術

確 実に お こな わ れ る よ うに な った た め,従 来 開腹 手 術

が 当 然 とされ て い た 尿路 変 更 術 も,経 皮 的 に 腎繧 を造

設(PNS)す る こ とが 可 能 とな り,患 者,術 老,看

護 者 の いず れ に と って も 好 ま しい 状 態 とな った.さ

らに,こ の 技 術 を 応 用 して,経 皮 的 腎 尿管 切石 術

(PNL)が 可 能 とな り,上 部 尿 路 結 石 症に 対す る開 腹

手 術 が な くなろ うと して い る.

わ れ われ が,最 近 の18ヵ 月 間に,PNLの 術 前 処 置

として の症 例 を 含め て,72例80腎 に 対 し てPNSを

お こな い,良 好 な成 績 を得 たが,こ の間 の経 験 か ら,

い くつ か反 省 す べ き点 が あ った の で述 べ る.

カ テ ー テル につ い て

尿 管 結 石 症 例 で,経 尿 道的 砕 石 術 の術 前 処 置 とし

て,1例 にPNSを お こな った さい(PNL群Case

28),腎 損 傷 を 最 小 限 度 に お さ え よ うと して,腎 痩 の

サイ ズ を で き るか ぎ り小 さ くす る 目的 で,10Frビ ッ

グテイ ル カテ ー テ ルの 使 用 を 試み た が,カ テー テ ル の

湾曲 に よ りガ イ ド ワイ ヤ ー も湾 曲 し,術 老 の 指先 の力

が カ テ ーテ ル の先 端 に伝 わ らず,筋 膜 を貫 通す る こ と

が で きず,最 終 的 に はi4Frマ レ コー ・ カテ ー テ ル

を留 置 した.血 管 造 影 時 の ア ンギ オ カ テ ー テル挿 入 と

異 な り,皮 膚 か ら 目的 とす る腎 杯 ま での 距 離 が長 い こ

と,そ して筋 膜 と腎 皮 膜 の2ヵ 所 に 抵 抗 が 強 い こ とか

ら,ビ ッグ テ イル カ テ ーテ ル の使 用 は 不 適 当 と判 断 し

てい る.

また,本 報 告 中,PNS第 正例 は,一 時 的 腎繧 群 の

Caselで あ り,穿 刺 針 お よび カ テ ー テル と し て,

ArgyleMedicatTrockercathetcr8Frを 用 いた

が,先 端 が 比 較 的鈍 で,筋 膜 お よび 腎 皮 膜 の 貫通 に さ

い して,相 当 の 抵 抗 が み られ,以 後 使 用 しな か った.

現時 点 では,COOKUROLOGICAL社 の マ レ

コー ・ヵ テ ー テル ・セ ッ トが も っ と も使 いや す い もの

と思わ れ る,

X線TVの 必要性 について

PNSに 失敗 した2例 では,い ずれ もい ったん ガイ

ドワイヤーが腎孟 内に挿入 された ことをTVに よ り

確認 しているが,X線 被爆を最 小限にす るつ も りで,

途中腎痩拡張に さいして,TVに よる確認を省略 して

マ レコー ・カテーテルの挿 入 まで至 り,そ こで腎外へ

の脱出に気付 いた.筋 膜 ダイ レーターに よる腎痩拡張

に おいては,呼 吸性移動の程 度に よ り,ガ イ ドワイ ヤ

ーと腎実質の角度が不適当である場 合,ダ イ レーター

が ガイ ドワイヤーを ともな って腎外に脱 出す る危険性

が高いので,TVに よる確認が不可欠である.

拡張 ブ ジーについて

金属 ブジーの使用に さいしては,こ うい ったガイ ドワ

1915

イ ヤ ー の腎 外 脱 出 の 心 配 は な いが,Storz社,Wolf

社 い ず れ も先 端 の鋭 利 さ の程 度 が,マ レコー ・カ テ ー

テル ・セ ッ トの筋 膜 ダ イ レー タ ーに 比較 して,鈍 であ

り,挿 入 時に 相 当 の力 を必 要 とす る.な お,金 属 ブ ジ

ー両 者 の 比 較 で は ,Wolf社 は,繰 り返 し挿 入 ・抜 去

の方 式 で,マ レコー ・カ テ ー テル ・セ ッ トの筋 膜 ダ イ

レー タ ー同様,抜 去 と 挿 入 の 問 に 出血 す る.い っぽ

う,Storz社 は,釣 竿 方 式 で,つ ぎつ ぎ挿 入 す るた め

出 血 の程 度 は軽 いが,先 端 が ほ ぼ平 坦 で あ るた め,挿

入 に さい して よ りい っそ うの 力 を要 す る のが 難 点 で あ

る(Fig.3).

カ テ ー テ ル の管 理 につ い て

マ レコー ・カ テ ー テル ・セ ッ トに は 皮 膚 固 定 用 の デ

ィス クが備 え られ て い るが,や は り直 接 糸 針 に て皮 膚

に 縫 い 付 け る こ とが 望 ま しい.ま た,バ ル ンカ テー テ

ル もバ ル ンの破 裂 や 不 良 品 もあ り,や は り皮 膚 固定 が

望 ま しい.

な お,PNS後2～3週 間 経 過 す れ ば,痩 孔 は 確立

し,カ テ ー テ ルの トラ ブルに 対 し て も落 着 い て対 処 す

る こ とが で き る.

結 石 の充 満 せ る腎 杯 へ の カテ ー テ ルの 留 置 や,水 腎

症 の程 度 が軽 減 した 症 例に お け る カ テ ー テル の 交換 に

さい して は,し ば しば バ ル ン カテ ー テル の 留 置 が 困難

で あ った り,留 置で きて も尿 の流 出が 不 十 分 で あ った

りす る(Fig.6).こ うい った場 合,バ ル ンカ テ ー テ

ルの先 端 を短 切 した り,マ レコー ・カ テ ー テルに 交換

す る工 夫 が必 要 であ る.

腎実 質 障 害 につ い て

PNL群 の 患 者 の うち,onestageoperationを

試 みた もの の,ス ム ースに お こな わ れ ず,引 き続 い て

開 腹 手 術 を お こ な った2例(Case1,2)と,two

stagcoperationを 試 み た が,や は り開腹 手 術 に 至 っ

た症 例(Case3,6,12,13)に お いて,PNS後 の腎

を直 視 下 に 見 る こ とが で きた が,い ず れ も腎 周 囲 の 出

血 や 血 腫 は 軽 度 で あ り,腎 実 質 の損 傷 は 肉 眼 的に は 著

明 では なか った 。 しか しなが ら,尿 管 結 石 症 例 で,経

尿 道的 砕 石 術 の 術 前 処 置 と して,Malccot14Frヵ

テ ー テ ルを 留 置 した症 例(PNL群Case28)や,右

下 腎杯 の 結 石 に 対 して,onestageにPNS→PNL

を お こ な った 症 例(PNL群Case40)で,術 後に

99m-Tc-DMSA腎 シ ンチ グ ラ ムlo)を お こな ってみ る

と,カ テ ー テル 挿 入 部 位に 一 致 して,欠 損 像 が見 られ

(Fig.7),た とえ小 さ いサ イ ズで あ つて も,PNSや

PNLに と もな う腎実 質 障 害 は 避 け られ な い もの と思

わ れ た.

出血 に つ い て

1916 泌尿紀 要31巻11号1985年

諺.'

1`

4

b

Fig.6.Acaseofpostrenalanuria.Pre-operativepyclogram(6-a).Amalecotl4Frcatheterwasindwelt(6-b).NephrostomycatheterwasexchangedtoI4Frballooncatheter(6-c).

a b

、

P「e

'、 「

轟.、':三 「『lf.

・」

P「e

u

post

.「ら

.'

..

・'孕^誘

勇

沖引.,野=

post

さ

渉ド..与

、.、'母

饗 爆 ∫r.

.!'

し

亀

Fig.7.

L R L R

99m-Tc-DMSARenalscintigramofthccasesofleftmiddleuretcralstone

(Case28,7-a),andrightlowerca}icealstone(Case41,7-b).

東 ・ほか.経 皮的腎縷 造設術 ・経皮的腎尿管切石術

Htの 変化か らもわか るよ うに,永 久的腎復 群や一

時的腎懐 群の ように,水 腎性変 化が著明で,腎 実質が

薄い場合,PNSに よる出血 の程度はわずかであるが,

い っぽ う,PNL群 の ように,比 較的腎実質が厚い場

合には,数 百ccの 出血は避け られ ないもの と思われ

る.

発熱 について

本法に ともな う発熱 は,と くに感染をともなう症例

において生 じやす く,腎 孟内圧上昇時には敗血症が も

っとも危険であ る.穿 刺後 の腎孟造影においては,尿

を十分流 出せ しめ,内 圧 を減 じてか らお こな うことが

重要である.

以上,カ テーテルの選 択,X線TVの 必要性,腎

縷拡張セ ッ ト,カ テーテルの管理,出 血お よび腎損傷

などに関 して,考 察を加えたが,超 音波 ガイ ド下,経

皮的腎穿刺に 引 き続 いての腎棲造設術 は,安 全確実な

手術方式 と思われ,尿 路変更術 としてのみ ならず,上

部尿路結石症 の経皮的 治療法 の前処置 として,有 用で

あ り,す べての泌尿器科医が マスターすべ きもの と思

われる.

ま と め

経皮 的 腎 尿 管 切 石 術(PNL)の 術 前処 置 の症 例 を

含 む72例80腎 に 対 して,超 音 波 ガ イ ド下 に経 皮的 腎 縷

造 設術(PNS)を お こな い,良 好 な結 果 を 得 た の で報

告 す る.

(1)腎 後 性 無 尿 あ るい は 水 腎症23例28腎,尿 縷4

例5腎,膀 胱 出血1例2腎,PNLの 術 前44例45腎 に

対 してPNSを お こな っ た.

(2)超 音 波 ガイ ド下 に経 皮 的 に 腎 穿 刺 を お こな

い,目 的 とす る 腎杯 に0.038イ ンチJ型 ガイ ドワイ

ヤ ーを 留 置 し,マ レコ ー ・ネ フ ロス ト ミー ・セ ッ トの

筋膜 ダイ レー タ ーを 用 い て,腎 繧 を拡 張 した.

(3)水 腎症 や 尿 痩 な どの 症 例に 対 しては,Male-

cotl4Frあ る い は16Frカ テー テ ルを 留 置 した.

また,PNL術 前処 置 の場 合 に は,Malecotl8Fr,

24Fr,あ るい は,Bardex先 穴 パ ル ン カテ ー テ ル18

～22Frを 留 置 した .

(4)無 尿症 例1例 お よびPNL術 前 症 例1例 に

お い て,PNSに 失敗 した が,こ れ は 筋 膜 タ1イレー タ

ーに よ る腎棲 拡 張 時 に ガ イ ドワイ ヤ ーが脱 出 した もの

と思 わ れ,拡 張 に さ い して は,X線TVに よ る透 視

観察 が 重 要 で あ る.

(5)PNS前 後 で,永 久 的 腎 壊 群 お よび一 時 的 腎

縷 群 ではHtに ほ とん ど 変 化 は 見 られ ず,い っほ う

PNL群 で は数%の 低 下 が 見 られ た.し か しな が ら,

1617

輸 血 を必 要 と した 症 例 は なか った.

(6)腎 シ ンチ グラ ム上,カ テ ー テ ル挿 入 部 位に 一

致 して,欠 損 像 が 見 られ る こ とが あ り,た とえ 細 径 の

ヵ テ ー テル で あ っ て も,PNSに と もな う 腎 実 質 障害

は 避 け られ な い と思 わ れ た.

(7)37℃ 以 上 の発 熱 を きた した の は約70%で,

そ の うち39℃ 以 上 発 熱 した の は4腎 繧 であ った.そ

の他,重 篤 な 合 併症 はみ られ ず,マ レコー ・ネフ ロス

トミー ・セ ッ トを 用 い て のPNSは 安 全 確 実 な 方 法

で あ る と考 え られ た.

文 献

1)斉 藤 雅 人 ・渡 辺 決 ・大 江 宏 ・田 中重 喜 ・板 倉

康 啓 ・伊 達 成 甚=実 時間 表 示 装 概 を 用 い た超 音 波

穿 刺 術 の 泌 尿器 科 領 域 に お け る臨 床 応 用.日 泌 尿

会 誌70二46～52,1979

2)川 村 寿 一 ・日裏 勝 ・上 田 真 ・東 義 人 ・吉 田

修 ・桑 原 智恵 美 ・上 田 政 雄:経 皮 的 腎 嚢 胞 穿刺 に

よ る95%エ タ ノー ル注 入療 法,第1編 ・血 中 な ら

び に 尿 中 エ タ ノー ル動 態.泌 尿紀 要30:287～

294,1984

3)川 村 寿 一 ・日裏 勝 ・郭 俊 逸 ・畑 山 忠 ・鳶 巣

賢一 ・喜 多 芳彦 ・寺 井 章 人 ・小 川 修 ・岡村 泰 彦

・大 石賢 二 ・策 義 人 ・岡 田謙 一 郎 ・吉 田 修 ・

桑 原 智恵 美 ・上 田 政 雄:経 皮 的 腎 嚢 胞 穿刺 に よる

95%エ タ ノール 注 入療 法,第2編:臨 床 成績 の検

言寸.泌 尿糸己要30:589～598,1984

4)澤 村 良勝 ・中山 孝 一 ・田 島政 晴 ・三 浦 一 陽 ・安 藤

弘=超 音 波 監視 下 経 皮 的 腎繧 造 設 術.臨 泌33:

553～558,1979

5)StablesDP:Percutaneousnephrostomy'

Techniques,indicationsandresults.Urol

ClinNAmer9=15～29,1982

6)SaitohM,WatanebeHandOheH=Acase

ofureteralcalculusremovedbysinglestage

pcrcutancousnephro-ureterolithotomy.I

KyotoPrefUnivMed90=669～672,1981

7)AlkenP:Percutancousultrasonicdestruction

ofrenalcalculi.UrolClinNAmcr9:145

～151 、1982

8)千 葉 裕 ・棚 橋 善 克 ・桑 原 正 明 ・原 田一 哉 ・豊 田

精 一 ・沼 田 功 ・前 原 郁 夫 ・折 笠 精一 二経 皮的 腎

尿 管結 石摘 出術.日 泌 尿 会 誌74.1758～1764,

1983

9)川 村 寿 一 ・東 義 人 ・西村 昌則 ・木 原 裕次 ・田中

寛 郷 ・武 縄 淳 ・野 々村光 生 ・大 石 賢 二 ・飛 田収

1918 泌尿紀 要31巻11号1985年

一 ・吉 田 修:経 皮 的超 音 波 砕 石 に よ る腎結 石 の

治 療経 験.泌 尿 紀 要31=921～929,1985

10)川 村 寿 一=腎 シ ンチ グ ラ フ ィー.腎 の 機 能 と形 態

検 査,19～50南 江[堂, 東 京1981

(1985年2月28日 受 付)