Title 長期経過観察しえた尿膜管癌5例の臨床的検討

Author(s) 梶田, 洋一郎; 羽渕, 友則; 賀本, 敏行; 奥野, 博; 寺井, 章人;筧, 善行; 寺地, 敏郎; 小川, 修; 吉田, 修

Citation 泌尿器科紀要 (2000), 46(10): 711-714

Issue Date 2000-10

URL http://hdl.handle.net/2433/114386

Right

Type Departmental Bulletin Paper

Textversion publisher

Kyoto University

泌 尿 紀 要46:711-714,2000 711

長期経過観察しえた尿膜管癌5例 の臨床的検討

京都大学医学部泌尿器科学教室(主 任:小 川 修教授)

梶 田洋一郎*,羽 渕 友則**,賀 本 敏行

奥 野 博,寺 井 章 人,筧 善 行

寺地 敏郎***,小 川 修,吉 田 修****

LONG-TERM CLINICAL RESULTS OF 5 CASES

OF URACHAL CARCINOMA

Yoichiro KAJITA, Tomonori HABUCHI, Toshiyuki KAMOTO, Hiroshi OKUNO, Akito TERAI, Yoshiyuki KAKEHI,

Toshiro TERACHI, Osamu OGAWA and Osamu YOSHIDA From the Department of Urology, Kyoto University School of Medicine

Five cases of urachal carcinoma experienced in our hospital during the past 20 years are reported. Surgical resection is considered as the first treatment option of this disease, and other therapies to be less beneficial. Complete surgical extirpation and detection of recurrence in the early stage are considered to be important since local recurrence occurs frequently. We enforced the bladder

preserving operation for 4 patients with urachal carcinoma except for 1 case with peritonitis carcinomatosa in the initial diagnosis, and multiple surgical treatment was performed again for 2

patients with recurrence. The bladder was preserved with no evidence of malignancy in three patients for 24, 19 and 5 years, respectively. In the initial management of urachal carcinoma, we believe that bladder-preserving surgery should be considered in selected cases though close follow-up is demanded. Herein, we also report the immunohistochemical study of paraffin-embedded specimens using anti-CEA, CA19-9, CAl25 and p53 monoclonal antibodies. The positive reaction was observed in 100%

(5/5) for CEA, 80% (4/5) for CA19-9, and 20% (1/5) for CAl25. These results suggest that CEA may be a useful marker in the diagnosis of this neoplasm and early detection of its recurrence. Nuclear accumulation of p53 was observed in 80% (4/5), but it did not correlate with the disease progression.

(Acta Urol. Jpn. 46: 711-714, 2000) Key words : Urachal carcinoma, Immunohistochemistry, p53

緒 言

尿 膜 管 癌 は全 膀胱 腫 瘍 の0.17--2.7%を 占 め る と さ

れ て お り1・2),比 較 的 稀 な疾 患 で あ る.再 発 率 が38-一コ

50%と 高く,そ のほとんどは骨盤内,膀 胱,腹 壁と局

所に認められるため3・4),外科的切除の際に膀胱全摘

除術か膀胱温存術のいずれを選択するか議論の別れる

ところである.今 回われわれは長期の経過観察が可能

であった5例 の治療経験から,膀 胱温存術の妥当性に

つき検討 した.ま た長期生存を得るには再発の早期検

出が重要であるが尿膜管癌の血清マーカーにつき,パ

ラフィン包埋切片を用いて施行した免疫組織化学染色

の結果から検討 した.

*現:奈 良社会保険病院泌尿器科

**現:秋 田大学医学部泌尿器科学教室

***現:天 理よろず相談所病院泌尿器科

****現:日 本赤十字社和歌山医療センター

対 象 と 方 法

1978年1月 よ り1997年12月 まで の20年 間 に当科 で経

験 した尿 膜 管 癌 は5例 で あ る.年 齢 は30～72歳(平 均

55歳)で あ った.性 別 は男 性4例,女 性1例 で あ り,

腫瘍 は全 例 膀 胱 鏡 に て膀 胱 頂 部 に確 認 され た.診 断 は

全例 経 尿 道 的 切 除 に よ り組 織 学 的 にな され て お り,病

理 学 的 深 達 度 分 類 はSheldonら の 分 類3)に 基 づ い て

Table 1. Stages of urachal tumor (Sheldon et a1.3))

I

II

IIIA

IIIB

HIC

IIID

IVA

IVB

No invasion beyond the urachal mucosa

invasion confined to the urachus

local extension into the bladder

abdominal wall

peritoneum

viscera other than the bladder

metastases to the regional lymph nodes

distant sites

712 泌尿紀要46巻10号2000年

行 っ た(Tablel).5例 の う ち4例 に 手 術 が 施 行 さ

れ,手 術 症 例 の 観察 期 間 は初診 時 よ り5～24年(平 均

16.3年)で あ った.

またパ ラ フ ィ ン包 埋 切 片 を用 い免 疫 組織 化 学 染 色 を

施 行 した.用 い た 抗 体 は 抗CEA抗 体(DAKO社

polyclonal),抗CAI9-9抗 体(DAKO社ll6-NS-

19-9),抗CA125抗 体(OVSTAIN社B27.IRIO),

抗p53抗 体(DAKO社DO-7)で あ る.

結 果

5症 例 の 概 略 をTable2に 示す

主 訴 は すべ て血 尿 で あ り,3例(60%)で 尿 細 胞 診

は陽性(classIVま たはV)で あった.初 診時に癌

性腹膜炎 であった1例(症 例5)を 除いた4例 で初

回手術として膀胱部分切除術が施行された.そ のうち

2例(症 例1,症 例3)に おいて各々2回 ずつ局所再

発を認め,再 手術が施行された.症 例1は 膀胱温存が

可能であったが症例3は 再発部位が膀胱頸部であった

ため前骨盤内臓全摘除術,回 腸導管造設術が施行され

た.症 例5は 癌性腹膜炎に対 し腹腔内シスプラチン投

与などが施行 されたが初診時より6カ 月後に癌死 し

た.初 回根治術が可能であった4例 で5年 以上の癌な

し生存が得 られている.ま たうち3例 で最終的に膀胱

温存が可能であった.

Table2.Fivecasesofurachalcarcinoma

症例 年 齢 性 別Stage* 初回手術 初診時か らの再発時期/部位

再発時の手術初 診時 からの予後,膀胱温存の可否

130男IIIA膀 胱部分切 除術

270男IIIA膀 胱部分切 除術

354女IIIA膀 胱部分切 除術

472男IIIA

552男IVB

7年 後/膀胱頂部 ～腹壁15年後/膀胱前腔 ～恥骨

再発 なし

2年 後/膀胱頸部3年 後/膀胱頸部

膀 ・尿膜 管全摘除術 再発 なし+膀 胱部分切除術

試験開腹術

7年 後/膀 ・尿膜管全摘

除術+膀 胱部分切除術15年後/膀胱部分切除術+恥 骨切 除術

再発 なし

2年 後/経尿道的膀胱腫瘍切除術

3年 後/前骨盤内臓 全摘除術

再発な し

24年 間NED膀 胱温存

19年 間NED膀 胱温存

17年 間NED

回腸導管→尿管皮膚痩

5年 間NED膀 胱温存

6カ 月後死亡

*StageはSheldonの 分 類3)に よ る .

Table3.Serummarkersandimmunohistochemicalstaiining

Casc

Serummarker Immunohistochemicalstaining

CEA CAl9-9 CAl25 CEAa) CAl9_gb) CAI25c) P53d)

1

2

3

4

5

十

NT

十

十

NT

NT

十

NT*

NT

NT

十

十

十

十

十

十

十

十

十

十 十

十

十

十

十

*NT=nottested .a)Anti-CEAantibody:polyclonal,DAKO,b)Anti-CAI9-9antibody:Il6-NS.19.9 ,DAKO,c)Anti-CA125antibody:B27.lRlO,OVSTAIN,d)Anti-p53antibody:DO-7,DAKO.

麟嚢議鍼繕1

讐曙 勲1灘 餐計 ㌧櫻 饗陛L騨醗

Fig.1.Positiveimmunohistochemicalstaining

againstCEAantibodyincase4

(×200).

レ ノウ い

露

張綾ダ激

Fig.2.

繍謙藷

難探Positiveimmunohistochemicalstaining

againstCAI9-9antibodyincase5

(×200).

梶田,ほ か:尿 膜管癌 免疫組織化学染色 713

!鞠㍉ 博 、 繭,'・"戸

∫ プ"・'、 、 二一`・ ニ マ..『 ・

Fig.3.Positiveimmunohistochemicalstaining

againstCA125antibodyincase5

(×200).

聴 磁`パ 炉

b

Ψ聴響 輔

菱謡 暴 ∵,気・鵡蟻 等 べ粛審磁一 ∴

颪鰺ρノひ 幽

蓑懸

講薄箋欝監Fig.4.Positiveimmunohistochemicalstaining

againstp53antibodyincasel(×200).

血 清 マ ー カ ー は測 定 され た症 例 は少 な いが,症 例1

で はCEAとCA19-9が 再 発 の マ ー カ ー と な っ て お

り,症 例5で はCEA,CAI9-9,CAI25が 病 勢 の

マ ー カ ー とな って い た(Table3),パ ラ フ ィン包 埋 切

片 を 用 い て 免 疫 組 織 科 学 染 色 を 行 っ た と こ ろ,抗

CEA抗 体 で5例 中5例(100%),抗CAI9-9抗 体 で

4例(80%),抗CAI25抗 体 で1例(20%),抗p53

抗 体 で4例(80%)の 陽 性 所 見 が 得 られ た(Fig.1～

4).

考 察

尿 膜 管 は胎 生期 の 内胚 葉 由 来 で あ る尿 膜 の 遺残 物 と

考 え られ5),膀 と膀胱 頂部 と を結 ぶ索 状 組 織 の膀 胱 近

位 部1/3を 占め る.尿 膜 管 よ り発 生 す る癌 は腺 癌 が 最

も多 い とさ れ,そ の 発 生 機 序 と して1)総 排 泄 腔 由来

の腺 性 上 皮 が 島状 に存 在 して お り,そ れ らがrever-

sion(祖 先が え り)を 起 こす6),2)尿 膜 管 の上 皮 で あ

る移 行 上 皮 が 化 生 変 化 を起 こす7),と い う2つ の 説 が

挙 げ られ て い る.

臨床 症状 と して 奥 村 ら8)は 血 尿(48.9%),膀 胱 刺 激

症 状(排 尿 時 痛,頻 尿,残 尿 感)(24.5%),下 腹 部 腫

瘤(13。9%),下 腹 部 痺 痛,不 快 感(7.2%),粘 液 排

出(5.1%),尿 混 濁(4.2%)な ど を挙 げ て い る.今

回検 討 した5例 で は全 例 に 肉眼 的 血尿 が認 め られ て お

り,ま た排 尿 時 痛 も3例 に認 め られ た.

診 断 基 準 と して1)腫 瘍 が 膀胱 頂 部 また は前 壁 また

は膀 胱 上 部 に限 局 して い る,2)腫 瘍 は正 常 な膀 胱 粘

膜 に 隣接 して い る か,た と え潰瘍 を生 じた 粘膜 に被 わ

れ て いて も明 瞭 な境 界 があ る,3)他 の 部 位 に原 発 性

腺癌 が 存 在 しな い,4)腫 瘍 はRetzius腔 へ の 浸 潤 を

伴 い つ つ,膀 胱壁 内 で 増 殖 す る,5)腫 瘍 周 囲 に腺 性

膀 胱 炎,嚢 胞 性 膀 胱 炎 な どの組 織 像 が な い こ と,な ど

が挙 げ られ て い る6'9'10)

臨 床 的 に遠 隔 転 移 を認 め な い場 合,治 療 の第 一 選 択

は外 科 的 切 除 で あ り,術 式 と して,① 膀 胱 部 分 切 除

術,② 膀 胱 部 分 切 除 術 お よ び 膀 尿 膜 管 全 摘 除 術

(extendedpartialcystectomyま た はenblocseg-

mentalresection),③ 膀 胱 全 摘 除 術 が あ り,1970年

代,1980年 代 に発 表 され た文 献 で は,② と③ を合 わせ

た膀胱 全 摘 除術+膀 尿 膜 管 全摘 除術 を推 奨 して い る

報 告 が多 く見 受 け られ る3・4・6'8)そ の理 由 の1つ と し

て,Kakizoeら は 主 病 巣 よ り非 連 続 的 に病 変 が 存 在

す る可能 性 を報 告 して い る4)

しか し最 近 で は② の術 式 を推 奨 す る報 告 が散 見 され

る よ うに な っ た11'14)Herrはextendedpartialcys-

tcctomyを 施 行 した12例 の うち10例 で1～13年 の癌 な

し生 存 を 得 た と報 告 し,Sheldonの 分 類 で のstage

IIIAま で はextendedpartialcystectomyの 適 応 に な

る と述 べ て い る1D

わ れ われ の経 験 した症 例 で は,癌 な し生 存 を得 た4

例 の うち3例 で膀 胱 温 存 が可 能 で あ った.初 回手 術 で

膀 胱 温 存 後 に再 発 を認 め た2例 の うち1例 は膀 胱 頸 部

で あ っ た ため 前 骨 盤 内 臓 全 摘 除術 が 施行 され,1例 は

膀 胱 前 腔 か ら恥 骨 に か けて再 発 を認 め 膀胱 部 分 切 徐 術

お よび恥 骨切 除術 が 施 行 され膀 胱 温 存 され て い るが,

と もに17年 間,24年 間の 長期 生 存 が 得 られ て い る.こ

の こ とか ら膀胱 全 摘 徐 術 は部 分切 除の み で は膀 胱 に浸

潤 した腫 瘍 を完 全 切 除で きな い と判 断 され た場 合 にの

み行 うべ きで あ る と考 え られ た.ま た膀胱 全摘 除術 が

膀 胱 温 存術 よ りもそ の予 後 に お い て優 れ て い た とす る

報 告 は な く13),今 回 の検 討 か ら も初 回 手 術 と して の

膀 胱 温 存術 の選 択,と くに膀 ・尿 膜 管 全 摘 除術 を加 え

た膀 胱 部 分 切 除術 の妥 当 性 が 示唆 され た.

長 期 生 存 を得 る た め に は再発 の早 期 検 出が 重 要 で あ

り,再 発 検 出 や 治療 効 果 の 判 定 にCEA15・16)CAI9-

917)や.CA12si8)な どの 血 清 マ ー カ ー が 有 用 で あ っ

た と い う報 告 が な さ れ て い る.Torenbeckら は 抗

CEA染 色 の尿 膜 管 癌 の 染 色 陽 性 率 は100%で あ っ た

が,原 発 性 膀 胱 腺 癌 は52%に と ど ま る と報 告 して い

る19)わ れ わ れ が 経 験 した5例 に お い て もCEAは

全 例 染 色 陽 性 で あ り,CEAは 尿 膜 管癌 の マ ー カ ー と

714 泌尿紀要46巻10号2000年

な る可 能 性 が 示 唆 され た.ま たp53染 色 に よ り5例

中4例(80%)で 陽性 で あ った こ とは注 目 され る,癌

抑 制 遺 伝 子 で あ るp53遺 伝 子 の 変 異 に よ り生 じた

p53蛋 白は 野生 株 よ りも ター ンオ ーバ ーが 長 くな る と

考 え られ20),免 疫 染 色 に よ り容 易 に 変 異 を検 出 し う

る21)し か し症 例 数 は少 ない もの の,染 色 性 とstage

あ るい は予 後 との相 関 は認 め られ な か っ た.p53遺 伝

子 の異 常 が 尿膜 管癌 の発 生 や悪 性 進 展 に どの よ うな役

割 を果 た して い るか は今 後 の検 討 が 必要 であ る.

結 語

1)Sheldonら の 分 類 でstageIIIAま で の 尿 膜 管

癌 の初 回手 術 と して月齊 ・尿 膜 管 全 摘 除術 を加 えた膀 胱

部 分切 除術 にて長 期 の 生存,膀 胱 温存 が 得 られ る可 能

性 が示 唆 され た.

2)CEAは 患 者 血 清4例 中2例,尿 膜 管 癌 組 織5

例 中5例 で 陽性 で あ り,尿 膜 管 癌 の腫 瘍 マ ー カ ー とな

る可能 性 が 示唆 され た.

3)p53は 尿 膜 管癌 組 織5例 中4例 で 陽性 で あ った

が,stageや 予 後 との相 関 は認 め られ なか った.

稿 を終 えるにあた り,免 疫組織化学 染色 に際 し御協力,御

助言 を頂いた京都大学医学部病態生物 医学の 日合 弘教授な

らびに戸 田好信氏 に深謝の意を表 します.

なお本論文の要 旨は第48回 日本泌尿器科学会中部総会 にて

発表 した.

文 献

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畏:::謡竃甥 慧:婁888)