tÜrk hİpertansİyon uzlaŞi raporu 2019 · evde kb takibi yapılamıyorsa sağlık çalışanı...
TRANSCRIPT
TÜRK HİPERTANSİYON UZLAŞI RAPORU
2019
NİSAN2019
ANKARA
2019 UZLAŞI RAPORU KURULUTürk Kardiyoloji Derneği (TKD)
Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği (TİHUD)
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD)
Türk Nefroloji Derneği (TND)
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği
Prof. Dr. Sinan Aydoğdu Prof. Dr. Adnan Abacı Prof. Dr. Lale Tokgözoğlu Prof. Dr. Atila Bitigen
Prof. Dr. Kerim Güler Prof. Dr. Tufan Tükek Prof. Dr. Bülent Özin
Prof. Dr. Fahri Bayram Prof. Dr. Tevfik Sabuncu Prof. Dr. İbrahim Şahin
Prof. Dr. Bülent Altun Prof. Dr. Mustafa Arıcı
Prof. Dr. Yunus Erdem Prof. Dr. Şehsuvar Ertürk Prof. Dr. Ülver Derici
UZLAŞI RAPORU NİÇİN GEREKLİ ?NEDEN GÜNCELLENDİ ?
• Yapılan çalışma ve klavuzların ülkemiz için uyumu
• Ülkemizde klinik bir rehber ihtiyacı
• Yeni çalışmalar (SPRINT,HOPE3 vb Metaanalizler)
• Yenilenen klavuzlar (ACC/AHA,ACP,ESC)
ACC/AHA 2017 Kan Basıncı Sınıflaması
KB Kategorisi SKB DKB
Normal <120 mm Hg ve <80 mm Hg
Yükselmiş 120–129 mm Hg ve <80 mm Hg
Hipertansiyon
Evre 1 130–139 mm Hg veya 80–89 mm Hg
Evre 2 ≥140 mm Hg veya ≥90 mm Hg
HT algoritma
Tan ım ve S ın ıfland ırmaTan ı
Tıbbi öyküStandart kan basıncı ölçümü, evde kan basıncı ölçümü,
ambulatuar kan basıncı ölçümüLaboratuvar tetkikleriSekonder HT
TedaviYaşam tarzı değişiklikleriİlaç tedavisiRisk temelli yaklaşımİlaç SeçimiÖzel hasta gruplarında hipertansiyon tedavisi
YaşlılarDiyabetiklerKoroner arter hastalarıKronik böbrek hastalarıGebelik ve laktasyon
Antihipertansif ilaç kullanan hastaların takibi İ laç uyumu ve kan bas ınc ı kontrolünün iyileştirilmesi
İÇERİK
Erişkinlerde hekim tarafından yapılan tekrarlanan klinik ölçümler ile
Sistolik KB ≥140 mmHg
ve/veya
Diyastolik KB ≥90 mmHg
olması HT olarak tanımlanır
HİPERTANSİYON TANIMI
HİPERTANSİYON SINIFLAMA
Erişkinlerde her klinik muayenede KB mutlaka ölçülmeli ve 30 saniyeden daha kısa olmamak koşulu ile nabız sayılmalıdır
Hastanın risk faktörlerini belirlemek ve sekonderHT nedenlerini sorgulamak amacıyla mutlaka
Ayrıntılı tıbbi öykü alınmalı,
Sistemik fiziksel muayene yapılmalı,
Gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır
TANI
Ölçüm oranı % 37 Ölçülmeyenlerde HT % 18.9
Risk skorlaması % 0
Önceki KB ölçümleri,
Geçirilmiş ve/veya eşlik eden hastalıklar,
KVH risk faktörleri
Ailede kalp ve damar hastalığı öyküsü,
HT tedavisi için kullanılmış veya kullanılmakta olan ilaçlar,
Sekonder HT nedenlerine ve organ hasarına yönelik belirtiler sorgulanmalıdır
TIBBİ ÖYKÜ
Ölçüm öncesi hasta oturur durumda en az 5 dkdinlenmeli, avuç açık, kol kalp seviyesinde ve bir seferde en az iki ölçüm yapılarak (en az 2 dakika ara ile) ortalaması kaydedilmelidir
Hastada aritmi varsa otomatik cihazlarla kan basıncı ölçümü hatalı sonuç verebilir. Bu nedenle mutlaka palpasyonla nabız değerlendirilmeli ve düzensizlik varsa stetoskop kullanılarak kan basıncı klasik yöntemle ölçülmelidir
STANDART KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
Hekim tarafından, uygun manşon ile oskültatuar veya otomatik (dijital göstergeli) tansiyon ölçüm aletleri kullanılarak her iki koldan ölçüm yapılmalıdır
Ölçümler arasında fark varsa ölçümler tekrarlanmalı ve tekrarlanan ölçümlerde sistolik KB farkı >15 mmHg ise nedeni araştırılmalı
Her durumda, sonraki ölçümler KB yüksek olduğu koldan yapılmalıdır
STANDART KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
Evde KB takibi yapılamıyorsa sağlık çalışanı tarafından tercihen otomatik ölçüm cihazları ile ölçüm önerilmelidir
Tanı doğrulaması imkan olan durumlarda ambulatuar kan basıncı ölçümü ile de yapılabilir
Evde KB takibi veya ambulatuar kan basıncı ölçümü imkanı yoksa kontrol muayenesi sırasında tanı konulabilir
STANDART KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
Evde KB ölçümü en az 5 dk dinlendikten sonra yapılmalı ve ölçümden önceki 30 dk içinde sigara veya kahve içilmemeli, egzersiz yapılmamalıdır. Bir dk arayla iki ölçüm alınarak bu iki ölçümün ortalaması kaydedilmelidir
En az 5 gün sabah ve akşam yapılan KB ölçümlerinde, ortalama sistolik KB ≥135 mmHg veya diyastolik KB≥ 85 mmHg üzerinde olması durumunda tanı konulur
EVDE KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
Evde KB ölçümünde kol için uygun manşonlu ve onaylı otomatik tansiyon ölçüm aleti kullanılır
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği tarafından tavsiye edilen tansiyon ölçüm aletleri listesine aşağıdaki linkten ulaşılabilir
http://www.turkhipertansiyon.org/pdf/Onayli_Aletler_2017.pdf
Ev ölçümleri en az 5 gün yapılmalıdır
EVDE KAN BASINCI ÖLÇÜMÜEVDE KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
Ambulatuar kan basıncı ölçümü HT tanısında ve takibinde ideal bir yöntemdir ve imkan olan her durumda kullanılmalıdır
İmkanlar kısıtlı ise şu durumlar için ambulatuar ölçüm endikedir:
Klinik KB ve evde ölçülen KB arasında belirgin uyumsuzluk,
Dipping (normalde uykuda KB düşmesi) varlığı araştırılması,
Nokturnal HT şüphesi,
KB değişkenliklerinin saptanması
Ambulatuar kan basıncının 24 saatlik ortalaması ≥130/80 mmHg veya gündüz ortalaması ≥135/85 mmHg ise HT tan ısı konulur
AMBULATUAR KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
Ölçüm Yöntemleri
LABORATUVAR TETKİKLERİ
• Tam kan sayımı• Tam idrar tetkiki• Açlık kan glukozu• Kanda sodyum, potasyum ve ürik
asit• Lipid profili• Kreatinin ve tahmini glomerüler
filtrasyon hızı (eGFR)• Elektrokardiyografi• DM’li hastalarda idrar albümin
atılım oranı (yıllık takip)
Tetkikler
• İdrar albümin atılım oranı• ALT/AST• Kalsiyum• TSH• OGTT• Ekokardiyografi
Kliniğe göre
HT bilinen bir etiyolojik nedene bağlı ise sekonder HT olarak kabul edilmektedir
HT hastalarının hepsinin sekonder hipertansiyon açısından değerlendirmesi hem zaman hem de maliyet açısından uygun olmayacağından klinik ipuçlarıyla kimlerin araştırılacağına karar verilmesi daha uygundur
SEKONDER HİPERTANSİYON
1. Anamnezde sekonder HT düşündürecek durumlar:
Ailede böbrek hastalığı öyküsü,
İlaç alımı: NSAİD, dekonjestanlar, OKS, meyan kökü, karbenoksolon, kokain, amfetamin, epo, siklosporin,
glukokortikoidler,
Kas güçsüzlüğü gibi hiperaldosteronizm belirtileri,
Horlama; uyku-apnesi (partnere danışılması),
Terleme epizodları, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı gibi feokromositoma belirtileri
2. Dirençli HT olan hastalar
KİMLERDE SEKONDER HİPERTANSİYON ARAŞTIRILMALIDIR?
3. Antihipertansif tedavi altındayken KB kontrolü aniden bozulan hastalar
4. Otuz yaşından önce HT tanısı alan hastalar
5. KB düzeyine göre beklenenden daha ağır hedef organ hasarı gelişmiş hastalar
6. ACEİveya ARB kullanımı sonrası kreatinin düzeylerinde ciddi yükselme (%30 üzerinde) olan hastalar
7. Rutin laboratuvar incelemelerinde hipokalemi tespit edilen hastalar
KİMLERDE SEKONDER HİPERTANSİYON ARAŞTIRILMALIDIR?
Tedavi
Yaşam Tarzı Değişiklikleri:
Toplum sağlığı açısından erişkin bireyin kan basıncı hangi evrede olursa olsun uygun yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir
Eğer bireyin kan basıncı Artmış ise (sistolik 120–139 mmHg, diyastolik 80–89 mmHg) bu öneriler ısrarla vurgulanmalıdır
Eğer hasta hipertansif ise yaşam tarzı değişikliği önerileri mutlaka uygulanmalıdır
TEDAVİ
İdeal vücut ağırlığı
Tuz kısıtlaması
Sağlıklı beslenme
Sigaranın bırakılması
Alkol kısıtlaması
Hareketli yaşam
Stres yönetimi
KB 130-139/80-89 mmHg aralığında olan ve yaşı <65 olan bireylerde “risk temelli” yaklaşım savunulmaktadır
Risk ideal olarak SCORE puanlaması kullanılarak yapılsa da klinik pratikte çok da yaygın kullanılmamaktadır
Bazı hasta özellikleri temelli bir risk belirleme metodu ile SCORE puanı >%5 olan bir hasta popülasyonu saptanabilir
Risk değerlendirmesine göre KB 130-139/80-89 mmHgolan olgularda "yüksek riskli" olarak tanımlananlarda, 6 aylık yaşam tarzı değişikliği sonrası ilaç düşünülmelidir
RİSK TEMELLİ YAKLAŞIM
Risk değerlendirme
Eşik ve Hedef Değerler
Eşik ve Hedef Değerler
HİPERTANSİYONDA TEDAVİ YAKLAŞIMI
Artmış KB(SKB=130-139 mmHgDKB=84-89 mmHg)
Yaşam tarzı değişikliği6 ay sonra kan basıncı
halen 130-139/80-89 mmHgolan yüksek riskli
hastalarda ilaç tedavisi başlanabilir
Evre 1 HT (SKB=140-159 mmHg DKB=
90-99 mmHg)
Evre 2 HT (SKB ≥160 mmHgDKB ≥100 mmHg)
Yaşam tarzı değişikliği ile beraber hemen ilaç tedavisi
başlanır
Yaşam tarzı değişikliği3 ay sonra halen kan
basıncı kontrol altında değilse ilaç tedavisi
başlanır
DM, KBY veya KAH varlığında hemen ilaç
tedavisi başlanır
KB: Kan basıncı; SKB: Sistolik kan basıncı; DKB: Diyastolik kan basıncı; HT: Hipertansiyon; DM: Diyabetes mellitus; KBY: Kronik böbrekyetersizliği; KAH: Koroner arter hastalığı
Monoterapi ile kan basıncı hedef değerlerine ulaşma oranının düşük olması nedeniyle kan basıncı >150/90 mmHg olanlarda ilk basamakta tedaviye kombinasyon tedavisi ile başlanması önerilir
Hasta uyumu açısından tek tablette kombinasyon tedavisi tercih edilmelidir
Tedavide birden fazla tablet kullanılıyorsa, en az birinin akşam saatlerinden sonra verilmesi önerilir
İLAÇ SEÇİMİ
İlaç seçiminde kontrendikasyonları, hasta cevabı ve tolereedilebilirlik dikkate alınmalıdır
Eğer KB yeterli dozda verilen ve biri diüretik olan en az üç ilaçla kontrol edilemiyorsa, hastada
Dirençli HTveya sekonder HT
olduğu düşünülmeli ve bu durumda uzman hekime sevk veya diğer tetkik ve tedaviler gündeme alınmalıdır.
İLAÇ SEÇİMİ
İLAÇ SEÇİMİEk bir hastalığı olmayan HT da ilaç tedavisine aşağıdaki
dört grup ilaçtan [tarihsel geliş im s ıras ıyla]
Diüretikler
KKB
ACEİ
ARBherhangi biri ile veya kombinasyonu ile (ACE inhibitörü ve ARB kombinasyonu hariç) başlanabilir
Beta blokerler,AF, KY veya KAH gibi hastalıklarda HT tedavisi için ilk seçenek olarak kullanılabilir.
HİPERTANSİYON TEDAVİSİNDE İLAÇ SEÇİMİ AKIŞ ŞEMASI
1 Kan basıncı hedefinin ≤130 mmHg olduğu durumlarda doğrudan kombinasyon tedavisi başlanabilir.2 Betablokerler spesifik bir neden olması durumunda (KKY, KAH, angina pektoris veya gebelik planlayan hasta) başlanabilir.3 3 veya 4 ilaç gerektiren durumlarda tedavi etkinlik ve uyumunu artırmak için ilaçlardan en az birinin serbest doz kombinasyonu şeklinde vesabit doz kombinasyondan farklı zamanda uygulanması (biri sabah diğeri akşam) önerilir.HT: Hipertansiyon; ACE: Anjiyotensin dönüştürücü enzim; ARB: Anjiyotensin reseptör blokerleri; KKB: Kalsiyum kanal blokerleri
Kan Basıncı hedefte değil
Kan Basıncı hedefte değil
Kan basıncı hedefte değil
Antihipertansif Tedavi
Evre 1 HT Evre 2 HT
Monoterapi Kombinasyon Tedavisi 3
ACE inh/ARBveyaKKBveya
diüretikler
ACE inh/ARB+KKB+diüretik+spironolakton
ACE inh/ARB+KKB veya ACE inh/ARB+diüretik
ACE inh/ARB+KKB+diüretik
<150/90 mmHg 1
≥150/90 mmHg
Beta blokerleri 2
Yaş ≥80 ise tedavi başlama eşiği sistolik KB ≥150 mmHg, tedavi hedefi 130-140 mmHg’dir
Yaşı ≥65 ise 4 grup ilaçtan (diüretikler, KKB, ACE inhibitörleri ve ARB) herhangi biri veya kombinasyonu (ACE inhibitörü ve ARB hariç) kullanılabilir
Özellikle düşkün yaşlılarda veya ortostatik hipotansiyon riski olan yaşlılarda tedaviye tek ilaçla başlanması, doz artışlarının ve kombinasyona geçişlerin daha yavaş yapılması (düşük başla yavaş artır) önerilir
YAŞLILAR
KB ≥140/90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalı
Tedavide,
Diyastolik KB hedefi:
• tüm yaş gruplarında 70–80 mmHg’dır
Sistolik KB hedefi:
• >65 yaş olgularda 130–140 mmHg,
• ≤65 yaş olgularda ise 120–130 mmHg’dır
Tedaviye tek ilaçla başlanacaksa ACEİ veya ARB
DM VE HT
KB≥140/90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır
Tedavide,
Diyastolik KB hedefi:
• tüm yaş gruplarında 70–80 mmHg’dir
Sistolik KB hedefi:
• >65 yaş olgularda 130–140 mmHg
• ≤65 yaş olgularda ise 120–130 mmHg’dir
Tedavide tercih edilecek ilaç grupları Beta bloker, ACEİ, ARB veya KKB’dir
KORONER ARTER HASTALIĞI VE HT
KB ≥140/90 mmHg ise ilaç tedavisine başlanmalıdır
Tedavide,Diyastolik KB hedefi:
• Tüm yaş gruplarında 70–80 mmHgSistolik KB hedefi:
• >65 yaş olgularda 130–140 mmHg,• ≤65 yaş olgularda ise 120–130 mmHg
Yaş, DM ve/veya KVH varlığı ve diyaliz durumu göz önünde bulundurularak tedavi bireyselleştirilmesi unutulmamalıdır
Tedaviye ACE inhibitörü veya ARB grubu ilaçlar ile başlanması önerilir
Böbrek fonksiyon testleri ve potasyum düzeyi yakından takip edilmelidir.
KBH VE HT
Gebelikte HT 3 farklı şekilde izlenmektedir:
1. Daha önce HT tanısı olan hastada gebelik,
2. Gebelikte tanı alan HT,
3. Preeklampsi (fetal ve maternal risklerde ciddi artış ve proteinüri ile beraber seyreden hipertansiyon)
Gebede HT tanısı gebe olmayanlarla aynı şekilde konur
Gebelik süresince her prenatal vizitte KB ölçümü yapılarak preeklampsi taraması önerilmektedir.
ÖZEL HASTA GRUPLARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİGEBELİK VE LAKTASYON
Gebelikte antihipertansif tedavinin ne zaman başlanması gerektiği tartışmaları devam etmektedir
Sistolik kan basıncının ≥150 mmHg ve/veya diyastolikkan basıncının ≥95 mmHg olduğu gebelerde antihipertansif tedavinin başlanması önerilir
Gebelikte farklı etkileri olabileceğinden grup etkisi değil ilaç etkisi temel alınarak öneride bulunulmalıdır
GEBELİK VE LAKTASYON
Antihipertansiflerin laktasyonda kullanımlarıyla ilgili çok önemli kısıtlamalar yoktur
Tüm antihipertansif ilaçlar anne sütüne geçmektedir. Ancak geçiş çok düşük konsantrasyondadır
Propranolol ve nifedipin’in anne sütünde maternalplazma ile aynıdır.Dolayısıyla bu iki ilaç laktasyondamümkünse kullanılmamalıdır
Metildopa’nın postpartum depresyonla ilişkili olabileceği gösterildiğinden bu ilaç laktasyondakullanılmamalıdır
GEBELİK VE LAKTASYON
HT tanısı olan ve gebelik oluşan veya planlanan hastalarda antihipertansif tedavidemetildopa, labetolol veya Nifedipin
Zorlayıcı endikasyonlar olmadıkça diüretikkullanımından kaçınılmalıdır
ACE inhibitörü ve ARB grubu ilaçların gebelik süresince kullanımları fetotoksik olmaları nedeniyle kontrendikedir
ÖZEL HASTA GRUPLARINDA HİPERTANSİYON TEDAVİSİ
GEBELİK VE LAKTASYONGEBELİK VE LAKTASYON
ANTİHİPERTANSİF İLAÇ KULLANAN HASTALARIN TAKİBİ
İlaç tedavisi başlanan veya tedavi değişiklik yapılan hastalarda KB kontrolü 3–4 hafta sonra yapılmalıdır
Bu sürede etki yoksa, başka bir antihipertansif gruba veya kombinasyon tedavisine geçilmesi önerilir
Hastalar, imkanları varsa ev kan basıncı ölçümlerini yaptırarak kontrole çağrılmalıdır
Kontrolde ilaçların yan etkileri değerlendirilmelidir.
ANTİHİPERTANSİF İLAÇ KULLANAN HASTALARIN TAKİBİ
Takip Önerileri
İLAÇ UYUMU VE KAN BASINCI KONTROLÜNÜN İYİLEŞTİRİLMESİ
HT tedavisinde başarılı olabilmenin temel şartları:
Hastaların zamanında ve doğru tanı almasını sağlama
Yaşam tarzı değişikliklerini etkin uygulamak,
İlaç tedavisini zamanında başlamak,
İlaç uyumunu sağlamaktır.
İLAÇ UYUMU VE KAN BASINCI KONTROLÜNÜN İYİLEŞTİRİLMESİ
Dikkat edilmesi gereken hususlar:
1. Hastayı bilgilendirme, hastalığını anlatma
1. Yaşam tarzı önerilerinin önemi vurgulanmalı
2. Hastalığın kronik, ilaçların sürekli alınması ve düzenli kontrollere gelinmesi gerektiği anlatılmalıdır.
3. KB kontrolde hastalarda gerekçe olmadıkça ilaç değişikliği yapılmamalıdır.Tedavi uyumunu bozar
İLAÇ UYUMU VE KB KONTROLÜNÜN İYİLEŞTİRİLMESİ
Dikkat edilmesi gereken hususlar:
5. KB kontrolde değilse ilaç eklemekten kaçınılmamalı
6. Hastaya zaman ayrılmalı, kendini anlatmasına izin verilmeli ve iyi bir iletişim kurulmalıdır
7. “Tele-tıp” uygulamalarının KB kontrolü ve ilaç uyumu için kullanılmaya başlanması önerilir.
İLAÇ UYUMU VE KAN BASINCI KONTROLÜNÜN İYİLEŞTİRİLMESİ
2019 RAPORUNDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
HT Uzlaşı Raporu 2015 HT Uzlaşı Raporu 2019KB 130-139/85-89 mmHg ise "yüksek normal kanbasıncı"
Kan basıncı120-139/80-89 mmHg ise"artmış kanbasıncı"
Antihipertansif ilaç tedavisinde monoterapide ilkbasamakta 5 grup ilaçtan (ACE inhibitörü, ARB, KKB,diüretik, betabloker) biriyle başlanabilir.
Antihipertansif monoterapide ilk basamakta 4 grupilaçtan (ACE inhibitörü, ARB, KKB, diürerik) biriylebaşlanabilir. Betablokerleri spesifik durumlar (atriyalfibrilasyon, kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığıgibi) dışında ilk basamakta tercih edilmiyor
Kan basıncı ≥160/10 mmHg ise tedaviyekombinasyon tedavisiyle başlanılması önerilir.
Kan basıncı ≥150/90 mmHg ise tedaviyekombinasyon tedavisiyle başlanılması önerilir.
Yüksek normal kan basıncı grubunda yaşam tarzıdeğişikliği önerilir.
Artmış kan basıncı grubunda risk temelli yaklaşımagöre ilaç tedavisi düşünülebilir.
Sekonder hipertansiyon, gebelik ve laktasyonkonularında bilgi yok.
Sekonder hipertansiyon, gebelik ve laktasyonkonuları eklendi.
Yaşı ≥80 olanlarda ilaç tedavisi başlanması için eşikklinik sistolik kan basıncı düzeyi 160 mmHg’dir.
Yaşı ≥80 olanlarda ilaç tedavisi başlanması için eşikklinik sistolik kan basıncı düzeyi 150 mmHg’dir.
Yaş ve komorbid durumlara göre kan basıncı hedefdeğerleri yeniden detaylı şekilde tarif edilmiştir.