Slayt 1DR GÖKAY GÜNGÖR
ETM ve ARATIRMA HASTANES
SOLUNUMSAL YOUN BAKIM ÜNTES
SUNUM PLANI
TKP tansnda biyobelirteçlerin etkinlii
TKP tedavisinde biyobelirteçlerin etkinlii
European Lung White Book 2013
TKP: Mortalite ve gücü Kayb
European Lung White Book 2013
GB Morgagni
TKP tans
Görüntüleme (Grafiler, BT)
Moleküler Biolojik testler
Antibiotiklerin yanl veya gereinden fazla kullanlmas
Yan etkiler (diyare vb)
Mortalite
Maliyet
70% viral olan solunum enfeksiyonlar için
Background: The Need for Biomarkers To Guide Antibiotic Therapy for Bacterial Infections
The early initiation and appropriate use of antibiotics are important factors in managing several patient populations including:
BYOBELRTEÇ
TETKLEYC
Prokalsitonin
Adrenomedullin
D-dimer
Clinics 2012;67(11):1321-1325
11
Aminoprokalsitonin
Kalsitonin
PROKALSTONN
11
PROKALSTONN
PKT enzimatik yolla kalsitonine çevrilip endokrin granüllerde depolanr.
PKT seviyeleri salkl insanlarda ölçülemeyecek seviyededir (<0,05ng/ml)
Kalsitoninin 10 dk olan yarlanma ömrüne karn, PKT’nin serumda 20-24 saat gibi uzun bir yarlanma ömrü vardr.
12
12
Thyroid
Öncü bir peptid olan 141 aminoasitlik preprokalsitoninin translokasyonu ile balamaktadr.
Hücre içi proteoliz ile önce 116 aminoasitlik PCT, daha sonra da 32 aminoasitlik kalsitonin üretilir
12
Bakteryal toksinler (gram+/-) ve sitokinler (TNF-, IL-1, IL-6) tüm parankimal dokularda PT üretimini stimüle eder.
PKT kan dolamna hzlca salnr.
4 saatte saptanabilir düzeye gelir, 6. saatte pik yapar.
Sitokinler ve CRP’nin aksine nekroz, inflamasyon ve viral infeksiyonlarda PKT seviyelerinde önemli bir art görülmemektedir
Christ-Crain et al. 2005
PROKALSTONN
13
Linscheid et al. 2004 described the mechanism of the biochemical pathway and site of synthesis of PCT after bacterial infection. They investigated which factors affected the synthesis. Results show that in case of bacterial infection two mechanisms of synthesis are at work.
At first cytokine-stimulated adherent monocytes release PCT in low quantities (<2h). This synthesis is limited. But it plays an important role in the initiation of PCT synthesis in storage tissues of humans. This PCT burst is initiated in all storage tissues (>18h). Parenchymal tissue is the most common type of tissue in the human organism. This explains why extreme concentrations of PCT can be generated (100.000 fold increase in contrast to physiological concentrations). The PCT burst continues as long as the stimulus for synthesis exists.
In additional experiments it was clarified why PCT is only synthesized during bacterial but not in viral infections. Cells were incubated on one hand with IL-1β and on the other hand with IL-1β and INF-γ.
The results showed that cells treated with both cytokines do not synthesize PCT. The conclusion was that cells infected by viruses released INF-γ. This cytokine has a direct influence on the synthesis of PCT. These findings led to the explanation of the fact that PCT is a perfect tool to differentiate between viral and bacterial infections (e.g. Gendrel et al. 1999).
Kalsitonin:
Bakteriyal enfeksiyonlarda PKT tüm vücutta üretilip dolama salnr.
PKT:
doruluu ve en ideal cut-off deerleri
kullanlan testlerin duyarll
Acil durumlarda etkili
Kardiyojenik ok
Hemorajik ok
Termal ok
Yenidoanlar
Subakut endokardit
Lokalize infeksiyonlar
sforilkolin, galaktoz parçalar, dier
polisakkaridler ve peptidosakkaridlere balanr.
nflamasyondan 4-6 saat sonra
CRP'nin plazma yarlanma ömrü yaklak 19 saat
CRP
doku hasar olan birçok durumda dier pozitif
akut faz reaktanlar gibi CRP’nin de düzeyi
artmaktadr.
CRP düzeylerinin hzla yükselmesine yol açar ve
CRP’nin salnm için güçlü bir uyarcdr.
CRP
üphe varsa seri CRP ölçümleri yaplmaldr.
CRP düzeyindeki yükselme doku hasar ile paralellik gösterir, fakat enfeksiyonun etiyolojisini göstermez.
nflamasyon sonlandnda ancak 3-7 gün içerisinde normale döner.
Adenovirus, sitomegalovirus, influenza, kabakulak, kzamk ve dier virüslere bal enfeksiyonlarda da yüksek olarak saptanabilir.
Antienflamatuar,steroid tedavisiyle düzeyleri etkilenebilir.
agregasyonunu inhibe ettiini, trombositlerin degranülasyonunu
balattn, natural killer (NK) hücrelerinin aktivitesini arttrdn,
monosit ve makrofajlarn tümörosidal aktivitesini arttrdn ve enfekte
hücrelere kar gelien hücre baml sitotoksik yant potansiyel olarak
kolaylatrdn göstermektedir.
Amaç: Klinik semptomlar, bulgular ve biyobelirteçlerin TKP’deki tansal ve prognostik doruluunu deerlendirmek
Müller B et al, BMC Infect Dis 2007
ASYE üphesi
Radyolojik olarak tanmlanm TKP’yi
belirlemedeki tansal doruluk oranlar
PKT > CRP, p=0.04
PKT > ate,lökosit,oskültayon,balgam p<0.001
doruluk oranlar
Klinik model+PKT+CRP AUC= 0,92(0,88-0,94)
Holm et al BJGP 2007
Prospektif,gözlemsel
Prokalsitonin/CRP’den radyolojik pnömoniyi tanmada fark yok
Kark YBÜ
H1N1(+)ve H1N1(-)
24,48,120 saatte
Retrospektif,gözlemsel
29.5(3.9-45.3)/0.5(0.12-2) PKT düzeyi
Retrospektif
PKT S.pneumonia grubunda daha
Tipik/Atipik veya Viral olgulara göre her üç parametre anlaml
Atipik/viral fark yok
Respiratory Research 2009(10):65
van der Meer V et al, BMJ  2005 , doi:10.1136
1966-2004 aras CRP ile
31
Fig 3 Summary receiver operating characteristic curve of five studies dealing with the radiological detection of an infiltrate in adults
For adults, the relation of C reactive protein with an infiltrate (in a subgroup analysis of five studies) showed an area under the curve of 0.80 (95% confidence interval 0.75 to 0.85).
Kohort analizi
%45 etyolojik tan
CRP, TKP’de etiyolojik tanda bir marker olarak kullanlabilir mi?
Vazquez EG et al, Eur Respir J 2003
Etken
CRP seviyeleri S.pneumonia ve Legionella pneumonia’da daha yüksek
CRP <11 cut-off deeri
320 TKP olgu
<20 mg/l CRP
Bakteriyel enfeksiyonlarn viral enfeksiyonlardan ve bakteriyel enfeksiyonlarn
dier enfeksiyon d nedenlerden ayrt edilmesinde, PKT’nin genel doruluk
oran CRP’den yüksektir.
TKP TEDAVSNDE BYOBELRTEÇLERN ROLÜ
PKT’nin seri ölçümü hastann tedaviye yantn daha iyi gösterir.
Stueber, F. University of Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001
Tedaviye hzl yant
Prospektif, kontrollü, randomize gruplu, tek-kör
Tek merkez
-PKT grubunda tekrar ölçüm
Serum PKT <0.1mcg/L ==> AB balanmas, balanmsa devam kuvvetle önerilmez.
Serum PKT 0.1-0.25 mcg/L ==> AB balanmas ve devam önerilmez.
Serum PKT 0.25-0.5 mcg/L==> AB balanmas ya da balanmsa devam önerilir.
Serum PKT >0.5mcg/L==> AB balanmas ya da balanmsa devam kuvvetle önerilir.
The Lancet, Vol 363, 2004
40
*Klinik ve laboratuvar parametrelerinde herhangi bir olumsuzlua yol açmadan AB reçeteleme oran %50 azald.
Mortalite her iki grupta % 3 saptand.
41
The reduction in AB use was observed across all diagnostic subgroups. (figure 2)
In the COPD group the reduction was 56%
Clinical & laboratory outcomes were similar for both groups
Quality of life scores
*(P<0.05)
Ab süresi
Çok merkezli,randomize kontrollü
Hastalar (1359 olgu)
Ana sonuçlar
Antibiyotik maruziyeti veya yan etkiler
Schuetz P et al. J Am Med Assoc. 2009;302:1059-66.
Algoritmay geçersiz saymak “OVERRULE”
iddetli komorbidite
YBÜ gereksinimi
PKT0.25g/L iken PSI IV-V, CURB> 2, GOLD III veya IV KOAH varlnda
PKT 0.1g/L iken PSI V, CURB>3, GOLD 4
Antibiotik verilmesi önerilir!!!!
AB verilme %12.2
23% daha az antibiotik günü
Mortalite açsndan fark yok
Çok merkezli, randomize, prospektif
28 günde antibiotiksiz süre
Ab balanma oranlar açsndan PKT’li olgularda fark yok
Ab süresi açsndan PKT’li olgular 3.4 gün daha az tedavi
2027 TKP Olgusu
Bütün olgular baz alndnda mortalite ve tedavi baarszl açsndan PKT grubu ile farkllk yok
AB süresi PKT grubunda 3.4 gün daha ksa
TKP’li olgularda mortalite ve tedavi
baarzl açsndan fark yok
Çok merkezli,uluslararas
PKT algoritmasna uyum
%53.7 TKP
Bronit %81
Evde tedavi %86
Hastanede tedavi%65.9
Prospektif, çok merkezli çalma
CRP bavuruda, 3.gün ve 7.günde ölçüm
3. Günde %60, 7.günde %90 düme
Uygun ab tedavi almasnn göstergesi
Bruns AHW et al. Eur Respir J 2008;32:726-732
Prospektif, çok merkezli, gözlemsel çalma
4.Günde klinik stabilleme olmayan 78 TKP olgusu
Tedavi deien olgu Tedavi baarszl
Tedavisi ayn kalan Yava yant veren
Ruiz- Gonzalez Agustin et al, Eur J Intern Med 2010;21:548-52
111 ciddi TKP olgusu
2.günde CRP düme oran
30 günlük mortalite
Prokalsitonin ve CRP’nin farkllklar
PCT
CRP
Sensitivite
Semptom ve bulgular
kültürler
SONUÇLAR
PKT, RKÇ ile en sk ve en iyi çallm biyobelirteçtir.
PKT’nin cut- off deerleri klinik bulgular elinde deerlendirilmelidir. (komorbiditeler?infeksiyonun yeri ve yaygnl?)
Klinisyenler her biyobelirteç’in snrllklarn mutlaka aklda tutmaldrlar.
Bakteriyel enfeksiyonun tansnda PKT, CRP’den daha sensitif ve spesifiktir.
SONUÇLAR
SONUÇLAR
PKT ile tan ve tedavi takibi pahaldr (yaklak 3 kat)
PKT ve CRP enfeksiyonun balangcnda (-) kalabilecei unutulmamal ve gereinde tekrar istenmelidir.
PKT ve CRP’nin her ikisi de antibiotik tedavisine yant gözlemede etkindir
PKT, ASYE’larnda antibiyotik AB kullanm orann ve süresini güvenilir ve belirgin olarak azaltabilir.
Toplumsal Kökenli pnömoni
Avrupa’da yllk insidans %0.5-1.1 , ABD’de ise her 1000 kiide yllk insidans 5-13
Salk ocaklarna bavuru nedenlerinin %2.8’i ASYE
Yala birlikte insidans artmaktadr.
SB verilerine göre tüm hastane yatlarnn %1.9’unu pnömoni hastalar oluturmaktadr.
.