rezektable akciğer kanseri tedavisinde vamla
TRANSCRIPT
REZEKTABLE AKCIĞER KANSERI
TEDAVISINDE VAMLA’NIN
CERRAHIYE KATKISI
Arş. Grv. Dr. Adem GENCER
AKÜ GÖĞÜS CERRAHİSİ A.D.
giriş
• İlk standart mediastinoskopi Carlen tarafından 1959’da
tanımlandığından bugüne çok az değişiklik göstermiştir.
• Linder ve Dahan iki bıçaklı Videomediastinoskopi 1992
yılında keşfetmişler ve bimanuel manipulasyon, daha iyi
görüş açısı sağlayarak VAMLA’yı tanımlamışlardır.
• Hürtgen VAMLA ile ilgili 1992’de yayımladığı raporda bu
tekniğin radikal med.LN.dis.’da Uygulanabilir ve güvenli
olduğunu tanımlamıştır.
• Uygun tedavi modalitelerini belirlemek ve prognozu
tahmin edebilmek için tedavi öncesinde med.LN.nın doğru
evrelenmesi şarttır.
• CT evreleme için temel rol oynar ancak
med.LN.evrelemesinde güvenilirliği sınırlıdır.
• PET med.Ln.evrelemesinde CT’ye üstündür. Ancak pozitif
prediktif değer ve spesifitesi mediastinoskopiye göre
düşüktür. Çünkü FDG inflamatuar processlerde de tutulur.
Dolayısıyla PET+ mediastinal bulgular histolojik ve
sitolojik olarak konfirme edilmelidir.
• TBNA, EBUS-FNA, EUS-FNA sito-histolojik tanı sağlayan
yeni minimal invaziv tekniklerdir. Ancak negatif prediktif
değerleri düşüktür ve negatif sonuçlarda invaziv cerrahi
evreleme gereksinimi sıktır.
• Mediastinoskopi genel anestezi gerektiren invaziv bir
metoddur. Ancak akciğer kanseri hastalarında mediastinal
lenf nodu evrelemesi için yüksek sensitivite ve spesifiteye
sahiptir.
• Mediastinoskopinin sensitivitesi rezeke edilen lenf nodu
miktarı ve istasyon sayısı ile artar.
• Bununla birlikte VAMLA ile örneklenen lenf nodu sayısı
standart mediastinoskopiye nazaran iki kat fazladır ve
akciğer kanserli hastalarda mediastinal lenf nodu
evrelemesindeki doğruluğu neredeyse açık
lenfadenektomiye yakındır.
• Bu çalışmada; 108 VAMLA hastasında rezektable akciğer
kanseri tedavisinde; güvenlik, komplikasyon, klinik
uygulanabilirlik, radikallik, ve nodal evrelemeyi araştırdık.
Materyal ve metod (alet ve teknik)
• Konvansiyonel mediastinoskop yerine Linder-Dahan video
mediastinoskop (RW, Knittlingen, Germany) kullandık.
Konvansiyonel mediastinoskopa göre Linder-Dahan VM;
genişleyebilen iki bıçaklı spekulumu sayesinde
mediastinal yapıların optimal değerlendirmesini
sağlamakta ve disektör aspiratör, biopsi forseps, grasping
forseps, klip uygulayıcı ve makas gibi bimanuel cerrahiye
olanak sağlamaktadır.
• Mediastinoskopun üst mediastene sokulmasına kadar
VAMLA prosedürleri standart mediastinoskopi ile aynıdır.
• Tek lümenli endotrakeal tüp ve genel anestezi uygulanır.
Hasta supin pozisyonda yatar. Boyun ekstansiyonu için
omuz altı desteklenir.
• Paratrakeal fasya açılıp, trakea boyunca parmak ile künt
diseksiyon yapıldıktan sonra; videomediastinoskopi
pretrakeal boşluğa yerleştirilir. Mediastinoskopun alt valfi
açılarak sabitlenir ve geniş cerrahi görüş açısı sağlar.
• Bimanuel prosedürde mediastinoskop asistan tarafından sabitlenir. Disektör aspiratör kullanılarak görsel kontrol altında ileri diseksiyon yapılır. Endike olduğu durumda endoskopik grasper, makas, ve klip atıcı kullanılabilir.
• Trakea, svc, azigos, sağ ana pulmoner arter, sol rekürrentlaringeal nerve belirlenir. Sağ ana pulmoner arterin arkasına doğru yönlenerek subkarinal alan ve sağ ana bronş eksplore edilebilir.
• 2,4,7. istasyonların en-blok rezeksiyonu kolaylıkla yapılabilir. Aynı tarafta 2,4 ve 7’den yağ dokusu ile birlikte en-blok rezeksiyon yapılmalıdır.
• Diğer yandan sistematik örnekleme için karşı 2-4’den de örnekleme yapılır.
• Cerrahi sırasında cerrah lenf nodu istasyonlarını tanımlar
ve sonrasında specimen frozena gönderilir. Eğer vasküler
yapıdan şüpheleniliyorsa bx ve rx öncesi iğne aspirasyon
ile kontrol edilir.
• Minör hemorajiler için: spanç kompresyoni koagülasyon,
veya klips kullanılır.
• Hiçbir hastada drenaj uygulanmaz.
• Simultan kanser rezeksiyonu için tek lümenli tüp çift
lümenli tüple değiştirilir ve hasta standart posterolateral
torakotomi için lateral dekübit pozisyonuna alınır.
Materyal metod (hasta)
• 2004’e kadar VAMLA ardışık, operable, sol klinik N0, N1
veya tek N2 ve nadiren klinik N3 – operable sağ kanserli
hastalarda uygulandı.
• Sağ tarafa göre hem torakotomide hemde mediastinal
örneklemede sol taraf daha zordur.
• Bu nedenle 2004’te VAMLA ile birlikte sol taraf VATS
lobektomi kullanmayı planladık.
• VAMLA genellikle sağ tarafta uygulanmamakta çünkü
mediastinal lenf nodu diseksiyonunun sağ taraf VATS ile
diseksiyonu en az açık lenfadenektomi kadar radikal bir
girişim.
• Asal Medical Center, Seoul , Korea’da Haziran 2004 – aralık
2009 arasındaki videomediastinoskopi uygulanan akciğer
kanserli hastaların dataları toplandı.
• Aynı cerraha ait 114 vaka çalışmaya alındı. Yazılı onamları
vardı. Tümü mediastnal evreleme veya bilinen akciğer kanserli
hastalarda terapötik amaçlı uygulandı.
• 93: rezektable cN0, cN1 hastada sistemik mediastinal diseksiyon için
• 21: klinik N3 beklenen potansiyel operable hastada mediastinal
tutulum tanısı için uygulandı.
• 114 hastanın 108’inde sistemil LN diseksiyonu 6’inde
mediastinal LN.bx yapıldı.
• Sonrasında 6 hastanın gerçek VAMLA olmadığı düşünülerek
çalışmadan çıkartıldı. Analiz 108 hasta üzerinden yapıldı.
• Hasta kayıtları: endikasyon, VAMLA süresi, VAMLA ilişkili
komplikasyonlar, kombine veya aşamalı operasyon, LN ve
nodal istasyon sayısı ve patolojik evreleme açısından
incelendi.
sonuçlar
• Tablo 1
• Tablo 2
• 4R:77 (71%), 4L: 95 (88%), 7: 108 (100%) toplandı
• 2R: 22 (22%), 2L: 19 (17%) toplandı.
• VAMLA sonrası
• klinik CT – patolojik evreleme: 79 hastada uyumlu
• 10 hastada up-staging, 19 hasta down-staging
• Klinik inoperable N3 beklenen 8 hastanın
• 6’sında N0, 2’sinde N2 down-staging.
• Kombine rezeksiyon 97, aşamalı 6 hasta.
• 4 hasta aşamalı op kabul etmedi, 1 hastada N3+ olduğu için onkolojiye gönderildi.
• Kombine ve aşamalı cerrahide rezidü LN izlenmedi.
• VAMLA sonucundaki patolojik evreleme ile son patolojik
evreleme 1 hasta dışında uyumlu idi.
• Upstaging (interlobar N1)
• Operatif mortalite yoktu. 5 VAMLA ilişkili komplikasyon
izlendi. Tümü larengeal rekürren sinir paralizisi idi.
• Majör kanama, trakeobronşial ağaç hasarı, özofagial
hasar, şilotoraks izlenmedi.
TARTIŞMA
• Linder-Dahan videomediastinoskop ayrılabilen bıçalara
sahip olup VAMLA için gereklidir.
• Cerraha bimanuel manipulasyon ve gelişmiş görüş açısı
sağlar.
• Akciğer kanseri hastalarında med.LN doğru
evrelendirilmesi verilecek tedavi, beklenen başarı ve
karşılaştırma çalışmaları açısından önemlidir.
• CT akciğer kanseri evrelemesinde önemli rol oynar. Ancak
nodal evrelemede sensitivite ve spesifitesi düşüktür.
• PET Ctye üstündür ancak güvenlir değildir. PET+ bulgular
histopatolojik ve sitolojik olarak doğrulanmalıdır.
• EBUS-FNA ve EUS-FNA minimal invaziv yeni metodlardır.
• Yeni çalışmalar bu ikisinin kombine kullanımının daha iyi
sonuçlar verdiğini göstermektedir.
• Yakında gelecekte daha yüksek etkinliğe sahip, daha az
invaziv endoskopik teknikler mediastinoskopinin yerini
alacaktır.
• Ancak endoskopik teknikler tedavi amaçlı
lenfadenektomilerde kullanılamaz.
• EUS-FNA ve EBUS-FNA 2009’da tanımlandığı için bu
çalışmada kullanılmamıştır.
• ESTS guideline’nına göre her ne kadar genel anestezi
gerektiren invaziv bir işlem olsa da med.LN
evrelemesinde mediastinoskopi halen altın standarttır.
• Son çalışmalara göre VAMLA standart mediastinoskopiye
göre daha üstündür.
• MS sensitivitesi alınan doku miktarı ile ilişkilidir. VAMLA ile
alınan doku miktarı iki kat artar. VAMLA’nın doğruluğu
açık lenfadenektomi ile karşılaştırılabilir.
• Bizim tecrübemize göre: ortalama 16 mediastinal LN ve
ort 3,5 istasyon VAMLA ile alınmakta ve yanlış negatiflik
saptanmamaktadır. Ayrıca klinik kontralateral N3 beklenen
8 hastada bu tanı dışlanmıştır.
• VATS lobektominin uzun dönem ve kısa dönem sonuçları açık
cerrahiye göre eşdeğer hatta daha iyidir.
• Buna rağmen VATS lobektomide mediastinal LN diseksiyonu
her zaman yapılmamaktadır.
• Witte aynı sayıda LN ve istasyonunun karşılaştırıldığı VAMLA
ve VATS gruplarında sadece VATS kullanılanlara göre anlamlı
düzeyde fazladır.
• Kombine veya aşamalı cerrahide 2R, 4R, 4L ve 7’de rezidü LN
saptamadık.
• Bu nedenle VAMLA’nın özellikle sol lobektomilerde VATS’a iyi
bir alternatif olabileceğini düşünmekteyiz.
• Solda komplet 2-4 LN diseksiyonu için Botelli arteriöz lig.
Kesilmesi gereklidir ve bu rutin olarak uygulanmamaktadır.
• Geçtiğimiz dekatta VAMLA mediastinal nodal evreleme
için kabul edilebilir, güvenli ve effektif bir metoddur. Ancak
major damar yaralanması, trakeobronşial ve özofagus
yaralanması, pnömotoraks, rek.lar.sinir hasarı gibi
komplikasyonları vardır.
• Biz sadece bir hastada rek.sinir hasarı ile karşılaştık.
• Bu kompliksayondan kaçınmak için: sol rek. Lar. Sinirin
göresel olarak identifikasyonunu, 2L ve 4L’nin enblok
rezeksiyonu yerine sistemik örneklemeyi, koter yerine
klips kullanılmasını önermekteyiz.
• Sonuçta VAMLA tolere edilebilir komplikasyon oranı ile
klinik olarak uygun bir yöntemdir. Yanlış negatif sonuçlar
olmaksızın akciğer kanseri hastalarının mediastinal
evrelemesinde yüksek doğruluk ile uygulanabilir.
• Bu teknik özellikle sol VATS lobektomide mediastinal
LN.larının minimal invaziv evrelemesinde tamamlayıcı –
destekleyici bir tekniktir.
TEŞEKKÜRLER…